P E R H I M KU N A N N E F R 0 L 0 G I I N D 0 N E S

KONSENSUS
MANAJEMEN ANEMIA
P A D A P A S I E N

GAGAL GINJAL KRONIK

PERHIMPUNAN NEFROLOGi ÎNOONEÉ ( P E R N Ef RI ) 2801
 anémia
pada paslett gagal j*fft/af

7. Penyebab
a. Defisiensieritropoietin:
Merupakan penyebab utama
b. Defisiensi besi
c. Kehilangandarah:
Flebotomi berulang untuk pemeriksaan laboratorium,
retensi darah pada dialyzer atau tubing, perdarahan
gastrointestinal.
d. Hiperparatiroid berat
e. Inflamasi akut atau kronik
f. Toksisitas aluminium
g. Defisiensi asam folat
h. Masa hidup sel darah merah pendek
i. Hipotiroid
j. Hemoglobinopati

2. Evaluas!anémia:
a. DimulaibilaHbOOg/dL, Ht^30%
b. Diagnosis laboratorium anémia:
- Hemoglobin, hematokrit
- Morfologi eritrosit: MCV, MCH ( sediaan apus)
- Hitung retikulosit
- Status besi:
* Saturasi transferin (ST)
ST = KBS
KIBT
KBS = Kadar besi sérum atau Sérum iron (SI)
KIBT = Kapasitas ikat besi total atau Total iron
binding capacity (TIBC)
* Feritin sérum (FS)

c. Evaluasi penyebab anémia lainnya bila ada kecurigaan

klinis

onsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

et
 Contoh :
Uji darah samar feses bila curiga pertfarahan
gastrointestinal. Coomb's test bila curiga anémia
hemolitikautoimun

d. Evaluas! penyakit kardioserebrovaskular

- Angina pektoris
- Penyakit jantung iskemik
- Hipertrofi ventrikel kiri
- Gagal jantung
- Stroke

Morfologi eritrosit pada anémia defisiensi besi adalah

hipokrom mikrositer

Feritin sérum: karena ma haï, diutamakan pada awal

évaluas! anémia dan untuk memantau terapi besi intravenà.

Evaluas! penyakit kardiovaskular sebaiknya dilengkapi

dengan pemeriksaan ekokardiografi

Penilaian Hb lebih akurat dari pada Ht ( lihat catatan

panduanB)

^Ajimgen&us Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Gînjal Kronik - PERNEFRI (|1
1. Pengkajian status besi
Anémia pada GGK :
a. Anémia dengan status besi cukup
b. Anémia defisiensi besi :
- Anémia defisiensi besi absolut :
Feritin Sérum < 100j^g/L
Saturas! Transferin < 20%
- Anémia defisiensi besi fungsional :
Feritin Sérum j> 100jag/L
Saturas! Transferin < 20%

2. Terapi anémia defisiensi besi

a. Indikasi terapi besi:
- Anémia defisiensi besi absolut.
- Anémia defisiensi besi fungsional.
b. Kontraindikasi terapi besi :
- Hipersensitivitas terhadap besi
- Gangguanfungsihati berat
- Kandungan besi tubuh berlebih ( iron overload)
c. Sediaan besi :
- Parenteral (intravena): carapilihan
Macam-macam sediaan :
* Irondextran
* Iron sucrose
* Iron gluconate
* Iron dextrin(iron poly-maltose)
- Intramuskular: cara alternatif
Sediaan : Iron dextran
- Oral: kurang efektif, terutama bila pasien mendapat
EPO. Apabila préparât suntikan tidak tersedia, dapat
diberikan préparât besi oral.

TES))Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal GinjalKronik - PSRNE.

•I
d. Terapi besi fase koreksi
Dosis uji coba (lest dose) :
Dilakukan sebelum mulai terapi besi
Cara :
* Iron sucrose : 20 - 50 mg ( 1-2,5 mL ) diencerkan
dengan 50 mL NaCI 0.9 % drip IV, dalam waktu
paling cepat 15 menit.
* Iron dextran : 25 mg diencerkan dengan 50 mL
NaCI 0,9 % drip IV, dalam waktu 30 menit
- Terapi besi fase koreksi
* Tujuan: Untuk koreksi anémia defisiensî besi
absolut dan fungsional, sampai status besi cukup
yaitu Feritin sérum mencapai > 100 |ug/L dan
Saturasi transferin > 20%.
* Cara
• Iron sucrose : bila dapat ditoleransi 100 mg
diencerkan dengan 100 mL NaCI 0.9 %, drip IV
dalam waktu paling cepat 15 menit. Cara lain
dapat disuntikkan IV atau melalui venous blood
Une tanpa diencerkan secara pelan-pelan,
paling cepat dalam waktu 15 menit
• Iron dextran : 100 mg Iron dextran diencerkan
dengan 50 mL NaCI 0,9 %, diberikan 1-2 jam
pertama HD melalui venous blood Une. Cara ini
diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10 kali
atau dosis mencapai 1000 mg.
• Iron gluconate : 125 mg setiap HD (2x
seminggu) sampai 8 kali atau dosis mencapai
1000 mg. Cara pemberian sama dengan Iron
dextran
* Evaluas! status besi dilakukan 1 minggu pasca
terapi besi fase koreksi
* Bila status besi cukup lanjutkan dengan terapi besi
fase pemeliharaan (panduan 5). Bila status besi
belum cukup ulangi terapi besi fase koreksi.

isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNErRI

 h&mogi&bir* /

Penatalaksanaan anémia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb

> 10 g/dL dan Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatif
maupun dengan EPO. Bila dengan terapi konservatif target Hb
dan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.

atdtan :
Target optimal hemoglobin menurut beberapa penelitian klinik
adalah1l-12g/dL

Hemoglobin pada level tersebut telah terbukti menurunkan

morbiditas dan mortalitas séria meningkatkan kualitas hidup.

Target Hb dengan transfusi darah sesuai panduan 8

21) y Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik -

 Ferapi £PO

Syarat: Status besi cukup (lihatpanduan 2)

1. Terapî EPOfasekoreksi :
Tujuan :
Untuk mengoreksi anémia rénal sampai target Hb / Ht
tercapai.
a. Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan,
2 - 3 x semingguselama4minggu.
b. Target respon yang diharapkan :
Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4%
dalam 2-4 minggu.
c. Pantau Hb,Httiap4 minggu
d. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO
sampai target Hb tercapai ( > 10 g/dL)
e. Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 50%
f. Bila Hb naik > 2,5g/dLatau Ht naik > 8% dalam 4 minggu
turunkan dosis 25%.
g. Pemantauan status besi :
Selama terapi EPO pantau status besi, berikan suplemen
sesuai dengan panduan terapi besi.

2. Terapi EPO fasepemeliharaan

a.Dilakukan bila target Hbsudah tercapai (>10g/dl).
Dosis : 2 atau 1 kali 2000 ILJ/minggu
Pantau Hb dan Ht setiap bulan
Periksa status besi setiap 3 bulan

b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL

(dan status besi cukup) maka dosis EPO diturunkan 25%

3. Terapi besi fase pemeliharaan

a. Tujuan : menjaga kecukupan persediaan besi untuk
eritropoisis selama terapi EPO
b. Target terapi : Feritin sérum > 100 jig/L- < 500 jig/L
Saturasitransferin > 20%- < 40%

23JJ Konsensus Manajemen Anémia paaa pasîen Gagal Ginjal Kronik -

 c. Dosis:
IV : Ironsucrose: maksimum 100mg/minggu
Irondextran : IV: 50mg/minggu
Irongluconate : IV: 31,25 -125 mg/minggu
IM : Irondextran :80mg/2 minggu
Oral : 200mg besi elemental : 2-3 x/ hari

d. Status besi diperiksa setiap 3 bulan.

e. Bila status besi dalam bâtas target yang dikehendaki
lanjutkan terapi besi dosis pemeliharaan
f. BilaFeritinsérum > 500|ng/L atauSaturasi transferin
>40%, suplementasi besi distopselama 3 bulan.
g. Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bulan Feritin sérum
< 500|ng/L dan Saturas! transferin < 40%, suplementasi
besi dapat dilanjutkan dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.

atatan :
fi3 /Caréna berat badan rata-rata pas/en HD di Indonesia 50-60 Kg
maka dosis 80 -150 lU/kgBB/minggu setara dengan 2000-4000
ILJ/kaliHD.

Pemberian EPO subkutan dapat dilakukan sebelum, saat atau

setelah HDselesai.

isensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI

1. Batasan:
Respon terhadap EPO tidak adekuat bila pasien gagal
mencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki setelah
pemberian EPO selama 4-8 minggu.
(sesuai panduan 3 dan 5).

2. Penyebab:
a. Defisiensi besi absolut dan fungsional : merupakan
penyebab tersering
b. Infeksi / inflamasi ( infeksi akses , inflamasi, TBC, SUE,
AIDS)
c. Kehilangandarahkronik
d. Malnutrisi
e. Dialisis tidak adekuat
f. Obat-obatan ( dosis tinggi ACE inhibitor, AT1 receptor
antagonists)
g. Lain-lain (hiperparatiroidisme/osteitis fibrosa, intoksikasi
aluminium, hemoglobinopati seperti talasemia 6 dan
sickle œil anémia, defisiensi asam folat dan vitamin B12,
mieloma multipel dan mielofibrosis, hemolisis,
keganasan)

Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEmjm ^B

 ututun :
fi1 Bila ditemukan penyebab respon EPO tidak adekuat, tunda
terapi EPO, tanggulangi dahulu penyakit penyerta.

t5 Bila penyebab tidak ditemukan, Iakukan évaluas! anémia lebih

lanjut (konsultasi hematologi)

fi3 Perhatikan cara penyimpanan EPO yang dapat mengganggu

efektivitas. Seharusnya EPO tetap disimpanpada suhu 2-8 °C

fi3 Kadar CRP ( C-reactive protein ) yang tinggi merupakan

prediktor terjadinya EPO resisten

sensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI R 28)i
 Terapi penunjang untuk
meningkatkan optimalisas*! terapi EPO

Terapi penunjang :
1. Asamfolat:5mg/hari
2. Vitamin B6 : 100-150 mg
3. Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan
4. Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada Anémia defisiensi
besi fungsional yang mendapat terapi EPO.
5. Vitamin D : mempunyai efek langsung terhadap prekursor
eritroid
6. Vitamin E: 1200 II)
Mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkan
terapi besi intravena
7. Préparâtandrogen (2-3 x /minggu)
a. Dapat mengurangi kebutuhan EPO
b. Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien
dengan gangguan fungsi hati
c. Tidak dianjurkan pada wanita

atatan
Asam folat juga bermanfaat untuk menurunkan kadar
homosisteinyang biasanya meningkatpada pasien HD.

Konsensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNE

 Bagàw pandmw fempî EPO
HEMATOKRIT < 30%, HEMOGLOBIN < 10 g/dL

Cukup Anémia de
besi fung
FS:>10ÛLig/L FS:>10(
ST : > 20 % ST : < 20
L
Terapi besi fase koreksi
i sucrose / Iron - Dextran 100 mg
Iron
setiapHD-MOx,
| 1 mingggu

iPeriksaFSdanST
i
I

Cukup Anémia
Anerr def Isiensi Anémia defisiensi
besi fungsional besi absolut

Terapi EPO fase koreksi <^L»~™_. Ulang terapi besi fase koreksi
2000 - 4000 IU / x HD
X
sampai status besi cukup

Target respon
Ht t 2-4 % dalam 2-4 minggu
Hb t 1-2 g/dL dalam 4 minggu

Melebihi target
Belum tercapai HT > 8% / 4 minggu

Dosis t
50% / 4 minggu Dosis 4 25%

Tercapai

Pertahankan dosis EPO

sampai target Hb/Ht tercapai
Hb> 10 g/dL, Ht>30%

Tercapai Tidak tercapai

Dosis EPO fase pemeliharaan Cari penyebab EPO resisten

f&y ^?
gensus Manajemen Anémia paaa pasien Gagal Ginjal Kronik - PERNEFRI II 38]