FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn J Tanggal Pengkajian : 29 agustus 2020
Umur : 38 thn
Alamat : Dsn. Jelun RT 2 RW 2 Ds. Jambewangi
Kec. Glagah kab. Banyuwangi
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : kawin
Pekerjaan : kary. swasta
Jenis Kel. : laki-laki

II. KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
Kehilangan harta benda
Kehilangan anggota tubuh
Penyakit fisik kronis: Hipertensi, TBC, DM, Jantung, Ginjal, Rhematik, Kangker, dll
Hamil dan postpartum

Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI

No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik 38 thn Tn J ….. …..
2 Aniaya seksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan ….. ….. ….. …..
4 Kekerasan dalam keluarga 38 thn Tn J ….. …..
5 Tindakan kriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan
Klien mengatakan pernah memukul dan menendang adiknya saat marah, dan klien merasa
menyesal karena sebenarnya klien sangat sayang pada adiknya. Klien hanya marah karena
adiknya menghalangi klien saat klien hendak membanting perabotan di rumah. Terakhir klien
memukul seorang satpam di sebuah Mall karena merasa cara satpam tersebut memandang klien
membuat klien merasa terhina dan tidak dihargai
 Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan
 Berduka antisipasi Resiko mencederai orang lain
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 06 juli 2020
1. Keadaan umum : K/U cukup kesadaran composmentis, GCS 456
2. Tanda vital:
TD: 110/70 mm/Hg
N:88 x/m
S:36 C0
P:20 x/m
3. Ukur: BB 56 kg TB 165 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan:
5. Klien mengatakan mata kanan nya sakit karena terjatuh didepan kamar, saat observasi mata
kanan klien masih bengkak dan ada tanda lebam agak kehitaman

6. Pemeriksaan Penunjang/Data Penunjang

Pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dalam kategori kelompok resiko dengan penyakit
fisik kronis dan ibu hami/melahirkan

Masalah / Diagnosa Keperawatan

 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi terhadapTransmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan
Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari
kebutuhan tubuh
 Kerusakan menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritaskulit
 Lain-lain, jelaskan
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan Gambar :

: Laki-laki

: perempuan

: Paman ( menderita gangguan jiwa )

: Klien

Jelaskan:
Klien adalah anak laki-laki dari 5 bersaudara, ia berasal dari keluarga yang cukup berada, klien
mengatakan ia tinggal bersama saudara dan pamannya. Semenjak kecil ia diasuh oleh kedua
orang tuanya dengan penuh kasih sayang. Apapun kenginannya, keluarga selalu memenuhi, jika
tidak terpenuhi klien selalu merajuk atau marah.
 Klien mengatakan bahwa keputusan dirumah diambil oleh ayahnya termasuk keputusan untuk
dirawat di RSJ, klien mengatakan pamannya juga mengalami hal yang sama dengannya, klien
mengatakan didalam keluarga tidak terdapat diskusi untuk menyelesaikan suatu masalah,
komunikasi antara keluarga tertutup, dimana anggota keluarga tidak ada bercerita sama lain jika
ada masalah. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh ayahnya tanpa didiskusikan terlebih
dahulu dengan anggoran keluarga lain. Keluarga baru satu kali mengunjungi klien selama
dirawat di RSJ.

Masalah / Diagnosa keperawatan :

 Ketidak mampuan koping keluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunan koping keluarga
 Kesiapan peningkatan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Sebelum sakit : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya karena anugerah dari
Tuhan.
Saat sakit : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi yang paling klien sukai
adalah tangan kanannya, karena lebih kuat

b. Identitas :
Sebelum sakit : klein mengatakan nama klien Tn. J, usia 37 tahun, klien adalah seorang laki-
laki yang berprofesi sebagai seorang penjahit, beragama islam dan tinggal di
jelun
Saat sakit : Klien mengatakan anak yang ke 3 dari 5 bersaudara. Sebelumnya bekerja di
penjahit sinar sebagai tukang membuat pola atau memakaikan kancing tetapi
yang paling cepat klien mengobras. Ia puas sebagai laki-laki

c. Peran :
Sebelum Sakit : Klien mengatakan didalam keluarganya ia berperan sebagai anak yang sangat
menyayangi ibunya, dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat biasa yang
mengikuti aturan yang dimasyarakat. Sebelum dirawat ia bekerja di penjahit
sinar yang saa hasilnya digunakan untuk diri sendiri
Saat Sakit : klien mengatakan sebagai pasien, tugasnya mencuci baju, dan mencuci piring
saat disuruh kalau tidak disuruh klien cenderung mondar-mandir dan bicara
sendiri.
 d. Ideal diri :
Sebelum sakit : Klien berharap cepat sembuh dan dapat bekerja kembali seperti semula,
setelah keluar ia berkeingian berziarah ke makan ibunya dan meminta maaf
pada adik perempuannya yang pernah ditendangnya
Saat Sakit : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perakit bom molotof, klien
juga mengatakan dia kuliah di AIM, klien juga mengatakan dia lulusan
universitas di New York, klien mengatakan bisa membuat lampu dengan sekali
tepuk.  Klien tampak membanggakan diri sambil membusungkan dadanya
ketika bercerita bahwa dia yang membuat bom molotof,

e. Harga diri :
Sebelum sakit : Tidak terkaji
Saat sakit : Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan orang lain dan
tidak mandiri dalam hal pekerjaan, klien mengatakan ia merasa tidak dihargai
oleh lingkungannya karena tidak ada yang mau mendengar apa yang ia
ceritakan. Klien tampak menunduk sambil mengurut dadanya ketika
menceritakan tentang harga dirinya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Asietas  Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidakberdayaan  Lain-lain jelaskan
 WAHAM (keyakinan yang
keliru tentang isi pikiran
pasien yang dipertahankan
secara kuat atau terus
menerus namun tidak sesuai
dengan kenyataan).

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang paling berarti bagi dirinya adalah ibunya tapi sekarang ibunya
tak ada lagi, sehingga tidak ada seorang yang berarti bagi dirinya, sewaktu ibunya masih
hidup ia selalu menceritakan kepada ibunya dan sekarang tak ada tempat ia bercerita   lagi,
klien mengatakan dulu ia sering ikut kegiatan di masyarakatnya,  temannya banyak, selama
 dirawat di RSJ hubungan klien dengan teman-temannya baik dan ikut serta membantu
temannya bila ada kegiatan gotong royong.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Saat Di Rumah   : Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebagai seorang penjahit
RS                    : Klien mengatakan, dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat biasa yang
mengikuti aturan yang dimasyarakat. Sebelum dirawat ia bekerja dipenjahit
sinar yang saa hasilnya digunakan untuk diri sendiri

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan jika ada masalah dia tidak bisa tenang, suka bicara sendiri, mondar-
mandir dan marah-marah pada orang lain Klien mengatakan. sulit untuk mengontrol diri,
kadang-kadang sampai memukul orang lain, Klien mengatakan suka sakit kepala jika
keinginannya tidak dipenuhi keluarga, dada terasa sesak dan sakit. Klien terlihat marah-
marah dengan teman sekamarnya, klien tampak mengomel ketika gotong royong bila ada
temannya yang tidak mau bekerja.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan
 Kerusakan interaksi sosial Koping Individu Tidak Efektif
 Gangguan penyesuaian

4. Masalah psikososial pada lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan sekarang temannya tidak ada, apalagi sejak ia masuk RSJ, temannya tidak
ada satupun yang menjenguknya, sampai klien mengatakan “teman itu adanya disaat
senang-senang, dikala susah tidak ada seorangpun yang memperdulikannya”

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan lingkungannya biasa saja, orang-orang di sekelilingnya dapat menerima
kondisinya jika klien tenang

c. Masalah dengan pendidikan

klien mengatakan teman-teman nya semasa sekolah baik semua.
Klien juga tidak ada hambatan dalam belajar terbukti klien bisa lulus SMA dengan nilai baik
 d. Masalah dengan pekerjaan
Klien ingin cepat pulang agar bisa kembali bekerja untuk membelikan adiknya sebuah
printer, klien ingin menjahit saja karena hal tersebut menyenangkan buat klien

e. Masalah dengan perumahan/keluarga

Klien mengatakan tetangga di lingkungan tempat tinggal klien semua baik. Klien ingin
segera berkumpul dengan keluarga yang ada di desa Jelun, klien mengatakan disana dia
punya banyak pelanggan yang menjahitkan baju pada nya
f. Masalah dengan ekonomi

Klien mengatakan selama ini klien mendapatkan banyak uang dari hasil menjahit baju. Dan
klien ingin membahagiakan adik perempuan nya

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan kalau klien pulang dia akan rajin minum obat dan akan rajin kontrol ke
poliklinik RSJ

h. Masalah lainnya
Klien mengatakan ia tidak mengetahui tentang penyakitnya, tidak tahu apa itu waham,
klien mengatakan ia hanya tahu kalau penyakitnya itu muncul dan ia tidak mampu
mengontrol emosinya, Klien mengatakan bahwa waham itu adalah melihat bayangan dan
mendengar suara. Klien tampak terdiam dan bingung saat ditanya tentang apa itu waham.
Klien menjawab salah ketika ditanya apa itu waham.

Masalah /Diagnosa keperawatan

 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
 Gangguan identitas pribadi  Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional  Lain-lain, jelaskan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan Defisit Pengetahuan

5. Spiritual
a. Keyakinan
 Menurut klien semua yang ada dibumi, dilangit adalah musik, sang pencipta. Demikian juga
dengan dirinya. Setiap yang terjadi adalah kehendak Tuhan termasuk yang didalamnya
sekarang.

b. Nilai
Klien mengatakan paling sebal bila bertemu dengan orang yang bodoh ( tidak mau menuruti
apa yang klien mau ) dan tidak percaya dengan apa yang diceritakan oleh klien

c. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan tahu dengan kewajibannya sebagaai seorang islam yaitu sholat lima
waktu. Tetapi kadang dikerjakan dan terkadang ditinggalkannya. Dilihat dari ceritanya, klien
sepertinya seorang yang tahu dengan ajaran agama. menurut cerita klien dia dulu sering
mendapat juara sholat jenazah, lomba azan dll. Klien bisa menulis ayat kursi dan sering
membaca ayat-ayat pendek

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

VI. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Causa

Waham Core Problem

Harga diri Rendah Effect

VII. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai orang lain
2. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
3. Ketidak mampuan koping keluarga
4. Harga diri rendah
5. Waham
6. Koping Individu Tidak Efektif
7. Defisit Pengetahuan

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Waham
IX. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Waham Resiko
- Klien mengatakan dia hebat dan mencederai diri
pintar sendiri, orang lain
dan lingkungan
- Klien mengatakan dia bisa memerintah
orang di tempat kerjanya
- Klien mengatakan dia yang merakit
Waham
Bom molotof
- Klien mengatakan dirinya tamat kuliah
di AIM Harga diri Rendah
- Klien mengatakan dia lulusan
universitas di New York
- Klien mengatakan bisa membuat
lampu dengan sekali tepuk

DO:
- Klien mengatakan hal yang berbeda
dengan kenyataan secara berulang-
ulang
- Klien sulit di orientasi ke realita
- Klien tampak membanggakan diri
sambil membusungkan dada ketika
bercerita bahwa dia yang membuat
bom molotof
- Semua yang dikatakan klien diulang
berkali-kali ( 2 – 3 x perhari )
- Kalau bercerita klien sering menguji
orang lain dan mengatakan orang lain
bodoh dengan wajah meremehkan
orang lain
 X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA KEPERAWATAN Intervensi Kriteria Hasil

No.
Jam (SDKI + No Kode) (SIKI + No Kode ) (SLKI + No Kode)
1 Selasa 29 Waham ( D.0105 ) Manajemen Pengendalian Marah ( 1.09290 ) Setelah dilakukan tindakaan keperawatan selama 1x24
agustus jam dihaarapkan :
Observasi :
2020 Status orientasi (L.09090)
- Identifikasi penyebab atau pemicu kemarahan - Verbalisasi dan perilaku waham membaik
09.10
- Identifikasi harapan perilaku terhadap ekspresi - Tidak khawatir, curiga, tegang, dan menarik diri.
kemarahan - Perilaku dan isi pikir sesuai realita
- Monitor potensi agresif tidak kontruktif dan - Pasien dapat konsentrasi, kemampuan mengambil
lakukan tindakan sebelum agresif. keputusan, proses perawatan diri, dan pola tidur
membaik.
Teraupetik
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
- Fasilitasi mengekspresikan marah secara adaptif
- Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi marah
(mis.menggunakan senjata)
- Cegah aktivitas pemicu agresi (mis. Meninju
tas, mondar-mandir).
- Dukung menerapkan strategi pengendalian
marah dan ekspresi amarah adaptif
Edukasi

- Jelaskan makna, fungsi marah, frustasi, dan

respon marah
- Anjurkan meminta bantuan perawat atau
keluarga selama ketegangan meningkat
- Ajarkan strategi untuk mencegah ekspresi
marah maladaptive.
- Ajarkan metode untuk memodulasi pengalaman
emosi yang kuat (mis. Teknik relaksasi)

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat , jika perlu.
 XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift

29 1 09.00 DS: Perawat 11.00 S:

agustus
2020 1. Klien mengatakan dia hebat dan - Klien mengatakan hal yang berbeda dengan kenyataannya
pintar secara berulang - ulang
2. Klien mengatakan dia bisa - Klien sulit di orientasi ke realita
memerintah orang di tempat - Klien tampak membanggakan diri
kerjanya
3. Klien mengatakan dia yang
O:
merakit Bom molotof
4. Klien mengatakan dirinya tamat - Klien mengatakan hal yang berbeda dengan
kuliah di AIM kenyataannya secara berulang - ulang
5. Klien mengatakan dia lulusan
universitas di New York - Klien sulit di orientasi ke realita
6. Klien mengatakan bisa membuat - Klien tampak membanggakan diri
lampu dengan sekali tepuk
A: Masalah belum teratasi
DO : P : lanjutkan intervensi
1. Klien mengatakan hal yang
berbeda dengan kenyataan secara
berulang-ulang
2. Klien sulit di orientasi ke realita
3. Klien tampak membanggakan
diri sambil membusungkan dada
ketika bercerita bahwa dia yang
membuat bom molotof
4. Semua yang dikatakan klien
 diulang berkali-kali ( 2 – 3 x
perhari )
5. Kalau bercerita klien sering
menguji orang lain dan
mengatakan orang lain bodoh
dengan wajah meremehkan
orang lain

TTV :

TD : 110 / 70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36 0C
RR : 20 x/menit

Diagnosan Keperawatan :

Gangguan isi pikir : waham

Rencana tindakan keperawatan

1. Identifikasi penyebab atau pemicu

kemarahan
2. Identifikasi harapan perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
4. Fasilitasi mengekspresikan marah secara
adaptif
5. Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
 marah (mis.menggunakan senjata)
6. Cegah aktivitas pemicu agresi (mis.
Meninju tas, mondar-mandir).

Tindakan Keperawatan

1.Gunakan pendekatan yang tenang dan

menyakinkan
2.Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
marah (mis.menggunakan senjata)
3.Menjelaskan dan melatih mengendalikan
waham dengan minum obat dengan prinsip
6 benar,

4.Menjelaskan manfaat / keuntungan minum

obat dan kerugian tidak minum obat.

30 1 08.50 DS: Perawat 10.30 S:

agustus
2020 - Klien mengatakan dia hebat dan pintar - Klien mengatakan dia hebat dan pintar
- Klien mengatakan dia bisa memerintah - Klien mengatakan dia bisa memerintah orang di tempat
orang di tempat kerjanya kerjanya
- Klien mengatakan bisa membuat lampu - Klien mengatakan bisa membuat lampu dengan sekali
dengan sekali tepuk tepuk
DO :

Pasien sadar dan Kooperatif

- TD : 120/90 mmHg
- N : 80 x/menit O:
- S : 37 0C - Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi pembicaraan
- RR : 18 x/menit tidak sesuai dengan realitas , klien mampu menerapkan
arahan perawat.
Diagnosan Keperawatan : A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Gangguan isi pikir : waham

Rencana Tindakan Keperawatan:

1. Identifikasi penyebab atau pemicu

kemarahan
2. Identifikasi harapan perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
4. Fasilitasi mengekspresikan marah secara
adaptif
5. Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
marah (mis.menggunakan senjata)
6. Cegah aktivitas pemicu agresi (mis.
Meninju tas, mondar-mandir).

Tindakan Keperawatan

1. Cegah kerusakan fisik akibat

 ekspresi marah
2. Melatih pasien menggunakan obat
secara teratur

31 1 10.00 DS: Perawat 13.00

agustus
2020 Klien mengatakan dia bisa memerintah S :
orang di tempat kerjanya
- Klien tampak mendominasi pembicaraan, isi
DO :
- pembicaraan tidak sesuai dengan realitas
Pasien sadar
- klien mampu menerapkan perintah perawat
Kooperatif
Suara klien pelan
TD : 120/90 mmHg O:
N : 80x/menit
S: 37 0C - Pasien mampu mempraktekan kembali cara verbal dan non
RR : 18 x/menit verbal perintah perawat

Diagnosan Keperawatan : A: Masalah teratasi sebagian

Gangguan isi pikir : waham P : Lanjutkan intervensi
Rencana Tindakan Keperawatan

1. Evaluasi dan validasi pertemuan 1 dan 2

2. Bantu klien memilih dan melatih
kemampuan ketiga yg dipilih.
3. Buat dan Masukkan pada jadwal harian
pasien
4. Kontrak untuk pertemean berikutnya

Tindakan Keperawatan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
2. Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
marah (mis.menggunakan senjata)
3. Menjelaskan dan melatih mengendalikan
waham dengan minum obat dengan
prinsip 6 benar,
4. Menjelaskan manfaat / keuntungan
minum obat dan kerugian tidak minum
obat.
5. Melatih pasien menggunakan obat secara
teratur