Fisiologi, Cairan TulangOtak

BelakangLauren N. Telano; Stephen Baker.

Informasi Penulis

Pembaruan Terakhir: 14 Juli 2020.

Pergi ke:

Pendahuluan

Cairan serebrospinal (CSF) adalah ultrafiltrasi plasma yang terkandung di dalam ventrikel
otak dan ruang subarachnoid di tengkorak dan tulang belakang.​[1]​ Ia menjalankan
fungsi-fungsi vital, termasuk memberi makan, membuang limbah, dan melindungi otak.​[2]
Volume CSF dewasa diperkirakan 150 ml, dengan distribusi 125 ml di dalam ruang
subaraknoid dan 25 ml di dalam ventrikel. CSF sebagian besar disekresikan oleh pleksus
koroid, dengan sumber lain memainkan peran yang lebih buruk. Sekresinya bervariasi antara
individu dengan produksi dewasa, biasanya berkisar antara 400 hingga 600 ml per hari.
Sekresi CSF yang konstan berkontribusi untuk menyelesaikan pembaruan CSF empat hingga
lima kali per periode 24 jam pada rata-rata orang dewasa muda. Penurunan pergantian CSF
dapat berkontribusi pada akumulasi metabolit yang terlihat pada penuaan dan penyakit
neurodegeneratif. Komposisi CSF diatur dengan ketat, dan variasi apa pun dapat berguna
untuk tujuan diagnostik.​[1]

Pergi ke:

Seluler

Tujuh puluh hingga delapan puluh persen produksi CSF dilakukan melalui jaringan sel
ependymal yang dimodifikasi yang dikenal sebagai pleksus koroid (CP).​[1]​ CP adalah epitel
kuboid sederhana sangat terspesialisasi yang berlanjut dengan sel ependymal yang melapisi
ventrikel otak. Epitel kuboid sederhana ini mengelilingi kelompok kapiler berfenestrasi yang
memungkinkan untuk penyaringan plasma.​[3]​ Sel CP memiliki mikrovili padat di permukaan
apikal mereka. Mereka saling berhubungan melalui sambungan yang rapat, menciptakan
sawar darah-CSF yang membantu mengontrol komposisi CSF.​[1]

Karena tidak ada penghalang yang cukup besar antara CSF dan ruang ekstraseluler otak
(ECSB), penghalang CSF darah juga berfungsi untuk mengatur lingkungan otak.​[2]​ Zat yang
lebih besar seperti sel, protein, dan glukosa tidak diperbolehkan lewat, sedangkan ion dan
molekul kecil seperti vitamin dan nutrisi dapat masuk ke CSF dengan relatif mudah.​[4]​ Air
diperbolehkan lewat melalui epitel CP melalui saluran AQP1 epitel. Zat yang mungkin tidak
melewati sawar darah-CSF tetapi dibutuhkan oleh otak dapat secara aktif disintesis atau
secara aktif diangkut melalui sel epitel CP ke CSF. Potensial tegangan positif lumen 5 mV
terdapat di seluruh membran sel epitel CP. Perbedaan potensial listrik ini menarik ion
natrium, klorida, dan bikarbonat dari plasma ke dalam CSF, menciptakan gradien osmotik
yang kemudian mendorong pergerakan air ke CSF.​[3]

Jika dibandingkan dengan plasma, cairan serebrospinal memiliki konsentrasi natrium,

klorida, dan magnesium yang lebih tinggi tetapi konsentrasi kalium dan kalsium lebih
rendah.​[1]​ Tidak seperti plasma, CSF hanya memiliki sejumlah kecil sel, protein, dan
imunoglobulin.​[2]​ Tidak ada sel yang dapat melewati sawar darah-CSF, meskipun sejumlah
kecil sel darah putih biasanya dimasukkan ke CSF secara tidak langsung. Jumlah sel normal
CSF umumnya lebih rendah dari 5 sel / ml.​[1]​ Meskipun terjadi perubahan dalam komposisi
dan aliran darah, komposisi CSF tetap konstan, yang menyediakan lingkungan
intraventrikuler yang stabil, penting untuk menjaga fungsi saraf normal.​[3]

Ke:

Fungsi

CSF membantu otak dengan memberikan perlindungan, nutrisi, dan pembuangan limbah.
CSF memberikan perlindungan hidromekanis pada neuraksis melalui dua mekanisme.
Pertama, CSF bertindak sebagai peredam kejut, melindungi otak dari tengkorak. Kedua, CSF
memungkinkan otak dan sumsum tulang belakang menjadi apung, mengurangi berat efektif
otak dari biasanya 1.500 gram menjadi 50 gram jauh lebih sedikit. Penurunan berat badan
mengurangi gaya yang diterapkan ke parenkim otak dan pembuluh serebral selama cedera
mekanis. Fungsi CSF lainnya adalah mempertahankan homeostasis cairan interstisial otak.
Lingkungan yang stabil untuk parenkim otak sangat penting untuk menjaga fungsi saraf
normal.

Saluran utama suplai nutrisi ke otak adalah hubungan CP-CSF-ECSB. Substrat yang
dibutuhkan oleh otak diangkut dari darah, melalui CP, ke CSF, dan kemudian berdifusi ke
ECSB untuk dipindahkan ke lokasi kerjanya di dalam otak. CSF juga membantu
menghilangkan produk limbah metabolisme otak, seperti produk peroksidasi, protein
terglikosilasi, neurotransmiter berlebih, puing-puing dari lapisan ventrikel, bakteri, virus, dan
molekul yang tidak perlu. Akumulasi molekul yang tidak perlu, terlihat pada penuaan dan
beberapa penyakit neurodegeneratif, mengganggu fungsi saraf otak. Pentingnya fungsi CSF
ditunjukkan oleh gangguan fisiologi serebral yang dialami dengan gangguan hidrodinamika
atau komposisi CSF.​[1] [2] [3]

Pergi ke:

Mekanisme

CSF disekresi secara terus-menerus dengan komposisi yang tidak berubah, berfungsi untuk
menjaga lingkungan yang stabil di dalam otak.​[3]​ CSF didorong di sepanjang neuroaksis dari
tempat sekresi ke tempat absorpsi, terutama oleh gelombang denyut sistolik ritmik di dalam
arteri koroid. Penentu yang lebih rendah dari aliran CSF adalah frekuensi respirasi, postur
tubuh, tekanan vena jugularis, tenaga fisik subjek, dan waktu.​[2]

CSF disekresikan oleh CP yang terletak di dalam ventrikel otak, dengan dua ventrikel lateral
menjadi produsen utama. CSF mengalir di seluruh sistem ventrikel searah dengan cara rostral
ke ekor. CSF yang diproduksi di ventrikel lateral akan berjalan melalui foramen
interventrikel ke ventrikel ketiga, melalui saluran air serebral ke ventrikel keempat, dan
kemudian melalui lubang median (juga dikenal sebagai foramen Magendie) ke dalam ruang
subarachnoid di dasar otak. Begitu berada di ruang subarachnoid, CSF mulai memiliki aliran
multidirectional lembut yang menciptakan pemerataan komposisi di seluruh CSF. CSF
mengalir di atas permukaan otak dan menyusuri sumsum tulang belakang saat berada di
ruang subarachnoid. Ia meninggalkan ruang subarachnoid melalui vili arachnoid yang
ditemukan di sepanjang sinus vena sagital superior, sinus vena intrakranial, dan di sekitar
akar saraf tulang belakang.

Vili arakhnoid adalah penonjolan mater arakhnoid melalui dura mater ke dalam lumen sinus
vena. Gradien tekanan 3 sampai 5 mmHg antara ruang subarachnoid dan sinus vena menarik
CSF ke dalam sistem aliran keluar vena melalui vili arakhnoid yang membantu
penyerapannya. CSF juga dapat masuk ke dalam sistem limfatik melalui pelat kribriform
hidung atau akar saraf tulang belakang. Pembersihan CSF tergantung pada postur subjek,
perbedaan tekanan, dan patofisiologi.​[1] [2]

Pergi ke:
Pengujian Terkait

Lumbal puncture (LP), juga dikenal sebagai spinal tap, adalah prosedur invasif yang umum
dilakukan di mana CSF dikeluarkan dari ruang subarachnoid. LP digunakan dalam
pengukuran tekanan intrakranial dan pengambilan sampel CSF. Ini biasanya diindikasikan
dalam evaluasi sakit kepala akut dan infeksi sistem saraf pusat. Selama LP, pasien
ditempatkan pada posisi telentang menyamping. Jarum tulang belakang yang steril kemudian
dimasukkan secara perlahan di antara tulang belakang, biasanya setinggi L3 / 4 atau L4 / 5,
ke dalam ruang subarachnoid. Penyisipan jarum dapat dipandu oleh fluoroskopi atau USG
untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dan mengurangi kejadian trauma.

Setelah CSF mulai mengalir melalui jarum, CSF dikumpulkan secara serial ke dalam empat
tabung steril. Setelah dikumpulkan, CSF dapat dianalisis untuk melihat adanya komponen
CSF yang tidak normal atau meningkat, membantu dalam diagnosis. Misalnya, adanya
xanthochromia, perubahan warna kuning-oranye pada CSF yang disebabkan oleh degenerasi
sel darah merah, mengindikasikan kemungkinan perdarahan subarachnoid. Peningkatan
konsentrasi imunoglobulin, disebut pita oligoklonal, dapat mengindikasikan adanya infeksi
sistemik atau penyakit autoimun.

Kontraindikasi LP termasuk peningkatan tekanan intrakranial, gangguan perdarahan, dan

infeksi kulit lokal. Prosedur ini relatif aman, dengan komplikasi serius yang jarang timbul.
Komplikasi LP termasuk infeksi, perdarahan, nyeri radikuler, atau herniasi serebral.
Komplikasi yang paling umum adalah sakit kepala pasca-LP dengan gejala mulai dalam 24
jam setelah prosedur dan biasanya sembuh pada hari ke-10​[5] [6]

Pergi ke:

Signifikansi Klinis

Hidrosefalus​ adalah kondisi patologis dari akumulasi CSF yang abnormal yang disebabkan
oleh peningkatan Produksi CSF, penyumbatan aliran, atau penurunan absorpsi. Ventrikel
membengkak untuk mengakomodasi volume CSF yang meningkat, berpotensi menyebabkan
kerusakan otak dengan menekan jaringannya ke tulang tengkorak. Hidrosefalus mungkin
bawaan atau didapat. Jika aliran CSF tersumbat di seluruh ventrikel, ini diklasifikasikan
sebagai hidrosefalus non-komunikasi, atau obstruktif. Biasanya penyumbatan berupa massa
seperti tumor atau abses yang terletak di dalam foramen. Karena sekresi CSF konstan,
obstruksi aliran akan menyebabkan pembentukan CSF di depan penyumbatan. Misalnya,
stenosis saluran air otak, salah satu penyebab hidrosefalus obstruktif yang paling umum,
menyebabkan pembesaran kedua ventrikel lateral dan juga ventrikel ketiga. Jika aliran CSF
terhalang di luar ventrikel, baik di ruang subarachnoid atau tempat absorpsi, ini
diklasifikasikan sebagai hidrosefalus yang berkomunikasi, atau non-obstruktif.

Hidrosefalus dapat disebabkan oleh cacat genetik, infeksi, pendarahan di otak, trauma, atau
tumor SSP. Gejala berupa sakit kepala, kejang, mual, muntah, gangguan penglihatan, dan
kemunduran mental. Diagnosis biasanya melalui penggunaan teknik pencitraan seperti
ultrasound, computed tomogram (CT), atau scan magnetic resonance imaging (MRI).
Perawatan yang paling umum adalah pemasangan pintasan, yang mengalihkan CSF dari
ventrikel ke area tubuh yang dapat diserap ke dalam sirkulasi. Ventrikulostomi ketiga
endoskopi, prosedur di mana lubang dibuat di lantai ventrikel ketiga yang memungkinkan
CSF melewati obstruksi, dan kauterisasi bagian CP, mengurangi produksi CSF, adalah
pilihan pengobatan lain. Jika tidak diobati, hidrosefalus berisiko mengalami gangguan
kognitif, gangguan fisik, dan kematian.​[7] [8]

CSF Leak ​adalah suatu kondisi dimana CSF dapat keluar dari ruang subarachnoid melalui
lubang di dura sekitarnya. Volume CSF yang hilang dalam kebocoran sangat bervariasi,
mulai dari jumlah yang tidak signifikan hingga yang sangat besar. Jika kehilangan CSF cukup
besar, dapat terjadi hipotensi intrakranial spontan (SIH). SIH paling sering muncul dengan
sakit kepala posisional yang disebabkan oleh perpindahan ke bawah dari otak karena
hilangnya daya apung yang sebelumnya disediakan oleh CSF. Leher kaku di bagian posterior,
mual, dan muntah juga merupakan gejala umum. Insiden SIH diperkirakan 5 / 100.000 setiap
tahun. Wanita dua kali lebih mungkin terkena dan memiliki usia puncak sekitar 40 tahun.

Diagnosis dibantu oleh temuan MRI yang khas, seperti peningkatan volume vena
intrakranial, hiperemia hipofisis, peningkatan pachymeninges, dan penurunan otak. Banyak
kasus SIH sembuh tanpa pengobatan apapun. Pendekatan konservatif seperti istirahat di
tempat tidur, hidrasi, dan peningkatan asupan kafein juga terbukti efektif; namun, tindakan
yang lebih drastis mungkin diperlukan. Patch darah epidural, di mana darah disuntikkan ke
dalam ruang epidural tulang belakang, dapat meredakan gejala hipovolemik CSF dengan
mengganti volume CSF yang hilang dengan volume darah. Perbaikan bedah kebocoran CSF
melalui jahitan atau klip aneurisma logam relatif aman dan biasanya efektif dalam meredakan
nyeri.​[9]

Meningitis​ adalah suatu kondisi di mana selubung otak mengalami peradangan. Ada dua
klasifikasi meningitis: aseptik dan bakterial. Meningitis aseptik dapat disebabkan oleh agen
seperti jamur, obat-obatan, dan metastasis kanker, tetapi virus menyebabkan sebagian besar
kasus meningitis aseptik. Demam, kaku kuduk, dan fotofobia adalah gejala klasik yang
menunjukkan gejala. Diagnosis dilakukan melalui analisis CSF yang diperoleh melalui LP.
Analisis virus PCR pada CSF sangat membantu dalam mendiagnosis meningitis virus.
Pengobatan biasanya suportif, mengontrol demam dan tingkat nyeri. Meningitis bakterial
memiliki kejadian yang jauh lebih rendah daripada meningitis aseptik tetapi jauh lebih serius.
Insiden meningitis bakterial menurun drastis karena vaksinasi rutin.

Gejalanya mirip dengan meningitis aseptik, tetapi gejala klinisnya jauh lebih parah. Gejala
tambahan termasuk perubahan status mental, kejang, dan tanda neurologis fokal. Diagnosis
juga dapat dilakukan melalui LP. CSF biasanya tampak keruh, dengan kadar glukosa rendah,
dan potensi pewarnaan dan kultur gram positif. Pasien yang diduga menderita meningitis
bakterial harus segera menerima antibiotik spektrum luas untuk mencegah kerusakan klinis.
Setelah hasil kultur kembali, dokter dapat melakukan penyesuaian pada antibiotik. Pasien
juga harus dirawat di unit perawatan intensif untuk pemantauan ketat. Kebanyakan pasien
dengan meningitis bakterial yang menerima pengobatan yang tepat sembuh tanpa
komplikasi.​[10]

Subarachnoid Hemorrhage​ (SAH) adalah kebocoran darah ke dalam ruang subarachnoid

yang bercampur dengan CSF. Trauma adalah penyebab tersering SAH, dengan 80% SAH
nontraumatik disebabkan oleh ruptur aneurisma. Penyebab SAH nontraumatik lainnya
termasuk malformasi arteriovenosa dan vaskulitis. SAH spontan adalah kejadian yang sangat
rendah, dengan hanya 30.000 kasus di seluruh dunia setiap tahunnya. Sembilan puluh tujuh
persen dari pasien dengan SAH datang dengan sakit kepala yang tiba-tiba, digambarkan
sebagai sakit kepala petir dan yang terburuk dalam hidup pasien. Gejala lain termasuk
muntah, kejang, kehilangan kesadaran, dan kematian. CT kepala tanpa kontras berguna dalam
diagnosis. CT memiliki sensitivitas tinggi segera setelah perdarahan, tetapi sensitivitas
menurun seiring berjalannya waktu. Setelah mendapatkan CT negatif, LP harus dilakukan
untuk menyingkirkan SAH. LP positif bila eritrosit ada di tabung 1 dan 4, atau xantokromia
terlihat. Penatalaksanaan SAH terdiri dari pengurangan risiko perdarahan ulang dan
menghindari cedera otak sekunder.​[11]

Pseudotumor Cerebri Syndrome​ (PTCS) adalah kondisi medis langka di mana tekanan
intrakranial meningkat tanpa terjadinya massa ventrikulomegali atau intrakranial.
Patogenesisnya masih belum dipahami dengan baik. Teori yang paling diterima secara luas
mengusulkan penurunan absorpsi CSF pada granulasi arachnoid atau limfatik olfaktorius
menjadi penyebabnya. Kondisi ini memiliki tingkat kejadian tahunan 0,9 / 100.000 pada
populasi umum. Sebelum pubertas, wanita dan pria mengalami hal yang sama, tetapi setelah
pubertas, wanita sembilan kali lebih sering terpengaruh.

PTCS paling sering menyerang wanita obesitas pada usia subur. Wanita berusia antara 20 dan
44 tahun dengan berat 20% lebih dari berat badan ideal mereka memiliki tingkat kejadian
19,3 / 100.000. ​Pemeriksaan cairan tulang belakang sangat penting dalam diagnosis PTCS.
Tekanan CSF lebih besar dari 250 mm CSF pada orang dewasa dan 280 mm CSF pada
anak-anak, dan remaja adalah nilai yang diterima untuk diagnosis PTCS.​ Sakit kepala
adalah gejala yang paling umum muncul, meskipun tidak ada karakteristik khusus yang
membedakan sakit kepala PTCS. Kadang-kadang pasien tanpa gejala datang dengan
papilledema yang terdeteksi selama pemeriksaan mata rutin. Pulsatile tinnitus, penglihatan
kabur sementara, cacat lapang pandang, dan kehilangan penglihatan adalah beberapa gejala
PTCS lainnya.

Terapi tradisional termasuk obat-obatan untuk menurunkan sekresi CSF dari pleksus koroid.
Pembedahan diindikasikan untuk pasien yang mengalami penglihatan yang memburuk akibat
papilledema. Pilihan pembedahan termasuk fenestrasi selubung saraf optik dan shunting CSF.
Kebanyakan pasien dengan PTCS mengalami hasil yang baik, meskipun sebagian kecil
pasien terus mengalami sakit kepala atau kebutaan yang terus-menerus.​[12]