ASUHAN KEPERAWATAN

KELAINAN KONGENITAL PADA ANAK

KELOMPOK :
1. Kintan Yulia Permata
2. Lia Indriani Rambe
3. Nadiah Ulfa Rahayun
4. Rahmadoni
5. Rani Vanensia
6. Yopa Aprilia

Dosen Pembimbing : Ns. Siti Aisyah Nur, M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SYEDA SAINTIKA

PADANG
2019
 KATA PENGANTAR

Ucapan syukur Penyusun panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
nikmat yang telah diberikannya sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah
ini.Tanpa pertolongan-Nya mungkin Penyusun tidak akan sanggup menyelesaikannya
dengan baik. Tujuan dibuatnya Makalah ini yaitu untuk menambah pengetahuan secara
umum yaitu untuk mengetahui bagaimana Asuhan Keperawatan Asfiksia Neonatorum,
RDS (Respiratori Distress Syndrome dan Aspirasi Pneumonia.

Adapun tujuan khusus Penyusun menulis makalah ini yaitu sebagai nilai Mata

Kuliah Keperawatan Anak I. Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak

yang telah membantu. Penyusun menyadari Makalah ini jauh dari sempurna. Hal ini

dikarenakan kekurangan dan kesalahan Penyusun, baik dalam segi pengalaman dan

kurangnya keterampilan dalam pembuatan Makalah ini. Kritik dan saran serta

permohonan maaf bila ada kesalahan dalam pembuatan Makalah ini. Semata-mata

Penyusun hanya bisa menghaturkan permohonan maaf kepada pihak terkait. Akhir kata

Penyusun ucapkan terimakasih.

Padang, 26 November 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................ii
BAB I......................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG............................................................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH......................................................................................................1
C. TUJUAN...........................................................................................................................1
BAB II.....................................................................................................................................................2
PEMBAHASAN.......................................................................................................................................2
A. ASFIKSIA NEONATORUM.........................................................................................2
A. Pengkajian................................................................................................................2
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................................5
C. Rencana Keperawatan.............................................................................................6
D. Implementasi...........................................................................................................9
E. Evaluasi....................................................................................................................9
B. RDS (RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)...........................................................10
A. Pengkajian..........................................................................................................10
B. Diagnosa Keperawatan......................................................................................11
C. Rencana Keperawatan.......................................................................................12
C. Aspirasi Pneumonia..................................................................................................19
A. Pengkajian Data..............................................................................................19
B. Diagnosa & Rencana Keperawatan................................................................20
BAB III..................................................................................................................................................26
PENUTUP.............................................................................................................................................26
A. Kesimpulan..................................................................................................26
B. Saran...........................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................28

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pola pernafasan normal adalah teratur dengan waktu ekspirasi lebih panjang daripada
waktu inspirasi, karena pada inspirasi otot pernafasan bekerja aktif, sedangkan pada waktu
ekspirasi otot pernapasan bekerja secara pasif. Pada keadaan sakit dapat terjadi beberapa
kelainan pola pernapasan yang paling sering adalah takipneu. Ganguan pernafasan pada bayi
dan anak dapat disebabkan oleh berbagai kelainan organic, trauma, alargi, insfeksi dan lain-
lain. Gangguan dapat terjadi sejak bayi baru lahir.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana asuhan keperawatan dari asfiksia pada anak?
2. Bagaimana asuhan keperawatan dari RDS (respiratory distress sindrome) pada anak?
3. Bagaimana asuhan keperawatan dari aspirasi Pneumonia pada

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Dapat menerapkan asuhan keperawatan anak yang aman dan efektif pada bayi baru lahir
yang beresiko tinggi (High Risk Newborn).
2. Tujuan Khusus
Mengetahui kebutuhan dan masalah keperawatan bayi baru lahir yang beresiko tinggi.
Mengetahui diagnosa keperawatan pada bayi baru lahir yang beresiko tinggi.
Mengetahui cara menyusun rencana keperawatan pada bayi baru lahir yang beresiko
tinggi.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. ASFIKSIA NEONATORUM
A. Pengkajian
a. Identitas
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Tidak bernapas secara spontan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Napas tersengal-sengal dan tangisan bayi tidak begitu keras, warna kulit pucat
tidak aktif.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya predisposisi terjadi asfiksia partus lama, tali pusat terjepit.
4) Riwayat kesehatan masa lalu
A. Prenatal care

a.    Pemeriksaan kehamilan : 3 kali

b.    Keluhan selama hamil                : sering pusing, cepat lelah, mata
berkunang-kunang, dan malaise.     

c.    Kenaikan BB selama hamil        : 5 Kg

B.       Natal

a.    Tempat melahirkan         : Rumah Sakit Umum Provinsi 

b.    Jenis persalinan              : Normal

c.    Penolong persalinan       : Bidan                       

d.   Kesulitan lahir normal    : Ibu kesulitan mengedan karena ibu cepat lelah

C.       Post natal

a.    Kondisi bayi : BB lahir    2.400 gram, PB: 40 cm

b.    Bayi mengalami nafas lambat, denyut jantung bayi menurun

c.    Bayi tidak mengalami kemerahan dan nampak pucat.

 d.   Gerakan reflex sedikit dan tonus otot bayi menurun

c.    Riwayat Tumbih Kembang

Pertumbuhan Fisik

1.      Berat Badan Lahir            : 2400 gr

2.      Tinggi Badan                    : 40 cm

3.      Lingkar kepala                  : 30 cm

4.      Lingkar dada                    : 28 cm

5.      Lingkar lengan atas           : 12 cm

6.      Lingkar perut                    :  50 cm

d. Reaksi Hospitalisasi

  Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1.      Orang tua mengatakan merasa cemas dan kawatir mengenai keadaan
bayinya.

2.      Orang tua selalu menanyakan apakah sakit bayinya dapat sembuh.

3.      Orang tua berharap agar anaknya cepat sembuh.

c. Activity Daily Living (ADL)

1) Nutrisi
Kebutuhan ASI/ cairan/ susu pada bayi pada hari pertama bayi lagi banyak tidur
terjadi penurunan berat badan 10% BBVL kembali 7 – 10 kg.
2) Eliminasi
3) Mekonium
4) Istirahat Tidur
Lebih banyak tidur.
d. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum lemah, Asfiksia berat Apgar 0- 3; Asfiksia sedang Apgar 4 – 6;
Asfiksia ringan (apgar skor 7-10)

3
e. Pemeriksaan Fisik

TAMPILAN 0 1 2 NILAI

A Appearance
Badan merah
Seluruh tubuh
Warna kulit Pucat ekstremitas
kemerahan
kebiruan
Pulse
P
Denyut jantung Tidak ada < 100 > 100
G Grimace
Reaksi terhadap
Tidak ada Menyeringai Bersin / batuk
rangsangan
A Activity
Ekstremitas
Kontraksi otot Tidak ada Gerakan aktif
sedikit fleksi
R Respiration
Lemah /
Pernafasan Tidak ada Menangis kuat
tidak teratur
Jumlah Nilai
APGAR

Sistem Pernapasan

a.       Hidung: Simetris kiri – kanan,

b.      Leher:  Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tomor

c.       Dada  :

-          Bentuk dada : tidak simetris

-          Gerakan dada : dada dan abdomen tidak bergerak secara bersamaan,

-          Ekspansi dada berkurang

-          Suara  napas melemah

2.      Sistem Cardio Vaskuler

a.       Capillary Refilling Time: >2deti 

4
 b.      Denyut jantung : 110x/m

c.       Tekanan darah menurun: 70/40mmHg

3.      System Syaraf

a.       Bayi mengalami penurunan kesadaran

4.      System Muskulo Skeletal

a.       Terjadi penurunan tonus otot bayi

b.      Gerakan ekstremitas fleksi pada bayi sedikit

c.       Bayi nampak lemas dan lemah

5.      System Integumen

a.       Bayi mengalami sianosis pada kulit dan kuku

b.      CRT: > 3 detik

c.       Bayi nampak pucat

6.      System Endokrim

a.       Kelenjar Thyroid : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid

7.      System Perkemihan

a.       Tidak ada edema

b.      Tidak ada bendungan  kandung kemih

8.      System Reproduksi

a.       Penis : Bersih

b.      Tidak ada kelainan pada area genetalia

B. Diagnosa Keperawatan
a. ketidakefektifan bersihan/ pola nafas/ kerusakan pernafasan berhubungan dengan
penumpukan sekret pada saluran pernafasan.
b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan pemotongan tali pusat.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan iritabilitas sistem saraf pusat.
d. Perubahan perfusi jaringan renal berhubungan dengan hipovolemia iskemia.
e. Cardiac output berhubungan dengan edema paru.

5
 f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispenea

C. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan I
Tujuan : Mempertahankan efektifitas pernafasan
Kriteria hasil :
 Tidak ada secret
 Tidak ada gerakan cuping hidung
 Tidak ada tarikan intrcostae
Intervensi :
1) Monitor pola dan fungsi nafas
R/ Mendeteksi kelainan pernafasan lebih lanjut
2) Lakukan penghisapan lendir
R/ Menjaga kebersihan jalan nafas
3) Pasang selang oksigen
R/ Memenuhi kebutuhan oksigen
4) Berikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang penyebab sesak dan cara
mengatasi
R/ Mengurangi kecemasan ibu dan keluarga serta kooperatif dalam tindakan
5) Atur posisi bayi
R/ Memberikan rasa nyaman
b. Diagnosa Keperawatan II :
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :

1. Sign dan symptom tidak menunjukkan infeksi sistemik

-          Tanda-tanda sepsis
-          Tanda-tanda apnea, dispnue
-          Tanda-tanda panas yang tidak stabil
-          Tanda-tanda cianosis

2. Hitung darah normal lengkap ketika melahirkan

Intervensi :
1.         Menilai parameter dan memberikan intervensi untuk menunjang BBL
dilakukan secara berkelanjutan.
Memonitor jantung ke paru-paru

6
2.         Memonitor hitung darah
3.         Berikan antibiotik sesuai perintah dokter
4.         Catat peningkatan dan penurunan suhu
Rasional :
Neonatus sangat rentang dengan resiko infeksi-asfiksia mungkin merupakan hasil
dari infeksi.

c. Diagnosa Keperawatan  III

Tujuan : Aktifitas optimal

Kriteria hasil :
1.      Tidak menunjukkan desaturasi/ bradikardi
2.      Merasa nyaman dengan terapi yang diberikan
3.      Menunjukkan posisi yang nyaman
Intervensi :
1.      Sediakan stimulasi lingkungan seminimal mungkin
2.      Monitor TTV
3.      Beri tanda-tanda “diharap tenang”
4.      Berikan penerangan yang cukup sebanyak yang dapat ditoleransi pasien
5.      Tidak terlalu sering menggerakkan bayi
6.      Monitor TTV
7.      Berikan posisi pronasi/ telentang sesuai dengan indikasi
8.      Sediakan selimut, bantal
Rasional :
Suasana di ruang perawatan neonatus biasanya berpegaruh terlebih pada bayi/
neonatus tersebut saat sakit.

d. Diagnosa keperawatan IV

Tujuan : Perfusi jaringan baik

Kriteria  hasil :
1.      Mempertahankan output yang normal
2.      Urine normal
3.      Kandungan darah normal
Intervensi :
1.      Mempertahankan output dan input
2.      Pemberian diuretic dan input
3.      Memonitor hasil lab urine
4.      Menurunkan kadar proterin, glukosa, elektrolit, eritrosit urine
5.      Memonitor kadar darah
6.      Memberikan perawatan dengan pemberian obat nefrotik (gentamisin)
Rasional :
Selama periode asfiksia darah mengalir dari ginjal ke organ vital, meningkatkan
potensial iskemia.

e. Diagnosa Keperawatan V

Tujuan : Cardiac output adekuat

Kriteria hasil :
1.      Nadi dan tekanan darah normal
2.      HR dalam rentang normal

7
3.      Menunjukkan sirkulasi perifer yang normal
-          Capilary refill time < 3 detik
-          Nadi kuat
-          Tidak ada bercak-bercak
4.      Sirkulasi volume normal
-          Intake dan output seimbang
-          Urine output norma
-          CVP normal

Intervensi :
1.      Memonitor TTV (RR. Tekanan darah, suhu) sesuai indikasi
2.      Monitor perfusi jaringan tiap 2 – 4 jam
3.      Monitor nadi perifer tiap 4 jam
4.      Berikan terapi iv dan vasodilator sesuai indikasi
5.      Monitor intake dan output, timbang popok
6.      Nilai CVP, tekanan darah tiap jam

Rasional :
Asfisika dapat menyebabkan kerusakan pada otot-otot jantung yang disebabkan
cardiac yang menimbulkan masalah pada perfusi jaringan. Pergantian cairan pada
ruang interstisial menurunkan volume sirkulasi, perfusi jaringan yang adekuat
menyediakan O2 dan nutrisi memungkinkan fungsi sel kembali normal.

f. Diagnosa Keperawatan VI

Tujuan : kebutuhan nutrisi adekuat

Kriteria hasil :
-          Mencapai status nutrisi normal dengan BB yang sesuai
-          Mencapai keseimbangan intake dan output
-          Mencapai kadar gula darah normal
-          Bebas dari adanya komplikasi GI
-          Lingkar perut stabil
-          Pola eliminasi normal
Intervensi :
1.      Timbang berat badan tiap hari
R/ mendeteksi adanya penurunan atau peningkatan berat badan
2.      Berikan glukosa 5 – 10% banyaknya sesuai umur dan berat badan
R/ diperlukan keseimbangan cairan dan kebutuhan kalori secara parsial.
3.      Monitor adanya hipoglikemi
R/ masukan nutrisi inadekuat menyebabkan penurunan glukosa dalam darah.

8
 4.      Monitor adanya kompliksi GI
-          Distress
-          Konstipasi/ diare
-          Frekuensi muntah
R/  mempertahankan nutrisi cukup energi dan keseimbangan intake           dan output.

D. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi

E. Evaluasi
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil

9
B. RDS (RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
A. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal pengkajian.

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat maternal

Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti perdarahan plasenta, tipe dan

lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.

b. Status infant saat lahir

Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi lahir melalui

operasi caesar.

3. Data dasar pengkajian

a. Cardiovaskuler

 Bradikardia (< 100 x/i) dengan hipoksemia berat

 Murmur sistolik

 Denyut jantung DBN

b. Integumen

 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

 Pitting edema pada tangan dan kaki

 Mottling

c. Neurologis

 Immobilitas, kelemahan

 Penurunan suhu tubuh

d. Pulmonary

 Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)

 Nafas grunting

10
  Pernapasan cuping hidung

 Pernapasan dangkal

 Retraksi suprasternal dan substernal

 Sianosis

 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea

e. Status behavioral

 Letargi

4. Pemeriksaan Doagnostik

a. Sert rontgen dada : untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi diafragma dengan over

distensi duktus alveolar

b. Bronchogram udara : untuk menentukan ventilasi jalan napas

c. Data laboratorium :

 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk

janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

 Tingkat phospatydylinositol

 AGD : PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, saturasi oksigen 92%-94%, pH 7,3-

7,45.

 Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar

yang rusak

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

11
C. Rencana Keperawatan

N Diagnosa Intervensi
Tujuan/Kriteria Hasil
o Keperawatan (NIC)
(NOC)
. (NANDA)
Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas tindakan keperawatan 1. Buka jalan napas dengan teknik chin
Definisi: Kelebihan selam … X 24 jam lift atau jaw thrust, sebagaimana

atau deficit diharapkan mestinya

2. Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan/atau
memaksimalkan ventilasi
eliminasi Status Pernapasan :
3. Identifikasi kebutuhan
karbondioksida Pertukaran Gas
actual/potensial pasien untuk
pada membran
memasukkan alat membuka jalan
alveolar-kapiler. napas
Berhubungan  Tidak adanya 4. Masukkan alat nasopharyngeal
dengan perubahan Diaphoresis (NPA) atau oropharingeal airway
membran kapiler-  Tidak adanya (OPA), sebagaimana mestinya
Dispnea 5. Lakukan fisioterapi dada,
alveolar ditandai
 Tidak adanya sebagaimana mestinya
dengan:
Gangguan 6. Buang secret dengan menyedot
Batasan
penglihatan lender
karakteristik:
 Gas darah arteri 7. Auskultasi suara napas, catat area
 Diaphoresis
normal yang ventilasinya menurun atau
 Dispnea
 Tidak Gelisah tidak ada dan adanya suara
 Gangguan
 Tidak adanya tambahan
penglihatan
Hiperkapnia 8. Lakukan penyedotan melalui
 Gas darah
 Tidak adanya endotrakea atau nasotrakea,
arteri
Hipoksemia sebagaimana mestinya
abnormal
 Tidak adanya 9. Kelola pemberian bronkodilator,
 Gelisah
Hipoksia sebagaimana mestinya
 Hiperkapnia
 Tidak adanya 10. Kelola pengobatan aerosol,
 Hipoksemia
Iritabilitas sebagaimana mestinya
 Hipoksia
 Tidak adanya 11. Kelola nebulizer ultrasonic,
 Iritabilitas
Konfusi sebagaimana mestinya
 Konfusi
 Tidak adanya

12
 Napas Napas cuping 12. Kelola udara atau oksigen yang
cuping hidung dilembabkan, sebagaimana mestinya
hidung  Tidak adanya 13. Ambil benda asing dengan forcep
 Penurunan Penurunan McGill, sebagaimana mestinya
kabondioksi kabondioksida 14. Regulasi asupan cairan untuk
da  pH arteri mengoptimalkan keseimbangan
 pH arteri normal cairan
abnormal  Pola pernapasan 15. Posisikan untuk meringankan sesak
 Pola normal (mis., napas
pernapasan kecepatan, 16. Monitor status pernapasan dan
abnormal irama, okseigenasi, sebagaimana mestinya
(mis., kedalaman)
kecepatan,  Tidak adanya Terapi Oksigen
irama, Sakit kepala 1. Bersihkan mulut, hidung, dan
kedalaman) saat bangun sekresi trakea dengan tepat
 Sakit kepala  Tidak adanya 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
saat bangun Somnolen 3. Siapkan peralatan oksigen dan
 Somnolen  Tidak adanya berikan melalui system humidifier
 Takikardia Takikardia 4. Berikan oksigen tambahan seperti
 Warna kulit  Warna kulit yang diperintahkan
abnormal normal 5. Monitor aliran oksigen
(mis., pucat, 6. Monitor posisi perangkat (alat)
kehitaman) pemberian oksigen
7. Periksa perangkat (alat) pemberian
oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi
(yang telah) ditentukan sedang
diberikan
8. Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya, tekanan oksimetri,
ABGs) dengan tepat
9. Pastikan penggantian masker
oksigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
10. Rubah perangkat pemberian oksigen
dari masker ke kanul saat makan
11. Amati tanda-tanda hipoventilasi

13
 induksi oksigen
12. Pantau adanya tanda-tanda
keracunan oksigen dan kejadian
atelektasis
13. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut
tidak mengganggu upaya pasien
untuk bernapas
14. Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
15. Monitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat oksigen
16. Sediakan oksigen ketika pasien
dibawa/dipindahkan
17. Konsultasi dengan tenaga kesehatan
lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan atau
tidur
18. Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan oksigen di
rumah
19. Rubah kepada pilihan peralatan
pemberian oksign lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan dengan
tepat

Monitor Pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu napas dan retraksi pada
supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara tambahan seperti
ngorok atau mengi

14
 4. Monitor pola napas (misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan
1:1, apneustik, respirasi biot, pola
ataxic
5. Monitor saturasi oksigen pada
pasien tersedasi (seperti SaO₂, SvO₂,
SpO₂) sesuai dengan protocol yang
ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen
non-invasif (misalnya, pasang alat
pada jari, hidung, dan dahi) dengan
mengatur alarm pada pasien berisiko
tinggi sesuai dengan prosedur tetapo
yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Perkusi torak anterior dan posterior,
dari apeks ke basis paru, kanan dan
kiri
9. Catat lokasi trakea
10. Monitor kelelahan otot-otot
diapragma dengan pergerakan
parasoksikal
11. Auskultasi suara napas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan
suara napas tambahan
12. Kaji perlunya penyedotan jalan
napas dengan auskultasi suara nafas
ronki di paru
13. Auskultasi suara napas setelah
tindakan, untuk dicatat
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
2 efektif tindakan keperawatan  Buka jalan napas dengan teknik chin
Definisi: Inspirasi selam … X 24 jam lift atau jaw thrust,

dan/atau ekspirasi diharapkan  Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

15
yang tidak  Identifikasi kebutuhan
memberi ventilasi Status Pernapasan : actual/potensial pasien untuk

adekuat. Ventilasi memasukkan alat membuka jalan

napas
Berhubungan
 Masukkan alat nasopharyngeal
dengan keletihan  Tidak adanya
(NPA) atau oropharingeal airway
otot pernafasan Bradipnea
(OPA), sebagaimana mestinya
ditandai dengan:  Tidak adanya
 Lakukan fisioterapi dada,
Dispnea sebagaimana mestinya
Batasan  Fase ekspirasi  Buang secret dengan menyedot
karakteristik: tidak lender
memanjang  Auskultasi suara napas, catat area
 Bradipnea
 Tidak adanya yang ventilasinya menurun atau
 Dispnea tidak ada dan adanya suara
Ortopnea
 Fase tambahan
 Tidak adanya
ekspirasi  Lakukan penyedotan melalui
Penggunaan
memanjang endotrakea atau nasotrakea,
otot bantu
 Ortopnea sebagaimana mestinya
pernapasan
 Penggunaan  Kelola pemberian bronkodilator,
 Tidak adanya
sebagaimana mestinya
otot bantu
Penggunaan  Kelola pengobatan aerosol,
pernapasan
posisi tiga-titik sebagaimana mestinya
 Penggunaan
 Tidak adanya  Kelola nebulizer ultrasonic,
posisi tiga-
Peningkatan sebagaimana mestinya
titik
diameter  Kelola udara atau oksigen yang
 Peningkatan dilembabkan, sebagaimana mestinya
anterior-
diameter  Ambil benda asing dengan forcep
posterior
anterior- McGill, sebagaimana mestinya
 Tidak adanya
posterior  Regulasi asupan cairan untuk
Penurunan
 Penurunan mengoptimalkan keseimbangan
kapasitas vital
kapasitas cairan
 Tidak adanya
 Posisikan untuk meringankan sesak
vital
Penurunan napas
 Penurunan
tekanan  Monitor status pernapasan dan
tekanan
ekspirasi okseigenasi, sebagaimana mestinya
ekspirasi
 Tidak adanya
 Penurunan
Penurunan
16
 tekanan tekanan Monitor Pernapasan
inspirasi inspirasi  Monitor kecepatan, irama,
 Penurunan  Tidak adanya kedalaman dan kesulitan bernapas

ventilasi Penurunan  Catat pergerakan dada, catat

ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
semenit ventilasi
otot bantu napas dan retraksi pada
 Pernapasan semenit
supraclaviculas dan interkosta
bibir  Tidak adanya
 Monitor suara tambahan seperti
 Pernapasan Pernapasan
ngorok atau mengi
cuping bibir  Monitor pola napas (misalnya,
hidung  Tidak adanya bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
 Perubahan Pernapasan pernapasan kusmaul, pernapasan
ekskursi cuping hidung 1:1, apneustik, respirasi biot, pola
dada  Tidak adanya ataxic
 Pola napas Perubahan  Monitor saturasi oksigen pada

abnormal ekskursi dada pasien tersedasi (seperti SaO₂, SvO₂,

(mis.,  Pola napas SpO₂) sesuai dengan protocol yang

ada
irama, normal (mis.,
 Pasang sensor pemantauan oksigen
frekuensi, irama,
non-invasif (misalnya, pasang alat
kedalaman) frekuensi,
pada jari, hidung, dan dahi) dengan
 Takipnea kedalaman)
mengatur alarm pada pasien berisiko
tinggi sesuai dengan prosedur tetapo
 Tidak adanya
yang ada
Takipnea
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi torak anterior dan posterior,
dari apeks ke basis paru, kanan dan
kiri
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot-otot
diapragma dengan pergerakan
parasoksikal
 Auskultasi suara napas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan
suara napas tambahan

17
  Kaji perlunya penyedotan jalan
napas dengan auskultasi suara nafas
ronki di paru
Auskultasi suara napas setelah
tindakan, untuk dicatat

C. Aspirasi Pneumonia
A. Pengkajian Data

18
1. Aktivitas / istirahat
1. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
2. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
1. Gejala : riwayat gagal jantung kronis
2. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3. Integritas Ego
1. Gejala : banyak stressor, masalah finansial
4. Makanan / Cairan
1. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
2. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
5. Neurosensori
1. Gejala : sakit kepala bagian frontal
2. Tanda : perubahan mental
6. Nyeri / Kenyamanan
1. Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia
7. Pernafasan
1. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan
dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
2. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
3. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
4. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas
Bronkial
5. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
6. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
8. Keamanan
1. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
2. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus rubela / varisela
9. Penyuluhan
1. Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
B. Diagnosa & Rencana Keperawatan

19
 I. Diagnosa Perawatan : Kebersihan jalan nafas tidak efektif
1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi
sputum
2. Nyeri pleuritik
3. Penurunan energi, kelemahan
2. Kemungkinan dibuktikan dengan :
1. Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
2. Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori
3. Dispnea, sianosis
4. Batuk efektif/tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum
3. Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas
2. Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada
dispnea atau sianosis
4. Intervensi Keperawatan :
1. Mandiri
1. Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
2. Auskultasi paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan
bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)
3. Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam
4. Penghisapan sesuai indikasi
5. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
2. Kolaborasi
1. Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi
lain
2. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgesik
3. Berikan cairan tambahan
4. Awasi seri sinar ‘X’ dada, Analisa Gas Darah, nadi oksimetri
5. Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan

II. Diagnosa Perawatan : Kerusakan pertukaran gas

20
 1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
2. Gangguan kapasitas oksigen darah
2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
1. Dispnea, sianosis
2. Takikardi
3. Gelisah/perubahan mental
4. Hipoksia
3. Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan
Analisa Gas Darah dalam rentang normal dan tak ada gejala distress
pernafasan
2. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen
4. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas
2. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
3. Kaji status mental
4. Awasi status jantung/irama
5. Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk
menurunkan demam dan menggigil
6. Pertahankan istirahat tidur
7. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan
batuk efektif
8. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah/perasaan.
9. Berikan terapi oksigen dengan benar
10. Awasi Analisa Gas Darah

III. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif

1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Proses inflamasi
2. Penurunan complience paru
3. Nyeri
2. Kemungkinan dibuktikan oleh :

21
 1. Dispnea, takipnea
2. Penggunaan otot aksesori
3. Perubahan kedalaman nafas
4. Analisa Gas Darah abnormal
3. Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif dengan Analisa Gas
Darah dalam rentang normal
4. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi nafas
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret
5. Dorong/bantu pasien nafas dalam dan latihan batuk efektif
6. Berikan Oksigen tambahan
7. Awasi Analisa Gas Darah

IV. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh

1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Proses infeksi
2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
1. Demam, penampilan kemerahan
2. Menggigil, takikardi
3. Kriteria Hasil :
1. Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh
2. Tidak menggigil
3. Nadi normal
4. Intervensi Keperawatan :
1. Obeservasi suhu tubuh (4 jam)
2. Pantau warna kulit
3. Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan
4. Berikan obat sesuai indikasi : antipiretik
5. Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari
V. Diagnosa Perawatan : Resiko tinggi penyebaran infeksi

22
 1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Ketidakadekuatan pertahanan utama
2. Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)
2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
1. Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat
diagnosa aktual
3. Kriteria Hasil :
1. Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
2. Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko
infeksi
4. Intervensi Keperawatan :
1. Pantau Tanda-tanda Vital
2. Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan
perubahan warna jumlah dan bau sekret
3. Dorong teknik mencuci tangan dengan baik
4. Ubah posisi dengan sering
5. Batasi pengunjung sesuai indikasi
6. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu
7. Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.
8. Berikan antimikrobal sesuai indikasi

VI. Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas

1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Kelemahan, kelelahan
2. Kemungkinan dibuktikan dengan :
1. Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
2. Dispnea, takipnea
3. Takikardi
4. Pucat / sianosis

3. Kriteria Hasil :

23
 1. Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan
dan Tanda-tanda Vital dalam rentang normal
4. Intervensi Keperawatan :
1. Evaluasi respon klien terhadap aktivitas
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

VII. Diagnosa Perawatan : Nyeri

1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Inflamasi parenkim paru
2. Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
3. Batuk menetap
2. Kemungkinan dibuktikan dengan :
1. Nyeri dada
2. Sakit kepala, nyeri sendi
3. Melindungi area yang sakit
4. Perilaku distraksi, gelisah
3. Kriteria Hasil :
1. Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol
2. Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan
cepat
4. Intervensi Keperawatan :
1. Tentukan karakteristik nyeri
2. Pantau Tanda-tanda Vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode
batuk.

24
 VIII. Diagnosa Perawatan : Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan
proses infeksi
2. Anoreksia distensi abdomen
2. Kriteria Hasil :
1. Menunjukkan peningkatan nafsu makan
2. Berat badan stabil atau meningkat
3. Intervensi Keperawatan :
1. Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
2. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin
3. Auskultasi bunyi usus
4. Berikan makan porsi kecil dan sering
5. Evaluasi status nutrisi

IX. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan

1. Faktor resiko :
1. Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak,
hiperventilasi, muntah)
2. Kriteria Hasil :
1. Balance cairan seimbang
2. Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat
3. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital
2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
3. Catat laporan mual / muntah
4. Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
5. Hitung keseimbangan cairan
6. Asupan cairan minimal 2500 / hari
7. Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik
8. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

25
 X. Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan
tindakan
1. Dapat dihubungkan dengan :
1. Kurang terpajan informasi
2. Kurang mengingat
3. Kesalahan interpretasi
2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
1. Permintaan informasi
2. Pernyataan kesalahan konsep
3. Kesalahan mengulang
3. Kriteria Hasil :
1. Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan
2. Melakukan perubahan pola hidup
4. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji fungsi normal paru
2. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya
penyembuhan dan harapan kesembuhan
3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang
dianjurkan.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir, (YBp–sp, Hal : 709,2002)

26
 Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem pernafasan atau
tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai Hyaline Membrane
Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2001).
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001).

B. Saran
Semoga Makalah ni dapat berguna bagi penyusun dan pembaca. Kritik dan saran sangat
diharapkan untuk pengerjaan berikutnya yang lebih baik

27
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermik.  2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
Leifer, Gloria. 2007. Introduction to maternity & pediatric nursing. Saunders Elsevier : St.
Louis Missouri
Prwawirohardjo, Sarwano. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Mansjoer. (2002). Kapita selekta kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.: EGC.
Wong. Donna L. (2004). Pedoman klinis keperawatan pediatrik. Jakarta: EGC.
Suriyadi. 2006. Asuhan keperawatan pada anak. Edisi II.Jakarta : percetakan penebar
swadaya
Prawirohardjo, Sarwono (2001), PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN
NEONATAL, JNPKKR-POGI , Edisi 4, Jakarta
Prawirohardjo, Sarwono (2002), ILMU KEBIDANAN, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo, Edisi 3, Jakarta
Carpenito, Linda Jual (2001), DIAGNOSA KEPERAWATAN, EGC, Jakarta
Depkes, (2000), PELATIHAN ASUHAN BERSIH DAN AMAN, KANWIL DEPKES
PROP. JAWA TIMUR, Jakarta

Dwi Maryanti, Sujianti, Tri Budiarti, (2011) Buku Ajar Neonatus, Bayi dan Balita;
Jakarta;TIM