STATUS POLI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Cilegon
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pembayaran : BPJS
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 53-00-43

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Keluar nanah dari telinga kiri
2. Keluhan Tambahan : warna nanah kuning kemerahan, kuping
terasa penuh, penurunan pendengaran,
Demam.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki – laki berusia 55 tahun datang pertama kalinya ke poli THT
dengan keluhan utama keluar nanah berwarna kuning kemerahan dari telinga kiri
sejak 1 bulan yang lalu. Keluarnya cairan berlangsung terus menerus setiap hari.
Pasien juga mengeluh telinga kirinya terasa penuh dan mengalami penurunan
pendengaran pada telinga kirinya.Keluhan disertai dengan demam yang hilang
timbul, dan saat demam muncul, cairan yang keluar dari telinga kiri akan semakin
banyak. Pasien tidak pernah mengalami keluarnya cairan dari liang telinga tengah
yang berbau busuk. Pasien menyangkal adanya nyeri telan, nyeri tenggorokan,
ataupun penurunan berat badan yang berarti.
1
 4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat operasi : disangkal
g. Riwayat trauma :

5. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: Tampak agak lems
BB : 70 kg
TB : 170 cm
BMI: 24.22 (Normoweight)
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan sakit : tampak sakit ringan
4. Kesan gizi : baik
5. Vital sign
TD : 130/89 mmHg
N : 84 x /menit
RR : 22 x/menit
S : 36.8 oC
2
 6. Status Generalis
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm
Telinga :
Pemeriksaan Telinga Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri Tarik - Nyeri Tarik -
Benjolan - Benjolan -
Pre-auricula Nyeri tekan - Nyeri tekan -
Fistula - Fistula -
Hiperemis - Hiperemis -
Mastoid Nyeri tekan - Nyeri tekan -
Edema - Edema -
Hiperemis - Hiperemis -
CAE Serumen (+) discharge hiperemis
Hiperemis - mukopurulen (+)
Edema - Hiperemis -
Edema -
Membran Tympani Intak Perforasi subtotal

Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Hidung Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Deformitas - -
Cavum Nasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret - -
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Konka Inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Konka Media Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Meatus Inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3
 Meatus Media Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Deviasi Septum - -
Corpus Alineum - -
Nafas cuping hidung - -

Nyeri Tekan Dextra Sinistra

Sinus Paranasalis
Sinus Frontalis - -
Sinus Ethmoidalis - -
Sinus Sphenoidalis - -
Sinus Maxilaris - -

Orofaring
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-)
Oral : tidak dilakukan
Ginggiva : tidak dilakukan
Gigi geligi : tidak dilakukan
Lidah : tidak dilakukan
Palatum durum : tidak dilakukan
Palatum mole : tidak dilakukan
Uvula : tidak dilakukan
Faring : tidak dilakukan
Tonsil : tidak dilakukan
Arkus faring : tidak dilakukan
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 ± 2 cm
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak
(-), jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

4
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-),
ekspirasi memanjang (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula sinistra, kuat
angkat (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)
Hepar : Teraba 3 jari dibawah arcus costae dextra
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Tidak teraba pembesaran
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-)akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), nadi
teraba kuat
Inferior : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), nadi
teraba kuat

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

E. RESUME

5
 Seorang pasien laki – laki berusia 55 tahun datang pertama kalinya ke poli THT
dengan keluhan utama keluar nanah berwarna kuning kemerahan dari telinga kiri
sejak 1 bulan yang lalu. Keluarnya cairan berlangsung terus menerus setiap hari.
Pasien juga mengeluh telinga kirinya terasa penuh dan mengalami penurunan
pendengaran pada telinga kirinya. Keluhan disertai dengan demam yang hilang
timbul, dan saat demam muncul, cairan yang keluar dari telinga kiri akan semakin
banyak. Pasien tidak pernah mengalami keluarnya cairan dari liang telinga tengah
yang berbau busuk. Pada pemeriksaan fisik didapati pada CAE aurikula sinistra
terdapat discharge hiperemis mukopurulen dan rupture subotal membrane
tympani.

F. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Utama : OMSK Aurikula Sinistra
Diagnosis Sekunder : Ruptur subtotal membrane tympani AS, serumen prop AD

G. DIAGNOSIS BANDING
1. OMSA AS
2. Mastoiditis AS

H. PENATALAKSANAAN
3. Medikamentosa
 Ciprofloxacin 500 mg tab XV , s2dd 1 tab
 Otopain eardrop 1 botol, s 2 dd 3 gtt ADS

4. Nonmedikamentosa
 Personal Hygine

6. PROGNOSIS
6
 Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam