PENUNTUN PENG KAJIAN FISIK KEPERAWATAN

1. Pengisian Format Keluhan Utama :

Perawat dianjurkan menggunakan ANALISA SIMPTOM - PQRST
P = Provokatif atau Paliatif :  Tanyakan :
a. Penyebab gejala :
Contoh : Trauma :  Kecelakaan lalulintas
b. Apa saja yang dapat mengurangi atau memperberat
Contoh : Yang memperberat :Pergerakan, Posisi,
Yang meringankan  ditinggikan, massage, compress dingin dll.

Q = Kualitas atau Kuantitas :

a. Kualitas :  Bagaiman gejala dirasakan : Nampak atau terdengar ?

Nyeri  rasa terbakar, tertusuk dll.
b. Kuantitas :  Sejauhmana gejala dirasakan : mengganggu aktifitas atau sudah lebih
ringan dari sebelumnya ?
R = Regional / area Radiasi :
a. Dimana gejala terasa ? Apakah ada penyebaran ?
b. Radiasi :  Pada nyeri kepala, apakah ada penyebaran ke daerah leher, lengan dll.
S = Severity (Tingkat keparahan)
a. Seberapa berat gejala yang dirasakan ?
b. Pada nyeri  Gunakan skala nyeri (1 – 10)
T = Timing = Waktu
a. Kapan timbulnya serangan ?  tanggal, jam kejadian.
b. Seberapa sering datangnya serangan ?  setiap hari, jam, bulan, minggu,
sepanjang hari, setiap malam, siang malam, hilang timbul, kambuhan dll.
c. Apakah tiba-tiba atau bertahap ?
d. Seberapa lama gejala dirasakan.
2. Riwayat Psikososial :
a. Pola Konsep Diri : adalah cara individu memandang dirinya secara utuh, baik fisikal,
emosional, intelektual, sosial dan spiritual
b. Pola Kognitif : kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi
dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,tempat, dan nama
(orang,atau benda yang lain).
c. Pola Koping : adalah cara yang digunakan individu dalam menyelesaikan masalah,
mengatasi perubahan yang terjadi dan situasi yang mengancam baik secara kognitif
maupun perilaku
d. Pola Interaksi : merupakan suatu cara, model, dan bentuk-bentuk interaksi yang saling
memberikan pengaruh dan mempengaruhi dengan adanya timpal balik guna mencapi
tujuan
3. Penentuan Tingkat Penyakit :
a. Ringan :
1) Bicara lancar
2) Pergerakan tidak terbatas
3) Mata terbuka (Berespon)
4) Tanda Vital dalam batas normal
5) Warna kulit kemerahan
6) Merasa nyaman

b. Berat :
1
 1) Bingung, tidak bicara
2) Mata tertutup
3) Tanda Vital :
a) DN : <50 atau > 90
b) TD : < 100 mmHg atau > 180 mmHg
c) Suhu : < 35º C atau > 37º C
d) Pernapasan : < 10 x /menit atau > 25 x/menit
4) Kulit : Pucat, ikterus, Sianosis, abu-abu, berkeringat
5) Nyeri / Distress.
4. Penentuan Tingkat Kesadaran :
a. Apati : Eggan memperhatikan, menghiraukan atau memperhatikan diri & sekitarnya.
Dalam keadaan acuh tak acuh
b. Delirium : - Kacau secara mental & motorik
c. Samnolen atau letargia (derajat 1):
- Pend.dpt digugah dgn berbagai stimuli
- Reaksi motorik & verbal (+)
- Setelah memberikan respons, ia terlena/tertidur lagi.
d. Stupor (derajat 2) : - Gerakan spontan (+)
- Refleks (+) thd rangsang nyeri, taktil, auditorik keras,
visual kuat.
- Respon verbal à bahasa isyarat
e. Semikoma (derajat 3) : - Respon verbal tdk ada
- Reaksi thd perangs.kasar (+)
- Gerakan reflektorik (+)
f. Koma (derajat 4) : - pasien tdk bereaksi thd.stimulus apapun
- Gerakan reflektorik hilang : refleks kornea, refleks pupil
langsung, ref.tendon, ref.babinski menghilang
- Takikardia, napas mendengkur, pernapasan Kussmaul
ataupun Cheyne-stokes, TD cenderung menurun
-
5. Posisi / sikap, :
a. Decortikasi : Kedua lengan diatas perut / dada dengan posisi terlipat
b. Deserebrasi : Kedua lengan berada disamping kiri dan kanan dengan jari2 terlipat
c. Flasid : Kedua lengan berada disamping kiri dan kanan badan dengan jari2 lurus /
kaku
6. Ekspresi Wajah :
a. Ekspresi datar : Tidak ada ekspresi afektif
b. Trembling : wajah mencong
c. Facial Drops : kelumpuhan saraf wajah
d. Moon Face : Wajah bulan
7. Bentuk dada :
a. Dada Normal : Diameter Antero-Posterior dengan Diameter Transversal adalah 1 ; 2
b. Pigeon Chest : Diameter transversal sempit, Diameter Antero-Posterior membesar dan
sternum sangat menonjol kedepan.
c. Funnel Chest : Bentuk dada kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan
Pigeon Chest (Sternum menyempit kedalam dan diameter antero-posterior mengecil)
d. Barrel Chest : Diameter antero-posterior dengan tranversal perbandingan 1 : 1

8. Pola Pernapasan :

2
 a. Eupnea : Pernapasan normal (16x – 24x/ menit)
b. Takipnea : Pernapasan cepat (> 24x / menit)
c. Bradipnea : Pernapasan lambat ( < 16x / menit)
9. Ritme Pernapasan :
a. Kusmaul : Pernapasan cepat dan dalam (pada penderita koma diabetikum)
b. Biot : Pernapasan dengan amplitude tidak teratur yang diselingi dengan apnea (pada
penderita kerusakan otak)
c. Cheyne Stokes : Pernapasan yang amplitudonya mula kecil makin lama makin
membesar kemudian mengecil lagi diselingi periode apnea ( pada penderita gangguan
saraf otak)
10. Perkusi Area Paru :
a. Resonan : Normal:; dug-dug dug
b. Hyperresonan = deng-deng-deng
c. Tympani = Menggendang ; dang-dang-dang ( timbunan udara ) Pneumothorax
d. Dullness/Redup : bleg-bleg-bleg (paru2 padat/ konsolidasi, mis;edema,infiltrat )
e. Pekak;spt percusi pd daerah paha, mis;tumor pleura,fibrosis paru)
11. Auskultasi :
a. Vesikuler : Normal  di jrgn paru, insp eksp tdk tertutup tdk terdengar pd penebalan
pleura, adanya cairan dipleura, pneumo thorax, emfisema, infiltrat di alveoli ( pneumonia,
tbc, karsinoma)
b. Bronchovesikuler : Normal  didaerah bronki sternum ke 3-4 intra klavikuler kanan.
Insp spt vesikuler, eksp spt trakeo bronkial
c. Trachea Bronchial : suara Normal yg terdengar pd trachea,spt meniup pipa besi. Insp >
skt tp terdengar > jls, pd thorax penderita pneumonia & fibrosis.Amforis
( mengumandang) spt meniup botol kosong krn ada kavitas besar dgn diding tipis pd
pneumoni yg menembus bronkus.
Jenis Irama pernapasan Abnormal :
- Chene stokes (sangat dalam,berangsur dangkal,apnue bbrp detik kemudian nafas
dlm lagi) ditemukan pd keracunan obat bius, peny jtg,paru, ginjal, perdrhan otak
- Biot (pernafasan dlm dan dangkal disertai apnu yg tdk teratur)  pada Meningitis
- Kusmaul (insp & exp sama pjgnya & sama dlmnya,shg keseluruhan pernafasan
menjadi lambat & dlm) pd keracunan alkohol, uramia, koma diabetikum.
Bunyi napas Abnormal :
- Ronchi : Bunyi napas seperti meniupkan udara kedalam cairan Brochopneumoni,
Bronchitis, TBC.
- Weizhing : Bunyi napas seperti meniup atau bunyi udara yang melewati jalan sempit
 Asthma Brochiole
12. Mata :
a. Nystagmus : Gerakan bola mata cepat yg bersifat involuntir
b. Miosis : Konstriksi pupil lebih kecil dari 3 mm
c. Midriasis : Dilatasi pupil diatas dari 5 mm
d. Miotonik : Reaksi dilatasi pupil yang lambat terhadap cahaya
e. Bentuk bola mata :
- Eksopthalmus : Bola mata menonjol keluar
- Endopthalmus : Kebalikan Eksopthalmus

13. Saraf :

3
 a. Disfasi Motorik (Ekspresif) Klien mengerti kata-kata yang diucapkan tetapi tidak
mampu untuk mengucapkan
b. Disfasia Sensorik (Reseptif) : Klien tidak mempu mengerti kata-kata yang diucapkan.
c. Disfasia Global : Tidak mampu mengucapkan dan tidak mampu mengerti kata-kata yang
diucapkan
d. Disleksia : Ketidakmampuan untuk memahami bahasa tulisan
e. Disartria : Gangguan pengucapan kata-kata (bibir atau langit-langit tidak sempurnah)
atau oleh karena kelainan pada serebelum sehingga bicara sangat cepat (STACCATO)
atau penyakit neuron motorik sehingga kata-kata menjadi lambat dan tidak jelas.
f. Disfonia : Gangguan bicara akibat gangguan suara (lesi pita suara)
g. Kemampuan berpikir : Disuruh menjawab pertanyaan sederhana : Nama Presiden,
Menjelaskan peristiwa yang baru terjadi, menjelaskan dimana berada, waktu/saat
berinteraksi, dengan siapa berinteraksi, kemampuan berhitung, Tanggapan terhadap
suatu masalah ( apa yang dilakukan bila SIM nya hilang)
h. Ageusia : Tidak ada rasa pengecapan
i. Hipogeusia : Pengecapan berkurang
j. Disfagia : Gangguan menelan
k. Tortikolis : Posisi kepala miring dengan wajah menoleh ke salah satu sisi dengan dagu
sedikit terangkat.
l. Tortikolis Spasmodik : Kepala dan leher bergoyang-goyang secara involuntir
m. Pe’lo : Pengucapan Kata-kata kurang jelas
n. Sensasi Posisi (Test Romberg) : Penderita dengan posisi berdiri tegak,kaki rapat lalu
disuruh tutup mata, bila penderita jatuh/sempoyongan maka test Romberg Positif .

14. Pemeriksaan Refleks :

a. Refleks Fisiologis
1) Refleks Tendon/Refleks Dalam :
a) Trisep, : Fleksikan lengan klien pada siku dan posisikan didepan dada, sokong
lengan klien dengan mengidentifikasi tendon trisep dan palpasi 2,5 – 5 cm diatas
siku Normal : Ekstensi siku akibat kontraksi otot trisep
b) Bisep : Fleksikan lengan klien pada siku, sokong lengan klien dengan dengan satu
lengan sambil menempatkan jari telunjuk dan dengan ibu jari berada pada tendon
bisep lalu dengan hamer mengetuk ibu jari pemeriksa dan hasilnya : Normal bila
kontraksi otot bisep dengan fleksi siku
c) Patela : Klien dalam keadaan duduk atau baring lalu Ketuk tendon patella di
bawah patela : Normal bila terjadi ekstensi lutut
d) Tendon Achilles : Posisi tungkai klien ditekuk pada sendi lutut dan fleksikan kaki
kearah dorsal lalu ketuk tendo arcilles di atas tumit. Normal : Ekstensi kaki
2) Refleks Kremaster : Goresan pada kulit dinding perut dari arah luar kedalam (pusat)
dengan beberapa goresan dengan ujung hamer dan hasilnya terjadi kontraksi kulit
dinding perut perut dan menyebabkan skrotum tertarik
b. Refleks Pathologis :
1) Tanda Babinzki : Gores telapak kaki bagian lateral :
a) Positif : Elevasi ibu jari kaki dan ekstensi jari-jari lainnya
b) Negatif : kaki dan jari-jari fleksi
2) Refleks Chaddock : Gores dorsum pedis atau sekitar kulit malleolus eksterna :
a) Positif : Ekstensor plantar
b) Negatif : fleksi jari-jari

3) Openheim : Dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan, urut dengan keras kulit yang
menutupi os tibia dari arah proksimal ke arah distal

4
 a) Positif : Ekstensor plantar
b) Negatif : fleksi jari-jari
4) Gordon : Pencet betis dengan keras :
a) Positif : Ekstensor plantar
b) Negatif : fleksi jari-jari
5) Schaeffer : pencet dengan keras tendon Achilles
a) Positif : Ekstensor plantar
b) Negatif : fleksi jari-jari
6) Refleks Trommer : Telapak tangan klien mengarah ke bawah dan dengan jari tangan
pemeriksa mencolek jari tengah tangan klien :
a) Positif : Fleksi jari telunjuk, terutama ibu jari dan lainnya
b) Negatif : Ekstensi
7) Refleks Hoffman : Posisi tangan klien sama pada refleks Trommer, Dengan ujung
kuku ibu jari pemeriksa menggores kuku jari tengah klien :
a) Positif : Fleksi sejenak jari telunjuk, serta jari-jari lainnya
b) Negatif : Ekstensi
Cara Test Kernig :
Pasien baring fleksikan salah satu tungkai pada sendi panggul, lalu luruskan tungkai bawah
Bila tungkai kontralateral fleksi sejenak maka Kernig Positif.
Cara Test Brudzinski :
Pasien baring posisi terlentang, angkat salah satu tungkai dalam sikap lurus di sendi lutut
dan tekukkan di sendi panggul, bila tungkai kontra lateral fleksi secara reflex di sendi lutut
dan sendi panggul maka test Brudzinski Positif.
15. Spastisitas :
Kontraksi otot tiba-tiba secara involuntir
16. Flasiditas :
Kelemahan otot
17. Kemampuan berkemih :
a. Hesitancy : takut berkemih
b. Nocturia : Kencing malam hari
c. Retensi urine : kencing tertahan
d. Incontonen urine : sering kencing
18. Reproduksi :
a. Pria :
- Skar : Bekas luka berupa jaringan parut
- Nodula : Benjolan kecil
- Eritema ; Kemerahan pada kulit
- Eksoreasi :Goresan

19. Kesadaran
a. Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale)

5
 1. Eye (mata)
- Membuka mata spontan ……………… 4
- Membuka mata bila diajak berbicara … 3
- Membuka mata bila dirangsang nyeri .. 2
- Tidak ada respon ………………………. 1
2. VERBAL (V) / Bicara :
- Berbicara normal ……………………. 5
- Berbicara mengacau………………… 4
- Berbicara tidak jelas ………………… 3
- Hanya suara yang keluar …………… 2
- Tidak ada respon ……………………. 1
3. MOTORIK (M) = Pergerakan
- Bergerak mengikuti perintah …… 6
- Bergerak terhadap nyeri & dpt melokalisir nyeri 5
- Bergerak menjauh terhadap rangsang nyeri … 4
- Terhadap rangsang bereaksi dengan gerakan fleksi 3
- Terhadap rangsang bereaksi dengan gerakan ekstensi 2
- Tidak ada respon 1
-----
15
b. Status Mentasi (Korteks Cerebri)
1) Bahasa :
- Gangguan Ekspresif / Disfasia Motorik : Ketidakmampuan mengucapkan kata-
kata
- Gangguan Ekspresif / Disfasia Motorik : Ketidakmampuan untuk memahami kata-
kata
- Disfasia Global : Ketidakmampuan untuk mengucapkan maupun memahami kata-
kata
- Disleksia : Ketidakmampuan membaca/mengeja kata walaupun mengerti huruf
- Disartria / pe’lo : Ketidakmampuan berbicara dengan artikulasi yang sempurnah
akibat gangguan kendali otot penggerak lidah.
2) Gerakan Menelan dan pengecapan :
- Ageusia : Tidak ada sensasi rasa
- Disfonia : Berkurangnya kemampuan bersuara/ kesulitan berbicara
3) Gerakan kepala :
- Tortikolis : Otot leher yang berkontraksi disertai leher berputar1

20. Muskuloskeletal
a. Gerakan sendi (ROM = Range of Movement) :
1) Aktif
2) Pasif
b. Gerakan Eksremitas
1) Adduksi dan Abduksi

Adduksi
Abduksi

2) Dorso fleksi dan Palmar fleksi

6
 Dorso fleksi

Palmar fleksi

3) Inversi dan Eversi

Inversi Eversi

4) Fleksi, Ekstensi dan Hyperekstensi

5) Rotasi Interna dan Rotasi Eksterna

6) Supinasi dan Pronasi

7
 Supinas Pronasi
c. Bentuk-Bentuk Deformitas Pada Ekstremitas
1) Ekuinus dan Kalkaneus

Ekuinusi Kalkaneus
2) Pesplanus dan Peskavus

Pesplanus Peskavus

3) Kabitus Varus dan Kabitus Valugus

Kabitus Varus Kabitus Valugus

8
 4) Genus Valgum Genu Varum

Genus Valgum Genu Varum

5) Kiposis, Lordosis dan Skoliosis

Kiposis Skoliosis Lordosis

21. Kuku : Paronychia : Infeksi akar kuku

9
Pengkajian fisik keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

            Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses
keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

            Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status
kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

            Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.

            Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.            

A. PENGUMPULAN DATA

            Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.

            Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya
data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

            Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).

TUJUAN PENGUMPULAN DATA

1.       Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2.      Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3.      Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4.      Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

KARAKTERISTIK DATA

1.       Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien
tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

10
2.      Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi
berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3.      Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.    

INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1.       Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2.      Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3.      Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4.      Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien

SUMBER DATA

1.       Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2.      Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3.      Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2.      Orang terdekat

3.      Catatan klien

4.      Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5.      Konsultasi

6.      Hasil pemeriksaan diagnostik

7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8.      Perawat lain

11
9.      Kepustakaan 

JENIS DATA

1.       Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.

2.      Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya
rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

CARA PENGUMPULAN DATA

            Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan
atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan
fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus
lainnya.

            Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan
studi dokumentasi.

WAWANCARA

            Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung
untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.

            Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain
itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

            Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi
dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak
klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

            Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.  

Tahapan wawancara / komunikasi :

1.       Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

12
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2.      Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.

3.      Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klien

b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4.      Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1.       Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas

3.      Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.      Tidak bersifat menggurui

7.      Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.      Mengurangi hambatan-hambatan

9.      Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10.   Menghindari adanya interupsi

11.    Mendengarkan penuh dengan perasaan

12.   Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

13
1.       Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2.      Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1.       Internal :

a. Pandangan atau pendapat yang berbeda

b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2.      External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1.       Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /
respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2.      Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : …………….
Anda setuju bukan?

3.      Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4.      Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

PENGAMATAN / OBSERVASI

            Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1.       Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.

2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3.      Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK

14
            Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

1.       Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll

2.      Palpasi

Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3.      Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.

4.      Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan
atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1.       Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2.      ROS (Review of System)

3.      Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

1.       Berdasarkan sistem tubuh

2.      Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3.      Berdasarkan teori keperawatan

4.      Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

B. ANALISIS DATA

            Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :

1.       Anatomi – fisiologi

2.      Patofisiologi penyakit

3.      Mikrobiologi – parasitologi

4.      Farmakologi

15
5.      Ilmu perilaku

6.      konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7.      Tindakan dan prosedur keperawatan

8.      Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :

1.       Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

2.      Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah
yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :

1.       Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2.      Identifikasi kesenjangan data

3.      Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4.      Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data
senjang

5.      Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6.      Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :

1.       Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2.      Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3.      Membandingkan dengan standart

4.      Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH

            Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi
bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

            Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam
menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama
manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1.       Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual

2.      Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3.      Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4.      Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

16
5.      Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6.      Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

            Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,
lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan
pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1.       Gunakan format yang terorganisasi

2.      Gunakan format yang telah ada

3.      Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4.      Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5.      Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6.      Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7.      Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8.      Tulis data secara ringkas

9.      Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10.   Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11.    Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12.   Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13.   Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14.   Menuliskan identitas waktu

15.   Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian. 

Lampiran.

1.       Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?

a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa

2.      Bagaimana cara mengobservasi ?

a. Pergunakan panca indera

b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik

3.      Bagaimana cara bertanya yang baik ?

17
 a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g.  Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4.      Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?

a. Jadilah pendengar yang aktif

b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional

1.       Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan

b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2.      Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairan

b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan / penurunan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan

3.      Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan

4.      Pola aktivitas – latihan

a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi

b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5.      Pola tidur dan istirahat

a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b. Kualitas dan kuantitas tidur

6.      Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembau

b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7.      Pola persepsi-konsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinya

b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional

18
 d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8.      Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola hubungan

b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9.      Pola seksual – reproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

b. Tahap dan pola reproduksi

10.   Pola koping dan toleransi stress

a. Kemampuan mengendalian stress

b. Sumber pendukung

11.    Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan

b. Spiritual
c. Konflik

MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :

1.       Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahat

b. Nutrisi
c. Eliminasi
d. Cairan dan elektrolit
e. Oksigen
f. Proteksi
g. Pengaturan suhu
h. Pengaturan sistem endokrin

2.      Konsep diri

3.      Fungsi peran

4.      Interdependent

MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1.       Pemenuhan kebutuhan oksigen

2.      Pemenuhan kebutuhan cairan

3.      Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4.      Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5.      Keseimbangan aktivitas dan istirahat

6.      Sosial

7.      Pencegahan

8.      Promosi

DOENGOES (1993) :

19
1.       Aktivitas / istirahat

2.      Sirkulasi

3.      Integritas ego

4.      Eliminasi

5.      Makanan dan cairan

6.      Hygiene

7.      Neurosensori

8.      Nyeri / ketidaknyamanan

9.      Pernafasan

10.   Keamanan

11.    Seksualitas

12.   Interaksi sosial

13.   Penyuluhan / pembelajaran

FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :

1.       Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2.      Berkomunikasi : verbal – non verbal

3.      Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4.      Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar /
emosional

5.      Mengetahui : mengenal – memahami

6.      Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7.      Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal

8.      Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi
dengan benda, orang atau tempat

Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna

20