RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PASIEN ....... DENGAN ..............

DI IGD RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Alamat :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan :
h. No RM :
i. Tanggal & jam masuk :

2. TINGKAT TRIAGE (metode triase tergantung kebijakan masing-masing rumah sakit)

ESI 1
ESI 2
ESI 3
ESI 4
ESI 5

3. PRIMARY SURVEY
a. Airway + cervical spin control
1) Curiga trauma cervical Ada Tidak ada
2) Jalan nafas (look, listen and feel)
Sumbatan
Total
Partial,
Suara jalan nafas dan paru
Gurgling (suara seperti berkumur : cairan)
Snoring (suara ngorok : sumbatan karena pangkal lidah jatuh
kebelakang)
Stridor (suara melengking : sumbatan partial pada trakea/laring)
Wheezing (suara frekuensi tinggi dan nyaring diakhir ekspirasi :
sumbatan jalan nafas distal)
Vesikular
Bebas

b. Breathing
1) Pola nafas
a) Frekuensi

1
 Apnea
Spontan (frekuensi respirasi : x/menit)
Eupnea Tachipnea Bradipnea
b) Irama
Regular
Irregular
Cheyne stokes (amplitudo pernafasan naik-menurun-berhenti, mulai
pernafasan siklus baru)
Kusmaul (pola nafas cepat dan dalam)
Biot (mirip cheyne stokes tapi amplitudo tidak teratur)
2) Pergerakan dinding dada Simetris Tidak simetris
3) Bila ada trauma thorax, cek :
a) Deviasi trachea Ada Tidak ada
b) Krepitasi Ada Tidak ada
c) Suara paru
Kanan
Tidak ada Ada Menurun
Jelas
Kiri
Tidak ada Ada Menurun
Jelas
4) Penggunaan otot pernafasan tambahan Ada Tidak ada
5) Pernafasan cuping hidung Ada Tidak ada
6) Saturasi oksigen : %

c. Circulation + haemorrhage control

1) Perdarahan Ada Terkontrol
Tidak terkontrol
Perkiraan kehilangan darah : cc
Tidak ada
2) Bila ada trauma thorax, cek :
Suara jantung Tidak ada Ada Menjauh
Jelas

3) Nadi Tidak ada

Ada
(a) Kualitas
Lemah Kuat
(b) Frekuensi = x/menit
Normocardia
Tachicardia
Bradicardia

d. Disability
1) Kesadaran :
a) Composmentis, yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap
dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan pemeriksa dengan baik.
b) Apatis, yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya.

2
 c) Delirium, yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus
tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta
meronta-ronta.
d) Somnolen yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar
bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali.
e) Sopor, yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
f) Semi-coma yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap
pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang
nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.
g) Coma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang
nyeri.

2) GCS (Beda GCS anak dengan dewasa)

E: M: V: Total GCS :

a) Dewasa
EYE
4 : spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa dirangsang.
3 : dengan rangsang suara (dilakukan dengan menyuruh pasien untuk
membuka mata).
2 : dengan rangsang nyeri (memberikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari).
1 : tidak ada respon meskipun sudah dirangsang.
VERBAL
5 : orientasi baik, bicaranya jelas.
4 : bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang), disorientasi tempat
dan waktu.
3 : mengucapkan kata-kata yang tidak jelas
2 : suara tanpa arti (mengerang)
1 : tidak ada respon
MOTORIK
6 : mengikuti perintah pemeriksa
5 : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri
4 : withdraws, menghindar atau menarik tubuh untuk menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri
3 : flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya menekuk saat diberi
rangsang nyeri.
2 : extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya bergerak lurus
(ekstensi) di sisi tubuh saat diberi rangsang nyeri.
1 : tidak ada respon

b) Bayi dan Anak

EYE
4 : spontan
3 : membuka mata saat diperintah  atau mendengar suara
2 : membuka mata saat ada rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
VERBAL
5 : berbicara mengoceh seperti biasa
4 : menangis lemah

3
 3 : menangis karena diberi rangsangan nyeri
2 : merintih karena diberi rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
MOTORIK
6 : bergerak spontan
5 : menarik anggota gerak karena sentuhan
4 : menarik anggota gerak karena rangsangan nyeri
3 : flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya menekuk saat diberi
rangsang nyeri.
2 : extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya bergerak lurus
(ekstensi) di sisi tubuh saat diberi rangsang nyeri.
1 : tidak ada respon

3) Pupil

Kanan Kiri
Reflek cahaya + / - / melambat + / - / melambat

Ukuran

4) Kekuatan otot
Penilaian :
0 : Otot tidak ada kontraksi
1 : Jika otot ditekan ada kontraksi
2 : Dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
Misal : tapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika
ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
Misal : dapat menggerakkan tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

e. Exposure
Buka pakaian cek adanya kelainan, cegah hipotermia

4. SECONDARY SURVEY
a. Anamnesa
1) Symptom (gejala)
a) Keluhan utama : (1keluhan yang paling dirasakan)
b) Riwayat penyakit sekarang : (merupakan kronologis dari penyakit yang diderita
saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap, meliputi:     
P : Provocative or Palliative :
Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala?
Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan?

4
 Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan?
Keluhan psikologis yang dirasakan?
Q : Quality or Quantity :
Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar?
Seberapa sering merasakan keluhan tersebut?
R : Region or Radiation :
Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan?
Bagaimana penjalaran keluhannya?
S : Skala or Severity :
Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10?
T : Timing and Treatment:
Kapan keluhan mulai dirasakan?
Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap?
Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh?
2) Allergi (riwayat alergi)
3) Medicine (riwayat pengobatan yang telah dilakukan)
4) Past illness (riwayat penyakit dahulu)
5) Last meal (makan/minum terakhir)
6) Event/enviroment (kejadian yang menyebabkan keluhan utama)

b. Pemeriksaan fisik (head to toe)

o
1) Tanda-tanda vital : TD : mmHg, S : C, (untuk anak, BB : Kg)
2) Pemeriksaan kulit, rambut dan kuku:
a) Kulit
(1) Tujuan: 
Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
(2) Tindakan:
(a) Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
(b) Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur :
kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
b) Rambut:
(1) Tujuan:
Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
(2) Tindakan:         
(a) I : Disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang

5
 (b) P : Mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
c) Kuku:
(1) Tujuan:
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
Untuk mengetahui kapiler refill
(2) Tindakan:
(a) I : catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas
hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru
(b) P : catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
3) Pemeriksaan kepala:
a) Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
b) Tindakan:
(1) I :  lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan,
contoh: pada pasien sh.
(2) P : cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan
kepala sesuai kebutuhan
4) Pemeriksaan mata:
a) Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-
otot mata)
Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
b) Tindakan:
(1) I =  kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek
kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki
(normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek sol), 
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
(1) Inspeksi gerakan mata:
 Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
 Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
 Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang
deviasi

6
  Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga
posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk
mengetahui fungsi otot-otot mata.
(2) Inspeksi medan pengelihatan:
 Berdirilah didepan pasien
 Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang
tidak di periksa
 Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan
pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung
pemeriksa.
 Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung
pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien,
suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak
terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat). 
(3) Pemeriksaan visus mata:
 Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
 Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5
meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
 Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
 Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
 Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf
yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas
oleh pasien.
 Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan,
Misal: hasil visus OD (optik dekstra/ka): 5/5, berarti : pada jarak 5
m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat
dilihat/dibaca pada jarak 5 m
: : hasil visus OS (optik sinistra/ki) : 5/2, berarti : pada jarak 5
m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di
baca pada jarak 2 m.
(2) P : tekan secara ringan untuk mengetahui adanya tio (tekanan intra okuler)
jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus
optikus), kaji adanya nyeri tekan.
5) Pemeriksaan hidung:
a) Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
b) Tindakan:

7
 (1) I :  apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
(2) P : apakah ada nyeri tekan, massa
6) Pemeriksaan telinga
a) Tujuan:
Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
Untuk mengetahui fungsi pendengaran
b) Tindakan:
(1) Telinga luar:
(a) I : daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan,
adanya lesy.
(b) P : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan
kartilago.
(2) Telinga dalam:
Note : dewasa : daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
anak    :  daun telinga ditarik kebawah
I : telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani
(warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
(3) Pemeriksaan pendengaran:
(a) Pemeriksaan dengan bisikan
 Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
 Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang
tidak diperiksa.
 Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
 Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
 Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
 Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki
(b) Pemeriksaan dengan arloji
 Mengatur susasana tenang.
 Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
 Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
 Memindahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. Telinga dan
suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
 Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
(c) Pemeriksaan dengan garpu tala
 Tes rinne
 Pegang garpu tala (gt) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak
tangan
 Letakkan gt pada prosesus mastoideus klien

8
  Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak
merasakan getaran
 Kemudian angkat gt dengan cepat dan tempatkan didepan lubang
telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun
telinga.
 Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
 Mencatat hasil pemeriksaan
 Tes weber
 Pegang gt pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan
atau  jari
 Letakkan tangkai gt di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
 Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara
telinga ka.ki atau hanya jelas pada satu sisi saja.
 Mencatat hasil pemeriksaan
 Tes swebeck
 Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan
pemeriksa
 Dekatkan gt pada telinga klien kemudian dengan cepat di
dekatkan ke telinga pemeriksa.
7) Pemeriksaan mulut dan faring:
a) Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
Untuk mengetahui kebersihan mulut
b) Tindakan:
(1) Inspeksi
(a) Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.
(b) Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan
kebersihan gigi
(c) Inspeksi mulut dalam dan  faring:
 Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi
 Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
 Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus
kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata
“ah”  amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati
tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).

9
 (2) Palpasi
(a) Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri.
(b) Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk
dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata
“el”  sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan
tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu.
(c) Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
8) Pemeriksaan Leher
a) Tujuan:
Untuk menentukan struktur integritas
Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
Untuk memeriksa sistem limfatik
b) Tindakan:
(1) Inspeksi
(a) Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
(b) Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya
massa
(c) Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
(d) Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan
merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
(2) Palpasi
(a) Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan
dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
(b) Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
9) Pemeriksaan dada/thorax
a) Paru/pulmonalis
a) Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema,
taktil fremitus.
Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
b) Tindakan:
(a) I : Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta,
amati gerkkan paru,      amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.
(b) Palpasi

10
  Ekspansi paru:
 Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa
di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam,
rasakkan apakah sama paru ki.ka.
 Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan
sampai  menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm
dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan
amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
 Palpasi taktil vremitus posterior dan anterior:
 Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada
apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
 Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “sembilan-
sembilan” (nada rendah)
 Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut,
sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian
kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal
ke-12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
 Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
 Ulangi/lakukkan pada dada anterior              
(c) Perkusi
 Atur pasien dengan posisi supinasi
 Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai
intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor
seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
 Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
(d) Auskultasi
 Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
 Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien
untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas:
vesikuler/wheezing/creckels
b) Jantung/cordis
(1) I : amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus.
(2) P : merasakan adanya pulsasi
(a) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area
aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.

11
 (b) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
(c) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung
atau pmi ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.
(d) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau
dibawah sternum.
(3) Perkusi
(a) Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas
jantung bagian kiri,
(b) Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas
jantung kanan.
(c) Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan
bawah jantung
(d) Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
(4) Auskultasi
(a) Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat
ekspirasi selesai
(b) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis
 Bunyi s1: dengarkan suara “lub” yaitu bunyi dari menutupnya
katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu
sistolik.
 Bunyi s2: dengarkan suara “dub” yaitu bunyi meutupnya
katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
 Bunyi : s3: gagal jantung “lub-dub-cee…” 
 Bunyi :s4 pada pasien hipertensi “dee..-lub-dub”.
10) Pemeriksaan perut/abdomen
a) Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
b) Tindakan:
(1) Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,
penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
(2) Palpasi

12
 (a) Ringan: untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan
letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan
secara merata sesuai kuadran.
(b) Palpasi dalam: untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
 Hepar:
 Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas
pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke
11-12
 Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan
adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
 Limpa:
 Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
 Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah
interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam
kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
 Pada orang dewasa normal tidak teraba
 Renalis:
 Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan
bawah perut setinggi lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
 Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi lumbal 1-2 di
bawah kosta kiri.
 Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba
adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon
nyeri.
11) Pemeriksaan Genetalia
a) Tujuan
Untuk mengetahui adanya lesi
Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
Untuk mengetahui kebersihan genetalia
b) Tindakan:
(1) Genetalia laki-laki:
(a) I : amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain, pada penis
yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi, amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk
dan ukuran
(b)  Palpasi tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya
nyeri, tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

13
 (2) Genetalia wanita:
(a) I = inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak, amati
adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
(b) P = tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk
mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
12) Pemeriksaan rektum dan anal
a) Tujuan:
Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
b) Tindakan:
Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
(1) Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan
ulkus
(2) Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum
13) Pemeriksaan ektremitas
a) Cek adakah edema
Biasa terjadi di daerah pre tibia, sekitar malleolus, dorsum pedis, jari-jari,
Caa pemeriksaan dengan menekan jari dipermukaan kulit dan kecekungan
yang terjadi akan segera hilang.
Penilaian pada pitting edema :
Derajat I : kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu kembali 3 detik
Derajat II : kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik
Derajat III : kedalamannya 5-7 mm dengan waktu kembali 7 detik
Derajat IV : kedalamannya 7 mm dengan waktu kembali 7 detik
b) Nilai Range Of Motion (ROM)
Diperiksan simesitrisitas lengan dan tungkai, pangjan dan besarnya
dibandingkan sisi kiri dan kanan.
Gerakan pasis ke berbagai arah dinilai apakah mengalami
hambatan/keterbatasan gerak yang mungkin dari kelainan sendi atau jaringan
sekitar sendi.
c) Nilai reflek-reflek fisiologis
Reflek fisiologik diperiksa pada ketukan tendon yang akan dijawab dengan
kontraksi otot. Diperiksa reflek tendon : biceps, triceps, lutut, achiles
d) Nilai reflek patologik babinski
Normal tidak ditemui

14
 Caranya lakukan goresan dengan benda yang berjung tumpul pada telapak
kaki, dari bagian lateral posterior ke anterior.
Normal :
Kelima jari kaki akan melakukan gerak plantar fleksi (babinski negative)
Pada kerusakan /lesi upper Motor Neuron (UMN) akan didapat ibu jari akan
bergerak dorso fleksi dan empat jari bergerak plantar fleksi (babinski
positif/abnormal)

CATATAN : Untuk pasien trauma, pemeriksaan fisik difokuskan pada :

Deformitas (kelainan bentuk)
Contusio (memar)
Abrasi (luka lecet)
Penetrasi (luka tusuk)
Burn (luka bakar)
Tenderness (nyeri tekan)
Lacerasi (luka robek)
Swelling (bengkak)

c. Status lokalis

15
 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Bila sudah ada hasil tulis jenis pemeriksaan dan hasilnya.
b. Bila belum ada hasil tulis jenis pemeriksaan dan tunggu hasil.

6. PROGRAM THERAPI
Tulis nama obat, berapa kali pemberian dan sediaannya dalam bentuk massa (ex : mg, gr)

7. ANALISA DATA

N HARI/TANGGAL/ MASALAH KEMUNGKINAN

DATA
O JAM KEPERAWATAN PENYEBAB

Sesuaikan data di analisa data dengan hasil pengkajian (jangan ada data siluman ataupun
data yang dihilangkan)

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tulis lengkap diagnose aktual (P.E.S), risiko (P.E), potensial (P)
2. Simptom sesuai dengan data pada analisa data
3. Prioritas sesuai dengan tingkat kegawatan

C. PERENCANAAN

RENCANA TUJUAN
NO DX INTERVENSI (SIKI) RASIONALISASI
(SLKI)

Rencana tujuan ingat SMART!!!!

Tulislah sebanyak-banyaknya intrvensi yang anda miliki tentu saja yang relevan dengan
diagnosa baik untuk mengatasi masalah ataupun untuk mengatasi etiologi.
Tulislah rasionalisasi secara ilmiah.

D. IMPLEMENTASI

HARI/TANGGAL/ NO NO
IMPLEMENTASI PARAF
JAM DX INTERVENSI

Tulislah implementasi yang anda lakukan di IGD saja, tapi tetap mengacu pada intervensi.
Implementasi berfokus pada menyelesaikan masalah atau penyebab atau mengurangi
tanda/gejala serta monitoring

16
E. EVALUASI

HARI/TANGGAL/ NO
EVALUASI PARAF
JAM DX
S
O
A
P
S
O
A
P

Evaluasi sesuikan dengan kriteria hasil.

17