Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapis : Heldo Sabri Peminatan :

Nama Dokter : …………….
Nomor Rekam Medis :
Tgl Pemeriksaan : 8 September 2021

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN :

Nama Jelas : Tn. A L/P : Laki-laki
Tempat & tgl Lahir : Jakarta, 10 Februari 1996 Umur : 25 tahun
Alamat : Jakarta
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Hobi : Berenang
Diagnosis Medik : Penyakit Paru Obstruksi Kronis

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT

KU : Os mengalami sesak nafas berjalan
RPS : Os mengalami sesak nafas pada bulan Januari 2020. Sesak nafas yang dirasakan akan
timbul saat beraktivitas dan saat berjalan 50 meter. Selain sesak nafas Os juga mempunyai posture
yang tidak baik, dimana badan Os condong membungkuk ke depan. Os datang ke klinik pada
tanggal 7 September 2021.
RPD : -
RPK : -
RPsi : Os tinggal bersama keluarga

III. PEMERIKSAAN
a.Umum :
- Cara datang : Mandiri
- Kesadaran : Compos Metris - Nadi : 81x/menit
- Kooperatif/tidak kooperatif - RR : 33x/menit
- Tensi : 110/70 mmHg - Status Gizi : Baik
- Lingkar kepala : Tidak diperiksa - SpO2 : 90%

b.Pemeriksaan Khusus
- Inspeksi :
1. Statis
a. Kepala dan Leher
Alat Bantu : Nasal canul
Warna Muka : Pucat
Warna Bibir : Pucat
Gerak Cuping Hidung : Terdapat

b. Thoraks
Bentuk Dada : Normal
Pola Pernapasan : Cepat dangkal
Luka Incisi : TIdak ada

c. Perifer
Clubbing Finger : Tidak Ada
Oedema : Tidak Ada
Sianosis : Tidak Ada

d. Batuk dan Sputum

Batuk : Efektif
Sputum : Ada (berwarna hijau)
 e. Postur
1. Anterior
1. Head : In midlene
2. Shoulder : Protraksi
3. Clavicula : Simetris
4. Arm Space : Simestris
2. Lateral
1. Head : In midlene
2. Shoulder : Protraksi
3. Thorac : Hiperkifosis
3. Posterior
1. Head : In midlene
2. Shoulder : Protraksi
3. Alignment vertebrae : Hiperkifosis daerah Thoraks

2) Dinamis
 Tranfer : Mampu mandiri namun ada sesak nafas
 Ambulasi : Tidak mampu berjalan sejauh 50 meter

 Auskultasi :
Wheezing : Positif
Ronchi : Positif
Murmur : Negatif

 Palpasi :
Suhu Lokal : Afebris
Gerak Napas : Cepat dangkal
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Spasme otot-otot pernapasan
1. M. Strnocleidomastoideus : Ada
2. M. Scaleni : Ada
3. M. Upper Trapezius : Ada
4. M. Pactoralis Mayor dan Minor : Ada
Ekpasi Thoraks :
• Upper : Normal
• Middle : Terjadi penurunan
• Lower : Terjadi penurunan

 Tes Khusus :
Dyspnea Serverity Scale

No Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Hasil

.
1 Toleransi Tidak ada Sesak saat berjalan Sesak setelah Sesak saat 1
Latihan sesak selama berjalan istirahat
aktivitas beberapa
regular langkah
2 Berbicara Tidak Tidak bisa Berbicara hanya Tidak bisa 0
terganggu saat menyelesaikan satu mengguakan berbicara,
istirahat kalimat kalimat pendek hanya
mengangguk
3 Kooperasi Langsung Mengikuti instruksi Berbicara hanya Mengabaikan 1
mengikuti saat pengulangan mengguakan tidak sadar
instruksi perintah kalimat pendek
4 Sianosis Tidak ada Bibir sianosis saat Bibir sianosis Sianosis berat 1
latihan saat istirahat dengan
keringat dingin
5 Sp02 Saat istirahat Saat istirahat 90-95 Saat istirahat < Saat istirahat < 1
>95% di udara % di udara bebas > 90% di udara 90% di udara
bebas 95% setelah < 51 bebas, > 95% bebas, < 95%
O2/menit setelah aliran setelah aliran
tinggi oksigen tinggi oksigen
6 Bernapas Normal saat RR > 24x/menit Menggunakan Sulit bernapas 1
istirahat otot pernapasan
7 Heart rate HR 100x/menit 120x/menit, HR 1
<100x/menit <HR<120x/menit 100x/menit >140x/menit
saat istirahat dalam istirahat dengan aritma saat istirahat
atau HR
>120x/menit
dengan aritma

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan : Spirometri
Tanggal :-
Kesimpulan : Severe restriction
Moderate airways obstruction
SVC = 49.5 %
FVC = 45.0 %
FEV1 = 18.4 %
FEV1/FVC = 41 %
FEV1/PEC = 72.7 %
PEF = 25.4 %

V. 1. IDENTIFIKASI PROBLEMATIK FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

(Impairment, Functional Limitation, Participation Restriction, Environmental Factor &
Personal Factor)

a. Impairment
• Adanya sesak nafas
• Rentensi sputum
• Penurunan ekspansi dada
• Spasme otot-otot bantu pernapasan
• Penurunan endurance
• Abnormal posture
b. Functional Liminitation
• Tidak dapat melakukan perawatan diri
• Tidak dapat melakukan transfer dan ambulasi
c. Participation restriction
• Tidak dapat melakukan kegiatan seharianya
• Tidak dapat melakukan hobi

2. DIAGNOSIS FISIOTERAPI BERDASARKAN ICF (gangguan yg dialami pasien yang

berkaitan dengan jaringan/sistem disebabkan oleh patologis tertentu)
a. Body Function
- b440 Respiration functions
- b445 Respiratory muscle functions
b. Body Structure
- s430 Structure of respiratory system
 - s730 Structure of upper extremity
c. Functional Limitation
- d450 Walking
- d455 Moving around
d. Participation Restriction
- d910 Community life
- d920 Recreation and leisure
- d930 Religion and spirituality
e. Environtmental Factors
- e310 Immediate family
f. Personal Factors
- Os berusia 25 tahun
- e5800 Health service

LogBook Praktik Klinik Online Learning Program Studi Fisioterapi 43

Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia
VI. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS
1. Tujuan :
a. Tujuan jangka pendek :
• Mengurangi sesak nafas
• Mengurangi sputum
• Meningkatkan ekspansi dada
• Mengembalikan Postur menjadi lebih baik
b. Tujuan Jangka panjang :
• Os dapat melakukan aktivitasnya tanpa ada rasa sesak

2. Metode Pemberian Fisioterapi

No Jenis Metoda Dosis Keterangan
1. Breathing exercise Pursed lip breathing F : setiap hari Untuk mengurangi sesak napas
I : 1x/hari
T : 5 menit
R : sesuai toleransi
pasien
2. Chest PT Postural drainage, F : 3x/minggu Mobilisasi sputum
percussion (clapping & I : 2x/hari
vibration), huffing, T : 5 menit
coughing R : 5x repitisi
3. Chest Mobility 1. Stand Against a Wal F : setiap hari Membantu mengoreksi Posture,
2. Side Bending I : 1x/menit dan meningkatkan penurunan
T : 5-10 menit ekspansi dada
R : sesuai toleransi
pasien
4. Terapi Latihan Stretching pada otot-otot F : setiap hari Mengurangi spasme otot bantu
SCM, scaleni, upper I : 1x/hari pernapasan
trapezius, pectoralis major Hold : 10 detik
dan minor Rest : 3 detik
T : 5 menit
R : sesuai toleransi
pasien

3. Uraian tindakan

Breathing Exercise
Purs Lips Breathing
Posisi pasien : duduk di samping bed
Posisi terapis : di samping pasien
Prosedur :
1)Fisioterapi memastikan posisi pasien dalam keadaan nyaman  
2)Fisioterapi menginformasikan kepada pasien mengenai tujuan, efek, dan
manfaat terapi 
3)Pasien di minta menarik nafas dalam dengan pelan melalui hidung dan ditahan
selasa 2-3 detik
4)Fisioterapi meletakkan tangan di bagian perut pasien untuk mengontrol
kontraksi perut 
 - Kamudian dihembuskan secara pelan-pelan melalui mulut seperti meniup lilin selama
dua kali inspirasi

Chest PT
Posisi pasien : Duduk di pinnggir bed dengan nyaman
Posisi Terapis : Di belakang pasien
Prosedur :
1) Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien
2) Minta pasien untuk memeluk bantal dengan sedikit fleksi trunk
3) Kemudian, terapis membentuk kedua tangan seperti cup dan lakukan clapping
(menepuk) pada bagian punggung atas pasien selama 3 - 5 kali.
4) Terapis meminta pasien untuk tarik nafas dalam dan saat akhir ekspirasi berikan
vibrasi pada bagian punggung atas pasien. Lakukan sebanyak 3 -5 kali.
5) Selanjutnya, terapis menginstruksikan pasien untuk bernafas biasa sebanyak 3 kali
6) Kemudian tarik nafas dalam, tahan 2-3 detik. Instruksikan pasien untuk
menghembuskan dengan kuat dan cepat. Ulangi selama 2 kali.
7) Selanjutnya, terapis menginstruksikan pasien untuk bernafas biasa sebanyak 3 kali lagi
dan dilanjutkan nafas dalam
8) Minta pasien batuk yang kuat sebanyak 2 kali.
9) Ulangi siklus huffing dan coughing sebanyak 3-5 kali.

Chest Mobility
Stand Against a Wall
a) Posisi pasien berdiri membelakangi tembok
b) Jarak kaki dengan tembok sekitar 10 -15 cm
c) Hembuskan napas sambil membungkuk pelan-pelan
d) Tarik napas sambil tegak dengan menekan tembok (dari pinggang lalu bahu dan leher)
e) Gerakan diulang 5 x (toleransi)
Side Bending
a) Posisi pasien duduk
b) Tangan kanan pasien memegang dada kirinya bagian bawah.
c) Badan dicondongkan kekiri sambil hembuskan napas
d) Kembali tegak sambil tarik napas. Tangan kiri pasien memegang dada kanannya bagian bawah
e) Badan dicondongkan kekanan sambil hembuskan napas. Masing-masing gerakan diulang 5 –
10 x (toleransi)

Streching
1) Stretching M. Strenocleidomastoideus Pasien diposisikan duduk. Lalu, instruksikan
pasien untuk menarik kepala ke arah lateral fleksi kanan dan ekstensi neck dan lakukan hal yang
sama pada arah sebaliknya.
2) Stretching M. Upper Trapezius Pasien diposisikan duduk. Lalu, instruksikan pasien
untuk menarik kepala ke arah lateral fleksi kanan dan fleksi neck dan lakukan hal yang sama pada
arah sebaliknya.
3) Stretching M. Pectoralis Major Posisikan pasien berdiri di doorway. Lalu, pasien
meletakkan kedua tangan pada bingkai pintu. Setelah itu, instruksikan pasien mendorong
badannya ke depan hingga terdapat rasa tertarik pada M. Pectoralis Major.
 4. Program untuk di rumah
- Edukasi keluarga untuk melakukan latihan yang telah di berikan fisioterapis
- Edukasi keluarga untuk melakukan pola hidup sehat
- Edukasi pasien untuk selalu duduk tegak yang benar
- Edukasi pasien mengenai posture yang baik dan benar
- Edukasi keluarga untuk selalu mensupport pasien

VII. Evaluasi Hasil Terapi

SOAP

S
Sesak nafas

O
Nadi : 81x/menit
RR : 33x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmhg
SpO2 : 90%

A
Adanya sesak nafas, gangguan transfer ambulasi, dan abnormal posture

P
Mengurangi sesak nafas, , dan mengembalikan posture menjadi normal

FT
1. Breathing Exercise : Purs Lips Breathing Breathing
2. Chest PT : Postural drainage, percussion (clapping & vibration),
huffing, coughing

3. Chest Mobility : Stand Against a Wall, Side Bending

4. Streching : Streching otot bantu pernapasan

Referensi

http://journal.uin-alauddin.ac.id/index.php/kesehatan/article/view/10180
https://media.neliti.com/media/publications/109708-ID-peningkatan-fungsi-ventilasi-paru-pada-k.pdf
http://eprints.ums.ac.id/45337/28/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf