ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kharisma Dewi Octriana Tanggal Praktek : 01/02/2021

NIM : 195140069

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Umur : 69 th
NO MR : 01164374 Jenis kelamin : laki laki
Tanggal : 01/02/2021 Hari Rawat : 3 hari
Agama : islam Status : kawin
Alergi : Tidak ada BB : 65kg
Alamat : Kelapa Dua Rt 04/11,
Tugu

Diagnosa masuk: cva thrombosis, cephalgia skunder, low intake

ALASAN MASUK ICU/CVCU :

Pasien datang dengan keluhan demam 2 hari dirumah, muntah 1x sbelum dibawa ke RS, mengeluh sakit
kepala 4 hari tidak bisa tidur, nafsu makan menurun, bicara mengacau, riwayat penyakit dahulu HT obat
rutin (-)

PENGAKJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

kardiovaskuler Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pelebaran vena jugularis
Palpasi : normal , tidak ada benjolan abnormal di daerah dada
Perkusi : apek jantung normal.
Auskultasi : BJ 1 (lup) & 2 (dup) normal, tidak ada bunyi tambahan, CRT
>3 detik, nyeri dada (-)
TD: 160/90 mmgh
HR: 98x/ mnt
RR: 20x/mnt
SH: 38,0
D. Kep Tidak ada
Pernafasan Inspeksi : penggunaan otot bantu nafas(-), retraksi dada (-),pernafasan
cuping hidung (-),bentuk dada simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada benjolan di daerah dada,
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
TD: 160/90 mmgh
HR: 98x/ mnt
RR: 20x/mnt
SH: 38,0
D. Kep Tidak Ada
Neurobehavior GCS 9 (E3M4V2), pupil isokor, 2mm/2mm, Gangguan penglihatan(-),
Gangguan Pendengaran(-), Gangguan sensasi taktil (-) CTscan: Cva
thrombus
D.Kep Penurunan Kapasitas adaptif Intrakranial (D. 0066)
Gastrointestinal Inspeksi : mulut terlihat bersih,mukosa bibir kering
Auskultasi : bising usus normal 14-16 x/menit, supel,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi terdengar tympani
D.Kep Tidak ada
Nutrisi Nafsu makan menurun karena mual dan kesulitan untuk bergerak, sulit
menelan
D.Kep Defisit nutrisi (D.0019)
Cairan Klien terpasang infus RL: D5 = 14tpm, tidak terlihat bengkak pada
daerah kaki, Diuresis 1,5 ml/kgBB/jam, urin berwarna kuning
D. kep Tidak ada
Musculoskeletal Pergerakan terbatas, lemah pada bagian kanan, bicara pelo,
D.Kep Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
Genitourinaria Normal, tidak ada pembesaran kelenjar prostat, terdapat pemasangan
cateter
D.Kep Tidak ada
Integument dan Tidak ada lesi pada kulit,
sensori
D.Kep Tidak ada
Endokrin Tidak ada masalah
D.Kep Tidak ada
Psikososial Gelisah, sulit tidur,
D.Kep Tidak ada
Istirahat/ tidur Tidak ada masalah
D.Kep Tidak ada
 Monitoring Tiap jam
a. Hemodinamik :
Jam TD HR RR
17.00 140/90 mmhg 109 x/mnt 30x/mnt
18.00 140/80 mmhg 101 x/mnt 25x/mnt
19.00 150/80 mmhg 99 x/mnt 28x/mnt

b. Kesadaran Somnolen E3M4V2,Irama EKG: sinus rhytem, Nyeri(-) CVP(-) SPo2: 98%
Pukul GCS Irama Jantung Nyeri dada Spo2
17.00 E3M4V2 Regular (-) 98%

18.00 E3M4V2 Regular (-) 98%

19.00 E3M4V2 Regular (-) 99%

c. Respirasi : O2 nasal kanul 3 lpm, rr 28x/mnt

d. Neuro : mata simetris, pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya (+), kaki tangan lemah sebelah kiri,
GCS 9(E3M4V2)
e. Cairan Masuk: Line 1, line 2, line 3, line 4, Entral= total
Line 1: Rl : D5% 14tpm/ 24 jam
Enteral : 400ml/8jam
f. Cairan kelur :NGT, Urine, BAB, Drain = total
Urine: 800cc/8jam
BAB: belum Bab
Drain(-)

TERAPI/PROGRAM TERAPI:
1. Inj. Citicoline 3x500
2. Inj. Ranitidine 2x50mg
3. Mecobalamin 3x500mg
4. As. Folat 3x1
5. Pct tab 3x500
6. Curcuma 3x1
7. CPG 1x75mg
8. Simvastatin 1x20mg
9. Clobazam 1x5mg
10. Captopril 3x25mg
11. Amlodipine 1x10mg

HASIL UJI DIAGNOSTIK :

Tanggal 01/02/2021:
 - HB : 15,0
- Leukosit: 6200
- HT: 44
- Trombosit: 167000
- Ur: 49
- Cr: 1,0
- Na: 135
- K: 4,0
- Clorida: 106
- GDS: 82
- Ph: 7,46
- Pco2 33
- P02 87
- O2: 97
- Hco3 24
- Be -1
- Total C02 24

ANALISA DATA

Nama klien : Tn. M

Umur : 69th No. Register : 01164374
Ruang Rawat : ICU A2 Diagnosa Medis : Cva thrombosis, cephalgia sekunder,
low intake.

Alamat : Kelapa Dua Rt 04/11, Tugu

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

01/02/2021 DS: (-) Riwayat hipertensi tidak Penurunan Kapasitas

16.00 DO: terkontrol adaptif Intrakranial
- Pasien tampak gelisah
- Tidak ada kejang (-)
- Pasien tampak lemah Penimbunan lemak/
- Bicara mengacau kolesterol yang meningkat
- Bicara pelo dalam darah
- Demam 2 hari sebelum lemak yang sudah nekrotik
datang ke RS dan beregenerasi
- Tampak meringis
memegang kepalanya
- Riwayat darah tinggi infiltrasi limfosit(thrombus)
namun tidak minum obat
- Gcs: Somnolen
(E3V5M2) pembuluh darah menjadi
kaku
- Reflek patella
- TTV:
TD: 160/90 mmgh arteriosclerosis
HR: 98x/ mnt
RR: 20x/mnt
SH: 38,0 thrombus cerebral
- IUFD: Nacl 0,9% : D5%
14 tpm/ 24 jam
- Terpasang: stroke non hemoragik
- NGT prod (jernih)
- d/cateter
proses metabolism dalam
- monitor (+)
otak terganggu

penurunan suplai darah dan

O2 ke otak

01/02/2021 DS: (-) Riwayat hipertensi tidak Gangguan mobilitas fisik

16.00 DO: terkontrol
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah
- Bicara pelo Penimbunan lemak/
- Tampak lemah pada pada kolesterol yang meningkat
bagian sebelah kanan dalam darah
tangan dan kaki lemak yang sudah nekrotik
- Gcs: Somnolen dan beregenerasi
(E3V5M2)
- Reflek patella
- TTV: infiltrasi limfosit(thrombus)
TD: 160/90 mmgh
HR: 98x/ mnt
RR: 20x/mnt pembuluh darah menjadi
SH: 38,0 kaku
- IUFD: Nacl 0,9% : D5%
14 tpm/ 24 jam arteriosclerosis
- Terpasang:
- NGT prod (jernih)
- d/cateter thrombus cerebral
monitor (+)

stroke non hemoragik

proses metabolism dalam

otak terganggu

penurunan suplai darah dan

O2 ke otak

peningkatan TIK

arteri vertebra basilasris

disfungsi N. XI

Kelemahan anggota gerak

01/02/2021 DS: (-) Riwayat hipertensi tidak Defisit nutrisi
16.00 DO: terkontrol
- Pasien tampak lemah
- Tidak nafsu makan
- Demam 2 hari sebelum Penimbunan lemak/
datang ke RS kolesterol yang meningkat
- Gcs: Somnolen dalam darah
(E3V5M2) lemak yang sudah nekrotik
- TTV: dan beregenerasi
TD: 160/90 mmgh
HR: 98x/ mnt
RR: 20x/mnt infiltrasi limfosit(thrombus)
SH: 38,0
- IUFD: Nacl 0,9% : D5%
14 tpm/ 24 jam pembuluh darah menjadi
kaku
- Terpasang:
- NGT prod (jernih)
- d/cateter arteriosclerosis
- monitor (+)
- Na: 135
thrombus cerebral
- K: 4,0
- Clorida: 106 stroke non hemoragik
- GDS: 82

proses metabolism dalam

otak terganggu

penurunan suplai darah dan

O2 ke otak

peningkatan TIK

arteri vertebra basilasris

disfungsi N. X.IX

Proses menelan tidak

efektif

Intake nutrisi berkurang

 PRIORITAS DIAGNOSA

1. Penurunan Kapasitas adaptif Intrakranial (D. 0066)

2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3. Defisit nutrisi (D. 0019)
 RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn. M No. Register : 01164374

Umur : 69th Diagnosa Medis: cva thrombosis, cephalgia skunder, low intake
Ruang :ICU A2 Alamat : Kelapa Dua Rt 04/11, Tugu

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Nama/TTD

Keperawatan

1. Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan tindakan
adaptif Intrakranial keperawatan selama 3x24jam
(D. 0066) diharapkan gangguan
kapasitas adaptif intracranial
(L.06049) meningkat, dengan
kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran
meningkat (5)
2. Sakit kepala menurun
(5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Tekanan darah
membaik (5)
Manejemen peningkatan tekanan intrakranial (I.06194)
Tindakan
Observasi:
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
 Monitor status pernafasan
 Monitor intake-output
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
 Berikan posisi semifowler
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian sedasi dan anti konvulsan
 Kolaborasikan pemberian diuretic osmosis
 Kolaborasikan pemberian pelunak tinja

2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

(D.0054) keperawatan selama 3x24jam Tindakan
 diharapkan mobilitas fisik Observasi
meningkat dan teratasi  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
1. Pergerakan  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
ekstermitas meningkat Terapeutik
(5)  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2. Kekuatan otot  Fasilitasi melakukan pergerakan
meningkat (5)  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
3. Rentang gerak meningkatkan pergerakan
meningkat (5)
Edukasi
 Anjurkan melalukan mobilisasi dini
 Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik atau ROM
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D. 0019) Tindakan
keperawatan selama
Observasi:
3x24jam diharapkan status  Identifikasi status nutrisi
nutrisi (L.03030)  Identifikasi alergi dan toleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
meningkat teratasi dengan  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
kriteria hasil:  Monitor asupan makanan
 Monitor hasil pemeriksaan lab
 Porsi makanan yang Terapeutik
dihabiskan meningkat (5)  Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 Berat badan membaik (5) konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika memungkinkan
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasikan dengan ahli gizi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. M No. Register : 01164374

Umur : 69th Diagnosa Medis: cva thrombosis, cephalgia skunder, low intake
Ruang :ICU A2 Alamat : Kelapa Dua Rt 04/11, Tugu

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 01/02/21 16.00  Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK S: (-)

Hasil: tidak ada kejang, pupil isokor O:
TD : 140/90 mmHg - Pasien tampak tenang
HR : 109x/m - Tidak ada kejang (-)
RR : 30x/m - Pasien tampak lemah
Spo2 : 98% - Bicara tampak pelo
 Memonitor status pernafasan - K/u lemah kes.Gcs: Somnolen
Hasil: rr 30x/menit, bunyi nafas vesikuler (E3V5M2)
 Memonitor intake-output - TTV:
17.00 Hasil: terpasang infus dan NGT, selang cateter untuk TD : 140/90 mmHg
bisa memonitor HR : 109x/m
 Memberikan posisi semifowler SH: 37,8 oC
Hasil:Posisi kepala 30o RR : 30x/m
 Mencegah terjadinya kejang Spo2 : 98%
Hasil: monitor TTV - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14 tpm/
 Mepertahankan suhu tubuh normal 24 jam
18.00 - Terpasang:
 Hasil: 37,8oC memberikan paracetamol jika demam
- NGT prod (jernih)
 Mengkolaborasikan pemberian sedasi dan anti
- d/cateter
konvulsan
monitor (+)
Hasil: Tramadol 200mg/24jam
A: masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 01/02/21 16.30  Mengidentifikasi toleransi fisik DS: (-)
melakukan
pergerakan DO:
Hasil: tangan dan kaki lemah sebelah kanan - Pasien tampak gelisah
16.55  Memonitor kondisi umum selama melakukan - Pasien tampak lemah
mobilisasi - Bicara pelo
Hasil: observasi ttv dan keadaan umum sebelum dan - Tampak lemah pada pada bagian
sesudah melakukan mobilisasi, respin pasien baik sebelah kanan tangan dan kaki
17.00  Memfasilitasi melakukan pergerakan - Gcs: Somnolen (E3V5M2)
Hasil: membantu melakukan miring kanan dan kiri - TTV:
selama 2 jam TD : 140/90 mmHg
17.10  Menganjurkan melalukan mobilisasi dini HR : 109x/m
Hasil: pasien tampak lemah sulit melakukan perintah SH: 37,8 oC
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas fisik atau RR : 30x/m
ROM Spo2 : 98%
Hasil: membantu melakukan ROM pasif - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14 tpm/
24 jam
- Terpasang:
- NGT prod (jernih)
- d/cateter
monitor (+)
A: intervensi keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- obs. Ttv dan kesadaran
- melakukan miring kanan dan kiri/
2 jam
- lakukan untuk latihan ROM
3. 01/02/21 16.05  Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan S: (-)
Hasil:tidak ada alergi terhadap makanan O:
 Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang - Pasien tampak lemah
nasogastric - Tampak menerima makanan
Hasil: pasien terpasang selang NGT - k/u lemah kes. Gcs: Somnolen
17.05  Memonitor asupan makanan (E3V5M2)
Hasil: pasien mendapatkan diit 6x200cc - TTV:
 Memonitor hasil pemeriksaan lab TD: 140/80 mmgh
HR: 99x/ mnt
 - Hasil: Na: 135 RR: 20x/mnt
- K: 4,0 SH: 37,4
- Clorida: 106 - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14
17.20 - GDS: 120 tpm/ 24 jam
 Lakukan oral hygiene sebelum makan - Terpasang:
Hasil: meakukan oral hygiene - NGT prod (jernih)
 Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah - d/cateter
konstipasi - monitor (+)
Hasil: memberikan jus pepaya
- gds: 120
 Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
A: masalah keperawatan belum
protein
teratasi
Hasil: memberikan makanan cair 6x200cc
P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan suplemen
18.45 Hasil: memberikan th/ as. Folac 3x1 - Monitor keadaan umum dan
 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi kesadaran
- Lakukan oral hygine
- Berikan TKTP

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 02/02/21 16.00  Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK S: (-)

Hasil: tidak ada kejang, pupil isokor O:
TD : 140/80 mmHg - Pasien tampak tenang
HR : 99x/m - Tidak ada kejang (-)
RR : 25x/m - Pasien tampak lemah
Spo2 : 99% - Bicara tampak pelo
  Memonitor status pernafasan - K/u lemah kes.Gcs: Somnolen
Hasil: rr 25x/menit, O2 nasal kanul 3 lpm, bunyi (E3V5M2)
nafas vesikuler - TTV:
17.00  Memonitor intake-output TD : 140/80 mmHg
Hasil: terpasang infus dan NGT, selang cateter untuk HR : 99x/m
bisa memonitor RR : 25x/m
 Memberikan posisi semifowler SH: 36,8 oC
Hasil:Posisi kepala 30o Spo2 : 99%
 Mencegah terjadinya kejang - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14 tpm/
Hasil: monitor TTV 24 jam
18.00  Mepertahankan suhu tubuh normal Tramadol 200mg/24 jam
 Hasil: 36,8oC memberikan paracetamol jika demam - Terpasang:
- O2 nasal kanul 3 lpm
 Mengkolaborasikan pemberian sedasi dan anti
- NGT (+)
konvulsan
- d/cateter prod. Urine (+)
Hasil: Tramadol 200mg/24jam
- Monitor (+)
A: masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV dan kesadaran
- Monitor peningkatan TIK
- Pertahankan suhu tubuh normal

2. 02/02/21 16.30  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan DS: (-)

pergerakan DO:
Hasil: tangan dan kaki lemah sebelah kanan - Pasien tampak gelisah
16.55  Memonitor kondisi umum selama melakukan - Pasien tampak lemah
mobilisasi - Bicara pelo
Hasil: observasi ttv dan keadaan umum sebelum dan - Tampak lemah pada pada bagian
sesudah melakukan mobilisasi, respin pasien baik sebelah kanan tangan dan kaki
17.00  Memfasilitasi melakukan pergerakan - Gcs: Somnolen (E3V5M2)
Hasil: membantu melakukan miring kanan dan kiri - TTV:
selama 2 jam TD : 140/80 mmHg
17.10  Menganjurkan melalukan mobilisasi dini HR : 99x/m
RR : 25x/m
 Hasil: pasien tampak lemah sulit melakukan perintah SH: 36,8 oC
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas fisik atau Spo2 : 99%
ROM - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14 tpm/
Hasil: membantu melakukan ROM pasif 24 jam
- Terpasang:
- O2 nasal kanul 3 lpm
- NGT (+)
- d/cateter
- monitor (+)
A: intervensi keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- obs. Ttv dan kesadaran
- melakukan miring kanan dan kiri/
2 jam
- lakukan untuk latihan ROM
3. 02/02/21 16.05  Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan S: (-)
Hasil:tidak ada alergi terhadap makanan O:
 Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang - Pasien tampak lemah
nasogastric - Tampak menerima makanan
Hasil: pasien terpasang selang NGT - k/u lemah kes. Gcs: Somnolen
17.05  Memonitor asupan makanan (E3V5M2)
Hasil: pasien mendapatkan diit 6x200cc - TTV:
 Memonitor hasil pemeriksaan lab TD : 140/80 mmHg
- Hasil: Na: 135 HR : 99x/m
- K: 4,0 RR : 25x/m
- Clorida: 106 SH: 36,8 oC
- GDS: 120 Spo2 : 99%
17.20  Lakukan oral hygiene sebelum makan - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14
Hasil: meakukan oral hygiene tpm/ 24 jam
 Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah - Terpasang:
konstipasi - NGT prod (jernih)
Hasil: memberikan jus pepaya - d/cateter
 Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi - monitor (+)
protein - gds: 120
 Hasil: memberikan makanan cair 6x200cc A: masalah keperawatan belum
 Memberikan suplemen teratasi
18.45 Hasil: memberikan th/ as. Folac 3x1 P: Intervensi dilanjutkan
 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi - Monitor keadaan umum dan
kesadaran
- Lakukan oral hygine
- Berikan TKTP
- Lakukan pemeriksaan gds/ 3
hari

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 03/02/21 09.00  Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK S: (-)

Hasil: tidak ada kejang, pupil isokor O:
TD : 140/90 mmHg - Pasien tampak tenang
HR : 97x/m - Tidak ada kejang (-)
RR : 25x/m - Pasien tampak lemah
Spo2 : 99% - Bicara tampak pelo
 Memonitor status pernafasan - Bicara mengacau
Hasil: rr 26x/menit, O2 nasal kanul 3 lpm, bunyi - K/u lemah kes.Gcs: Apatis
nafas vesikuler (E3V5M3)
10.00  Memonitor intake-output - TTV:
Hasil: terpasang infus dan NGT, selang cateter untuk TD : 140/90 mmHg
bisa memonitor HR : 97x/m
 Memberikan posisi semifowler RR : 26x/m
Hasil:Posisi kepala 30o SH: 36,4 oC
 Mencegah terjadinya kejang Spo2 : 99%
Hasil: monitor TTV - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14 tpm/
11.00  Mepertahankan suhu tubuh normal 24 jam
Tramadol 200mg/24 jam
 Hasil: 36,4oC memberikan paracetamol jika demam
- Terpasang:
  Mengkolaborasikan pemberian
konvulsan
Hasil: Tramadol 200mg/24jam
sedasi dan anti - O2 nasal kanul 3 lpm
- NGT (+)
- d/cateter prod. Urine (+)
- Monitor (+)
A: masalah keperawatan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV dan kesadaran
- Monitor peningkatan TIK
- Pertahankan suhu tubuh normal

2. 03/02/21 10.30  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan DS: (-)

pergerakan DO:
Hasil: tangan dan kaki lemah sebelah kanan - Pasien tampak gelisah
10.55  Memonitor kondisi umum selama melakukan - Pasien tampak lemah
mobilisasi - Bicara pelo
Hasil: observasi ttv dan keadaan umum sebelum dan - Tampak lemah pada pada bagian
sesudah melakukan mobilisasi, respin pasien baik sebelah kanan tangan dan kaki
11.00  Memfasilitasi melakukan pergerakan - Gcs: kes.Gcs: Apatis (E3V5M3)
Hasil: membantu melakukan miring kanan dan kiri - TTV:
selama 2 jam TD : 140/90 mmHg
11.10  Menganjurkan melalukan mobilisasi dini HR : 97x/m
Hasil: pasien tampak lemah sulit melakukan perintah RR : 26x/m
 Mengajarkan cara melakukan aktivitas fisik atau SH: 36,4 oC
ROM Spo2 : 99%
Hasil: membantu melakukan ROM pasif - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14 tpm/
24 jam
- Terpasang:
- O2 nasal kanul 3 lpm
- NGT (+)
- d/cateter
- monitor (+)
A: intervensi keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- obs. Ttv dan kesadaran
 - melakukan miring kanan dan kiri/
2 jam
- lakukan untuk latihan ROM
3. 03/02/21 11.05  Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan S: (-)
Hasil:tidak ada alergi terhadap makanan O:
 Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang - Pasien tampak lemah
nasogastric - Tampak menerima makanan
Hasil: pasien terpasang selang NGT - k/u lemah kes.Gcs: Apatis
12.05  Memonitor asupan makanan (E3V5M3)
Hasil: pasien mendapatkan diit 6x200cc - TTV:
 Memonitor hasil pemeriksaan lab TD : 140/90 mmHg
- Hasil: Na: 135 HR : 97x/m
- K: 4,0 RR : 26x/m
- Clorida: 106 SH: 36,4 oC
- GDS: 120 Spo2 : 99%
12.20  Lakukan oral hygiene sebelum makan - IUFD: Nacl 0,9% : D5% 14
Hasil: meakukan oral hygiene tpm/ 24 jam
 Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah - Terpasang:
konstipasi - NGT prod (jernih)
Hasil: memberikan jus pepaya - d/cateter
 Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi - monitor (+)
protein - gds: 120
Hasil: memberikan makanan cair 6x200cc A: masalah keperawatan belum
 Memberikan suplemen teratasi
Hasil: memberikan th/ as. Folac 3x1 P: Intervensi dilanjutkan
12.30  Mengkolaborasikan dengan ahli gizi - Monitor keadaan umum dan
kesadaran
- Lakukan oral hygine
- Berikan TKTP
- Lakukan pemeriksaan gds/ 3
hari