FORMAT RESUME RAWAT JALAN ANTE NATAL

NAMA MAHASISWA : SITI NUR KHOLIFATUS SAMSIYAH

NIM : 192303101035
TINGKAT / : 2/3
SEMESTER : 01/02/2021
TANGGAL PRAKTIK : PUSKESMAS YOSOWILANGUN
TEMPAT PRAKTIK

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Wi
Umur : 40 tahun
Alamat : Yosokidul RT. 03 RW.01 Yosowilangun Lumajang
Agama : Islam
No. RM : 011
Diagnosis Medis : Resiko sedang preeklampsia

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien hamil ke 4 datang ke puskesmas kontrol ANC trimester pertama G 4 P 3 A O

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien hamil anak ke 4 yang tidak direncanakan namun diterima.

a. HPHT / HPL 224-12-20/01-10-2021

b. Keluhan
Trimester I : : tidak ada keluhan
Trimester II :............................................................................................................
Trimester III :............................................................................................................

c. Pergerakan janin : ...............................minggu

pertama kali
d. Pergerakan janin < 10 kali 10 – 20 kali > 20 kali
24 jam terakhir

e. Riwayat menstruasi
Menarcheumur : 14 tahun Siklus :teratur/tidakteratur
Banyaknya : 90 cc Lamanya : 28 hari
Keluhan : terkadang nyeri
Cara mengatasi : minum air hangat dan tidur

f. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G:4 P:3 A:o

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

 N THN Umur Penyu Jeni Penol Pen Laser Infe Perda Jenis B PB
o Kehamil lit s ong yulit asi ksi rahan B
an
1 21 9 bulan Resiko Normal Bidan Tida - - - Pr 2,5
9 bulan preekl k - - - kg
ampsia Normal
2 14 9 bulan Normal
Bidan ada - - - Lk 2,7
5 peny kg
3 10 minggu Bidan ulit Lk 2,6
lebih 5 kg
4 Hamil hari
ini

I. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita

- Bronkitis
- Hipertensi
II. Riwayat penyakit keluarga
- Hipertensi

5. Perubahan Pada Pola Fungsi Kesehatan (Fokus):

A. RIWAYAT IMUNISASI
 TT 1 : kehamilan minggu ke 3
 TT 2 : kehamilan minggu ke ............................

B. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB Ya, menggunakan kontrasepsi jenis pil KB

Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang
digunakan :…
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :…menggunakan kontrasespsi pil KB sejak hamil anak pertama
Keluhan :…
Cara mengatasi

C. PENYIMPANGAN PERILAKU HIDUP SEHAT

Merokok : Ya Tidak
Minuman keras : Ya Tidak
Obat – obatan terlarang : Ya Tidak

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status emosional : Bisa mengontrol emosi
Status kehamilan saat ini : Direncanakan dan diterima
Direncanakan dan tidak diterima
Tidak direncanakan dan diterima
Respon ibu/suami /keluarga terhadap Tidak direncanakan dan tidak diterima
kehamilan : ibu dan suami bersyukur karena mereka
Ada/tidak kekhawatiran khusus terhadap menganggap anak adalah rizeki
kehamilan : karena ibu memiliki riwayat resiko sedang
preeklampsia

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
Pasien datang tampak kelelahan, kesadaran composmentis
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 36,5oC LILA: 40
- Denyut Nadi : 80 kali / menit
- Tekanan Darah : I. 140/90 mmHg
- II. 120/80 mmHg
- Respirasi : 24kali / menit
- TB : 158 cm
- BB sebelum hamil : 95kg
- BB sekarang : 93kg
- - IMT : 38,15
- - ROT : 20
- - MAP : 106,66

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala-Wajah :
Kepala Kepala nampak simetris, Rambut bersih, Tidak ada
kerontokan rambut berlebih dan tidak ada benjolan
atau luka
Wajah :wajah nampak simetris, cerah atau tidak pucat, tidak
ada Cloasma gravidarum, dan tida ada oedema
Mata : palpebra tidak ada oedema, conjungtiva anemis,
sclera tidak icterik, cornea jernih, reflek kornea (+),
pupil isokor, reflek cahaya (+), fungsi otot kuat

Hidung : Simetris, tidak ada cuping hidung, dan

Telinga : tidak ada oedem, terlihat bersih, dan tidak ada nyeri
tekan

Mulut : lembab, tidak pucat terdapat gigi karang, terdapat

gigi karies

Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada

nyeri tekan

b. Pemeriksaan Abdomen : perut tampak menonjol, gerak janin belum aktif, tidak ada
nyeri tekan tidak terdapat luak bekas operasi
.

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Normal/ simetris, tidak terdapat oedema pada payudara dan ketiak, tidak ada nyeri
tekan, areola mamae hiperpigmentasi

d. Pemeriksaan Paru :
Bentuk dada normochest, tidak terdapat oedema dan nyeri tekan, pergerakan dinding
dada kanan kiri simetris, vocal fremitus sama kanan kiri, suara perkusi sonor, tidak
ada wheezing dan ronchi.
e. Pemeriksaan Jantung : ictus cordis tidak nampak, ictus cordis teraba di ICS 5 MCL
Sinistra, tidak ada nyeri tekan, auskultasi s1&s2 tunggal, murmur

f. Pemeriksaan Abdomen  :
 Bekas luka/operasi: tidak ada bekas luka operasi
 Linea nigra: terdapat linea nigra bekas kehamilan terdahulu
 Striae albicans: terdapat striae albicans bekas kehamilan terdahulu
 Leopold I: TFU belum teraba

 Leopold II: belum teraba

 Leopold III: kepala belum masuk PAP

 Leopold IV: -

 TBBJ:
 DJJ: belum terdengar
 Lainnya, sebutkan

g. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :

Ekstremitas teraba hangat, CRT < 2 detik, tidak ada oedem rentang gerak bebas,
tidak ada deformitas tulang

h. Pemeriksaan Neurologi  :
GCS: E : 4 = spontan
V : 5 = orientasi pasien baik
M : 6 sesuai dengan perintah

D. DATA PENUNJANG
Hb: 14,8 gr%
Glukosa : N
Albumin : N
Golda : A
HBSAG : N
Rapid : Non Reaktif
C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN
- diet rendah garam
- Fe 2X1
- Kals 1x1
- Vit C 1x1
- Kontrol Kehamilan
 Format rencana keperawatan
Nama Pasien : Widya No. Reg : 011 Umur: 37 tahun
Analisa data & Diagnosa INTERVENSI KEPERAWATAN Implementasi Evaluasi
Keperawatan
DS: S:
 ibu hamil anak ke 4  Pastikan pengkajian  Menanyakan tekanan  ibu hamil anak ke 4
umur kehamilan 5 yang tepat dalam darah terakhir periksa umur kehamilan 5
Minggu pengukuran tekanan  Mengukur tekanan darah Minggu
 G4P3AO darah  Mengidentifikasi  G4P3AO
 Ibu mengatakan  Ukur tekanan darah kemungkinan penyebab  Ibu mengatakan
memiliki riwayat  Identifikasi dari hipertensi memiliki riwayat
hipertensi pada kemungkinan  Mengintruksikan diet hipertensi pada
kehamilan pertama penyebab dari rendah garam kehamilan pertama
hipertensi  Kolaborasi dengan ahli dan kedua
dan kedua
 Instruksikan terkait gizi  Ibu mengatakan
 Ibu mengatakan
pola diet yang sehat  Mengintruksikan keluarga memiliki
keluarga memiliki
 Kolaborasikan dengan melakukan aktivitas fisik riwayat hipertensi
riwayat hipertensi O:
ahli gizi seperti senam dan
 Instruksikan untuk olahraga ringan  N: 80x/menit
DO:  TD I : 140/90
melakukan aktivitas  Mengintruksikan pasien
N: 80x/menit fisik kemungkinan penyebab  TD II: 120/80
TD I : 140/90  Instruksikan pasien hipertensi  ROT : 20
TD II: 120/80 pada kemungkinan  Mengevaluasi hubungan  MAP : 106,66
ROT : 20 penyebab hipertensi dengan faktor resiko  RR : 24 x/menit
MAP : 106,66  Evaluasi hubungan yang berkontribusi A : ketidakefektifan perfusi
RR : 24 x/menit dengan faktor resiko seperti obesitas, gaya jaringan perifer
yang berkontribusi hidup kurang gerak, dan P : kunjungan rutin ANC
Dx: ketidakefektifan perfusi riwayat keluarga dengan
jaringan Perifer b/d hipertensi
hipertensi ditandai dengan
 Analisa data & Diagnosa INTERVENSI KEPERAWATAN Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 ukur berat badan S: * ibu mengatakan sudah
 Ukur tinggi badan lama mengalami obesitas
 Hitung IMT pasien * Ibu jarang melakukan
DS :  Diskusikan dengan  Mengukur berat badan aktivitas gerak seperti
* ibu mengatakan sudah pasien mengenai pasien olahraga
lama mengalami obesitas hubungan antara  Mengukur tinggi badan
* Ibu jarang melakukan asupan makanan, dan pasien O:
olahraga  Menghitung IMT pasien BB sebelum hamil : 95 kg
aktivitas gerak seperti
 Kaji motivasi pasien  Mendiskusikan dengan BB sekarang : 93 kg
olahraga
untuk mengubah pola pasien mengenai TB : 158 cm
makannya hubungan antara IMT : 38,15
DO : LILA : 40 cm
 Bantu pasien membuat makanan, dan olahraga
BB sebelum hamil : 95 kg Hb : 14,8 gr%
perencanaan makan  Mengkaji motivasi
BB sekarang : 93 kg
yang seimbang dan pasien untuk mengubah
TB : 158 cm
konsisten dengan pola makannya
IMT : 38,15
jumlah energi yang  Kolaborasikan dengan
LILA : 40 cm dibutuhkan setiap ahli gizi untuk membantu
Hb : 14,8 gr% harinya membuat perencanaan
makanan yang seimbang

Dx : obesitas b/d rata-rata

aktivitas fisik harian kurang
dari yang dianjurkan
menurut gender dan usia
ditandai dengan BMI >30
kg/m2
Analisa data & Diagnosa INTERVENSI KEPERAWATAN Implementasi Evaluasi
Keperawatan