FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An/By Dengan Gangguan……… Di

Ruang.............. RS…………..

Tgl/Jam MRS :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. RM :

I. Kasus Asuhan Keperawatan

“Seorang anak usia 3 tahun dibawa ibunya ke Poli Tumbuh Kembang untuk
berkonsultasi karena anaknya sulit makan, hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
BB 10kg, lingkar lengan 8cm anak terlihat lesu dan rewel.”

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : An. Y
b. Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 24 Desember 2017
c. Umur : 3 tahun
d. Pendidikan :
e. Alamat : Jl. mawar
f. Agama : Islam
g. Nama ayah/ibu : Ny. A
h. Pekerjaan ayah : Wiraswasta
i. Pekerjaan ibu : IRT
j. Pendidikan ibu : SMA
k. Suku bangsa : Sunda

2. Keluhan Utama
Ibu klien berkata bahwa klien sulit makan
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien berkata bahwa klien sulit makan, hasil pemeriksaan fisik didapatkan data BB
10kg, lingkar lengan 8cm, klien terlihat lesu dan rewel.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien berkata bahwa klien sebelumnya belum pernah mengalami sakit yang berat
ataupun sakit yang menular.
5. Riwayat Keluarga

Menurut penuturan ibu klien, bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah
 menderita penyakit yang berat ataupun penyakit yang menular.

Genogram:

6. Riwayat sosial
Klien biasanya ceria dan senang bermain.
7. Keadaan Kesehatan Saat ini
Klien terlihat lesu dan rewel, didapatkan data BB 10kg, lingkar lengan 8cm.
8. Pengkajian pola fungsional menurut Gordon.
9. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik, composmentis

b. Tanda vital : S: 36,8 °C, RR: 25x/m, TD:
c. TB/BB :
d. Lingkar kepala :
e. Mata : simetris, konjungtiva anemis, tidak icteric
f. Hidung : simetris, bersih
g. Mulut : mukosa terlihat pucat
h. Telinga : simetris, normal, tidak ada kelainan
i. Tengkuk/leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
j. Dada : Simetris
k. Jantung : Normal, ictus cordis tidak tampak, suara pekak
l. Paru-paru : Normal, timpani
m. Abdomen : Simetris, tidak ada jejas
n. Punggung : simetris
o. Genetalia : Normal, bersih
p. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah aktif
q. Kulit : Warna Sedikit pucat, kering

10.Data Therapy: -
 ANALISA DATA

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. O:
klien terlihat lesu dan rewel.
BB 10kg, lingkar lengan 8cm.

S:
Ketidakseimbangan
Ibu klien mengatakan klien sulit
makan.
nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

2. O:
Ibu klien tampak cemas. Kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan
S: keterbatasan sumber-
Ibu klien bertanya-tanya mengenai sumber informasi
anaknya yang sulit makan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan sumber-sumber informasi
3.
 INTERVENSI

N
Tanggal Dx Tujaun dan Kriteria Hasil Intervensi
O
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, nutrisi kurang
1 1
teratasi dengan kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan keluarga pasien
menunjukkan pengetahuan
tentang kebutuhan anak
dengan kriteria hasil:
 kaji tingkat pengetahuan
 Keluarga pasien pasien dan keluarga
menyatakan  berikan orang tua penkes
sesuai kebutuhan pengetahuan
pemahaman tentang yang telah diidentifikasi
keinginan anak  instruksikan orang tua untuk
memberikan pilihan makanan-
2 2  Keluarga pasien makanan yang sehat
mampu melaksanakan  instruksikan orang tua untuk
menjadi kreatif dalam
prosedur yang persiapan makanan
dijelaskan secara benar  unstruksikan orang tua untuk
mencakup semua kelompok
 Keluarga pasien makanan
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. Dx Implementasi TTD

08:00 1
WIB
 EVALUASI

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi TTD

24 Mei/ 1 S:-
08:00 WIB O:

2 S: orang tua pasien mengatakan sudah mengerti

dengan penjelasan perawat dan bisa
mengulangi materi yg telah diberikan
O: pasien tampak paham
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan