ASUHAN KEPERAWATAN NY.

C DENGAN HIPOGLIKEMIA PADA

DM TIPE II DI RUANG MELATI RSUD CIBINONG

Dosen Pembimbing :

Ns. Rina Afrina, S,Kep.MKM

Di susun oleh:

Fenty Ch A. Patty (NPM : 18200000013)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
Kasus :
Ny. C (umur 68 tahun) masuk rumah sakit dengan diagnosa medis Hipoglikemia
pada DM tipe 2. Keluhan utama klien lemas, keringat dingin, dan cenderung
tidur. Ny. C masuk IGD pada tanggal 26 Oktober 2020 pada pukul 00.57 WIB
dan sekarang sudah berada di ruangan melati. Keluarga klien mengatakan klien
lemas, keringat dingin, lebih cenderung tidur sejak ± 2 jam SMRS. Menurut
keluarga, klien mempunyai riwayat DM, hipertensi dan jantung. Keluarga
mengatakan pasien sesak , sering berkemih pada malam hari. SMRS klien sempat
batuk dan dahak. Obat-obatan rutin yang digunakan klien, antara lain Glimiperid
1x4mg, Metformin 3x500mg, Amlodipin 1x10mg, HCT 1x25mg, Captopril
1x12,5mg. Hasil pemeriksaan TTV adalah sebagai berikut: Tekanan darah 150/80
mmHg, frekuensi pernapasan 24x/menit SpO2 98%, frekuensi nadi 100x/menit,
suhu tubuh 36.5C. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien
E3M5V5. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13.380/μL, GDS
38 mg/dL, ureum 45 mg/dL, SGPT 34 U/L, Natruim 134. Hasil radiologi
didapatkan adanya cardiomegali aorta dilatasi kalsifikasi, BP dextra.
Terapi yang diberikan pada klien adalah injeksi D40% 3 flash, Dextrose 10%
20tpm , injeksi omeprazole 2x40mg, injeksi ondansentron 3x4mg.
ASUHAN KEPERAWATAN NY. C DENGAN HIPOGLIKEMIA PADA
DM TIPE 2 DI RUANG MELATI RSUD CIBINONG

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. C
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Moneng Sepati RT 005/000
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2020
Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2020
DX Medis : Hipoglikemia pada DM tipe 2
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. H
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Rajeg RT 001/006
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. C datang ke IGD pada tanggal 26 Oktober 2020 pada pukul 00.57
WIB dengan diagnosa medis Hipoglikemia pada DM tipe 2. Menurut
keluarga, Ny. C lemas, keringat dingin, banyak keringat, lebih
cenderung tidur sejak ± 2 jam, sesak, batuk dan dahak SMRS .
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. C mempunyai riwayat DM (tahun), hipertensi, dan penyakit
jantung. Ny. C mengkonsumsi obat-obat rutin antara lain: Glimiperid
1x4mg, Metformin 3x500mg, Amlodipin 1x10mg, HCT 1x25mg,
Captopril 1x12,5mg.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga, di keluarga Ny. C tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan Ny. C
5. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)
a. Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
Dada : bentuk dada simetris
Hidung : Lubang ada dan bersih, fungsi penciuman baik,
batuk tidak ada, frekuensi nafas 26x/mnt, irama dan pola nafas
cepat, terlihat menggunakan nasal canul 3 liter/mnt , SPO2 94
%
b) Palpasi
Daerah dada dan hidung tidak teraba adanya benjolan, tidak
ada nyeri tekan, pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur
(bersamaan), Focal fremitus (getaran yang dirasakan seimbang
pada kedua sisi paru)
c) Auskultasi
Suara napas vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan
(ronkhi & wheezing) pada kedua lapang paru.
d) Perkusi
Sonor pada lapang paru dan redup pada perbatasan paru dan
hati.
b. Sistem Kardiovaskuler
a) Inpeksi
Sianosis tidak ada, konjungtiva anemis, sklera iskemik, CRT <
2 detik ,
 b) Palpasi
suhu akral teraba dingin, ekstermitas teraba hangat, TD :
150/80 mmHg
c) Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru anterior dan posterior, redup pada
perbatasan paru dan jantung, tidak ada pembesaran jantung.
d) Auskultasi
Irama bunyi jantung regular, suara lub dub (S1-S2 timbul
akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop tidak
ada, murmur tidak ada
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran umum : Apatis
GCS : E3 M5 V5
a) N I (Olfaktorius) : untuk mebedakan bau sulit dinilai, klien
tidak sadar penuh
b) N II (Optikus) : ketajaman penglihatan sulit dinilai
c) N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) :
Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri,
bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis
tidak ada, nigtamus tidak ada
d) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan,
sensasi wajah : klien dapat merasakan saat disentuh dengan
tangan, dapat mengigit dan menggerakkan rahang, terlihat
tampak meringis
e) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan
membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat
mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis dan membedakan
rasa.
f) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab,
pendengaran baik
g) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : Suara tidak parau, dapat
 menelan
h) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke
kanan, dapat mengangkat bahu
i) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka
mulut, lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa
nyeri
d. Sistem Perkemihan
Menurut keluarga, Klien mengatakan sering berkemih terutama di
malam hari dengan fekuensi 6-7x/hari.
e. Sistem Perncernaan
a) Inspeksi
Mulut tampak kering, lidah kotor/putih, tidak tampak
pembengkak di area abdomen, tidak ada lesi, bentuk abdomen
cembung,
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak pembengkak di abdomen.
b) Auskultasi
Bising usus terdengar aktif, bising usus 12x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus ditangan kiri, tidak ada
edema di ekstremitas.
b) Kekuatan otot
4 4
4 4
g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
h. Sistem Sensori persepsi /Penginderaan
Menurut keluarga, Klien menggunakan kacamata untuk dapat
melihat/membaca dengan baik, kedua telinga mampu mendengar
dengan baik, indra penciuman tidak ada masalah.
 i. Sistem Integument
a) Inspeksi
Warna kulit tidak sianosis, tidak ada hiperpigmentasi di area
wajah, kuku pendek, rambut berwarna hitam, rambut panjang
sebahu.
b) Palpasi : akral dingin
j. Sistem Imun dan Hematologi
Menurut keluarga, Klien tidak pernah mimisan atau gusi berdarah
juga tidak mudah memar jika kena benturan, tidak terdapat petekie
di tubuh klien.
k. Sistem Reproduksi
Menurut keluarga, Klien sudah menopause.

6. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenisasi
Sebelum sakit : Pasien bernapas spontan
Saat sakit : Menggunakan nasal canul 3lpm, RR: 26
x/mnt, SpO2: 94 %
b. Cairan elektrolit
- Sebelum sakit
1) Intake
Oral : air putih
Jenis : air putih
Jumlah cc/ hari :4-5 gelas / 1200cc/hari
Bantuan total/Sebagian: mandiri
2) Output
Jenis : BAK& BAB
Jumlah cc/hari : 3-7x sehari
- Saat sakit
1) Intake
Oral : air putih
 Jenis : air putih
Jumlah cc/ hari : 1500 cc/hari
Bantuan total/Sebagian: dibantu
Intravena
Jenis : D10% 500cc /12 jam , Dextrose 500ml
Obat injeksi : ondansentron 3x40 mg, Omeprazole 2x40 mg
2) Output
Jenis : BAK
Jumlah cc/hari : 1000-1500cc/hari
c. Nutrisi
Pola Makan
Sebelum sakit
 BB : 65 kg
 Diet : nasi dan lauk pauk, sayur
 Frekuensi : 3x sehari
 Porsi makan : 1 piring
 Kemampuan :
- Mengunyah : dapat mengunyah dengan
baik
- Menelan : dapat menelan dengan baik
- Bantuan total/Sebagian : mandiri
Saat sakit
 BB : 63 kg
 Diet : Nasi tim, lauk, sayur dan
buah
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Porsi makan : 1/2 porsi
 Kemampuan :
- Mengunyah : dapat mengunyah dengan
baik
 - Menelan : dapat menelan dengan baik
- Bantuan total / Sebagian : sebagian

Pola Minum

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi : 4-5 gelas/hari Frekuensi : 5-7 gelas/hari

Jenis : air putih Jenis : air putih

Jumlah : 1200 cc Jumlah : 1500 cc

d. Aman dan nyaman

- Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit merasa aman dan nyaman
Saat sakit
Klien merasa tidak nyaman karena adanya lemas
e. Eliminasi
Sebelum sakit
1) BAB
Frekuensi : 1-2 x sehari
Konsistensi : padat
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
2) BAK
Frekuensi : 4-7x sehari
Konsistensi : jernih
Warna : bening
Bantuan total/ Sebagian : mandiri
Saat sakit
1) BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Lunak
 Warna : Kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Bantuan total / Sebagian : dibantu

2) BAK
Frekuensi : 6-8 x sehari
Warna : kuning pekat
Keluhan : BAK di malam ahri
Bantuan total / Sebagian : mandiri
f. Aktivitas dan istirahat
Aktivitas sebelum sakit
 Mobilisasi : aktif
 Olahraga : Jalan Pagi
 Rekreasi : Main bersama cucu
Aktivitas saat sakit
 Mobilisasi : kurang aktif pasien megeluh badan terasa
lemas
 Olahraga : tidak dilakukan
 Rekreasi : bermalas-malasan di tempat tidur

Istirahat tidur sebelum sakit

 Lama tidur 6 jam/ hari

 Kesulitan memulai tidur : tidak ada
 Gangguan tidur : sering terbangun untuk
BAK
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

Istirahat tidur saat sakit

 Lama tidur : 6-7 jam /hari

 Kesulitan memulai tidur : tidak ada
  Gangguan tidur : BAK di malam jhari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
g. Psikososial
Sebelum sakit

 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk hidup

sehat
 Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
 Peran diri : Klien seorang ibu rumah tangan
 Harga diri : Klien dihargai dan di cintai oleh keluarga
dan orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia
seutuhnya yang mempunyai kemampuan, perasaan berharga
dan percaya diri
Saat sakit

 Ideal diri Klien : Klien mempunyai motivasi untuk sembuh

dari penyakitnya
 Gambaran diri : Klien disorientasi waktu
 Peran diri : Klien tidak bisa menjalankan beraktifitas
seperti biasanya karena sedang di rawat di RS
 Harga diri : Klien dihargai dan di cintai oleh keluarga
dan orang lain
 Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia
seutuhnya yang mempunyai kemampuan.
h. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : Bicara kacau
i. Seksual
Sebelum sakit
Menurut Keluarga, Klien sudah menopause
Saat sakit
Menurut Keluarga, Klien sudah menopause
 j. Nilai dan keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam, mengerjakan sholat 5 waktu dan berjamaah
di mesjid
Saat sakit
Klien tidak dapat sholat 5 waktu
k. Belajar
Sebelum sakit
Meurut keluarga, Klien mengatakan tahu tentang penyakit nya.
Saat sakit
Pasien dan kelurga mengatakan dapat informasi lebih banyak
tentang penyakit dan komplikasinya dari petugas medis

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
26/10/2 HEMATOLOGI
020 Hb 13.0 12.0-17.3 gr/dl Normal
Hematokrit 41.4 36-42 % Normal
Leukosit 13.380 5.000- 10.000 / μL Tinggi
Trombosit 325.000 150.000-450.000/μL Normal
Ureum 45 20-40 mg/dl Tinggi
Kreatinin 0,9 0,5-1,5 mg/dl Normal
Natrium 134 135-155 mmol/L Rendah
Kalium 3,7 3,6-5,5 mmol/L Normal
Chlorida 106 95-108 mmol/L Normal
Glukosa sewaktu 38 70-200mg/dL Rendah
SGOT 28 <31 Normal
SGPT 34 <32 Tinggi

b. Pemeriksaan Radiologi
Ro Thorax : Kesan : - Cardiomegali aorta dilatasi kalsifikasi,
- BP dextra.
 8. Program terapi
Injeksi D40% 3 Flash
Infus Dextrose 10% 500ml 20tpm
Obat Injeksi :
- Ondansentron 3x4mg
- Omeprazole 2x40mg

D. Analisa data
No Data Etiologi Problem
1 DS : Hipoglekamia Ketidakefe
 Pasien mengatakan sesak  ktifan
nafas Glikogenolisis
 bersihan
 Keluarga mengatakan
pasien batuk dan dahak Defisit glikogen di hati jalan nafas
SMRS 
DO : Gula darah menururn < 50
mg/dl
 Pasien mengalami 
penurunan kesadaran Penurunan nutrisi jaringan
(GCS : 13) otak
 Refleks batuk menurun 
 Pasien tampak tidak bisa respon otak  karena
mengeluarkan sekret kurang suplai energi
 Orthopenea 
 dahak (+) Glukosa di otak
 RR : 26x/mnt 
 Takpinea Penurunan kesadaran
 SPO2 94% 
 Terpasang nasal canul Timbul sekret di jalan nafas
3lpm

 Ro Thorax : BP dextra Refleks batuk menurun

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2 DS : Hipoglekamia Defisien
 Keluarga pasien  Volume
mengatakan pasien sering Glukagon , Epinefrin
 Cairan
berkemih di malam hari
 Pasien mengatakan sering Glikogenolisis
haus 
DO : Glikogen di hati

 Pasien tampak lemah Berkurangnya nutrisi di
 Keringat berlebihan jaringan otak
 Membran mukosa kering 
 Kulit kering Respon vegetatif
 TD 150/80mmHg 
 Frekuensi minum Banyak berkirangat
sebelum sakit 1200 
cc/hari (saat sakit 1500 Defisien volume cairan
cc/hari)
 Peningkatan frekuensi
urine (sebelum : 4-
6x/hari, saat sakit : 7-
9x/hari)
  BB sebelum sakit 6kg
(sesudah 63 kg)
 Ro Thorax : BP dextra
 GDS : 38 mg/dL
E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi
yang tak tertahan
2. Defisien volume cairan berhubungan dengan hambatan mengakses
cairan
 Nama : Ny. C Umur : 68 thn No. Dokumen RM :
Ruang :Melati Kelas : Tanggal : 27 Oktober 2020

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Selasa , 26 Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Manajemen Jalan Nafas (186):
jam diharapkan ketidaefektifan bersihan jalan nafas
Oktober bersihan jalan nafas
dapat teratasi. 1. Monitor status pernapasan dan
2020 berhubungan dengan oksigenasi pasien
NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas 2. Auskultasi suara nafas , catat area yang
sekresi yang tak
(558) ventilasinya menururn
tertahan Skala Outcome : 3. Buka jalan nafas dengan teknik chin
 Refleks batuk
lift atau jaw thrust, sebagaimana
menurun No Indikator Dikaji Target mestinya.
 Pasien tampak 4. Posisikan pasien untuk
tidak bisa 1. Frekuensi Pernafasan 3 5 memaksimalkan ventilasi
mengeluarkan 5. Buang sekret dengan memotivasi
2. Irama pernafasan 3 5 pasien utnuk melakukan batuk efektif
sekret
 Orthopenea atau penyedotan lendir
3. Kemampuan untuk mengeluarkan 2 5
 dahak (+) 6. Kolaborasi untuk melakukan fisioterapi
 RR : 26x/mnt secret dada
 Takpinea Terapi Oksigen (444):
4. Dyspnea 3 5 8. Kolaborasi untuk pemberian oksigen
 SPO2 94%
 Terpasang nasal  
5. Orthopnea 3 5
canul 3lpm
 Ro Thorax : BP 6. Penggunaan otot bantu nafas 5 5  
dextra
 Otot bantu
7 Refleks Batuk 3 5
pernafsan (-)
8 Akumulasi sputum 3 5

Skala target outcome:

Dipertahankan pada 2 ditingkatkan 5
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan 5
Dipertahankan pada 5
 

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24

jam diharapkan defisien volume cairan dapat teratasi
Monitor Cairan (229) :
NOC : Keseimbangan Cairan (192) 1. Monitor tekanan darah, denyut jantung
Skala Outcome: dan status pernafasan.
Defisien volume 2. Monitor berat badan
3. Tentukan apakah pasien mengalami
cairan berhubungan No Indikator Dikaji Target
kehausan atau gejala perubahan cairan
dengan hambatan (misalnya, pusing , sering berubah
pikiran, melamun, ketakutan, mual,
mengakses cairan 1. Tekanan darah 3 5 berkedut)
 Keluarga  
2. Denyut nadi 5 5
mengatkan Manajemen Hipovolemia :
 pasien sering 3. Berat badan stabil 4 5 4. Monitor adanya sumber-sumber
pusing kehilangan cairan (misalnya,
4 Kelembapan membrane 3 5
 Pasien tampak peradarahan, muntah, diare, keringat
mukosa
lemah berlebih, dan takipnea)
 Keringat 5 Turgor kulit 5 5 5. Instrusikan pada pasien untuk
berlebihan menghindari posisi yang berubah cepat,
6 Suara nafas adventif 5 5
 Membran khususnya dari posisi telentang pada
mukosa kering 7 Konfusi 3 5
posisi duduk atau berdiri.
 Kulit kering 8 Kehausan 3 5 6. Jelaskan pada pasien/ keluarga tentang
 Turgor kulit baik
9 Pusing 3 5 tindakan-tindakan yang dilakukan
 TD150/80mmHg
Skala target outcome: untuk mengatasi hipovolemia.
 N : 100x/mnt
7. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
 Suara nafas Dipertahankan pada 3 ditingkatkan 5
vesikuler Dipertahankan pada 4 ditingkatkan 5 lain untuk pemberian cairan hipotonik
Dipertahankan pada 5 IV (misalnya, 5% dextrose dalam
 Frekuensi
cairan 0.45% sodium chloride).
minum  
sebelum sakit
1200 cc/hari
(saat sakit 1500
cc/hari)
 Peningkatan
frekuensi urine
(sebelum : 4-
6x/hari, saat
sakit : 7-9x/hari)
 BB sebelum sakit
6kg (sesudah 63
kg)
 GDS : 38 mg/dL
 Injeksi D40% 3
Flash
 Infus Dextrose
10% 500ml
20tpm