Parenteral Nutrisi DR - Husni

Parenteral Nutrisi di ICU
Muhammad Husni Thamrin

KSM Anestesi dan Terapi Intensif
RSUD DR.Moewardi/ FK UNS
19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 1

Tantangan
• American Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN) Safety Consensus
Recommendation State:
• The ASPEN Board of Director and Task Force for

the Revision of Safe Practices for Parenteral
Nutrition State:

Parenteral
• Nutrisi parenteral mungkin “lebih menguntungkan daripada tanpa
nutrisi…” namun sebaiknya hanya digunakan ketika tidak ada rute lainnya
• Nutrisi parenteral sebagai suplemen untuk menjaga intake protein dan

kalori yang optimal mungkin diperlukan
• Konsesus panduan dari ASPEN merekomendasikan bahwa pasien yang

status gizinya cukup dan KI untuk nutrisi enteral, PN sebaiknya diinisiasi
hanya setelah 7 hari di ICU
• Sebaliknya, ESPEN (European Society of Parenteral and Nutrition) telah

menganjurkan memulai PN pada pasien yang dalam 2 hari di ICU untuk
memenuhi 100% kebutuhan protein dan kalori yang tidak bisa dipenuhi
oleh EN
Seres, D.S; Van Way, C.W; Nutrition Support for critically ill 2016,15:317

Stress Related metabolic Disturbance
• “Ebb Phase” (<24 jam) à “flow phase”
• Ciri gangguan metabolik:
• Hipermetabolisme
• Peningkatan glukoneogenesis
• Resistensi insulin
• Lipolisis endogen
• Penurunan fat free mass

Major Mediators in SIRS
Sitokin Hormones
Pro inflamatory, Anti inflamatory Thyroxine
TNF Catecholamines
Glucocorticoid
Insulin
Lipid Mediators
Glucagon
Platelet activating Factor Growth Hormone
Prostaglandin Insulin-like growth factor-1
TxA2 Growth factor
LTB4
Opioid and Neuromediators Complement enzymes

Enkephalins Proteases
B-endorphine Other lysosomal enzymes
Peptides Oxygen Radicals
Nitric Oxide

Respon Tubuh Terhadap Stress
• Peningkatan Suhu Tubuh
• Peningkatan Cardiac Output
• Peningkatan substrate turnover
• Peningkatan kebutuhan energi
• Peningkatan energi linear dengan luas dan
keparahan penyakitnya (uncontrolled sepsis,
multiple trauma, burn)

Urutan Prioritas Tatalaksana pasien di ICU
Stabilize pts Cardiovascular Syst.
Stabilize pts Respiratory Syst.
Mengatasi dan kontrol infeksi
Intervensi Nutrisi
Feeding during resuscitation is inappropriate and may be detrimental

Prinsip Utama Terapi Nutrisi
Over nutrition
Morbiditas &
Pasien ICU Normal Nutrition Mortalitas
Under Nutrition
Keluaran Pasien
Mencegah Terjadinya Malnutrisi di ICU
Mengobati Malnutrisi
Malnutrisi meningkatkan morbid dan mortalitas
Malnutrisi: screening and assessment?
• Dirumah sakit sudah ada lembar screening
status nutrisi
• Komunitas: malnutrition screening tool
(MUST)
• Rumah Sakit: Nutritional risk Screening (NRS)
• Elderly: Mini Nutritional Assessment (MMA)
• ICU: Nutritional risk in Critically Ill (NUTRIC)
Score
Malnutrition
Data TB dan BB
Anamnesa
Antropometric exam
Recent weight loss, Current BMI, Recent Food Intake, Disease severity
NRS atau
NUTRIC Score?

Nutrition Risk in the
Critically ill (NUTRIC)

PARENTERAL NUTRITION

Definition
Parenteral nutrition is partial or total nutrition

administered intravenously. A peripheral or
central vein is used for access.
Definisi Nutrisi Parenteral
• Nutrition: Nutrition means all the proteins,
fats, carbohydrates, vit and minerals that are
needed for growth and activity
• Parenteral: Parenteral means that the daily
feedings are given to the child or adolescent
through a vein.

INDIKASI NUTRISI PARENTERAL ?

Indications :
• Non-functional gastrointestinal tract
• Impossible to use the gastrointestinal tract
• Need for intestinal rest
Palliative use in terminal patients is

contraversial.
Indikasi Nutrisi Parenteral
• Nutrisi Parenteral diindikasikan ketika:
– Usus yang gagal bekerja (perforasi, Obstruksi,
ileus, absorbsi inadekwat)
– Jalur usus tidak bisa diakses (alasan anatomis)
– Tube feeding tidak aman (ischemic bowel disease)
atau tidak efektif (muntah terus menerus)

Rekomendasi ESPEN-Nutrisi Parenteral
“Patients should be fed, because starvation or
underfeeding in ICU patient is associated with increased
morbidity and mortality”
“All patients who are not expected to be on normal nutrition

within 3 days should receive PN within 24-48 hours if EN is
contraindicated or cannot tolerate EN”
P. Singer et al. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400

Early VS Late Parenteral Nutrition
• Belum ada penelitian yang mengevaluasi
kapan waktu yang terbaik untuk memulai PN
• ESPEN dan CSCN merekomendasikan
inisiasi EN dalam 24-48 jam sebagai pilhan
pertama
• Jika tidak bisa EN à PN 24-48 jamà tidak
menunjukkan peningkatan angka mortalitas >
EN
• PN bisa ditunda sampai 3-5 hari (insufficient
caloric intake by EN)
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011 Aug
11;365(6):506-17.
Early vs late parenteral nutrition in critically
ill adults study
• 2 Belgian hospital randomized control trial of nutritional “at
risk” ICU patients (not malnourished).
Early initation à PN Late initation à PN delayed

with in 48 h post ICU until 8 d post ICU admit
admit (2312 patients) (2328 patients)
• Result:
– No difference in mortality rate.
– Late PN à 6,3% more likely to be discharged earlier from ICU and
hospital.
– Late PN à 3,4% reduction in infection (p<0,008).
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011 Aug
11;365(6):506-17.
Algoritma PN
Apakah jalur Usus berfungsi?
Jalur usus tidak bisa digunakan
(produksi NGT> 500mg, syok septik
sudah teratasi dengan source
control dan AB
Apakah pasien Malnutrisi?

Yes (BMI < 18kg/m2), Nutric Score =
6 (High risk)
Indikasi Kuat untuk memulai PN

dalam 24-48 jam

Indikasi lain PN
• Terapi pengganti pada Intestinal Failure
• Terapi long term home parenteral nutrition
– short bowel syndrome
– high output intestinal fistula
– bowel motility disorder
– extensive mucosal disease ( Chron’s disease,
lympangectasia)
• Bowel rest
• Suplemental PN (pada pasien ICU dimana
kebutuhan kalori tidak tercukupi hanya dengan
EN)
Factor to consider for PN
• Access
• Nutrient substrates
• Infusion Techniques
• Monitoring
• Complications
NUTRIC Score

Kapan PN tidak diindikasikan?
• Pasien non malnutrisi
• Non katabolik
• Enteral nutrisi dapat dimulai kurang dari 5 hari
• Prognosis pasien meragukan dengan terapi
nutrisi yang agresif

Kontraindikasi EN
Absolute
• Intake oral adequat (> 80% target)
• Gut tidak berfungsi: lower GI obstruction, gut ischemia/ necrosis
• Peritonitis generalisata
• Kondisi syok yang tidak teratasi
Relatif
• Puasa < 5 hari, kecuali cidera berat
• Distensi abdominal/ diare berat
• Peritonitis lokal. Intraabdominal abses, active upper GI bleeding
• Resiko aspirasi pada koma
• Short bowel synd (< 70 cm) / high output fistula
• Intolerans elektrolit, cairan atau substrate (gagal ginjal, jantung dan liver)
• Sakit terminal
• Demensia, agitasi dan delirium

Kontraindikasi PN
Absolute
• Intake oral adekwat
• Bisa EN yang mencukupi > 60% target dalam 3
hari setelah masuk ICU
• Syok yang tidak tertangani
Relatif
• Tidak ada akses CVC atau perifer
• Gangguan elektrolit/cairan/substrate intoleran
• Inkompatiblitas antara obat2 intravena dan
larutan nutrisi parenteral
EN > PN ?
• Menjaga integritas usus
• Mencegah translokasi bakteri (atau
endotoksin)à belum terbukti
• Menjaga aliran darah splanknik yang adekwat
• Menjaga fungsi imun usus yang adekwat
• Mencegah infeksi akibat kateter
• Menghemat biaya

PN > EN?
• Bowel obstruction
• Mesenteric infarction dan atau complete gut
failure
• Very short bowel (< 70 cm)
• Peritonitis (kontraindikasi relatif)

APAKAH AKSES CVC SELALU
DIBUTUHKAN PADA PN?

CVC pada PN
• CVC dibutuhkan pada pemberian PN dengan osmolaritas yang tinggi
(Grade C)
• Akses vena perifer dapat dipertimbangkan pada PN dengan

osmolaritas < 850 mOsmol/L à pada kasus nutrisi parenteral untuk
sparring protein effect (Grade C) (kecuali ekstremitas inferior)
• Jika PN pada akses perifer tidak mencukupi dan pasien butuh kalori
lebih maka bisa diberikan via CVC (Grade C) (osmolaritas tinggi
dengan konsentrasi KH dan Prot tinggi)
• PICC vs CVC ???

Peripherally inserted central catheters (PICCs) were associated with a lower risk for CVC-
associated BSI (P = .0001).

Access
Central vein
• Subclavian vein
• Interna jugular vein
• Externa jugular vein
• Femoral vein
• Antecubital veins
Infraclavicular approach to the SV
Supraclavicular approach to the SV
Temporary Subclavian Catheter
McCarthy MC, et al. JPEN 1987;11:259-262

Subclavian Catheter Dressing
Permanent Central Venous Access
Hickman Catheters
Permanent Central Venous Access
- Tunneled subclavian catheter

- Implantable infusion port
Anatomic landmarks & needle approach to
the IJV
Antecubital Approach (PICC)
• Not commonly used for CVC
• Lack of technological versatility (no pressure
monitoring, small lumens, no triple lumen capability)
• Increased time & decreased predictability of bedside
insertion
• PICC catheters are useful in pts with coagulopathy
Peripheral Central Venous
Catheter
Garanowski L. J Intraven Nurs 1993;16:167-194

Femoral Vein (PICC)
• It is directly compressible
• It is remote from the airway & pleura
• The technique is relatively simple (successful in
90 – 95% of pts)
• Trendelenburg position is not required during
insertion
• Recent reports on long-term used : complication
rate no higher than that with other routes
SEBERAPA BANYAK PN YANG
DIBERIKAN PADA PASIEN ICU??

Rekomendasi ESPEN on PN
• Pada kasus akut, target seharusnya diberikan sesuai dengan
kebutuhan energi yang dihitung untuk mencegah balans
energi negatif (Grade B)
• Jika tidak ada alat indirect calorimetry, pasien ICU sebaiknya

menerima 25 kcal/Kg/hari dan ditingkatkan selama 2-3 hari
(Grade C)
• 9-18 kcal/kg/hari dari penelitian Kirshman et al keluarannya

lebih baik dibanding pasien yang menerima kalori lebih tinggi
(enteral/ dan parenteral)

Faktro penyebab sulitnya mencapai
target energy expenditure pada EN:
• eb phase (ealy stress – early postoperative state)
• Gastroparesis dan pemanjangan pengosongan lambung

(sepsis, adrenergik, morphin)
• Minimnya protokol nutrisi di ICU
• Meningkatnya tren peresepan PN di ICU
• Penghitungan REE yang akurat sulit dilakukan (persamaan

hanya kira2 dan IC tidak selalu ada)

HB vs FE
Harris-Benedict Formulae:
Men: EE (kcal/day) = 66 + (13.7 x W) + (5 x H) – (6.8 x A)

Women: EE (kcal/day) = 65.5 + (9.6 x W) + (1.7 x H) – (4.7 x A)
W=weight in Kg, H = height in cm, A = age in years
Faisy Equation (in Ventilated pts):
EE (kL/day) = 8 x W + 15 x H + 32 x MV + 94 xBT -4834
MV= minute ventil in L/min, BT body temp in celcius, 1 kJ = 0.239 kcal

NUTRIENT

Substrat Nutrient
Central Parenteral Nutrition
Selection depends on caloric requirements,
volume to be administered and patient condition,
as well as final concentration of components :
• Amino acid > 5 %
• Dextrose > 20 %
• Lipids
• Includes vitamins, minerals, and trace elements
• Osmolallity > 900 mOsm/kgH2O
Seberapa banyak Protein yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
• ESPEN guidelines: when PN is indicated, a balanced amino acid
mixture should be infused at approximately 1.3-1.5 g/Kg IBW/ day
in conjunction with an adequate energy supply (Grade B)
• Tujuan pemberian protein/ as. Amino àprekusor sintesis protein

dan melindungi massa dan fungsi otot skelet
• Kombinasi insulin, glukosa dan AA à efek anabolik
• Efek positif AA thd otot skelet terganggu pada pasien tirah baring
• Hormon stress menghambat efisiensi anabolik insulin dan AA

Kebutuhan Protein di ICU
• Efek antikataboliknya tercapai pada dosis 1.3-1.5 g/Kg/hari
pada pasien trauma dan sepsis.
• Dengan catatan juga disediakan energy yang adekwat

parenteral dari glukosa dan lemak

Asam Amino (AA)
• Konsentrasi standar bervariasi antara 5% dan 15 %
• Nilai konversi energi dari AA (4 kcal/g)
• Notrogen (g) = protein (g) / 6,25
• Menentukan osmolalitas larutan (1 g/L nya = 10

mosm/kgH2O)
Karbohidrat
• Rekomendasi ESPEN: jumlah minimal CHO sekitar 2 g/Kg
glukosa / hari (Grade B) à 120 g/hari pada laki2 60 kg IBW
• Ada proses endogen pembentukan glikogen dari non CHO

(laktat, glyscerol dan AA di dalam hati dan ginjal, otot dan
usus)
• Glukosa eksogen aman digunakan pada PN

Metabolisme Glukosa
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9 (Suppl.)

Karbohidrat (CHO)-metabolisme
Harper’s Biochemystry, 31st Edition

Rekomendasi ESPEN 2009
• Jumlah minimal KH yang dibutuhan sekitar 2 g/kg glukosa /
hari (Grade B)
• Glukosa menjadi sumber energi untuk otak 100-120 g/hari

bersama keton dan laktat (mayoritas) dan eritrosit (satu2nya)
• Metabolisme KH menyediakan skeleton karbon yang

dibutuhkan untuk sintesis AA non-esensial
• Maximum oxidation rate of glucose = 4-7 mg/kg/min (400-700

g/hari untuk laki 70kg) à batas maksimal kecepatan infus
glukosa = 5 mg/kg/min

Dextrose
• menyediakan 3,4 kcal/g
• Dapat menjadi satu-satunya sumber energi
• Glucose infusion rate (GIR) tidak boleh melebihi 5 mg/kg/min
• Akan mempengaruhi osmolalitas larutan (1 g/L nya

meningkatkan osmolalitas sekitar 5%)
Perlukah Emulsi Lipid pada nutrisi
Parenteral pasien ICU?
ESPEN Guideline: lipid emulsions should be an integral part of PN

for energy and to ensure essential fatty acid provision in long-
term ICU patients (Grade B)

Lipid: klasifikasi
Jumlah ikatan Ganda
Saturated: tidak ada ikatan ganda
Un saturated: ada 1 atau lebih ikatan ganda
Monosaturated (1 ikatan ganda)
Polyunsaturated (2 atau lebih ikatan ganda)
Panjangnya Ikatan
Short chain (<8 karbon)
Medium chain (8-14 karbon)
Long chain (16 atau lebih karbon)
Very long chain (> 20 karbon)
Letak ikatan ganda di dalam rantai FA

Omega-3 (n-3), Omega-6 (n-6) dan Omega-9 (n-9)
Omega: posisi ikatan ganda terdekat ke rantai methyl akhir

Fatty Acids
• Sebagai sumber energy
• Menjaga struktur dan properti fisik membran sel
• Prekursor prostaglandin dan hormon
• Mengatur ekspresi sel (gene expression)
• Hampir semua FA dapat disintesa tubuh kecuali
• Linoleic acid (asam lemak 18 karbon, omega-6/soybean
oil) dan asam linoleic alfa (asam lemak 18 karbon,
omega-3/fish oil)à suplai exogen dan essential fatty
acids
• Minyak zaitunà asam oleic asam lemak
monosaturated omega-9

Lipids
• Prevent essential fattya acid deficiency

• Non-protein source of kcal. Recommended dose 1-2
g/kg/day
• Available in 10 %, 20% and 30 % concentrations
• Includes as LCT or a mix of MCT/LCT at 10% and 20%
• Added to basic parenteral nutrition solutions or
administered individually
• Less hypoglycemia
• Lower concentrations of serum insulin
• Less risk of hepatic damage
• High doses can interfere with immune function
• High infusion rates can affect respiratory function
• Should be used with care in :
- hypolipidemia
- symtomatic atherosclerosis
- acute pancreatitis with hypertriglyceridemia
Contoh Sedian Larutan Lipid
• Soybean oil based (long chain triglycerides –
LCT)
• Mixtures (50:50) of soybean LCT and coconut
oil MCT
• mixtures (20:80) of Soybean and Olive oil
• Mixtures of lipids including fish oil
(30:30:25:15 dari soybean, MCT, olive oil and
fish oil; 40:50:10 mixture of soybean, MCT,
fish oil)
KALKULASI NUTRISI PARENTERAL

Langkah 1
Sebaiknya mengetahui seberapa banyak
kilocalori (kcal) yang disediakan oleh sumber
energi

Istilah yang digunakan pada Nutrisi
Kalori total Unit energi yang terdiri dari protein, lemak dan karbohidrat
Non Protein
Energi kombinasi yang didapatkan dari lemak dan karbohidrat
calories (NPC)
Asam Amino Elemen protein
1.Gropper S. Advanced Nutrition and Human Metabolism. 6th ed. Belmont, CA:Wadsworth, cengage learning 2013:Chapter1,6
2.Skiper A, TupesisN . Nutr Clin Pract.2005;20(3):321-324
3.Mirtallo J, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70 Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(2):177

Sumber Energi
Karbohidrat 40-60%
Non Protein Calorie
Lemak 30-40%
Protein Kalori Protein

Langkah 2
• Menghitung kandungan makronutrien di
dalam PN, sebaiknya hitung dalam unit per
100 ml

Protein
• Contoh kalkulasi protein:
• 100ml larutan asam amino 10% = 100ml x
10g/100ml = 10g

15g/100ml = 15g

20g/100ml = 20g

Lemak
• Emulsi lemak dalam larutan 10% dan 20%.
• Emulsi lemak 10% mengandung 10 gram lipid per 100ml
cairan, dan emulsi 20% mengandung 20 gram lemak per
100ml cairan
• 10gram/ 100ml x 9 kcal/gram = 90 kcal/100ml

• 20gram/ 100ml x 9 kcal/gram = 180 kcal/100ml
• Emulsi lemak mengandung glycerol, sebagai agen osmotik
dengan konsentrasi 5% (5 gram/ 100ml)
• 5 gram glycerol x 4 Kcal/gram = 20 kcal Contoh:
10% emulsi lemak = 90 kcal + 20
kcal = 110 kcal/100ml = 1.1
kcal/ml
Larutan emulsi Lemak 20%?
• 2og/100ml x 9 kcal/gram = 180 kcal/100ml
• Tambahan 5 gram (20 kcal) dari glycerol
• kepadatan kalori emulsi lemak 20% dalam
100ml akan menjadi:
• (180 kcal + 20 kcal) : 100ml

• = 200 kcal/ 100ml
• = 2.0 kcal/ml

karbohidrat Dextrose = 3.4 kcal/gram
• Untuk peresepan PN, biasanya mengambil

larutan dextrose dengan konsentrasi 50% atau
70%
• 50 gram/ 100ml x 3.4 kcal/gram = 170 kcal/
gram dextrose/ 100ml
• 70 gram/ 100ml x 3.4 kcal/gram = 238
kcal/gram dextrose/ 100ml à 240 kcal/ 100ml

Langkah 2
Ingat 6 angka ini

Menulis resep PN menjadi relatif
sederhana jika ingat 6 angka berikut
1. 100ml AA 10% = 10 gram

Protein 2. 100ml AA 15% = 15 gram
AA= Asam Amino
3. 1ml lemak 10% = 1.1 kcal

lemak 4. 1ml lemak 20% = 2.0 kcal
5. 100ml dextrous 50% = 170 kcal

Karbohid 6. 100ml dextrous 70% = 240 kcal (pembulatan dari 238)

Kasus # 1
• Seorang Laki-laki/ 25 tahun/ 50 kg/ 170 cm/BMI: 17.8 Kgm2
• Masuk ICU rujukan dari RS luar dengan diagnosis Cidera Otak
Berat, GCS E2 V2 M3
• Dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik
• CT Scan: Diffuse Axonal injury grade II-III, Edera Cerebri berat
• Sirkulasi: Perfusi hangat kering merah, capillary refill time < 2
detik, tekanan darah: 148/80 mmHg, Nadi 97/menit, regular,
nadi kuat angkat

Kasus #1
• Sistem Neurologis: GCS
tersedasi, pupil bulat
anisokor (4/2mm), reflek
cahaya +/+, CPOT 6 (tidak
valid karena masih
tersedasi)
• Sistem Urogenital dalam
batas normal
• Sistem GIT: Abdomen supel,
bising usus 5/menit, jejas
positif, defans muscular
negative, ascites negative
INDIKASI PN? ATAU EN?

Algoritma PN
Apakah jalur Usus berfungsi?
Jalur usus tidak bisa digunakan
(produksi NGT> 500mg, syok septik
sudah teratasi dengan source
control dan AB
Apakah pasien Malnutrisi?

Yes (BMI < 18kg/m2), Nutric Score =
6 (High risk)
Indikasi Kuat untuk memulai PN

dalam 24-48 jam

Kasus #2
Seorang laki-laki 45 th, IBW 60 kg, TB 160 cm. Post operatif laparatomy. Diagnosa
peritonitis generalisata susp hollow organ perforation + defisit ECF
Keterangan tambahan:
• Pasien pekerja keras di pasar
• Makan sehari 2 kali
• Jarang sakit-sakitan
• Selama di ICU produksi NGT banyak > 500 ml warna hijau kehitaman
• Ditemukan tanda-tanda perforasi di usus halus, peritonitis dan ileus paralitik DPH 2
• Suhu basal meningkat 39 C, TD 110/50 mmHg on Norepinefrin 200 nano, lekosit
19rb dan netrofilia 87% à operasi abdomen
• Produksi urin mulai menurun dalam 6 jam terakhir, creatinin dari 1.0à 2 mg/dl
• Pada operasi abdomen ditemukan ileum yang kehitaman , perforasi dan abses à
dilakukan reseksi 50cm + ileostomi
• Diberikan Ampicilin Sulbactam 1 gram/8jam iv + metronidazole 500mg/8jam iv
Apakah ada indikasi PN?

Pertanyaan?
1. Total Energi
Berapa banyak jumlah total kalori yang diberikan?
2. Protein
Jumlah protein yang dibutuhkan?
Bagaimana cara mendapatkan protein yang dibutuhkan?
3. Lemak
Putuskan memberikan 1/3 dari total energi sebagai
lemak
Seberapa banyak? Bagaimana caranya?
4. Karbohidrat
Bagaimana cara mendapatkan Kh yang dibutuhkan?
Pertanyaan 1
jumlah kalori yang diberikan?
Ingat:
Laki-laki 60 kg post op membutuhkan kalori 20-25
kcal/kg dengan protein 1.5 gram/kg/hari
Kalori: berat badan (60 kg) x 20-25 kcal/kg/hari = 1200-1500 kcal/hari

Pertanyaan 2
Ingat:
Kalori: berat badan (60 kg) x 25 kcal/kg/hari = 1500 kcal/hari
Protein: ingat 100 ml AA 10% = 10 gram
1.5 g x BB (60 kg) = 90 g/ hari, gram protein ini x 4 kcal/g

Memberikan kalori sebanyak 360 kcal = 900 ml AA 10%

Pertanyaan 3
Ingat:

Lipid: 1/3 dari 1500 kcal = 500 kcal yang diberikan sebagai lipid.
Dengan 2.0 kcal/ml, akan memburuhkan lipid 20% sebanyak 250 ml

Pertanyaan 4
Ingat:
Laki-laki 60 kg post op membutuhkan kalori 20-25 kcal/kg
dengan protein 1.5 gram/kg/hari

Lipid: 1/3 dari 1500 kcal = 500 kcal yang diberikan sebagai lipid.
Dengan 2.0 kcal/ml, akan memburuhkan lipid 20% sebanyak 250 ml
Karbohidrat: 1500 kcal – 360 kcal (prot) – 500 kcal (lemak) = 640 kcal/hari
640 kcal : 3.4 kcal/g = 188 g/hari = 940 ml dextrose 20%
Total volume: protein 900ml + lipid 250ml + karbohidrat 940ml = 1890 ml
Osmolaritas total

Electrolytes
• Calcium, magnesium. Phosphorus, chloride,

potassium, sodium, and acetate
• Forms and amounts are titrated based on metabolic
status and fluid/electrolyte balance
• Must consider calcium-phosphate solubility
Vitamin and minerals
• In general, amount below daily recommended

intake for healthy people, but nonetheless
sufficient to cover recuirement, are added to oral
or enteral formulas
• Added daily to parenteral nutrition
• Acute illness, infection, preexisting malnutrition
and excessive fluid loss increase vitamin
requirements
Trace Elements
• Include daily zinc, copper, chronium and

maganese for patients with kidney or liver failure
• Different requirements dictated by patient and
pathology
• Patient under extended parenteral nutrition
require the addition of iron and selenium
MULTIPLE BOTTLE SYSTEM
Amino acids, glucose & Fat emulsion

Were administered in paralel or in sequence
hyperglycaemia
Electrolyte disorders were common
Advantage :
Flexible
ease of adjustment
ALL IN ONE SYSTEM (AIO, 3-IN-1)
All components of parenteral nutrition are

mixed in one container
Introduced in Montpelier, France, by Solasal
& Joyeux in 1972
Why All in One ?
Amino acid Fat emulsion Glucose

h Less manipulations at the bed-side = only one single connection
= decreased risk of catheter infections
Dolin et al. JPEN 1987:403-405
h Cost effective
Rollin et al JPEN 1990: 14;290-294
Apelgren et al. JPEN 1987;11 (1) Suppl 62
Meguid Nutrition 1987 suppl.
h Less nursing time involved

Apelgren et al. JPEN 1987;11 (1) Suppl 62
Meguid Nutrition 1987 suppl.
hAdvantages:
h Simultaneous administration of amino acids and
calories gives a better nitrogen balance
Sandström R et al. JPEN 1995; 19: 333-340.

The effect on energy and nitrogen metabolism by continuous,
bolus, or sequential infusion of a defined total parenteral
nutrition formulation in patients after major surgical procedures.
“Protein sparring”
hAdvantages:
h Simultaneous administration of all components
h increaseddilution of all components

h decreased infusion rate of glucose and lipid emulsion
h simultaneous administration of amino acids and calories
= less metabolic disturbances
Meguid Nutrition 1987:Suppl.

Composition of all-in-one solutions
Total
Parenteral
Nutrition
Manipulation
Facilitates bags
“All in One”
Parenteral nutrition
Dual energy supply
Osmolality
Facilitates
Cost effective delivery &
storage
Monitoring
• Glucose
• Fluid and electrolyte balance
• Renal and hepatic function
• Triglycerides and cholesterol
• Body weight
• Nitrogen balance
• Plasma protein
• Creatinine/height index
Guidelines for Nutritional Monitoring
Test Initial Stable Hospitalized Patient Home Patient
Body weight daily daily twice weekly

Output : urin every 8 hours daily twice weekly
stool daily twice weekly
Urine glucose every 6 hours every 6 hours twice weekly
Blood :
Glucose daily every other day weekly
Electrolytes daily every other day monthly
BUN, creatinine daily weekly monthly
Total protein, weekly weekly monthly
Albumin
transferrin
Calcium, weekly weekly monthly
phoshorus
LDH, AST, Bilirubin weekly weekly monthly
Alkaline phosphatase
TIBC,iron Weekly weekly monthly
CBC, differential, weekly weekly monthly
prothrombin time
Anthropometrics monthly monthly
Nitrogen balance twice weekly weekly monthly

Parenteral Nutrisi DR - Husni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Parenteral Nutrisi DR - Husni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Parenteral Nutrisi di ICU

Muhammad Husni Thamrin

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 1

• The ASPEN Board of Director and Task Force for

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 2

• Nutrisi parenteral sebagai suplemen untuk menjaga intake protein dan

• Konsesus panduan dari ASPEN merekomendasikan bahwa pasien yang

• Sebaliknya, ESPEN (European Society of Parenteral and Nutrition) telah

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 3

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 4

Opioid and Neuromediators Complement enzymes

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 5

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 6

Stabilize pts Cardiovascular Syst.

Stabilize pts Respiratory Syst.

Mengatasi dan kontrol infeksi

Feeding during resuscitation is inappropriate and may be detrimental

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 8

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 12

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 13

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 14

Parenteral nutrition is partial or total nutrition

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 16

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 17

Palliative use in terminal patients is

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 20

“All patients who are not expected to be on normal nutrition

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 28 (2009) 387–400

Early initation à PN Late initation à PN delayed

Apakah pasien Malnutrisi?

Indikasi Kuat untuk memulai PN

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 25

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 29

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 30

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 31

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 34

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 35

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 36

• Akses vena perifer dapat dipertimbangkan pada PN dengan

• PICC vs CVC ???

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 37

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 39

McCarthy MC, et al. JPEN 1987;11:259-262

- Tunneled subclavian catheter

Garanowski L. J Intraven Nurs 1993;16:167-194

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 53

• Jika tidak ada alat indirect calorimetry, pasien ICU sebaiknya

• 9-18 kcal/kg/hari dari penelitian Kirshman et al keluarannya

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 54

• Gastroparesis dan pemanjangan pengosongan lambung

• Minimnya protokol nutrisi di ICU

• Meningkatnya tren peresepan PN di ICU

• Penghitungan REE yang akurat sulit dilakukan (persamaan

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 55

Men: EE (kcal/day) = 66 + (13.7 x W) + (5 x H) – (6.8 x A)

Faisy Equation (in Ventilated pts):

EE (kL/day) = 8 x W + 15 x H + 32 x MV + 94 xBT -4834

MV= minute ventil in L/min, BT body temp in celcius, 1 kJ = 0.239 kcal

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 56

19/10/2018 Muhammad Husni Thamrin 57

• Tujuan pemberian protein/ as. Amino àprekusor sintesis protein

• Kombinasi insulin, glukosa dan AA à efek anabolik

• Hormon stress menghambat efisiensi anabolik insulin dan AA