1

A. Pengertian tumor wilms

Tumor wilms adalah tumor ginjal yang paling umum dan tumor solid urutan
keempat yang paling umum pada anaka ( hendershot 2010) . tumor wilm biasanya hanya
mengenai satu ginjal.
B. Etiologi
Tidak diketahui secara pasti , tetapi beberapa kasus terjadi melalui pewarisan
genetic. Anomoli terkait dapat terjadi pada tumor wilms. Tumor wilms menunjukan
pertumbuhan yang cepat dan biasanya telah membesar saat diagnosis diotegakan.
Metastasis terjadi melalui perluasan langsung atau melalui darah. tumor wilms paling
umum bertastasis ke jaringan perirenal , hati, diafragma, paru , otot, abdomen, dan nodus
limfe. Prognosis bergantung pada tahap saat diagnosis ditegakan dan drajat mestasis .
D. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang terjadi terkait lokasi rabdomiosarkoma

Lokasi tumor Tanda dan gejala yang terjadi

Orbit ( mata ) Proptonyeri, palsi saraf wajah

Telinga tengah Drainase, palsi saraf wajah

Sinus nyeri, sinusitis, pembengkakan wajah,

Nasofaring Nyeri, epistaksis, kualitas nasal untuk bicara, obtusksi

jalan nafas

Leher Disfagia parau

Torak,testis,ekstrem Pembesaran masa tidak nyeri

itas

Retroperitoneum Obtruksi saluran gastrointestinal dan kemih, nyeri,

kelemahan, parestesia

Kandung kemih, Hematuria, obtuksi kemih

porstat

Vagina Massa, pendarahan vagina atau rabas kronik

E. Patofisiologi
Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitife.tumor ini
sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat pada metanefrom normal.,
misalnya jaringan tylang, tulang rawan dan epitel skuamous. Gambaran klasik tumor wilms
bersifat trifasik, termasuk sel epitel blastema dan stoma.

[Type the company name]

 2

Stadium tumor wilms

 Stadium I :Unilateral, terbatas,pada ginjal, dapat direseksi sepenuhnya
 Stadium II: unilateral, tumor menyebar diluar ginjal, tetapi datap direseksi
sepenuhnya
 Stadium III : unilateral, tumor menyebar di luar ginjal, hanya terletak pada rongga
abdomen, tidak dapat diangkat sepenuhnya.
 Stadium IV :unilateral dengan metastasis ke hati, paru, tulang, atau otak.
 Stadium V : ginjal bilateral terkena.

F.manifestasi klinis
1. Ada masa di abdominal
2. Haematuri
3. Nyeri abdomen
4. Anemia
5. Demam
6. Oucat
7. Latergis
8. Anorexsia
9. Metastase,ke paru, dyspnea, batuk, nyeri

[Type the company name]

 3

G. PATWAY

Tumor Wilms

Menyebar
Tumor belum Hematoma
ke abdomen
menembus kapsul
ginjal Nyeri akut

Tumor
menenmbus Gangguan keseimbangan asam basa
kapsul
Ginjal perirenal, Asidosis metabolic
Disfungsi
vena renal
ginjal
Peningkatan
Gangguan asam lambung
glomerulus

Nafsu makan
Gangguan
menurun
filtrasi

hematuria
Ketidakseimbangan
nutrisi dari
Risiko kebutuhan tubuh
kekurangan
volume cairan

H. Pemeriksaan labolatorium dan diagnose

1. Ultrasonografi ginjal atau abdomen untuk mengkaji tumor dan ginjal yang
kontralateral.
2. CT scan atau MRI abdomen dan dada menentukan penyebab local ke nodus limfe
atau organ terdekat serta mentastasis jauh.
3. Hitung darah lengkap , BUN, dan kreatinin biasanya dalam batas normal
4. Urinalisis dapat menunjukan hematuria atau leukosit
5. Pengumpulan urin 24 jam untuk HVA dan VMA guna membedakan tumor dari neur
blsatoma( kadar dapat meningkat pada tumor wilms

I. Penatalaksanaan

[Type the company name]

 4

Tindakan operasi merupakan tindakan untuk terapi sekaligus penentuan stadium

tumor. Berdasarkan rekomendasi NWTSG, nefrektomi primer dikerjakan pada semua
keadaan kecuali pada tumor unilateral yang unresectable, tumor bilateral dan tumor yang
sudah berekstensi ke vena cava inferior di atas vena hepatika. Tumor yang unresectable
dinilai intraoperatif. Diberikan kemoterapi seperti stadium III dan pengangkatan tumor
dilakukan setelah 6 minggu. Pada tumor bilateral, dilakukan biopsi untuk menentukan jenis
tumor dan diberikan kemoterapi biasanya dalam 8-10 minggu. Nefrektomi dilakukan pada
kasus tumor bilateral jika diberikan sisa parenkim ginjal setelah reseksi tumor masih lebih
dari 2/3. Hal penting dalam pembedahan meliputi insisi transperitoneal, eksplorasi ginjal
kontralateral, dilakukan nefrektomi radikal, hindari tumpahan tumor, dan biopsi kelenjar
getah bening yang dicurigai.
Terapi lanjutan dengan kemoterapi atau radioterapi tergantung pada hasil staging dan
histologi (favourable atau non favourable) dari tumor. Berdasarkan NWTS-5 berikut
algoritma pemberian kemoterapi dan radioterapi pada tumor Wilms. Nefrektomi parsial
hanya dianjurkan pada pasien dengan tumor bilateral, solitary kidney, dan insufisiensi
renal. Pada kasus tumor Wilms bilateral yang perlu dilakukan nefrektomi bilateral,
transplantasi dilakukan setelah 1 tahun setelah selesai pemberian kemoterapi.

KASUS

Seorang anak laki – laki umur 2 tathun 2 bulan , datang berobat dengan keluhan
pembengkakan pada daerah perut sejak 2 bulan yang lalu . Awalnya tidak diketahui oleh
ibu tapi sejak 1 bulan yang lalu badan tidak bertambah, anak menjadi semakin kurus, perut
semakin besar dan terasa massa didaerah abdomen dengan lokasi didaerah hipokandrium
kanan sejak 14 hari yang lalu muncul demam diikuti buang air kecil berdarah , perut
membesar dan distensi. Anak tidak mau makan , lemah, dan kesakitan.

[Type the company name]

 5

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN

DENGAN KASUS TUMOR WILMS
DI RUANG DAHLIA RS AL HIKMAH

IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN :An. P
PENANGGUNG JAWAB :Ibu
TANGGAL LAHIR :12 januari 2017 ( 2 tahun 2 bulan )
AGAMA :Islam
NO.RM :524961
PEKERJAAN ORTU :Pedagang
TANGGAL PENGKAJIAN : Selasa 15 oktober 2019
JAM PENGKAJIAN : 13:00 Wib
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

[Type the company name]

 6

KELUHAN UTAMA: Pembengkakan pada daerah abdomen di hipokandrium

kanan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Anak mengalami pembengkakan di daerah
abdomen dengan lokasi hipokandrium kanan. BB awal 9,7 kg, BB sekarang 8 kg.
Anak tampak lemah dan kesakitan suhu 38,5C.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pernah menderita penyakit: tidak pernah
 Pernah dirawat di RS: tidak perna dirawat Di RS
 Obat-obatan yang pernah digunakan : tidak
 Tindakan (operasi): tidak perna dioprasi
 Alergi: ibu klien mengatakan tidak ada elergi
 Kecelakaan: Tidak ada
 Imunisasi dasar: ⧠Lengkap, ⧠tidak lengkap, yang belum diberikan RIWAYAT
KEHAMILAN
 Kehamilan :
o Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
o Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan, ⧠Lain-lain: tidak
ada
o Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠vitamin , ⧠Lain-lain :
……………
o Imunisasi TT: ⧠ ya , ………2….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
o Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
o Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan ,⧠Dokter .
o Penyulit Persalinan: ⧠Pendarahan banyak, ⧠Plasenta Ress ,⧠ Lain-lain,.
o Kelainan/ masalah lain selama persalinan tdk ada masalah
 Post Natal
o Berat badan lahir : 3000 gram, PB : 49 cm, LK : 35 cm, LD : 32 cm.
o Kondisi waktu lahir : √Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
o Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
o Apgar score :
……………………………………………………………………………………

RIWAYAT NUTRISI:

Pemberian ASI: ⧠ tidak , √ ya, usia……2 th ………………….sampai
usia………………..
 Pemberian susu formula: √ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai
usia……………….
 Pemberian MPASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai
usia………………..
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: tidak ada
GENOGRAM:

[Type the company name]

 7

Keterangan :
: Laki- laki
: perempuan

: pasien

: tinggal bersama

: hubungan perniakahan

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu 38......OC, Nadi :..110....x/mnt (reguler/ireguler),
(kuat/lemah) (dangkal/dalam), Respirasi :.27.......x/mnt , Tekanan
darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB .8000 gr,TB..88..cm,LK 47.cm,LILAcm,LP 45……cm, LD 47
cm
KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor √ Letargis ⧠ Somnolen
⧠ Koma
⧠ pasien sadar/mengenal angka (Numeric Rating Scale),
Skor Nyeri:

√⧠ Pasien tidak sadar/tidak mengenal angka (Face Scale),

Skor Nyeri: 3

PENGKAJIAN
SISTEM
SISTEM FONTANEL
PERSARAF BENTUK: ⧠ datar ⧠ cembung ⧠ cekung

[Type the company name]

 8

AN Fontanel Anterior: ⧠ Menutup, bulan ke….. ⧠ belum menutup

Fontanel Superior: ⧠ Menutup, bulan ke….. ⧠ belum menutup
MATA
REFLEK CAHAYA: ada ⧠ Tidak ada, UKURAN
PUPIL:…………………….
REFLEK
BISEP : √ ada ⧠ Tidak ada, TRISEP: ada ⧠ Tidak ada, BRACHIAL: ⧠
ada
⧠ Tidak ada, PATELA: √ ada ⧠ Tidak ada, ACHILLES: √ ada ⧠ Tidak
ada
IRITASI MENINGEN
KAKU KUDUK: ⧠ ada √ tidak ada, KENIG: √ ada ⧠ Tidak ada,
LESAQUE: ⧠ ada ⧠ Tidak ada, BRUZINSKI: ⧠ ada ⧠ Tidak ada,
BABINSKI: √ ada ⧠ Tidak ada, SUPERVISIAL: ⧠ ada ⧠ Tidak ada
Masalah Lain:…………………………………………………………..
SISTEM HIDUNG
PERNAPAS BENTUK √ simetris ⧠ Tidak
AN PERNAPASAN CUPING HIDUNG : ⧠ ada √ Tidak Ada
SEKRET: ⧠ ada √ Tidak
LEHER
PEMBESARAN TIROID: ⧠ Ada √ tidak ada
TUMOR: ⧠ Ada ⧠ tidak ada
DADA
BENTUK: ⧠ Normal ⧠ Barrel Chest ⧠ Pigeon Chest ⧠ Funel Chest
⧠Lain-lain…….
GERAKAN DADA KANAN KIRI: ⧠ simetris ⧠ Tidak
RETRAKSI DINDING DADA: ⧠ ada ⧠ Tidak Ada
SUARA NAPAS: ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ wheziing⧠ Rales
BATUK : ⧠ Berdahak ⧠ Kering √Tidak Ada Batuk
KREPITASI : √ Tidak ⧠ Ya,
Area………………………………......................
Masalah lain:…………………………………..
SISTEM KONJUNGTIVA: ⧠ anemis ⧠ Tidak Anemis
KARDIOVA BIBIR: ⧠ Cianosis ⧠ Tidak Cianosis
SKULER KEKUATAN NADI : ⧠ kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
CRT : ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
PENINGKATAN JVP: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
CLUBBING FINGER : ⧠ Tidak ⧠ Ya
SUHU AKRAL : ⧠ Hangat ⧠Dingin
JANTUNG
IRAMA : ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
BUNYI JANTUNG : ⧠ Normal⧠ Murmur ⧠ Gallop
KARDIOMEGALI: ⧠ Ada⧠ Tidak Ada
Masalah lain:………………………………..
SISTEM SKLERA MATA: ⧠ Ikterik ⧠ Tidak Ikterik
PENCERNA KELAINAN DI BIBIR : ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis
AN ⧠ Gnatoschizis ⧠ Normal
MUKOSA BIBIR : ⧠ kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
GIGI: ⧠ Lengkap ⧠ Tidak Lengkap ⧠ caries ⧠ Tidak ada caries
KESULITAN MENELAN : Ada ⧠ tidak

[Type the company name]

 9

BENTUK ABDOMEN : ⧠ Datar √ Cembung

DISTENSI ABDOMEN: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
NYERI TEKAN: √ Ada ⧠ Tidak Ada
BENJOLAN : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area..............................................
PEMBESARAN MASSA/OEDEMA: ⧠ Asites ⧠ Hepatomegali ⧠
Splenomegali ⧠√ Normal ⧠ Lain-Lain:………………………………
HERNIASI : √⧠ Tidak ⧠ Ada, Area..............................................
BISING USUS : .....36......X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi ⧠
Normal
MUNTAH : ⧠ Tidak √ya ,
Warna……………………,Jumlah………………Cc
TURGOR KULIT: ⧠ cepat kembali √ Lambat kembali ⧠ sangat lambat
kembali
ANUS: √ Normal ⧠ Abnormal,………………………………………………
HEMOROID: ⧠ Tidak ⧠ Ada, derajat:………..
SFINGTER ANI: ⧠ Berfungsi ⧠ Tidak berfungsi
Masalah lain:……………………………………………………

SISTEM GENETALIA : ⧠ Normal ⧠ Oedema ⧠ Lesi ⧠ Lain-Lain………………….

PERKEMIH POLA BERKEMIH: ⧠ Normal ⧠ Anuria ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi
AN Urine ⧠ Disuri √ Hematuri ⧠ Oliguri ⧠ poliuri ⧠ Glukosuria ⧠
Lain2……………………..
Warna: ⧠ Jernih Keruh marah
LUBANG URETRA: ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal
⧠ Skrotal ⧠ Perineum √ Normal
LAKI – LAKI
LETAK ORIFISIUM URETRA: ⧠ Normal ⧠ Tidak Normal
TESTIS: ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
CISTOTOMI/KATETER URINE ⧠ Haluaran :........Cc, Warna..................
PEREMPUAN
LABIA MAYORA & LABIO MINORA : ⧠ Ada ⧠ Tidak
PENGELUARAN VAGINA: ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche
Masalah lain:…………………………………….
SISTEM KEBERSIHAN : ⧠ Bersih ⧠ Kotor
INTEGUME WARNA : ⧠ Normal ⧠ Ikhterik ⧠ Albino
N KONDISI : √ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush
⧠ Purpura ⧠ Hematome
LUKA: Ukuran.....................Lokasi..........................Kondisi.................
Masalah lain:……………………………………………………..
SISTEM KEPALA
MUSKULO Bentuk: ⧠ mesosefalik ⧠ dolikosefalik ⧠ brachisefalik ⧠ hyerbrachisefalik
SKELETAL VERTEBRAE: ⧠ normal ⧠ kifosis ⧠ lordosis ⧠ skoliosis
EKSTERMITAS ATAS
⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
PERGERAKAN : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
FRAKTUR : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
EKSTERMITAS BAWAH
⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
PERGERAKAN : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
FRAKTUR : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................

[Type the company name]

 10

Masalah lain:……………………………………………….
STATUS NUTRISI
No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri ≥ (-2 SD) 0
BB/TB untuk <5 tahun < (-2 SD) 2 2
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau Tidak ada 0
penurunan berat badan Ada 1 1
akhir-akhir ini
3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0
minggu terakhir Ada penurunan 1 1
Tidak makan sama sekali atau 2
sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2 2
Skor total 6
Kesimpulan Tanpa resiko
Resiko rendah
Resiko tinggi
Tindakan Skrining ulang 1 minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Rujuk ke dietisien/dokter divisi nutrisi
dan penyakit metabolic
Keterangan :
*) penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU,
penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor
intra abdomen besar, post operasi), gangguan pernapsan besat, keganasan dengan komplikasi,
gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain
Skor ≥ 2 : resiko tinggi, perlu asesment lebih lanjut oleh dietisien dan/ atau dokter divisi gizi
Skor 1 : resiko rendah perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0 : tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu.
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
REAKSI ⧠ Takut Nyeri √ Takut Berpisah Dengan Ortu
HOSPITALISASI ⧠ Hilang Kontrol
EKSPRESI WAJAH ⧠ Murung ⧠ Ceria √ Cemas ⧠ Ketakutan
GAMBARAN DIRI √ Baik ⧠ Buruk
IDEAL DIRI MEMILIKI HARAPAN DAN CITA-CITA: ⧠ Ya ⧠
Tidak
HARGA DIRI √ Tinggi Rendah
SUPPORT SISTEM √ Ada ⧠ Tidak ⧠ Lain-Lain :.......................................
KELUARGA
KOMUNIKASI ⧠ Aktif √ Diam, ⧠ Lain-Lain:
DENGAN ORANG ……………………………..
LAIN/TEMAN
SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE
1 2 3 4 SKO
R
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 2
SENSORI penuh Terbatas ringan keterbatasan

[Type the company name]

 11

KELEMBABA Lembab terus Sangat Kadang – Tidak ada 3

N menerus lembab kadang lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering 1
kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS Sangat buruk Tidak Adekuat Baik sekali 1
NUTRISI adekuat
FRIKSI/GESEK Bermasalah Potensi Tidak ada 3
AN bermasalah masalah
TOTAL SKOR 12
Definisi Resiko: < 10 = resiko sangat tinggi 15 – 18 = beresiko
10 – 12 = resiko tinggi >19 = resiko rendah/tidak beresiko
13 – 14 = resiko sedang

LINGKUNGAN: SKRINING RESIKO JATUH (Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Nila Skor
i
Umur < 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3 3
napas,anemia) dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan 4
anak
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur 3
bayi/ pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam / tidak 1
anastesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
[Type the company name]
 12

Salah satu dari pengobatan diatas 2 2

Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL 19
⧠Skor 7-11 : Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal : 7
√⧠Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠Skor maksimal: 23

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (Developmental 0 – 6 Tahun)

Usia anak saat
Berguling : 3 bulan
Duduk : 9 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 15 bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
Bicara pertama kali : ...9.. bulan, dengan menyebutkan : amaamama
Berpakaian tanpa bantuan : 24 bulan
Kemandirian dan bergaul : baik…
Motorik Halus : baik…
Kognitif dan bahasa : baik…
Motorik kasar : baik…

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil
1
15-10- Gr/dl
2019 Hemaglobin 10 12- 24

Trombosit 332.000 200.000-

400000
Gr/dl
Urine
Warna darah
Ur/Cr
Elektrolit ( Na, K, 30/0,6 135-145/3,5-
Mmol/L
Cl) 5,3/95-105.
Mmol/L
120/4/80
< 90

[Type the company name]

 13

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

GHR 70

Radiologi ct- skan ...........................................................................................................

TERAPI ............................................................................................................................
KEBUTUHAN EDUKASI
 Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak:Keluarga klien mengatakan
tdk tau tentang penyakit anak
 Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga : selama
ini keluarga anak mengingingkan informasi tentang penyakit anak
 Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:
yang terlibat dalam perawatan anak biasanya ibu dan bapak dari anak

ANALISA DATA
No Tgl Data Clinical Pathway Etiologi Masalah
Difungsi ginjal

Gangguan
DS : ibu klien mengatakan
glomerulus
demam dan diikuti buang air
kecil berdarah .
Gangguan filtrasi Defisien volume
DO : - penurunan tugor kulit
Hambatan cairan
– anak tampak lemah
1 1 Hematuria mengakses ( nanda 2018-
- S : 38,5
cairan 2020 hal 181 )
- Memberan mukosa
Demam
kering
- BB awal : 9,7 kg
Cairan banyak keluar
BB Sekarang 8 kg
Defisien volume
cairan

[Type the company name]

 14

Difungsi ginjal

Gangguan
glomerulus
DS :
Hipertermia
DO : - S : 38 OC Gangguan filtrasi
2 2 - Anak tampak Latergi Dehidrasi ( nanda 2018-
- Kulit terasa hangat Hematuria 2020 hal 434 )
- Anak tampak gelisah
Suhu tubuh naik

Hipertermia
Tumor belum
menembus kapsul
DS : Ibu klien mengatakan
ginjal
perut anaknya bengkak sejak
2 bulan yang lalu. Ketika di
tekan bagian abdomen
Berdiferensiasi
pasien keliahatn meringis
sakit/ nyeri.
DO : 1. Perubahan selera
Tumor menembus
makan
kapsul ginjal Agens Nyeri akut
2. ekspresi wajah nyeri
3 3 perirenal, vena renal cidera ( nanda hal 445)
3. Sikap tubuh melindungi
biologis
4. P: pembekakan di
abdomen
Hematoma
Q: nyeri permukaan , terasa
seperti ditekan
R: abdomen dengn lokasi di
Menyebar ke
daerah hipikondrium.
abdomen
S: skala 6
T: setiap 1 jam sekali
Nyeri akut

[Type the company name]

 15

Gangguan
keseimbangan asam
DS : Ibu klien mengatakan basa
sejak 1 bulan yang lalu berat
badan anaknyatidak
bertambah malah naknya Asidusa metabolic
terlihat sangat kurus.
DO : 1. Nyeri abdomen Ketidak
2. penurunan berat badan Peningkatan asam seimbangan
Ketidak
dengan asupan makan lambung nutrisi kurang
mampuan
4 4 adekuat dari kebutuhan
mencerna
hb : 10 mmo/l tubuh
makanan
BB awal : 9,7 kg bb Mual, muntah ( nanda hal 153)
sekarang 8 kg
- makan 4 sendok per hari
3. enggan makan Nafsu makan
4. kurang minat pada menurun
makanan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan
 Kekurangan volume cairan b.d hambatan mengakses cairan
 Hipertermia b.d dehidrasi
 Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan,
mencerna makanan

[Type the company name]

 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/T Dx.
gl/Jam Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional paraf
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam O : 1. Pantau status hidrasi ( O : 1. Untuk menegtahui
Kekur pasien teratasi dengan criteria hasil : kelembabapan mukosa , keadekuatan nadi, satatus hidrasi pasien
angan 1. kekurangan volume cairan teratasi , dibuktikan oleh dan tekanan darah ) 2. Untuk mngetahui
volume keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat , dan status nutrisi 2. pantau perdarahan seberapa pendarah pasien
cairan : asupan makannan dan cairan yang adekuat .
d( 2. keseimbangan cairan akan dicapai yang dibuktikan oleh N : 1. Tingkatkan asupan oral ( sediakan N : 1. Agar pasein tidak
diagno indikator : sedotan, beri cairan antara waktu makan, ) mbengalami hidrasi yang
siis n Indikator Awal Tujuan Pasang kateter urine parah
nanda o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
nic- 1 Tekanan darah √ √ E : 1. Informasikan kepada perawat jika E : 1. Agar keluarga lebih
noc hal 2 Denyut nadi √ v pasien merasa haus. sigap dalam menangani
178 ) radial anak

3 Nadi perifer v C : 1. kolaborasi dengan dokter A

√
2. atur kesediaan prosuk darah untuk C : 1. Agar tidak terjadi
4 Elektrolit serum
transfuse keparahan
5 Berat badan stabil
2. agar pasien tidak
Ket : 1 ganguuan ekstream 2, berat 3. Sedang 4 ringan
kekurangan darah

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 16

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

5 tidak ada gangguan

2 Hiperte Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam O : 1. Pantau suhu setiap 2 jam sesuai O : 1. Untuk mengetahui A
rmia pasien teratasi dengan kriteruia hasil : dengan kebutuhan ketidaknormalan suhu tubuh
Diagno 1. pasien meunjukan termogulasi yang di buktikan oleh
sis kep indikator : 2. pantau warna kulit 2. untuyk mengetahui warna
nic-noc n Indikator Awal Tujuan N : Gunakan waslap ( di balut dengan kain kulit pasien
hal 60 o ) tempelkan pada kening, aksila, tengkuk,
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dan liupatan paha. N : agar sirkulasi darah
1 Peningkatan suhu √ √ pasien bisa lancer dan

2 hipertermia √ √ E : ajarkan kepada keluarga untuk demam bisa turun

mengukiur suhu sendiri agar kelurga bisa
3 Dehidrasi √ √
mengetahui hipertermia sejak dini E : agar kelurga dapat
4 Mengantuk √ √
mengukur suhu sendiri dan
Ket : 1 ganguuan ekstream 2, berat 3. Sedang 4 ringan
C : gunakan obat antipiretik mengetahui hipertermi
5 tidak ada gangguan
pasien sejak dini
2. pasiemn menunjukan termogulasi yang dibuktikan oleh
indikator :
C : agar pasien tertangani
n Indikator Awal Tujuan
dengan baik
o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 17

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

1 Berkeringat saat √ √
panas
2 Denyut nadi √ v
3 Frekuensi √ v
pernafasan
Ket : 1 ganguuan ekstreamn2, berat 3. Sedang 4 ringan
5 tidak ada gangguan
4 Selasa Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam O : 1. Lakukan pengkajian nyeri yang O: 1 agar dapat mengetahui A
15 akut pasien teratasi dengan criteria hasil : komperhensif meliputi lokasi , mengenai kondisi pasien ,
oktobe ( 1. memperlihatkan pengendalian nyeri yang di buktikan oleh karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, lokasi nyeri, frekuensi,
r 2018 diagno indikator : kualitas, keparahan nyeri. awitan, durasi, frekuensi
Jam sis nic no Indikator Awal Tujuan 2. observasi isyarat non verbal dan ada tidaknya keparahan.
17.00 noc hal 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ketidaknyamanan. 2. agar mengetahui seberapa
wib 296 ) 1 Mengenali awitan √ √ nyeri pada pasien
nyeri N : 1. Libatkan kelurga dalam modalitas
2 Menggunakan √ √ peredaan nyeri N :1. Agar keluarga dapat
tindakan pencegahan 2. kendalikan faktor lingkungan yang membantu untuk peredaan
3 Melaporkan nyeri √ √ dapat mempengaruhi respon pasien nyeri
dapat dikendalikan terhadap ketidaknyamanan. 2. agar pasien merasa

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 18

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Sedang 4. ringan nyaman dan tidak terganggu
5. tidak ada gangguan. E : 1. ajarkan kepada orang tua untuk
2. menunjukan tingkat nyeri yang dibuktikan oleh indikator : memberikan terapi mendengarekan music. E : 1 . agar orang tua dapat
no Indikator Awal Tujuan meredakan nyeri dengan
1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 C : 1. Gunakan pengendalian nyeri cara meberikan terapi music
1 Ekapresi nyeri pada √ √ sebelum nyeri tambah parah
wajah 2. kolaborasi dengan dokter C : 1. Agar tidak terjadi
2 Gelisah atau √ √ keparahan yang terus
ketegangan otot menerus
3 Merintih dan menangis √ √
4 Durasi episode nyeri √ √
Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Sedang 4. ringan 5.
Tidak ada gangguan
3 Ketida Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam O :1. Pantau kandungan nutrisi dan kalori O : 1. Agar mengetahui A
kseimb pasien teratasi dengan criteria hasil : pada asupan makan. kandungan nutrisi pada
angan 1. memperlihatkan status nutrisi yang dibuktikan oleh 2. timbang pasien pada interval yang tepat makanan pasien
nutrisi indikator : 2. agar mengetahui apakan
kurang no Indikator Awal Tujuan N : 1. Atur posisi pasien ada penurunan bb pasien
dari 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. berikan kudapan makan minum yang dan mengetahui bb yang
bergizi tinggi protein dan kalori. tidak sesuai umjur.

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 19

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

kebutu 1 Asupan gizi √ √

han 2 Asupan makanan √ √ E : 1. berikan informasi kepada keluarga N : 1. Agar pasien merasa
tubuh 3 Asupan cairan √ √ mengenai pentingnya pemenuhan nyaman dan nyeri bisa
( 4 Energi √ √ kebutuhan nutrisi pasien. sedikit berkurang
diagnos Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Sedang 4. ringan
is 5. tidak ada gangguan C : 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi . E : agar kelurga
nanda mengetahui mengenai
hal pentingnya pemenuhan
282) kebutuhan nutrisi pada
pasien
C : Agar cepat tertangani
dan tidak terjadi f\gizi buruk

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 20

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf
DX
1. Selasa 15 -10- 1. memantu status hidrasi ( kelembabapan mukosa , keadekuatan 1. DS : ibu klien mengatakan anaknya kencinf darah
2019 jam 18.00 nadi, dan tekanan darah ) DO : - perdarahan 2 cc
wib - . memantau perdarahan pasien - Anak tampak lemah
Jam 21.00
Rabu 16-10-2019
jam 07.00 win
2. DS : -
Jam 09.00 wib
DO : - klien mau minum sedikit sedikit 2 gelas
2. meningkatkan asupan oral ( sediakan sedotan, beri cairan antara
Selasa 15
waktu makan, )
oktober 2019
- memasang kateter urine
Jam 18.30

3. Memberikan Informasikan kepada perawat jika pasien merasa 3, DS :- ibu klien mengatakan sedah paham
Jam 19.00
haus. DO : ibu klien tampak paham

Rabu 16-10-
4. kolaborasi dengan dokter

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 21

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

20`19 jam 10.00 - . atur kesediaan prosuk darah untuk transfuse 4. DS :

wib DO : -

2. Selasa 15 1. mengukur suhu tubuh pasien 1. DS : - A

oktober DO : s 37,9oC

Jam 18.00 wib 2 . DS : -

Rabu 16- 10- DO : suhu tubuh sudah muali turun
- Kulit sudah tidak panas lagi
2019
Jam 07.00 wib 3. DS ; keluarga mengatakan sudah mengerti apa yang
dijelaskan
2. melakukan tws dengan menempelkan waslap yang sudah di basah DO : keluarga tampak paham
Jam 07.10 wib I dengan air hangat lalu di tempelkan ke bagian tubuh anak, pada
kening, selangkang paha, ketiak 4. DS : -
DO : -

Rabu 16 -10-
3. mengajarkan kepada kelurga mengenai cara megukur suhu
2019 jam 07.40

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 22

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

wib

Selasa 15 -10- 4. memberikan obat parasetamol

2019 jm 18.00
wib
Rabu 16 -10-
2019 jam 02.00
wib
Jam 10.00

2 Selasa 15 – 10- 1.- M elakukan pengkajian lokasi , karakteristik, awitan, durasi, 1. DS : A

2019 frekuensi, kualitas, keparahan nyeri. DO : - klien masih tampak nyeri
Jam 20.00 wib - mengobservasi isyarat non verbal - p : pembekakan abdomen
- q : terasa nyeri seperti di tekan – tekan
Rabu 16-10- - r : abdomen hipokondrium kanan
2019 jam 09.00 - s : gambar 3
wib 2. melibatkan keluarga dalam modalitas nyeri - t : 1 jam sekalii
- . mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi respon - klien tampak meringis kesakitan dengan menangis
ketidak nyamanan pasien dengan tidak bising saat berkungjung ke -

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 23

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

pasien, dan mengatur jadwal kunjung pasien.

2. DS :
Rbu 16-10-2019 3. , mengajarkan kepada orang tua untuk memberikan kepada anak DO : klien tampak lebih tenan dan nyaman
jam 09.30 terapi music , dan anak suruh bernyanyi atau orang tua bernyanyi . 3. DS : ibu klien mengerti dan jelas mengenai
informasi yang diberikan
Selasa 15 – 10 4. memberikan obat analgesic DO :- ibu klien tampak paham
– 2019 jam 4. DS : -
18.00 DO :-
Rabu 16- 10-
2019 jam 06.00

4 Selasa 15-10- 1.- memantau kandungan asupan kalori pada makanan 1. DS : - A

2019 jam 18.00 - menimbang BB pasien DO : - bb awal : 9,7 kg
wib bb akhir : 8kg
Rabu jam 07.00 2. DS :-
wib DO : klien tampak lebih nyaman
Anak makan 6 sendok perhari
Selasa 15-10- 2. - memberikan makann yang tinggi kalori dan tinggi protein pada 3. DS : ibu klien mengatakan mengerti apa yang
2019 jam 18.00 pasien yaitu ikan , sayuran sup kol, buah apel dijelakan oleh perawat
wib DO : ibu klien tampak paham

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 24

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

Rabu jam 07.00 3. memberikan informasi kepada keluarga mengenai pentingya 4. DS :-

wib asupan gizi makanan pada pasien DO : -
- jam 12.00 wib

Rabu 16 -10- 4. konsultasi dengan ahli gizi

2019 jam 09.00

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 25

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

EVALUASI KEPERAWATAN
No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 1 R abu 16 S:
oktober 2019 O : - S : 37,9
jam 15.00 1ib A : masalah belum teratasi sebagian
1. kekurangan volume cairan teratasi , dibuktikan oleh keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat , dan status nutrisi :
asupan makannan dan cairan yang adekuat .
2. keseimbangan cairan akan dicapai yang dibuktikan oleh indikator : A
no Indikator Tujuan Akhir
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah √ √
2 Denyut nadi radial √ √
3 Nadi perifer √ √
4 Elektrolit serum √
5 Berat badan stabil √ √
Ket : 1 ganguuan ekstream2, berat 3. Sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan

P:
2 2 Rabu 16 S:
O : - s : 37,9 o C

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 26

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

oktober 2019 - Akral tidak panas

jam 12.00 wib - N : 110x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
1. pasien meunjukan termogulasi yang di buktikan oleh indikator :
No Indikator Tujuan Akhir
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Peningkatan suhu √ √
2 Hipertermia √ √
3 Dehidrasi √ √
4 Mengantuk √ √ A
Ket : 1 ganguuan ekstream 2, berat 3. Sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan
2. pasiemn menunjukan termogulasi yang dibuktikan oleh indikator :
N Indikator Tujuan Akhir
o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Berkeringat saat panas √ √
2 Denyut nadi √ V
3 Frekuensi pernafasan √ V
Ket : 1 ganguuan ekstream 2, berat 3. Sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan

P : intervensi dilanjutkan
1. Pantau suhu setiap 2 jam sesuai dengan kebutuhan
2. pantrau warna kulit
3. berikan obat antpiretik

3 3 Rabu 16 S:

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 27

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

oktober 2019 O : - anak masih tampak kesakitan

jam Skala : gambar 3
2
14.00 wib A : masalah belum teratasi
1. memperlihatkan pengendalian nyeri yang di buktikan oleh indikator :
no Indikator Tujuan Akhir A
1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Mengenali awitan √ √
nyeri
2 Menggunakan √ √
tindakan pencegahan
3 Melaporkan nyeri √ √
dapat dikendalikan
2. menunjukan tingkat nyeri yang dibuktikan oleh indikator :
no Indikator Tujuan Akhir
1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Ekapresi nyeri pada √ √
wajah
2 Gelisah atau √ √
ketegangan otot

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 28

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

3 Merintih dan menangis √ √

4 Durasi episode nyeri √ √
Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Sedang 4. ringan 5. tidak ada gangguan
P : intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif meliputi lokasi , karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas,
keparahan nyeri.
2. observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan.
3. Libatkan kelurga dalam modalitas peredaan nyeri
4. kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
5. ajarkan kepada orang tua untuk memberikan terapi mendengarekan music.
6. kolaborasi dengan dokter

4 Rabu 16 S :- A
oktober 2019 O : - BB : 8, kg
jam 16.30 Makan 6 sendok per hari
- Mukosa bibir agak lembab
A: Masalah teratasi sebagian
1. memperlihatkan status nutrisi yang dibuktikan oleh indikator :
no Indikator Tujuan Akhir

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 29

STIKes Yogyakarta
 Buku Panduan Praktek Klinik Keperawawatan Anak

1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Asupan gizi √ √
2 Asupan makanan √ √
3 Asupan cairan √ √
4 Energi √ √
Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Sedang 4. ringan
5. tidak ada gangguan
P: intervensi dilanjutkan
1. timbang pasien pada interval yang √tepat
2. Atur posisi pasien
3. berikan kudapan makan minum yang bergizi tinggi protein dan kalori.
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi .

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 30

STIKes Yogyakarta