ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG AROFAH PKU AISYAH BOYOLALI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Klinik

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
Nadia Kamseno
J210170031

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2020 / 2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data Umum
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Pendidikan terakhir : SLTP
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Tanjungrejo 3/1 – Margoyoso - Pati - JAwa Tengah
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Orang yang paling dekat dengan pasien : Ny. N
Hubungam dengan pasien : Anak
Alamat : Tanjungrejo 3/1 – Margoyoso - Pati - JAwa Tengah
Jenis Kelamin Keluarga : Perempuan

2. Riwayat Keluarga
Nama : Ny. N
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjungrejo 3/1 – Margoyoso - Pati - JAwa Tengah
Hidup/Mati : Hidup
Kesehatan : Sehat

3. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta

4. Riwayat Lingkungan Hidup : Pasien hidup dalam lingkungan yang bersih dan
sehat
5. Riwayat Rekreasi : Pasien biasa melakukan rekeasi ketika sedang duduk
bersantai
6. Sumber/Sistem pendukung yang digunakan : Pasien selama dirumah menggunakan
alat bantu jalan berupa walker
7. Kebiasaan Ritual : Pasien beragama islam dan melakukan ritual dengan
sholat
8. Status Kesehatan Saat Ini :
a. Keluhan saat ini : pasien mengatakan tubuh lemah anggota gerak bagian kiri, tidak
bisa bangun sendiri dan bicara pelan. Pasien sedang di rawat di RSUD RAA
Soewondo Pati karena mengalami kelemahan anggota gerak bagian kiri.
b. Obat-obatan : infus Asering 20 tpm
Piracetam 4 x 3 gr
Citicolin 2 x 500 mg
Ezola 1 x 1
Oral : - Lapibal 3 x 1
- Ibuprofen 2 x 1
c. Status Imunisasi : Pasien mengatakan belum pernah di imunisasi
 d. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
e. Penyakit yang di derita : Pasien mengalami Stroke non Hemoragik sejak 1 tahu yang
lalu
f. Nutrisi : Status nutrisi pasien baik, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan di
rumah sakit
g. Riwayat jatuh : Pasien mengatakan pernah jatuh 1 tahun yang lalu karena terpeleset
saat menutup gerbang rumahnya
9. Status Kesehatan Masa Lalu : pasien memiliki riwayat penyakit stroke sejak 1 tahun
yang lalu serta memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umu : Composmentis
b. Kesadaran : GCS :15 (E : 4 M : 6 V : 5)
c. TTV : TD : 140/80mmHg
Suhu : 36ºC
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
d. Kepala : Normocephalea, rambut hitam kriting
e. Wajah : pucat, tidak ada lesi
f. Mata : sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor,tidak ada gangguan
penglihatan
g. Hidung : bersih,simetris, tidak ada polip, terpasang kanul nasal
h. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
i. Telinga : Bentuk normal, Tidak ada serumen, berfungsi dengan baik, tidak ada
gangguan pendengaran
j. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Dada
Paru : I = Bentuk dada simetris, tidak ada nafas tambahan
P = Tidak ditemukan vocal vemitus
P = Bunyi sonor
A = Suara vesikuler
Jantung : I : Ictus kordis tak terlihat
P :  Ictus di sela iga ke-4
P :  Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II, batas kiri jantung ICS
VI, batas jantung kanan : linea prasternal kanan
A : tidak ada suara jantung tambahan
l. Abdomen : I: Umbilikius simetris
A: bissing usus 12 x/menit
P: Hepar, liver (+)
P: Tympani seluruh perut
m. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter dan memakai pampers
 n. Ekstremitas : Atas : akral hangat, terpasang infuse pada tangan sebelah kanan
o. Perkemihan : tidak ada gangguan pada sistem perkemihan
p. Muskoloskeletal : pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas bagian kanan
q. System syaraf pusat : Pasien memiliki riwayat penyakit stroke sejak 1 tahun yang lalu
r. System endokrin : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus
s. System immune : Tidak memiliki masalah pasa system immune
t. System Pengecapan : Pasien tidak ada gangguan pengecapan
u. System Penciuman : Pasien tidak ada gangguan penciuman

11. Pengkajian Status Fungsional,Kognitif,Afektif,Psikologis dan Sosial

a. Pengkajian Status Fungsional

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi ,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar mandi dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C,D,E,F dan G
Penilaian KATZ = Pasien termasuk dalam kategoti E

b. Pengkajian fungsi kemandirian dengan indeks BARTHEL (IB)

No Aktifitas Mandiri Dengan Tidak
Mampu
Bantuan

1 Makan 2 -

2 Mandi 1 -

3 Perawatan Diri 1 -

4 Berpakaian 2 -

5 Buang Air Kecil 2 -

6 Buang Air Besar 2 -

7 Berpindah 1 -

8 Personal Toilet (cuci 1 -

muka,menyisir rambut, gosok gigi)
 9 Aktifitas Duduk 2 -

10 Naik Turun tangga 1 -

Jumlah 8 7

Penilaian : 8 ( Ketergantungan Berat )

c. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Skor
No. Pertanyaan
+ -
 1. Tanggal berapa hari ini?
 2. Hari apa sekarang?
 3. Apa nama tempat ini?

 4. Dimana alamat anda?

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9. Siapa nama ibu anda?

10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara berurutan
3 7 Jumlah

Total Skor: Hasil: 7 (Kerusakan intelektual Sedang )

1. Salah 0-3         : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5         : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8         : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10       : kerusakan intelektual berat

d. Pengkajian Status Psikologis

Skala Depresi : Geriatric Depression Scale (GDS)
No Skala depresi geriatrik, bentuk singkat YA TIDAK
1 Apakah pada dasarnya anda merasa puas dengan kehidupan anda 
2 Apakah anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? 
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda tidak berguna ? 
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 
5 Apakah anda memiliki semangat tinggi ? 
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akat terjadi pada anda ? 
7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 
8 Apakah anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu anda ? 
9 Apakah anda lebih memilik diam di dalam rumah daripada keluar 
rumah untuk mencoba hal-hal baru?
10 Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan 
anda dibanding biasanya ?
11 Apakah anda merasa bahwa hidup anda saat ini menyenangkan ? 
12 Apakah anda merasa tidak berharga dengan keadaan anda saat ini ? 
13 Apakah anda merasa sangat kuat / bertenaga ? 
14 Apakah anda merasa bahwa situasi anda tanpa harapan ? 
15 Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik dari pada 
anda?
Analisa Hasil : 7

e. Pengkajian Status Sosial

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga (teman- 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
n dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya menyediakan 1
waktu bersama
Jumlah
Analisa Hasil : 8 (Fungsi sosial normal)

12. ANALISA DATA

N HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O JAM ( DS & DO)
Rabu, 03 DS :Pasien mengatakan tubuh
Januari 2021 lemas, bagian kanan susah Gangguan Penurunan
10.00 digerakkan dan tidak mampu mobilitas fisik kekuatan otot
melakukan aktifitas secara
mandiri

DO :
 pasien tampak berbaring di
tempat tidur
 Anggota gerak bagian kanan
Klien terlihat lemah.

 Kekuatan otot

4 5
4 5

 Rentang gerak (ROM)

menurun
 Merubah posisi dari berbaring
ke duduk tidak mampu
 Berpindah/ Berjalan butuh
bantuan orang lain

Rabu, 03 DS : Pasien mengatakan tidak Defisit Perawatan Kelemahan fisik

 Januari 2021 dapat mandi, berpakaian Diri
10.00 secara mandiri dan harus
dibantu oleh anaknya
DO : pasien tampak kurang rapi,
hanya memakai pempers dan
penutup selimut
 Membersikan diri
(Mandi/sibin) dibantu orang
lain
 Personal hygiene pasien seperti
mandi dan oral hygiene, BAK
dan BAB di atas tempat tidur.

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hambatan Gangguan Komunikasi Verbal dengan Perubahan pada SIstem Saraf
Pusat
b. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan fisik
(Domain4, aktivitas/istirahat, Kelas 5 Perawatan Diri, Kode 00108)

14. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Tujuan : 1. Observasi kemampuan pasien
Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan dalam melakukan pergerakan
Fisik berhubungan keperawatan diharapkan tidak 2. Jelaskan tujuan, prosedur
dengan Penurunan ada gangguan mobilitas fisik serta ajarkan latihan ROM
kekuatan otot dengan kriteria hasil : aktif dan pasif
 Mengerti tujuan 3. Monitor kondisi umum
peningkatan mobilitas selama melakukan pergerakan
 Adanya peningkatan 4. Libatkan keluarga dalam
kekuatan otot melakukan latihan ROM
 Mampu melakukan aktifitas
secara mandiri

2 Defisit Tujuan : 1. Observasi kemampuan

Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan pasien dalam merawat diri
berhubungan keperawatan diharapkan 2. Ajarkan pasien dan keluarga
dengan pasien mampu merawat dalam melakukan perawatan
Kelemahan fisik dirinya dengan kriteria hasil: diri mandi/sibin, berpakaian
Pasien mampu me 3. Jadwalkan rutinitas
mpertahankan kebersihan diri perawatan diri pasien
secar mandiri dan penampilan 4. Libatkan keluarga dalam
 rapi pemenuhan kebutuhahan
perawatan diri pasien

15. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon Paraf

Jam Kep
1 Rabu, 03 1  Mengobservasi DS : Pasien mengatakaan belum
Januari 2021 kemampuan pasien bisa melakukan miring kanan
10.00 dan kiri secara mandiri
dalam melakukan DO : pasien tampak berbaring di
pergerakan tempat tidur belum bisa miring
kanan kiri secara mandiri

 Menjelaskan tujuan, DS : Pasien ngatakan mengerti

prosedur serta tujuan latihan rom dan
bersedia diajarkan latihan
mengajarkan latihan
ROM
ROM aktif dan pasif DO : Pasien diberikan penjelasan
mengenai tujuan, prosedur dan
diajarkan latihan ROM. pasien
tampak kooperatif

 Memonitor kondisi DS : Pasien mengatakaan belum

umum selama bisa melakukan latihan ROM secara
melakukan mandiri
DO : pasien tampak melakukan
pergerakan
latihan ROM sesuai kemampuan
pasien
 Melibatkan keluarga
DS : Keluarga pasien bersedia
dalam melakukan
membatu pasien melakukan latihan
latihan ROM ROM
DO : pasien tampak melakukan
latihan ROM dibantu oleh
keluarganya

Selasa, 2  Mengobservasi DS : Pasien mengatakaan belum

19 Januari bisamandi secara mandiri dan
kemampuan pasien
2021 masih harus di bantu anaknya
10.00 dalam merawat diri DO : pasien tampak kurang rapi,
hanya memakai pempers dan
penutup selimut

 Mengajarkan pasien DS : Keluarga mengatakan sudah

mengerti cara menyibin
dan keluarga dalam
DO : Keluarga diajarkan cara
melakukan perawatan menyibin
diri mandi/sibin,
 berpakaian

 Menjadwalkan DS : Pasien mengatakan bersedia di

perawatan diri pasien sibin setiap pagi dan sore hari
DO : Pasien bersedia di sibin setiap
pagi dan sore hari

 Melibatkan keluarga DS : keuarga pasien mengatakan

dalam pemenuhan akan menyibin pasien pada pagi
kebutuhahan dan siang hari
DO : Pasien bersedia di sibin setiap
perawatan diri pasien
pagi dan sore hari

2 Rabu, 03 1  Mengobservasi DS : Pasien mengatakaan sudah

Januari 2021 bisa melakukan miring kanan
kemampuan pasien
10.00 dan kiri secara mandiri dan
dalam melakukan sudah bisa melakukan latihan
pergerakan ROM seperti yang diajarkan
perawat
DO : pasien tampak sudah bisa
melakukan latihan ROM

 Memonitor kondisi
DS : pasien mengarakan sudah
umum selama
bisa melakukan latihan ROM
melakukan secara mandiri
pergerakan DO : pasien tampak melakukan
latihan ROM

Rabu, 03 2  Mengobservasi DS : Pasien mengatakaan belum

Januari 2021 bisa mandi secara mandiri dan
kemampuan pasien
10.00 masih harus di bantu anaknya
dalam merawat diri DO : pasien tampak sudah rapi,
sudah di sibin oleh
keluarganya

 Menjadwalkan DS : keluarga pasien mengatakan

perawatan diri pasien sudah di sibin setiap pagi dan
siang hari
DO : pasien tampak sudah rapi, dan
sudah sibin setiap pagi dan sore hari
 16. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal DX Evaluasi Paraf

Jam
1. Rabu, 03 1 S : Pasien mengatakan sudah bisa miring
Januari 2021 kanan, kiri dan sudah bisa melakukan gerakan
11.00 ROM
O: Pasien sudah bisa miring kanan dan kiri,
dan sudah bisa melakukan gerakan ROM
A: Masalah belum teratasi
P: lanjurkan intervensi
Dalam melakukan mobilitas secara mandiri
sesuai kemampuan pasien
2 Rabu, 03 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa berpakaian
Januari 2021 secara mandiri tetapi belum bisa mandi secara
11.00 mndiri
O : Pasien sudah tampak rapi, dan disibin oleh
anaknya setiap pagi dan sore hari
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi dalam melakukan
mandi secara mandiri.