PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

KASUS MINGGU 1: ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

Nama Precepten : Sofie Yuliani

NPM : 2016720050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FIK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA
(Keperawatan Dasar Profesi)

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Preceptee : Sofie Yuliani

Tempat Praktik :-

Tanggal pengkajian : 4 Maret 2021

KASUS KEPERAWATAN
Ny. A umur 45 tahun datang ke RS pada hari minggu, 4 maret 2021 dengan keluhan
utama mual muntah, dan tidak napsu makan dan bertambah parah sejak 5 hari yang
lalu,nyeri pada perut bagian atas. Sebelum masuk rumah sakit, klien sempat berobat ke
puskesmas lalu dirujuk ke rumah sakit RSUD cempaka putih Saat dilakukan pengkajian
klien mengatakan masih merasa mual, muntah, klien merasa lemas dan pusing. Klien
mengatakan sudah 3 hari tiak BAB,klkien mengatakan perutnya terasa penuh, klien
masih merasakan nyeri di perut, skala nyeri 3, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul, tampak KU lemah dan pucat, di dapatkan pula TD : 110/80 mmHg, N: 85
x/menit, S: 36,5oC, RR: 20x/menit, BB: 45 kg, TB: 158 cm. Hasil laboratorium Hb : 13,9
g/dl (N: 135-145), Kalium: 1,8 mmol (N: 3,5-5,5), Calsium: 1,9 mmol/l (N: 135-145),
Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5), Calsium: 1,9 mmol/I (N: 2,0-2,9).

A. Identitas diri klien

Nama : Ny.A
Tanggal masuk RS : 4 Maret 2021
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 1-3-1976
Sumber informasi : Klien
 Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :-
Alamat : Jl. Kelapa 3 Kemayoran, Jakarta Pusat

Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (suami)

Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kelapa 3 Kemayoran, Jakarta Pusat

B. Status Kesehatan saat ini

Keluhan utama saat ini :

Pada tanggal 8 Maret 2021, klien datang ke rumah sakit dengan mengeluh mual
muntah, dan tidak napsu makan dan bertambah parah sejak 5 hari yang lalu,nyeri
pada perut bagian atas. Pada saat pengkajian klien mengatakan masih merasa mual,
muntah, klien merasa lemas dan pusing. Klien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB,
klien mengatakan perutnya terasa penuh, klien masih merasakan nyeri di perut, skala
nyeri 3, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, tampak KU lemah dan
pucat.

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami:

Klien mengatakan ia memiliki riwayat penyakit dipepsia sejak 5 tahun yang lalu.
Klien tidak memiliki alergi obat apapun.
2. Kebiasaan pasien sebelum sakit:

No Jenis Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
1. Pola Makan
dan Minum

Makan Klien mengatakan makan 2-3 kali Klien mengatakan tidak napsu
sehari dengan waktu makan yang makan. Klien mengatakan
tiak teratur, klien tidak ada meraa mual dan ingin muntah
tantangan makanan, klien ketika makan, klien makan 3
mengatakan jarang memakan buah kali sehari namum hanya 2-3
dan sayur. sendok aja.

Minum Klien mengatakan minum air

putih 4-5 gelas perhari (800-1000 Klien mengatakan kebiasaan
cc). minumnya masih sama sepertio
sebelum sakit.
2. Pola
Eliminasi
Klien mengatakan BAB sekali Klien mengatakan selama sakit
BAB dalam sehari .feses berwarna klien belum bisa BAB sudsah 3
kecoklatan. hari tidak BAB

KLien mengatakan BAK 4-5 kali Klien mengatakan selama sakit

BAK dalam sehari dengan warna urine BAK 3 kali sehari dengan
kekuningan. warna urine kekuningan.
3. Pola
Istirahat/Tidur

Siang Klien mengatakan ia jarang tidur Klien mengatakan tidak tidur

 di siang hari. siang

Malam Klien mengatakan di malam hari

tidur dari jam 21.00 WIB dan Klien mengatakan selama sakit
bangun jam 4.30 WIB untuk klien tidur lebih malam karna
melakukan sholat subuh. merasa tidak nyaman dan
memikirkan anaknya.klien
tetap bangun jam 4.30 WIB
untuk melakukan sholat subuh.
4. Pesonal KLien mengatakan mandi, dan Klien mengatakn selama sakit
Hygiene menggantti pakaian 23 kali sehari. klien hanya mengelap
Klien rajin memotong kuku ketika tubuhnya saja. Karna sering
kukunya sudah mulai panjang. merasa lemas dan pusing jika
berdiri terlalu lama.
5. Pola Aktivitas Klien mengatakan aktivitas Klioen mengatakan selama di
sehari-harinya membersihkan rawat ia hanya bangun dari
rumah dan mengurus anak dan tempat tidur untuk BAB dan
suaminya. Klien mengatakn BAK.
jarang sekali berplahraga.
6. Kebiasaan Klien tidak merokok Klien tidak merokok
Lain merokok

D. Riwayat keluarga
Genogram:

= Laki-laki = Meninggal
 = Perempuan = perempuan

= Meninggal = Pasien
= Serumah

E. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

1. Data Psikologis
a) Pengaruh Penyakit Terhadap Psikologis
Klien mengatakan merasa cemas terhadap penyakitnya, namun klien
mengatakan percaya bahwa penyakitnya akan di tangi dengan baik oleh tim
medis sehingga klien dapat sembuh kembali.
b) Persepsi Klien Terhadap Penyakit
Menurut klien penyakitnya terjadi karna pola hidup dan makan yang tidak
baik.
c) Harapan Klien Terhadap Pelayanan Keperawatan
Klien berharap penyakitnya dapat sembuh dan bisa beraktifitas seperti
biasanya.
2. Data Sosial
a) Hubungan Sosial Klien dengan Orang Lain
Saat pengkajian tampak klien dapat berbincang dengan perawat dan pasien lain.
b) Peran dan Fungsi Klien Terhadap Keluarga/Masyarakat
Klien mengatakan selama ia sakit perannya dalam mengurus anak-anaknya
digantikan oleh suaminya.
3. Data Spiritual
Klien mengatakan klien percaya bahwa allah akan menyembuhkan
penyakitnya lewat pertolongan pengobatan yang dilakukan oleh perawat, dokter
dan tenaga medis lainnya.
F. Pengkajian fisik
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15
2. Tanda-tanda vital:

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 20x/mnt
Suhu: 36,5°C
RR: 20x/mnt
3. Kepala dan leher

a. Rambut:
Persebaran rambut hitam merata, ketombe (+), berkutu (-), benjolan (-),
rambut rontok (+).
b. Mata:
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera agak keruh, pupil mata
isokor, penglihatan baik, kotoran mata (+), gatal (-).
c. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga:
Bentuk simetris, lesi (-), kotoran (+), serumen (+), nyeri tekan (-),
pendengaran baik.
2) Hidung:
Bentuk simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-), penciuman baik,
kotoran (+)
3) Tenggorokan:
Peningkatan JVP (-), peningkatan thyroid (-)
4) Gigi dan mulut  kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Bentuk simetris, mukosa kering, lesi (+) pada bibir,plak gigi (+), karang
gigi (+), lidah dan gigi bersih.
4. Dada

a. System kardiovaskuler
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal 3 dan 4
3) Perkusi
Batas jantung atas berada pada ICS 3, Batas Jantung bawah berada pada
ICS 5, Batas jantung kiri berada pada midklavikula sinistra, Batas kanan
berada pada garis parasternal dextra.
4) Auskulasi
bunyi jantung S1, S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan.
b. System pernapasan
1) Inspeksi
Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, lesi (-), Alat bantu nafas (-)
2) Palpasi
Taktil fremitus bergetar (+)|(+)
3) Perkusi
Resonan (+)|(+)
4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler
c. Mamae
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada edema, tidak Nampak pembengkakan.
2) Palpasi
Tidak ada benjolan
d. Abdoment
Bentuk simetris, nyeri tekan (+) pada epigastrium, kembung (-).
 e. Genitalia
Tidak diperiksa
f. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Bentuk tangan simetris, warna kulit sawo matang, kusam (+), lesi (-),
turgor kulit elastis, terpasang infus RL, 20 tpm, aklral teraba dingin,
kekuatan otot baik.
b. Ekstremitas Bawah
Tidak ada edema, kekuatan otot baik, akral teraba dingin.

Data Laboratorium:

Pemeriksaan darah dilakukan pada tanggal 7 Maret 2021 antara lain :

- Hemoglobin: 11,4 gr% (nilai normal 13-18 gr%) 2)
- Lekosit: 4.85 (nilai normal 4,0-10.0 10^3/ul). 3)
- Eritrosit 4,1 10^3/ul (nilai normal 4,50-6,20 10^3/ul).
- Jumlah trombosit menurun 148 10^3/ul (nilai normal 140-400 10^3/ul).
- Hematokrit: 32,5% (nilai normal 40,0-54.0 %).

- Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)

- Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)  
- Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145)
- Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
- Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)

Pengobatan:
- Diet nutrisi lembek dan lunak
- Inj. Ranitidin 1 ampul
- Inj. Ondansentrone 4mg/8 jam
- Antasid sirup 10 cc
- Curcuma 3x1
Pola Nutrisi
A: Antropometri
- TB : 158 cm
- BB: 45 kg
- Berat badan ideal (kg=Tinggi badan cm-100-10% (Tinggi badan-100)
= 158-100-10% (58)
= 58-5,8
50,5
Maka berat bada klien kurang dari berat badan idealnya
- IMT :
=BB . (TBxTB) m2
= 45 kg(/158x158)
=45/(1.58x1.58)
=(45/2.4)
= 18,0
IMT klien berada pada kategori kurus dengan kekurangan berat badan tingklat
sedang.
B: Biomedical
- Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)
- Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)  
- Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145)
- Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
- Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)
C: Clinical Sign
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Repirasi : 20x/menit
- Nadi : 85 x/menit
- Suhu : 36,5oC
D: Diet
Diet lembek/lunak, frekuensi 3x sehari, makan habis 3 sendok.
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. A Tanggal masuk : 4 Maret 2021

Ruangan : Mawar Tanggal Pengkajian :4 Maret 202
Dx. Medis :Dispepsa, Anoreksia

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH ETIOLOGI

. KEPERAWATAN
1. - Klien mengatakan - Klien tampakj lemas Ketidakseimnbangan Intake yang tidak
merasa mual - Klien banyak nutrisi : Kurang dari adekuat
- Klien mengatakan berbaring di tempat kebutuhan tubuh
ingin muntah saat tidur
makan - Klien sudah 3 hari
- Klien mengatakan tidak napsu makan
merasa lemas lemas - Klien tidak
dan pusing menghabiskan porsi
- Klien mengatakan makan
tidak nafsu makan, - Pengkajian ABCD
makan hanya 2-3 A: Antropometri
sendok per porsi - TB : 158 cm
yang di berikan. - BB: 45 kg
- IMT: 18,0

B: Biomedical
- Hb: 13,9 g/dL (N:
12,0-15,0)
- Creatinin: 0,5
mg/dL (0,5-1,2)  
- Natrium: 127
mmol/l (N: 135-
145)
 - Kalium: 1,8 mmol/l
(N: 3,5-5,5)
- Calsium: 1,9
mmol/l (N: 2,0-2,9)

C: Clinical Sign
- Tekanan Darah :
110/80 mmHg
- Repirasi :
20x/menit
- Nadi : 85
x/menit
- Suhu :
36,5oC

D: Diet
Diet lembek/lunak,
frekuensi 3x sehari,
makan habis 3 sendok.
2. - Klien mengatakan - Klien tampak jarang Konstipasi Asupan serat
sulit BAB pergi ke toilet tidak tercukupi
- Klien mengatakan - Klien tampak tidak
BAB 3 hari sekali nyaman.
sedikit
- Klien mengatakan
BAB nya berewarna
coklat pucat
- Klien mengatakan
perutnya terasa
penuh.
- Klien mengatakan
 jarang makan buah
dan sayur.
3. - Klien mengatakan - Pengkajian PQRST Nyeri uluh hati Gangguan rasa
nyerti pada perut P (Paliatif) Nyeri pada nyaman
bagian atas perut bagian atas
- Klien mengatakan Q (Quality) Seperti
mual ditusuk-tusuk
R (Regio) Perut
bagian atas
S (Skala) 4
T (Time) Hilang
timbul

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimnbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake yang tidak adekuat
2. Konstipasi b/d Asupan serat tidak tercukupi
3. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri uluh hati

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakseimnbangan nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake yang tidak adekuat
2. Konstipasi b/d Asupan serat tidak tercukupi
3. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri uluh hati

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama Pasien :Ny.A Ruangan : Mawar
Usia : 45 Tahun
Rencana Keperawatan
No
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakseimnbangan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji status gizi a. Untuk mengetahui
nutrisi Kurang dari keperawatan sel;asma ….x pasien berdasarkan keadaan kesehatan
kebutuhan tubuh b/d 24 jam, diharapkan masalah berat badan, tinggi klien dan apakah ada
intake yang tidak keperawatan badan, indeks masa penambahan atau
adekuat ketidakseimbangan nutrisi tubuh dan berat penurunan pada berat
kurang dari kebutuhan badan ideal badan klien.
tubuh : mual muntah, dapat b. Atur posisi pasien b. Membuat klien merasa
teratasi, dengan kriteria sebelum makan, lebih nyaman.
hasil : c. Evaluasi jumlah c. Untuk
- Asupan nutrisi klien makanan yang d. Agar klien mampu
terpenuhi dihabisi pasien, memahami tentang
- Penyerapan nutrisi baik d. Berikan informasi pentingnya asupan
dan Berat badan klien bisa tentang kebutuhan nutrisi bagi tubuh.
bertambah nutrisi e. Untuk meningkatkan
- Mual muntah (-) e. Kolaborasikan kesehatan klien, asupan
dengan dokter untuk makanan yang cukup
pemberian obat dapat membantu klien
penambah napsu
makan.

2. Konstipasi : Asupan Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor- a. Untuk menghetahui

serat tidak tercukupi keperawatan selama ….x 24 faktor yang penyebab terjadinya
jam, diharapkan masalah menyebabkan konstipasi pada klien
keperawatankonstipasi klien konstipasi. b. Untuk meiningkatkan
,dapat teratasi, dengan b. Jelaskan pada pengetahuan klien
kriteria hasil : pasien manfaat diet terhadap pentyingnya
- Klien bisa BAB 1-2 kali (cairan dan serat) pemenuhan kebutuhan
 sehari terhadap eliminasi. serat & cairan
- Konsistensi feses lembut c. Anjurkan untuk c.
- BAB tanpa mengejan meningkatkan d. Air putih yang cukup
aktivitas yang bisa membantu
optimal. melancarkan BAB klien
d. Anjurkan pasien e. Untuk Mempercepat
banyak minum air penyembuhan masalah
putih. konstipasi klien.
e. Kolaborasi
pemberian terapi
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan a. Kaji karakteristik a. Untuk mengetahui
nyaman : nyeri uluh keperawatan selama ….x 24 nyeri (PQRST) tingkat nyeri klien
hati jam, diharapkan masalah b. Berikan klien b. Untuk meningkatkan
keperawatan gangguan rasa posisi yang rasa nyaman klien
nyaman : nyeri uluh hati nyaman c. Mengajarkan klien untuk
klien ,dapat teratasi, dengan c. Ajarkan tehnik mengalihkan dan
kriteria hasil : relaksasi dan mengurangi rasa nyeri
distraksi ketika sedang muncul
- Nyeri hilang d. Kolaborasikan d. Mempercepat
- Klien tampak nyaman dengan dokter kesembuhan klien
untuk pemberian
obat.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny.A Ruangan : Mawar

 Usia : 45 Tahun

Diagnosa Tanggal Implementasi & Respon klien paraf

&Jam
Ketidakseimnbangan 04/3/2021 Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat badan, tinggi
nutrisi Kurang dari 18.30WIB badan, indeks masa tubuh.
kebutuhan tubuh b/d RS :
intake yang tidak - Klien mengatatakan masih merasa mual, muntah dan tidak
adekuat napsu makan
RO:
- Status gizi kurang
- TB : 158 cm
- BB: 45 kg
- IMT: 18,0
18.40 Mengatur posisi pasien sebelum makan.
WIB RS :
- Klien mengatakan ia nyaman makan di atas tempat tidur
dengan posisi duduk tegak
RO :
- Posisi klien fowler
18.50 Mengevaluasi jumlah makanan yang dihabisi pasien,
WIB RS :
- Klien mengatrakan ia masih tidak napsu makan
- Makan kurang dari setangah porsi dari yang di berikan
RS
RO :
- Klien tampak lemah
- Klien tidak mengabiskan makanan yang diberikan
18.55
WIB Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
penambah napsu makan.
 RS :
- klien mengatakan setelah makan ia langsung mengkonsumsi
obat yang di berikan
19.45 RO :
WIB Pemberian curcuma 3x1
Ondanxentron
Konstipasi b/d Asupan 19.05 Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi.
serat tidak tercukupi WIB RS :
- Klien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan buah,
makanan yang mengandung serat
- Klien mengatakan tidak berolah raga
- Klien mengatakan masih sulit BAB
RO : -
19.15 Menganjurkan pasien banyak minum air putih.
WIB RS:
- Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 800-1000
ml/hari.
Gangguan rasa 19.20 Mengkaji karakteristik nyeri (PQRST)
nyaman : nyeri uluh WIB RS :
hati - Klien mengatakan masih merasakan nyeri, pada perut bagian
atas, nyeri hilang timbul.
RO :
- Pengkajian PQRST
- P (Paliatif) Nyeri pada perut bagian atas
- Q (Quality) Seperti ditusuk-tusuk
- R (Regio) Perut bagian atas
- S (Skala) 4
- T (Time) Hilang timbul

19.30 Memberikan klien posisi yang nyaman

WIB RS :
 - Klien mengatakan saat merasa nyaman beristirahhat di
tenpat tidur dengan kepala sewdikit di angkat.
- Nyeri hilang saat sedang beristirahat
RO :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
19.32 Mengajarkan tehnik relaksasi (Tarik nafas dalam)
WIB RS :
- Klien mengatakan ketika ia merasa rileks, nyerinya sedsikit
berurang.
- Klien memahami apa yang di ajarkan
RO :
- Klien tampak nyaman
- Klien memahami intervensi yang diberikan
19.45 Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat.
WIB RS :
- Klien mengatakan setelah di berikan obat, nyerinya
berkurang
RO :
- Pemberian obat ranitidine inj 1 ampul
Ketidakseimnbangan 5/3/2021 Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat badan, tinggi
nutrisi Kurang dari 15.10 badan, indeks masa tubuh.
kebutuhan tubuh b/d WIB RS :
intake yang tidak - Klien mengatakan setelah dirawat dan diberikan obat napsu
adekuat makannya mulai membaik
RO:
- Status gizi baik
- TB : 158 cm
- BB: 45 kg
IMT: 18,0
Tidak ada penurunan berat badan
 15.20 Mengevaluasi jumlah makanan yang dihabisi pasien,
WIB RS :
- Klien mengatakan napsu makannya mulai membaik
- Klien mengatakan mampu menghabiskan hamper satu porsi
penuh makannan yang diberikan RS.
RO :
- Klien tampak lebih segar
- Pucat (-)
- Turgor kulit elastis
19.45
Pemberian curcuma 3x1
WIB
Ondanxentron
Konstipasi b/d Asupan 15.25 Menjelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
serat tidak tercukupi WIB terhadap eliminasi.
RS :
- Klien mengetakan memahami tentang kinformasi yang
diberikan oleh perawat
- Klien mengatakan akan menbgikluti anjuran yamng di
jelaskan.
RO :
- Klien memahami informasi yang diberikan
15.30
Menganjurkan untuk meningkatkan aktivitas yang optimal.
WIB
RS;
- Klien mengatakan ia akan mulai rajin untuk berolahraga
RO : -
Gangguan rasa nyaman 15.45 Mengkaji karakteristik nyeri (PQRST)
b/d nyeri uluh hati WIB RS :
- Klien mengatatakan nyerinya sudah mulai menghilang
RO :
- Pengkajian PQRST
- P (Paliatif) Nyeri pada perut bagian atas
- Q (Quality)
 - R (Regio) Perut bagian atas
- S (Skala) 2
- T (Time) Hilang timbul
- Klien tampak lebih nyaman

15.55 Mengajarkan tehnik relaksasi (Tarik nafas dalam)

WIB RS :
- Klien mengatakan ketika ia merasa rileks, nyerinya sudah
mulai hilang
- Klien memahami apa yang di ajarkan
RO :
- Klien tampak nyaman
- Klien memahami intervensi yang diberikan
Pemberian obat ranitidine inj 1 ampul
19.45
WIB
Ketidakseimnbangan 6/3/2021 Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat badan, tinggi
nutrisi Kurang dari 15.10 badan, indeks masa tubuh.
kebutuhan tubuh b/d WIB RS :
intake yang tidak - klien mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntah
adekuat RO:
- Status gizi kurang
- TB : 158 cm
- BB: 45.2 kg
- IMT: 18,0
- Mengalami sedikit kenaikan berat badan
Mengevaluasi jumlah makanan yang dihabisi pasien,
15.15
RS :
WIB
- Klien mengatakan napsu makannya sudah mulai membaik
- Klien mengatakan sudah mampu menhabiskan seluruh
porsi makanan yang diberikan RS
 RO :
- Klien tampak lebih segar
- Klien menghabiskan porsi makannya
- Pucat (-)
- Turgor kulit elastis
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
RS :
15.20 - Klien mengatakan ia senang di berikan informasi tentang
WIB
kesehatan,
- Klien memahami apa yang dikatakan oleh perawat
RO :
- Klien tampak memahai apa yang diinformasikan olegh
perawat.
Pemberian curcuma 3x1
Ondanxentron
19.45
WIB
Konstipasi b/d Asupan 15.30 Menjelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
serat tidak tercukupi WIB terhadap eliminasi.
RS :
- Klien mengetakan memahami tentang kinformasi yang
diberikan oleh perawat
- Klien mengatakan akan menbgikluti anjuran yamng di
jelaskan.
RO :
- Klien memahami in formasi yang diberikan
Menganjurkan pasien banyak minum air putih.
RS:
15.40
- Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 800-1000
WIB
ml/hari.
- Klien mengatakan udah BAB 1 kali
 RO :-
Menganjurkan untuk meningkatkan aktivitas yang optimal.
RS:
15.45 - Klien mengatakan tidak berolahraga
WIB - Klien men gatakan ia hanya melakukan aktivitas saat
membersihkan rumah.
RO : -
Gangguan rasa nyaman 15.50 Mengkaji karakteristik nyeri (PQRST)
b/d nyeri uluh hati WIB RS :
- Klien mengatakan nyerinya sudah hilang
RO :
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak segar

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny.A Ruangan : Mawar
Usia : 45 Tahun

No Tanggal&Jam Diagnosa Evaluasi Implementasi

4/3/2021 Ketidakseimnbangan S:
19.50 WIB nutrisi Kurang dari - Klien mengatatakan masih merasa mual, muntah, dan
kebutuhan tubuh b/d pusing
intake yang tidak adekuat - Klien mengatakan ia nyaman makan di atas tempat tidur
dengan posisi duduk tegak
 - Klien mengatrakan ia masih tidak napsu makan
- Makan kurang dari setangah porsi dari yang di berikan
RS
- klien mengatakan setelah makan ia langsung
mengkonsumsi obat yang di berikan
O:
- Status gizi kurang
- TB : 158 cm
- BB: 45 kg
- IMT: 18,0
- Klien tampak lemah
- Klien tidak mengabiskan makanan yang diberikan
A: Masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi belum treratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
Konstipasi b/d Asupan
serat tidak tercukupi
S:
- Klien mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan buah,
makanan yang mengandung serat
- Klien mengatakan tidak berolah raga
- Klien maih sulit BAB
- Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 800-1000
ml/hari.
O: -
A : Masalah konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Gangguan rasa nyaman

b/d nyeri uluh hati S:
- Klien mengatakan masih merasakan nyeri, pada perut
bagian atas, nyeri hilang timbul.
- Klien mengatakan saat merasa nyaman beristirahhat di
 tenpat tidur dengan kepala sewdikit di angkat.
- Nyeri hilang saat sedang beristirahat
- Klien mengatakan ketika ia merasa rileks, nyerinya
sedsikit berurang.
- Klien memahami apa yang di ajarkan
- Klien mengatakan setelah di berikan obat, nyerinya
berkurang
O:
- Pengkajian PQRST
- P (Paliatif) Nyeri pada perut bagian atas
- Q (Quality) Seperti ditusuk-tusuk
- R (Regio) Perut bagian atas
- S (Skala) 4
- T (Time) Hilang timbul
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- Klien tampak nyaman
- Klien memahami intervensi yang diberikan

A: Masalah keperawatan nyeri belum teratasi \

P : Lanjutkan Intervensi
5/3/2021 Ketidakseimnbangan S:
19.50 WIB nutrisi Kurang dari - Klien mengatakan setelah dirawat dan diberikan obat
kebutuhan tubuh b/d napsu makannya mulai membaik
intake yang tidak adekuat - Klien mengatakan napsu makannya mulai membaik
- Klien mengatakan mampu menghabiskan hamper satu
porsi penuh makannan yang diberikan RS.
O:
- Status gizi baik
- TB : 158 cm
 - BB: 45 kg
- IMT: 18,0
- Tidak ada penurunan berat badan
- Klien tampak lebih segar
- Pucat (-)
- Turgor kulit elastis

A : Masalah keperawatran teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Konstipasi b/d Asupan

S:
serat tidak tercukupi
- Klien mengetakan memahami tentang kinformasi yang
diberikan oleh perawat
- Klien mengatakan akan menbgikluti anjuran yamng di
jelaskan.
- Klien mengatakan ia akan mulai rajin untuk berolahraga
- Klien mengatakan belum BAB

O:
- KLien mengatakan memahami informasi yang diberikan
A: Masalah keperawatan konstipasi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Gangguan rasa nyaman S:

b/d nyeri uluh hati - Klien mengatatakan nyerinya sudah mulai menghilang
- Klien mengatakan ketika ia merasa rileks, nyerinya
sudah mulai hilang
- Klien memahami apa yang di ajarkan
O:
 - Pengkajian PQRST
P (Paliatif) Nyeri pada perut bagian atas
- Q (Quality)
- R (Regio) Perut bagian atas
- S (Skala) 2
- T (Time) Hilang timbul
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak nyaman
- Klien memahami intervensi yang diberikan

S: Masalajh keperawatan gangguan rasa nyaman teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi
6/3/2021 Ketidakseimnbangan S:
19.50 WIB nutrisi Kurang dari - klien mengatakan sudah tidak merasa mual dan
kebutuhan tubuh b/d muntah
intake yang tidak adekuat - Klien mengatakan napsu makannya sudah mulai
membaik
- Klien mengatakan sudah mampu menhabiskan seluruh
porsi makanan yang diberikan RS
- Klien mengatakan ia senang di berikan informasi
tentang kesehatan,
- Klien memahami apa yang dikatakan oleh perawat
O:
- Status gizi kurang
- TB : 158 cm
- BB: 45.2 kg
- IMT: 18,0
- Mengalami sedikit kenaikan berat badan
- Klien tampak lebih segar
- Klien menghabiskan porsi makannya
 - Klien tampak memahai apa yang diinformasikan
olegh perawat.

A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dihentikan

Konstipasi b/d Asupan S:

serat tidak tercukupi - Klien mengetakan memahami tentang kinformasi yang
diberikan oleh perawat
- Klien mengatakan akan menbgikuti anjuran yang di
jelaskan.
- Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 800-1000
ml/hari.
- Klien men gatakan ia hanya melakukan aktivitas saat
membersihkan rumah.
- Klien mengatakan suah BAB 1 kali
O:
- Klien memahami informasi yang diberikan
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Intervensi dihentikan
Gangguan rasa nyaman S:
b/d nyeri uluh hati - Klien mengatakan nyerinya sudah hilang
O:
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak segar
A: Masalah keperawatan teratasi
P: Intervensio dihentikan