ANALISIS KASUS PERBUATAN MELAWAN HUKUM OLEH PT.

ASURANSI
SINAR MAS

MAKALAH
Disusun sebagai salah satu syarat melengkapi tugas mata kuliah Hukum Asuransi

Disusun Oleh :
Amelia Gloria
Delia Permata Sari
Detrik Fernando
Evsha Aulia Yustitia
Fadlylah Nur'Aini
Noor Mulia Raudah
Tyastiti Chandrawati

SEKOLAH TINGGI ILMU HUKUM “IBLAM”

JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Kami mengucapkan syukur kepada Tuhan YME atas limpahan nikmat

karunia-Nya, sehingga makalah yang berjudul “Analisis Kasus Perbuatan Melawan
Hukum Oleh Pt. Asuransi Sinar Mas” dapat diselesaikan tepat waktu. Tanpa rahmat
dan pertolongan-Nya, saya tidak akan mampu menyelesaikan makalah ini dengan
baik. Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
Bapak Horas Januari Silaban pada mata kuliah Hukum Asuransi. Kami berharap
makalah ini bermanfaat bagi para pembaca juga penulis.

Kami menyadari makalah ini masih memiliki banyak kekurangan. Kami

terbuka terhadap kritik dan saran pembaca agar makalah ini dapat lebih baik.
Apabila terdapat kesalahan pada makalah ini baik terkait sistem penulisan maupun
terkait substansi, kami memohon maaf.

Demikian yang dapat saya sampaikan. Akhir kata, semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, 27 Maret 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

BAB I....................................................................................................................................................4
PEMBAHASAN...................................................................................................................................4
A. LATAR BELAKANG................................................................................................................4
B. PERUMUSAN MASALAH......................................................................................................6
C. TUJUAN PENELITIAN.......................................................................................................6
D. METODE PENELITIAN......................................................................................................6
BAB II...................................................................................................................................................7
PEMBAHASAN...................................................................................................................................7
A. PENGERTIAN ASURANSI....................................................................................................7
B. TUJUAN ASURANSI..............................................................................................................8
C. JENIS-JENIS ASURANSI..................................................................................................9
D. TERJADINYA ASURANSI...............................................................................................10
E. BERAKHIRNYA ASURANSI...............................................................................................12
F. PENYELESAIN SANGKETA JOKO DWI SANTOSO (ORANG TUA NATHAN PUTRA
PERDANA) DENGAN PT. ASURANSI SINAR EMAS (PERSERO)......................................14
G. PERBUATAN MELAWAN HUKUM................................................................................15
BAB III................................................................................................................................................18
PENUTUP..........................................................................................................................................18
A. KESIMPULAN.......................................................................................................................18
B. SARAN...................................................................................................................................19
 BAB I

PEMBAHASAN
A. LATAR BELAKANG

Joko Dwi Santoso adalah seorang karyawan PT. Kia Keramik Group yang
mengikuti program asuransi kesehatan Simas Medicare, memiliki anak yang
bernama Natha Putra Perdana yang juga merupakan peserta program asuransi
kesehatan Simas Medicare. Pada tanggal 20 Desember 2006, Joko Dwi Santoso
membawa Nathan Putra Perdana yang saat itu berusia 4 tahun 3 bulan ke
Rumah Sakit MH. Thamrin Cileungsi, Bogor. Dikarenakan Nathan muntah-
muntah dan mengalami sakit pada bagian perutnya. Dokter yang memeriksa
Nathan menyarankan agar segera dilakukan tindakan/operasi membuka dinding
perut untuk melakukan pemotongan terhadap usus yang membusuk sepanjang
kurang lebih 20 cm. Pada tanggal 27 Desember 2006 Nathan keluar dari Rumah
Sakit MH. Thamrin Cileungsi, Bogor setelah dinyatakan meninggal dunia, maka
Joko Dwi Santoso mengklaim biaya asuransi perawatan selama berada di
Rumah Sakit sesuai dengan tagihan dari Rumah Sakit. Klaim yang diajukan oleh
Joko adalah klaim atas tindakan operasi membuka dinding perut/Laparotomi
untuk melakukan reseksi ileum atau pemotongan usus yang membusuk. Dalam
buku Panduan Asuransi Kesehatan SIMAS MEDICARE yang tidak berhak
mendapatkan pembayaranata klaim adalah:
a. Perawatan/pengobatan terhadap cacat bawaan epilepsy/ayan, penyakit
jantung bawaan dll) termasuk Hernia kecuali yang disebbakan oleh trauma
pekerjaan.
b. Perawatn/pengobatan/operasi dengan tujuan kecantikan (bedak, pembersih
dan pemutih muka, operasi plastik).

Berdasarkan berkas “Perician Biaya Perawatan dan Usas Biaya Simas Sehat
Coperate” tanggal 21 Desember 2006 bahwa biaya yang ditanggung Asuransi
sebesar Rp. 7.812.500 (Tujuh Juta Delapan Ratus Dua Belas Lima Ratus
Rupiah) dan yang di tanggung Joko Dwi Santoso sebesar 1.756.660 (Satu Juta
Tujuh Ratus Lima Puluh Enam Ribu Enam Ratus Enam Puluh Rupiah). Pada
 tanggal 27 Februari 2007 PT. Asuransi Sinar Mas mengeluarkan surat perihal
Tolakan Klaim Rawat Inap a.n Nathan Putra Perdana, karena :
a. Penyebabnya : Hernia Interna dan Valvulus.
b. Diagnosa Hernia Inerna termasuk dalam pasal 1 Definisi/istilah yaitu :
“ kelainan bawaan “berarti ketidaknormal secara medis yang telah ada pada
saat seseorang dilahirkan, termasuk kelainan fisik neo natal (setelah lahir)
yang terbentuk dalam masa 6 bulan setelah kelahiran. Hal ini akan meliputi
segala jenis Hernnia dan Epilepsy kecuali jika disebabkan oleh taruma yang
terjadi setelah tanggal dimana tertanggung tela sterjamin secara
berkesinambung dibawah polis.”

Atas surat somasi yang Pertama No:050/SomA//R&R/2007 tertanggal 21 Mei

2007 dan kedua II No:070/SonWI/R&R/2007 tertanggal 12 Juni 2007 Joko Dwi
Sentoso memberikan jawaban melalui surat No:34/LD.ASMA/U2007 tertanggal
26mJuni 2007 yang menyatakan antara lain:
 Bahwa berdasarkan diagnosa akhir dari dr. Datok, SpBA dari RS. MH.
Thamrin Cileungsi menyebutkan bahwa diagnosa rawat inap adalah Nekrosis
Ileum dan penyebabnya adalah Hernia Interna dan Volvulus (sesuai dengan
ringkasan keluar / Resume dari RS. MH. Thamrin Cileungsi tertanggal
20/12/2006);
 bahwa segala jenis Hernia tidak masuk dalam jaminan polis.

B. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka yang menjadi

masalah pokok dalam penelitian ni adalah:

1. Bagaimanakah penyelesaian sengketa antara Joko Dwi Santoso (orang tua

dari Nathan Putra Perdana) dengan PT. Asuransi Sinar Mas (perseroan) ?
2. Apakah PT. Asuransi Sinar Mas melakukan perbuatan melawan hukum?
C. TUJUAN PENELITIAN

Suatu penelitian yang dilakukan tentu harus mempunyai tujuan dan manfaat
yang ingin diperoleh dari hasil penelitian. Dalam merumuskan tujuan penelitian,
penulis berpegang pada masalah yang telah dirumuskan. Adapun tujuan dari
penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui penyelesaian segketa antara Joko Dwi Santoso dengan
PT. Asuransi Sinar Mas
2. Untuk mengetahui apakah PT. Asuransi Sinar Mas melakukan perbuatan
melawan hukum atau tidak.

D. METODE PENELITIAN
a. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah hukum yuridis normatif.
Penelitian dilakukan dengan mengkaji sistematika hukum mengadakan
identifikasi terhadap pengertian pokok dalam hukum seperti subjek, hak dan
kewajiban peristiwa hukum peraturan hukum dalam perundang-undangan
tentang Asuransi.

b. Pendekatan Penelitian
Pendekatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah statue
approach (pendekatan perundang-undangan). Dalam penelitian ini akan
menganalisa terkait dengan hukum asuransi dan peraturannya yang
selanjutnya akan di kaitkan dengan peraturan perundang-undangan yang
terkait.

c. Badan Hukum
Badan hukum yang digunakan dalam penelitian ini bahan hukum
primer yaitu bahan hukum yang bersifat autoritatif yang artinya memiliki
otoritas terdiri dari perundang-undangan, risalah pembuatan perundang-
undangan dan putusan-putusan hakim1.

1
Johny Ibrahim, Teori dan Metedologi Penelitian Hukum Normatif, Byu Media Publishing,
Malang, 2007, Hal 141
Badan hukum primer yang digunakan dalam penelitian ini, yakni sebagai
berikut:
1. Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945.
2. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang
3. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
4. Undang-Undang No.40 Tahun 2014
 BAB II

PEMBAHASAN

A. ASURANSI

1) Pengertian Asuransi

Didalam pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD)

disebut bahwa, “Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian
dengan mana seorang penangung mengikatkan diri kepada seorang
tertanggung, dengan menerima suatu Premi, untuk memberikan penggantian
kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan
yang diharapakan, yang mungkin akan diderita karena suatu peristiwa yang
tak tertentu2.”

Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dan
pemegang polis, yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan
asuransi sebagai imbalan untuk:
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis
karena kerugian, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan,
atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita
tertanggung atau pemegang polis karena terjadinya suatu peristiwa yang
tidak pasti; atau
b. memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya
tertanggung atau pembayaran yang didasarkan pada hidupnya
tertanggung dengan manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan/atau
didasarkan pada hasil pengelolaan dana 3.

Menurut Wirdjono Prodjodikoro dalam bukunya Hukum Asuransi di Indonesia,

asuransi adalah suatu persetujuan dimana pihak yang menjamin berjanji
kepada pihak yang dijamin, untuk menerima sejumlah uang premi sebagai

2
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, F.M Prasetyo, Fokus Media, jakarta, 2015 hal :102
3
Undang-Undang Peransuransian UU RI Nomor 40 Tahun 2014, Sinar Grafika, Jakarta 2015, hal :1
 pengganti kerugian, yang mungkin akan diderita oleh yang dijamin, karena
akibat dari suatu peristiwa yang belum jelas4.

D.S. Hansell dalam bukunya Elements of Insurance menayatakan bahwa

asuransi selalu berkaitan dengan resiko (Insurance is to do with risk) 5.

Menurut Robert I. Mehr dan Emerson Cammack, dalam bukunya Principles of

Insurance menyatakan bahwa suatu pengalihan resiko (transfer of risk)
disebut asuransi6. Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat
disimpulkan ada tiga unsur dalam Asuransi, yaitu:
a. Pihak tertanggung, yakni yang mempunyai kewajiban membayar uang
premi kepada pihak penanggung baik sekaligus atau berangsur-
angsur.
b. Pihak penanggung, mempunyai kewajiban untuk membayar sejumlah
uang kepada pihak tertanggung, sekaligus atau berangsur-angsur
apabila unsur ketiga berhasil.
c. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan terjadi.

2) Tujuan Asuransi

Menurut Prof. Ny. Emmy Pangaribuan Simanjuntak, S. H., asuransi itu

mempunyai tujuan, pertama-tama ialah: mengalihkan segala resiko yang
ditimbulkan peristiwa-peristiwa yang tidak diharapkan terjadi kepada orang
lain yang mengambil resiko untuk mengganti kerugian. Pikiran yang terselip
dalam hal ini ialah, bahwa lebih ringan dan mudah apabila yang menanggung
resiko dari kekurangan nilai benda-benda itu beberapa orang daripada satu
orang saja, dan akan memberikan suatu kepastian mengenai kestabilan dari
nilai harat bendanya itu jika ia akan mengalihkan resiko itu kepada suatu
perusahaan, dimana dia sendiri saja tidak berani menanggungnya 7.

4
Prof. Dr. Wirjono Prodjodikoro S.H, Hukum Asuransi di Indonesia, PT. Intermasa, 1986 Hal 10
5
D.S Hansell, Elements of Insurance, Estover, Plymouth: MacDonald and Evans, 1985 Hal:5
6
Robert I. Mehr dan Emerson Cammack, Principles of Insurance, Homewood: Richard D.Irwin, 1969, Hal: 14
7
Emmy Pengaribuan Simanjuntak, Hukum Pertanggungan dan Perkembangannya, Seksi Hukum dagang
Fakultas Hukum, Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 1983
 Sebaliknya seperti yang dikemukakan oleh Mr. Dr. A. F. A. Volman bahwa
orang-orang lain yang menerima resiko itu, yang disebut penanggung
bukanlah semata-mata melakukan itu demi prikemanusiaan saja dan
bukanlah pula bahwa dengan tindakan itu kepentingan-kepentingan mereka
jadi korban untuk membayar sejumlah uang yang besar mengganti kerugian-
kerugian yang ditimbulkan oleh peristiwa-peristiwa itu.

Para penanggung itu adalah lebih dapat menilai resiko itu dalam
perusahaan mereka, daripada seseorang tertanggung yang berdiri sendiri,
oleh karena itu biasanya didalam Praktek para penanggung asuransi yang
sedemikian banyaknya, mempunyai dan mempelajari pengalaman-
pengalaman mereka tentang penggantian kerugian yang bagaimana terhadap
sesuatu resiko yang dapat memberikan suatu kesempatan yang layak untuk
adanya keuntungan.

3). Jenis-Jenis Asuransi

Berdasarkan pasal 247 KUHD menyebutkan tentang lima macam asuransi

ialah:
a. Asuransi terhadap kebakaran
b. Asuransi terhadap bahaya hasil-hasil pertanian
c. Asuransi terhadap kematian orang ( Asuransi jiwa )
d. Asuransi terhadap bahaya dilaut dan perbudakan
e. Asuransi terhadap bahaya dalam pengangkutan didarat dan disungai-
sungai8

Secara garis besar asuransi terdiri dari tiga kategori, yaitu 9:

a. Asuransi Kerugian
Terdiri dari asuransi untuk harta benda (property, kendaraan),
kepentingan keungan (pecuniary), tanggung jawab hokum (liability),
dan asuransi diri (kecelakaan atau kesehatan) 10.

8
Obcid hal: 103
9
Prof. Muhammad Abdulkadir S.H, Hukum Asuransi Indonesia,Citra Aditya, Jakarta, 2006 Hal : 287
10
A.Hasyim Ali, Pengantar Asuransi, Buku Aksara, Jakarta, 1993 Hal:23
 b. Asuransi Jiwa
Pada hakikatnya merupakan suatu bentuk kerjasama antara
orang-orang yang menghindarkan atau minimal mengurangi resiko
yang diakibatkan oleh resiko kematian (yang pasti terjadi tetapi tidak
pasti kapan terjadinya), resiko hari tua (yang pasti terjadi dan dapat
diperkirakan kapan terjadinya, tetapi tidak pasti berapa lama) dan
resiko kecelakaan (yang tidak pasti terjadi, tetpi tidak mustahil
terjadi)11.

c. Asuransi Sosial
Adalah program asuransi wajib yang diselenggarakan oleh
pemerintah berdasarkan undang-undang. Maksud dan tujuan asuransi
social adalah menyediakan jaminan dasar bagi masyrakat dan tidak
bertujuan untuk mendapat keuntungan komersial 12.

4). Terjadinya Asuransi

Perjanjian asuransi atau perjanjian pertanggungan secara umum oleh

KUH Perdata disebutkan sebagai salah satu bentuk perjanjian untung-
untungan, sebenarnya merupakan satu penerapan yang sama sekali tidak
tepat. Peristiwa yang belum pasti terjadi itu merupakan syarat baik dalam
perjanjian untung-untungan maupun dalam perjanjian asuransi atau
pertanggungan. Perjanjian itu diadakan dengan maksud untuk memperoleh
suatu kepastian atas kembalinya keadaan atau ekonomi sesuai dengan
semula sebelum terjadi peristiwa. Batasan perjanjian asuransi secara formal
terdapat dalam pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang 13.

Suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskan

dari kerugian karena kehilangan, kerugian atau ketiadaan keuntungan yang
diharapkan yang akan dapat diderita olehnya, karena suatu kejadian yang

11
ibid
12
ibid
13
H. Mashudi, S,H M.H dan Moch. Chidir Ali, S.H. (Alm) hukum Asuransi, CV. Mandar Maju, 1995 Hal: 38
belum pasti. Perjanjian asuransi atau pertanggungan itu mempunyai sifat-sifat
sebagai berikut:
a. Perjanjian asuransi merupakan suatu perjanjian penggantian kerugian
(shcadeverzekering atau indemniteits contract). Penanggung
mengikatkan diri untuk menggantikan kerugian karena pihak
tertanggung menderita kerugian dan yang diganti itu adalah seimbang
dengan kerugian yang sungguh-sungguh diderita (prinsip indemnitas).
b. Perjanjian asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian bersyarat.
c. Perjanjian asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian timbal balik.
d. Kerugian yang diderita adalah sebagai akibat dari peristiwa yang tidak
tertentu atas mana diadakan pertanggungan.

Perjanjian asuransi sebagai perjanjian yang bertujuan memberikan

proteksi. Dapat dilihat dari batasan pasal 246 KUHD, lebih lanjut ditelaah
unsur-unsur sebagai berikut:
a. Pihak pertama ialah penanggung, yang dengan sadar menyediakan
diri untuk menerima dan mengambil alih risiko pihak lain.
b. Pihak kedua adalah tertanggung, yang dapat menduduki posisi
tersebut dalam perorangan, kelompok orang atau lembaga, badan
hukum termasuk perusahaan atau siapapun yang dapat menderita
kerugian.
c. Untuk menyatakan kapan perjanjian asuransi yang dibuat oleh
tertanggung dan penanggung itu terjadi dan mengikat kedua pihak,
dari sudut pandang ilmu hukum terdapat 2 (dua) teori perjanjian
tersebut:

Teori tawar-menawar (bargaining thoery). Menurut teori ini, setiap

perjanjian hanya akan terjadi antara kedua belah pihak apabila penawaran
(offer) dari pihak yang satu dihadapkan dengan penerimaan (acceptance)
oleh pihak yang lainnya dan sebaliknya. Keunggulan toeri tawar-menawar
adalah kepastian hukum yang diciptakan berdasarkan kesepakatan yang
dicapai oleh kedua pihak dalam asuransi antara tertanggung dan
penanggung.
 Teori penerimaan (acceptance theory). Dalam hukum Belanda, teori ini
disebut ontvangst theorie mengenai saat kapan perjanjian asuransi terjadi
dan mengikat tertanggung dan penanggung, tidak ada ketentuan umum
dalam undang-undang perasuransian, yang ada hanya persetujuan kehendak
antara pihak-pihak (pasal 1320 KUH Perdata). Menurut teori penerimaan,
perjanjian asuransi terjadi dan mengikat pihak-pihak pada saat penawaran
sungguh-sungguh diterima oleh tertanggung. Atas nota persetujuan ini
kemudian dibuatkan akta perjanjian asuransi oleh penanggung yang disebut
polis asuransi.

Perjanjian asuransi yang telah terjadi harus dibuat secara tertulis dalam
bentuk akta yang disebut polis (pasal 255 KUHD) 14. Polis ini merupakan satu-
satunya alat bukti tertulis untuk membuktikan bahwa asuransi telah terjadi.
Untuk mengatasi kesulitan jika terjadi sesuatu setelah perjanjian namun
belum sempat dibuatkan polisnya atau walaupun sudah dibuatkan atau belum
ditandatangi atau sudah di tandatangi tetapi belum diserahkan kepada
tertanggung kemudian terjadi evenemen yang menimbulkan kerugian
tertanggung. Pada pasal 257 KUHD memberi ketegasan, walaupun belum
dibuatkan polis, asuransi sudah terjadi sejak tercapai kesepakatan antara
tertanggung dan penanggung. Sehingga hak dan kewajiban tertanggung dan
penanggung timbul sejak terjadi kesepakatan berdasarkan nota persetujuan.
Bila bukti tertulis sudah ada barulah dapat digunakan alat bukti biasa yang
diatur dalam hukum acara perdata. Ketentuan ini yang dimaksud oleh pasal
258 ayat (1) KUHD. Syarat-syarat khusus yang dimaksud dalam pasal 258
KUHD adalah mengenai esensi inti isi perjanjian yang telah dibuat itu,
terutama mengenai realisasi hak dan kewajiban tertanggung dan penanggung
seperti: penyebab timbul kerugian (evenemen); sifat kerugian yang menjadi
beban penanggung; pembayaran premi oleh tertanggung; dan klausula-
klausula tertentu.

14
Opcid, hal: 121
 5). Berakhirnya Asuransi

Ada empat hal yang menyebabkan Perjanjian asuransi berakhir, antara

lain sebagai berikut15: :

a. Karena Terjadi Evenemen

Dalam asuransi jiwa, satu-satunya evenemen yang menjadi beban
penanggung adalah meninggalnya tertanggung. Terhadap evenemen
inilah diadakan asuransi jiwa antara tertanggung dan penanggung.
Apabila dalam jangka waktu yang diperjanjikan terjadi peristiwa
meninggalnya tertanggung, maka penanggung berkewajiban
membayar uang santunan kepada penikmat yang ditunjuk oleh
tertanggung atau kepada ahli warisnya. Sejak penanggung melunasi
pembayaran uang santunan tersebut, sejak itu pula asuransi jiwa
berakhir.

Apa sebabnya asuransi jiwa berakhir sejak pelunasan uang santunan,

bukan sejak meninggalnya tertanggung (terjadi evenemen). Menurut
hukum perjanjian, suatu perjanjian yang dibuat oleh pihak-pihak
berakhir apabila prestasi masing-masing pihak telah dipenuhi. Karena
asuransi jiwa adalah perjanjian, maka asuransi jiwa berakhir sejak
penanggung melunasi uang santunan sebagai akibat dan
meninggalnya tertanggung. Dengan kata lain, asuransi jiwa berakhir
sejak terjadi evenemen yang diikuti dengan pelunasan klaim.

b. Karena Jangka Waktu Berakhir

Dalam asuransi jiwa tidak selalu evenemen yang menjadi beban
penanggung itu terjadi bahkan sampai berakhirnya jangka waktu
asuransi. Apabila jangka waktu berlaku asuransi jiwa itu habis tanpa
terjadi evenemen, niaka beban risiko penanggung berakhir. Akan
tetapi, dalam perjanjian ditentukan bahwa penanggung akan
mengembalikan sejumtah uang kepada tertanggung apabila sampai
jangka waktu asuransi habis tidak terjadi evenemen. Dengan kata lain,
15
Junaedy Ganie, Hukum Asuransi Indonesia, Sinar Grafika, Jakarta, 2011, Hal: 395
 asuransi jiwa berakhir sejak jangka waktu berlaku asuransi habis diikuti
dengan pengembalan sejumlah uang kepada tertanggung.

c. Karena Asuransi Gugur

d. Karena Asuransi Dibatalkan
Asuransi jiwa dapat berakhir karena pembatalan sebelum jangka waktu
berakhir. Pembatalan tersebut dapat terjadi karena tertanggung tidak
melanjutkan pembayaran premi sesuai dengan perjanjian atau karena
permohonan tertanggung sendiri. Pembatalan asuransi jiwa dapat
terjadi sebelum premi mulai dibayar ataupun sesudah premi dibayar
menurut jangka waktunya. Apabila pembatalan sebelum premi dibayar,
tidak ada masalah. Akan tetapi, apabila pembatalan setelah premi
dibayar sekali atau beberapa kali pembayaran (secara bulanan),
Karena asuransi jiwa didasarkan pada perjanjian, maka
penyelesaiannya bergantung juga pada kesepakatan pihak-pihak yang
dicantumkan dalam polis.

B. PENYELESAIN SANGKETA JOKO DWI SANTOSO (ORANG TUA

NATHAN PUTRA PERDANA) DENGAN PT. ASURANSI SINAR EMAS
(PERSERO)

Nathan Putra Perdana adalah seorang anak dari Joko Dwi Santoso yang
meninggal dunia pada tanggal 21 Desember 2006 karena Hernia Interna dan
Valvulus, Nathan merupakan peserta program asuransi kesehatan Simas
Medicare. Setelah Nathan meninggal dunia Joko melakukan klaim asuransi
perawatan Nathan selama berada di Rumah Sakit dan klaim atas tindakan
operasi membuka dinding perut/Laparotomi untuk melakukan reseksi ileum
atau pemotongan usus yang membusuk. Ajuan klaim yang dilakukan oleh
Joko Dwi Santoso ditolak oleh PT. Asuransi Sinar Emas dengan Alasan
bahwa Hernia Interna merupakan kelainan bawaan yang berarti
ketidaknormalan secara medis yang telah ada pada saat seseorang
dilahirkan, termsuk kelainan fisik neo natal (setelah lahir) yang terbentuk
dalam masa 6 bulan setelah kelahiran. Hal ini akan meliputi segala jenis
Hernia dan Epilepsy kecuali jika disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah
 tanggal dimana korban telah dijamin secara berkesinambungan dibawah
polis16.

Menurut Oswari Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi suatu rongga
malalui lubang. Menurut Mansjoer Hernia adalah penonjolan isi perut dalam
rongga yang normal melalui suatu defek. Hernia Interna adalah Hernia yang
terjadi didalam rongga badan. Hernia bisa terjadi karena:
a. Usia
b. Batuk kronis.
c. Bawaan lahir, terutama di pusar dan diafragma.
d. Cedera atau komplikasi dari operasi di bagian perut.
e. Terjatuh atau trauma.

Volvulus (usus terpuntir) berasal dari bahasa Latin, volvere, yang berarti
'bergelung'. Volvulus usus adalah kondisi terpuntirnya segmen usus terhadap
usus itu sendiri, mengelilingi mesentrium dari usus tersebut. Arti volvulus
menurut kamus saku Kedokteran Dorland adalah perputaran (torsi) lubang
usus kecil yang menyebabkan penyumbatan. Volvulus bisa disebabkan
karena abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi dan kasusnya
banyak ditemukan pada anak-anak. Apabila seseorang mengalami volvulus
maka dalam waktu 6 jam akan meninggal dunia.

Pada Buku Panduan Asuransi kesehatanSIMAS MEDICARE hal kondisi-

kondisi umum bagian F. Pengecualian dikatakan:
a. Perawatan/pengobatan terhadap cacat bawaan (Epilepsy/ayan,
penyakit jantung bawaan dan lain-lain) termasuk Hernia kecuali yang
disebabkan oleh trauma pekerjaan.
b. Perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan kecantikan (bedak,
pembersih dan obat pemutih muka, operasi plastic).

Dalam surat keterangan Dr. Datok Simon,Sp.BA mengatakan bahwa volvulus

bukan kelainan bawaan, karena apabila seseorang mengalami volvulus maka
dalam waktu 3-5 hari akan meninggal dunia sedangkan jika volvulus yang
16
Putusan Mahkamah Agung No 351/Pdt.G/2007/PN.JktPst
 diderita Nathan merupakan kelainan bawaan , Nathan tidak akan bertahan
hingga usia 4 tahun 3 bulan.

Berdasarkan penjelasan diatas bahwa Perawatan/operasi yang dilakukan

terhadap Nathan Putra Perdana termasuk perawatan/operasi yang
ditanggung oleh Asuransi Kesehatan Simas Medicare, karena
perawatan/operasi yang dilakukan terhadap Nathan Putra Perdana bukan
termasuk perawatan/pengobatan terhadap cacat/kelainan bawaan bibir
sumbing, cacat tulang, Epilepsy/ayan, penyakit jantung bawaan dll, termasuk
Hernia.

C. PERBUATAN MELAWAN HUKUM

Dalam ketentuan Pasal 1365 KUHPerdata unsur-usur perbuatan melawan

hukum, antara lain:
a. Perbuatan tersebut harus melawan hukum.
b. Perbuatan tersebut harus menimbulkan kerugian.
c. Perbuatan tersebut harus ada unsur kesalahan.
d. Dari perbuatan tersebut harus ada hubungan sebab akibat 17.

Sejak putusan Hoge Read 31 Januari 1919 dalam perkara Linderbaum

Cohen, konsep perbuatan melawan hukum telah berkembang/diperluas. Ada
4 kriteria perbuatan melawan hukum, yaitu:
a. Bertentangan dengan kewajiban hukum sipelaku.
b. Melanggar hak subyektif orang lain.
c. Melanggar kaidah tata susila.
d. Bertentangan dengan asas kepatuhan, Ketelitian. Serta sikap hati-hati
yang seharusnya dimiliki seseorang dalam pergaulan dengan sesama
warga masyarkat atau terhadap harta orang lain.

 Perbuatan tersebut harus ada unsur kesalahan

17
Bhuana Ilmu Populer, KHUPerdata, BIP, Jakarta 2017, Hal: 359
 Suatu kesalahan dapat berupa kesengajaan dan kelalaian,
kesengajaan berarti seseorang melakukan suatu perbuatan dan
perbuatan ini diniatkan untuk menimbulkan suatu akibat, sedangkan
kelalaian diartikan tidak melakukan suatu perbuatan yang seharusnya
dilakukan.

 Perbuatan tersebut harus ada hubungan sebab akibat (causa)

Hubungan causa merupakan hubungan sebab akubat antara
perbuatan melawan hukum dengan kerugian. Hubungan kausal ini
dalam pasal 1365 KUHPerdata dapat dilihat dalam kalimat
“...perbuatan yang karena kesalahannya menyebabkan kerugian...”
dengan demikian, kerugian tersebut harus timbul sebagai akibat dari
perbuatan seseornag, jika tidak ada perbuatan (sebab), maka tidak
ada kerugian (akibat).

Dalam kasus Joko Dwi Santoso dengan PT. Asuransi Sinar Mas, pihak
Asuransi tidak membayar klaim rawat inap Nathan Putra Perdana bahkan
menolak dengan dalih operasi yang dilakukan terhadap kelainan bawaan
padahal Joko Dwi Santoso sudah berulang kali memperingati klaim tersebut
kepada PT. Asuransi Sinar Mas. Akibat kesengajaan ataupun keselahan PT.
Asuransi Sinar Mas hingga Joko Dwi Santoso tidak menerima klaim Asuransi
Kesehatan Medicare Sinar Care, menyebabkan Joko Dwi Santoso tidak dapat
segera ataupun dalam waktu yang wajar memanfaatkan pemenuhan klaim
asuransi kesehatan medicare yang menjadi haknya. Sehingga PT. Asuransi
Sinar Mas dinyatakan telah melakukan perbuatan melawan hukum.
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Perawatan/operasi yang dilakukan terhadap Nathan Putra Perdana

termasuk perawatan/operasi yang ditanggung oleh Asuransi Kesehatan
Simas Medicare, karena perawatan/operasi yang dilakukan terhadap Nathan
Putra Perdana bukan termasuk perawatan/pengobatan terhadap
cacat/kelainan bawaan bibir sumbing, cacat tulang, Epilepsy/ayan, penyakit
jantung bawaan dll, termasuk Hernia.

PT. Asuransi Sinar Mas, pihak Asuransi tidak membayar klaim rawat
inap Nathan Putra Perdana bahkan menolak dengan dalih operasi yang
dilakukan terhadap kelainan bawaan padahal Joko Dwi Santoso sudah
berulang kali memperingati klaim tersebut kepada PT. Asuransi Sinar Mas.
Akibat kesengajaan ataupun kesalahan PT. Asuransi Sinar Mas hingga Joko
Dwi Santoso tidak menerima klaim Asuransi Kesehatan Medicare Sinar Care,
menyebabkan Joko Dwi Santoso tidak dapat segera ataupun dalam waktu
yang wajar memanfaatkan pemenuhan klaim asuransi kesehatan medicare
yang menjadi haknya. Sehingga PT. Asuransi Sinar Mas dinyatakan telah
melakukan perbuatan melawan hukum.

B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA