LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI PADA PASIEN

DENGAN WAHAM

OLEH:

PUTU INDAH PRAPTIKA SUCI

NIM P07120320002

SEMESTER II
PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI PADA PASIEN
DENGAN WAHAM
A. Kegawatdaruratan Psikiatri
1. Pengertian
Kedaruratan psikiatrik adalah suatu gangguan akut pada pikiran, perasaan,
perilaku, atau hubungan sosial yang membutuhkan suatu intervensi segera
(Allen, Forster, Zealberg, & Currier, 2002). Menurut Kaplan dan Sadock
(1993) kedaruratan psikiatrik adalah gangguan alam pikiran, perasaan atau
perilaku yang membutuhkan intervensi terapeutik segera.
Kedaruratan psikiatri merupakan cabang dari Ilmu Kedokteran Jiwa dan
Kedokteran Kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapi kasus kedaruratan
yang memerlukan intervensi psikiatrik. Tempat pelayanan kedaruratan
psikiatri antara lain di rumah sakit umum, rumah sakit jiwa, klinik dan sentra
primer. Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan
perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain: (Elvira,
Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto, 2010).
2. Kriteria Kondisi Darurat Psikiatri
Secara umum pasien yang dirawat di PICU adalah pasien dengan kriteria:
1. Risiko bunuh diri yang berhubungan dengan kejadian akut dan atau suatu
perubahan alam perasaan atau perilaku yang menetap
2. Penyalahgunaan NAPZA atau kedaruratan yang berhubungan yang
berlangsung relatif singkat
3. Kondisi lain yang akan mengalami peningkatan yang bermakna dalam
waktu singkat dan pasien tampak mampu kembali ke komunitas segera
bila peningkatan tersebut terjadi.

Sedangkan berdasarkan masalah keperawatan maka pasien yang perlu

dirawat di unit perawatan intensif psikiatri adalah pasien dengan masalah
keperawatan sebagai berikut:

1. Perilaku Kekerasan
2. Perilaku Bunuh diri
 a. Perubahan sensori persepsi: halusinasi (fase IV)
b. Perubahan proses pikir: waham curiga
c. Masalah-masalah keperawatan yang berkaitan dengan kondisi pasien
putus zat dan over dosis:
1) Perubahan kenyamanan: nyeri
2) Gangguan pola tidur
3) Gangguan pemenuhan nutrisi
4) Gangguan eliminasi bowel
5) Defisit perawatan diri
3. Fase-fase Tindakan Intensif Bagi Pasien Psikiatri
Secara umum ada tiga fase tindakan intensif bagi pasien yaitu : fase
intensif I, II, III.
b. Fase intensif I (24 jam pertama)
Prinsip tindakan : life saving, Mencegah cedera pada pasien, orang lain
dan lingkungan
Indikasi: Pasien dengan skor 1-10 RUFA
Intervensi: observasi ketat, KDM (Kebutuhan Dasar Manusia), Terapi
modalitas : terapi musik.
c. Fase intensif II (24-72 jam pertama)
Prinsip tindakan: observasi lanjutan dari fase krisis (intensif I),
mempertahankan pencegahan cedera pada pasien, orang lain dan
lingkungan
Indikasi : Pasien dengan skor 11-20 RUFA
Intervensi: observasi frekuensi dan intensitas yang lebih rendah dari fase
intensif I, terapi modalitas : terapi music dan olah raga
d. Fase intensif III (72 jam-10 hari)
Prinsip tindakan: observasi lanjutan dari fase akut (intensif II),
memfasilitasi perawatan mandiri pasien
Indikasi: Pasien dengan skor 21-30 RUFA
Intervensi: observasi dilakukan secara minimal, pasien lebih banyak
melakukan aktivitas secara mandiri, terapi modalitas : terapi music, terapi
olah raga, life skill therapy.
4. Mengukur Tingkat Kedaruratan Pasien Dengan Skala GAF (General
Adaptive Function)
Adapun skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kedaruratan
pasien adalah skala GAF (General Adaptive Function) dengan rentang skor 1
– 30 skala GAF. Kondisi klien dikaji setiap shift dengan menggunakan skor
GAF. Katagori klien yang berada dalam rentang skor 1-30 GAF adalah:
1. Skor 21 - 30: perilaku dipengaruhi oleh waham atau halusinasi atau
gangguan serius pada komunikasi atau pertimbangan (misalnya kadang-
kadang inkoheren, tindakan jelas tidak sesuai preokupasi bunuh diri) atau
ketidakmampuan untuk berfungsi hampir pada semua bidang (misalnya
tinggal ditempat tidur) sepanjang hari, tidak memiliki pekerjaan.
2. Skor 11 – 20: terdapat bahaya melukai diri sendiri atau orang lain
(misalnya usaha bunuh diri tanpa harapan yang jelas akan kematian, sering
melakukan kekerasan, kegembiraan manik) atau kadang-kadang gagal
untuk mempertahankan perawatan diri yang minimal (misalnya mengusap
feses) atau gangguan yang jelas dalam komunikasi (sebagian besar
inkoheren atau membisu)
3. Skor 1 – 10: Bahaya melukai diri sendiri atau orang lain persisten dan
parah (misalnya kekerasan rekuren) atau ketidakmampuan persisten untuk
mempertahankan hiegene pribadi yang minimal atau tindakan bunuh diri
yang serius tanpa harapan bunuh diri yang jelas.

5. Modifikasi Skor GAF ( General Adaptive Function)

Pada keperawatan kategori pasien dibuat dengan skor RUFA (Respons
Umum Fungsi Adaptif)/ GAFR (General Adaptive Function Response) yang
merupakan modifikasi dari skor GAF karena keperawatan menggunakan
pendekatan respons manusia dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan fungsi respons yang adaptif. Keperawatan meyakini bahwa kondisi
manusia selalu bergerak pada rentang adaptif dan maladaptif.
Ada saat individu tersebut berada pada titik yang paling adaptif , namun di
saat lain individu yang sama dapat berada pada titik yang paling maladaptif.
Kondisi adaptif dan maladaptif ini dapat dilihat atau diukur dari respons yang
 ditampilkan. Dari respons ini kemudian dirumuskan diagnosa Skor RUFA
dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien.
Sehingga setiap diagnosa keperawatan memiliki kriteria skor RUFA
tersendiri (lihat tabel dibawah ini).

N Diagnosa Skor RUFA 1-10 Skor RUFA 11-20 Skor RUFA 21-30
o Keperawa
(Intensif I) (Intensif II) (Intensif III)
tan

1 Gangguan 1. Setiap saat mengalami 1. Sering mengalami 1. Halusinasi sesekali muncul

persepsi halusinasi halusinasi 2. Perilaku masih bisa
sensori: 2. Halusinasi tidak terkendali 2. Seringkali tidak bisa dikendalikan
halusinasi 3. Perilaku dikendalikan oleh mengendalikan 3. Isi halusinasi tidak
isi halusinasi halusinasi mengancam
4. Halusinasi berisi ancaman 3. Halusinasi mengancam 4. Perilaku kadang kacau
terhadap diri atau orang tetapi masih bisa
lain dikendalikan
5. Risiko tinggi bunuh diri 4. Perilaku sering kacau
atau membunuh orang lain
2 Perilaku 1. Perilaku kacau 1. Perilaku kadang 1. Perilaku kadang
kekerasan 2. Sedang melakukan kacau kacau
tindak kekerasan fisik 2. Sedang 2. Ada riwayat
dan verbal melakukan melakukan tindakan
3. Berisiko tinggi kekerasan verbal kekerasan
mencederai orang 3. Risiko sedang 3. Sesekali melakukan
lain dan diri sendiri mencederai diri tindakan kekerasan
dan orang lain verbal, tidak fisik

3 Gangguan 1. Perilaku kacau 1. Perilaku sering 1. Perilaku cukup

proses pikir: 2. Waham terjadi setiap kacau terorganisir
waham saat 2. Waham sering 2. Waham jarang terjadi
3. Komunikasi sangat terjadi 3. Komunikasi kacau
kacau 3. Komunikasi jika terjadi waham
kadang kacau
4 Risiko bunuh 1. Aktif mencoba bunuh 1. Aktif memikirkan 1. Mungkin sudah
diri diri engan cara: rencana bunuh diri, memiliki ide untuk
a. gantung diri namun tidak disertai mengakhiri hidupnya,
b. minum racun dengan percobaan namun tidak disertai
c. memotong urat bunuh diri dengan ancaman dan
nadi percobaan bunuh diri
2. Meng
d. menjatuhkan diri 2. Mengungkapkan
atakan ingin bunuh
dari tempat yang perasaan seperti rasa
diri namun tanpa
tinggi bersalah / sedih / marah /
rencana yang
 1. Mengalami tanda- spesifik putus asa / tidak berdaya
tanda depresi 3. Mena 3. Mengungkapkan
4. Mempunyai rencana rik diri dari hal-hal negatif tentang
bunuh diri yang pergaulan sosial diri sendiri yang
spesifik menggambarkan harga
5. Menyiapkan alat untuk diri rendah
bunuh diri (pistol, 4. Mengatakan: “Tolong
pisau, silet, dll) jaga anak-anak karena
saya akan pergi jauh!”
atau “Segala sesuatu
akan lebih baik tanpa
saya”.
5 Panik 1. Perilaku kacau 1. Perilaku agak
2. Persepsi sangat kacau
sempit 2. Persepsi hanya
3. Tidak mampu yang nyata
menerima informasi 3. Mampu
4. Tidak sadar berkomunikasi
lingkungan terbatas
4. Sadar
lingkungan
terbatas
6 Gejala putus
zat

7 Over dosis zat

adiktif

8 Defisit 1. Sama sekali tidak 1. Mampu 1. Mau berinisiatif

perawatan diri mau dan mampu melakukan melakukan perawatan
melakukan perawatan kebersihan diri diri hanya dengan
diri tetapi tidak mau bimbingan
2. Perilaku kacau 2. Perilaku masih 2. Perilaku masih bisa
3. Tidak mampu bisa diarahkan diarahkan
mengikuti perintah 3. Praktek 3. Kadang-kadang tidak
kebersihan diri melakukan
hanya jika kebersihan diri
diingatkan dengan rutin
9 Isolasi sosial 1. Kontak sosial sangat 1. Kontak sosial 1. Kontak verbal masih
kurang sangat terbatas, sangat terbatas
2. Katatonia hanya dengan 2. Sudah mau
3. Sama sekali atau orang yang berinteraksi walaupun
kurang sekali dalam sangat dekat sangat terbatas
kontak verbal 2. Komunikasi 3. Aktifitas fisik sudah
 verbal sangat makin sering
terbatas dilakukan
3. Aktivitas fisik
hanya terbatas
untuk kebutuhan
dasar fisik

B. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. PENGERTIAN
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terusmenerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah
termasuk gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti
apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan
jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada
penderita skizofrenia (Yusuf, 2015).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguan orientasi realitas adalah
ketidakmampuan menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat
membedakan lamunan dan kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar
untuk dimengerti dan menakutkan. Gangguan ini biasanya ditemukan pada
pasien skizofrenia dan psikotik lain.
Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita pada isi pikir
dan pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan
psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya :
harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau
perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika
(Kusumawati, 2010).
Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu keyakinan klien yang
tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah
secara logis oleh orang lain. Waham adalah keyakinan yang keliru tentang isi
pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun tidak sesuai
dengan kenyataan (SDKI,2017)

2. POHON MASALAH
 RESIKO PERILAKU HARGA DIRI
RESIKO BUNUH DIRI ISOLASI SOSIAL
AKIBAT KEKERASAN RENDAH

CORE PROBLEM GANGGUAN PROSES PIKIR :

WAHAM

FAKTOR PREDISPOSISI :
FAKTOR PRESIPITASI :
1. FAKTOR HAMBATAN
1. FAKTOR SOSIAL
CAUSA 2. FAKTOR SOSIAL
BUDAYA
BUDAYA
2. FAKTOR BIOKIMIA
3. FAKTOR PSIKOLOGIS
3. FAKTOR
4. FAKTOR BIOLOGIS
PSIKOLOGIS
5. FAKTOR GENETIK

(Direja, 2011)

3. PENYEBAB DAN FAKTOR PREDISPOSISI

a. Biologi
 Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas
otak yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru
mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut
1) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan
keterlibatan otak yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia.
Lesi pada area frontal, temporal dan limbik paling berhubungan
dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil
penelitian sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
a) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
b) Ketidakseimbangan antara dopamin dan
neurotransmitter lain
c) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari
pada pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik
terakhir memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana
terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
 Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan proses

Persepsi akurat menyimpang pikir: Waham
Emosi konsisten illusi Halusinasi
dengan Reaksi Kerusakan emosi
pengalaman emosional Perilaku tidak
Perilaku sosial berlebihan dan sesuai
Hubungan sosial kurang Ketidakteraturan
Perilaku tidak isolasi sosial
sesuai
Menarik diri

Skema. 1 Rentang respons neurobiologis Waham. (sumber : Keliat, 2009).

 Fase – Fase Timbulnya Waham
Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai
dengan umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain :
1. Fase Prodomal
a. Berlangsung antara 6 bulan sampai 1 tahun
b. Gangguan dapat berupa Self care, gangguan dalam akademik,
gangguan dalam pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran
dan persepsi
2. Fase Aktif
a. Berlangsung kurang lebih 1 bulan
b. Gangguan dapat berupa gejala psikotik; Halusinasi, delusi,
disorganisasi proses berfikir, gangguan bicara, gangguan perilaku,
disertai kelainan neurokimiawi
3. Fase Residual
Klien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan gangguan
peran, serangan biasanya berulang.
 Proses Terjadinya Waham
1. Fase Lack oh Human Need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis.
Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan
status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin
atau menderita.
2. Fase Lack of Self Esteem
Tidak ada pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan
anatara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta
dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar
lingkungan sudah melampaui kemampuannya.

3. Fase Control Internal External

Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa apa
yang ia katakan adalah kebohongan , menutupi kekurangan dan tidak
sesuai kenyataan bagi klien adalah suatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan
diterima lingkungan menjadi prioritas, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal.
Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu
yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal yang dilakukan secara
adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
4. Fase Environment Suport
Adanya beberpa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien
menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran
karena seringnya diulang-ulang.
Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak
berfungsinya norma (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase Comforting
 Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dan lingkungannya. Selanjutnya klien sering menyendiri
dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial)
6. Fase Improving
Apabila tidak adanya konfortasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yang tidak terpenuhi. Waham bersifat menetap dan sulit
untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang
lain.

4. KLASIFIKASI

Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja (2011) :

Jenis Waham Pengertian Perilaku

Waham Keyakinan secara berlebihan “Saya ini pejabat di
kebesaran bahwa dirinya memiliki kementrian Semarang!”
kekuatan khusus atau “Saya punya perusahaan
kelebihan yang berbeda paling besar lho “.
dengan orang lain, diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham agama Keyakinan terhadap suatu “Saya adalah Tuhan yang bisa
agama secara berlebihan, menguasai dan mengendalikan
diucapkan berulang-ulang semua makhluk”.
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham curiga Keyakinan seseorang atau “Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya, karena
merugikan atau mencederai iri dengan kesuksesan saya”.
dirinya, diucapkan berulang-
 ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa “Saya menderita kanker”.
tubuh atau sebagian tubuhnya Padahal hasil pemeriksaan
terserang penyakit, diucapkan lab tidak ada sel kanker pada
berulang-ulang tetapi tidak tubuhnya.”
sesuai dengan kenyataan.
Waham Keyakinan seseorang bahwa “Ini saya berada di alam kubur
nihilistik dirinya sudah meninggal ya, semua yang ada disini
dunia, diucapkan berulang- adalah roh-roh nya.”
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
5. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham yaitu : klien menyatakan
dirinya sebagai seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan atau kekayaan
luar biasa, klien menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang lain atau
sekelompok orang, klien menyatakan perasaan mengenai penyakit yang ada
dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit menjalin hubungan
interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan yang
meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar,
kadang tertawa atau menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain,
gelisah.
Menurut Direja, (2011) Tanda dan gejala pada klien dengan Waham
Adalah : Terbiasa menolak makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri,
Ekspresi wajah sedih dan ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah
tersinggung, isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan
kenyataan, menghindar dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara
kasar, menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan.
Menurut SDKI (2017) gejala dan tanda dari waham antara lain :
1. Gejala dan tanda mayor
Subyektif : mengungkapakan isi waham
Obyektif :
1. menunjukkan perilaku sesuai isi waham
 2. isi pikir tidak sesuai realitas
3. isi pembicaraan sulit dimengerti
2. Gejala dan tanda minor
Subyektif : merasa sulit berkonsentrasi dan merasa khawatier
Obyektif :
1. curiga berlebihan
2. waspada berlebihan
3. bicara berlebihan
4. sikap menantang atau permusuhan
5. wajah tegang
6. pola tidur berubah
7. tidak mampu mengambil keputusan
8. flight of idea
9. produktifitas kerja menurun
10. tidak mampu merawat diri
11. menarik diri

6. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmakologi
2. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
3. Penarikan diri high potensial
4. ECT tipe katatonik
5. Psikoterapi
6. Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
1.1. Faktor Predisposisi
a. Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak yang
menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami,
ini termasuk hal-hal berikut :
 1. Penelitian pencitraan otak sudah mulai
menunjukkan keterlibatan otak yang luas dan dalam perkermbangan
skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal dan limbik paling
berhubungan dengan perilaku psikotik.
2. Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia.
Hasil penelitian sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan
neurotransmitter lain
c. Masalah-masalah pada sistem respon
dopamin
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada
pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir
memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat
angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan
gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
1.2. Faktor Presipitasi
a. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk :
1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
 2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
b. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat
pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu (Direja, 2011).
 Masalah data yang perlu dikaji dari pasien dengan Waham :
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif : Mengungkapakan isi waham
Obyektif :
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti

2. Gejala dan Tanda Minor

Subyektif : Merasa sulit berkonsentrasi dan merasa khawatier
Obyektif :
1. Curiga berlebihan
2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menantang atau permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
 10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri
 Adapun contoh pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan dalam
mengkaji pasien dengan waham :
1. Apakah pasien memiliki
pikiran/isi piker yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap ?
2. Apakah pasien takut terhadap
objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang
tubuh atau kesehatannya?
3. Apakah pasien pernah
merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya ?
4. Apakah pasien pernah
merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata ?
5. Apakah pasien pernah merasa
diawasi atau dibicarakan oleh orang lain ?
6. Apakah pasien berpikir
bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol orang lain atau kekuatan dari luar ?
7. Apakah pasien menyatakan
bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa
orang lain dapat membaca pikirannya
3. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Pengkajian :
Penanggung Jawab :
4. Alasan Masuk
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi
masalah dan perkembangan yang dicapai.
5. Faktor Predisposisi
a. Genetik : diturunkan
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks
limbik
c. Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan glutamat.
d. Virus : paparan virus influinsa pada trimester III
e. Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli.
6. Fisik
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan.
Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada
keluhan.
7. Psikososial Dan Spiritual
a. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait
dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b. Konsep diri
1) Citra tubuh
2) Identitas diri: klien mengungkapkan keyakinan akan identitas dirinya
yang tidak sesuai dengan realita
3) Peran: klien mengungkapkan perannya dalam keluarga maupun
masyrakat
4) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan
penyakitnya.
5) Harga diri : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
c. Hubungan sosial
 Klien terlihat lebih suka sendiri, klien tampak tidak mempunyai orang lain,
curiga.
d. Spiritual
8. Status Mental
1. Penampilan : Mata merah, wajah agak merah, nada, ekspresi marah,
pandangan tajam ekspresi wajah klien tegang
2. Pembicaraan : suara tinggi dan keras, bicara menguasai
3. Aktivitas motorik : merusak dan melempar barang-barang
4. Alam perasaan : takut, kadang panik, sangat waspada
5. Afek
6. Interaksi
7. Persepsi
8. Proses pikir
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang
9. Isi pikir
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
- Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan

9. Mekanisme Koping
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang, tidak mampu
mengendalikan diri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Waham
3. Rencana Keperawatan

DIAGNOSIS PERENCANAAN
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
KEPERAWATAN
Waham TUM : Setelah dilakukan asuhan Manajemen Waham (I.09295)
Definisi : Klien mampu berpikir dan keperawatan selama ….x….. Tindakan
Keyakinan yang keliru tentang berhubungan dengan diharapkan Status Orientasi Observasi
isi pikiran yang dipertahankan realitas atau kenyataan. membaik dengan kriteria hasil :  Monitor waham yang isinya
secara kuat atau terus menerus  Verbalisasi waham menurun membahayakan membahayakan
namun tidak sesuai dengan (5) diri sendiri, orang lain dan
kenyataan  Perilaku waham menurun lingkungan
Penyebab : (5)  Monitor efek terapeutik dan efek
 Faktor biologis : kelainan  Curiga menurun (5) samping obat
genetic/keturunan, kelainan  Sikap bermusuhan menurun Terapeutik
neurologis (mis. Gangguan (5)  Bina hubungan interpersonal
system limbik, gangguan  Khawatir menurun (5) saling percaya
gang lia basalis, tumor otak)  Tegang menurun (5)  Tunjukkan sikap tidak
 Faktor psikodimanik (mis.  Menarik diri menurun (5) menghakimi secara konsisten
Isolasi social, hipersensitif)  Perilaku sesuai realita  Diskusikan waham dengan
 Maladaptasi membaik (5) berfokus pada perasaan yang
 Stress berlebihan  Isi piker sesuai realita mendasari waham (“anda terlihat
Gejala dan Tanda Mayor membaik (5) seperti sedang nerasa ketakutan”)
Subjektif  Pembicaraan membaik (5)  Hindari perdebtan tentang
 Mengungkapkan isi waham  Konsentrasi membaik (5) keyakinan yang keliru, nyatakan
Objektif  Pola tidur membaik (5) keraguan sesuai fakta
 Menunjukkan perilaku  Pola pikir membaik (5)  Hindari memperkuat gagasan
sesuai isi waham  Kemampuan mengambil waham
 Isi piker tidak sesuai kepurusan membaik (5)  Sediakan lingkungan aman dan
realitas  Perawatan diri membaik (5) nyaman
 Isi pembicaraan sulit  Berikan aktivitas rekreasi dan
dimengerti pengalihan sesuai kebutuhan
Gejala dan Tanda Minor  Lakukan intervensi pengontrolan
Subjektif perilaku waham ( mis.limit
 Merasa sulit berkonsentrasi setting, pembatasan wilayah,
 Merasa khawatir pengekangan fisik, atau seklusi)
Objektif
 Curiga berlebihan
 Waspada berlebihan Edukasi
 Bicara berlebihan  Anjurkan mengungkapkan dan
 Sikap menentang atau memvalidasi waham (uji realitas)
permusuhan dengan orang yang dipercaya
 Wajah tegang (pemberi asuhan/keluarga)
 Pola tidur berubah  Anjurkan melakukan rutinitas
 Tidak mampu mengambil harian secara konsisten
keputusan  Latih manajemen stress
 Flight of idea  Jelaskan tentang waham serta
 Produktivitas kerja enyakit terkait (mis. Delirium,
menurun skozofrenia, atau depresi), cara
 Tidak mampu merawat diri mengatasi dan obat yang diberika
 Menarik diri Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat,
Kondisi klinis terkait: sesuai indikasi.
 Skizofrenia
 Gangguan system limbik Orientasi Realita (I.09297)
 Gangguan ganglia basalis Observasi:
 Tumor otak  Monitor perubahan orientasi
 Depresi  Minitor perubahan kognitif dan
perilaku
Teraupetik:
 Perkenalkan nama saat akan
memulai interaksi
 Orientasikan orang, waktu
,tempat
 Hadirkan realita (beri penjelasan
alternative, hindari perdebatan)
 Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten
 Atur stimulus sensorik dan
lingkungan (mis.kunjungan,
pemandangan, suara
pencahayaan, bau, dan sentuhan)
 Gunakan symbol dala
mengorientasikan lingkungan
(mis.tanda, gambar, warna)
 Lakukan dalam terapi kelompok
orientasi
 Berikan waktu istirahat dan tidur
 yang cukup, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi akses informasi (mis,
telivisi, surat kabar, radio )jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan perawatan diri sendiri
mandiri
 Anjurkan penggunaan alat banyu
(mis,kacamata, alat bnatu dengar,
gigi palsu)
 Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi relaita
TUK 1 : Setelah diberikan asuhan 1.1 Bina hubungan saling percaya
keperawatan dalam 1 x dan hubungan interpersonal
Klien dapat membina
pertemuan, diharapkan pasien dengan pasien
hubungan saling percaya menunjukkan :
a. Sapa klien dengan ramah baik
a. Menjawab salam
verbal maupun non verbal
b. Ada kontak mata
b. Perkenalkan diri dengan
c. Mau berjabat tangan
sopan
d. Klien tersenyum
c. Tanyakan nama lengkap dan
e. Mau menyebutkan nama
nama yang disukai klien
f. Klien mau duduk
 berhadapan dengan perawat d. Jelaskan tujuan pertemuan
g. Mau mengutarakan masalah e. Jujur dan menepati janji
yang dihadapinya f. Tunjukan rasa empati dan
menerima klien dengan apa
adanya
1.2 Hindari mendebat atau
mendukung waham pasien
a. Katakan perawat menerima
keyakinan klien
b. Katakan perawat tidak
mendukung keyakinan klien
1.3 Sediakan rasa nyaman dan
jaminan keamanan pasien
a. “Anda berada ditempat aman
dan terlindungi”
b. Gunakan keterbukaan dan
kejujuran, jangan tinggalkan
klien dalam keadaan sendiri.
1.4.Monitor waham untuk
mengetahui adanya isi waham yang
membahayakan diri atau kekerasan
TUK 2 : Setelah diberikan asuhan 2.1 Berikan pujian pada penampilan
keperawatan dalam 1 x dan kemampuan klien yang
Klien dapat
pertemuan, diharapkan pasien : realistis.
mengientifikasi 2.2 Diskusikan bersama dengan
1. Klien mau menyebutkan klien mengenai kemampuan
kemampuan yang
aspek positif yang dimiliki yang dmilikinya terdahulu dan
dimilikinya. 2. Klien dapat saat ini.
mempertahankan aktifitas 2.3 Tanyakan apa yang bisa
sehari hari. dilakukan (kaitkan dengan hal
seputar aktifitas) sehari hari dan
perawatan dari klien), lalu
anjurkan untuk melakukannya
saat ini.
2.4 Jika klien selalu berbicara
tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham
tersebut tidak ada atau klien
berhenti membicarakan
wahamnya. Perawat perlu
memperlihatkan bahwa klien
sangat penting.
TUK 3 : Setelah diberikan asuhan 3.1 Observasi kebutuhan klien sehari
keperawatan dalam 1 x hari
Klien dapat
pertemuan, diharapkan pasien : 3.2 Diskusikan kebutuhan klien
mengidentifikasi 1. Klien mau menyebutkan
waham yang tidak terpenuhi
kebutuhan yang tidak kebutuhan yang tidak
selama dirumah maupun
terpenuhi
dimiliki atau faktor dirumah sakit
2. Klien dapat melakukan
3.3 Menghubungkan kebutuhan
pencetus wahamanya. aktivitas secara terarah yang tidak terpenuhi dengan
timbulnya waham/faktor
pencetus wahamnya.
3.4 Tingkatkan aktivitas klien yang
dapat memenuhi kebutuhan klien
serta aktivitas yang memerlukan
waktu dan tenaga
3.5 Mengatur situasi agar klien tidak
memiliki waktu untuk
menggunakan wahamnya
TUK 4 : Setelah diberikan asuhan 4.1 Berbicara dengan klien dalam
keperawatan dalam 1 x konteks realita (realitas diri,
Klien dapat
pertemuan, diharapkan pasien : realitas orang lain, serta realitas
mengidentifikasi waham 1. Klien dapat berbicara
waktu dan tempat).
dengan beriorentasi pada dengan realitas.
4.2 Ikut sertakan klien dalam terapi
2. Klien dapat menyebutkan
realitas secara bertahap aktivitas kelompok dalam
perbedaan pengalaman nyata
kaitannya dengan orientasi
dan pengalaman wahamnya.
realitas
3. Klien mengikuti Terapi
4.3 Berikan pujian pada tiap
Aktivitas Kelompok (TAK)
kegiatan positif yang dilakukan
oleh klien
TUK 5 : Setelah diberikan asuhan 5.1 Diskusikan dengan klien dan
keperawatan dalam 1 x keluarga tentang obat, dosis,
Klien dapat menggunakan
pertemuan, diharapkan pasien : frekuensi, efek samping obat,
obat dengan benar 1. Klien dapat mengetahui dan akibat dari penghentian obat
 manfaat minum obat, 5.2 Diskusikan perubahan perasaan
kerugian tidak minum obat. klien setelah minum obat
2. Klien mengetahui nama, 5.3 Berikan obat dengan prinsip 6
benar dan observasi setelah
warna, dosis, efek samping,
minum obat.
efek terapi.
3. Klien mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan
benar
4. Klien dapat
mendemonstrasikan akibat
berhenti minum obat tanpa
berkonsultasi pada dokter
5. Klien dapat
mendemonstrasikan prinsip
6 benar dalam penggunaan
obat.
4. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesual dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang telah direncanakan
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Pelaksanaan terdiri dari lima
aspek, yaitu diagnosa, pelaksanaan, evaluasi, modifikasi dan paraf.

5. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara terus menerus, membandingkan respon klien
dengan kriteria hasil yang telah ditemukan. Evaluasi dapat ditentukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP (S : respon subyektif klien, O : respon obyektif
klien yang dapat diobservasi oleh perawat, A : analisa ulang atas data subyektif
dan obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah tetap atau muncul masalah
baru. P : bila ada masalah baru rencanakan kembali untuk intervensi selanjutnya).
 DAFTAR PUSTAKA

Davies, Teifion. 2009. ABC Kesehatan Mental. EGC; Jakarta.

Dermawan D dan Rusdi. 2013. Keperawatan Jiwa; Konsep dan Kerangka Kerja
Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing

Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Nuha Medika; Yogyakarta.

Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto ed. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :
Salemba
Medika
Surbakti. 2010. Gangguan Kebahagiaan Anda dan Solusinya. PT. Elex Media
Komputindo; Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Dewan Pengurus Pusat PPNI : Jakarta

Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.

Towsend. 2011. Nursing Diagnosis In Pychiatric Nursing : Care And

Yosep. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung: PT. Refika Aditama.
Yusuf, AH. dkk.2015. Buku Ajar Kesehatan Keperawatan Jiwa. Jakarta:Salemba
Medika