1.

Riwayat Kehamilan

a. Prenatal

1) HPHT : 02 juni 2020

2) Kehamilan : diharapkan

3) Penerimaan Kehamilan:baik

4) Kesehatan ibu selama mengandung:baik

5) Gizi ibu selama mengandung : baik

6) Makanan yang dipantang : tidak ada

7) Penambahan BB selama Hamil : 11 kg

8) Masalah selama kehamilan : mual (-) muntah (-) pusing (-)

9) Penyakit kehamilan :tidak ada

10) Imunisasi TT : lengkap

11) Pemeriksaan Kehamilan : bidan frekuensi 4 kali

12) Penggunaan obat-obatan (-) alcohol (-) rokok (-) terpapar radiasi (-)

b. Natal

1) Tempat melahirkan: Klinik

2) Jenis Persalinan:Normal

3) Lama Persalinan:±15 menit

4) Penolong Persalinan: Bidan

5) BB waktu lahir: 3300 gram

6) TB waktu lahir : 49 cm

7) Posisi janin waktu lahir : presentasi kepala

8) Cara untuk memudahkan persalinan:pengaturan napas

 9) Komplikasi waktu lahir:tidak ada

c. Post Natal

1) Kondisi bayi : menangis (+)

2) APGAR score:10

3) Pengeluaran meconium:<24 jam

2. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Tabel 3.1 Pola Kebutuhan Sehari-hari

No. Aktivitas Sehari-Hari Sebelum Masuk RS. Setelah Masuk RS.

1. Nutrisi
a. Makan
1) Jenis ASI ASI
2) Frekuensi Per 2 jam Per 2 jam
3) Nafsu Makan Baik Baik
4) Jumlah 1200 ml 1200 ml
2. Eliminasi
a. BAB
1)Frekuensi 4 kali per hari 4 kali per hari
2)Konsistensi Lembek Lembek
3)Warna Kuning Kuning
4)Bau Khas Khas

b. BAK
1)Frekuensi 6 kali per hari 6 per hari
2)Warna kuning Kuning
3) Jumlah 15 cc cc per BAK 15 cc per BAK
3. Istirahat dan Tidur
a. Tidur Siang
1) Kualitas Tidur nyenyak Tidur nyenyak
2) Kuantitas 7 Jam 7 Jam

b. Tidur Malam
1) Kualitas Tidur nyenyak Tidur nyenyak
2) Kuantitas 9 Jam 9 Jam
3) Teman Tidur Ibu Ibu
4)KebiasaanSebelum Menyusu Menyusu
Tidur
4. Bermain dan
Rekreasi
a. Jam Bermain 2 sampai 3 jam per hari 2 sampai 3 jam per hari
b. Jenis Permainan Mainan yang digantung Mainan yang digantung
c. Aktifitas Bermain Baik Baik
5. Kebersihan
Perorangan
a. Mandi Dimandikan 2 kali Dimandikan 2 kali
sehari sehari
 No. Aktivitas Sehari-Hari Sebelum Masuk RS. Setelah Masuk RS.
b. Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
d. Keramas 2 kali sehari 2 kali sehari
e. Kebersihan Kuku Baik Baik

3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a) Pertumbuhan

1) Berat Badan : 5,2 kg

2) Tinggi Badan : 57 cm

3) Status Gizi : Normal.

b) Perkembangan

1) Motorik kasar

Berguling-guling

2) Motorik halus

Memerhatikan benda bergerak

3) Bicara dan Bahasa

Meniru suara-suara

4) Sosialisasi dan kemandirian

Membalas tersenyum tiap kali ada yang mengajak tersenyum.

4. Riwayat Imunisasi

a. Imunisasi Hepatitis B (HB-O) : Pada saat bayi lahir diberikan di Klinik oleh Bidan

b. Imunisasi BCG, Polio 1 pada saat bayi usia satu bulan diberikan di Klinik oleh Bidan

c. Imunisasi DPT-HB-Hib, Polio 2 pada saat bayi usia dua bulan diberikan di Klinik oleh
Bidan

5. Data Psikosial

a. Pola Interaksi dengan Anggota Keluarga, Teman dan Lingkungan

 Ketika An. R diajak berbicara sambil tersenyum maka An. R membalasnya dengan tersenyum

kembali dan sering kali menirukan suara yang mengajak bicaranya.

b. Pola Emosi

An. R menunjukan pola emosi sesuai dengan perkembangan usianya.

c. Pola Pertahanan dalam Menghadapi Stress

An. R menangis jika ada yang mengganggu kenyamanannya.

d. Support Sistem dalam Keluarga

Ibu pasien mengatakan seluruh anggota keluarganya saat ini berada dalam kondisi

sehat, tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Tidak memiliki riwayat

penyakit keturunan seperti hipertensi, asma, dan diabetes mellitus. Keluarga tidak

memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan HIV/AIDS.

Keluarga memenuhi segala kebutuhan asah, asih, asuh An. R.

e. Yang Mengasuh

Yang mengasuh An. Y adalah orang tuanya.

f. Hubungan dengan Anggota Keluarga

Hubungan An. Y dengan orangtuanya terjalin baik. Ibu tampak telah memenuhi

peran untuk :

(1) Selalu dekat dengan anaknya;

(2) Memberi pengawasan dan pengendalian yang wajar;

(3) Ibu pasien dapat membawakan peran sebagaimana seorang ibu yang baik

serta menghindarkan perbuatan dan perlakuan buruk atau keliru kepada

anaknya.

g. Watak atau Kebiasaan Anak

An. R termasuk pada bayi yang ramah.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Pengukuraan Antropometri

1) Berat Badan sekarang : 5,2 kg

2) Berat Badan Sebelum Sakit : 5,2 kg

3) Tinggi Badan : 57 cm

4) Lingkar Lengan Atas : 11 cm

b. Tanda-tanda Vital

1) Detak jantung: 100 kali per menit

2) Frekuensi napas: 55 kali per menit

3) Suhu tubuh: 37°C

4) Tekanan darah: 75/40 mmHg

c. Observasi Wajah, posture, kebersihan

An. Y tampak sesak. posisi tidur miring, keadaan tubuh bersih.

d. Tingkat Kesadaran

(1) Kesadaran : Compos Mentis

(2) GCS : E = 4 (Spontan)

V = 5 ( berbicara mengoceh seperti biasa)

M = 6 (Bergerak spontan)

Jumlah GCS : 15

e. Head to Toe

(1) Kepala
 Bentuk kepala simetris, normorchepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi,

kulit kepala normal halus dan statis, fontanel anterior menutup, tidak ada

tanda trauma, warna rambut hitam, bersih, distribusinya merata, tidak ada

kerontokan, kualitas rambut baik.

(2) Wajah

Wajah simetris, tidak terdapat pembengkakan pada wajah, tidak ada lesi,

tersenyum tampak simetris.

(3) Mata

Mata simetris kanan dan kiri dimana kantus mata sejajar dengan pina, kelopak

mata tampak normal, saat menangis air mata keluar normal, alis kanan dan

kiri simetris, distribusi rambut alis merata dan berwarna hitam, bulu mata

ekstropion, tidak ada ptosis, konjungtiva berwarna merah muda, sklera

berwarna putih jernih, ketajaman penglihatan baik, pergerakan bola mata dan

lapang pandang baik, reflek pupil baik (miosis saat cahaya didekatkan dan

midriasis saat dijauhkan), tidak ada nyeri tekan pada mata.

(4) Telinga

Bentuk telinga kanan dan kiri normal dan simetris, serumen normal, tes

pendengaran baik, tidak ada pembengkakan pada mastoid, tidak ada

pengeluaran cairan, tidak ada nyeri tekan pada telinga.

(5) Hidung

Struktur hidung kokoh, bentuk simetris dimana septum nasal sejajar dengan

nasolabia. Pada bagian dalam hidung tidak ada tanda peradangan, sekret,

polip dan epitaksis. Hidung bersih dan mukosa berwana merah muda.
 Distribusi rambut hidung merata, tidak ada pernapasan cuping hidung,

kepatenan jalan nafas kurang baik, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis,

etmoidalis, dan maksilaris.

(6) Mulut dan Kerongkongan

Mulut simetris dimana nasolabia sejajar dengan septum nasal, warna

membran mukosa bibir normal, mulut dan lidah tampak normal, tidak ada

stomatitis, gusi berwarna merah muda, ovula berada di tengah berwarna

merah muda, tonsil tidak terjadi pembesaran (T1), palatum durum menyatu

dengan palatum mole.

(7) Leher

Trakea berada di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid,

reflek menelan baik, dapat melakukan Range Of Motion (ROM) aktif dengan

baik, kekuatan otot leher baik.

(8) Dada

(a) Rongga Dada

Bentuk dada normochest, tampak penggunaan otot bantu pernapasan

(adanya retraksi dinding dada). Tidak ada : hematom, luka, krepitasi dan

deformitas, nyeri tekan, tanda trauma. Tidak teraba adanya benjolan atau

massa.

(b) Paru-paru

Ekspansi paru normal, getaran lapang paru kanan dan kiri lemah. Saat

perkusi dada di Intercostal Space (ICS) 1 sampai 5 dextra resonan,

 Intercostal Space (ICS) 1 sampai 2 sinistra resonan, terdengar bunyi

napas tambahan ronkhi di paru-paru kanan dan kiri.

(c) Jantung

Iktus kordis teraba di Intercostal Space (ICS) 5 sinistra, Intercostal

Space (ICS) 1 sampai 3 sinistra pekak, suara jantung S1 S2 murni regular

di aorta, pulmonal, trikuspidalis dan mitral.

(9) Abdomen

Bentuk abdomen cembung, bising usus 16 kali per menit, turgor kulit

abdomen kembali dalam waktu 2 detik,tidak terjadi distensi abdomen, tidak

ada nyeri (melilit) di keempat kuadran abdomen, warna kulit di abdomen

merata dengan daerah disekitarnya, tidak terdapat : lesi, tanda trauma, dan

ekimosis di abdomen. Perkusi kuadran kiri atas, bawah dan kuadran kanan

bawah timpani, perkusi kuadran kanan atas dullness (area hepar). Tidak ada

nyeri tekan dan pembesaran di hati, limfa dan ginjal. Tidak ada nyeri lepas

tekan pada titik Mc. Burney.

(10) Punggung

Bentuk punggung normal, tidak ada kelainan seperti skoliosis, lordosis, dan

kifosis. Keadaan kulit punggung bersih, tidak ada luka, struktur tulang

belakang kokoh, tidak ada krepitasi dan deformitas. Tidak terdapat nyeri pada

perkusi ginjal.

(11) Ekstremitas

(a) Ekstermitas Atas

 Bentuk tangan simetris, kulit normal, tidak ada luka dan deformitas,

warna kulit merata dengan warna kulit lainnya, kondisi kuku bening,

pendek, bersih, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik, jumlah jari

lengkap, Range Of Motion (ROM) aktif. Kekuatan otot ekstremitas atas

kanan dan kiri 5, tidak ada edema, terpasang infus di tangan sebelah kiri.

(b) Ekstremitas Bawah

Bentuk kaki simetris, tidak tampak kelainan bentuk kaki (Kaki O atau X),

tidak ada deformitas, kondisi kulit kering, warna kulit merata dengan

daerah di sekitarnya, jumlah jari lengkap, akral hangat, tidak ada edema

dan varises. Range Of Motion (ROM) aktif, kekuatan otot ekstremitas

atas dan bawah kanan dan kiri 5.

(12) Genetalia

Kebersihan penis, testis dan uretra baik, dalam kondisi normal, kondisi kulit

di sekitar genetalia normal, anak memakai pampers.

(13) Anus

Kebersihan anus baik, kondisi kulit disekitar anus normal, tidak ada

hemoroid.

d. Reaksi Hospitalisasi

An. R kooperatif dan dapat menerima tindakan keperawatan yang diberikan.

e. Pengetahuan

Ibu pasien mengatakan kurang mengetahui tentang cara mengeluarkan dahak pada

anaknya.

f. Riwayat Spiritual
 Support sistem dalam keluarga : sangat baik, anggota keluarga saling mendukung, Kegiatan

keagamaan : kegiatan yang dilakukan oleh keluarga secara bersama- sama adalah mengaji,

sholat. Sedangkan kegiatan diluar rumah biasanya anak diajak pada saat sholat jumat.

g. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.2 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 10 Maret 2019

Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Satuan Interpretasi
Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,0 g/dl 11,8-15,0 Normal
Eritrosit 4,9 10ˆ6/uL 4,0-5,5 Normal
Leukosit 3,3 10ˆ3/uL 4,5-13,5 Menurun
Hematokrit 36,2 % 33,0-45,0 Normal
Trombosit 130 10ˆ3/uL 154-442 Menurun
MCV, MCH, MCHC
MCV 74,3 fL 74,0-102,0 Normal
MCH 24,6 Pq 23,0-31,0 Normal
MCHC 33,1 9/dL 32,0-36,0 Normal
RDW 13,0 % 10,0-16,0 Normal
Hitung Jenis
Basofil 0,3 % 0,0-1,0 Normal
Eosinofil 6,7 % 1,0-4,0 Meningkat
Neutrofil 32,9 % 50,0-80,0 Menurun
segmen
Limfosit 48,2 % 25,0-50,0 Normal
Monosit 11,9 % 4,0-8,0 Meningkat

h. Therapy

Tabel 3.3 Therapy Tanggal 11 Maret 2019

No. Nama Obat Dosis Waktu Cara Tujuan

1. Meropenem 3x150 mg Pukul 06.00 IV Antibiotik
Pukul 11.00
Pukul 16.00
2. Dexametasom 3 x 1,5 mg Pukul 06.00 IV Antiinflamasi
Pukul 11.00
Pukul 16.00
3. IVFD KAEN 4 ml /1jam IV Suplai cairan dan
3B elektrolit
4. Nebu NaCl 3 4 ml /8jam Inha- Mengencerkan
% lasi dahak
5. L Bio 2x1 sach Pukul 06.00 PO Suplemen
Pukul 11.00 Probiotik
6. Zinc 1x20 mg Pukul 06.00 PO Mineral
7. Pct 3 x 0,7 ml Pukul 06.00 IV Antipiretik
Pukul 11.00
No. Nama Obat Dosis Waktu Cara Tujuan
Pukul 16.00