Diabetes Melitus

Pembimbing : Brian Eka Rachman, dr., Sp.PD

DM Eunike Deborah Phoebe NIM. 012023143042 DM Ines Samantha Riza Putri NIM 012023143105

DM Tiwi Mustikasari NIM. 012023143043 DM Fajar Daffa Aulia NIM 012023143223

DM Wigaviola Socha P.A.H. NIM. 012023143044 DM Priyadashini Surendra NIM 012023143207

DM Lavenia Kurniawati NIM. 012023143046 DM Zaha El-Ma’i NIM 012023143214

DM Chaq El Chaq Zamzam M. NIM. 012023143047 DM Zahra Sabrina Setyarto NIM 011711133204

DM Danty Puspitasari NIM. 012023143218 DM Rizqi Handi Prayata NIM 011711133129

Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Universitas Airlangga
Definisi
Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindroma hiperglikemia yang sering disertai kelainan
metabolisme yang terkait (lemak dan protein), yang disebabkan oleh karena defek sekresi
dan jumlah insulin (DMT1), ataupun kombinasinya dengan resistensi insulin yang
merupakan penyebab awal (DMT2) defek sekresi dan jumlah insulin tersebut.
Epidemiologi
● Jumlah penderita diabetes naik dari 108 juta pada tahun 1980 menjadi 422 juta pada
2014. Prevalensi meningkat lebih cepat di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah daripada di negara-negara berpenghasilan tinggi.
● Pada 2019, diperkirakan 1,5 juta kematian secara langsung disebabkan oleh diabetes. 2,2
juta kematian lainnya disebabkan oleh glukosa darah tinggi pada tahun 2012.
● Diabetes adalah penyebab utama kebutaan, gagal ginjal, serangan jantung, stroke dan
amputasi tungkai bawah.
Faktor Risiko
DMT1 DMT2
● Memiliki prediabetes
● Riwayat penyakit keluarga
● Overweight
● Usia lebih dari 45 tahun
● Riwayat keluarga penderita DMT2
● Jarang beraktivitas
● Diabetes saat kehamilan
● Ras
Patofisiologi
KLASIFIKASI (PERKENI 2011 & ADA 2014)

DMT1 DMT2
● Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke ● Mulai dari dominan resistensi insulin
defisiensi insulin absolut. Ada dua macam. dengan defisiensi insulin relatif sampai
○ Autoimun yang dominan defek sekresi insulin akibat
○ Idiopatik dari resistensinya.
● Menurut ADA, itu diakibatkan oleh
resistensi insulin yang menyebabkan
dekompensasi pankreas dengan defek pada
sekresi dan jumlah insulin
Klasifikasi

DMTL DMG (Gestational)

● DM karena defek genetik (fungsi sel beta &
kerja insulin)
● DM karena penyakit eksokrin pankreas
● DM akibat obat
● DM akibat kelainan imunologi
● DM yang pertama kali diketahui saat
kehamilan sedang berlangsung, kecuali
pada wanita dengan trimester pertama
(overt diabetes).
Kriteria Diagnosis

> GDP : > 126mg/dL

> GD2J POST TTGO : >200mg/dL

> GDA : ≥ 200 mg/dL + Keluhan KLASIK

> HbA1c ≥ 6,5 %

Keluhan KLASIK

Adanya 3P: Keluhan LAIN

● Polifagia
● Poliuria > Luka sulit sembuh
● Polidipsi
> Mata Kabur
+BB menurun lebih dari 10%
dalam 3 bulan > Mudah lelah
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang Sindroma metabolik (HT,
dislipediam,obesitas, stroke, ginjall)

Keluhan KLASIK
Riwayat Penyakit Keluarga Memiliki keturunan Diabetes Melitus
Riwayat Psikososial Aktivitas fisik, pekerjaan, makanan,
merokok?
Keluhan Lain (Komplikasi DM atau ⮚ Neuropati
Gejala lain) ⮚ Nefropati
⮚ PAD
⮚ Ulkus Diabetes
⮚ Retinopati diabetikum
⮚ Lemah badan
⮚ Gatal
⮚ Disfungsi ereksi
⮚ Pruritus vulva
⮚ Acanthosis nigricans
Pemeriksaan Fisik

● TTV
● Pengukuran status gizi (BB, TB, lingkar pinggang)
● Pemeriksaan neurologis (rasa, raba halus, raba kasar, nyeri)
Pemeriksaan Penunjang

● GDA (>=200mg/dl)
● GDP (>=126mg/dl)
● Tes Toleransi Glukosa (TTG)
● HBA1C
 Alur Diagnosis

GDP: Gula darah puasa

GDS: Gula darah sewaktu
TTGO: Tes toleransi glukosa oral
GDPT: Gula darah puasa terganggu
TGT: Toleransi Glukosa terganggu
Tatalaksana Diabetes Melitus
Tujuan

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas

hidup penyandang diabetes. Tujuan penatalaksanaan meliputi :
• Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas
hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut.

• Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit

mikroangiopati dan makroangiopati.

• Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Tata Laksana

Tata Laksana Diabetes Melitus meliputi:

○ Edukasi

○ Terapi Nutrisi Medis (TNM)

○ Latihan Fisik

○ Terapi farmakologis
Edukasi
Pemantauan H.D.L.
● Hipertensi : Target < 140/80 mmHg
● Diabetes :
• Target glukosa preprandial = 70-130 mg/dL
• Target glukosa puncak postprandial <180
mg/dL
• Target glukosa rerata 2-3 bulan (HbA1c atau
A1c) < 7% (pada lansia < 7-8%)
• Target glukosa rerata 2-4 minggu (Glycated
Albumin) = 11-16%
● Lipid/Lemak :
• Target LDL < 70 mg/dL
• Target LDL < 100 mg/dL (bila dengan
penyakit kardiovaskular berat)
• Target Kolesterol total < 200 mg/dL
• Target TG < 150 mg/dL
• Target HDL > 40 mg/dL (pria), dan >
50 mg/dL (wanita)
Edukasi
Edukasi

Materi edukasi tingkat awal (di Pelayanan Kesehatan Primer):

● Perjalanan penyakit DM
● Pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan
● Penyulit/komplikasi DM dan risikonya
● Intervensi non-farmakologi dan farmakologi serta target pengobatan
● Interaksi asupan makanan, aktivitas fisik, OAD oral atau insulin serta obat lain
● Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin
mandiri
● Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
● Pentingnya latihan jasmani yang teratur
● Pentingnya perawatan kaki
● Cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan
Edukasi

Materi edukasi tingkat lanjutan (di Pelayanan Kesehatan Sekunder /

Tersier):

● Mengenal dan mencegah penyulit akut DM

● Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM
● Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain
● Rencana kegiatan khusus (contoh: olahraga prestasi)
● Kondisi khusus yang dihadapi (contoh: hamil, puasa)
● Pemeliharaan/perawatan kaki
Terapi Nutrisi Medis

• Diet-B digunakan sebagai diet

pokok (“The Mother of Diet”)
untuk para diabetisi.
 Terapi Nutrisi Medis

Diet B1 => Untuk diabetisi yang memerlukan protein tinggi

• (kurus/BBR<90%, dalam masa pertumbuhan, px patah tulang, px TBC paru, pascaoperasi, px Graves, px tumor ganas)

Diet B2 => Untuk ND stage 2

• Tinggi kalori (>2000 kal/hari), rendah protein (0,6 g/kgBB/hari)
• 74% karbo, 20% lemak, 6% protein, tinggi asam amino esensial

Diet B3 => Untuk ND stage 3 & 4 atau dengan kondisi khusus (kehilangan protein dalam urin > 3g/ hari atau protein rebus
urin +4, keadaan infeksi berat/operasi)
• Tinggi kalori (>2000 kal/hari), rendah protein (0,8 g/kgBB/hari), tinggi asam amino esensial
• 72% karbo, 20% lemak (sebaiknya lemak tak jenuh), 8% protein

Diet BE (diet bebas) => Untuk ND stadium 5 (HD reguler)

• Tinggi protein (1 g/kgBB/hari), boleh minum glukosa / yang manis-manis

Diet G => DM + gangren

• Komposisi = diet B1 + tinggi arginin, tinggi serat, rendah kolesterol, ekstra as. folat, vit. B6 & B12
Latihan Fisik

Latihan fisik dapat menjaga kebugaran, menurunkan BB, dan meningkatkan sensitivitas
insulin. Untuk itu pasien diabetes melitus diminta untuk melakukan Latihan fisik dengan
ketentuan sebagai berikut:
● 3-5x/minggu dengan total waktu 150 menit , jeda tidak lebih dari 2 hari berturut-
turut.
● Aerobik dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung maksimal/DJM): Jalan
cepat, sepeda, jogging, berenang

● Pre-exercise wajib cek GDA:

Jika GDA < 100 mg/dL, konsumsi karbohidrat terlebih dahulu
Jika GDA > 250 mg/dL, tunda latihan fisik
 Terapi Farmakologi

Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Memilih Obat Hipoglikemik Oral

● Terapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap.
● Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat-obat
tersebut. (misalnya klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet, karena lama
kerjanya 24 jam)
● Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi
obat.
● Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih kepada insulin.
● Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.
Terapi Farmakologi
 Terapi Farmakologi

Indikasi terapi insulin:

● HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi
metabolik
● Penurunan berat badan yang cepat
● Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
● Krisis hiperglikemia
● Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
● Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark
miokard akut, stroke)
● Kehamilan dengan DM gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
● Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
● Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
● Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
Terapi Farmakologi
Komplikasi Diabetes Melitus
Komplikasi Akut
Komplikasi metabolik akut yang mengancam jiwa dapat dikategorikan sebagai kegawatdaruratan
diabetes melitus. Kegawatdaruratan diabetes melitus perlu mendapat penanganan cepat :

● Hipoglikemia
● Koma Lakto-asidosis
● Ketoasidosis-Diabetikum
● Hyperosmolar Hyperglycemic State
Hipoglikemi

Pasien diabetes melitus yang jatuh ke kondisi hipoglikemi dapat mengalami jatuh pada kondisi berikut ini:
Hipoglikemi
Diagnosis
Gejala
Diagnosis ditegakkan dengan Whipple Triad:
- Gejala klinis
- Umum :
- Gula darah < 70 mg/dL
Pallor dan diaforesis. - Membaik saat diberi glukosa
- Neuroglikopeni :
Klasifikasi
Gangguan kognitif, perilaku dan psikomotor, - Hipoglikemi ringan
kejang, koma. Pasien sadar dan dapat meningkatkan glukosa
darah secara mandiri.
- Otonimik adrenergik:
- Hipoglikemi berat
Palpitasi, gemetar, cemas. Tedapat gangguan kesadaran hingga koma
- Kolinergik:
Keringat dingin, lapar, parestesia
Hipoglikemi

Terapi
Hipoglikemia Ringan
- Glukosa 15-20 g (2-3 sendok) dilarutkan dalam air.
- Observasi 15 menit
- Jika masih hipoglikemi terapi dilanjutkan
- Jika setelah observasi gula darah normal, pasien diminta untuk makan guna mencegah
berulangnya hipoglikemi
Hipoglikemi

Terapi
Hipoglikemia Berat Rumus 3-2-1-1
● Dextrose 40% 25 ml dilanjutkan infus D5% untuk pemberian dextrose 40% 25 ml
atau D10% dengan rumus 3-2-1-1 3 fl = gula darah < 30 mgdL
● Observasi 15 menit 2 fl = gula darah 30-50 mg/dL
● Jika masih hipoglikemi, pemberian dextrose 1 fl = gula darah 50-70 mg/dL
dapat diulang 1 fl = gula darah 70-90 mg/dL disertai gejala
● Jika masih gagal diberi Metilprednisolon klinis hipoglikemi
injeksi dapat dikombinasi fenitoin
● Jika sudah normal, observasi gula darah
setiap 1-2 jam
● Jika hipoglikemi berulang dapat dilanjutkan
pemberian dextrose 40% dapat diulang
Koma Lakto-Asidosis

Patofisiologi Klasifikasi
Kegagalan pembentukan bikarbonat dari asam Tipe A (Hipoksia) terjadi pada kasus:
- Syok
laktat di jaringan. KLA lebih parah pada hipoksia - Dekompensasi kordis
jaringan akibat angiopati diabetik. - Asfiksia
- Intoksikasi CO
Faktor predisposisi KLA:
Tipe B (Kelainan sistemik) terjadi pada pasien:
- Infeksi - DM
- Syok dan gangguan kardiovaskuler - Neoplasia
- RFT/LFT
- DM + Phenformin - Konvulsi
- Gangguan oksigenasi (PPOK, angiopati, dsb)
Koma Lakto-Asidosis

Diagnosis Terapi
● Stupor atau koma Terapi terhadap gangguan penyebab KLA.
● Hiperglikemi (Gula darah > 250 mg/dL)
● Bikarbonat < 15 mEq/L
● Laktat > 7 mMol/L
● Anion gap
(K + Na) - (Cl + CO2) > 20 mEq
(Na) - (Cl + CO2) > 15 mEq
Ketoasidosis Diabetikum

Diagnosis Darah:
● Gula darah >300 mg/dL
Klinis: ● Bikarbonat < 20 mEq/L
● Poliuria ● pH < 7.35
● Ketonemia
● Polidipsi
● Mual dan muntah
● Pernapasan kussmaul Urine
● Glukosuria
● Lemah ● Ketonuria
● Dehidrasi
● Hipotensi hingga syok
● penurunan kesadaran hingga koma
 Hyperosmolar Hyperglycemic State
Diagnosis
Secara klinis mirip dengan ketoasidosis diabetikum, dapat digunakan kondisi dibawah ini sebagai marker pembeda:
- Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari 60 tahun, semakin muda semakin berkurang, dan pada anak
belum pernah ditemukan.
- Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa insulin.
- Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskular, pernah
ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit Cushing.
- Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid,
k:lorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin dan haloperidol (neuroleptik).
- Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskular, aritmia, pendarahan, gangguan
keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik dan operasi.
Kriteria Klinis
Terapi
Komplikasi Kronik

Komplikasi Kronik pada diabetes melitus dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

● Makroangiopati

● Mikroangiopati
Makroangiopati

● Pembuluh darah jantung: penyakit jantung coroner

● Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer yang sering terjadi pada penyandang DM. Gejala tipikal
yang biasa muncul pertama kali adalah nyeri pada saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
(klaudikasio intermiten), namun sering juga tanpa disertai gejala. Ulkus iskemik pada kaki merupakan
kelainan yang dapat ditemukan pada penyandang.

● Pembuluh darah otak: stroke iskemik atau stroke hemoragik

Kaki Diabetes

Merupakan salah satu komplikasi diabetes yang paling sering terjadi. Kaki diabetes ini
berhubungan dengan neuropati dan penyakit arteri perifer pada pasien diabetes.

Deteksi dini kaki diabetes

• Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku
• Rambut kaki yang menipis
• Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal, rapuh, ingrowing nail).
• Kalus (mata ikan) terutama di bagian telapak kaki.
• Perubahan bentuk jari-jari dan telapak kaki dan tulang- tulang kaki yang menonjol.
• Bekas luka atau riwayat amputasi jari-jari
• Kaki baal, kesemutan, atau tidak terasa nyeri.
• Kaki yang terasa dingin
• Perubahan warna kulit kaki (kemerahan, kebiruan, atau kehitaman).
Kaki Diabetes
Kaki diabetes dapat dibagi menjadi :

● Kaki diabetes tanpa ulkus

○ Fokus pada edukasi untuk mencegah
ulkus
● Kaki diabetes dengan ulkus
○ Kontrol metabolik
○ Kontrol vaskular
○ Kontrol infeksi
○ Kontrol luka
○ Kontrol tekanan

Kriteria Wagner digunakan untuk menilai derajat keparahan ulkus

Kaki Diabetes
Edukasi perawatan kaki diberikan secara rinci pada semua orang dengan ulkus maupun neuropati
perifer dan peripheral arterial disease PAD):

1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan air.
2. Periksa kaki setiap hari dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan, atau
luka.
3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.
4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim pelembab pada
kulit kaki yang kering.
5. Potong kuku secara teratur.
6. Keringkan kaki dan sela - sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar mandi.
7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada ujung - ujung jari
kaki.
8. Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur.
9. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus.
10. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi.
11. Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk menghangatkan kaki.
Mikroangiopati

● Nefropati Diabetik

● Neuropati

● Retinopati Diabetik

● Kardiomiopati
Nefropati Diabetik
Nefropati DM ditandai dengan adanya mikroalbuminuria tanpa adanya gangguan ginjal, disertai
dengan peningkatan tekanan darah sehingga mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus dan
akhirnya menyebabkan gagal ginjal tahap akhir.
Nefropati Diabetik
Neuropati Diabetik

● Gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab
neuropati perifer yang lain. Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau
otonom dari sistem saraf perifer

● Gejala yang sering dirasakan :

○ Kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri
○ Kaki terasa sakit di malam hari

● Pemberian antidepresan trisiklik pregabalin atau gabapentin dapat mengurangi rasa sakit

● Pada pasien dengan polineuropati distal perlu dilakukan perawatan kaki dan edukasi untuk
mencegah terjadinya ulkus
Retinopati Diabetik

Merupakan komplikasi mikrovaskular paling umum dan berpotensi menyebabkan kebutaan.

Gejala :
● Floaters
● Pandangan kabur
● Progressive visual acuity loss

Gold standard pemeriksaan dengan Angiografi Fluoresen

Kadiomiopati Diabetik

● Pasien diabetes memiliki risiko 2 kali lipat lebih tinggi untuk terjadinya gagal
jantung dibandingkan pada non-diabetes.

● Diagnosis kardiomiopati diabetik harus dipastikan terlebih dahulu bahwa

etiologinya tidak ada berkaitan dengan adanya hipertensi, kelainan katup
jantung, dan penyakit jantung koroner.

● Pada pasien diabetes disertai dengan gagal jantung, pilihan terapi yang
disarankan adalah golongan penghambat SGLT-2 atau agonis reseptor GLP-1.
 Referensi

Sapra A, Bhandari P. Diabetes Mellitus. [Updated 2021 Feb 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551501/
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UNAIR Edisi 2 (2015)
International Diabetes Federation (2019) IDF Diabetes Atlas. Available at: https://www.diabetesatlas.org/en/.
Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. “Tetap Produktif, Cegah, dan Atasi Diabetes Mellitus”. 2019. ISSN 2442-
7659. Diakses pada https://pusdatin.kemkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/Infodatin-2020-
Diabetes-Melitus.pdf
Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A., Simadibrata, M., Setiyohadi, B. and Syam, A., 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta:
InternaPublishing, pp.2315-2346.
Soelistijo, S., Novida, H., Rudijanto, A., Soewondo, P., Suastika, K., Manaf, A., Sanusi, H., Lindarto, D., Shahab, A., Pramono, B.,
Langi, Y., Purnamasari, D., Soetedjo, N., Saraswati, M., Dwipayana, M., Yuwono, A., Sasiarini, L., Sugiarto, S., Sucipto, K. and
Zufry, H., 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015. PB. PERKENI, pp.6-51.
TERIMA KASIH
Dilanjut dengan sesi diskusi