1

Tanggal Pelayanan
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Kategori Kasus
Jenis Kelamin

Data dasar

Ringkasan Penyakit
Diagnosis

Penatalaksanaan
01 Februari 2021
EMERGENCY, BEDAH
Puskesmas Nglegok
Dr. Kentik Wilujeng Estu
DEWASA
NON-COVID, Emergency, Bedah
Perempuan
Identitas
Ny. H /37 tahun.
Kemloko
BB 64 kg TB 167 cm.

No. RM 15XXX
------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Luka pada kaki kanan

RPS

Pasien datang post KLL 30 menit yang lalu, terdapat luka di kaki kanan dengan panjang
± 5 cm. Mual (-), Muntah (-), Nyeri kepala (-).

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.

------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 120/70 mmHg. HR 82x/menit. RR 19x/menit. SpO2 99%. Temp 36.9 oC

Status Generalis
Kepala leher :
Anemia /Ikterus/cyanosis/dispneu : -/-/-/-
Thorax : cor s1s2 tunggal ,
Pulmo ves/ves +/+ rh -/- wh-/-
Abdomen : soepel , bu + nyeri tekan (-),
Extremitas : edem -/- akral hangat kering merah
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Vulnus laceratum di regio pedis dextra dengan panjang ±5 cm dengan batas tidak rata.
------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Vulnus Laceratum Regio Pedis Dextra
PTX
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Amoxillin 500 mg 3x1
Debridement Luka

PDx
-

PMx
KIE Jaga kebersihan area luka
KIE kontrol 3 hari lagi untuk melihat penyembuhan luka
Tanggal Pelayanan 01 Februari 2021
Kode Kegiatan EMERGENCY, BEDAH
Unit Pelayanan Puskesmas Nglegok
Pendamping Dr. Kentik Wilujeng Estu
Kategori Pasien DEWASA
Kategori Kasus NON-COVID, Emergency (?), Bedah (?)
Jenis Kelamin Perempuan
Identitas
An. S. /8 tahun.
Kemloko
Data dasar
BB 20 kg TB 141 cm.

No. RM 15XXX
------------------------
ANAMNESIS
------------------------
KU
Luka pada wajah dan kedua lengan

RPS
Pasien datang post KLL 10 menit yang lalu. Terdapat luka terbuka di kelopak mata
kanan dengan panjang kurang lebih 2 cm dan pada dagu dengan panjang kurang lebih
1 cm. Didapatkan juga luka lecet di kedua lengan. Pandangan kabur (-) Mual (-),
Muntah (-), Nyeri kepala (-).

RPD
Asma (-). Alergi (-).

RPK
Asma (-). Alergi (-). DM (-). HT (-).

RPO
-

Kontak
Tidak ada.
Ringkasan Penyakit
------------------------
PEM. FISIK
------------------------
Tanda Vital
TD 110/70 mmHg. HR 90x/menit. RR 19x/menit. SpO2 99%. Temp 36.9 oC

Status Generalis
Kepala leher :
 Anemia /Ikterus/cyanosis/dispneu : -/-/-/-
Thorax : cor s1s2 tunggal ,
Pulmo ves/ves +/+ rh -/- wh-/-
Abdomen : soepel , bu + nyeri tekan (-),
Extremitas : edem -/- akral hangat kering merah
Neurologis : GCS 456

Status Lokalis
Regio Facialis : vulnus laceratum di palpebrae superior oculi dekstra dengan panjang
± 2cm dengan tepi tidak rata dan di maxilla dengan panjang ± 1cm dengan tepi tidak
rata.
Regio Brachii Dextra : vulnus excoriasi di brachii posterior dengan lebar ± 3 cm
Regio Brachii Sinistra : vulnus excoriasi di brachii anterior dengan lebar ± 5 cm

------------------------
PEM. PENUNJANG
------------------------
-
Diagnosis vulnus laceratum regio facialis + vulnus excoriasi regio brachii posteriosr
Penatalaksanaan PTX
Debridement Luka
Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Amoxillin 500 mg 3x1

PDx
-

PMx
KIE Jaga kebersihan area luka
KIE kontrol 3 hari lagi untuk melihat penyembuhan luka