KECAMATAN KELUMPANG HULU Jl. Pangeran Adipati No.176 Desa Sei Kupang Kec. Kelumpang Hulu Kab.Kotabaru PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR KELUARGA Ruang rawat : Nama Perawat dan TTD : No. Rekam Medik :
1. Nama : Umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yang digunakan : Pekerjaan : Status perkawinan : Alamat : Tgl & jam pengambilan data :
2. Komposisi Keluarga :
NO Nama L/P Umur Hub.Klg Pendidikan Pekerjaan Status kesehatan
3. Status Sosial dan Ekonomi :
4. Riwayat Kesehatan inti :
5. Keluhan Utama :
6. Pemeriksaan fisik / biologis klg yang memiliki masalah kesehatan: