SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD REDY AZIS WIDODO SYAHPUTRA

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Medan / 31 – 12 – 1998
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
Nomor Induk Kependudukan : 18033133112980002
Nomor Kartu Keluarga : 120722090621003
Alamat / Tempat Tinggal : Dusun VII Jl. Kasih Desa Kedai Durian
Kec. Deli Tua
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya Belum Pernah Menikah (Lajang) dan Benar Bahwa
saya berdomisilin di alamat tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dan tanda tangani dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dam perundang-undangan yang
berlaku tanpa melibatkan instansi pemerintahan manapun juga.

Kedai Durian,

Saya Yang Menyatakan

(MUHAMAD REDY AZIS W.S)

Saksi-saksi
1. ( )

2. ( )

Diketahui oleh :

Kepala Dusun .............Desa Kedai Durian

( )

Nb (Lampirkan) 1. Kartu Tanda Penduduk Asli & Foto Copy

2. Kartu Keluarga Asli & Foto Copy
3. Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Berjalan
4. Pengantar Kepala Dusun dan Surat Pernyataan ini harus di Tanda Tangani dan di Stempel Kepala Dusun
5. Khusus Surat Keterangan Usaha (SKU) Lampirkan Photo Usaha/Kios/Warung/Kedai dan Pelaku/Pemilik
Usaha Ukuran Post Card = 1 (Satu) lembar
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD REDY AZIS WIDODO SYAHPUTRA

Tempat/tgl lahir : Medan, 31-12-1998
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 1803133112980002
Alamat : Dusun VII Jl. Kasih Desa Kedai Durian Kec. Deli Tua

menyatakan bahwa dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah Yang membuat pernyataan

( ) ( MUHAMAD REDY AZIS W.S )