PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO. 1 TELP. 0645-31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor :440 / / 2016 / SKBN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Faridah Huaznah
No. STR : 11.2.1.100.1.12.129799
Jabatan : Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
Nama : Rizki Maulana Joesyafra
Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 16 Juni 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Iskandar MudaDesa Kampung Jawa
Kota Lhokseumawe
Keperluan : ADM Calon Bintara Polri Th 2016
Telah dilaksanakan pemeriksaan Narkoba / Napza terhadap yang bersangkutan meliputi
pemeriksaan Laboratorium terhadap Urine dengan metode Rapid Immuno Assay (RIA) pada hari
rabu tanggal 04 Desember 2016 dengan hasil TIDAK TERDAPAT / TERDAPAT tanda-tanda
gejala ketergantungan Narkoba / Napza sebagai berikut :

a. APHETAMINE : Negatif (-)

b. METHAMPHETAMINE : Negatif (-)
c. T H C : Negatif (-)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Lhoksukon, 10 April 2016

Dokter Pemeriksa

dr. Faridah Huaznah

No. Str. 11.2.1.100.1.12.129799
Catatan :
Tidak berlaku apabila YBS. Setelah Surat Keterangan ini
Dikeluarkan Mengkomsumsi Narkotika Psitropika.