Coccolini et al.

World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Trauma Limpa: Klasifikasi WSES Dan Pedoman Untuk Pasien

Dewasa Dan Anak-Anak
Cidera limpa adalah salah satu cedera terkait trauma yang paling sering. Saat ini, mereka
diklasifikasikan menurut anatomi cedera. Namun, strategi perawatan yang optimal harus tetap
mempertimbangkan status hemodinamik dan cedera terkait. Manajemen pasien trauma limpa
bertujuan untuk mengembalikan homeostasis dan fisiopatologi normal terutama mengingat
tersedianya alat modern untuk pengelolaan perdarahan. Dengan demikian, manajemen trauma
limpa pada akhirnya harus multidisiplin dan didasarkan pada fisiologi pasien, anatomi cedera,
dan lesi yang terkait. Terakhir, sebagai manajemen orang dewasa dan anak-anak harus
berbeda, anak-anak harus selalu dirawat di pusat trauma anak khusus. Faktanya, sebagian
besar pasien anak-anak dengan trauma limpa tumpul dapat dikelola secara non-operasi.
Makalah ini menyajikan klasifikasi World Society of Emergency Surgery (WSES) dari trauma
limpa dan pedoman manajemen.

Kata Kunci: Limpa, Trauma, Dewasa, Pediatrik, Klasifikasi, Pedoman, Embolisasi, Bedah, Non-Operatif,
Konservatif

Latar Belakang
Manajemen trauma limpa telah banyak berubah dalam beberapa dekade terakhir
terutama yang mendukung manajemen non-operatif (NOM). Rentang NOM dari observasi
dan pemantauan sendiri ke angiografi / angioembolisasi (AG / AE) dengan tujuan untuk
mempreservasi limpa dan fungsinya, terutama di anak-anak. Pertimbangan ini dilakukan
dengan mempertimbangkan fungsi imunologis limpa dan risiko kerusakan imunologis yang
tinggi pada pasien splenektomi. Berbeda dengan trauma hepar, luka limpa bisa berakibat fatal
tidak hanya di ketika masuknya pasien ke UGD tetapi juga karena hematoma subkapsular
yang tertunda, ruptur atau ruptur pseudoaneurisme (PSA). Terakhir, infeksi pasca-
splenektomi (OPSI) yang muncul lambat penyebab komplikasi karena kurangnya fungsi
imunologi limpa. Untuk alasan-alasan ini, pedoman standar dalam pengelolaan trauma limpa
diperlukan.
Klasifikasi trauma limpa yang ada adalah dengan mempertimbangkan lesi anatomi
(Tabel 1). Namun, kondisi pasien dapat menyebabkan transfer darurat ke ruangan operasi
(OR) tanpa kesempatan untuk menentukan kelas lesi limpa sebelum eksplorasi bedah. Ini
menegaskan kepentingan utama keseluruhan pasien kondisi klinis dalam pengaturan ini.
Selain itu, alat modern dalam manajemen perdarahan telah membantu mengadopsi
pendekatan konservatif juga pada lesi yang parah. Manajemen trauma harus multidisiplin dan
membutuhkan penilaian baik dari cedera anatomi dan efek fisiologisnya.
Pedoman ini dan klasifikasinya mempertimbangkan kembali lesi limpa di status
fisiopatologis pasien yang terkait dengan tingkat cedera anatomi dan lesi terkait lainnya.
Catatan tentang penggunaan pedoman ini pedoman ini berbasis bukti, dengan tingkat
rekomendasi juga berdasarkan bukti. Pedoman menyajikan metode diagnostik dan terapeutik
untuk manajemen trauma limpa yang optimal. Latihan pedoman yang dipaparkan dalam karya
ini tidak mewakili sebuah standar praktik tertentu. Kami menyarankan rencana perawatan,
berdasarkan bukti terbaik yang tersedia dan konsensus ahli, tetapi tidak mengecualikan
pendekatan lain sebagai dalam standar praktik. Misalnya, mereka seharusnya tidak digunakan
untuk memaksa kepatuhan pada yang diberikan metode manajemen medis, metode mana yang
harus akhirnya ditentukan setelah memperhitungkan kondisi di lembaga medis terkait (tingkat
staf, pengalaman, peralatan, dll.) dan karakteristik individu pasien. Namun, tanggung jawab
atas hasil pengobatan terletak pada mereka yang terlibat langsung di dalamnya, dan tidak
dengan kelompok konsensus.

1
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Metode
Pencarian terkomputerisasi dilakukan oleh bibliografer di kutipan bank data
(MEDLINE, Scopus, EMBASE) berbeda dimasukkan untuk periode antara Januari 1980 dan
Mei 2016 menggunakan strategi pencarian utama: limpa, cedera, trauma, resusitasi, dewasa,
pediatrik, hemodinamik ketidakstabilan / stabilitas, angioembolisasi, manajemen, infeksi,
tindak lanjut, vaksinasi, dan kombinasi thrombo-profilaksis. Tidak ada batasan pencarian
yang diberlakukan. Tanggal dipilih untuk memungkinkan publikasi komprehensif pada
abstrak uji klinis, konferensi konsensus, studi banding, kongres, pedoman, publikasi
pemerintah, studi multicenter, ulasan sistematis, meta-analisis, seri kasus besar, artikel asli,
dan uji coba terkontrol secara acak. Laporan kasus dan seri kasus kecil dikeluarkan.
Artikel ulasan naratif juga dianalisis untuk menentukan kemungkinan lain studi.
Seleksi literatur dilaporkan dalam alur grafik (Gbr. 1). Tingkat bukti (LE / level of evidence)
dievaluasi menggunakan sistem GRADE [1] (Tabel 2). Sekelompok ahli di bidangnya
dikoordinasi oleh koordinator pusat dihubungi untuk menyatakan pendapat mereka berbasis
bukti pada beberapa masalah tentang pediatrik (<15 tahun) dan trauma limpa dewasa.
Trauma lien dibagi dan dinilai sebagai jenis cedera (cedera tumpul dan tembus) dan
manajemen (manajemen konservatif dan operatif). Melalui proses Delphi, masalah yang
berbeda dibahas di babak selanjutnya. Koordinator pusat mengumpulkan jawaban yang
berbeda yang berasal dari setiap babak. Setiap versi kemudian direvisi dan diperbaiki. Versi
tetapnya dibahas selama Kongres WSES pada Mei 2017 di Campinas, Brasil.

Klasifikasi WSES
Makalah posisi WSES menyarankan untuk
mengelompokkan cedera limpa menjadi minor,
sedang, dan berat. Klasifikasi ini sebelumnya
tidak didefinisikan dengan jelas oleh literatur.
Lesi AAST tingkat rendah (mis., Grade I – III)
adalah dianggap minor atau sedang dan diobati
dengan NOM. Namun, pasien hemodinamik stabil
dengan lesi derajat tinggi dapat berhasil diobati
secara non-operasi, terutama dengan
memanfaatkan alat yang lebih canggih untuk
manajemen perdarahan. Di sisi lain, lesi "minor"
terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik
sering harus diobati dengan OM (operative
management). Ini menunjukkan bahwa klasifikasi
cedera limpa menjadi minor dan mayor harus
mempertimbangkan keduanya secara anatomis pada klasifikasi AAST-OIS dan status
hemodinamik.
Klasifikasi WSES membagi luka limpa menjadi tiga kelas:
- Minor (WSES kelas I)
- Sedang (WSES kelas II dan III)
- Parah (WSES kelas IV)
Klasifikasi tersebut mempertimbangkan klasifikasi AAST-OIS dan status
hemodinamik dan sama untuk pasien dewasa dan anak-anak. Tabel 3 menjelaskan klasifikasi
dengan poin-poin utama perawatan yang berbeda dibedakan dalam pasien dewasa dan anak-
anak; Tabel 4 melanjutkan pernyataan pada pedoman ini.

Cidera limpa minor:

- WSES kelas I termasuk hemodinamik stabil AAST-OIS grade I – II lesi tumpul dan
penetrasi.
Cidera limpa sedang:

2
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

- WSES kelas II termasuk hemodinamik stabil AAST-OIS grade III lesi tumpul dan penetrasi.
- WSES kelas III termasuk hemodinamik stabil AAST-OIS grade IV – V tumpul dan tembus
lesi.
Cidera limpa berat:
- WSES kelas IV termasuk yang tidak stabil secara hemodinamik AAST-OIS grade I – V lesi
tumpul dan penetrasi
Berdasarkan klasifikasi ini, WSES menyarankan adanya dua algoritma manajemen untuk
pasien orang dewasa dan anak-anak dijelaskan dalam Gambar. 2 dan 3.

3
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

PASIEN DEWASA
Fisiopatologi cedera
Beberapa mekanisme cedera serupa di antara anak-anak dan orang dewasa misalnya
kecelakaan kendaraan bermotor dan kecelakaan pada pejalan kaki, sementara yang lain
kecelakaan sepeda motor, cedera olahraga, luka tembak atau cedera terkait penikaman, dan
serangan lebih sering terjadi pada orang dewasa [2]. Beberapa penulis menganggap status
hemodinamik normal pada orang dewasa ketika pasien tidak memerlukan cairan atau darah
untuk menjaga tekanan darah, tanpa tanda-tanda hipoperfusi; stabilitas hemodinamik pada
orang dewasa adalah kondisi di mana pasien mencapai sebuah perbaikan konstan atau
tekanan darah setelah pemberian cairan dengan tekanan darah> 90 mmHg dan detak jantung
<100 bpm; ketidakstabilan hemodinamik pada orang dewasa adalah kondisi di mana pasien
memiliki tekanan darah sistolik <90 mmHg, atau> 90 mmHg tetapi membutuhkan infus
bolus / transfusi dan / atau obat vasopresor dan / atau Base excess (BE)> −5 mmol / l dan /
atau Shock index > 1 [3, 4] dan / atau membutuhkan transfusi setidaknya 4-6 unit sel darah
merah dalam 24 jam pertama [5].
Edisi ke 9 (ATLS) menganggap pasien "tidak stabil" dengan kriteria berikut: tekanan
darah <90 mmHg dan detak jantung> 120 bpm, dengan bukti vasokonstriksi kulit (dingin,
lembab, isi ulang kapiler menurun), perubahan tingkat kesadaran dan / atau sesak napas [5].
Selain itu, pasien transient responder (yang menunjukkan respons awal terhadap resusitasi
cairan yang adekuat dan kemudian menunjukkan kehilangan tanda-tanda dan perfusi yang

4
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

sedang berlangsung) dan, lebih banyak secara umum, mereka yang merespons terapi tetapi
tidak setuju untuk mendapatkan stabilisasi yang cukup untuk menjalani intervensi
perawatan radiologi, harus dianggap sebagai pasien yang tidak stabil.
Dalam pengelolaan perdarahan hebat, evaluasi awal dan koreksi koagulopati yang
berhubungan dengan trauma tetap menjadi landasan utama. Gangguan fisiologis sering
dikaitkan dengan resusitasi agresif dan aktivasi serta penonaktifan dari beberapa faktor
prokoagulan dan antikoagulan berkontribusi pada gangguan koagulopati yang diinduksi
trauma. Penerapan protokol transfusi masif (MTP) sangat penting.

Prosedur diagnostik:
- Pilihan teknik diagnostik saat masuk harus didasarkan pada status hemodinamik pasien
(GoR 1A).
- E-FAST efektif dan cepat untuk mendeteksi cairan bebas (GoR 1A).
- CT scan dengan kontras intravena adalah standar emas dalam kondisi hemodinamik stabil
atau pasien trauma stabil (GoR 1A).
- US Doppler dan US kontras berguna untuk mengevaluasi vaskularisasi limpa dan dalam
tindak lanjut (GoR 1B).
- Tingkat cedera pada CT scan, tingkat cairan bebas, dan terdeteksinya PSA tidak
memprediksi kegagalan NOM atau membutuhkan OM (GoR 1B).
Sonografi dengan penilaian fokus yang diperluas untuk trauma (E-FAST) dan
ultrasonografi (AS) telah menggantikan fungsi manajemen diagnostik peritoneal lavage
(DPL) trauma abdomen di masa sekarang [5, 10, 11]. Penelitian telah menunjukkan
sensitivitas hingga 91% dan spesifisitas hingga 96% juga untuk sejumlah kecil cairan [12, 13].
Namun demikian, 42% false negative telah dilaporkan [10]. Ini mungkin disebabkan oleh
20% kasus di Indonesia yang tidak ada ekstravasasi darah yang signifikan pada trauma limpa
atau cedera di dekat diafragma [10, 12, 13]. Contrast-enhanced US (CEUS) meningkatkan
visualisasi dari berbagai cedera dan komplikasi lien [12]. Doppler US (DUS) telah dilaporkan
aman dan efektif dalam mengevaluasi PSA atau blush on yang sebelumnya ditemukan di CT
scan [14].
Pemindaian kontras tomografi (CT) dianggap sebagai standar emas pada trauma
dengan sensitivitas dan spesifisitas untuk cedera limpa mendekati 96-100% [10, 15, 16].
Namun, Carr et al. [10] melaporkan bahwa pemindaian CT dapat meremehkan adanya cedera
limpa di ilium. CT harus tersedia dengan cepat dan harus dilakukan hanya pada hemodinamik
stabil pada pasien atau mereka yang merespons resusitasi cairan [17, 18]. Namun, di beberapa
pusat, ada kemungkinan untuk melakukan pemindaian CT jalur cepat yang tampaknya
memungkinkan untuk memperluas kriteria untuk melakukan CT scan pada pasien trauma. CT
fase-tertunda (delayed phase CT) membantu membedakan pasien dengan perdarahan aktif
dari mereka yang berisi cedera vaskular [19]. Ini penting untuk mengurangi risiko perbedaan
antara gambar CT scan dan gambar angio (hanya 47% pasien yang memiliki konfirmasi dari
temuan CT di angio) [19]. Ekstravasasi kontras aktif adalah tanda perdarahan aktif [20].
Contrast blush terjadi pada sekitar 17% dari kasus dan telah ditunjukkan sebagai prediktor
penting kegagalan NOM (lebih dari 60% pasien dengan blush on gagal NOM). Tidak adanya
gambaran pada awal CT scan pada cedera limpa bermutu tinggi tidak definitif dalam
menunjukkan tidak adanya perdarahan aktif dan tidak boleh menghalangi AG / AE [15, 23,
24]. Federle et al. menunjukkan bahwa kuantifikasi hemoperitoneum tidak terkait dengan
risiko kegagalan NOM [20].

Manajemen non-operatif
Trauma tumpul dan tembus:
- Pasien dengan stabilitas hemodinamik dan tidak adanya cedera organ abdomen lainnya
yang membutuhkan operasi harus menjalani upaya awal NOM terlepas dari tingkat cedera
(GoR 2A).

5
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

- NOM pada cedera limpa sedang atau berat hanya dilakukan dalam lingkungan yang
memiliki kemampuan untuk pemantauan intensif pasien, AG / AE, segera tersedia dengan
akses langsung ke darah dan produk darah atau sebagai alternatif memiliki sistem
sentralisasi yang cepat dan hanya pada pasien dengan hemodinamik stabil atau stabil dan
tidak adanya lainnya cedera internal yang membutuhkan pembedahan (GoR 2A).
- NOM pada cedera limpa dikontraindikasikan ketika ada ketidakstabilan hemodinamik yang
tidak responsif atau indikasi lain untuk laparotomi (peritonitis, cedera organ berongga,
eviscerasi) (GoR 1A).
- Pada pasien yang dipertimbangkan untuk NOM, CT scan dengan kontras intravena harus
dilakukan untuk menentukan anatomi cedera limpa dan mengidentifikasi terkait cedera (GoR
2A).
- AG / AE dapat dianggap sebagai intervensi lini pertama di pasien dengan stabilitas
hemodinamik dan blush on arteri pada CT scan tidak berhubungan dengan tingkat cedera
(GoR 2B).
- Ada bukti kuat bahwa usia di atas 55 tahun, ISS tinggi, dan cedera limpa sedang sampai
berat merupakan faktor prognostik untuk kegagalan NOM. Pasien-pasien ini membutuhkan
pemantauan yang lebih intensif dan indeks kecurigaan yang lebih tinggi (GoR 2B).
- Usia di atas 55 tahun saja, hemoperitoneum, hipotensi sebelum resusitasi, GCS <12, dan
tingkat hematokrit rendah saat masuk, terkait cedera abdomen, blush pada pemindaian CT,
obat antikoagulan, penyakit HIV, kecanduan narkoba, sirosis, dan kebutuhan akan darah
transfusi harus diperhitungkan, tetapi mereka bukan kontraindikasi absolut untuk NOM (GoR
2B).
Di WSES kelas II-III cedera limpa yang terkait dengan cedera otak traumatis parah,
NOM bisa dipertimbangkan hanya jika bertujuan sebagai terapi penyelamatan (atau AG / AE)
dapat tersedia dengan cepat; jika tidak, splenektomi seharusnya dilakukan (GoR 1C).

Trauma tumpul
NOM dianggap sebagai standar emas untuk perawatan pasien dengan trauma tumpul
limpa yang stabil secara hemodinamik setelah resusitasi awal, dengan tidak adanya peritonitis
dan cedera terkait yang membutuhkan laparotomi [15, 25-28]. Di pusat kesehatan dengan
fasilitas lengkap, tingkat keberhasilan upaya NOM adalah mendekati 90% [29]. Keuntungan
NOM dibandingkan OM adalah digambarkan sebagai biaya rumah sakit yang lebih rendah,
menghindari laparotomi nontherapeutic, tingkat komplikasi intra-abdominal dan transfusi
darah yang lebih rendah, mortalitas yang lebih rendah dan pemeliharaan fungsi imunologis,
dan pencegahan OPSI [27, 30, 31]. Pedoman lainnya telah menyetujui non-indikasi
laparotomi rutin pada pasien hemodinamik stabil dengan cedera limpa tumpul [32, 33].
Tingkat kegagalan NOM dilaporkan antara 4 dan 15% [15, 29, 34-44]. Beberapa faktor risiko
kegagalan NOM telah dilaporkan [15, 29, 34-54]. Dalam beberapa penelitian, status
hemodinamik pada saat masuk belum dianggap sebagai indikator prognostik yang signifikan
untuk kegagalan NOM dan, karena alasan ini, seharusnya tidak dianggap sebagai
kontraindikasi absolut untuk NOM [15, 29, 36, 40, 41]. Lainnya melaporkan bahwa perlu
transfusi sel darah merah di UGD atau selama 24 jam pertama [40, 48], kadar hemoglobin dan
hematokrit saat masuk [40], penyakit HIV, sirosis, dan kecanduan narkoba [55-57] dapat
mempengaruhi hasil setelah NOM.
Kehadiran blush di CT scan telah dipertimbangkan faktor risiko untuk kegagalan
NOM hanya dalam penelitian di mana AG / AE tidak diadopsi [46, 53]. Sebagai tambahan,
perluasan hemoperitoneum sendiri saat pencitraan tidak dapat dianggap sebagai
kontraindikasi absolut untuk NOM [15, 19, 20, 40, 54]. Pada nilai AAST-OIS di atas IV,
tingkat kegagalan NOM mencapai 54,6% [49], sementara menurut studi yang lain, pasien
dengan nilai cedera III-V bisa mencapai 87% tingkat keberhasilan [15, 49].
Pasien dengan nilai ISS lebih tinggi lebih cenderung gagal NOM. Menurut literatur,
dua nilai ISS yang signifikan terkait dengan kegagalan NOM di atas 15 [40] atau 25 [37].

6
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Temuan ini sesuai dengan peningkatan risiko lesi terkait pada ISS yang lebih tinggi.
Kegagalan NOM dalam kasus cedera perut yang terlewat secara bersamaan dilaporkan dalam
1-2,5% dari kasus [38, 41, 47, 48, 51, 58]. Skor GCS di bawah 12 saja tidak boleh dianggap
sebagai sebuah kontraindikasi untuk NOM karena pasien ini dapat berhasil dikelola secara
non-operasional dengan laporan keseluruhan tingkat kegagalan NOM mendekati 4,5% [15,
29, 40, 49]. Risiko kegagalan NOM pada pasien yang lebih tua dari 55 tahun masih
diperdebatkan. Beberapa penelitian [15, 35, 37, 38, 41, 44, 52, 54] menemukan usia yang
lebih tua menjadi faktor prognostik yang signifikan untuk kegagalan NOM [15]. Di sisi lain,
penelitian lainnya [29, 39, 43, 45, 50] tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara
pasien ≤ 55 dan> 55 tahun. Memiliki usia> 55 tahun bisa menjadi faktor risiko untuk
kegagalan NOM hanya pada cedera AAST-OIS derajat tinggi [36, 38, 49]. Selanjutnya,
kegagalan NOM pada pasien yang lebih tua telah ditemukan dikaitkan dengan tingkat
kematian yang lebih tinggi dan panjangnya lama tinggal dirumah sakit dibandingkan pasien
<55 tahun [44]. Beberapa penulis menyarankan OM primer ketika ada hipotensi di UGD,
lebih dari lima kantong sel darah merah ditransfusikan, GCS <11, ISS tinggi, AIS abdomen>
3, usia > 55, dan grade cedera limpa AAST-OIS> 3. Namun, itu juga telah menunjukkan
bahwa NOM dapat berhasil juga pada pasien berisiko tinggi tanpa peningkatan komplikasi
atau angka kematian terkait dengan keterlambatan intervensi operasi [15, 52].
Menurut penelitian yang lebih besar pada pasien dengan BST [29], di pusat trauma
tingkat I, tingkat keberhasilan NOM lebih tinggi daripada di pusat level II atau III. Meskipun
demikian, beberapa penulis menyatakan bahwa ini mungkin tidak terkait dengan kegagalan
dari NOM [42, 49]. Akhirnya, cedera limpa parah yang tidak stabil idealnya dapat
diuntungkan dari adanya resusitasi dalam hybrid ATAU dengan ahli bedah trauma, untuk
meningkatkan tingkat penyelamatan limpa [59-61]. Laparotomi untuk trauma tembus telah
menjadi standar emas dalam trauma penetrasi abdomen. Beberapa penelitian menunjukkan
sebagai tingkat laparotomi negatif berkisar antara 9 dan 14% [62, 63].
Selama 20 tahun terakhir, telah terjadi peningkatan sejumlah pendekatan dengan NOM
untuk penembakan dan luka tusuk [64, 65]. Carlin et al. dalam seri besar dibandingkan
penetrasi trauma limpa (248 pasien) dengan trauma tumpul dan menemukan bahwa mortalitas
tidak berbeda secara signifikan [66]. Namun, ketika penulis membandingkan GSW dan SW
versus trauma limpa tumpul, mereka menemukan perbedaan signifikan dalam mortalitas (24
berbanding 15%, p = 0,02). Pankreas, diafragma, dan cedera kolik meningkat secara
signifikan dengan tingkat pendekatan OM dan nilai mortalitas untuk komplikasi septik.
Cidera pankreas yang terkait sering membutuhkan spleno-pankreatektomi [66].
Demetriades et Al. menunjukkan dalam studi prospektif dengan 225 pasien dengan
cedera menembus limpa, hubungan langsung antara tingkat cedera dan kemungkinan NOM
vs. laparotomi darurat [67]. Tingkat laparotomi darurat adalah 33% pada lesi grade I, dan itu
bisa meningkat hingga 84% di kelas IV; semua yang menjalani splenektomi mengalami
cedera dengan grade III atau lebih tinggi.

Indikasi untuk angiografi dan angioembolisasi:

- AG / AE dapat dilakukan pada pasien yang secara hemodinamik responden stabil dan cepat
dengan lesi sedang dan parah dan pada mereka yang mengalami cedera pembuluh darah di
CT scan (kontras blush, pseudo-aneurysms dan fistula arterio-vena) (GoR 2A).
- Pada pasien dengan perdarahan cedera vaskular dan masuk mereka yang memerah
intraperitoneal, AG / AE seharusnya dilakukan sebagai bagian dari NOM hanya di pusat-
pusat di mana AG / AE tersedia dengan cepat. Di pusat-pusat lain dan di kasus kerusakan
hemodinamik yang cepat, OM harus dipertimbangkan (GoR 2B).
- Dalam kasus tidak adanya blush on selama angiografi, jika blush on sebelumnya terlihat
pada CT scan, proksimal angioembolisasi dapat dipertimbangkan (GoR 2C).
- AG / AE harus dipertimbangkan secara hemodinamik pasien stabil dengan lesi WSES kelas
III, terlepas kehadiran CT blush (GoR 1B).

7
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

- AG / AE dapat dipertimbangkan pada pasien yang menjalani NOM, hemodinamik stabil

dengan nyanyian perdarahan persisten terlepas dari adanya CT blush on pernah
mengeluarkan sumber perdarahan ekstra-lien (GoR 1C).
- Pasien dengan hemodinamik stabil dengan WSES kelas II lesi tanpa blush tidak harus
menjalani rutin AG / AE tetapi dapat dipertimbangkan untuk profilaksis embolisasi proksimal
dengan adanya faktor risiko kegagalan NOM (GoR 2B).
- Di hadapan kelainan vaskular tunggal (kontras blush, pseudo-aneurisma dan fistula artero-
vena) cedera ringan dan sedang yang saat ini literatur yang tersedia tidak dapat disimpulkan
tentang apakah Embolisasi proksimal atau distal harus digunakan. Di adanya beberapa
kelainan vaskular lien atau di hadapan lesi yang parah, proksimal atau gabungan AG / AE
harus digunakan, setelah mengkonfirmasikan adanya anatomi vaskular pankreas permisif
(GoR 1C).
- Dalam melakukan kumparan AG / AE harus lebih disukai agen sementara (GoR 1C).
Tingkat keberhasilan NOM yang dilaporkan dengan AG / AE memiliki rentang antara
86-100% dengan tingkat keberhasilan AG / AE dari 73-100% [68-78]. Dalam sebuah
penelitian besar, Haan et al. menyarankan indikasi AG / AE adalah pseudo-aneurysms (PSA)
atau perdarahan aktif saat CT scan ketika masuk, hemoperitoneum signifikan, dan cedera
limpa bermutu tinggi [68-70]. Lebih dari 80% cedera limpa grade IV-V berhasil dikelola
secara non-operasional dengan AG / AE. Studi multi-institusi oleh Banerjee et al.
menunjukkan bahwa pusat trauma tingkat I yang memiliki tingkat AG / AE lebih dari 10%
secara signifikan
Memiliki angka penyelamatan limpa yang lebih tinggi dan kegagalan NOM yang lebih
sedikit, khususnya untuk cedera limpa AAST-OIS grade III-IV. AG / AE juga ditemukan
sebagai prediktor independen penyelamatan limpa dan menurunnya angka kematian [78, 79].
Beberapa meta-analisis menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam keberhasilan NOM
setelah pengenalan Protokol AG / AE (OR 0,26, 95% CI 0,13-0,53, p <0,002) [54, 80–82].
Tingkat kegagalan tanpa AG / AE secara signifikan lebih tinggi daripada dengan AG / AE di
AAST-OIS kelas IV – V (43,7 vs 17,3%, p = 0,035, dan 83,1 vs 25,0%, p = 0,016, masing-
masing) [80]. Temuan CT spesifik dapat membantu dalam keputusan terapeutik, dan mereka
berkorelasi dengan hasil.
Dengan demikian, pasien dengan PSA dan fistula arteri menunjukkan tingkat
kegagalan NOM yang lebih tinggi [21, 22, 53, 83-90]. Kegagalan NOM ketika di hadapkan
dengan adanya blush on kontras tanpa AG / AE berkisar antara 67 dan 82% [53, 85].
Shanmuganathan et al. melaporkan akurasi 83% dari kondisi blush on dalam memprediksi
kebutuhan AG / AE [86]. Marmer et al. menunjukkan 4% dari cedera vaskular perdarahan
aktif di Indonesia berkorelasi dengan cidera limpa grade I – II AAST-OIS [21, 87].
Intraperitoneal blush on pada limpa menunjukkan persentase yang jauh lebih tinggi yang
berhubungan dengan kerusakan hemodinamik daripada perdarahan intra-parenkim sehingga
diperlukan untuk AG / AE (p <0,001), menunjukkan blush intraperitoneal sebagai faktor
risiko independen untuk OM [88].
Antara 2,3 dan 47% yang terdeteksi pada CT, kontras memerah tidak dapat
dikonfirmasi pada angiografi berikutnya [89, 90]. Kehadiran cedera vaskular sangat signifikan
terkait dengan tingkat cedera limpa (p <0,0001) [21]. Selain itu analisis pada 143 pasien
dengan blush on di pemindaian CT menyarankan bahwa prosedur angiografi tanpa embolisasi
meningkatkan dua kali lipat risiko terkait perdarahan ulang dan kegagalan NOM [90].
Indikasi untuk profilaksis AG / AE rutin di Indonesia pada cedera limpa grade tinggi
adalah masih kontroversial [23, 68, 70, 74, 85, 91–93]. Beberapa studi retrospektif dan
prospektif merekomendasikan penggunaan AG / AE di semua pasien dengan hemodinamik
stabil pada cedera limpa grade tinggi [23, 91-93]. Tingkat kegagalan NOM baik dengan dan
tanpa profilaksis AG / AE untuk cedera derajat tinggi adalah 0–42% vs 23-67%, masing-
masing, [23, 68, 70, 74, 85, 91]. Ada kontroversi mengenai jenis lesi mana yang harus
dianggap “derajat tinggi” (AAST III – V atau kelas IV – V) dan harus menjalani AG / AE

8
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

rutin [23, 68, 91, 92]. Telah dilaporkan bahwa NOM bisa gagal hingga 3% pada lesi grade III
tanpa blush tanpa tindakan AG / AE [23]. Lebih lanjut, tidak ada penurunan hasil (dalam hal
kegagalan NOM, tingkat perdarahan ulang, komplikasi, dan kematian) terdeteksi setelah
dikeluarkan opsi cedera grade III dari protokol AG / AE rutin [91]. Oleh karena itu,
mempertimbangkan morbiditas terkait AG / AE 47% (versus 10% terkait dengan NOM tanpa
AG / AE) [93] dan fakta bahwa memperluas kriteria seleksi untuk AG / AE dari kelas IV-V
hingga kelas III-V mungkin sedikit mengurangi tingkat kegagalan NOM secara keseluruhan,
pasien dengan lesi grade III tanpa blush on tidak harus menjalani AG / AE rutin. Sampai saat
ini, tidak ada yang secara acak membandingkan embolisasi proksimal dan distal [94]. Dalam
meta-analisis termasuk 15 studi retrospektif, embolisasi proksimal dan distal ditemukan setara
dengan kejadian infark mayor, infeksi, dan perdarahan ulang mayor [95]. Beberapa penelitian
menganalisis morbiditas terkait dengan AG / AE, ke OM, dan ke NOM tanpa AG / AE [23,
68, 70, 96-103].
Tingkat morbiditas utama AG / AE berkisar dari 3,7 hingga 28,5% termasuk
perdarahan ulang, infark limpa total atau subtotal, abses limpa, insufisiensi ginjal akut,
pseudokista, dan komplikasi terkait tusukan. Tingkat morbiditas ringan berkisar antara 23
hingga 61%, dan mereka termasuk demam, efusi pleura, dan infark limpa parsial [70, 96, 102,
103]. Semua studi [97, 98, 101], tetapi satu [93] melaporkan secara signifikan tingkat
komplikasi yang lebih tinggi pada pasien yang menjalani OM (peningkatan angka kematian,
komplikasi infeksi, pleura drainase, gagal ginjal akut, dan pankreatitis). Khususnya, kejadian
komplikasi menular secara signifikan lebih tinggi pada kelompok splenektomi (observasi
4,8%, AG / AE 4,2%, splenorrhaphy 10,5%, splenectomy 32,0%, p = 0,001) [98].
Beberapa studi menganalisis biaya NOM dan AG / AE [104]. Mereka mengamati bahwa
NOM lebih aman dan efektif dari segi biaya, dan AG / AE mirip dengan terapi bedah
berkenaan dengan biaya lebih besar. Terakhir, AG / AE tampaknya tidak sepenuhnya
mengganggu fungsi limpa, dan bahkan ketika jumlah leukosit dan trombosit tinggi, tidak ada
perbedaan yang signifikan pada titer imunoglobulin ditemukan antara limpa pasien dan
kontrol arteri AG / AE [91].

Manajemen operasional
Trauma tumpul dan penetrasi:
- OM harus dilakukan pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dan / atau dengan
yang terkait lesi lain seperti peritonitis atau pengeluaran isi usus atau impalement yang
membutuhkan eksplorasi bedah (GoR 2A).
- OM harus dilakukan pada lesi derajat sedang dan berat bahkan pada pasien stabil di pusat
di mana pemantauan intensif tidak dapat dilakukan dan / atau ketika AG / AE tidak tersedia
dengan cepat (GoR 2A).
- Splenectomy harus dilakukan ketika NOM dengan AG / AE gagal dan pasien tetap dalam
kondisi hemodinamik tidak stabil atau menunjukkan penurunan hematokrit yang signifikan
diperlukan transfusi terus menerus (GoR 2A).
- Selama OM, penyelamatan setidaknya sebagian limpa adalah diperdebatkan dan tidak
disarankan (GoR 2B)
- Splenektomi laparoskopi dalam skenario trauma awal pada pendarahan pasien tidak bisa
direkomendasikan (GoR 2A).
Manajemen operatif (OM) pada cedera limpa harus dilakukan pada kondisi
hemodinamik pasien yang tidak stabil. Kondisi ini sering diamati pada trauma dengan skor
ISS tinggi, pada lesi tingkat tinggi, dan pada pasien dengan lesi terkait. Namun, bisa juga
diterapkan di pusat trauma dengan volume rendah atau pusat perifer di mana tidak ada unit
perawatan intensif atau pemantauan intensif yang bisa dilakukan [13, 105, 106]. Telah
dilaporkan bahwa cedera limpa terisolasi adalah sekitar 42% dari semua insidensi trauma
abdomen [107].

9
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Banyak luka dilaporkan mendekati 20-30% [107-109]. Tidak ada data yang cukup
tersedia tentang kondisi vaskular yang muncul bersamaan dengan cedera limpa. Terkait
cedera organ berongga dapat ditemukan pada 5% kasus; keparahan cedera limpa tampaknya
terkait dengan kejadian trauma organ berongga (masing-masing 1.9, 2.4, 4.9, dan 11.6% pada
minor, sedang, besar, dan cedera besar) [110].
Upaya untuk melakukan penyelamatan lien parsial dilaporkan pada 50-78% kasus,
tetapi ketika NOM gagal, splenektomi adalah perawatan yang lebih disukai [108, 111].
Splenektomi laparoskopi untuk trauma hanya dilaporkan dalam beberapa kasus hemodinamik
stabil dengan cedera limpa grade rendah-sedang [112, 113]. Penggunaan transplantasi
autologous lien (mis.,
secara sukarela meninggalkan potongan limpa di dalam perut), untuk menghindari risiko
infeksi akibat splenektomi, telah diselidiki, tetapi tidak ada pengurangan angka kesakitan atau
kematian dapat ditunjukkan [114].
Dilaporkan mortalitas splenektomi secara keseluruhan di rumah sakit mendekati 2%,
dan kejadian perdarahan pasca operasi setelah splenektomi, berkisar 1,6 hingga 3%, tetapi
dengan mortalitas mendekati 20% [115]. Luka limpa dengan cedera tulang belakang dan otak
kadang datang secara bersamaan sehingga perhatian khusus harus diberikan dalam mengelola
pasien hemodinamik stabil dengan trauma spinal tumpul (BST/ blunt spinal trauma) dan
cedera otak traumatis parah (STBI/ severe traumatic brain injury).
Sebuah penelitian terbaru pada pasien dengan spinal dan / atau otak yang terkait
dengan cedera limpa grade IV-V AAST-OIS melaporkan adanya manfaat pada kelangsungan
hidup secara umum setelah splenectomy dibandingkan NOM [116]. Namun, di pusat di mana
AG / AE tersedia (karena itu memiliki tingkat kegagalan lebih rendah NOM pada cedera
limpa derajat tinggi), splenektomi segera pada pasien dengan cedera otak parah tampaknya
tidak dikaitkan dengan peningkatan manfaat kelangsungan hidup/ survival terlepas dari
beratnya tingkat cedera [116].

Trombo-profilaksis pada trauma limpa:

- Profilaksis mekanik aman dan harus dipertimbangkan pada semua pasien tanpa
kontraindikasi absolut untuk penggunaannya (GoR 2A).
- Trauma limpa tanpa perdarahan yang sedang berlangsung bukanlah suatu kontraindikasi
absolut untuk profilaksis antikoagulasi berbasis LMWH (GoR 2A).
- Antikoagulasi profilaksis berbasis LMWH harus dimulai sesegera mungkin dari trauma dan
mungkin aman pada pasien tertentu dengan cedera limpa tumpul yang cocok untuk menjalani
NOM (GoR 2B).
- Pada pasien dengan antikoagulan oral keseimbangan manfaat-risiko dikembalikan pada
masing-masing individu (GoR 1C).
Pasien trauma berisiko tinggi terkena tromboemboli vena (VTE); keadaan transisi ke
hiper-koagulasi terjadi dalam waktu 48 jam sejak cedera [117-119]. Tanpa profilaksis apa
pun, lebih dari 50% dapat mengalami trombosis vena dalam (DVT) yang secara substansial
meningkatkan risiko emboli paru (PE) yang mana mortalitasnya sekitar 50% [117, 118].
Dalam trauma, pasien yang mampu bertahan hidup lebih lama dari 24 jam pertama, PE adalah
penyebab utama kematian. Bahkan dengan profilaksis kimia, DVT dapat dideteksi pada 15%
pasien. Saat ini tidak ada standar untuk inisiasi antikoagulasi profilaksis di Indonesia pada
pasien trauma dengan cedera limpa tumpul. Survei berbasis analisis dari ASST melaporkan
peningkatan penggunaan heparin adalah sesuai dengan peningkatan kadar lesi limpa dan
sebaliknya, peningkatan penggunaan heparin molekul rendah (LMWH) pada lesi tingkat
rendah [120]. Heparin dan LMWH dapat dikombinasikan dengan profilaksis mekanik;
Namun, profilaksis mekanik sendiri di lesi tingkat tinggi tampaknya lebih disukai
penggunaannya oleh ahli bedah dibandingkan dengan heparin. Eberle et al. [121] dan
Alejandro et al. [119] tidak menunjukkan perbedaan antara profilaksis VTE yang diberikan di
dalam dan setelah 72 dan 48 jam dari trauma masing-masing, dengan tingkat tertinggi

10
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

kegagalan pada pasien dengan cedera limpa derajat tinggi. Bellal et Al. [122] tidak
menemukan perbedaan dalam komplikasi hemoragik dan tingkat kegagalan NOM pada pasien
dengan profilaksis VTE yang diberikan awal (<48 jam), sedang (48–72 jam), dan terlambat (>
72 jam).
Sebagai rekanan, Rostas et al. [117] menunjukkan tingkat VTE lebih dari empat kali
lipat lebih besar ketika LMWH diberikan setelah 72 jam sejak masuk. Ketika trauma terjadi
pada pasien di bawah antikoagulan, penting untuk mempertimbangkan, jika perlu reversal
efeknya untuk menghindari komplikasi trombotik. Namun, gagal melanjutkan antikoagulasi
tepat waktu dikaitkan dengan hasil yang buruk [123].

Tindak lanjut jangka pendek dan jangka panjang di NOM (tumpul dan tembus)
- Pengamatan klinis dan laboratorium yang terkait dengan bedrest pada lesi sedang dan
parah adalah pedoman pada tindak lanjut dalam 48-72 jam pertama (GoR 1C).
- Pengulangan CT scan selama masuk harus dipertimbangkan pada pasien dengan lesi
sedang dan berat atau yang dengan penurunan hematokrit, adanya anomali vaskular atau
patologi limpa yang mendasarinya atau koagulopati, dan gangguan neurologis pasien (GoR
2A).
- Ketika ada patologi lien yang mendasari atau koagulopati serta pada pasien terdapat
gangguan neurologis maka tindak lanjut CT harus dipertimbangkan setelah keluar (GoR 2B).
- Pembatasan aktivitas dapat disarankan selama 4-6 minggu pada cedera ringan dan hingga
2-4 bulan pada cedera sedang dan parah (GoR 2C).
Rentang terjadinya komplikasi limpa setelah trauma tumpul limpa antara 0 dan 7,5%
dengan mortalitas 7-18% pada orang dewasa [13]. Pada anak-anak, insiden ini lebih rendah
[124-127]. Sebanyak 19% dari ruptur tertunda-limpa terjadi di dalam 48 jam pertama, lebih
sering antara 4 dan 10 hari setelah trauma. Savage et al. [129] menunjukkan bahwa sekitar 2%
dari pasien dipulangkan dengan limpa yang tidak sembuh memerlukan intervensi. Savage et
al. [129] menemukan rata-rata penyembuhan di kelas I – II dari 12,5 hari dengan
penyembuhan lengkap setelahnya 50 hari sementara di kelas III-V, masing-masing 37,2 dan
75 hari. Dalam 2–2,5 bulan, terlepas dari tingkat keparahan cedera limpa 84% pasien
menunjukkan penyembuhan lengkap [129].
Bagaimanapun, pasien mengalami NOM harus dinasihati untuk tidak tinggal sendirian
atau di rumah tempat-tempat terpencil selama minggu-minggu pertama setelah pembuangan
dan mereka harus diperingatkan tentang gejala waspada. Tindak lanjut radiologis digunakan,
tetapi ada yang tidak jelas informasi mengenai waktu dan jenis pencitraan (CT vs. AS);
dengan demikian, tindak lanjut pencitraan biasanya didasarkan pada penilaian klinis dan telah
banyak diperdebatkan [18, 34, 40, 125, 132–134]. Strategi manajemen yang menggunakan
pasien pendidikan lebih efektif daripada biaya untuk menjalani pencitraan semua pasien
sampai penyembuhan sempurna limpa. Dalam kursus singkat (24-72 jam pertama),
pengamatan tetap bagian penting dari cedera limpa tingkat rendah (AAST I – II grade);
setelah CT scan masuk, serial pemeriksaan perut, dan penentuan hematokrit setiap 6 jam
diperlukan [18]. Clancy et al. [125] terlihat sebagai PSA ditemukan pada pasien dengan grade
II, bahkan bulan setelah trauma, jadi mereka merekomendasikan CT scan di 36-72 jam pada
semua cedera [129, 131, 132]. Beberapa penulis menyarankan untuk mengulang CT scan
hanya pada pasien dengan penurunan hematokrit, pada grade AAST III-IV, pada pasien
dengan hematoma subkapsular, atau patologi limpa yang mendasarinya atau koagulopati,
seperti juga pada pasien dengan gangguan neurologis [135].
Dalam jangka menengah-panjang, laporan terbaru direkomendasikan bahwa post-
discharge rutin ikutan perut CT tidak diperlukan pada cedera grade rendah (AAST grade I
atau II) [132]. Lebih dari 50% pasien menunjukkan penyembuhan di CT memindai setelah 6
minggu, dan tindak lanjut gambar berikutnya tampaknya tidak memiliki utilitas klinis [24,
135]. Lengkap penyembuhan hampir semua tingkatan diamati 3 bulan setelahnya cedera.
Lynch et al. [136], dalam studi prospektif, menunjukkan itu berarti waktu untuk penyembuhan

11
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

AS di AAST kelas I, II, III, dan cedera IV adalah masing-masing 3,1, 8,2, 12,1, dan 20,7
minggu. Soffer D. et al. [14] menyarankan DUS untuk limpa tindak lanjut lesi. Beberapa
penulis menyarankan penggunaannya gambar resonansi magnetik [18]. Peran tindak lanjut
radiologis sebelum kembali ke aktivitas normal tetap kontroversial. Berdasarkan beberapa
penulis, kembali ke aktivitas normal dapat terjadi 3 minggu setelah splenektomi, dan setelah
2,5–3 bulan sesudahnya NOM [126, 134, 136, 137]. Penulis lain menyarankan aktivitas
pembatasan 2 minggu untuk cedera ringan dengan pengembalian untuk aktivitas penuh
setelah 6 minggu, dan hingga 4-6 bulan untuk pasien dengan cedera yang lebih parah [120,
129].

PASIEN ANAK
Trauma lienal pediatrik
Limpa adalah organ padat yang paling sering terluka pada pasien trauma tumpul
pediatrik (25-30%) [2, 138]. Batas usia untuk pasien anak dipertimbangkan untuk saat ini
menjadi <15 tahun. Di rumah sakit anak-anak perkotaan di mana sumber daya yang ada dapat
memfasilitasi pendekatan non-operatif, usaha preservasi limpadengan NOM mencapai 95
hingga 100% [139]. The Eastern Association for Surgery Trauma (EAST) merekomendasikan
NOM pada trauma limpa tumpul di semua anak-anak yang stabil secara hemodinamik terlepas
dari tingkat cedera AAST [140, 141]. Pedoman yang sama merekomendasikan pendekatan
"kurang lebih" sehubungan dengan studi pencitraan selama pasien masuk dan tindak
lanjutnya, yang bertujuan untuk mengurangi penggunaan CT scan dan paparan radiasi [140,

12
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

142]. NOM tampaknya lebih efektif pada anak-anak, dan oleh karena itu, lebih sering
digunakan pada pasien ini dibandingkan dengan orang dewasa. NOM pada trauma limpa anak
juga terkait dengan pengurangan biaya dan panjang lama waktu dirawat di rumah sakit, lebih
sedikit membutuhkan transfusi darah, vaksinasi, dan terapi antibiotik, serta kekebalan yang
lebih tinggi dan mengurangi tingkat infeksi [142–146]. Meskipun tidak jelas mengapa hasil
NOM lebih unggul pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa, fenomena ini
mungkin terkait dengan karakteristik pediatrik unik tertentu (mis. kapsul limpa yang lebih
tebal, proporsi sel mioepitel yang lebih tinggi, kontraksi dan retraksi arteriol limpa lebih
efisien [147-152]).

Presentasi klinis pada trauma limpa pediatrik

Mekanisme trauma serupa pada anak-anak dan orang dewasa. Ini termasuk cedera
kendaraan bermotor serta cedera terkait olahraga,dan pelecehan anak [2]. Cedera anak
berbeda dari trauma orang dewasa karena elastisitas tulang rusuk anak dapat menjalarkan
kekuatannya ke kompartemen perut [151]. Trauma pada neonatus merupakan diagnosis yang
langka namun tantangan unik karena shock dan kekakuan perut atau status mental yang
berubah mungkin merupakan satu-satunya indikasi cedera perut yang mendasarinya [2]. Pada
remaja, tanda-tanda trauma limpa mungkin termasuk nyeri kuadran kiri atas yang dijalarkan
ke nyeri bahu kiri atau syok hipovolemik dengan nyeri perut menyeluruh [2].

Definisi status hemodinamik pada anak-anak

Menurut ATLS, tekanan darah sistolik normal pada anak-anak adalah 90 mmHg plus
dua kali usia anak dalam tahun (batas bawah lebih rendah dari 70 mmHg plus dua kali usia
anak dalam beberapa tahun, atau lebih rendah dari 50 mmHg dalam beberapa studi) [5].
Kehilangan darah yang parah didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih besar dari 45%
volume. Namun demikian, penilaian klinis tetap menjadi faktor terpenting dalam
mendiagnosis pendarahan yang sedang berlangsung [153].
Untuk resusitasi cairan, tiga bolus 20 mL / kg penggantian kristaloid harus diberikan
sebelum penggantian darah [5, 153]. Protokol transfusi masif pada anak-anak harus
diterapkan dengan rasio 1: 1: 1 [153]. Pemicu transfusi telah diperdebatkan, dan meskipun,
tidak ada data kelas I untuk mendukung angka tertentu pada ambang batas, umumnya
disepakati transfusi harus dipertimbangkan ketika hemoglobin kurang dari 7 g / dL [153].
Resusitasi yang efektif secara klasik ditandai dengan reduksi dari detak jantung, peningkatan
status mental, kembalinya pulsasi perifer dan warna kulit normal, meningkatnya tekanan
darah dan keluaran urin, juga meningkatnya kehangatan ekstremitas [5].
Manfaat tromboelastography (TEG) adalah belum dikonfirmasi pada anak-anak,
pedoman ATOMAC terbaru menyarankan bahwa hal tersebut mungkin bermanfaat pada
pasien ini juga (berdasarkan data orang dewasa) [153].

Prosedur diagnostik:
- Peran E-FAST dalam diagnosis pediatrik cedera limpa masih belum jelas (GoR 1A).
- Pemeriksaan E-FAST positif pada anak-anak harus dilakukan diikuti oleh CT pada pasien
stabil (GoR 1B).
- US perut lengkap dapat menghindari penggunaan CT pada pasien stabil (GoR 1B).
- CT scan dengan kontras adalah standar emas dalam trauma limpa pediatrik (GoR 1A).
- US Doppler dan US kontras berguna untuk mengevaluasi vaskularisasi limpa (GoR 1B).
- CT scan disarankan pada anak-anak yang berisiko terkena cedera kepala dan toraks, perlu
operasi, perdarahan berulang, dan jika dicurigai cedera perut lainnya (GoR 1A).
- Tingkat cedera pada CT scan, jumlah cairan bebas, kontras memerah, dan kehadiran
pseudo-aneurisma tidak memprediksi kegagalan NOM atau kebutuhan untuk OM (GoR 1B).
X-ray toraks pada saat masuk direkomendasikan di pedoman ATLS [2, 5].
Ultrasonografi (AS) adalah yang kurang invasif dan dipertimbangkan sebagai standar emas

13
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

dalam trauma, menurut Pedoman ATLS khususnya di Eropa [5, 154]. Tambahan penggunaan
DUS atau CEUS sangat membantu dan dapat meningkatkan sensitivitas untuk evaluasi aliran
limpa dan cedera [2]. Pada pasien dengan kecurigaan klinis rendah untuk trauma limpa, US
dan CEUS dapat memungkinkan untuk menghindari CT scan [2]. Penggunaan CEUS secara
rutin dapat meningkatkan fungsi pencarian dari PSA [155].
FAST (Focussed Assisted Sonography for Trauma): Peran FAST untuk diagnosis
cedera limpa pada anak-anak masih belum jelas. Pediatric Emergency Care Applied Research
Network (PECARN) menyarankan hal itu hanya 13,7% dari pasien trauma anak dengan
kecurigaan cedera intra-abdomen menjalani pemeriksaan CEPAT [156]. Sensitivitas
modalitas pencitraan ini dalam rentang dari 50 hingga 92%, dengan saran meta-analisis yang
komprehensif menunjukkan sensitivitasnya sekitar 66% [157–159]. Spesifisitas uji ini juga
cukup rendah, dan oleh karena itu, pada pasien yang secara hemodinamik stabil, hasil positif
pada pemeriksaan CEPAT harus diikuti oleh CT darurat. Bedside FAST mungkin memiliki
kegunaan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil sehingga cepat mengidentifikasi
atau mengesampingkan perdarahan intraperitoneal saat pasien tidak dapat menjalani CT. CT
komputer yang disempurnakan dengan kontras merupakan standar emas untuk evaluasi
trauma tumpul perut [2, 5]. Namun, pasien harus secara hemodinamik stabil, serta kooperatif
atau dibius. Ahli bedah harus menafsirkan temuan CT dengan hati-hati sebelumnya memilih
untuk OM karena lebih dari 50% anak-anak hadir dengan lesi grade III-IV [2, 160].
Mempertimbangkan risiko radiasi pada anak-anak, protokol dosis rendah lebih disukai (3-6
mSv daripada 11-24 mSv) [2, 5]. Pedoman APSA merekomendasikan pemindaian CT pada
anak-anak di risiko cedera yang mungkin terlewatkan oleh FAST, perlu untuk operasi,
perdarahan berulang, dan ketika ditemukan luka perut lainnya (seperti cedera pankreas atau
organ berongga) dicurigai [142].

Manajemen non-operatif pada cedera limpa:

- NOM direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien anak dengan
hemodinamik stabil dengan trauma tumpul limpa (GoR 2A).
- Pasien dengan cedera tumpul sedang-berat dan semua cedera limpa tembus harus
dipertimbangkan transfer ke pusat trauma anak khusus setelah stabilisasi hemodinamik
(GoR2A).
- NOM pada cedera limpa anak-anak seharusnya hanya dilakukan dalam lingkungan yang
menyediakan kemampuan untuk pemantauan berkelanjutan pasien, angiografi, ahli bedah
terlatih yang segera tersedia ATAU yang memiliki akses langsung ke darah dan produk
darah atau sebagai alternatif di hadapan sebuah sistem sentralisasi yang cepat pada pasien
dan setuju untuk ditransfer (GoR 2A).
- NOM harus dicoba bahkan dalam kondisi adanya trauma kepala bersamaan; kecuali pasien
tidak stabil, dan ini mungkin disebabkan oleh perdarahan intra-abdominal (GoR 2B).

Cedera limpa tumpul:

- Luka tumpul limpa dengan stabilitas hemodinamik dan tidak adanya cedera internal
lainnya yang membutuhkan operasi harus menjalani upaya awal NOM terlepas dari tingkat
cedera (GoR2A).
- Pada anak dengan hemodinamik stabil dengan cedera limpa terisolasi, splenektomi harus
dihindari (GoR 1A).
- NOM dikontraindikasikan pada kondisi adanya peritonitis, pengeluaran isi usus, penipisan,
atau indikasi lain laparotomi (GoR 2A).
- Adanya kontras memerah pada CT scan bukan merupakan indikasi absolut untuk
splenektomi atau AG / AE di anak-anak (GoR 2B).
- Perawatan di unit perawatan intensif pada cedera limpa terisolasi mungkin diperlukan
untuk lesi sedang dan parah (GoR 2B).

14
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Cedera limpa tembus:

- Tidak ada data yang cukup dalam memvalidasi NOM untuk cedera penetrasi limpa pada
anak-anak.
NOM berhasil diterapkan pada 95-100% anak dengan trauma tumpul dan karenanya
telah menjadi standar emas pengobatan pada anak-anak yang dengan cedera tumpul limpa
terisolasi dan hemodinamik stabil pada saat datang [139, 161]. Rekomendasi komite trauma
APSA memberikan gambaran pada penurunan penggunaan ICU, LOS rumah sakit, dan
pemanfaatan sumber daya, sekaligus mencapai hasil yang unggul [142, 162, 163]. Dalam
cedera limpa terisolasi, tinggal di ICU harus dipertimbangkan pada lesi sedang-berat [153,
160].
Sistem penilaian organ padat berbasis CT tidak hanya digunakan untuk triase pasien
tetapi juga untuk mengelola pengobatan yang paling tepat serta untuk memprediksi hasil.
Namun, yang terakhir tetap kontroversial [141, 164]. Karena itu, CT scan seharusnya bukan
satu-satunya faktor penuntun proses diagnostik; dan beberapa penulis menggunakan argumen
ini untuk menghindari pencitraan pada pasien yang stabil. Anehnya, beberapa penelitian
menunjukkan kepatuhan terhadap pedoman APSA adalah rendah pada pusat trauma non-anak
[145, 162, 168–172]. Pasien trauma anak yang dirawat di pusat khusus memiliki
kemungkinan lebih tinggi untuk menjalani NOM daripada mereka yang dirawat di pusat
trauma orang dewasa [145, 162, 168-170]. Mooney et al. dan Todd et al. mendemonstrasikan
anak-anak itu dengan cedera limpa memiliki peluang lebih besar untuk menjalani splenektomi
atau laparotomi secara umum jika diobati di pusat trauma orang dewasa [171, 173].
Tingkat kegagalan NOM untuk trauma limpa pediatrik miliki angka berkisar antara 2
hingga 5% [174, 175]. Dari catatan, ada bukti yang menunjukkan bahwa tingkat puncak
kegagalan NOM adalah pada 4 jam kemudian menurun lebih dari 36 jam sejak masuk [174].
Secara keseluruhan, mayoritas (72,5%) dari kegagalan NOM terjadi selama minggu pertama
setelah trauma, dengan 50% dari mereka terjadi dalam 3-5 hari pertama [37]. Akhirnya, tidak
ada data granular yang memvalidasi NOM untuk cedera tembus limpa pada anak-anak.
Namun, laporan pada manajemen non-operatif yang berhasil untuk cedera limpa terisolasi
yang stabil secara hemodinamik pada pasien anak memang ada [176-178].

Peran angiografi / angioembolisasi (AG / AE):

- Sebagian besar pasien anak tidak perlu AG / AE jika ada blush pada CT atau yang dengan
cedera sedang hingga berat (GoR 1C).
- AG / AE dapat dipertimbangkan pada pasien yang menjalani NOM, hemodinamik stabil
dengan perdarahan persisten yang tidak dapat menjalani NOM, terlepas dari adanya blush
CT setelah dieksklusi tidak ada sumber pendarahan luar biasa (GoR 1C).
- AG / AE dapat dipertimbangkan untuk perawatan pseudo-aneurysms limpa pasca-trauma
sebelum kepulangan pasien (GoR 2C).
- Pasien dengan usia lebih dari 15 tahun harus ditangani menurut protokol AG / AE dewasa
(GoR 1C).
Peran AG / AE dalam manajemen trauma limpa anak adalah kontroversial, dan
penggunaannya sangat bervariasi antar institusi [164, 179, 180]. Meskipun AG / AE
tampaknya merupakan intervensi yang aman, sebagian besar data observasi retrospektif
menunjukkan bahwa sangat sedikit pasien anak dengan ekstravasasi kontras mendapat
manfaat dari embolisasi [153, 181]. Karena itu, AG / AE hanya dapat dipertimbangkan secara
hati-hati pasien pilihan, seperti mereka dengan cedera derajat tinggi, yang berespon sementara
terhadap resusitasi, dan / atau membutuhkan darah persisten [182]. Demikian pula peran
embolisasi dalam pengelolaan pseudo-aneurisma limpa anak juga tidak jelas.
Dari catatan, PSA sering mengalami trombosis spontan dan bisa sembuh tanpa
intervensi [133, 144, 155, 180, 183]. Beberapa penulis mengusulkan perbedaan antara remaja
lebih dari 13-15 tahun, untuk yang seharusnya menerapkan protokol dewasa untuk AG / AE,
dan anak-anak dari kurang dari 13-15 tahun yang lebih rentan OPSI [184, 185]. Selain itu,

15
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Skattum et al. Menyarankan bahwa jika seorang pasien berusia kurang dari 15 tahun dan
cocok untuk menjalani pemeriksaan PSA pada CT ketika datang, maka USG dengan kontras
harus dilakukan sebelum keluar. Jika pada saat itu PSA masih ada, embolisasi harus
dipertimbangkan [184].
Kematian dan komplikasi utama jarang dilaporkan setelah prosedur AG / AE [180,
184, 186, 187]. Namun demikian, adanya post-embolization syndrome (PES), dengan tanda
perut terasa sakit, mual, ileus, dan demam, tampaknya terjadi pada 90% anak-anak yang
menjalani AG / AE. Sindrom ini biasanya terbatas dan cenderung hilang secara spontan dalam
6 sampai 9 hari [188]. Selain itu, efusi pleura (9%), pneumonia (9%), dan migrasi koil (4,5%)
juga dapat dilihat setelah prosedur embolisasi limpa [184]. Secara keseluruhan, AG / AE
tampaknya mempertahankan fungsi limpa tanpa komplikasi yang berkepanjangan, tetapi
kebanyakan anak tidak perlu intervensi ini [179, 189, 190].

Manajemen operatif pada cedera tumpul dan penetrasi:

- Pasien harus menjalani OM jika terjadi ketidakstabilan hemodinamik, kegagalan
perawatan konservatif, cedera yang membutuhkan intervensi, peritonitis, pengeluaran isi
usus, impalement (GoR 2A).
- Penyelamatan limpa (setidaknya sebagian) harus dilakukan dicoba sedapat mungkin (GoR
2B).
Indikasi untuk laparotomi termasuk ketidakstabilan hemodinamik, kehilangan darah
yang berkelanjutan [153, 161, 191–194]. Sebagai catatan, pedoman ATOMAC
merekomendasikan operasi jika transfusi 40 mL / kg semua produk darah dalam 24 jam (atau
lebih dari 4 unit darah) gagal menstabilkan pasien secara hemodinamik [146, 153]. Satu
persen (1%) dari pasien anak yang menjalani OM segera datang kembali dengan obstruksi
usus dalam setahun [194]. Dalam kebanyakan kasus OM, preservasi parsial limpa adalah bisa
dilakukan. Memang, splenektomi parsial (subtotal) atau splenorrhaphy adalah alternatif yang
aman dan layak untuk total splenektomi dan dapat dilakukan bahkan pada cedera tingkat
tinggi [193, 195–197].

Trauma limpa yang berhubungan dengan cedera kepala

Cidera kepala merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien
trauma dari segala usia (50-60%). Penting, cedera kepala juga bisa mengakibatkan perubahan
status mental yang dapat mempersulit evaluasi proses klinis [198]. Terutama jika muncul
bersamaan cedera kepala, tekanan darah dan detak jantung memburuk merupakan tanda syok
hemoragik pada pasien anak [153]. Namun demikian, analisis Data Nasional Trauma
Pediatrik menyarankan agar hubungan status mental yang berubah dari cedera kepala dengan
cedera limpa seharusnya tidak memengaruhi keputusan untuk manajemen observasi pada
pasien anak (<19 tahun lama) [198].

Tindak lanjut jangka pendek dan jangka panjang pada trauma limpa (tumpul dan
tembus):
- Pada anak yang stabil secara hemodinamik tanpa perubahan kadar hemoglobin selama 24
jam, istirahat harus disarankan (GoR 2B).
- Risiko pseudo-aneurisma setelah trauma limpa adalah rendah, dan dalam sebagian besar
kasus, ia sembuh secara spontan (GoR 2B).
- Angioembolisasi harus dipertimbangkan ketika pesudoaneurysm ditemukan (GoR 2B).
- Tindak lanjut lain abdominal sonografi (DUS, CEUS) tampaknya masuk akal untuk
meminimalkan risiko perdarahan yang mengancam jiwa dan komplikasi terkait pada anak-
anak (GoR 1B).
- Setelah NOM pada cedera sedang dan berat, kembali pada aktivitas normal dapat dianggap
aman setelah setidaknya 6 minggu (GoR 2B).

16
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Tidak ada data pasti tentang tingkat komplikasi dan tindak lanjut jangka pendek dan
jangka panjang, dan tidak ada indikasi yang jelas mengenai teknik pencitraan yang paling
hemat biaya (AS, DUS, CEUS, CT scan). Pedoman APSA awal [142] merekomendasikan
tirah baring selama beberapa hari sama dengan tingkat cedera ditambah 1 hari [142]. Namun
studi terbaru menyarankan istirahat sejenak di satu malam pada pasien trauma kelas I-II dan
dua malam untuk pasien dengan cedera parah yang lebih banyak (derajat ≥ III) dan kadar
hemoglobin stabil [199]. Masuk lebih lama harus dipertimbangkan pada pasien dengan kadar
hemoglobin yang lebih rendah saat masuk, cedera dengan grade lebih tinggi, curiga dengan
cedera perut lainnya (seperti pankreas atau cedera usus kecil), blush pada CT scan, perdarahan
berulang, atau pasien yang berisiko untuk cedera yang tidak diketahui [153, 165]. Tindak
lanjut sonografi atau CEUS atau DUS tampaknya masuk akal untuk dilakukan dalam
meminimalkan risiko perdarahan yang mengancam jiwa dan komplikasi terkait lainnya [200].
Ahli bedah umum cenderung melakukan tindak lanjut pemeriksaan pencitraan secara rutin
untuk anak-anak yang mana berbeda dengan ahli bedah anak yang hanya dalam 5% kasus
menyarankan tindak lanjut pencitraan [145, 165, 201].
Pedoman APSA [142] merekomendasikan 2-5 bulan aktivitas "ringan" sebelum
memulai kembali dengan aktivitas normal dan merekomendasikan 3 minggu – 3 bulan
aktivitas terbatas di rumah. Beberapa penulis menyarankan kembali pada aktivitas yang
normal bahkan pada 4 minggu setelah cedera kelas III-IV.Risiko tertundanya limpa pecah dan
pseudokista pasca trauma meningkat di dalam 3 minggu pertama (kejadian 0,2 dan 0,3%,
masing-masing) [142, 202]. Mereka melaporkan ada 32% anak-anak yang tidak memiliki
gambaran tindak lanjut tanpa komplikasi dan pembatasan aktivitas tidak lebih dari 6-8
minggu dengan batasan aktivitas yang panjang dimodulasi pada tingkat cedera [160].
Penggunaan CEUS dapat meningkatkan diagnosis PSA yang dapat ditemukan di semua
tingkat cedera [155]. Keterlibatan psikologis pasien dan orang tua setelah trauma bisa
berhubungan dengan sakit perut; untuk ini alasan, keluarga dan pendidikan pasien pasca-
pemulangan harus mempertimbangkan hal ini untuk mengurangi tingkat kembalinya pasien
ke rumah sakit [203].

Profilaksis infeksi pada orang dewasa asplenic dan hyposplenic dan pasien anak:
- Pasien harus menerima imunisasi bakteri yang dienkapsulasi (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, dan Neisseria meningitidis) (GoR 1A).
- Program vaksinasi harus dimulai segera dari 14 hari setelah splenektomi atau spleen total
vascular exclusion (GoR 2C).
- Pada pasien yang dipulangkan sebelum 15 hari sesudah splenektomi atau angioembolisasi,
di mana berisiko terjadi miss vaksinasi tinggi, pilihan terbaik adalah vaksinasi sebelum
pulang (GoR 1B).
- Imunisasi tahunan terhadap flu musiman adalah direkomendasikan untuk semua pasien
yang berusia di atas 6 bulan (GoR 1C).
- Profilaksis malaria sangat dianjurkan untuk wisatawan (GoR 2C).
- Terapi antibiotik harus dipertimbangkan pada kejadian demam mendadak yang tidak dapat
dijelaskan, malaise, menggigil, atau gejala konstitusional lainnya, terutama ketika
pertolongan medis tidak dapat diakses (GoR 2A).
- Penyedia perawatan primer harus mengetahui splenectomy / angioembolization (GoR 2C).
OPSI didefinisikan sebagai sepsis fulminan, meningitis, atau pneumonia yang dipicu
terutama oleh Streptococcus pneumoniae (50% kasus) [204, 205] diikuti oleh H. Influenzae
tipe B dan N. meningitidis. OPSI adalah sebuah keadaan darurat medis. Risiko OPSI dan
kematian terkait adalah paling tinggi pada tahun pertama setelah splenektomi, setidaknya di
antara anak-anak kecil, tetapi tetap tinggi untuk lebih dari 10 tahun dan mungkin seumur
hidup. Insiden OPSI adalah 0,5-2%; tingkat kematiannya adalah 30 hingga 70%, dan sebagian
besar kematian terjadi dalam 24 jam pertama. Hanya diagnosis yang cepat dan perawatan
segera yang dapat mengurangi kematian [2, 204, 206, 207]. Anak-anak asplenic / hyposplenic

17
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

lebih muda dari 5 tahun memiliki risiko OPSI keseluruhan dengan peningkatan kematian
lebih besar dibandingkan dengan dewasa [204, 208]. Risikonya lebih dari 30% pada neonatus
[2].
Vaksinasi terhadap flu direkomendasikan setiap tahun untuk pasien asplenic /
hyposplenic di atas 6 bulan. Pencegahan influenza dapat mengurangi risiko sekunder dari
infeksi bakteri, termasuk infeksi pneumokokus [207, 208]. Idealnya, vaksinasi terhadap S.
pneumoniae, H.
influenzae tipe B, dan N. meningitidis harus diberikan di setidaknya 2 minggu sebelum
splenektomi [2]. Pasien seharusnya diinformasikan bahwa imunisasi hanya dapat mengurangi
kejadian OPSI (vaksin yang tersedia sejauh ini tidak mengizinkan cakupan lengkap untuk S.
pneumoniae — 23 dari 90 serotipe dimasukkan — juga untuk N. meningitidis — 5 dari 6
serotipe) (Tabel 5).
Pada pasien dengan trauma, waktu yang tepat untuk vaksinasi harus tidak kurang dari
14 hari setelah splenektomi; sebenarnya, sebelum 14 hari, respon antibodi adalah seharusnya
suboptimal [204, 206, 209]; setelah itu sesuai dengan interval, semakin awal semakin baik.
Pada kondisi asplenic / hyposplenic pasien dipulangkan sebelum 15 hari, di mana risiko untuk
melewatkan vaksinasi dianggap tinggi, vaksin pertama harus diberikan sebelum pulang [206,
210]. CDC pada 2016 mengusulkan yang rekomendasi terakhir yang diperbarui [211].
Sebagian besar episode berat dari infeksi terjadi dalam 2 tahun pertama setelah splenektomi,
dan untuk alasan ini, beberapa penulis merekomendasikan minimal 2 tahun antibiotik
profilaksis setelah splenektomi. Namun, lamanya pemberian antibiotik profilaksis adalah
kontroversial.
Dokter komunitas harus mewaspadai asplenic / kondisi hiposplenik, untuk
menyediakannya tingkat perawatan yang paling tepat. Pasien asplenic / hyposplenic harus
diberikan antibiotik pasokan jika tiba-tiba terjadi hal yang tidak dapat dijelaskan misalkan
demam, malaise, menggigil, atau gejala konstitusi lainnya, terutama ketika perawatan medis
tidak dapat diakses. Opsi yang disarankan untuk keadaan darurat siaga pada orang dewasa
meliputi berikut: (a) Amoksisilin, 3 g dosis awal diikuti 1 g, setiap 8 jam; (B) Levofloxacin
500 mg setiap 24 jam atau Moxifloxacin 400 mg setiap 24 jam (untuk pasien alergi beta-
laktam).
Perawatan siaga darurat yang disarankan di anak-anak adalah Amoxycillin 50 mg / Kg
dalam tiga dosis terbagi setiap hari. Untuk pasien alergi beta-laktam, alternatifnya harus
diusulkan oleh spesialis (fluoroquinolones umumnya dikontraindikasikan pada anak-anak,
tetapi karena kemungkinan parahnya OPSI, mereka mungkin masih dipertimbangkan).
Profilaksis antibiotik diperlukan pada pasien dengan asplenia / hiposplenia yang digigit anjing
dan hewan lainnya karena peningkatan risiko sepsis berat (Amoksisilin / asam Klavulanat
selama 5 hari) [205, 207, 208]. Jika pasien sedang dirawat di tempat rawat jalan, dia harus
segera dirujuk ke UGD yang terdekat. Perburukan klinis dapat terjadi cepat bahkan setelah
pemberian antibiotik. Antibiotik harus dimodifikasi setelah hasil kultur darah tersedia [208].
Gagal profilaksis antibiotik telah dilaporkan, sehingga pasien harus diperingatkan bahwa
profilaksis dapat mengurangi tetapi tidak menghilangkan risiko sepsis. Karena peningkatan
risiko malaria berat, asplenic / pelancong hiposplenik ke daerah endemis harus menerima
konseling pra-keberangkatan yang memadai, mengenai kedua tindakan tersebut yang
bertujuan mengurangi paparan gigitan nyamuk dan kemoprofilaksis.

KESIMPULAN
Manajemen trauma limpa harus bersifat multidisiplin dan harus mempertimbangkan
kondisi fisiologis dan kekacauan anatomi bersama dengan efek imunologis. Keputusan kritis
dan operatif bisa jadi lebih efektif jika baik anatomi cedera dan efek fisiologis, dan lesi terkait
dipertimbangkan terutama mengingat alat modern untuk manajemen perdarahan terintegrasi.
Algoritma perawatan akan berbeda pada orang dewasa, dan anak-anak.

18
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40

Translate by Deas

19