ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.R.

R DENGAN DIAGNOSA OBS MELENA

DI RUANG PICU RSUP PROF Dr. R.D KANDOU MANADO

PEMBIMBING

Clinical Instruktur : Ns. Dedy Sompie, S.Kep

Clinical Teacher : Dorce Sisfiani Sarimin, M.Kep.Ns.,Sp.Kep.An

DISUSUN OLEH

Nama : Kivly Stive Sumendap

NIM : 711440119068

Tingkat : 2A/ D-III Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI D-III KEPERAWATAN/ TINGKAT 2A

TAHUN AJARAN 2021

 Laporan Pendahulan

A. Definisi Melena
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan
oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut
hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat
berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal
dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi
perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang
darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung
berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan
(lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang
menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus
halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri
setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas.
Perdarahan saluran gastrointestinal merupakan keadaan emergensi yang membutuhkan
penanganan segera. Insiden perdarahan gastrointestinal mencapai lebih kurang 100 kasus
dalam 100.000 populasi per tahun, umumnya berasal dari saluran cerna bagian atas.
Perdarahan saluran cerna bagian atas muncul 4 kali lebih sering dibandingkan perdarahan
pada bagian bawah, serta merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas untuk kasus
gangguan pada saluran cerna. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas
ditemukan sebanyak 6-10% dari seluruh kasus.
Perdarahan saluran gastrointestinal dapat muncul dalam lima macam manifestasi, yaitu
hematemesis, melena, hematochezia, occult GI bleeding yang bahkan dapat terdeteksi
walaupun tidak ditemukan perdarahan pada pemeriksaan feses, serta tanda-tanda anemia
seperti syncope dan dyspnea. (Sylvia, A. Price, 2005)
B. Tanda dan gejala
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien dengan melena
(Purwadianto & Sampurna, 2000) adalah
1. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
2. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
3. Syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah)
4. Akral teraba dingin dan basah
5. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
6. Koagulopati purpura serta memar
7. Demam ringan antara 38 -39° C
8. Nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun
9. Hiperperistaltik
10. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan
Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang
tampak setelah beberapa jam,
11. Leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
12. Peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh
bakteri usus.
13. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg),
14. Distensi abdomen
15. Berkeringat,membran mukosa pucat
16. Lemah, pusing
17. Wajah pucat.

C. Etiologi
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus. Kelainan di lambung Gastritis
erisova hemoragikadapat menyebabkan terjadinya hematemesis melena bersifat tidak
masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi
lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
2. Tukak lambung. Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan
 dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
trombositopenia purpura.
3. Wasir. Penyakit wasir atau ambeien adalah penyakit yang terjadi di dalam rektum.
Biasanya orang-orang yang menderita penyakit in tidak akan merasakan sakit pada saat
buang air besar, namun darah darah tetap keluar setelah buang air besar. Untuk gejala
awal penyakit ini adalah tidak jauh berbeda dengan penyakit ambein pada umumnya
yakni adanya rasa gatal dan panas di bagian lubang anus.
4. Disentri Disentri adalah infeksi pada usus yang menyebabkan diare yang disertai darah
atau lendir. Selain diare, gejala disentri yang lain meliputi kram perut, mual, dan muntah.
5. Terlalu banyak mengonsumsi minuman beralkohol.

D. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa
esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari
sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena
tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises
dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan
penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini
merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal.
Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi
seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai
oksigen yang mencukupi sistem
tersebut akan mengalami kegagalan.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa
hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis lengkap untuk
mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang
adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit
gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.
2. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan
diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus,
lambung dan duodenum.
3. Kontras Barium (radiografi)
a. Barrium Foloow through.
b. Barrium enema
Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan atas dasar
urgensinya dan keadaan kegawatan.
4. Ongiografi Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.
5. Colonoscopy Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.
Pathway

Perdarahan saluran cerna

Perdarahan saluran atas dan bawah

Perdarahan gastrointestinal

Nyeri penurunan tekanan darah

nyeri akut suplai O2 menurun

gangguan pertukaran gas

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan pada melena yaitu:
1. Penatalaksanaan umum/suportif
Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Kita harus secepatnya
memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid (seperti NaCL 0.9% dan lainnya)
ataupun koloid (plasma expander) sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen
darah lainnya bila diperlukan. Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin,
hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor aktifitas perdarahan.
Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan pembekuan darah seperti Disseminated
Intravascular Coagullation (DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan
darah seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT, masa
trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan pembekuan darah harus
diobati sesuai kelainannya. Pada penderita dengan hipertensi portal dimana perdarahan
disebabkan pecahnya varises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau oktreotide.
Selain pengobatan pada pasien perdarahan perlu diperhatikan pemberian nutrisi yang
optimal sesegera mungkin bila pasien sudah tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati
kelainan kejiwaan/psikis bila ada, dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada
pasien dan keluarga misal memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan bagaimana
cara-cara pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan lagi.
2. Penatalaksanaan khusus
Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan adrenalin di sekitar
tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-
trombin atau dilakukan terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau
terapi laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu hemostatik
dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konservatif, hemostatik endoskopik gagal atau
kelainan berasal dari usus halus dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi
embolisasi arteri yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter
spesialis radiologi intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
 a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres,
lingkungan, sosioekonomi.
b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam, cuka,
OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti antasida,
antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA), penghambat pompa proton (PPI).
PPI diberikan per injeksi bolus intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80
mg dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian intra vena 4
mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral 1-2 bulan.
Alasan mengapa PPI diindikasikan pada perdarahan non varises, karena PPI dapat
menaikkan pH diatas 6 sehingga menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap
stabil, tidak lisis.
d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat berupa terapi tripel dan
terapi kuadrupel selama 1- 2 minggu :
Terapi tripel :
1. PPI + amoksisilin + klaritromisin
2. PPI + metronidazol + klaritromisin
3. PPI + metronidazol + tetrasiklin
Terapi kuadrupel, bila tripel gagal :
1) Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin
3) Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah resistensi tinggi
klaritromisin).
4. Usaha meningkatkan faktor defensive Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat-obat
yang meningkatkan faktor defensif selama 4 – 8 minggu antara lain :
a. Sukralfat 3 kali 500-1000 mg per hari
b. Cetraxate 4 kali 200 mg per hari
c. Bismuth subsitrat 2 kali 2 tablet per hari
d. Prostaglandin eksogen 2-3 kali 1 tablet per hari
e. Tephrenone 3 kali 50 mg per hari
f. Rebamipide 3 kali 100 mg per hari
 5. Penatalaksanaan bedah/operatif
Penatalaksanaan bedah/operatif merupakan penatalaksanaan yang cukup penting bila
penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal atau memang sudah ada komplikasi yang
merupakan indikasi pembedahan. Biasanya pembedahan dilakukan bila pasien masuk
dalam :
a. Keadaan gawat I sampai II
b. Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum refrakter Yang
dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8 jam pertama
membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter, sedangkan gawat II adalah bila
dalam 24 jam pertama setelah gawat I pasien masih membutuhkan darah untuk
transfusi sebanyak 2 liter.
6. Tirah baring
7. Diit makanan lunak
8. Pemeriksaan Hn, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
9. Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas
10. Pemberian infus untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan
11. Pengawasan terhadap tanda – tanda vital pasien
12. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh
usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati
hepatik.

G. Komplikasi
1. Syok hipovolemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya
volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan
tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume
intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
2. Gagal Ginjal Akut, terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik.
Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume
intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran, terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi
penurunan kesadaran.
4. Ensefalopati, terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam
darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan
dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang
dalam keadaan normal dibuang oleh hati
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.R.R DI RUANG PICU DENGAN DIAGNOSA
OBS MELENA RSUP PROF DR.R.D KANDOU MANADO

Tanggal MRS / Jam : 22 Mei 2021 / 21.15

Tanggal Pengkajian/ Jam : 23 Mei 2021 / 09.30

A. Identitas Klien
a. Nama : An.R.R
b. Tanggal lahir / Usia : 2018-10-14 / 2 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Suku : Minahasa
e. Agama : Kristen Protestan
f. Pendidikan :-
g. Alamat : Paniki Bawah
h. No.RM : 00740053
i. Diagnose medis : Obs Melena

B. Identitas Orang tua

a. Nama : Ny.E.S
b. Usia : 28 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Agama : Kristen Protestan
g. Alamat : Paniki Bawah

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien dibawah ke ruangan picu dari ruangan irina e atas untuk perawatan lebih lanjut
dengan diagnose medis obs melena dengan hasil anamnesa klien, bab hitam, napas
cepat, saturasi menurun.
2. Riwayat penyakit sebelum:
Klien tidak ada riwayat penyakit dahulu.
3. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetesmilitus dan
keluhan seperti yang dirasakan klien.

Genogram

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

4. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1 BCG 0 bulan Tidak ada
2 Polio (I,II,III) 1,2,3 bulan Tidak ada
3 DPT (I,II,III) 1,2,3 bulan Demam
4 Campak 9 bulan Tidak ada
5 Hepatitis 0 bulan Tidak ada
5. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pemeriksaan fisik
a) Berat badan : 12 kg
b) Tinggi badan : 94 cm
c) TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 120x/menit
S : 38,4̊C
R : 20x/menit
d) GCS : E4M6V5

e) Kepala : normal,simetris tidak ada pembengkakan,

f) Mata : Baik
g) Hidung : normal
h) Gigi dan Mulut : normal
i) Leher : normal
j) Dada : normal
k) Abdomen : Membuncit dengan ukuran 55cm
l) Genetalia : normal
m) Ekstremitas : normal, terpasang IVFD pada ekstrimitas atas
bagian kanan.
n) Muskuloskeletal : normal
b. Perkembangan tiap tahap
a) Membalik : 4 bulan
b) Tengkurap : 4 bulan
c) Duduk : 6 bulan
d) Merengkap : 6 bulan
e) Berdiri : 11 bulan
f) Berjalan : 12 bulan
g) Tertawa : 6 bulan
h) Berceloteh : 6 bulan
i) Memanggil mama / papa : 7 bulan
D. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajamen Kesehatan

Keluarga klien mengatakan jika sakit, klien segera memeriksakan diri ke rumah sakit
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum masuk RS : makan 3xsehari di habiskan, minum normal
Saat masuk RS : nafsu makan menurun 2-3x sehari tidak dihabiskan
c. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : BAB normal 2x sehari. BAK normal
Saat masuk RS : BAB 1x sehari warna kehitaman.
d. Pola Aktivitas
Aktivitas pasien hanya dilakukan ditempat tidur
e. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mengatakan klien susah tidur dan sering terbangun, tertidur hanya sekitar
setengah sampai 1 jam.

E. Pengkajian Subkategori
SUB KATEGORI RESPIRASI
DS :
Ibu pasien mengatakan pasien sesak.
Nadi karotis Teraba
Obstruksi jalan nafas Tidak
Penggunaan otot bantu nafas Tidak ada
Sumbatan jalan napas Tidak ada
Sianosis Tidak
Alat bantu nafas Nasal kanul 2 L/mnt
Bentuk hidung Simetris
Ukuran hidung Normal
Warna hidung Normal ( warna kulit )
Lesi Tidak ada
Mukosa hidung Lembab
Bentuk leher Normal, tidak ada pembengkakan
 Warna integritas Normal
Pernafasan takipnea
SaO2 (95-100%) menurun
Masalah Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas

SUB KATEGORI NYERI DAN KENYAMANAN

Ds :
keluarga klien mengatakan nyeri di bagian perut
Quality Seperti ditusuk-tusuk
lokasi Abdomen
skala 4
time Hilang timbul (2-3 menit)
wajah meringis Ya tidak
bersikap protektif Ya tidak
Masalah Keperwatan Nyeri Akut

SUB KATEGORI ELIMINASI

DS:
Ibu pasien mengatakan feses pasien berwarna hitam
Ganguan berkemih Tidak ada
Urin Frekuensi: 5x ganti popok
BAB Warna hitam
Lain-lainnya Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN
Resiko perdarahan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal hasil 21/05/2021
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan
 Leukosit 14.0 5.0 - 15.0 10ˆ3/uL
Eritrosit
2.60 4.00 - 5.20 10ˆ6/uL
Hemoglobin
6.0 11.0 - 14.0 g/dL
Hematokrit
18.0 34.0 – 40.0 %
Trombosit
377 200 – 490 10ˆ3/uL
MCH
23.1 24.0 – 30.0 Pg
MCHC
33.3 31.0 – 37.0 g/dL
MCV
69.2 75.0 – 87.0 fL
Tanggal hasil 24/05/2021
Kimia klinik Hasil Nilai rujukan Satuan
SGOT 32 < 33 U/L
SGPT 9 < 43 U/L
Ureum darah 9 10 – 40 mg/dL
Creatinine darah 0.4 0.5 – 1.5 mg/dL
Fosfor 2.2 2.7 – 4.5 mg/dL
Magnesium 2.49 1.70 – 2.50 mg/dL
Chlorida darah 90.5 98.0 – 109.0 mEq/dL
Kalium darah 3.15 3.50 – 5.30 mEq/dL
Natrium darah 130 135 – 153 mEq/dL
Calcium 8.76 8.10 – 10.40 mg/dL

G. TERAPI / OBAT
Nama obat Dosis Cara pemberian
NaCL 0.9% 18 x/menit IV
Omeprazol 20 mg/ jam IV
Ampicilin 330 mg/ 8 jam IV
Domperidone 10 mg/ 8 jam Per oral
Pacetamol 500 ml/ 8jam IV
H. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : keluarga klien Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
mengatakan anak mereka
bagian perutnya sakit.
Nyeri akut
 DO :
Klien Nampak meringis
2 Ds : - Factor resiko Resiko jatuh
Usia < 2 tahun
Do :
- Orangtua selalu
Resiko jatuh
mengawasi anak
mereka
- Anak selalu bergerak
3 Ds : Ketidakseimbangan ventilasi Gangguan pertukaran gas
Ibu pasien mengatakan perfusi
pasien sesak.
Do :
Gangguan pertukaran gas
- SaO2 menurun
- Terpasang O2

4. Ds: Gangguan Gastrointestinal Resiko perdarahan

Ibu pasien mengatakan
feses pasien berwarna
kehitaman. Risiko perdarahan
Do:
Hasil pemeriksaan
laboratorium:
Hb: 6.0 g/dL
Ht: 18.0 %
I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktukan dengan :
DS : keluarga klien mengatakan anak mereka bagian perutnya sakit.
DO : Klien Nampak meringis
2. Resiko jatuh dibuktikan dengan :Orangtua selalu mengawasi anak mereka, Anak
selalu bergerak
 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
dibuktikan dengan SaO2 menurun, terpasang O2
4. Resiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal dibuktikan dengan
feses berwarna kehitaman, Hb dan Ht menurun.

J. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan - Identifikasi PQRST
agen pencedera selama 3x7jam maka - Identifikasi factor
fisiologis dibuktukan tingkat nyeri menurun memperberat nyeri
dengan : dengan kriteria hasil : Terapeutik
DS : keluarga klien - Nyeri menurun - Berikan teknik
mengatakan anak - Meringis menurun nonfarmakologi
mereka bagian - Control lingkungan
perutnya sakit. yang memperberat rasa
DO : Klien Nampak nyeri
meringis Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
2 Resiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
dengan :Orangtua selalu tindakan keperawatan - Identifikasi factor
mengawasi anak selama 3x7 jam maka resiko jatuh
mereka, Anak selalu tingkat jatuh menurun - Anjurkan memanggil
bergerak dengan kriteria hasil : perawat jika
- Jatuh dari tempat tidur membutuhkan bantuan
menurun - Anjurkan untuk selalu
memantau anak
3 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
gas berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan selama 3x7jam maka - Monitor frekuensi
ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat napas
 ventilasi perfusi dengan kriteria hasil : - Monitor saturasi
dibuktikan dengan - Tingkat kesadaran oksigen
SaO2 menurun, meningkat
terpasang O2 - Pola napas membaik

4. Resiko perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan perdarahan

berhubungan dengan tindakan keperawatan
gangguan selama 3x7jam maka
gastrointestinal tingkat perdarahan
dibuktikan dengan menurun dengan kriteria
feses berwarna hasil :
kehitaman, Hb dan Ht - Hemoglobin 4
menurun. membaik
- Hemotoktit 4
membaik
Observasi:
- Monitor tanda dan
gejala perdarahan
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan

K. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut 23 mei 2021 Manajemen nyeri S : keluarga klien
berhubungan dengan 10.00 - Identifikasi PQRST mengatakan anak mereka
agen pencedera - Identifikasi factor sering menunjukan muka
fisiologis dibuktukan memperberat nyeri kesakitan
dengan : Terapeutik O:
DS : keluarga klien 10.02 - Berikan teknik - Meringis
mengatakan anak nonfarmakologi - Aktivitas factor perberat
 mereka bagian Hasil : memberikan nyeri
perutnya sakit. teknik bermain pada - Keluarga bermain
DO : Klien Nampak anak dengan klien jika
meringis 10.08 - Control lingkungan merasakan nyeri
yang memperberat P : nyeri perut, hilang
rasa nyeri timbul
Hasil : lingkungan Q : ditusuk-tusuk
yang nyaman R : Abdomen
Edukasi S:4
10.09 - Ajarkan teknik T : 2-3 menit
nonfarmakologi A : Masalah belum teratasi
Hasil : mengajarkan P : lanjutkan intervensi
pada klien untuk
selalu melakukan
teknik bermain pada
anak jika anak
merasakan nyeri
2 Resiko jatuh 23 mei 2021 Pencegahan jatuh S:-
dibuktikan dengan 10.10 - Identifikasi factor O:
:Orangtua selalu resiko jatuh - Aktivitas/pergerakan
mengawasi anak Hasil: anak factor resiko jatuh
mereka, Anak selalu Memantau keadaan - Keluarga klien selalu di
bergerak pasien dan tempat samping klien
tidur - Keluarga selalu
10.12 - Anjurkan memanggil mengawasi klien
perawat jika A : masalah teratasi
membutuhkan P : intervensi diberhentikan
bantuan
Hasil:
Menganjurkan
keluarga untuk
 memanggil petugas
jika ada sesuatu
10.13 - Anjurkan untuk
selalu memantau
anak
Hasil:
Menganjurkan
keluarga selalu
mendampingi pasien
3 Gangguan pertukaran 23 mei 2021 Pemantauan Respirasi S:-
gas berhubungan Observasi O:
dengan 10.15 - Monitor frekuensi - Terpasang O2 2L/mnt
ketidakseimbangan napas dan monitor - Saturasi O2 94%
ventilasi perfusi SaO2 TTV :
dibuktikan dengan Hasil: Td : 90/60 mmHg
SaO2 menurun, Mengoservasi TTV N: 120x/mnt
terpasang O2 R : 20x/mnt
S : 38,4̊C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
4. Resiko perdarahan 23 mei 2021 Pencegahan perdarahan S:
berhubungan Observasi: O:
dengan gangguan 10.20 - Monitor tanda dan - Warna feses kehitaman
gastrointestinal gejala perdarahan - Frekuensi 5x ganti
dibuktikan dengan Hasil popok/hari
feses berwarna Memonitor warna A: masalah belum teratasi
kehitaman, Hb dan feses P: intervensi dilanjutkan
Ht menurun. Edukasi:
10.25 - Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan.
Hasil:
Keluarga pasien
 mengerti semua yang
dijelaskan

Implentasi hari ke 2
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut 24 mei 2021 Manajemen nyeri S:
berhubungan dengan 09.10 - Identifikasi PQRST keluarga mengatakan anak
agen pencedera - Identifikasi factor mereka masih terlihat nyeri.
fisiologis dibuktukan memperberat nyeri tapi anak mereka terlihat
dengan : Terapeutik terhibur dan terlihat nyeri
DS : keluarga klien 09.14 - Berikan teknik menurun jika di berikan
mengatakan anak nonfarmakologi teknik bermain.
mereka bagian Hasil : memberikan O:
perutnya sakit. teknik bermain pada - Meringis
DO : Klien Nampak anak - Aktivitas factor perberat
meringis - Control lingkungan nyeri
yang memperberat - P : nyeri perut, hilang
09.20 rasa nyeri timbul
Hasil : lingkungan Q : ditusuk-tusuk
yang nyaman R : Abdomen
Edukasi S:3
- Ajarkan teknik T : 2 menit
nonfarmakologi A : Masalah belum teratasi
09.21 Hasil : mengajarkan P : lanjutkan intervensi
pada klien untuk
selalu melakukan
teknik bermain pada
anak jika anak
merasakan nyeri
2. Gangguan pertukaran 24 mei 2021 Pemantauan Respirasi S:-
 gas berhubungan Observasi O:
dengan 10.00 - Monitor frekuensi - Terpasang O2 2L/mnt
ketidakseimbangan napas dan monitor - Saturasi mulai membaik
ventilasi perfusi SaO2 95%
dibuktikan dengan Hasil: TTV :
SaO2 menurun, Mengoservasi TTV Td : 90/60 mmHg
terpasang O2 N: 100x/mnt
R : 19x/mnt
S : 37,4̊C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3. Resiko perdarahan 24 mei 2021 Pencegahan perdarahan S:
berhubungan Observasi: O:
dengan gangguan 08.30 - Monitor tanda dan - Warna feses kehitaman
gastrointestinal gejala perdarahan - Frekuensi 5x ganti
dibuktikan dengan popok/hari
feses berwarna Hasil A: masalah belum teratasi
kehitaman, Hb dan Memonitor warna P: intervensi dilanjutkan
Ht menurun. feses
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan.
Hasil:
Keluarga pasien
mengerti semua yang
dijelaskan

Implementasi hari ke 3
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut 25 mei 2021 Manajemen nyeri S:
 berhubungan dengan 09.00 - Identifikasi PQRST keluarga mengatakan klien
agen pencedera - Identifikasi factor sudah semakin membaik
fisiologis dibuktukan memperberat nyeri dari kemarin-kemarin, nyeri
dengan : Terapeutik yang dirasakan masih ada
DS : keluarga klien 09.02 - Berikan teknik tapi langsung menurun jika
mengatakan anak nonfarmakologi diberikan pengertian dan
mereka bagian Hasil : memberikan aktivitas dikontrol
perutnya sakit. teknik bermain pada O:
DO : Klien Nampak anak - KU : membaik
- Skala nyeri 2
meringis Edukasi
- Time 1-2 mnt
09.10 - Ajarkan teknik A : Masalah teratasi
nonfarmakologi P : Intervensi diberhentikan
Hasil : mengajarkan
pada klien untuk
selalu melakukan
teknik bermain pada
anak jika anak
merasakan nyeri
2. Resiko perdarahan 25 mei 2021 Pencegahan perdarahan S:
berhubungan Observasi: O:
dengan gangguan 10.00 - Monitor tanda dan - Warna feses kehitaman
gastrointestinal gejala perdarahan - Frekuensi 4x ganti
dibuktikan dengan Hasil popok/hari
feses berwarna Memonitor warna A: masalah belum teratasi
kehitaman, Hb dan feses P: intervensi dilanjutkan
Ht menurun.