Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
PERIODE : …………………………………………………………………
BAGIAN/INSTITUSI : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Kepaniteraan Klinik/Praktik di


RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang dan tidak akan melakukan
tuntutan kepada pihak RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang apabila
selama menjalani kepaniteraan klinik saya tertular/terpapar Virus Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Semarang,
Yang menyatakan

Materai
6000

…………………………………………….

NB. Surat Pernyataan yang sudah diisi diserahkan ke komkordik RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang di hari pertama masuk Kepaniteraan Klinik.

Anda mungkin juga menyukai