MAKALAH RTL KASUS 2 PELATIHAN

KEPERAWATAN WOUNDCARE
Disusun untuk memenuhi Tugas Pelatihan Keperawatan Luka (Woundcare)

Kelompok 2 :
Bunga Alpiah 0432950119012 Intan Furtuna 0432950119034
D. Lussy A.T.P 0432950119010 Silvia Susilawati 0432950119017
Ema Hazmanita 0432950119026 Ika Putri 0432950119001
Hanifah Huwaid 0432950119030 Syahdan A 0432950119007

PEMBIMBING
Rika Hestiana Putri, S.Kp.,ET(WOC)N

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kemudahan kepada penulis,
sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya, tentunya penulis tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini
dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda Nabi
Muhammad SAW yang kita nantinantikan syafa’atnya diakhirat nanti.
Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya,
baik itu berupa sehat fisik maupun akal fikir, sehingga penulis mampu untuk
menyelesaikan pembuatan makalah yang berjudul “ Kasus 2 Pelatihan Woundcare”
Makalah ini disususn untuk memenuhi salah satu tugas Pelatihan Keperawatan
woundcare. Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah membantu dalam
penulisan makalah ini.
Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan
masih banyak kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Penulis sangat berharapa makalah
ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan. Oleh sebab itu,
penulis berharap adanya kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan dimasa yang akan
datang, mengingat tidak adanya sempurna tanpa saran dan membangun.

Bekasi, ……….. 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perawatan luka merupakan salah satu teknik yang harus dikuasai perawat. Prinsip utama
dalam menejemen perawatan luka adalah pengendalian infeksi karena infeksi menghambat proses
penyembuhan luka sehingga menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas bertambah besar
disamping masa perawatan yang lebih lama, sehingga biaya perawatan di rumah sakit menjadi
lebih tinggi (Morison, 2003). 

Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi ke dalam 4 fase utama yaitu inflamasi
yang ditandai dengan adanya mengeluaran mediator nyeri akibat kerusakan integritas kulit
sehingga mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah, hal ini mengakibatkan aliran darah di
sekitar luka tinggi dan muncul tanda kemerahan, hangat, edema serta nyeri. Fase berikutnya
adalah destruksi, proliferasi sel dan maturasi (Morison, 2003). 

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian luka
2. Apa saja jenis jenis luka?
3. Bagaimana proses penyembuhan?
4. Apa factor penyembuhan luka ?
5. Apa tanda infeksi pada luka ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pengertian luka
2. Untuk mengetahui apa saja jenis jenis luka
3. Untuk mengetahui bagaimana proses penyembuhan luka
4. Untuk mengetahui apa factor penyembuhan luka
5. Untuk mengetahui apa tanda infeksi pada luka
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Luka

 Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh
trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997).
Luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan
dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau
terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan).
Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dpat menyebabkan
terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari hari.
2.2 jenis jenis luka
a. Berdasarkan sifatnya:
1) Luka Akut Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut
dengan dikatagorikan sebagai:
a) Luka akut pembedahan, contoh insisi, eksisi dan skin graft
b) Luka bukan pembedahan, contoh luka bakar
c) Luka akut factor lain, contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit
superficial.
2) Luka kronis Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami
keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan
leg ulcer. Luka kronis berdasarkan kehilangan jaringan :
a) Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis
b) Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis
c) Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan
bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang
b. Berdasarkan mekanisme terjadinya :
1) Luka insisi (incised wounds)
2) Luka memar (contusion Wound)
3) Luka lecet (Abraded Wound)
4) Luka tusuk (punctured wound) 
 5) Luka gores (lacerated wound)
6) Luka tembus (penetrating wound)
7) Luka Bakar (Combutsio) 
2.3 Proses Penyembuhan Luka
 a. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari) Koagulasi merupakan respon yang
pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran
platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis
sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut. Fase inflamasi selanjutnya terjadi
beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi
memungkinkan pergerakan leukosit(utamanya Neutrifil).
b. Fase proliferasi/rekonstruksi (2-24 hari) Apabila tidak ada infeksi/kontaminasi
pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan
proliferasi/rekonstruksi.
c. Fase Remodilling atau Maturasi (24 hari – 3 tahun) Fase ini merupakan fase
terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan
degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Akhir dari penyembuhan
didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding
kulit normal.
2.4 Factor Penyembuhan Luka
a. Timbulnya pendarahan
b. Adanya infeksi pada luka
  c. Vaskularisasi
d. Usia
e. Anemia.
f. Nutrisi
2.5 Tanda Infeksi Luka
a. Dolor adalah rasa nyeri
b. Kalor adalah rasa panas
c. Tumor adalah pembengkakan
d. Rubor adalah kemerahan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Nama Pasien : …….Nn.S……………

Umur : ……16 tahun ………
Jenis Kelamin : ……Perempuan ……
Agama : ……Islam ……………
Griya Sehat No RM : ……0123456……….

Diagnose Penyakit : Gangguan integritas kulit /jaringan berhubungan dengan

perubahan pigmentasi ditandai dengan kerusakan lapisan kulit pada ekstremitas bagian
bawah
Riwayat Luka : tidak ada
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Diabetes Usia Chemotherapy/Radiotherapy
Gangguan Oksigenasi Gangguan Imune Pressure/Tekanan
Edema Nutrisi Buruk Immobilisasi
Penyakit Vaskuler Perifer Medications Gangguan Sensory
Merokok Infeksi Incontinence

ETIOLOGI LUKA
Insisi bedah tanpa komplikasi Ulkus Neuropatic
Insisi bedah Terinfeksi Trauma
Dehiscence insisi bedah Malignancy/Keganasan
Stasis Vena Luka Bakar Insuficienci Arteri
Pressure Ulcers/Ulkus Decubitus Lain – lain ………………………

LOKASI LUKA
Bagian ekstremitas kaki sebelah kiri
SKETSA LUKA

UKURAN DAN BENTUK LUKA

Panjang : ………12………. Cm Lebar : ………8…….. cm
Dalam/Tinggi : ……1… cm Tunneling/Terowongan : ……. cm
Arah Jarum Jam : ……………….. ke ……………… Arah Jarum Jam :……………
KEDALAMAN LUKA
Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
KARAKTER DASAR LUKA
WARNA
Pink …… % Merah …… % Kuning …….. %
Hitam …… %
DESKRIPSI LAIN
Bersih Terinfeksi Eksudatif Kering
Epitelisasi Granulasi Slough Nekrotik
KARAKTER EXUDATE
Serous Tidak Ada
Hemoserous Slaight/Sedikit
Sanguinous Moderate/sedang
Purulent Coplous/Sangat banyak ………….. ml
BAU
Ya Tidak

TEPI LUKA
Selulitis Edema Benda Asing
Ekzema Dermatitis KOntak Maserasi
Hangat
SKALA NYERI (URAIKAN SUBYEKTIF PASIEN)
10.
9.
 8.
7.
6.
5. Nn.S mengatakan luka pada bagian kakinya terasa nyeri saat bergerak dan berjalan,pasien
juga mengatakan aktivitas sehari hari nya menjadi terganggu karena luka tersebut
4.
3.
2.
1.
0.

TERAPI
Chemotherapy Radiotherapy Alternatif

TANGGAL: 16 Agustus 2021

Perawat Luka Yang Mengkaji (tanda tangan & nama jelas)

( ……………………………. )
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
(S O A P)

Nama Pasien : Nn.S

Diagnosa : Gangguan integritas kulit /jaringan
berhubungan dengan perubahan pigmentasi ditandai dengan
kerusakan lapisan kulit pada ekstremitas bagian bawah
Griya Sehat No. MR : 0123456
Poliklinik/Ruang : banisaleh/3
TANGGAL IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PERAWAT

16 Agustus 2021 1. mengkaji karakteristik luka Ema

(mis.lokasi,ukuran,bau,warna)
08.00
2. mengkaji tanda infesi
Evaluasi :
S: -
O:
lokasi luka = pada bagian ekstremitas bawah kaki
sebelah kiri
Warna = nekrotik,merah
Ukuran = panjang 4 cm
Bau = tidak ada
Jenis luka = luka baret atau abrasi
Tepi luka = nekrotik
Tanda infeksi = kalor,rubor,dolor,tumor
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : pertahankan karakteristik luka dan monitor
adanya tanda tanda infeksi
08.10 1 . membersihkan luka dengan cairan Nacl
2. membersihkan jaringan nekrotik
3. memberikan salep yang sesuai ke kulit
4. pasang balutan sesui jenis luka
5. Pertahankan tekhnik steril
Evaluasi :
S:
O:
-penggunaan hydrogel
-penggunaan balutan
-masih terdapat sedikit jaringan nekrotik
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P: pertahankan bersihan luka nekrotik dengan cairan
 Nacl dan salep yang sesuai ke kulit,pertahankan
tekhnik steril
Lanjutkan :
1.kolaborasi prosedur debridement
(enzimatik,mekanik,autolytic)
2.kolaborasi pemberian antibiotic
08.20 1.memberikan diet TKTP (kalori 30-35 kkal/kg
BB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)
2. menganjurkan konsumsi TKTP
3.menganjurkan perawatan luka mandiri
Evaluasi :
S : Nn.S mengatakan mau melaksanakan diet TKTP
(kalori 30-35 kkal/kgBB/hari, dan Protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari)
O : pasien terlihat mulai mengkonsumsi TKTP
(mis.susu,daging telur)
A : pemberian diet TKTP sudah teratasi sebagian
P : pertahankan pemberian diet TKTP (kalori 30-35
kkal/kgBB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)

18 Agustus 2021 1. mengkaji karakteristik luka

(mis.lokasi,ukuran,bau,warna)
08.00
2. mengkaji tanda infesi
Evaluasi :
S: -
O:
lokasi luka = pada bagian ekstremitas bawah kaki
sebelah kiri
Warna = sudah muncul granulasi
Ukuran = 2 cm
Bau = tidak ada
Jenis luka = luka baret atau abrasi
Tepi luka = epitellisasi
Tanda infeksi = tidak ada infeksi
A : gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P : pertahankan karakteristik luka dan monitor
adanya tanda tanda infeksi
08.15 1 . membersihkan luka dengan cairan Nacl
2. membersihkan jaringan nekrotik
3. memberikan salep yang sesuai ke kulit
4. pasang balutan sesui jenis luka
5. Pertahankan tekhnik steril
 Evaluasi :
S:
O:
-penggunaan hydrocolloid dressing,foams,alginates
-muncul jaringan granulasi
A : gangguan integritas teratasi sebagian
P: pertahankan granulasi dengan tekhnik moisture
balance,pertahankan tekhnik steril
Lanjutkan :
1.kolaborasi prosedur debridement
(enzimatik,mekanik,autolytic)
2.kolaborasi pemberian antibiotic
08.30 1.memberikan diet TKTP (kalori 30-35 kkal/kg
BB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)
2. menganjurkan konsumsi TKTP
3.menganjurkan perawatan luka mandiri
Evaluasi :
S : Nn.S mengatakan sudah rutin diet TKTP (kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)
O : - Adanya perubahan jaringan luka setelah
pasien rutin diet TKTP (mis.susu,daging telur)
- Warna dasar luka berwarna merah
A : pemberian diet TKTP sudah teratasi
P : pertahankan pemberian diet TKTP (kalori 30-35
kkal/kgBB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)

20 Agustus 2021 1. mengkaji karakteristik luka

(mis.lokasi,ukuran,bau,warna)
09.00
2. mengkaji tanda infesi
Evaluasi :
S: -
O:
lokasi luka = pada bagian ekstremitas bawah kaki
sebelah kiri
Warna = sudah terlihat adanya jaringan epitel
Ukuran = 2 cm
Bau = tidak ada
Jenis luka = luka baret atau abrasi
Tepi luka = epitellisasi
Tanda infeksi = tidak ada infeksi
A : gangguan integritas kulit sudah teratasi
P : pertahankan karakteristik luka epitel
menggunakan transparant film
09.15 1 . membersihkan luka dengan cairan Nacl
2. memberikan salep yang sesuai ke kulit
3. pasang balutan sesui jenis luka
4. Pertahankan tekhnik steril
Evaluasi :
S : Nn.S mengatakan lukanya sudah lebih baik dari
sebeblumnya
O:
-penggunaan hydrocolloid dressing,foams,alginates
-sudah mulai muncul jaringan epitel di sebagian area
luka
A : gangguan integritas kulit teratasi
P: pertahankan jaringan epitel,dengan transparant
film
09.30 1.memberikan diet TKTP (kalori 30-35 kkal/kg
BB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)
2. menganjurkan konsumsi TKTP
3.menganjurkan perawatan luka mandiri
Evaluasi :
S : Nn.S mengatakan sudah rutin diet TKTP (kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)
O : - Adanya perubahan jaringan luka setelah
pasien rutin diet TKTP (mis.susu,daging telur)
- Warna dasar luka sudah terlihat berwarna
pink
A : pemberian diet TKTP sudah teratasi
P : pertahankan pemberian diet TKTP (kalori 30-35
kkal/kgBB/hari, dan Protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari)
 FORMAT PEKEMBANGAN PERAWATAN LUKA

Nama Pasien : Nn S
Umur : 16 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Griya Sehat No RM : 012345

Tanggal/Har 10/08/2021 13/08/2021 15/08/2021 17/08/2021 20/08/2021

i
Deskripsi: -NC -NC -Gr -Gr -Ep
Bersih (B), -Kr -Gr -Nc -Ep
Infeksi (I) -Nc
Exudatif
(Ex), Kering
(Kr)
Granulasi
(Gr)%

Epithelisasi
(Ep)%
Slough
(Sl)%
Necrotic
(Nc)%

Kulit Sekitar Im Im Ut Ut Ut
Luka
Blister
(Bl), Utuh
(Ut)
Maserasi
(Ma),
Inflamasi
(Im)

Ukuran 12 cm x 8 cm 12 cm x 8 cm 11 cm x 8 cm 11 cm x 8 cm 7 cm x 4 cm
Luka
Cm x cm

Kedalaman Grade 2 Grade 2 Grade 2 Grade 1 Grade 1

Luka
Grade 1, 2,
3, 4

Bau Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya / Tidak
Exudate (S) (S) (S) (N) (N)
Tidak Ada
(N), Sedikit
(S)
Sedang
(Sd), Banyak
(B)
Karakter
Eksudate

Serous (Se), - -He -Se - Se -

Hemoserous
(He)
Sanguinous
(Si). Purulent
(Pu)
Skala Nyeri 3 3 3 1 0

Balutan Primer Primer Primer Primer (collagen, Primer(collagen,tr

Primer (hydrogel,hydrok (hydrogel) transparent film) ansparant film)
oloid)

Sekunder Sekunder
Sekunder (transparent film)
(transparent film)

Photo Luka

Hanifahhuwaida Hanifahhuwaida Hanifahhuwaid Hanifahhuwaida Hanifahhuwaida

Nama & a
Tanda tangan
Perawat

NARASI
Pencucian Luka betujuan untuk mempercepat penyembuhan luka, mengurangi jumlah
bakteri pada luka, membersihkan dari debris, benda asing atau sisa balutan.
Alat Dan Bahan :
Sarung Tangan
Sabun luka, NaCL 0.9%, atau Air hangat
Bengkok
Kassa
Kemudian buang jaringan yang sudah mati nekrosis dengan kassa dan pinset.
Mengeluarkan cairan pus jika ada didalam luka maupun area sekitar luka, bila luka
banyak eksudat pus. Membilas luka dengan Nacl 0.9 air hangat bersih. Mengeringkan
luka dengan kassa dan memberikan antiseptik disekitar luka. Meletakkan kaki ditempat
yang bersih. Mengganti sarung tangan yang bersih.
Pemilihan balutan pada luka sesuai dengan kasus yaitu ada 3 warna pada luka yaitu
Merah, Pink, dan Hitam.
Untuk luka dengan warna hitam atau nekrotik disiram dengan menggunakan tehnik
showering lalu jaringan nekrotik diangkat dengan tehnik Sharp/ mekanikal debridement,
untuk pemilihan dressing diberikan hydrogel sebagai dressing primer. Dan diberika
balutan sekunder seperti kasa dan transparent film.
Untuk luka dengan warna merah dengan tanda granulasi menggunakan dressing hydro
foam/hydrocoloid/alginate agar luka tetap terjaga dalam keadaan lembab, melindungi
luka dari trauma dan menghindari resiko infeksi, mampu menyerap eksudate minimal.
Luka dengan warna Pink(epitel) menggunakan transparant film/collagent.
Mempertahankan pertukaran udara atau oksigen pada luka tetapi dapat mencegah
masuknya air.
Pemasangan balutan
Pertama siram luka dengan menggunakan cairan normal salin Nacl 0,9% dengan tekhnik
hydropresure kemudian cuci luka dengan menggunakan sabun antiseptic khusus luka,
bersihkan kembali luka yang telah yang telah di cleansing, debridemen luka
menggunakan metode autolitik,sharp,enzymatic, tahap dressing yaitu primery dressing
dengan menggunakan hydrogel untuk luka nekrotik agar menciptakan lingkungan luka
tetepa lembab,melunakan dan menghancurkan jaringan nekrotik. Untuk dressing sekunder
bisa menggunakan hydrokoloid, hydro foam,transparan film untuk menjaga kelembapan
luka dan menjaga kontaminasi air dan bakteri

BAB IV
 PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka
adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda
tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan
hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997).

Fase penyembuhan luka terdiri dari Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari) Fase
proliferasi/rekonstruksi (2-24 hari) dan Fase Remodilling atau Maturasi (24 hari – 3
tahun)