ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF CARE PADA PASIEN

DENGAN KANKER PAYUDARA

(Disampaikan untuk memenuhi tugas Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif)

Disusun oleh:

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM TRANSFER
2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat-Nya kelompok dapat menyelesaikan makalah ini yang diberi judul
“Asuhan Keperawatan Paliatif Care Pada Pasien Terminal Dengan KAnker
Payudara”. Penyusunan makalah ini kelompok susun untuk memenuhi tugas yang
telah diberikan oleh dosen mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif.

Kami mengucapkan terimakasih kepada ibu Ns. Aisyah, S.Kep.,M.Kep. sebagai

dosen pembimbing penyusunan makalah yang telah membimbing dan
mengarahkan kelompok dalam penyusunan makalah kelompok ini. Kami juga
tidak lupa mengucapkan terimakasih kepada teman-teman yang telah membantu
dalam penyelesaian makalah kelompok kami ini.

Kelompok berharap dengan adanya makalah kelompok kami ini dapat digunakan
dalam menambah wawasan pembaca terutama mahasiswa/I keperawatan,
sehingga mampu memahami dan menerapkan Asuhan Keperawatan Menjelang
Ajal dan Paliatif.

Jakarta, September 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Tujuan...........................................................................................................2
BAB II......................................................................................................................3
TINJAUAN TEORI.................................................................................................3
A. Konsep Manajemen Nyeri Pada Pasien Paliatif............................................3
B. Konsep Asuhan Keperawatan.......................................................................9
BAB III..................................................................................................................20
TINJAUAN KASUS..............................................................................................20
A. Kasus...........................................................................................................20
B. Pengkajian Keperawatan.............................................................................21
C. Analisa Data................................................................................................30
D. Diagnosa Keperawatan...............................................................................33
E. Perencanaan Keperawatan............................................................................1
BAB IV....................................................................................................................1
PENUTUP................................................................................................................1
A. Kesimpulan...................................................................................................1
B. Saran.............................................................................................................1
Daftar Pustaka..........................................................................................................2

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

World Human Organization (WHO) mendefinisikan perawatan paliatif

sebagai pendekatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga
yang memiliki banyak masalah di dalam hidupnya serta memiliki penyakit
yang mengancam jiwa. Tindakan untuk perawatan paliatif yang telah
dilakukan adalah dengan identifikasi awal, pengkajian serta pengobatan dari
rasa nyeri dan masalah lainnya seperti fisik, psikososial dan spiritual.
Perawatan paliatif juga diartikan sebagai perawatan pertama yang dimulai
sejak awal perjalanan penyakit, dalam hal ini adalah penyakit terminal, yang
mana bersamaan dengan terapi lainnya untuk memperpanjang hidup dengan
cara pendekatan secara menyeluruh (Afifah, 2018).

WHO melaporkan bahwa kasus pasien paliatif di dunia meliputi penyakit

jantung kronis (38,5%), kanker (34%), penyakit pernapasan (10.3%),
Human Immunodeficiency Virus/ Aquired Immunodeficiency Syndrom
(HIV/AIDS) (5,7%) dan Diabetes (4,6%). Sebagian besar pasien (40-60%)
yang membutuhkan perawatan paliatif di dunia diperkirakan meninggal
dunia. Presentasi penderita dengan kebutuhan paliatif menurut jenis kelamin
adalah laki-laki (52%) dan perempuan (48%) (Afifah, 2018).

Penyakit terminal atau penyakit dengan perawatan paliatif merupakan

penyakit yang sudah tidak dapat disembuhkan, perawatan ini bersifat untuk
meningkatkan kualitas hidupnya. Secara garis besar orang yang dengan 2
penyakit terminal itu penyakit yang tidak dapat disembuhkan, dan
berkembang ke arah kematian. Prinsip dari perawatan paliatif ini adalah
perawatan yang komperhensif, dimana pertolongan untuk mengatasi
masalah secara menyeluruh (Afifah, 2018).

Dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistik, seorang perawat

1
 harus mempertimbangkan berbagai aspek baik aspek fisik, sosial,
emosional, kultural maupun spiritual dalam rangka pemenuhan kebutuhan
klien. Perawat juga harus mempertimbangkan respon pasien terhadap
penyakit yang dideritanya dan kemampuan klien dalam pemenuhan
kebutuhan perawatan dirinya (Khoiriyati, 2016).
Salah satu penyakit terminal yang ada yaitu kanker payudara. Kanker
payudara adalah pertumbuhan sel yang abnormal pada jaringan payudara
seseorang, yang bersifat buruk, sifat tumbuhnya sangat cepat, merusak,
menyebar dan menyebabkan kegagalan fungsi organ lainnya, bila sudah
sampai stadium lanjut, pengangkatan payudara kadang-kadang dilakukan
untuk keselamatan pasien (Soemitro & Aksan, 2012). Penyakit kanker
sangat ditakuti oleh kebanyakan orang, hal ini dikarenakan tingginya angka
kematian yang disebabkan oleh penyakit kanker (Sarafino, 2006 dalam
Rusli, 2011).

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien terminal dengan
Kanker Payudara.
2. Tujuan Khusus
a. Manajemen nyeri dalam Asuhan Keperawatan
b. Bagaimana Pengkajian dalam Asuhan Keperawatan Paliatif
c. Apa saja diagnosis dalam SDKI
d. Bagaimana rencana, implementasi dan evaluasi (mandiri/kaloborasi)
dalam Asuhan Keperawatan Paliatif

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

3
 BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Kasus
Seorang perempuan , 48 tahun , 3 bulan lalu di diagnose menderita Kanker
Payudara stadium 3-4, dirawat di rumah atas permintaan klien dan
keluarga dengan home visit dari tim paliatif rumah sakit.
Saat ini klien mengeluh sudah bernafas karena sesak berat, nafas tersenggal
– senggal , nyeri dada yang tidak pernah berkurang walau sudah diberikan
terapi analgetik. Menurut keluarga, beberapa hari ini klien menolak minum
obat, menolak makan walau sudah disiapkan makanan dalam bentuk cair.
Klien selalu marah-marah dengan orang yang ada disekitar nya . Luka (+),
basah dan mengeluarkan sedikit bau . Oksigen terpasang dengan nasal
canula , 4 lt/mnt, TD : 150/90 mmHg, N:102 x.mnt, S: 39,8 C. Perawat
berencana akan memasang NGT untuk memenuhi kebutuhan nutrisi jika
klien tetap tidak mau makan.
Tugas :
1. Berikan data tambahan yang mendukung untuk menegakkan diagnose
keperawatan dari aspek fisiologis.
2. Rumuskan diagnose keperawatan 3 buah pada kasus diatas.
3. Susun rencana intervensi, implementasi dan evaluasi selama 2 hari
perawatan yang dilakukan di rumah (kesadaran makin menurun dan
keluarga siap menerima kondisi terburuk )

B. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien
Nama/inisial : Ny. E Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status :
Kawin Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Koto Baru Penanggung jawab. Penanggung jawab: Nama: Ny.
A Umur : 49 tahun Hubungan Keluarga : Suami Pekerjaan : berjualan
angkringan.

4
 .
2. Alasan Masuk
Ny. E menderita Ca Mamae, setelah satu tahun terakhir pasien
mengeluhkan memiliki luka disekitar papilla mamae yang selalu basah
dan tidak pernah kering. Serangkaian pemeriksaan pun telah dilakukan
dan diagnosa akhir bahwa pasien menderita Ca Mamae stadium 4 tegak
sejak 5 bulan yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat ini pasien mengeluh susah bernafas karena sesak berat, nafas
tersenggal-senggal. Nyeri pada dada, Skala nyeri 8-9. Nyeri yang
dirasakan pun tidak kunjung berkurang, walau dokter telah
memberikan obat penghilang nyeri. Tidak mau makan walaupun
sudah disiapkan maknan dalam bentuk cair. Terdapat luka yang
selalu basah, berbau.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Saat ini pasien mengeluh susah bernafas karena sesak berat,
nafas tersenggal-senggall. Nyeri pada dada. Skala nyeri 8-9.
Obat-obatan yang diberikan oleh dokter tidak banyak yang
menbantu saat nyeri nya datang. Suami klien
mengupayakan untuk memberikan yang terbaik kepada
istrinya, dengan membawa ke pelayanan kesehatan, dan
mematuhi anjuran dokter untuk radioterapi dan kemoterapi
secara teratur. Luka yang selalu basah dan berbau.
2) Riwayat Kesehatan Pasien
Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa
sangat tidak berguna karena membuat keluarganya repot
karena harus mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk

5
 terapinya, walaupun menggunakan asuransi, tetapi banyak
yang tidak dijamin, sehingga harus dibeli secara mandiri.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dulu di payudara pasien pernah ada luka disekitar papila mamae
yang selalu basah dan tidak pernah kering, keluhan ini sudah sejak
satu tahun terakhir ini pasien rasakan. Namun pasien hanya
mencoba memeriksakan kondisinya dirumah sakit tidak ada
pengobatan alternatip yang dijalani pasien untuk
menyembuhkan/mengurangi keluhannya.

4. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan
sayur.
b) Selama Sakit
Pasien mengatakan tidak mau makan dan merasa selalu
pengen muntah saat makan.
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari, tidak ada anyang-
anyangan dan nyeri saat BAK. BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek dan warna kuning.
b) Selama Sakit
Pagi hari pasien sudah BAK sekali dan sudah BAB juga.
2) Pola Aktivitas
a) Sebelum Sakit
 Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien mengatakan ibu
rumah tangga yang membantu suaminya berjualan
angkringan.

6
  Keadaan pernafasan sesak berat, nafas tersenggal-
senggal, dan nyeri pada dada.
 Keadaan Kardiovaskuler Pasien mengatakan sesak
nafas
b) Selama Sakit
 Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya tiduran
saja.
 Keadaan pernafasan sesak berat, nafas tersenggal-
senggal, dan nyeri pada dada.
 Keadaan kardiovaskuler Pasien mengatakan sesak
nafas.
3) Kebutuhan istirahat – tidur
a) Sebelum sakit Pasien mengatakan sehari-hari bisa tidur, tidak
ada keluhan untuk kebiasaan tidurnya. Biasanya tidur antara
jam 23.00 – 05.00.
b) Selama sakit Pasien mengatakan kadang-kadang terbangun
karena nyeri payudara.

1. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Yang dapat pasien dan suami lakukan hingga saat ini adalah
mengupayakan yang terbaik untuk istrinya, dengan membawa
kepelayanan kesehatan, dan mematuhi anjuran dokter untuk
radioterapi dan kemoterapi secara teratur.
b. Pola hubungan Selama di RS
pasien selalu ditemani oleh suaminya dan hubungan pasien dengan
petugas kesehatan baik. Hubungan dengan dokter, perawat, ahli
gizi dan praktikan baik.
c. Koping atau toleransi stres
Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa sangat
tidak berguna karena membuat keluarganya repot karena harus
mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk terapinya, walaupun

7
 menggunakan asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga
harus dibeli secara mandiri.
d. Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien mengatakan yang diketahuinya hanya menjalani apa yang
dianjurkan dan apa yang dilarang oleh dokter.

2. Konsep diri
a. Citra Diri
Pasien paling suka dengan semua bagian tubuhnya. Tidak ditemukan
data yang mengatakan bahwa klien tidak menyukai salah satu bagian
tubuhnya.
b. Identitas Diri
Pasien seorang laki-laki berusia 55 tahun, beragama Islam, pasien
saat ini tidak bekerja setelah terdiagnoksa penyakit Ca Mamae
stadium 4 tegak sejak 5 bulan yang lalu, pasien sudah menikah dan
memiliki 3 anak, 2 anaknya berjenis kelamin laki-laki dan satu
anaknya berjenis kelamin perumpuan.
c. Peran Diri
Pasien adalah ibu rumah tangga yang membantu suaminya berjualan
angkringan. Selama di RS pasien kooperatif dengan program terapi.
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya.
e. Harga Diri
Pasien merasa sedih dengan kondisinya saat ini, merasa sangat tidak
berguna karena membuat keluarganya repot karena harus
mengeluarkan uang yang cukup banyak untuk terapinya, walaupun
menggunakan asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga
harus dibeli secara mandiri. Pasien selalu marah-marah dengan orang
disekitar.
3. Seksual dan menstruasi
Pasien mengatakan seorang istri dan sudah mempunyai anak dan sudah
menopause sejak usia 48 tahun

8
4. Nilai
Pasien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa
5. Aspek Lingkungan Fisik
Lingkungan rumah pasien baik. Lingkungan di kamar perawatan pasien
bersih, tidak ada ceceran makanan, seprei rapi dan bersih, dan tidak ada
semut.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Status Gizi :TB = 152 cm BB = 66 Kg IMT= 20,5 (normal)
3) Tanda Vital : TD = 150/90 mmHg Nadi = 102 x/mnt Suhu = 39,8
°C RR = 25 x/mnt
4) SkalaNyeri

a) P: pasien mengatakan nyeri dengan skala 8-9 di payudara kiri,

b) Q: terasa seperti tertusuk-tusuk,
c) R: payudara (kiri)
d) T: setiap kali gerak.

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit Kulit bersih warna sawo matang, turgor kulit, tidak ada
sianosis.

9
 2) Kepala Bentuk mesocephal, bentuk simetis,rambut dan kulit
kepala bersih. Mata ishokor, simetris, visus normal. Telinga
simetris dan bersih
3) Leher Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
4) Tengkuk Tidak ada benjolan dan tidak ada kaku kuduk.

c. Dada
1) Inspeksi Bentuk dada tidak simetris karena ada pembengkakan
payudara kiri.
2) Auskultasi Vesikuler
3) Perkusi Sonor
4) Palpasi Terdapat benjolan di payudara kiri, bengkak dan terasa
nyeri, tidak simetris, ada nyeri tekan.

d. Payudara
1) Inspeksi
Di payudara pasien mengeluh luka yang selalu basah, tampak
kemerahan, dan kulit payudara mengkerut seperti kulit jeruk.
2) Palpasi
terasa nyeri serta terdapat pembengkakan di payudara kiri.

e. Punggung
Tidak ada nyeri punggung, tidak ada skoliosis dan lordosis.

f. Abdomen
1) Inspeksi Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada
kemerahan dan kekuningan, tidak ada bekas luka.
2) Auskultasi Bising usus 20x/menit.
3) Perkusi Terdengar redup, tidak ada hepatomegali
4) Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

10
 g. Panggul
Tidak ada nyeri panggul

h. Anus dan Rectum

Pasien mengatakan tidak pernah BAB darah dan tidak ada benjolan
di anus.

i. Genetalia
Pasien mengatakan genetalianya bersih, tidak keluar sekret yang
berlebihan.

j. Ekstremitas
a) Atas
Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, hanya lengan
kiri terasa agak nyeri, tidak teraba adanya benjolan dan
terpasang infus RL di lengan kanan. Tidak ada kelainan bentuk
dan fungsi.
b) Bawah
Mampu menggerakkan kaki secara mandiri dan tidak teraba
benjolan.

7. Data Penunjang
Diagnosa medis : Ca Mamae stadium 4 tegak

8. Pengkajian Domain
a) Domain 1: Kesejahteraan Fisik
1) Rasa Nyeri
Klien mengatakan merasaka nyeri dengan skala 8-9 pada
bagian payudara kiri. Dan terlihat klien mendapatkan obat-obat
yang diberikan oleh perawat atau dokter untuk mengurangi
rasa sakitnya. Namun obat-obat yang diberikan oleh dokter

11
 tidak banyak membantunya ketika nyeri nya datang.
Dikarenakan gambaran wajah pasien agak gelisah, pergerakan
ektremitas atas terasa nyeri pada bagian kiri dan bawah tidak
mengalami hambatan.
2) Kelelahan
Saat ini karna klien sedang menjalani perawatan dirumah sakit
segala aktivitasnya klien hanya ditempat tidur.
3) Pernafasan
Klien mengatakan tidak ada keluhan dibagian pernapasan.
Terlihat dari pemeriksaan fisik sistem pernafasan dari inpeksi
sampai auskultasi klien tidak ada keluhan serta tidak
ditemukan masalah tambahan dari hasil pemeriksaan fisik.
4) Saluran pencernaan
Klien mengatakan saat ini tidak mau makan karna ada keluhan
pasien muntah
5) Status neurologi
Keadaan klien saat ini compos mentis dan pasien memiliki
penyakit ca mamae stadium 4 tegak
6) Status fungsional klien mampu melakukan segala aktivitas
secara mandiri

b) Domain 2: Kesejahteraan Sosial dan Okupasi

1) Dukungan keluarga
Saat ini klien sedang dirawat dirumah sakit karna terdiagnosa
ca mamae stadium 4 oleh dokter dan ditunjang dari berbagai
pemeriksaan. Pasien ditemani oleh anak dan suaminya saat
dirawat dirumah sakit Pasien merasa sedih dengan kondisinya
saat ini, merasa sangat tidak berguna karena membuat
keluarganya repot karena harus mengeluarkan uang yang
cukup banyak untuk terapinya, walaupun menggunakan
asuransi, tetapi banyak yang tidak dijamin, sehingga harus
dibeli secara mandiri.

12
 2) Dukungan emosinal & social
Saat ini klien compos mentis, saat dianjurkan untuk makan
klien salalu menolak karna alasan saat makan klien langsung
muntah.
3) Kekhawatiran praktis dan perencanaan keperawata lanjutan
klien dan keluarga setuju untuk dilakukan perawatan maksimal
dirumah sakit agar klien mendapat penanganan medis yang
cepat dan cepat pulih dari penyakitnya.

c) Domain 3: Kesejahteraan Psikologis

1) Suasana hati dan minat
Saat ini klien hanya bisa tertidur di tempat tidur dan klien
dengan keadaan yang compos mentis dan pasien tidak mau
makan.
2) Penyesuaian ke penyakitnya
Klien saat ini sudah mengetahui penyakitnya apa lagi ditambah
dengan penjelasan yang telah disampaikan oleh dokter dan
ditunjang dari pemeriksaan serta obat-obatan yang diberikan
oleh dokter saat ini klien hanya bisa pasrah karna sakit yang
dialaminya saat ini merupakan ujian dari Allah SWT.
3) Sumber dan kekuatan
Klien mendapatkan dukungan dari keluarganya (anak dan
suaminya) dan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
bahwa allah memiliki rencana yang lebih indah karna allah
memberikan sakit pasti beserta kesembuhannya Cuma hanya
butuh kesabaran dan keikhlasan aja dala menjalaninya.
4) Menyakit mental yang sudah ada
Klien saat ini mengalami masalah pada status mentalnya

d) Domain 4: Kesejahteraan Spiritual

13
 Klien beragama Islam, klien melaksanakan shalat lima waktu
sebelum sakit saat sakit klien tetap menjalankan ibadah shalatnya
dibimbing dan dibantu oleh suami dan anaknya.

C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Data Subjektif Nyeri akut Agen cidera fisik

a. Pasien mengatakan
nyeri pada dada
b. Pasien mengatakan
nyerinya berskala 8-9
c. Pasien mengatakan
obat-obatan yang
diberikan dokter tidak
banyak membantu saat
nyeri nya datang
d. Klien mengatakan
nyeri pada payudara
kiri saat ditekan

Data objektif

a. pasien tampak
meringis
b. pasien terlihat agak
gelisah
c. Tanda Vital : TD =
150/90 mmHg Nadi =
102 x/mnt Suhu = 39,8
°C RR = 25 x/mnt
d. P: pasien mengatakan
nyeri dengan skala 8-9

14
 di dada,
e. Q: terasa seperti
tertusuk-tusuk,
f. R: Bagian dada
g. T: setiap kali gerak.

2 Data Subjektif Resiko infeksi Luka lecet,

Pasien mengatakan ada luka kerusakan
dibagian payudara sebelah kiri lingkungan kulit
yang selalu basah,bau da nyeri dan
saat disentuh ketidakmampuan
Data Objektif keluarga dalam
a. Tampak adanya luka perawatan luka
dibagian payudara yang benar
sebelah kiri
b. Kedalaaman luka
sampai dermis bagian
atas
c. Tampak lukanya tidak
ditutupi dengan
balutan kain dan tidak
diberikan obat luka
d. Tampak lukannya
masih basah
e. Warna lukanya merah
pucat

3 Data Subjektif Resiko deficit Ketidakmampuan

a. Pasien mengatakan nutrisi mencerna
tidak mau makan dan makanan
merasa selalu pengen
muntah saat makan.

15
 Pasien mengatakan
mual

Data Objektif

b. Pasien tampak mual

c. Pasien tampak muntah
d. Rambut klien tampak
rontok
e. Konjungtiva pasien
anemis
f. Status Gizi :TB = 152
cm BB = 66 Kg IMT=
20,5 (normal)
g. Penurunan berat badan
5 kg (BB sekarang 66
kg BB sebelum sakit
71 kg)
h. Data laboratorium
(tidak ditemukan
dalam kasus)

D. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Resiko Infeksi
3. Resiko Defisit Nutrisi

16
E. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

Keperawatan

1 Nyeri akut Nyeri klien berkurang setelah dilakukan 1) Observasi

berhubungan dengan tindakan asuhan keperawatan selama a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agen cidera fisik 3x24 jam dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) Rasional Dengan
1) Keluhan nyeri menurun, dalam
mengidentifika si dapat membantu perawat
rentang skala 1-3 (Tim Pokja SLKI
untuk berfokus pada penyebab nyeri dan
DPP PPNI, 2018) - Sikap protektif
manajemennya (Muttaqin dan Sari, 2013)
menurun (Tim Pokja SLKI DPP
b) Identifikasi skala nyeri (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018
PPNI, 2018). Rasional Dengan mengetahui
2) Kemampuan menggenali penyebab
skala nyeri klien dapat membantu perawat untuk
nyeri meningkat (Tim Pokja SLKI
mengetahui tingkat nyeri klien (Le Mone, et al.,
DPP PPNI, 2018)
2015)
3) Kemampuan mengontrol nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal (Tim Pokja
meningkat (Tim Pokja SLKI DPP
SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Dengan
PPNI, 2018)
mengidentifika si respon nyeri non verbal klien
4) Kemampuan menggunaka n teknik

1
 non farmakologis meningkat (Tim dapat mengetahui seberapa kuat nyeri yang
Pokja SLKI DPP PPNI, 2018) dirasakan oleh klien (Anggarini, 2018)
5) Gelisah menurun (Tim Pokja SLKI 2) Edukasi
DPP PPNI, 2018) - Keluhan sulit a) Ajarkan teknik non farmakologis untuk
tidur menurun (Tim Pokja SLKI mengurangi rasa nyeri seperti teknik relaksasi
DPP PPNI, 2018) napas dalam) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Rasional Pemberian teknik
nonfarmakolog is dapat membantu klien dalam
mengurangi kecemasan nyeri (Zakiyah, 2015)
b) Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Dengan
menjelaskan tujuan dan manfaat dapat
membantu klien dan keluarga dalam pentingnya
informasi mengontrol nyeri dan menemukan
dukungan keluarga (Anggarini, 2018)
c) Jelaskan prosedur teknik napas (Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk membantu
klien rileks dan menurunkan stimulus internal

2
 (Zakiyah, 2015)
d) Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara perlahan (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk
memudahkan ekspirasi maksimal pada klien
(Anggarini, 2018)
e) Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembu skan udara mulut mencucu (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Untuk
memungkinkan ekspirasi lebih baik dengan
meningkatkan tekanan jalan udara sehingga
klien merasa rileks (Prasetyo, 2010)
f) Demonstrasi kan menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan menghembu
skan selama 8 detik (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Rasional Dapat membuat klien lebih
baik, lebih rileks dan dapat melupakan nyeri
(Khanza, et al., 2017)

3
 g) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
relaksasi yang dipilih (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Rasional Untuk mengetahui
seberapa jauh klien mampu mengontrol nyeri
(Prasetyo, 2010)
h) Anjurkan pasien untuk mengambil posisi
nyaman (semifowler). Rasional Pemberian
posisi yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien
dapat mengurangi resiko klien terhadap nyeri
(khanza et al, 2017)
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgesik (Tim Pokja
SIKI DPP PPNI, 2018). Rasional Pemberian
analgetik dapat memblok nyeri pada susunan
saraf pusat (Sukarmin, 2012)

2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1) Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut
3x24 jam, pasien tidak mengalami jantung, drainase, penampilan luka, suhu kulit, lesi
infeksi, dengan Kriteria Hasil: kulit, keletihan dan malaise). Rasional Memantau

4
1) Tidak ada tanda tanda infeksi tanda dan gejala infeksi merupaka pengkajian
2) Tanda-tanda vital dalam batas untuk melihat adanya resiko terjadinya infeksi.
normal 2) Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi. Rasional Membantu klien untuk
mengurangi atau menghilangkan faktorfaktor yang
dapat meningkatkan terjadinta infeksi.
3) Ajarkan klien dan keluarga mengenal tanda dan
gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke
layanan kesehatan. Rasional Memberikn
pengetahuan dapat membantu mengurangi tanda-
tanda infeksi dan dapat membantu meningkatkan
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
4) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene.
Rasional Mencegah kontaminasi dari kebersiha
diri untuk mengurangi resiko infeksi.
5) Ajari keluarga dalam melakukan perawatan luka
yang benar. Rasional Melakukan perawatan luka
yang benar dapat mengurangi tand-tanda resiko

5
 terjadinya infeksi.
6) Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan
penampilan luka. Rasional Mengobservasi
perkembangan pertumbuhan kulit, melihat adanya
tandatanda infeksi.

3 Resiko deficit nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1) Nutrion Management

3x24 jam nutrisi pasien terpenuhi, a) Kaji adanya alergi makanan Rasional : untuk
dengan KH: mengetahui adanya alergi pada pasien
1) Adanya peningkatan berat-badan b) Kolaborasi dengan ahli gizi Rasional : untuk
sesuai tujuan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
2) Berat-badan ideal-sesuai dengan- dibutuhkan pasien
tinggi badan c) Anjurkan-pasien-untuk meningkatkan intake fe
3) Mampu mengidentifikasi Rasional : Fe terpenuhi dan tidak terjadi
kebutuhan nutrisi anemia
4) Tidak ada tandatanda malnutrisi d) Anjurkan-pasien-untuk meningkatkan protein
5) Menunjukkan penigkatan fungsi dan vitamin C Rasional-:-karena pertumbuhan
pengecapan dari menelan belum lengkap dan atau kebiasaan makan
6) Tidak terjadi penurunan berat yang-memerlukan peningkatan protein diet

6
badan yang berarti e) Berikan subtansi gula Rasional : supaya tidak
terjadi dehidrasi
f) Berikan makanan yang terpilih (sudah di
konsultasikan dengan ahli gizi) Rasional : agar
kebutuhan nutrisi terpenuhi dan tidak
seenaknya sendiri memilih makanan Monitor
jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Rasional :supaya pola diet pasien akan
mengidentifikasi
kekuatan/kebutuhan/defisiensi nutrisi
g) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Rasional-:-untuk meningkatkan pengetahuan
memilih makanan
2) Nutrition monitoring
a) BB pasien dalam batas normal Rasional : agar
dapat mengetahui penurunan berat badan pada
anak
b) Monitor adanya penurunan berat badan

7
 Rasional : mempertahankan berat badan
c) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan Rasional : mengetahui tingkat
kelelahan pasien dari aktivitasnya
d) Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan Rasional : menciptakan suasana agar
anak tidak bosan selama makan
e) Monitor lingkungan selama makan Rasional :
menciptakan tempat yang nyaman dan aman
f) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan Rasional-:-untuk
mengsingkronkan-waktu

8
 BAB IV

PENUTUP
A. Kesimpulan

B. Saran
Perawat dapat menerapkan pandangan secara holistik pada kehidupan dan
dirinya. Selanjutnya, ide ini diterapkan dalam pemberian perawatan pada
orang lain secara nyata menggunakan pendekatan yang sistematik dengan
menggunakan proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, penentuan
diagnosa keperawatan yang tepat, perencanaan, implementasi dan evaluasi
yang berkesinambungan.

1
 Daftar Pustaka
Afifah, M. 2018. Spiritual Pasien Paliatif Di RS PKU Muhammadiyah Gamping
Yogyakarta. Yogyakarta.

Campbell, M. L. 2013. Nurse to Nurse Perawatan Paliatif. Jakarta: Salemba

Medika.

Cherny, N. I., Fallon, M., Kaasa, S., Portenoy, R. K., & Currow, D. (Eds.).
2015. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press,
USA. Townsend, A. L., Ishler, K. J., Shapiro, B. M., Pitorak, E. F., &
Matthews, C. R. (2010). Levels, types, and predictors of family caregiver
strain during hospice home care for an older adult. Journal of social
work in end-of-life & palliative care, 6(1-2), 51-72.

Kuntono, H. P. 2011. Nyeri Secara Umum. Surakarta: Muhammadiyah University

Press.

PPNI, T. P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T. P. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T. P. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kreteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI

Tetty, S. 2015. Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan Maternitas.

Bandung: PT. Refika Adiwijaya.