GRIYA TAHFIDZ BALITA

YAYASAN DANA SOSIAL AL FALAH

MASJID JENDERAL AHMAD YANI MALANG
Jl. Kahuripan No 12 Malang 65155 gritabaydsf@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kab. :
No. HP/WA :
Orangtua dari
Nama :
Kelas :

Dengan ini, saya menyatakan:

mengijinkan/tidak mengijinkan putra/putri kami di atas mengikuti Pembelajaran Tatap
MukaTerbatas yakni Dua Kali Tatap Muka Dalam Sepekan.
Bersedia bekerjasama dengan pihak Gritaba untuk melakukan pendampingan belajar
putra/putri kami serta membantu suksesnya pelaksanaan PTMTerbatas.

Catatan:
Bila Bapak/Ibu mengisi: Tidak Mengijinkan putra/putri mengikuti Simulasi dan PTM
Terbatas, sampaikan alasan Bapak/Ibu:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Malang, Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,

....................................................

Catatan:
Diserahkan pada saat masuk PTM Terbatas ke Wali Kelas masing-masing