UPAYA RUMAH SAKIT

Mencegah FRAUD JKN

Kompartemen Hukum, Advokasi dan Mediasi PP PERSI

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

Report to the Nations (RTTN)
Association of Certified Fraud
Examiners (ACFE) 2018
kerugian akibat Kecurangan
(fraud) pada pelayanan
kesehatan mencapai 5% dari
total biaya pelayanan
kesehatan

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 PMK No. 36 TAHUN 2015 PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SJSN

FRAUD
DALAM JKN
tindakan yang dilakukan dengan sengaja
oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan, serta
penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
Modern Portfolio curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
Designed
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
 PELAKU FRAUD

01 02 03 04

PESERTA BPJS KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN PENYEDIA OBAT & ALKES

STAKE HOLDER LAIN

05

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (1)
UPCODING INFLATED BILLS
Penulisan kode diagnosis Penggelembungan tagihan
yang berlebihan (Upcoding) (Inflated bills)

CLONING SERVICE UNBUNDLING

Penjiplakan klaim dari Pemecahan episode pelayanan
pasien lain (Cloning) (Services unbundling or
fragmentation)

PHANTOM BILLING SELF-REFERALS

Klaim palsu (Phantom Rujukan semu (Self-referals)
billing)

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (2)
REPEAT BILLING
Tagihan atau klaim berulang
(Repeat billing)
PROLONGED LENGTH OF STAY
Memperpanjang lama
perawatan (prolonged length of
stay)
CANCELLED SERVICES
Membatalkan tindakan yang
direncanakan (Cancelled
services)
.
NO MEDICAL VALUE
Melakukan tindakan yang tidak
perlu (No medical value)

MANIPULATION OF ROOM CHARGE

Memanipulasi kelas perawatan
(manipulation of room charge) STANDARD OF CARE
Penyimpangan terhadap standar
pelayanan (Standard of care)
.

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 FRAUD OLEH RUMAH SAKIT (3)
UNNECESSARY TREATMENT
Melakukan tindakan IUR BIAYA PESERTA
pengobatan yang tidak perlu
(Unnecessary treatment)

PHANTOM PROCEDURES
Tidak melakukan prosedur SUAP/GRATIFIKASI
yang seharusnya
(Phantom procedures)

READMISI
Admisi yang berulang FRAUD LAINNYA
(Readmisi)

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 TUJUAN PENCEGAHAN

01 Prevention - mencegah

02 Deterrence - menangkal

03 Disruption - mempersulit

04 Identification - identifikasi risiko

05 Civil action prosecution - sanksi setimpal

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 Sistem Pencegahan (fraud)

Kendali Mutu Kendali Biaya

Pembentukan Kebijakan

04 03 02 01

Pengembangan Budaya Pencegahan

Pembentukan Tim

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

Implementasi
Pencegahan FRAUD
Di Rumah Sakit

Implementasi
Pencegahan FRAUD
Di Rumah Sakit

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 Kebijakan Rumah Sakit
Pencegahan FRAUD
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
 Pelaksanaan prinsip Penetapan
kewenangan dan
Good Corporate Governance uraian tugas
tenaga kesehatan
dan Good Clinical Governance dan non-
kesehatan.

Penetapan dan
Penetapan penerapan
prosedur Standard
internal untuk Operational
pengajuan Procedure
klaim
(SOP)

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 Pelaksanaan pencegahan, deteksi
dan penyelesaian terhadap fraud
termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku fraud

Penguatan peran Pengawasan

Internal dan Sistem Pengendalian Melakukan surveilans data atau
Internal (internal control system) audit data rutin.
dalam pencegahan fraud.

Mekanisme pengaduan masyarakat Peningkatan kemampuan dokter

(whistleblowing system) dan tindak serta petugas lain yang berkaitan
lanjutnya. dengan Klaim

Sistem IT sebagai pendukung Meningkatkan kemampuan koder

(otomasi on-line/ terintegrasi)

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 Pelaksanaan manajemen risiko FRAUD
(fraud risk management)
Membangun komitmen seluruh Melaksanakan tindakan korektif
jajaran dalam mengelola risiko dalam menangani Kecurangan
Kecurangan (fraud). (fraud) dengan cepat dan tepat.

Menetapkan rencana
pengendalian risiko kecurangan.

Melakukan identifikasi dan

penilaian risiko kecurangan secara Melakukan evaluasi kinerja
komprehensif. pelaksanaan manajemen risiko
secara berkala.

Mengkomunikasikan potensi
Kecurangan (fraud) yang telah
teridentifikasi.
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
 Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas
untuk seluruh pegawai termasuk unsur pimpinan RS

Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik

profesi dan standar perilaku pegawai RS

Melaksanakan edukasi budaya anti fraud kepada

seluruh pegawai dan peserta Jaminan Kesehatan di RS

Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan fraud di RS

Pengembangan Budaya
Pencegahan FRAUD
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06
 Pengembangan Pelayanan Berorientasi
Kendali Mutu Dan Kendali Biaya
Melaksanakan audit klinis dan
5
utilization review (UR) secara periodik
Penerapan standar pelayanan,
pedoman pelayanan klinis, dan clinical 4 Penetapan prosedur klaim termasuk
pathway dan pedoman lainnya di RS 6 analisis data klaim

Ketepatan kompetensi dan

kewenangan tenaga kesehatan
Penguatan tugas dan fungsi
Tim kendali mutu dan kendali
biaya
3
Monitoring dan evaluasi kinerja tim
7 kendali mutu dan kendali biaya
2
9 Penerapan konsep manajemen mutu
8 dalam pelayanan kesehatan

Pembentukan tim kendali

1 Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu
mutu dan kendali biaya
memonitor dan mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di RS
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06 secara real time
 Pembentukan Tim Pencegahan FRAUD
TUGAS
a. b. c. d. e.
Melakukan deteksi Melaksanakan Mendorong Meningkatkan Monitoring dan
dini fraud sosialisasi pelaksanaan tata kemampuan koder, evaluasi
berdasarkan data kebijakan, regulasi, kelola organisasi serta dokter dan pelaksanaan
Klaim pelayanan dan budaya baru dan tata kelola petugas lain yang pencegahan fraud
kesehatan yang yang berorientasi klinik yang baik berkaitan dengan
dilakukan oleh RS pada kendali mutu klaim
dan meneruskan dan kendali biaya
dugaan fraud
kepada pengawas
internal

Pelaporan pelaksanaan pencegahan fraud

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 PENANGANAN FRAUD
DETEKSI POTENSI KECURANGAN (FRAUD)

Dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh para pihak

PENYELESAIAN KECURANGAN (FRAUD)

Dilakukan secara internal oleh masing-masing institusi

sesuai kewenangan

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 Keluhan Peserta
dan/atau FASKES

Laporan Whistle
Blower

Data
Kepesertaan

Data Klaim

Sumber lainnya

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

FRAUD
 SYARAT SUMBER INFORMASI

OBJEKTIF

REPRESENTATIF

TINGKAT KESALAHAN ꜜ

TERBARU (UP TO DATE )

RELEVAN

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 DETEKSI POTENSI FRAUD

IDENTIFIKASI PELAKSANAAN DETEKSI PELAPORAN HASIL DETEKSI

Identifikasi merupakan tahapan yang
sangat penting dalam deteksi potensi
Kecurangan (fraud). Karena
pemahaman dan penilaian tentang
kondisi data dilakukan pada tahapan
ini.
Pelaksanaan deteksi dikelompokan
berdasarkan area administrasi
kepesertaan, pelayanan kesehatan,
distribusi obat dan alat kesehatan,
BPJS Kesehatan, dan area lainnya
sesuai kebutuhan deteksi.
Pelaporan merupakan suatu hal yang
menjadi dasar dalam pengambilan
keputusan untuk penyelesaian atas
masalah yang ada.

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

 ALUR PENYELESAIAN FRAUD

Dokumentasi LAFAI 2019-03-06

TERIMA KASIH

Jkn bebas FRAUD

“RAKYAT SEHAT NEGARA KUAT”
Dokumentasi LAFAI 2019-03-06