FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status Pernikahan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dx. Medis :
No RM :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

D. Genogram

4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

A. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan kesehatan,kemampuan
menyusun tujuan,pengetahuan tentang praktek kesehatan.

B. Pola Nurtisi –Metabolik

Menggambarkan Masukan Nutrisi, balance cairan dan elektrolit nafsu
makan,pola makan, diet,fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan
 menelan,Mual/muntah,Kebutuhan jumlah zat gizi, masalah /penyembuhan
kulit,Makanan kesukaan.

C. Pola Eliminasi
Menjelaskan pola Fungsi eksresi,kandung kemih dan kulit kebiasaan
defekasi,ada tidaknya masalah defekasi,masalah miksi (oliguri,disuri dll),
penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi, Karakteristik urin dan
feses, pola input cairan, infeksi saluran kemih,masalah bau badan, perspirasi
berlebih, dll

D. Pola Latihan-Aktivitas
Menggambarkan pola latihan,aktivitas,fungsi pernafasan dan sirkulasi.
Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit,gerak tubuh dan
kesehatan berhubungan satu sama lain kemampuan klien dalam menata diri

Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
NO Macam ADL SKORE
0 1 2 3 4
1 Makan
2 Kontinen ( BAB/BAK )
3 Berpindah
4 Mandi
5 Ke kamar kecil
6 Berpakaian
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Semua dengan bantuan
Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara beru-
rutan, sebagai berikut :
a. Indeks Katz A : mandiri untuk aktivitas 6
b. Indeks Katz B : mandiri untuk aktivitas 5 kecuali bathing
c. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan 1 fungsi lain
d. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dreesing dan fungsi lain
e. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, dan 1
fungsi lain
f. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, transferring,
dan 1 fungsi lain
g. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
 FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat/alat 15
penopang
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
Total

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24

E. Pola Kognitif Perseptual

Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan,pendengaran,perasaan,pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah
lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap
waktu,tempat, dan nama (orang,atau benda yang lain). Tingkat
pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan nyeri.

Pengkajian Fungsi Kongnitif (SPMSQ)

NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
 1 Tanggal berapa hari ini ?
Jawaban :
2 Hari apa sekarang ?
Jawaban :
3 Apa nama tempat ini ?
Jawaban :
4 Dimana alamat anda ?
Jawaban :
5 Berapa umur anda ?
Jawaban :
6 Kapan anda lahir ?
Jawaban :
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
Jawaban :
8 Siapa presiden sebelumnya ?
Jawaban :
9 Siapa nama kecil ibu anda?
Jawaban :
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun?
Jawaban :
JUMLAH BENAR
Keterangan :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

F. Pola Istirahat-Tidur
 Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang energy.
Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau
mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih.
Skala Norton

PENILAIAN SKOR NILAI

Kondisi Fisik Umum:
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat Buruk 1
Kesadaran:
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Konfus/soporus 2
d. Stupor/koma 1
Aktivitas:
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Mobilitas:
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1
Inkontines:
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkotinensia urin 2
d. Inkotinensia alvi&urin 1
TOTAL

Kategori Skor:
Kecil sekali/tidak terjadi = 15-20
Kemungkinan kecil terjadi = 12-15
Kemungkinan besar terjadi = < 12

G. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

 Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan.Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri. Manusia sebagai system terbuka dimana
keseluruhan bagian manusia akan berinteraksi dengan lingkungannya.
Disamping sebagai system terbuka, manuasia juga sebagai mahkluk bio-
psiko-sosio-kultural spriritual dan dalam pandangan secara holistic .Adanya
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri., dampak sakit terhadap
diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal,ekspresi wajah,
merasa tak berdaya,gugup.

H. Pola Peran dan Hubungan

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien
Pekerjaan,tempat tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang
passive/agresif teradap orang lain,masalah keuangan dll

I. Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,pemeriksaan
mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex,pemeriksaan genital

J. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan
system pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress,interaksi
dengan orang terdekat, menangis, kontak mata,metode koping yang biasa
digunakan,efek penyakit terhadap tingkat stress
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda? YATidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda? YA Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
Ya TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya YA Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru? YA Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang? YA Tidak 
 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?
Ya TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
ini? YA Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan YA Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda? YA Tidak 

Keterangan :
Skor: Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan huruf besar Setiap
jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Skor 12 – 15 : Depresi Berat
Skor 9– 11 : Depresi Sedang
Skor 5– 8 : Depresi Ringan
Skor 0 – 4 : Normal

K. Pola Keyakinan Dan Nilai

Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang
dipeluk dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan
buadaya,berbagi denga orang lain,bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan,
mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit.

5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda – Tanda Vital
NO TANGGAL TANDA – TANDA VITAL
TD NADI RR SUHU
1
2
3

B. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala
2. Mata
3. Hidung
4. Mulut dan tenggorokan
5. Telinga
6. Leher
7. Dada
 Thorak : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
 Jantung : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
8. Abdomen : Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, palpasi
9. Genetalia
10.Integmumen
11.Ekstermitas
 Pemeriksaan kekuatan otot
 Ekstermitas atas
 Ekstermitas bawah