Nama : ………………………………………………………
Orang Tua/Wali dari Siswa : ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………
………………………………………………………
Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
……………………….