STATUS UJIAN KASUS

VERTIGO PERIFER et causa

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV)

Disusun oleh:
Renita Mandalinta Sitepu
I4061202013

Penguji :
dr. Dini Astriani, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEDARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
BAB I
1
 PENYAJIAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. MA
Nomor Rekam Medis : 145710
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Usia : 26 Mei 1997 / 24 tahun
Agama : Islam
Alamat :
Jl. Perdana Kom. Bali Agung 3 No. B14 Kota
Pontianak
Pekerjaan : Mahasiswi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Periksa : 17 Juni 2021
NPS : 0/10

1.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pusing berputar
2. Onset
Keluhan dirasakan sejak 1 hari SMRS
3. Kualitas
Pusing berputar terjadi selama 30-60 detik dan pasien merasa lingkungan
disekitarnya terasa berputar sehingga mengganggu aktivitas pasien.
4. Kuantitas
ADL dilakukan mandiri.

5. Faktor yang memperberat

2
 Keluhan bertambah ketika pasien berpindah posisi dari berbaring lalu duduk
atau berdiri dan perubahan posisi kepala seperti memiringkan kepala ke kanan,
ke kiri, keatas dan kebawah.
6. Faktor yang memperingan
Keluhan berkurang bila dalam posisi berbaring terlentang, mematikan lampu
dan menutup kedua matanya.
7. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pasien
merasa keluhannya semakin memburuk, pasien merasa lingkungan disekitarnya
terasa berputar dan terjadi selama 30-60 detik serta sulit berdiri tegak. Keluhan
semakin memberat ketika pasien berubah posisi badan seperti dari berbaring
lalu duduk atau berdiri dan perubahan posisi kepala ketika pasien memiringkan
kepala ke kanan, ke kiri, keatas dan kebawah. Pusing juga dirasakan saat
pasien lama berdiri dan melakukan aktivitas yang berat. Pasien mengatakan
tidak pernah mengalami trauma kepala, gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, pingsan, demam, kejang, kelemahan anggota tubuh dan
kesemutan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
8. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa sejak 2 tahun yang lalu
 hipertensi (-)
 stroke (-)
 nyeri pada telinga (-)
 gangguan pendengaran (-)
 kelemahan anggota gerak (-)
 penurunan kesadaran (-)
 DM (-)
 kolestrol (-)
 asam urat (-)
 penyakit jantung : (-)

3
  cedera kepala/leher: (-)
 gangguan tidur: (-)
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Hipertensi (-), DM (-),
kolesterol (-), asam urat (-), stroke (-).
10. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat untuk mengurangi keluhannya.
11. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap obat maupun makanan.
12. Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Pasien merupakan seorang mahasiswi. Pasien tinggal dengan ayah, ibu dan 3
orang saudara di rumahnya. Aktivitas pasien sehari-hari sering turun ke
lapangan untuk kegiatan kampusnya, sering berdiri lama dan jarang minum air
putih. Pasien jarang berolahraga dan memiliki kebiasaan tidur di atas jam 12
malam. Pasien berobat sebagai pasien umum. Pasien tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol.
1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan Darah : 130/88 mmHg
Frekuensi Nadi : 95 kali/menit, regular
Frekuensi Napas : 18 kali/menit
BB : 68 kg
TB : 157 cm
IMT : 27, 58 (Obesitas tipe I)
Suhu : 36,3oC
SpO2 : 98%
2. Status Generalisata
4
 Kepala : Normocephale, benjolan (-)
Mata : pupil isokor, RCL (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP normal,
KGB : Pembesaran KGB (-)
Pulmo
1) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri baik statis maupun dinamis
2) Palpasi : Fremitus taktil normal, massa (-), nyeri tekan (-)
3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor

1) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

2) Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
3) Perkusi : Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra,
batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS
V linea midclavicularis sinistra.
4) Auskultasi : SI/SII regular, murmur sistolik (-), gallop (-).
Abdomen
1) Inspeksi : Datar, sikatrik (-)
2) Auskultasi : Bising usus normal 8 kali per menit
3) Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
4) Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
5) Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
6) Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Nervus Cranialis

5
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

6
N. I Olfaktorius Daya penciuman Baik Baik
N. II Optikus Daya penglihatan Baik Baik
Pengenalan warna Baik Baik
Lapang pandang Baik Baik
N. III Okulomotor Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan mata ke Baik Baik
medial
Gerakan mata ke atas Baik Baik
Gerakan mata ke Baik Baik
bawah
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Ref. cahaya langsung + +
Ref. cahaya + +
konsensual
N. IV Troklearis Strabismus divergen Tidak ada Tidak ada
Gerakan mata ke Baik Baik
lateral bawah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
konvergen
N. V Trigeminus Deviasi rahang Tidak ada Tidak ada
Kekuatan otot Baik Baik
rahang
Refleks Dagu Baik Baik
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VI Abdusen Gerakan mata ke Baik Baik
lateral
Strabismus Tidak ada Tidak ada
konvergen
N. VII Fasialis Kedipan mata Baik Baik
Lipatan nasolabial Simetris Simetris
Sudut mulut Simetris Simetris
Mengerutkan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Meringis Baik Baik
Menggembungkan Baik Baik
pipi
Daya kecap lidah 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
anterior
N. VIII Nistagmus + Tidak ada
Vestibulotroklearis Daya Pendengaran Baik Baik
N. IX Daya kecap lidah 1/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Glossopharyngeus posterior
N. X Vagus Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7
 Suara serak/lemah Tidak ada Tidak ada
N. XI Accesorius Otot bahu, leher Baik Baik
N. XII Hipoglossus Sikap lidah Baik
Artikulasi Jelas
Tremor lidah Tidak ada
Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Trofi otot lidah Tidak ada
Fasikulasi lidah Tidak ada

b. Refleks Fisiologis
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Refleks Biceps Normal Normal
Refleks Triceps Normal Normal
Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal
Refleks Patella Normal Normal
Refleks Achilles Normal Normal

c. Refleks Patologis
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bachterew - -
Rosollimo - -
Gonda - -
Hofman Tromner - -

d. Fungsi Sensorik
Pemeriksaan Kanan Kiri
Proptopatik Normal Normal
Rasa nyeri Normal Normal
Rasa raba Normal Normal
Rasa suhu Normal Normal
Rasa gerak dan sikap Normal Normal
Rasa getar Normal Normal
Diskriminatif Normal Normal

e. Fungsi Motorik
8
 Pemeriksaan Tangan Kaki
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan Otot 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Klonus N/N N/N
Atrofi Otot -/- -/-

f. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Pemeriksaan Hasil
Kaku kuduk -
Kernig sign -
Lasegue sign -
Brudzinski I -
Brudzinski II -

g. Sensibilitas : baik
h. Fungsi kognitif : baik
i. Fungsi luhur : baik
j. Fungsi vegetatif : BAK dan BAB normal

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

1.5 Diagnosis
1) Diagnosis Klinis : dizziness 30-60 detik diperberat dengan perubahan
posisi dan perubahan posisi kepala, mual, muntah, dan berkeringat.
2) Diagnosis Topis : sistem vestibular
3) Diagnosis Etiologis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

1.6 Tatalaksana
Non-Medikamentosa :
1) Latihan Brand dan Daroff setiap hari di rumah
2) Tidur harus cukup

9
 3) Olahraga ringan tapi sering

Medikamentosa :

1) Betaver 2 x 6 mg p.o
2) Siberid 2 x 5 mg p.o
3) Domperidone 2 x 10 mg p.o
4) Lansoprazole 1 x 30 mg p.o
5) Rindobion 1 x

1.7 Prognosis
Ad vitam : dubia at bonam
Ad sanationam : dubia at bonam
Ad fungsionam : dubia at bonam

10