FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN KASUS KELOLAAN

1. Cover

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn…….DENGAN SKIZOPRENIA PARANOID

DI RUANG RAJAWALI RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROVINSI JAWA BARAT

Disusun Oleh :

ARBIANSYAH
NIM 4002160097

Pembimbing Akademik CI Ruangan Rajawali

(Hj. Cucu Rokayah, M.Kep.,Ns. Sp.Kep.J) (Icih Susanti, S.Kep., Ners)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2020
2. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari-hari berikutnya ada data tambahan dapat ditulis
dibawahnya dengan mencantumkan tanggal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn…….DENGAN SKIZOPHRENIA PARANOID

DI RUANG RAJAWALI RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROVINSI JAWA BARAT

Ruang Rawat : Ruang Rajawali Tanggal di rawat : 31 Januari 2018

I. Identitas Klien
Inisial : Tn. H
Umur : 23 tahun
Dst.

II. Alasan Masuk

a. Data saat masuk RS :
Menurut hasil rekam medis, klien berobat sejak tahun 2014 berobat jalan ke IGD
RSJ cisarua provinsi jawa barat. dst
b. Data pada saat dikaji
Pada saat pengkajian pada tanggal 07 Februari 2018, klien mengatakan “ saya
malas berinteraksi karena banyak mendengar suara – suara yang mengangu saya “
dst

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

III. Faktor Predisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya tahun 2017, klien
mengatakan pernah di rawat 4 kali di RSJP Jawa Barat.yang pertama tahun 2014,
2015, 2016di rawat 2 kali, tahun 2017 dan sekarang
b. Pengobatan sebalumnya : klien mengatakan tidak mau minum obat karena merasa
sudah sembuh, dan tidak ada keluarga yang dapat mengantar klien untuk kontrol
ke rumah sakit
c. Riwayat aniaya fisik : klien mengatakan pernah di pukul oleh bapaknya karena
tidak mau sekolah pada saat klien SMP. Dst
Masalah keperawatan : regiment terapeutik in efektif, koping keluarga inefektif,
resiko perilaku kekerasan
3. Masalah keperawatan/ diagnosa
Setelah membuat analisa data baru menyimpulkan satu diagnosa keperawatan utama dan
tuliskan dengan lengkap : gangguan konsep diri : harga diri rendah, gangguan persepsi
sensori halusinasi pendengaran.

4. Rencana asuhan keperawatan

Memindahkan asuhan keperawatan yang ada di laporan pendahuluan dan sesuai dengan
SAK (Standar asuhan khusus)

5. Implementasi dan evaluasi

 FORMAT PENYUSUNAN RESUME KASUS

1. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari – hari berikutnya ada data tambahan dapat ditulis di
bawahnya dengan mencantumkan tanggal

2. Masalah keperawatan/diagnosa
Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan. Diagnosa
keperawatan dirumuskan jika sudah memungkinkan

3. Rencana Keperawatan
- Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah/diagnosa., jika diagnosa
belum dapat dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan masalah,
- Rencana terdiri dari tujuan kriteria evaluasi dan tindakan untuk tiap tujuan

4. Catatan Keperawatan
Semua tindakan perawat, respon klien dan rencana tindak lanjut dicatat
 FORMAT KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa :

Ruangan :

No Hari/tanggal Jam Kegiatan Tanda tangan

CI/Karu

Catatan :

Format kegiatan harian ini harus di buat untuk semua ruangan selama mahasiswa berdinas di RSJ