LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. R DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA

SINISTRA,STRAUMA NODUSA DI RUANG
ICU RUSD. dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
Nama : Nia Rahmawati
Nim : 2018.C.10a.0944

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Nia Rahmawati
NIM : 2018.C.10a.0944
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan dan asuhan keperawatan pada Ny. R
dengan diagnosa efusi pleura sinistra,strauma nodusa dituang
ICU RSUD.dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 4 Program Studi S-1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Efri Dulie,S.Kep.,Ners

Panca Oberti Butar Butar ,S.Kep.Ners

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
Pada Ny.R dengan Diagnosa Medis Efusi Pleura Sinistra Strauma Nodusa di
Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini
disusun guna melengkapi tugas (PPK 4 ).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Efri Dulie S. Kep. Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini.
4. Panca Oberti Butar Butar S. Kep. Ners selaku kepala ruang ICU RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya dan pembimbing Klinik yang telah
memberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik
manajemen keperawatan di ruang ICU.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.

Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan

dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 1 November 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI
Cover
Lembar pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................
1.1 Latar Belakang............................................................................................
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................
1.3 Tujuan Penulisan........................................................................................
1.4 Manfaat Penulisan......................................................................................
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................
2.1 Konsep Penyakit.......................................................................................
2.1.1 Definisi.............................................................................................
2.1.2 Anatomi Fisiologi.............................................................................
2.1.3 Etiologi.............................................................................................
2.1.4 Klasifikasi.........................................................................................
2.1.5 Patofisiologi (WOC).........................................................................
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala).............................................
2.1.7 Komplikasi........................................................................................
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang....................................................................
2.1.9 Penatalaksanaan Medis....................................................................
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan..........................................................
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN............................................................
3.1 Pengkajian Keperawatan............................................................................
3.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................
3.3 Intervensi Keperawatan..............................................................................
3.4 Implementasi Keperawatan........................................................................
3.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Menurut WHO (2008), efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang
dapat mengancam jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini terdapat
diseluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara-negara yang sedang
berkembang termasuk Indonesia.
Menurut Depkes RI (2006), kasus efusi pleura mencapai 2,7 % dari penyakit
infeksi saluran napas lainnya. WHO memperkirakan 20% penduduk kota dunia
pernah menghirup udara kotor akibat emisi kendaraan bermotor, sehingga banyak
penduduk yang berisiko tinggi penyakit paru dan saluran pernafasan seperti efusi
pleura.
Menurut Baughman (2000), efusi menunjukkan tanda dan gejala yaitu sesak
nafas, bunyi pekak atau datar pada saat perkusi di atas area yang berisi cairan,
bunyi nafas minimal atau tak terdengar dan pergeseran trachea menjauhi tempat
yang sakit. Umumnya pasien datang dengan gejala sesak nafas, nyeri dada, batuk,
dan demam. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan abnormalitas dengan bunyi
redup pada perkusi, penurunan fremitus pada palpasi, dan penurunan bunyi napas
pada auskultasi paru bila cairan efusi sudah melebihi 300 ml. Foto toraks dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi terjadinya efusi pleura.
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang di butuhkan oleh
manusia dalam mempertahanankan keseimbangan fisiologi maupun psikologi.
Salah satunya adalah kebutuhan oksigen. Oksigen adalah salah satu komponen gas
dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan
hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara
menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas. (Wartonah Tarwanto, 2006)
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia,
dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolisme sel tubuh.
Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berarti bagi tubuh, salah
satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk
mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik.
Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan tugas perawat
tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat
pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang
terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen
merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem
pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem
respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Sering kali
individu tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses pernapasan
dianggap sebagai sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang
menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran pernapasan. Pada kondisi ini,
individu merasakan pentingnya oksigen.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat diambil suatu
rumusan masalah, yaitu bagaimana asuhan keperawatan penyakit Efusi Pleura
pada Ny.R
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
mampu menjelaskan gambaran asuhan keperawatan efusi pleura

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan umum ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan
pengalaman langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan
Dengan Diagnosa Efusi Pluera Sinitra Strauma Nodusa.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 manfaat bagi penulis
Memberikan pengalaman yang nyata tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan efusi pleura sinitra strauma nodusa.
1.4.2 manfaat bagi klien dan keluarga
Pasien dan keluarga mengerti cara perawatan dan menghindari penyebab
pada penyakit secara benar dan bisa melakukan perawatan dirumah dengan
mandiri.
1.4.3 manfaat bagi institusi
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan datang.
1.4.4 untuk IPTEK
Dapat berguna sebagai ilmu pengetahuan bagi setiap orang.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Efusi pleura adalah penumpukan cairan pada rongga pleura. Cairan
pleura normalnya merembes secara terus menerus ke dalam rongga dada dari
kapiler – kapiler yang membatasi pleura parietalis dan diserap ulang oleh kapiler
dan sistem limfatik pleura viseralis. Kondisi apapun yang mengganggu sekresi
atau drainase dari cairan ini akan menyebabkan efusi pleura (Black & Hawks,
2014).
Menurut Smelter 2001 dalam Wahyuningtyas (2012) efusi pleura adalah
penimbunan cairan dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang
berlebihan dari permukaan pleura. Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya
mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis
pada pleura perietalis dan viserali yang berfungsi sebagai pelicin antar kedua
pleura pada waktu pernafasan. Penyakit – penyakit yang dapat menimbulkan
efusi pleura adalah tuberculosis, infeksi paru non tuberculosis, keganasan, sirosis
hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal
jantung kongestif.
Menurut Smeltzer 2002 efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam
ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses
penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder
terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil
cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.

2.1.2 Anatomi Fisiologi

2.1.3.1 Anatomi pernapasan
Pernapasan (Respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar
yang,mengandung (oksigen) serta menghembuskan udara yang banyak
memngandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh.
Pengisapan udara ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut
ekspirasi.
A. Hidung

Hidung merupakan organ utama saluran pernapasan yang langsung

berhubungan dengan dunia luar yang berfungsi sebagai jalan masuk dan
keluarnya udara melalui proses pernapasan. Selain itu hidung juga
berfungsi untuk mempertahankan dan menghangatkan udara yang
masuk, sebagai filter dalam membersihkan benda asing yang masuk dan
berperan untuk resonansi suara, sebagai tempat reseptor alfaktorius.
B. Faring

faring merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan

jalan makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang rongga
hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher.
C. Laring
Laring merupakan saluran pernapasan yang terletak antara orofaring
dan trakea , fungsi dari laring adalah sebagai jalan masuknya udara,
membersihkan jalan masuknya makanan ke esofagus dan sebagai
produksi suara.
Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas :
1. Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring
selama menelan
 2. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring

D. Trakhea

Trakea merupakan organ tabung antara laring sampai dengan puncak

paru, panjangnya sekitar 10-12 cm, setinggi servikal 6-torakal 5 Disebut
juga batang tenggorokan Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus
yang disebut karina
E. Bronkus
Bronkus merupakan cabang dari trakea yang bercabang dua keparu-paru
kanan dan paru-paru kiri.Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar
diameternya.Bronkus kiri lebih horizontal, lebih panjang dan lebih
sempit.
1. Bronkus
Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri Disebut bronkus lobaris
kanan (3lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus).
2. Bronkiolus
Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus
mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi yang membentuk
selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas
3. Bronkiolus Terminalis
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis
(yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia).
4. Bronkiolus respiratori
Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori.
Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara
jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas.
F. Paru Paru

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar berada

pada rongga dada bagian atas, di bagian samping di batasi oleh otot dan
rusuk dan di bagianb bawah di batasi oleh diafragma yang berotot kuat.
Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut Terletak dalam rongga
dada atau toraks Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang
berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar Setiap paru
mempunyai apeks dan basis Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi
3 lobus oleh fisura interlobaris Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi
2 lobus Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen
sesuai dengan segmen bronkusnya.

G. Alveolus

Merupakan bagian terminal cabang-cabang bronkus dan

bertanggung jawab akan struktur paru-paru yang menyerupai kantong
kecil terbuka pada salah satu sisinya dan tempat pertukaran O2 dan
 CO2 Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu
lembar akan seluas 70 m2

2.1.3.2 Fisiologi Sistem Pernapasan

Fungsi paru – paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.Pada
pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dipungut
melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas; oksigen masuk melalui
trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan
darah di dalam kapiler pulmonaris. Hanya satu lapis membran, yaitu
membran alveoli-kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen
menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah
dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian
tubuh. Darah meninggalkan paru – paru pada tekanan oksigen 100 mm Hg
dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh oksigen.
Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan
metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke
alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar
melalui hidung dan mulut.
Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan
paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan,
lebih banyak darah datang di paru – paru membawa terlalu banyak CO2
dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka
konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat
pernapasan dalam otak unutk memperbesar kecepatan dan dalamnya
pernapasan. Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan memungut
lebih banyak O2.
Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang telah
menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) megintari
seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler, di mana darah bergerak
sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari hemoglobin untuk
memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima, sebagai
gantinya, yaitu karbon dioksida.
2.1.3.3 Anatomi Paru
Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga
dan otot-otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh mediastinum, dimana
terletaknya jantung dan organ-organ lain. Di bawah paru-paru, terletaknya
diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang memisahkan rongga dada dari
perut.

Gambar 2.1. Anatomi Paru

A. Pleura
Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis
yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura
yang menempel erat pada dinding paru sedangkan pleura parietal
adalah pleura yang tidak menempel langsung pada paru. Pleura
parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara pleura visceral
dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura
(Moore, Dalley dan Agur, 2010).
B. Paru
Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru
kanan terdiri dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang
 membahagi paru kepada 3 lobus yaitu: lobus superior, lobus medius
dan lobus inferior. Paru kanan lebih luas dan pendek karena dome
diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome diafragma kiri. Paru kiri
terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique dan 2 lobus. Fissura oblique
terletak di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri. Di batas
anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks
jantung ke arah kiri (Moore, Dalley dan Agur, 2010).
C. Bronkus

Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri.
Di setiap bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri
dan tiga di kanan. Setiap lobar bronkus sekunder akan bercabang
menjadi tertiary segmental bronchi yang kemudian akan membentuk
bronkiolus. Di akhir brokiolus, terdapat jutaan kantung kecil udara
yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler dan memiliki
dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk mentransportasi udara
dan memastikan terjadinya pertukaran gas (Moore, Dalley dan Agur,
2010).
2.1.3.4 Fisiologi Paru

Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas. Udara masuk ke

mulut atau hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya alveoli.
Di alveoli terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah di kapilari
pulmonari dan sebaliknya. Oksigen akan berdifusi dari alveoli ke aliran
darah sedangkan karbon dioksida akan berdifusi ke alveoli dari aliran
darah. Saat inspirasi, terjadi pertukaran gas untuk menggantikan oksigen
yang telah masuk ke dalam aliran darah dan karbon dioksida yang ada di
alveolus (Ganong, 2010).

Paru juga memainkan peranan dalam sistem pertahanan tubuh. Apabila

terdapat benda asing yang masuk ke dalam bronki akan terjadi refleks
bronkial konstriksi dan batuk. Di epitelium saluran nafas satu pertiga dari
anterior hidung bronkiolus terdapat silia dan periciliary fluid. Dibahagian
atas silia dan periciliary fluid dapat dijumpai lapisan mukus yang
 fungsinya untuk memerangkap dan mengeluarkan benda asing dengan
bantuan silia (Ganong, 2010).

2.1.4 Etiologi
2.1.4.1 Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,
sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
2.1.4.2 Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus
ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena
trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit
neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan
oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :
1. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
2. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
3. Peningkatan tekanan negative intrapleural
4. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

2.1.4 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral
dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan
penyakit penyebabnya. Akan tetapi efusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-
penyakit berikut: Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark
paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
Berdasarkan jenis cairannya dibedakan menjadi:
a. Hemotoraks (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera
di dada. Penyebab lainnya adalah:
* pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya
ke dalam rongga pleura
 * kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang
kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura
b. gangguan pembekuan darah.
Darah di dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga
biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang.
c. Empiema (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau
abses paru menyebar ke dalam rongga pleura.
Empiema bisa merupakan komplikasi dari:
- Pneumonia
- Infeksi pada cedera di dada
- Pembedahan dada
- Pecahnya kerongkongan
d. Abses di perut.
e. Kilotoraks (cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh
suatu cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus)
atau oleh penyumbatan saluran karena adanya tumor.

2.1.5 Patofosiologi
Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk
membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini
dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik,
tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh
kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir
kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung
karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis
hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan
antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler
sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung
banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau
nihil sehingga berat jenisnya rendah.
 EFUSI PLEURA
WOC

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Akumulasi cairan Cairan eksudat Peningkatan Sindrom nefrotik Penekanan abdomen Penrunan Suplai
divakum pleura yang terinfeksi Konsentrasi Cairan pada proses Oksigen
meningkat menjalar ke di pleura hepatik
lapang paru
Konstipasi, mual,
Terjadi penurunan Peningkatan
muntah
ekspansi diparu Tekanan metabolisme
Peradangan
meluas ke rongga hidrostatik dan Hipoalbuminemia anaerob
pleura tekanan osmosis
meningkat
Ventilasi Nafsu makan Peningkatan asam
terganggu menurun laktat
Rekasiantigen- Tekanan keloid
antibodi osmotik kapiler
Cairan di pleura
hiperventilasi pulmonal
menurun Defisit Nutrisi Energi Menurun

Pelepasaan Cairan berpindah

prostagladin Cairan menekan keluar kapiler
Pola Nafas Tidak
Efektif saraf
Intoleransi
Aktivitas

Resiko
Hipertermi Nyeri Akut
ketidakseimbangan
cairan
2.1.6 Manifestasi klinis
1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita
akan sesak napas.
2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah
pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung
(garis Ellis Damoiseu).
5. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

2.1.7 Komplikasi
1. Emboli Paru
Emboli paru adalah penyumbatan arteri paru-paru oleh suatu embolus yang
terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli bisa merupakan
gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan
ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan
mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah.
Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah
yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan
bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar
atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah
 darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru. Sekitar
10% penderita emboli paru mengalami kematian jaringan paru-paru, yang
disebut infark paru.

Jika tubuh bisa memecah gumpalan tersebut, kerusakan dapat diminimalkan.

Gumpalan yang besar membutuhkan waktu lebih lama untuk hancur sehingga
lebih besar kerusakan yang ditimbulkan. Gumpalan yang besar bisa menyebabkan
kematian mendadak.

2. Edema Paru

Edema paru merupakan akumulasi cairan di rongga udara dan parenkim

paru yang menyebabkan gangguan perpindahan udara dan dapat
menyebabkan gagal napas. Hal ini baik akibat dari gagalnya jantung
memompa darah keluar dari sirkulasi paru, maupun akibat dari cedera
parenkim atau pembuluh darah paru.[1] Pengobatan edema paru memfokuskan
pada tiga aspek: yang pertama adalah meningkatkan fungsi pernapasan, kedua
mengatasi penyebab, dan ketiga menghindari kerusakan yang lebih jauh.
Edema paru, khususnya pada fase akut, dapat menyebabkan distres
pernapasan, henti jantung akibat hipoksia, dan kematian.

3. Pneumotoraks

Pneumotoraks adalah pengumpulan udara atau gas dalam rongga pleura,

yang berada antara paru-paru dan toraks. Pneumotoraks dapat terjadi secara
spontan pada orang tanpa kondisi paru-paru kronis (biasa disebut
Pneumotoraks Primer) dan orang dengan penyakit paru-paru (Pneumotoraks
Sekunder). Selain itu, banyak juga ditemui kasus pneumotoraks yang
disebabkan trauma fisik pada dada, cedera akibat ledakan atau komplikasi dari
berbagai pengobatan.

Udara dapat ke luar dari paru-paru ke rongga pleura saat kantung udara di
paru-paru, atau bulla, meledak. Latihan fisik secara berlebihan dapat
mendorong terjadinya pneumotoraks. Komplikasi kondisi paru-paru
seperti asma dan chronic obstructive pulmonary disease juga dapat memicu
kondisi ini.
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak
cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di
mediatinum.

2. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil

tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan
kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis
sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.

3. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,

biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris
anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin
serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus
(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil
bendungan) atau eksudat (hasil radang).

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

1. Thorakosentasis adalah drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan

gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dan lain-lain. Cairan dikeluarkan
 segera untuk mencegah meningkatnya edema paru dan untuk keperluan
analisis.
2. Pemberian antibiotik dengan pengawasan dokter.
3. Pleurodesis adalah tindakan untuk mengurangi penumpukan cairan pleura
dirongga pleura dengan menyatukan lapisan visceral dan lapisan pariental
pleura untuk mencegah pembentukan efusi berlebihan dan mencegah
pneumotoraks berulang.
4. Tirah baring adalah pasien berbaring dalam jangka waktu yang lama (bed
rest)
5. Biopsi dan aspirasi pleura untuk mengetahui adanya keganasan.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan
penentuan masalah. pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,
observasi, dan pemeriksaan fisik.
1) Identitas Klien
pada tahap ini perawat harus mengetahui tentang nama, umur , jenis
kelamin, alamat, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
2) keluhan utama
klien merasa sesak nafas dan tubuhnya terasa lemas.
3) Riwayat Keperawatan
saat dirumah klien mengalami sesak nafas, lalu dibawa ke ICU setelah
mendapatkan perawatan klien dipindahkan keruang Sakura untuk perawatan
lebih lanjut.
4) Riwayat Kesehatan Masa lalu
riwayat penyakit yang diderita pada masa yang lalu.
5) riwayat psikososial
hospitalisasi akan menjadi stressor bagi klien dan keluarganya, kecemasan
meningkat jika klien dan keluarga tidak mengetahui prosedur dan
pengobatan klien. setelah mengetahui penyakitnya klien akan sedih,
6) Kebutuhan dasar
 a. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan BAB dan BAK.
b. pola nutrisi : nafsu makan berkurang karena pasien terlalu khawatir
dengan penyakitnya.
c. pola tidur dan istirahat : akan terganggu karena klien mengalami sesak
nafas dan sulit untuk tidur.
d. pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.
e. aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya
nyeri akibat sesak nafas.
7) pemeriksaan fisik
a. Keadaan fisik : Compos mentis, lemah
b. Berat badan : Obesitas, kurus
c. Otot : lemah, tidak mampu bekerja
d. Sistem saraf : Bingung, refleks menurun
e. Kardiovaskuler : Denyut nadi lebih dari 100x/menit, irama abnormal,
tekanan darah rendah/tinggi

2.3.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau
komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
dan potensial. Adapun diagnosa keperawatan pada efusi pleura adalah
sebagai berikut:
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Efusi Pleura (D.0003 Hal
22)
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri, ansietas, posisi tubuh,
kelelahan dan hiperventilasi. (D.0005 hal 26).
c. Nyeri akut berhubungan dengan efusi pleura (D.0077 Hal 172).
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan
penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam. (D.0019 Hal 56).
e. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik dan rencana pengobatan. (D.0080 Hal 180).
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas
terhadap efusi pleura, nyeri akut, imobilitas, kelemahan umum. (D.0056
Hal 128).
 2.3.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan Efusi
Pleura (D.0003 Hal 22)
2 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan nyeri,
ansietas, posisi tubuh,
kelelahan dan hiperventilasi.
(D.0005 hal 26).
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan perawatan selama 1x7 jam
diharapkan pertukaran gas klien meningkat
dengan kriteria hasil : SLKI (L.01003 Hal 94)
1. Tingkat Kesadaran Meningkat (5)
2. Dispnea Menurun (5)
3. Bunyi Nafas Tambahan Menurun (5)
4. Pusing Menurun (5)
5. Penglihatan Kabur Menurun (5)
6. Diaforesis Menurun (5)
7. Gelisah Menurun (5)
8. Nafas Cuping Hidung Menurun (5)
9. PCO2 Membaik (5)
10. PO2 Membaik (5)
11. Takikardi membaik (5)
12. pH Arteri Membaik (5)
13. Sianosis Membaik (5)
14. Pola Nafas Membaik (5)
15. Warna Kulit Membaik (5)
Setelah dilakukan perawatan 1x7 jam
diharapkan pola nafas klien membaik dengan
kriteria hasil : SLKI (L.01004 Hal 95)
1. Ventilasi Semenit meningkat (5)
2. Kapasitas Vital Meningkat (5)
3. Diameter Thoraks anterior-posterior
Intervensi
Pemantauan Respirasi. SIKI (I.01014 Hal 247)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan aturan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Jalan Nafas. SIKI (I.01011 Hal 186)
Observasi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik

3 Nyeri akut berhubungan
dengan efusi pleura (D.0077
Hal 172).
Meningkat (5)
4. Tekanan Ekspirasi Meningkat (5)
5. Tekanan Inspirasi Meningkat (5)
6. Dispnea Menurun (5)
7. Penggunaan Otot Bantu Nafas Menurun (5) 4. Lakukan fisioterapi dada, bila perlu
8. Pemanjangan Fase Ekspirasi Menurun (5)
9. Ortopnea Menurun (5)
10. Pernapasan Pursed-lip Menurun (5)
11. Pernapasan Cuping Hidung Menurun (5)
12. Frekuensi Nafas Membaik (5)
13. Kedalaman Nafas Membaik (5)
14. Ekskursi Nafas membaik (5)
setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen Nyeri SIKI (I.08238 Hal 201)
1x7 jam diharapkan nyeri klien berkurang.
Kriteria hasil : SLKI (L.08066 Hal 145)
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Kesulitan tidur menurun (5)
5. Proses fikir membaik (5)
6. Nafsu makan membaik (5)
7. Pola tidur membaik (5)
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakreal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, bila perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaa terhadap respon nyeri
7. Identifikasi respon nyeri pada kualitas hidup

4 Defisit nutrisi berhubungan
dengan peningkatan
metabolisme tubuh dan
penurunan nafsu makan
sekunder terhadap demam.
(D.0019 Hal 56).
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik :
1. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen Nutrisi. SIKI (I.03119 Hal 200)
1x7 jam diharapkan status nutrisi klien Observasi :
membaik. 1. Identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : SLKI (L.03030 Hal 121) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
(5) 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
2. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
yang tepat meningkat (5) 6. Monitor asupan makanan
 3. Indeks masa tubuh membaik (5)
4. Nafsu makan membaik (5)
5. Bising usus membaik (5)
Frekuensi makan membaik (5)
5 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 1x7 jam Reduksi Ansietas. SIKI (I.09134 Hal 387)
kurang pengetahuan tentang diharapkan ansietas dapat menurun dengan Observasi :
kondisi, pemeriksaan Kriteria Hasil : SLKI (L.09093 Hal 132)
diagnostik dan rencana 1. Verbalisasi kebingungan menurun (5)
pengobatan. (D.0080 Hal 2. Verbalisasi khawatir terhadap kondisi yangTerapeutik :
180). dihadapi menurun (5)
3. Perilaku gelisah menurun (5)
4. Perilaku tegang menurun (5)
5. Keluhan pusing menurun (5)
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboraturium
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, bila perlu
2. Fasilitasi menetukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, bila perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik
jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,bila perlu
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan.
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
6. Anoreksia menurun (5)
7. Palpitasi menurun (5)
8. Frekuensi pernapasan menurun (5)
9. Frekuensi nadi menurun (5)
10. Tekanan darah menurun (5)
11. Diaforesis menurun (5)
12. Tremor menurun (5)
13. Pucat menurun (5)
14. Konsentrasi membaik (5)
15. Pola tidur membaik (5)
16. Perasaan keberdayaan membaik (5)
17. Kontak mata membaik (5)
18. Pola berkemih membaik (5)
19. Orientasi membaik (5)
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
8. Diskusikan perencanaan realistis tentang perstiwa yang
akan datang
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
5. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
6. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
7. Latih tehnik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
6 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kerusakan pertukaran gas
terhadap efusi pleura, nyeri
akut, imobilitas, kelemahan
umum. (D.0056 Hal 128).
Setelah Dilakukan perawatan 1x7 jam
diharapkan toleransi Aktivitas Meningkat
dengan Kriteria Hasil :
1. Frekuensi Nadi Meningkat (5)
2. Saturasi Oksigen Meningkat (5)
3. Kemudahan dalam Melakukan Aktivitas
Sehari-Hari Meningkat (5)
4. Kecepatan Berjalan Meningkat (5)
5. Kekuatan Tubuh Bagian Atas Meningkat Terapeutik
(5)
6. Kekuatan tubuh Bagian Bawah Meningkat
(5)
7. Toleransi Dalam Menaiki Tangga
Meningkat (5)
8. Keluhan Lelah Menurun (5)
9. Dispnea Saat Aktivitas Menurun (5)
10.Dipsnea Setelah Aktivitas Menurun (5)
11.Perasaan Lemah Menurun (5)
12.Aritmia Saat Aktivitas Menurun (5)
13.Aritmia Setelah Aktivitas Menurun (5)
14.Sianosis Menurun (5)
15.Warna Kulit Membaik (5)
16.Tekanan Darah Membaik (5)
17.Frekuensi Napas membaik (5)
18.EKG Iskemia Membaik (5)
Manajemen Energi. SIKI (I.05178 Hal 176)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
1. Sediakan lingkungan dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
2.3.4 Implementasi Keperawatan
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang
pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan
pada langkah sebelumnya (intervensi).

2.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah
terakhir dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan
dalam rencana keperawatan.
 BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nia Rahmawati

NIM : 2018.C.10a.0944
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : Senin, 1 November 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 1 November 2021, 10.00 WIB

I. Pengkajian
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Sapan 2 blok A
Tgl MRS : 29 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra,Strauma Nodusa

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengeluh sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien diantar oleh keluarga ke RSUD dr. Doris Sylvanus pada tanggal 29
Oktober 2021 pukul 07.49 wib dengan keluhan sesak napas, lemah ,
nafsu makan dan minum berkurang, dan kelemahan pada anggota gerak
sebelah kanan.Setelah dilakukan pemeriksaan, kemudian pasien di
pindahan ke ruang ICU untuk perawatan lebih lanjut.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertiroid dan bioksi pada
tahun 2017.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit keluarga.

GENOGRAM KELUARGA :

A. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien nampak sesak dan lemah, kesadaran compos mentis, terpasang
infus ditangan kiri, dan terpasang sungkup oksigen 15 Lpm..
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,0 0C √ Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 110 x/mt
c. Pernapasan/RR : 28x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 102/62 mmHg
e. Kesadaran : √ Compos Menthis 
Somnolent  Delirium 
Apatis  Soporus 
Coma

3. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada Batang/hari
√ Batuk, sejak ± 6 hari yang lalu
 Batuk darah, sejak tidak ada
  Sputum, warna tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
………..
√ Sesak nafas √ saat inspirasi √ Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan √ Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur √ Tidak teratur
Suara Nafas √ Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan √ Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya
Alat Bantu Napas √ Ya  Tidak
Jenis: NRM.
Flow: 15 lpm
Ventilator :
Mode :
Fi02 :
PEEP :
Sa02 :
Vol.Tidal :
1:E Ratio :
Lain-Lain :
Keluhan lainnya :
Ada retraksi dinding dada, terdapat otot bantu pernapasan
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif Dan Gangguan
Pertukaran Gas
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 CRT  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Irama Jantung  Reguler  Ireguler
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Sirkulasi Perifer  Normal  Menurun
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Pupil : √ Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya : √ Kanan √ Positif  Negatif
√ Kiri √ Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi tidak ada
Pola istirahat dan tidur………………………………….
 Vertigo √ Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
  Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat mencium bau – bauan(Olfaktorius)
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat ke arah suara (Optikus)
Nervus Kranial III : Klien dapat membuka dan menutup kelopak
mata (Okulomotor)
Nervus Kranial IV : Klien dapat memutar bola mata ke kiri dan ke
kanan (Troklearis)
Nervus Kranial V : Klien dapat mersakan sentuhan yang diberikan
(Trigeminus)
Nervus Kranial VI : Klien dapat melihat ke arah perawat (Abdusan)
Nervus Kranial VII : Klien dapat tersenyum (Fasialis)
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mendengar dengan baik
(Vestibulokoklearis)
Nervus Kranial IX : Klien dapat membedakan rasa asam dan manis
(Glosofaringeal)
Nervus Kranial X : Klien dapat menelan makanan dan minuman
(vagus)
Nervus Kranial XI : Klien dapat menggerakkan bahunya
(Aksesorius)
Nervus Kranial XII : Klien dapat menjulurkan lidahnya
(Hipoglosus)
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari √ Positif 
Negatif
Jari ke hidung √ Positif 
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki √ Positif 
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : √ Positif  Negatif
Refleks :
 Bisep : √ Kanan + √ Kiri + Skala 5
Trisep : √ Kanan + √ Kiri + Skala 5
Brakioradialis : √ Kanan + √ Kiri + Skala 5
Patella : √ Kanan + √ Kiri + Skala 5
Akhiles : √ Kanan + √ Kiri + Skala 5
Refleks Babinski √ Kanan + √ Kiri +
Refleks lainnya : ..........................................................................................

Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 800 ml 1 x/hr
Warna : kuning
Bau : amoniak
GFR : 0,9

( 140−Usia ) x BB x ( 0,85 ) ( 140−66 ) x 40 x ( 0,85 ) 2.516

GFR= = = =0,9
72 x Serum Cr 72 x 37,6 2.707,2

√ Tidak ada masalah/lancer  Menetes 

Inkotinen
 Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
√ Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : tampak kering
Gigi : normal tidak ada caries
Gusi : normal, tidak ada perdarahan atau peradangan
Lidah : normal
Mukosa : lembab
Tonsil : normal, tidak ada peradangan
Rectum : normal
Haemoroid : tidak ada
BAB : 2 x/hr Warna : kuning kecoklatan Konsistensi :
padat
√ Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : 22x/menit
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada
Nutiris :
TB : 155 Cm
BB sekarang : 40 Kg
BB Sebelum sakit : 52 Kg
Diet :
√ Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
  Rendah Lemak  Rendah Purin √ Diet
Bebas
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya √ Tidak
Rasa haus

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari 3x sehari tidak habis 3x sehari
Porsi Kurang 1 porsi
Nafsu makan Baik Cukup baik
Jenis Makanan Bubur Nasi, sayur, lauk
pauk
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 4 gelas sehari 8 gelas sehari
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Keluhan lainnya :
40 kg
IMT = =16,69 (16,69 menunjukan kategori kurus karena
1,55 cm x 1,55 cm
normal IMT 18,25)

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

√ Kemampuan pergerakan sendi  Bebas √ Terbatas
 Parese, lokasi tidak ada
 Paralise, lokasi tidak ada
 Hemiparese, lokasi tidak ada
 Krepitasi, lokasi tidak ada
 Nyeri, lokasi tidak ada
 Bengkak, lokasi tidak ada
  Kekakuan, lokasi tidak ada
 Flasiditas, lokasi tidak ada
 Spastisitas, lokasi tidak ada
 Ukuran otot √ Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot : √ Ekstrimitas atas 5 √ Ekstrimitas bawah 5
 Deformitas tulang, lokasi.........................................................................................
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi..................................................................................................
Tulang belakang √ Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Keluhan lainnya : pasien lemas, aktivitas ADL dibantu oleh keluarga,
pasien merasa sesak saat beraktivitas, dan terpasang
cateter
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat............................................................................
 Makanan
 Kosametik
 Lainnya
Suhu kulit √ Hangat  Panas 
Dingin
Warna kulit √ Normal  Sianosis/ biru 
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor √ Baik  Cukup 
Kurang
Tekstur √ Halus  Kasar
 Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
 Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi tidak ada
Tekstur rambut halus
Distribusi rambut merata
Bentuk kuku √ Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : √ Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata : √ Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : normal
Mata kiri (VOS) : normal
Selera √ Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema Konjunctiva √ Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea √ Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : tidak ada
Keluhan Lain : tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : √ Berkurang  Berdengung 
Tuli
 c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : √ Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : tidak ada

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya √ Tidak
Jaringan Parut  Ya √ Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba √ Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba √ Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas √ Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi tidak ada
Perdarahan tidak ada
Flour Albus tidak ada
Clitoris normal
Labis normal
Uretra normal
 Kebersihan :  Baik √ Cukup 
Kurang
Kehamilan : tidak
Tafsiran partus : tidak ada
Keluhan lain tidak ada
Payudara :
√ Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting : √ Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola kecoklatan
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya tidak ada

15. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, jadi pasien cukup merasa
terganggu dengan penyakit yang dideritanya.
b. Ekspresi Pasein Terhadap Penyakit
√ Murung/Gelisah  Tegang  Gelisah
 Marah/Menangis
c. Reaski Interaksi
√ Kooperatif  Tidak Kooperatif  Curiga
d. Gangguan Konsep Diri:
Klien seorang yang sakit yang perlu perawatan
Keluhan lainnya Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

16. SOSIAL - SPIRITUAL

1. Kemampuan berkomunikasi
 Klien mampu berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga, perawat
dan lingkungan sekitar sesama pasien.
2. Bahasa sehari-hari
Klien mengatakan menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam
bahasa sehari-harinya
3. Hubungan dengan keluarga :
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak
ada masalah
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat,
dokter,serta orang lain baik.
Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat bagi klien adalah keluarganya yang orang tua,suami,
dan anak klien
5. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit klien selalu aktif beribadah, selama sakit klien hanya
berdoa ditempat tidur.

a. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS,

LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
Ph 7,20 7,38 – 7,42
pCO2 100 mmHg 38 – 42 mmHg
pO2 53 mmHg 80 – 100 mmHg
HC03 24 mmol/L 22-26 mmol/L
 Hasil pemeriksaan X-ray foto Thorak
a. Pneumonia bilateral dan efusi pleura bilateral terutama kiri.

a. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Terapi medis Rute Indikasi
1 Inj. Ranitide 2x1 Parenteral Digunakan untuk menangani
gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam
lambung. Produksi asam
lambung yang berlebihan
dapat membuat memicu
iritasi dan peradangan pada
dinding lambung dan saluran
pencernaan.
2 Mecobolamin 2x1 Parenteral Digunakan untuk mengatasi
kekurangan vitamin B12.

3 Vancomicin 3x1 gr Parenteral Antibiotik untuk mengobati

infeksi bakteri berat yang
tidak dapat diatasi oleh
antibiotik lain.
4 Sucralfate Syr 3x5 cc Enternal Adalah obat untuk mengatasi
tukak pada lambung dan usus
halus.

5 Ondansentron 3x4 mg Parenteral Ondansetron, aslinya

dipasarkan di bawah
merek Zofran,
adalah
ebuah serotonin 5-HT₃

6 Inf. Aminofluid Parenteral Nyeri dada akibat

penyakit jantung
koroner

Palangka Raya, 02 Novemeber 2021

Mahasiswa

Nia Rahmawati
2018.C.10a.0944

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1) DS: Klien mengatakan Breathing
Pola Napas Tidak
sesak nafas
Efektif
Tekanan Intrapeural
DO:
- Klien tampak cemas
- Batuk tidak efektif Perubahan tekanan paru
- Suara napas tambahan tidak tercapai
wheezing
- Irama pernapasan tidak
teratur. Pengembangan paru
- Posisi klien semi fowler menurun
- Terpasang NRM 15 lpm
- TTV
RR : 28x/mnt Sesak
N : 110 x/mnt
DS: Klien mengeluh sesak
Gangguan
Gangguan pengembangan
Pertukaran Gas
DO: paru
- Tampak sesak
- Tampak lemah
- Irama pernapasan Kolaps alveoli
tidak teratur
- RR: 28x/mnt
- Ada suara napas Ventilasi dan perfusi tidak
tambahan wheezing seimbang
- Ada retraksi dinding
dada
- Hasil interpretasi AGD Gangguan Pertukaran Gas
asidosis Metabolik
terkopensasi sebagian.
- Hasil AGD:
pH:7,20
HCO3: 124 mmol/L
pCO2: 100 mmHg
pO2: 100 mmHg

DS : Klien mengatakan Stres

Defisit Nutrisi
makan dan minum
kurang.
Produksi Asam Lambung
DO : Meningkat
- Klien tampak tidak
nafsu makan
- Klien mual dan muntah
Regurgitasi
- Bising usus : 22x/menit
- BB klien : 52 Kg
(sebelum sakit)
- BB klien : 40 Kg (saat
Mual,Muntah
sakit)
- Hasil IMT : 16,69
- Berat badan menurun Nafsu Makan Menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal.
- TTV: Anoreksia

S: 36,0 ˚C
N: 110 x/mnt
RR: 28x/mnt
TD: 102/62
-

DS: Klien mengatakan Sesak napas

Intoleransi Aktivitas
merasa sesak jika
beraktivitas
DO: Kelemahan otot
- Tampak lemah
- Aktivitas ADL dibantu
oleh keluarga Merasa lelah
- Tampak terpasang
cateter
- TTV: Intoleransi Aktivitas
S: 36,0 ˚C
N: 110 x/mnt
RR: 28x/mnt
TD: 102/62

PRIORITAS MASALAH
1. Pola Napas Tidak Efektif b.d menurunya ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai dengan Klien
tampak Klien tampak cemas.Batuk tidak efektif, Suara napas tambahan
wheezing, Irama pernapasan tidak teratur, Posisi klien semi
fowler,Terpasang NRM 15 lpm, TTV: RR : 28x/mnt, N : 110 x/mnt.
2. Gangguan pertukaran gas b.d efusi Pleura d.d mengeluh sesak, Tampak
sesak, Tampak lemah, , Irama pernapasan tidak teratur, RR: 28x/mnt,
Ada suara napas tambahan wheezing, Ada retraksi dinding dada, Hasil
AGD: pH:7,20, HCO3: 24 mmol/L, pCO2: 100 mmHg, pO2: 100
mmHg.
3. Defisit Nutrisi berhubungan b.d peningkatan metabolisme tubuh dan
penurunan nafsu makan d.d Klien mengatakan kurangnya makan dan
minum, Klien tampak tidak nafsu makan, Klien mual dan muntah,
Bising usus : 22x/menit, BB klien : 40 Kg, Hasil IMT : 16,69, TTV S:
36,0 ˚C, N: 110 x/mnt, RR: 28x/mnt, TD: 102/62.
4. Intoleransi aktivitas b.d pasien mengatakan merasa sesak jika
beraktivitas, Tampak lemah, Aktivitas ADL dibantu oleh keluarga,
Tampak terpasang cateter, TTV: S: 36,0 ˚C, N: 110 x/mnt, RR: 28
x/mnt, TD: 102/62.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.R
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Pola Napas Setelah dilakukan 1. Ventilasi Semenit 1. Monitor pola napas 1. Memantau pola
Tidak Efektif b.d perawatan 1x7 jam meningkat 2. Monitor bunyi napas klien
menurunya diharapkan pola nafas 2. Kapasitas Vital napas tambahan 2. Memastikan tidak
ekspansi paru klien membaik dengan Meningkat 3. Monitor sputum ada suara napas
sekunder kriteria hasil : 3. Diameter Thoraks 4. Posisikan semi- tambahan lainnya
terhadap anterior-posterior fowler atau fowler 3. Memonitor adanya
penumpukan Meningkat 5. Berikan minum sputum
cairan dalam 4. Tekanan Ekspirasi hangat 4. Membantu
rongga pleura Meningkat 6. Lakukan mengurangi rasa
ditandai dengan 5. Tekanan Inspirasi penghisapan lendir sesak napas
Klien tampak Meningkat kurang dari 15 detik 5. Agar tenggorokan
Klien tampak 6. Dispnea Menurun 7. Berikan oksigen, klien nyaman
cemas.Batuk 7. Penggunaan Otot bila perlu 6. Apabila ada lendir
tidak efektif, Bantu Nafas yang sulit
Suara napas Menurun dikeluarkan
 tambahan Agar kien tidak
wheezing, Irama 7. kekurangan oksigen
pernapasan tidak
teratur, Posisi
klien semi
fowler,Terpasan
g NRM 15 lpm,
TTV: RR :
28x/mnt, N :
110 x/mnt.

2. Gangguan Setelah diberikan 1. Dipsnue menurun (5) 1. Monitor 1. Bantuan napas

pertukaran gas tindakan keperawatan 2. Bunyi napas tambahan saturasi oksigen tambahan
b.d efusi Pleura 1x7 jam di harapkan menurun (5) 2. Monitor pola 2. Pantau TTV klien
d.d mengeluh masalah keperawatan 3. Penglihatan kabur napas 3. Respirasi dan
sesak, Tampak Gangguan Pertukaran menurun (5) 3. Atur interval ekspirasi normal
sesak, Tampak Gas dapat teratasi 4. Gelisah menurun (5) pemantauan respirasi 4. Sebagai tanggung
lemah, , Irama 5. Napas cuping hidung sesuai kondisi pasien jawab dan
pernapasan tidak menurun (5) 4. Dokumentasi tanggung gugat
 teratur, RR: 6. PCO2 membaik (5) hasil pemantauan 5. Mengedukasi
28x/mnt, Ada 7. PO2 membaik (5) 5. Jelaskan klien agar dapat
suara napas 8. Takikardi membaik tujuan dan prosedur memahami
tambahan (5) pemantauan prosedur
wheezing, Ada 9. Ph arteri membaik (5) 6. Informasikan 6. Pasien berhak
retraksi dinding 10. Pola napas membaik hasil pemantauan untuk mengetahui
dada, Hasil AGD: (5) kondisinya
pH:7,20, HCO3:
24 mmol/L,
pCO2: 100
mmHg, pO2: 100
mmHg.

3. Defisit Nutrisi Setelah diberikan asuhan 1. Porsi makanan 1. Identifikasi status 1. Untuk memonitor
berhubungan b.d keperawatan selama 1x7 yang dihabiskan nutrisi status nutrisi klian
peningkatan jam diharapkan status meningkat (5) 2. Identifikasi alergi 2.untuk mengetahui
metabolisme nutrisi klien membaik. 2. Pengetahuan dan intoleransi apakah klien
tubuh dan Kriteria hasil : tentang standar makanan mempunyai alergi
penurunan nafsu asupan nutrisi 3. Identifikasi makanan
 makan d.d Klien yang tepat kebutuhan kalori dan 3. Untuk mengetahui
mengatakan meningkat (5) jenis nutrien kebutuhan kalori dan
kurangnya makan 3. Indeks masa 4. Monitor asupan kebutuhan nutrisi klien
dan minum, Klien tubuh membaik makanan 4. Memantau pola makan
tampak tidak (5) 5. Monitor berat badan klien
nafsu makan, 4. Nafsu makan 5. Memantau adanya
Klien mual dan membaik (5) penurunan berat badan
muntah, Bising 5. Bising usus yang drastis
usus : 22x/menit, membaik (5)
BB klien : 40Kg, 6. Frekuensi makan
Hasil IMT : membaik (5)
16,69, TTV S:
36,0 ˚C, N: 110
x/mnt, RR:
28x/mnt, TD:
102/62.

4. Intoleransi Setelah dilakukan 1. 1. Identifikasi adanya 1. Membantu

aktivitas b.d menurun skor 5 nyeri atau keluhan menentukan derajat
tindakan keperawatan
pasien 1x7 jam pada klien 2. fisik lainnya kerusakan dan
mengatakan menurun skor 5 2. Identifikasi toleransi kesulitan terhadap
menunjukan toleransi
merasa sesak jika 3. fisik melakukan keadaan yang dialami
terhadap aktivitas
beraktivitas, membaik skor 5 ambulasi 2. Mengidentifikasi
Tampak lemah, 4. 3. Monitor kondisi kekuatan/kelemahan
Aktivitas ADL melakukan aktivitas umum selama dan dapat
dibantu oleh sehari-hari melakukan ambulasi memberikan
keluarga, Tampak meningkat skor 5 4. Fasilitasi aktivitas informasi mengenai
terpasang cateter, ambulasi dengan pemulihan
TTV: S: 36,0 ˚C, alat bantu (mis. 3. Mengetahui
N: 110 x/mnt, tongkat, kruk) kecenderungan
RR: 28 x/mnt, 5. Libatkan keluarga tingkat kesadaran dan
TD: 102/62. untuk membantu potensial peningkatan
meningkatkan tekanan darah
ambulasi 4. Membantu dalam
6. Jelaskan tujuan dan peningkatan aktivitas
prosedur ambulasi dengan menggunakan
7. Anjurkan melakukan alat bantu
ambulasi dini 5. Dukungan keluarga
8. Ajarkan ambulasi sangat dibutuhkan
sederhana yang dalam program
harus dilakukan peningkatan aktivitas
klien
6. Membantu
memberikan energy
ubtuk klien dan
meningkatkan
kemampuan aktivitas
7. Memberikan
pemahaman
mengenai manfaat
tindakan yang
didahulukan
8. Membantu kembali
jaras saraf,
meningkatkan respon
propioseptif dan
motoric
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal /Jam Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda Tangan/ Nama
Perawat
Senin, 02 November 2021 Dx 1 : S: klien mengatakan nafasnya
10.00 Wib
1. Memonitor pola napas masih terasa sesak
2. Memonitor bunyi napas
tambahan
3. Memposisikan klien posisi O:
semi fowler
4. Memberikan minum hangat - Klien tampak cemas
- Batuk tidak efektif NIA RAHMAWATI
pada klien
5. Memberikan oksigen pada - Suara napas tambahan
klien
6. Mengajarkan teknik batuk wheezing
 efektif - Irama pernapasan tidak
7. Melakukan kolaborasi
teratur.
pemberian bronkobolator

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi :

Senin,02 November 2021 Dx 2: S: Pasien mengatakan

10.00 WIB 1. Memonitor saturasi sesaknya berkurang
oksigen O:
2. Memonitor pola napas - pasien masih nampak lemas
3. Mengatur interval- kesadaran CM
pemantauan respirasi sesuai- dypsnea menurun
kondisi pasien - RR: 26x/mnt
NIA RAHMAWATI
4. Mendokumentasi hasil- irama pernapasan masih tampak
pemantauan tidak teratur
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan A: Masalah teratasi sebagian
6. Menginformasikan hasil P: Lanjutkan intervensi
 pemantauan

Dx : 2 S: Klien mengatakan nafsu

Senin,02 November 2021 makan mulai ada, Namun
1. Mengindentifikasi status
10.1 ib tidak seperti normalnya.
nutrisi
2. Mengindentifikasi alergi
O:
dan intoleransi makanan - Nafsu makan klien sediikit
3. Mengindentifikasi membaik
kebutuhan kalori dan jenis - Klien tidak lagi mual dan NIA RAHMAWATI
nutrien muntah
4. Memonitor asupan - Bising usus : 22x/menit
makanan - BB klien : 40 Kg
5. Memonitor berat badan - Hasil IMT : 16.69
TTV
N : 110xmenit
TD : 102/62
S : 36,0oc
RR : 26x/menit
 A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Senin,02 November 2021 Dx : 3 S: Pasien mengatakan merasa
sesak jika beraktivitas
10.00 Wib 1. Mengidentifikasi adanya
O:
nyeri atau keluhan fisik - Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang cateter
lainnya
- ADL dibantu oleh
2. Mengidentifikasi toleransi keluarga dan perawat
- TTV:
fisik melakukan ambulasi
S: 36,0 ˚C
3. Memonitor kondisi umum
N: 110 x/mnt
selama melakukan
RR: 28 x/mnt
ambulasi NIA RAHMAWATI
TD: 102/62
4. Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
A: Masalah teratasi sebagian
5. Melibatkan keluarga untuk
P: lanjutkan intervensi
membantu meningkatkan
ambulasi
6. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
7. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
8. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis

Handbook, An
Amin Huda. (2015). Asuhan Keperawatan berdasarkan diagnosa medis &
NANDA.
Asmadi. 2012. Teknik prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta. Salemba Medika
Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2015). Kozier & Erbs's Fundamentals of
Nursing
Brunner & Suddart. 2012.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8.
Jakarta:EGC
Carpenito, L. J (2013). Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 14th
Ed.
Dugdale, D.C. (2014). Pleural efussion: US internasional Library of Medicine
Natinal Institute of Health : Diakses pada 18 oktober 2021
Dwianggita Priscilla. 2016. Etiologi Efusi Pleura pada Pasien Rawat Inap di
Rumah Sakit
Juarfianti (2015) Kapasitas vital paru pada penduduk dataran tinggi. Jurnal E-
Biomedik.
Nanda (2015) Diagnosis keperawatan definisi & klasifikasi. Jakarta: EGC.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Cetakan III).
Jakarta Selatan: PPNI.
PPNI, T. P. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Cetakan III).
Jakarta Selatan: PPNI.
PPNI, T. P. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Cetakan II).Jakarta
Selatan: PPNI