LAPORAN KASUS

CLOSE FRAKTUE HUMERUS 1/3 PROXIMAL DEXTRA

Disusun Oleh :
Devi Ika Miranti
(NIM : 20214463021)

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021
 FORMAT PENGAKJIAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal : 3 Oktober 2021

Ruang rawat/kelas : Lt 9( ruang anak)/ 1
No. RekamMedik : 081203xxxx

I. IDENTITAS
Nama : An K
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 3 Oktober 2021
Alamat : Surabaya
Diagnosa medis : Cos+ oedem cerebri+ obs convulsi+ close fraktur humerus 1/3
proximal dextra
Sumber informasi : Ibu pasien + pasien
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2021 jam 15.00

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan utama saat masuk RS :
Keluarga pasien mengatakan (ibu) hari ini pasien dibonceng temannya naik motor
tanpa helm sekitar pukul 08.00, saat ada polisi tidur motor di rem dan ada pasir
kemudian pasien jatuh, posisi jatuh pasien tangan kanan menyanggah tubuh, setelah
jatuh pasien masih sadar dan pulang ke rumah. Sekitar jam 10.30 pasien kejang seluruh
tubuh dan tidak sadar, oleh keluarga langsung di bawa ke RS HU untuk penanganan
lebih lanjut
Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan lengan kanan atas terasa sakit dan sulit untuk digerakkan, lecet
dibebarapa bagian tubuh

Riwayat kesehatan :
1. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Keluarga pasien (ibu) mengatakan An K pernah kejang , namun baru sekarang ini
sempat tidak sadar
 2. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
Keluarga pasien (ibu) mengatakan saat usia 3-6 tahun An K sering MRS karena
kejang
3. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Keluarga pasien (ibu) mengatakan di keluarga An K tidak memiliki riwayat
penyakit diabetes, hipertensi, asma, pasien memiliki riwayat alergi makanan
telur dan ayam
Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien dan keluarga tinggal di komplek perumahan yang bersih dan aman
b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Kebiasaan pasien yang naik motor tanpa menggunakan helm
c. Persepsi terhadap penyakit
Penyakit ini adalah pemberian dari allah dan allah yang mampu menyembuhkan
dari segala penyakit
d. Genogram
e. Vital sign
Kesadaran : Compos mentis/ 4-5-6
Suhu : 37,7º c
TD : 129/69 mmhg
RR : 18-21 x/mnt
Nadi : 84x/mnt

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif
SMRS : Keluarga pasien (ibu) mengatakan bahwa setiap anggota keluarga yang sakit
termasuk An K selalu periksa ke dokter spesialis

MRS : Keluarga pasien mengatakan setelah jatuh dari motor kemudian adad
keluhan langsung membawa ke IGD
 Data Obyektif : -
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Data Subyektif :
SMRS : Ibu pasien mengatakan An K saat di rumah biasa makan nasi 2
centong nasi dengan lauk dan sayur, sehari bisa 3-4 kali. Pasien juga minum air putih
1500cc sampai 2000cc/ hari
MRS : Ibu pasien mengatakan semenjak datang pasien tidak mau makan
makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit, hal ini karena An K lebih suka makanan
yang di masak oleh ibunya
Data Obyektif :
Pasien tampak lesu
MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

3. PolaEliminasi
Eliminasi Alvi :
SMRS : Ibu pasien mengatakan saat di rumah An K BAB normalnya 1 kali/
hari setiap pagi

MRS : Ibu pasien mengatakan setelah MRS pasien masih belum BAB

Eliminasi Uri :
SMRS : Ibu pasien mengatakan saat dirumah An K BAK 7-8x/hari dan
mampu ke kamar mandi sendiri

MRS : Ibu pasien mengatakan Setelah MRS An K harus dibantu bila ingin
buang air kecil

Data Obyektif :
An K tampak sedih, lemas dan susah untuk diajak bicara

MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Pola Istirahat dan tidur
Data subyektif :
SMRS : Ibu pasien mengatakan An K biasa tidur 7-8 jam dan mulai tidur jam
22.00
MRS : Ibu pasien mengatakan An K lebih banyak tidur dan malas untuk di
ajak bicara
Data obyektif :
Pasien tampak cenderung mengantuk dan malas beraktivitas
MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. PolaAktifitas – Latihan
Data subyektif :
SMRS : Ibu pasien mengatakan saat di rumah An K bisa melakukan semua
kegiatan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
MRS : Ibu pasien mengatakan tangan kanan pasien bila digerkakkan terasa
sakit
Data obyektif :
Pasien tampak sulit menggerakkan tangan kanannya
TABEL ADL
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Mobilisasi v
Pindah tempat v
Ambulasi v
Makan dan minum v

Skore 0 = mandiri
Skore 1 = dibantu sebagian
Skore 2 = perlu dibantu orang lain
Skore 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
Skore 4 = tergantung/tidak mampu
hasil : 2 (perlu bantuan orang lain)

Masalah Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
Ibu pasien mengatakan An K suka bermain dengan permainan yang ada di HP bila ada di
rumah, pasien juga suka bermain dengan teman sebayanya. An K termasuk anak yang
pintar, di sekolah An K mendapat peringkat 5 besar

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pola persepsi
Tidak terkaji

Konsep diri
a. Gambaran diri
Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak pernah kejang lagi, terakhir kejang pada
tahun 2014
b. Harga diri
Tidak terkaji
c. Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An K ingin segera keluar dari Rs dan ingin segera pulang ke
rumah

d. Peran diri
Ibu pasien mengatakan adalah anak bungsu, An K sangat manja kepada ibunya, saat
sekolah pasien rajin mengikuti pelajaran

e. Identitas diri
Ibu pasien mengatakan An K adalah siswa kelas 8 dan memiliki kakak perempuan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. Pola Reproduksi Seksual
Tidak dikaji
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

...............................................................Ibu pasien mengatakan An K adalah anak yang manja kepada ibu
dengan kakaknya
Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Ibu pasien mengatakan An K selalu bertanggungjawab terhadap tugas di sekolahnya

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

10. MekanismeKoping
Kemampuan mengendalian stress
Ibu pasien mengatakan An K selalu bercerita masalah yang dihadapi dengan ibunya, An
K merasa tenang bila sudah bercerita dengan ibunya
Sumber pendukung
Ibu pasien mengatakan An k adalah ibu dan ayahnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Ibu pasien mengatakan pasien dan keluarga beragama islam, An K selalu mengerjakan
sholat 5 waktu walaupun tidak selalu tepat waktu dalam melaksanakan sholat
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Aspek Sosial
a. Ekspresi efek dan emosi : Saat pengakajian bila ditanya pasien selalu
diam
b. Hubungan dengan keluarga : Ibu pasien mengatakan An K sangat
akrab dengan keluarga
Masalah keperawatan
Kecemasan
13. Rasa nyaman/ nyeri
Data subyektif : pasien mengatakan nyeri dilengan kanan atas
Data Obyektif :
- Pasien tampak meringis saat lengan kanan di pegang
- P : Fraktur
- Q : Kaku
- R : Lengan kanan atas
- S : Menggunakan skala numerik angka (7- nyeri berat terkontrol)
- T : Saat coba digerakkan
Masalah keperawatan : nyeri akut
14. Kebersihan perorangan
Data subyektif : Ibu pasien mengatakan pasien kesulitan untuk mandi dan ke kamar
mandi sendiri karena takut lengan kanannya sakit
Data obyektif : Pasien menolak untuk di seka, pasien dibantu saat ke kamar mandi
oleh ibunya
Masalah keperawatan
Defisit perawatan diri

15. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan lab Hasil
3 oktober 2021  Darah lengkap
- Hb 11,2 g/dl
- Lekosit 22,9/mm3
- Hematokrit 35,9 %
- Trombosit 437.000/mm3
 Kimia klinik
- BUN 8 mg/dl
- Creatinin serum 0,91 mg/dl
- SPOT 31 U/L
- SGPT 25 U/L
 3,7 mmol/L
- Kalium 136 mmol?L
- Natrium 106 mmol?L
- Clorida 1,58 mg/ml
- Procalcitonin 15,3 detik
- Ppt 1,06 detik
- INR 30,8 detik
- Aptt

2. Pemeriksaan Radiologi
- Ct Scan : Tanda edema cerebri, kesan massa dasar sinus
maksilaris sinistra
- Foto humerus kanan AP/lat : Fraktur diaphysis Os humerus kanan dengan lateral
angulation
-
3. Terapi
- Taxegram 3x1 gram
- Antrain 3x500mg
- Omeprazole 2x5mg
- Asam mefenamat 3x1 tab
- Lasix 2x15 mg
- Infus D5 ½ ns 2000cc/24 jam
- Diit bubur rendah garam, minum bebas tinggi calcium

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Nyeri akut
3. Kecemasan
4. Defisit perawatan diri

Surabaya, 3 Oktober 2021

Preceptee

(Devi Ika Miranti )

 ANALISA DATA

Nama Pasien : An. K No. Register : 081203xxxx

Umur : 13 Tahun Diagnosa Medis: Cos+ oedem cerebri+
obs convulsi+ close fraktur humerus 1/3 proximal dextra

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Data Subjektif : Spasme otot gerakan fragmen Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri di tulang
lengan kanan atas ↓
Nyeri Akut
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis saat
lengan disentuh
- P : Fraktur
- Q : Kaku
- R : Lengan kanan atas
- S : Menggunakan skala
numerik angka (7- nyeri
berat terkontrol)
- T : Saat coba digerakkan
- Kesadaran : Compos
mentis/ 4-5-6
- Suhu : 37,7º c
- TD : 129/69 mmhg
- RR : 18-21 x/mnt
- Nadi : 84x/mnt

Data Subjektif : Ketidakmampuan menggerakkan Hipovolemia

Ibu pasien mengatakan tangan lengan, penurunan kekuatan otot
↓
kanan pasien bila digerkakkan
Gangguan mobilitas fisik
terasa sakit
Data objektif :
- Pasien tampak susah untuk
menggerakkan lengan kanan
- Foto humerus kanan AP/lat:
Fraktur diaphysis Os
humerus kanan dengan
lateral angulation

Data Subjektif : Ketidakmampuan menggerakkan Defisit perawatan diri

Ibu pasien mengatakan pasien lengan, penurunan kekuatan otot
kesulitan untuk mandi dan ke ↓
kamar mandi sendiri karena Defisit perawatan diri
takut lengan kanannya sakit
Data Objektif :

Pasien menolak untuk di seka,

pasien dibantu saat ke kamar
mandi
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K No. Register : 081203xxxx

Umur : 13 Tahun Diagnosa Medis: Cos+ oedem cerebri+
obs convulsi+ close fraktur humerus 1/3 proximal dextra

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Nyeri akut b.d cedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
tekanan darah meningkat, nafsu makan berubah

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang

d.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, rom menurun, nyeri
saat bergerak
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler d.d menolak
perawatan diri, tidak mampu mandi, menggunakan pakaian, makan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. K No. Register : 081203xxxx

Umur : 13 Tahun Diagnosa Medis: Cos+ oedem cerebri+ obs convulsi+ close fraktur
humerus 1/3 proximal dextra

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d cedera Setelah dilakukan Tingkat Nyeri : L.08066 Manajemen Nyeri : I.08238
fisik d.d mengeluh nyeri, Ekspektasi : Menurun Tindakan :
asuhan keperawatan
tampak meringis, tekanan Kriteria Hasil :
selama 3x24 jam Observasi
darah meningkat, nafsu
- Keluhan nyeri menurun
makan berubah diharapkan tingkat nyeri
Mengetahui skala
(5) - Identifikasi lokasi,
menurun nyeri,intensitas nyeri pada
- Meringis menurun (5) karakteristik, durasi, frekuensi, pasien
kualitas, intensitas nyeri
- - Tekanan darah membaik - Identifikasi skala nyeri
(5) - Monitor efek samping Mengetahui respon pemberian
penggunaan analgetik analgetik
- Nafsu makan membaik
(5)
Terapeutik
- Berikan teknik non Untuk mengurangi rasa nyeri
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, Menambah pengetahuan pasien

dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian Mengurangi nyeri
analgetik

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Mobilitas Fisik : L.04033 Dukungan mobilisasi : I.05173
b.d kerusakan integritas asuhan keperawatan Ekspektasi : Meningkat
struktur tulang d.d selama 3x24 jam Kriteria hasil : Tindakan
mengeluh sulit diharapkan mobilitas
menggerakkan fisik meningkat - Pergerakan ekstremitas Observasi
ekstremitas, rom
meningkat (5)
menurun, nyeri saat - Identifikasi adanya nyeri atau Mengetahui tingkat nyeri
bergerak - ROM meningkat (5)
keluhan fisik lainnya
- Nyeri menurun (5)
- Identifikasi toleransi fisik
Mengetahui ketebatasan
melakukan pergerakan mobilisasi pasien
- Monitor frekuensi jantung dan Mengetahui tanda-tanda vital
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 - Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas mobilisasi Memudahkan pasien untuk

mobilisasi
dengan alat bantu
- Libatkan keluarga untuk Mendukung pasien dalam
mobilisasi
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur Menambah pengetahuan pasien

dan keluarga
mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana
duduk di tempat tidur

3 Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan Perawatan diri : L.11103 Dukungan perawatan diri:
gangguan neuromuskuler tindakan keperawatan Ekspektasi : Meningkat
I.1134
d.d menolak perawatan selama 2 x 24 jam Kriteria Hasil :
diharapkan perawatan
diri, tidak mampu mandi,
diri meningkat - Minat melakukan
menggunakan pakaian,
makan perawatan diri Observasi
meningkat (5)
- Kemampuan mandi - Identifikasi kebiasaan aktivitas
 meningkat (5) perawatan dini sesuai usia Mengetahui kegiatan yang
dilakukan sehari-hari
- Kemampuan - Identifikasi kebutuhan alat
mengenakan pakaian bantu kebersihan diri,
meningkat (5) berpakaian, berhias dan makan
- Kemampuan makan - Monitor tingkat kemandirian
meningkat (5)
Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang

terapeutik ( privasi) Menjaga privasi pasien
- Siapkan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri
- Fasilitasi kemandirian, bantu Agar pasien lebih mudah
dalam melakukan perawatan
jika tidak mampu melakukan
diri
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri

Edukasi

- Anjurkan melakukan Menambah pengetahuan pasien

dan keluarga
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An. K No. Register : 081203xxxx

Umur : 13 Tahun Diagnosa Medis: Cos+ oedem cerebri+
obs convulsi+ close fraktur humerus 1/3 proximal dextra

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

3 Oktober 2021
14.00 Operan shift pagi ke shift sore

14.30 Terima pasien dengan Dx Diare dari UGD ke rawat inap

14.40 Pemeriksaan TTV

Kesadaran : Compos mentis/ 4-5-6
Suhu : 37,7º c
TD : 129/69 mmhg
RR : 18-21 x/mnt
Nadi : 84x/mnt

Pengkajian
15.00
 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,duasi,frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri 7
 Mengidentifikasi toleransi fisik saat melalukan
gerakan
 Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas saat di
rumah
 Memonitor tingkat kemandirian saat beraktivitas
 Menmbenarkan kembali bidai yang sudah
terpasang
16.00
Menyediakan lingkungan privasi bagi pasien

Memfasilitasi pasien dibantu keluarga untuk melakukan

perawatan diri

Menganjurkan pasien dan keluarga melakukakn

 perawatan diri sesuai kemampuan

Berkolaborasi dengan petugas gizi untuk pemenuhan

18.00 nutrisi

Pasien mau makan ¼ porsi

Berkolaborasi untuk pemberian antarin 500 mg

Mengontrol lingkungan untuk mengurangi nyeri dengan

mengurangi pengunjung

Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri kepada

keluarga

Melibatkan keluarga dalam membantu pasien untuk

bergerak
20.00
Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri ( kompres hangat)

Memfasilitasi pasien untuk istirahat dan tidur

Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk proses

tidur pasien

Berkolaborasi untuk pemberian asam mefenamat,

taxegram

4 Oktber 2021
14.00 Operan shift pagi ke shift sore

14.45 Pemeriksaan TTV

Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 152/72 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 18x/ menit
Suhu : 36,8 o C
Nadi : 92 x/menit

15.00 Mengidentifikasi skala nyeri

Skala nyeri 7

Mengidentifikasi tingkat kemandirian pasien saat

 mobilisasi

Menjadwalkan rutinitas perawatan diri

Menganjurkan keluarga untuk merawat pasien sesuai

dengan kemampuan

Memonitor efek samping pemberian analgesik

15.30
Menyediakan lingkungan privasi pasien

Memfasilitasi aktivitas mobilisasi miring kiri dengan

pagar tempat tidur

Menyediakan peralatan mandi

Memberikan terapi asam mefenamat

17.00
Mengontrol lingkungan yang memperbert nyeri yaitu
dengan membatasi pengunjung

Memberikan teknik non faramakologis untuk

mengurangi rasa nyeri dengan kompres dingin

Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

Menjelaskan strategi meredakan nyeri

19.00 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

20.00 Memberikan terapi antrain, taxegram

Memfasilitasi pasien untuk istirahat dan tidur

Menyediakan lingkungan yang nyaman untuk proses

tidur pasien

Berkolaborasi untuk pemberian asam mefenamat,

taxegram

5 Oktober 2021
07.00 Operan shift malam ke shift pagi

07.45 Pemeriksaan TTV

Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 132/81 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,8o C
 Nadi : 84 x/menit

08.00 Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, durasi,

frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri
Skla nyeri 7
Memonitor tingkat kemandirian
Memberikan terapi antrain, asam mefenamat

10.00
Memfasilitasi melakukan mobilisasi
Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Monitor efek samping analgesik
Memberikan teknik nonfarmakologis dengan kompres
dingin
Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Mengajarkan mobilisasi sederhana dengan duduk di
tempat tidur
12.00
Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri dengan
membatasi pengunjung
Memfasilitasi istirahat dan tidur
13.30
Mengantar pasien ke kamar Operasi untuk tindakan
operasi reduction pleaning+gips
 EVALUASI

Nama Pasien : An. K No. Register : 081203xxxx

Umur : 13 Tahun Diagnosa Medis: Cos+ oedem cerebri+
obs convulsi+ close fraktur humerus 1/3 proximal dextra
 TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
3 Oktober 1. Nyeri akut b.d cedera fisik S : Pasien mengatakan lengan tangan kanan atas
2021/21.00 d.d mengeluh nyeri, tampak terasa nyeri
meringis, tekanan darah O :
1. TTV
meningkat, nafsu makan
Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
berubah
Tekanan Darah : 154/82 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 18x/ menit
Suhu : 36,8o C
Nadi : 94x/menit
2. Pasien tampak meringis saat lengan kanan di
pegang
3. P : Fraktur
4. Q : Kaku
5. R : Lengan kanan atas
6. S : Menggunakan skala numerik angka (7-
nyeri berat terkontrol)
7. T : Saat coba digerakkan
A : masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4 Oktober 1. Nyeri akut b.d cedera fisik S : pasien mengatakan lengan tangan kanan atas
2021/21.00 d.d mengeluh nyeri, tampak masih terasa nyeri
meringis, tekanan darah O:
meningkat, nafsu makan 1. TTV
berubah Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 135/84 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5 o C
Nadi : 84 x/menit
2. Pasien tampak meringis
3. P : Fraktur
4. Q : Kaku
5. R : Lengan kanan atas
6. S : Menggunakan skala numerik angka (6-
nyeri sedang)
7. T : Saat coba digerakkan
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5 Oktober 1. Nyeri akut b.d cedera fisik S : Ibu pasien mengatakan nyeri pada An K sudah
2021/14.00 d.d mengeluh nyeri, tampak berkurang
meringis, tekanan darah O:
1. TTV
meningkat, nafsu makan
Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
berubah
Tekanan Darah : 118/65
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,8 o C
 TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
3 Oktober 2. Gangguan mobilitas fisik S : Ibu pasien mengatakan An K susah untuk
2021/21.00 b.d kerusakan integritas mengerakkan lengan kanan atas
struktur tulang d.d mengeluh O:
sulit menggerakkan 1. TTV
ekstremitas, rom menurun, Tekanan Darah : 154/82 mmhg
nyeri saat bergerak
Frekuensi Pernapasan : 18x/ menit
Suhu : 36,8o C
Nadi : 94x/menit
2. Skala nyeri 7
3. Skor ADL 2
4. Ditangan kanan terpasang bidai
A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4 Oktober 2. Gangguan mobilitas fisik S : Ibu pasien mengatakan An K masih susah
2021/21.00 b.d kerusakan integritas menggerakkan lengan kanan atasnya dan masih
struktur tulang d.d mengeluh terasa nyeri
sulit menggerakkan O:
ekstremitas, rom menurun, 1. TTV
nyeri saat bergerak Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 135/84 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5 o C
Nadi : 84 x/menit
2. Skala nyeri 6
3. Skala ADL 2
A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5 Oktober 2. Gangguan mobilitas fisik S : Ibu pasien mengatakan An K masih sulit
2021/14.00 b.d kerusakan integritas menggerakkan lengan kanan
struktur tulang d.d mengeluh O:
sulit menggerakkan 1. TTV
ekstremitas, rom menurun, Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
nyeri saat bergerak
Tekanan Darah : 118/65
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,8 o C
Nadi : 82 x/menit
2. Skor nyeri 6
3. Skor ADL 2
A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, pasien rencana operasi
 TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
3 Oktober 3. Defisit perawatan diri b.d S : Ibu pasien mengatakan An K kesulitan untuk
2021/21.00 gangguan neuromuskuler d.d mandi dan ke kamar mandi
menolak perawatan diri, tidak O :
1. TTV
mampu mandi, menggunakan
pakaian, makan Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 135/84 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5 o C
Nadi : 84 x/menit
2. Pasien menolak untuk di seka oleh perawat
3. Pasien ke kamar mandi dengan bantuan
ibunya

A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
4 Oktober 3. Defisit perawatan diri b.d S : ibu pasien mengatakan An K sudah bisa
2021/21.00 gangguan neuromuskuler d.d kekamar mandi dengan bantuan
menolak perawatan diri, tidak O :
1. TTV
mampu mandi, menggunakan
pakaian, makan Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 135/84 mmhg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,5 o C
Nadi : 84 x/menit
2. Pasien di seka oleh keluarga
3. Pasien mandi, makan dibantu keluarga
A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian S
P : Intervensi dilanjutkan

5 Oktober 3. Defisit perawatan diri b.d S : Ibu pasien mengatakan An K sudah bias ke
2021/14.00 gangguan neuromuskuler d.d kamar mandi sendiri, tetapi bila memakai pakaian
menolak perawatan diri, tidak dengan bantuan
O:
mampu mandi, menggunakan
1. TTV
pakaian, makan
Kesadaran /GCS : Composmentis/ 456
Tekanan Darah : 118/65
Frekuensi Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,8 o C
Nadi : 82 x/menit
2. Pasien menolak dilakukan tindakan oleh
perawat
3. Pasien dirawat oleh keluarga

A : Defisit perawatan diri teratasi

P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Aprisunadi et.al. 2016. Standar diagnosisi keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan

pengurus pusat PPNI
Harif Fidlillah et.al. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan
pengurus pusat PPNI
Harif Fidlillah et.al.. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan
pengurus pusat PPNI