Data Responden :
1. Nama : Saidah
2. Usia : 40 tahun
3. Alamat : Medini
4. Status Tempat Tinggal :
a. Rumah Sendiri
b. Dengan Orang Tua
c. Dengan Saudara
d. Lainnya..................................................................................... (Sebutkan)
P
Bagian II
Petunjuk Pengisisan :
Isilah kuesioner dengan memberi tanda centang ( √ ) pada kolom yang tersedia dan pilih
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Keterangan :
STS : Sangat Tidak Setuju S : Setuju
TS : Tidak Setuju SS : Sangat Setuju