LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK AN. S DENGAN KASUS DEMAM

THYPOID DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG
MAWAR RSUD. KOTA KENDARI

REVIEW STUDI KASUS

Disusun Oleh:
ALIF LUSY WULANDARI
NIM. 01.3.21.00473

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
T.A 2021/2021
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NER PROGRAM PROFESI
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA : ALIF LUSY WULANDARI

NIM : 01.3.21.00473
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN ANAK AN. S DENGAN KASUS
DEMAM THYPOID DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI DI RUANG MAWAR RSUD. KOTA KENDARI

Dosen Pembimbing Keperawatan Anak Kediri, 29 November 2021

Mahasiswa

Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep Alif Lusy Wulandari

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas Kasih
Anugerah- Nya, Penyertaan-Nya, Perlindungan-Nya, serta Petunjuk-Nya, sehingga
kami dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Anak An. S dengan Kasus
Demam Thypoid Dalam Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi di Ruang Mawar RSUD.
Kota Kendari

Dalam kesempatan ini dengan sukacita saya mengucapkan terima kasih

kepada :
1. Kili Astarani, S.Kep.,Ns.,M.Kep dosen pembimbing pada praktik profesi
asuhan keperawatan medikal bedah yang memberikan kesempatan dan
bimbingan kepada saya dalam melaksanakan kegiatan.
Saya menyadari bahwa laporan asuhan keperawatan ini jauh dari sempurna,
untuk itu kritik dan saran dalam perbaikan langkah selanjutnya sangat saya
harapkan.

Kediri, 29 November 2021

Penyusun
 BAB 1
TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Toeri Thypoid

1.1.1 Definisi
Typhid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh
Salmonella Thypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah
terkontaminasi oleh feses dan urin dari orang yang terinfeksi Salmonella (Smeltzer,
2014)
Demam typhoid adalah suatu penyakit infeksi oleh bakteri salmonella typhi
dan bersifat endemik yang termasuk dalam penyakit menular (Cahyono, 2010).
Demam typhoid atau sering disebut dengan tifus abdominalis adalah penyakit
infeksi akut pada saluran pencernaan yang berpotensi menjadi penyakit multi
sistemik yang disebabkan oleh salmonella typhi (Muttaqin, A & Kumala, S. 2011).
Demam typhoid atau Typhoid Fever ialah suatu sindrom sistemik terutama
disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam typhoid merupakan jenis terbanyak dari
salmonelosis.Jenis lain dari demam enterik adalah demam paratifoid yang disebabkan
oleh S. paratyphi A, S. schottmuelleri (semula S. paratyphi B), dan S. hirschfeldii
(semula S. paratyphi C).Demam Typhoid memperlihatkan gejala lebih berat
dibandingkan demam enterik yang lain (Widagdo, 2011).

1.1.2 Etiologi
Etiologi demam thypoid adalah salmonella thypi (S.thypi) 90 % dan
salmonella parathypi (S. Parathypi A dan B serta C). Bakteri ini berbentuk batang,
gram negatif, mempunyai flagela, dapat hidup dalam air, sampah dan debu. Namun
bakteri ini dapat mati dengan pemanasan suhu 600 selama 15- 20 menit. Akibat
infeksi oleh salmonella thypi, pasien membuat antibodi atau aglutinin yaitu :
1) Aglutinin O (antigen somatik) yang dibuat karena rangsangan antigen O
(berasal dari tubuh kuman).
2) Aglutinin H (antigen flagela) yang dibuat karena rangsangan antigenH
(berasal dari flagel kuman).
3) Aglutinin Vi (envelope) terletak pada kapsul yang dibuat karena rangsangan
antigen Vi (berasal dari simpai kuman).

1.1.3 Manifestasi Klinis

1) Gejala pada anak : inkubasi antara 5-40 hari dengan rata-rata 10- 14hari.
2) Demam meninggi sampai akhir minggu pertama.
 3) Demam turun pada minggu keempat, kecuali demam tidak tertangani akan
menyebabkan syok, stupor, dan koma
4) Ruam muncul pada hari ke 7-10 hari dan bertahan selama 2-3 hari
5) Nyeri kepala, nyeri perut
6) Kembung, mualmuntah, diare, konstipasi
7) Pusing, bradikardi, nyeriotot
8) Batuk
9) Epiktaksis
10) Lidah yang berselaput
11) Hepatomegali, splenomegali,meteorismus
12) Gangguan mental berupa somnolen
13) Delirium / psikosis
14) Dapat timbul gejala yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai
penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermia.
Periode infeksi demam thypoid, gejala dan tanda :
Minggu Keluhan Gejala Patologi
Minggu 1 Panas Gangguan Bakteremia
berlangsung saluran cerna
insidious, tipe
panas stepladder
yang mencapai
39-40º c,
menggigil, nyeri
kepala
Minggu 2 Rasa, nyeri Rose sport, Vaskulitis,
abdomen, diare splenomegali, hiperplasi pada
atau konstipasi, hepatomegaly peyer’s patches,
delirium nodul typhoid
pada limpa dan
hati
Minggu 3 Komplikasi : Melena, ilius, Ulserasi pada
perdarahan ketegangan payer’s patches,
saluran cerna, abdomen, koma nodul tifoid pada
perforasi dan limpa dan hati
syok
Minggu 4 Keluhan Tampak sakit Kolelitiasis,
menurun, relaps, berat, kakeksia carrier kronik
penurunan berat
badan

1.1.4 Patofisiologi
Kuman salmonella typhi yang masuk ke saluran gastrointestinal akan di telan
oleh sel-sel fagosit ketika masuk melewati mukosa dan oleh makrofag yang ada di
dalam laminaprophia. Sebagian dari salmonella typhi ada yang dapat masuk ke usus
halus mengadakan invaginasi kejarinagn limfoid usus halus (lakpeyer) dan jaringan
limfoid mesenterika.Kemudian salmonella typhi masuk melalui folikel limfa ke
saluran limphatik dan sirkulasi darah sistemik sehingga terjadi bakterimia.
Bakterimia pertama-tama menyerang sistem retikulo endothelial (RES) yaitu : hati,
limpa, dan tulang, kemudian selanjutnya mengenai seluruh organ di dalam tubuh
antara lain sistem saraf pusat, ginjal, dan jaringan limpa (Muttaqin & Sari, 2011).
Usus yang terserang tifus umumnya ileum distal, tetapi kadang bagian lain
usus halus dan kolon proksimal juga di hinggapi. Pada mulanya, plakatpeyer penuh
dengan vagosit, membesar, menonjol, dan tampak seperti infiltrate atau hyperplasia
dimukosa usus (Muttaqin & Sari, 2011).
Pada akhir minggu pertama infeksi, terjadi nekrosis dan tukak.Tukak ini lebih
besar di ileum dari pada di kolon sesuai dengan ukuran plakpeyer yang ada
disana.Kebanyakan tukaknya dangkal, tetapi kadang lebih dalam sampai
menimbulkan perdarahan.Perforasi terjadi pada tukak yang menembus serosa.Setelah
penderita sembuh, biasanya ulkus membaik tanpa meninggalkan jaringan parut dan
fibrosis (Muttaqin & Sari, 2011).
Masuknya kuman kedalam intestinal terjadi pada minggu pertama dengan
tanda dan gejala suhu tubuh naik turun khususnya suhu akan naik pada malam hari
dan akan menurun menjelang pagi hari. Demam yang terjadi pada masa ini di sebut
demam interminten (suhu yang tinggi, naik turun, dan turunnya dapat mencapai
normal). Disamping peningkatan suhu tubuh, juga akan terjadi obstipasi sebagai
akibat penurunan motilitas suhu, namun hal ini tidak selalu terjadi dan dpat pula
terjadi sebalinya. Setelah kuman melewati fase awal intestinal, kemudian masuk ke
sirkulasi sistemik dengan tanda peningkatan suhu tubuh yang sangat tinggi dan
tanda-tanda infeksi pada ERS seperti nyeri perut kanan atas, splenomegali, dan
hepatomegali (Muttaqin & Sari, 2011).
Pada minggu selanjutnya dimana infeksi fokal intestinal terjadi dengan
tanda-tanda suhu tubuh masih tetap tinggi, tetapi nilainya lebih rendah dari fase
bakterimia dan berlangsung terus menerus (deman kontinu), lidah kotor, tepi lidah
hiperemesis, penurunan peristaltik, gangguan digesti dan absorpsi sehingga akan
terjadi distensi, diare dan pasien merasa tidak nyaman. Pada masa ini dapat terjadi
perdarahan usus, perforasi, dan peritonitis dengan tanda distensi abdomen berat,
peristaltik menurun bahkan hilang, melena, syok, dan penurunan kesadaran
(Muttaqin & Sari, 2011).
1.1.5 Pathway
Salmonella thyposa

Saluran pencernaan

Diserap oleh usus halus

Bakteri memasuki aliran darah sistemik

Kelenjar limfoid Hati Limpa Endotoksin

usus halus

Hepatomegali Metabolisme
Plaque peyeri di Splenomegali tubuh
ileum terminalis meningkat
Pendesakan ke daerah
ulu hati
Tukak
Demam /
peningkatan
Nyeri perabaan suhu tubuh
Resiko Merangsang
Perdarahan dan impuls ke
perforasi pada pusat kenyang Gangguan rasa Hipertermi
usus di medulla nyaman
oblongata

Mual dan muntah

Kekurangan
Defisit
volume cairan
Nutrisi

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah tepi
Didapatkan adanya anemia oleh karena intake makanan yang terbatas,
terjadi gangguan absorbsi, hambatan pembentukan darah dalam sumsum
dan penghancuran sel darah merah dalam peredaran darah. Leukopenia
dengan jumlah lekosit antara 3000 – 4000 / mm3 ditemukan pada fase
demam. Hal ini diakibatkan oleh penghancuran lekosit oleh endotoksin.
Aneosinofilia yaitu hilangnya eosinofil dari darah tepi. Trombositopenia
terjadi pada stadium panas yaitu pada minggu pertama. Limfositosis
umumnya jumlah limfosit meningkat akibat rangsangan endotoksin. Laju
endap darah meningkat.
 2. Pemeriksaan urine
Didapatkan proteinuria ringan ( < 2 gr/liter ) juga didapatkan peningkatan
lekosit dalam urine.
3. Pemeriksaan tinja
Didapatkan adanya lendir dan darah, dicurigai akan bahaya perdarahan
usus dan perforasi.
4. Pemeriksaan bakteriologis
Diagnosa pasti ditegakkan apabila ditemukan kuman salmonella dan
biakan darah tinja, urine, cairan empedu atau sumsum tulang.
5. Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan IGM Salmonela dilakukan untuk mendeteksi secara dini
infeksi salmonella thypi, karena antibody IGM muncul pada hari ke 3 dan
ke 4 terjadinya demam, yang menunjukkan positip jika > 6.
6. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah ada kelainan atau komplikasi
akbat demam thypoid.

1.1.7 Komplikasi
1. Pendarahan usus.
Bila sedikit,hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan
benzidin. Jika perdarahan banyak, maka terjadi melena yang dapat disertai
nyeriperut dengan tanda-tanda renjatan.
2. Perforasi usus.
Timbul biasanya pada minggu ketiga /setelahnya dan terjadi pada bagian
distal ileum.
3. Peritonitis.
Biasanya menyertai perforasi,tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus.
Ditemukan gejala abdomenakut, yaitu nyeri perut hebat, dinding abdomen
tegang, dan nyeri tekan.
4. Komplikasi diluar usus.
Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis, yaitu
meningitis,kolesistisis, ensefalopati, danlain-lain (Susilaningrum,
Nursalam, & Utami, 2013).
1.1.8 Penatalaksanaan
1. Tirah baring (bedrest) total selama demam sampai dengan 2 minggu
normal kembali. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya berdiri
dan berjalan.
2. Makanan harus mengandung cukup cairan , kalori dan tinggi protein, tidak
boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang maupun menimbulkan
banyak gas.
5. Obat terpilih adalah kloramfenikol 100 mg/KGB/hari dibagi
dalam 4 dosis selama 10 hari. Dosis maksimal klorampenikol 2
g/hari. Kloramphenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit ≤
2000/ul. Bila pasien alergi dapat diberikan golongan penisilin atau
kotrimoksazol.

1.2 Asuhan Keperawatan Teoritis

1.2.1 Anamnesa
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku bangsa,
agama, tanggal MRS, nomor register dan diagnosa medik.
2. Keluhan utama
Keluhan utama demam tifoid adalah panas / demam yang tidak turun
temurun, nyeri perut, kepala pusing, mual, muntah, anoreksia, diare serta
penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Peningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman Salmonella typhi ke
dalam tubuh.
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah sebelumnya pernah sakit demam thypoid.
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah menderita hipertensi, DM.
6. Riwayat psikososial dan spiritual
Biasanya anak rewel, bagaimana koping yang digunakan.
7. Pola fungsi kesehatan
1) Pola nutrisi dan metabolisme
Anak akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan
muntah saat makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan
sama sekali.
2) Pola eliminasi
 Eliminasi alvi. Anak dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah
baring lama. Sedangkan elimnasi urine tidak mengalami gangguan,
hanya warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien dengan demam
thypoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berakibat keringat
banyak keluar dan merasa haus, sehingga dapat meningkatkan
kebutuhan cairan tubuh.
3) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar
tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu.
4) Pola tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan dengan peningkatan
suhu tubuh.

1.2.2 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Didapatkan anak tampak lemah, suhu tubuh meningkat 38 – 41 0 C, muka
kemerahan.
2. Tingkat kesadaran
Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu
apatis sampai somnolent. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah ( kecuali
bila penyakitnya berat dan terlambat mendapat pengobatan ).
3. Sistem respirasi
Pernafasan rata – rata ada peningkatan, nafas cepat dan dalam dengan
gambaran seperti bronchitis.
4. Sistem integumen
Kulit kering, turgor kulit menurun, muka tampak pucat, rambut agak
kusam.
5. Sistem gastrointestinal
Bibir kering pecah – pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor ( khas ),
mual, munyah, anoreksia dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak
enak, peristaltik usus meningkat.
6. Sistem muskuloskeletal
Klien lemah.
7. Sistem abdomen
Dapat ditemukan keadaan perut kembung ( meteorismus ), peristaltik usus
meningkat.
1.2.3 Diagnosa Asuhan Keperawatan
1.2.3.1 Diagnosa keperawatan 1 : Hipertermia b.d proses penyakit
Hipertermia (D.0130)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Kenyamanan dan Proteksi
Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.
Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Prroses penyakit(mis. Infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebih
8. Penggunaan inkubator
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1) Suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1) Kulit merah
2) Kejang
3) Takikardi
4) Takipnea
5) Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait
1) Proses infeksi
2) Hipertiroid
3) Stroke
4) Dehidrasi
5) Trauma
6) Prematuritas
Standart Luaran
Luaran utama
1. Termoregulasi
Luaran tambahan
1. Perfusi Perifer
2. Status Cairan
3. Status Kenyamanan
4. Status Neurologis
5. Status Nutrisi
6. Termoregulasi Neonatus
Standart Intervensi
Intervensi Utama
1. Manajemen Hipertermia
2. Regulasi Temperatur
Intervensi Pendukung
1. Edukasi analgesia terkontrol
2. Edukasi dehidrasi
3. Edukasi pengukuran suhu tubuh
4. Edukasi program pengobatan
5. Edukasi terapi cairan
6. Edukasi termoregulasi
7. Kompres dingin
8. Manajemen cairan
9. Manajemen kejang
10. Pemantauan cairan
11. Pemberian obat
12. Pemberian obat intravena
13. Pemberian obat oral
14. Pencegahan hipertermi keganasan
15. Perawatan sirkulasi
16. Promosi teknik kulit ke kulit

Termoregulasi..............................................................................................L.4134
Definisi : pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Meni Cukup Sedang Cukup Menur

ngkat Menin Menur un
gkat n
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokontriksi perifer 1 2 3 4 5
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianotik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Status Kenyamanan....................................................................................L.08064
Definisi : keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, sosial
budaya dan lingkungan.
Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
Kesejahteraan psikologis 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dan keluarga 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dan teman 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai keyakinan 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5
Rileks 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5
Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Memori masa lalu 1 2 3 4 5
Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Pola eliminasi 1 2 3 4 5
Postur tubuh 1 2 3 4 5
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
Pola hidup 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Status Nutrisi....................................................................................L.03030
Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Ekspetasi Membaik
 Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5
Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan makan sehat 1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan minuman 1 2 3 4 5
sehat
Pengetahuan tentang standar asupan 1 2 3 4 5
nutrisi yang tepat
Penyiapan dan penyimpanan makanan 1 2 3 4 5
yang aman
Penyiapan dan penyimpanan minuman 1 2 3 4 5
yang aman
Sikap terhadap makanan/minuman sesuai 1 2 3 4 5
dengan tujuan kesehatan
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebali lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5

Manajemen Hipertermia (I.15506)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi.
Tindakan
Observasi
  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor keluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjarukan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Manajemen Cairan (I.03098)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
 Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisisan
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, NA, Cl, berat jenis
urine, BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
 Catat intake-output dan hitunge balance cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

1.2.3.2 Diagnosa 2 : Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral plasy
5. Cleft lip
6. Celft palate
7. Amvotropic lateral sclerosis
8. Luka bakar
9. Kanker
10. Infeksi
11. AIDS
12. Penyakit Crohn’s
Standart Luaran
Luaran utama
1. Status Nutrisi
Luaran tambahan
1. Berat badan
2. Eliminasi fekal
3. Fungsi gastrointestinal
4. Nafsu makan
5. Perilaku meningkatkan berat badan
6. Status menelan
7. Tingkat depresi
8. Tingkat nyeri
Standart Intervensi
Intervensi Utama
1. Manajemen Nutrisi
 2. Promosi Berat Badan
Intervensi Pendukung
1. Dukungan kepatuhan proram pengobatan
2. Edukasi diet
3. Edukasi kemoterapi
4. Konseling laktasi
5. Konseling nutrisi
6. Konsultasi
7. Manajemen hiperglikemi
8. Manajemen hipoglikemia
9. Manajemen kemoterapi
10. Manajemen relaksi alergi
11. Pemantauan cairan
12. Pemantauan nutrisi
13. Manajemen cairan
14. Manajemen demensia
15. Manajemen diare
16. Manajemen eliminasi fekal
17. Manajemen energi
18. Manajemen gangguan makan
19. Pemantauan tanda vital
20. Pemberian makanan
21. Pemberian makanan
22. Pemberian makanan enteral
23. Pemberian makanan parenteral
24. Pemberian obat intravena
25. Terapi menelan

Status Nutrisi....................................................................................L.03030
Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5
Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan makan sehat 1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan minuman 1 2 3 4 5
sehat
Pengetahuan tentang standar asupan 1 2 3 4 5
nutrisi yang tepat
Penyiapan dan penyimpanan makanan 1 2 3 4 5
yang aman
Penyiapan dan penyimpanan minuman 1 2 3 4 5
yang aman
Sikap terhadap makanan/minuman sesuai 1 2 3 4 5
dengan tujuan kesehatan
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebali lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5

Fungsi Gastrointestinal.........................................................................L.03019
Definisi : kemampuan saluran cerna untuk memasukkan dan mencerna makanan serta
menyerap nutrisi dan membuang zat sisa.
Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Toleransi terhadap makanan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Dispepsia 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Regurgitasi 1 2 3 4 5
Jumlah residu cairan lambung saat aspirasi 1 2 3 4 5
Darah pada feses 1 2 3 4 5
Hemtemesis 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
 k uruk aik
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
Kosistensi feses 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Jumlah feses 1 2 3 4 5
Warna feses 1 2 3 4 5

Nafsu makan....................................................................................L.03024
Definisi : keinginan untuk makan.
Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Mem cukup Sedang Cukup Memb

buru Memb Memb aik
k uruk aik
Keinginan makan 1 2 3 4 5
Asupan makan 1 2 3 4 5
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Energi untuk makan 1 2 3 4 5
Kemampuan merasakan makanan 1 2 3 4 5
Kemampuan menikmati makanan 1 2 3 4 5
Asupan nutrisi 1 2 3 4 5
Stimulus untuk makan 1 2 3 4 5
Kelaparan 1 2 3 4 5

Status Menelan....................................................................................L.06052
Definisi : jalan makanan dari mulut smapai abdoem adekuat.
Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Mempertahankan makanan 1 2 3 4 5
dimulut
Reflek menelan 1 2 3 4 5
Kemampuan mengosongkan 1 2 3 4 5
mulut
Kemampuan mengunyah 1 2 3 4 5
Usaha menelan 1 2 3 4 5
Pembentukan bolus 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurn
Frekuensi tersedak 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Refluks lambung 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
 Regurgitasi 1 2 3 4 5
Memburu cukup Sedang Cukup Membaik
k Memburuk Membaik
Produksi saliva 1 2 3 4 5
Pnerimaan makanan 1 2 3 4 5
Kualitas suara 1 2 3 4 5

Manajemen Nutrisi (I.03119)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditolerasi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan , jika perlu

Pemantauan Nutrisi (I.03123)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan, agama/ kepercayaan, budaya, mengunyah adekuat,
gangguan menelan, penggunaan obat-obatan atau pasca operasi)
 Identifikasi perubahan berat badan
 Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan, luka yang sulit
sembuh, dan perdarahan)
 Identifikasi kelainan pada rambut (mis. Kering, tipis, kasar dan mudah patah)\
  Identifikasi pola makan (mis. Kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi
makanan cepat saji, makan terburu-buru)
 Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk sendok, retak, mudah patah,
dan bergerigi)
 Identifikasi keamampuan menelan (mis. Fungsi motorik wajah, refleks menelan,
dan refleks gigi)
 Identifikasi kelainan rongga mulut (mis. Peradangan, gusi berdarah, bibir
kering dan retak, luka)
 Identifikasi kelainan eliminasi (mis. Diare, darah, lendir, dan eliminasi yang
tidak benar)
 Monitor mual dan muntah
 Monitor asupan oral
 Monitor warna konjungtiva
 Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar kolesterol, albumin, serum, transferrin,
kreatinin, hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit darah)
Terapeutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropemetrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat badan
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasi hasil pemantauan, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Cahyono, S. B (2010). Vaksinasi Cara Ampuh Cegah Penyaki Infeksi. Yogyakarta

: Kasisisus

Muttaqin, A., & Sari, K. (2011). Gangngguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba

Medika.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Widagdo, (2010). Masalah dan Tatalaksana Penyakit Infeksi pada Anak dengan
Demam. Jakarta : Sagung Seto
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKANPROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : ALIF LUSY WULANDARI

NIM : 01.3.21.00473
TANGGAL : 29 November 2021

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. S No. Reg : 165103
Nama Panggilan : An. S
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak terkaji
Alamat : Pesantren, kediri
Diagnosa Medis : Demam Typhoid
Tanggal MRS : 29 November 2021
Tanggal Pengkajian : 29 November 2021
Golongan Darah :-

B. Identitas Orang Tua

NamaAyah : Tn. R NamaIbu : Ny. H
Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Tidak terkaji Penghasilan : Tidak terkaji
Alamat : Pesantren, kediri Alamat : Pesantren, kediri

2. ALASAN KUNJUNGAN / KELUHAN UTAMA

Alasan Kunjungan : Pasien dating ke poli dengan keluhan demam sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Pasien kemudian dianjurkan untuk rawat inap di ruang perawatan anak. Saat dikaji ibu
mengatakan demam dan terjadi malam hari. Ibu mengatakan nafsu makan berkurang, dan
mengalami penurunan berat badan.

Keluhan Utama : Demam

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal : Masa kehamilan ibu selama 9 bulan.

B. Natal : Ibu melahirkan di Rumah Sakit Umum Balikpapan dan bayi lahir dengan sehat.

C. Post Natal : Bayi lahir dengan BB: 2600 gram

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

A. Penyakit – Penyakit Waktu Kecil
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit apapun waktu kecil.
B. Pernah di Rawat di rumah Sakit
 Keluarga mengatakan pasien tidak pernah masuk ataupun dirawat dirumah sakit sebelumnya.
C. Penggunaan Obat – Obatan
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan apapun.
D. Tindakan (misalnya operasi atau tidakan lainya) :
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mendapatkan tindakan operasi ataupun tindakan
medis sebelumnya.
E. Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik alergi makanan maupun alergi obat-
obatan.
F. Kecelakaan
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
G. Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak dilakukan pengkajian.

GENOGRAM
Tidak terkaji

6. DATA PSIKOSOSIAL
A. Yang Mengasuh Anak :
Keluarga mengatakan pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung.
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga adalah anak kandung.
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya :
Keluarga menagtakan hubungn pasien dengan teman sebayanya baik.
D. Pembawaan Secara Umum :
Keluarga mengatakan pasien tampak dapat berinteraksi dengan perawat dan keluarga

7. KEBUTUHAN DASAR / POLA SEHARI – HARI

A. Makanan yang disukai / tidak disukai
Ibu mengatakan pasien saat sakit makan 3x sehari hanya 5 sendok, jenis makanan nasi, lauk dan
buah. Tidak ada makanan yang disukai dan tidak ada pantangan makanan
Selera makan
Ibu mengatakan pasien saat sakit nafsu makan menurun hanya 5 sendok
Alat makan yang digunakan
Ibu mengatakan alat makan yang digunakan yaitu piring, sendok, garpu dan gelas untuk minum.
Jam makan
Pasien makan 3 kali/hari yaitu pagi hari, siang hari dan malam hari.
B. Pola tidur
Ibu mengatakan pasien saat sakit tidur siang 1 jam/hari dan tidur malam 7jam/hari. Tidak ada
kesulitan tidur.
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (Apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita
sebelum dibawakan tidur?)
Tidak dilakukan pengkajian
C. Mandi
Ibu mengatakan saat sakit mandi 1x sehari, gosok gigi 1x sehari
 D. Aktifitas bermain
Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal
E. Eliminasi
Ibu mengatakan saat sakit pasien belum BAB, Frekuensi BAK 4x sehari, jumlah ±1800, warna
kuning jerih, tidak ada gangguan atau kelainan.
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI / PENAMPILAN UMUM PASIEN
A. Diagnosa Medis
Pasien didiagnosa Demam Typhoid oleh dokter.
B. Tindakan Operasi
Pasien tidak mendapatkan tindakan operasi.
C. Status Nutrisi
Dirumah : ibu mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat
badan.
Dirumah sakit : pasien makan 3x sehari, hanya 5 sendok dengan nasi, lauk dan buah
D. Status Hidrasi
Dirumah : ibu mengatakan pasien dirumah jarang mau minum.
Dirumah sakit : minum air putih dengan jumlah 500 ml/hari.
E. Obat – obatan
- Sanpicilin 3x600 mg
- Paracetamol 3x200 mg
- RL 500 ml/ 21 tpm
F. Aktifitas
Dirumah : Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal
Dirumah sakit : Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal
G. X – ray
Tidak dilakukan pemeriksaan X-Ray

9. TANDA – TANDA VITAL

Suhu tubuh : 38,3 °C
Denyut nadi : 89 x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Tekanan darah : Tidak terkaji
BB / TB : Sebelum sakit 23 kg, sesudah sakit 21 kg

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, bibir terlihat kering, kesadaran composmentis, GCS :4-5-6, pasien tampak
berbaring saja ditempat tidur.
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : bentuk kepala normal, muka simetris dan rambut berwarna hitam serta tidak mudah
patah.
Mata : mata simetris, sclera jernih, conjungtiva merah muda, terdapat refleks cahaya pada pupil
isokor dan tidak ada kelainan.
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal ditengah, tidak ada polip.
Mulut&lidah : keadaan mukosa bibir kering, lidah kotor terdapat gigi rusak pada bagian depan.
Telinga : bentuk simetris, lubang telinga bersih, tidak ada serumen.
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba.
C. Pemeriksaan Dada / Thorak
Tidak ada sesak nafas, tidak batuk, bentuk dada simetris, irama teratur, pola nafas normal, tidak
ada pernafasan cuping hidung, perkusi sonor, auskultasu suara nafas vesikuler.
 Pada jantung : pemeriksaan tidak ada sianosis, CRT <2 detik akral hangat, tidak ada bunyi
jantung tambahan dan tidak ada kelainan.
D. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat nyeri tekan, auskultasi bising usus 4x/menit, dan saat
dilakukan perkusi hasilnya hypotymphani.
E. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitarnya
Keadaan genetalia dan anus bersih tidak ada kelainan pada anus dan genetalia.
F. Punggung (Skoliosis, Kiposis, Hiperlordose)
Tidak terdapat kelainan apapun pada punggung pasien.
G. Pemeriksaan Neurologi
Tidak terdapat kelainan pada refleks babinsky, patella, bicep dan trisep. Pada indera
penglihatan, pendengaran, penciuman tidak terdapat kelainan.
H. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit baik, tidak ada kelainan, CRT < 2 detik
I. Pemeriksaan Ekstremitas (Oedema, kelainan kongenital, reflek pattela)
Pergerakan sendi bebas, kekuatan otot 5, pada ekstremitas tidak ada kelainan, dan tidak ada
pitting edema.

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat dan pasien lain.
B. Bahasa
Pasien dalam berkomunikasi mengunakan bahasa indonesia dengan lancar.
C. Motorik Halus
Pasien dapat mengikuti perintah yang diberikan.
D. Motorik Kasar
Pasien dapat menangkap bola dengan kedua tangan dan dapat menjaga keseimbangannya.
E. Kesimpulan dari Pemeriksaan Tumbuh Kembang
Pasien berkembang baik sesuai dengan usia.

12. INFORMASI LAIN

Hb : 11,6 mg/dl
Ht : 35,5%
Leukosit : 16,900/mm³
Typhi – O : 1/320

Kediri, 29 November 2021

Tanda Tangan Mahasiswa

(Alif Lusy Wulandari)

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : An. S
UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DS : : Ibu mengatakan pasien demam Proses penyakit Hipertemia
sejak 1 minggu yang lalu. Demam (D.0130)
terjadi pada malam hari
DO :
- Pasien terlihat lemas
- KU : Composmentis
- Akral teraba hangat
- GCS : E4 V5 M6
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 23 x/menit
- Suhu : 38,3°C

DS : Ibu mengatakan nafsu makan

Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
pasien berkurang, makan hanya 5
mengabsorbsi nutrien (D.0019)
sendok, dan mengalami penurunan
berat badan
DO :
- Pasien terlihat lemas
- BB sebelum sakit 23 Kg,
BB sesudah sakit 21 Kg
- Hb : 11,6 mg/dl
- Ht : 35,5%
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
(SDKI) TANGAN
MUNCUL TERATASI

1. 29 nov 2021 Hipetermia berhubungan proses -

penyakit yang ditandai dengan Ibu
ALIF LUSY
mengatakan pasien demam sejak 1
minggu yang lalu. Demam terjadi
pada malam hari, pasien terlihat
lemas, KU : Composmentis, akral
teraba hangat, GCS : E4 V5 M6,
Nadi : 89 x/menit, RR : 23 x/menit,
Suhu : 38,3°C

29 nov 2021 Defisit nutrisi berhubungan dengan - ALIF LUSY

2. ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient ditandai dengan Ibu
mengatakan nafsu makan pasien
berkurang, makan hanya 5 sendok,
dan mengalami penurunan berat
badan, pasien terlihat lemas, BB
sebelum sakit 23 Kg, BB sesudah
sakit 21 Kg, Hb : 11,6 mg/dl, Ht :
35,5%
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
DIAGNOSA KEPERAWATAN :Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
1. SIKI : Termoregulasi (L.4134)
a. Kulit merah Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Pucat Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Suhu tubuh Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
d. Suhu kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Status Kenyamanan (L.08064)

a. Keluhan tidak nyaman Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

b. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Keluhan sulit tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Keluhan kepanasan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI : Status Nutrisi (L.03030)

a. Berat badan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Frekuensi makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi (D.0019)
1. SIKI : Status Nutrisi (L.03030)
a. Berat badan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Frekuensi makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Nafsu makan (L.03024)

a. Keinginan makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

b. Asupan makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Asupan nutrisi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Hipetermia berhubungan proses Manajemen Hipertermia (I.15506) Manajemen Hipertermia (I.15506)
penyakit yang ditandai dengan Ibu Observasi
mengatakan pasien demam sejak 1  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, 1. Dapat mengetahui penyebab hipertermi terjadi dan
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) dapat mengendalikan hipertermi dengan mengetahui
minggu yang lalu. Demam terjadi pada
 Monitor suhu tubuh penyebabnya
malam hari, pasien terlihat lemas,
Terapeutik 2. Mengetahui keadaan pasien suhu dalam batas normal
KU : Composmentis, akral teraba
 Sediakan lingkungan yang dingin atau tidak
hangat, GCS : E4 V5 M6, Nadi : 89  Longgarkan atau lepaskan pakaian
x/menit, RR : 23 x/menit, Suhu : 3. Memberikan terapi non farmakologis untuk mengatasi
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
38,3°C maslah pasien
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia 4. Memberikan kompres hangat kepada pasien untuk
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, membantu menurunkan suhu tubuh pasien
aksila) 5. Tirah baring diberikan kepada pasien selama pasien
 Berikan oksigen, jika perlu demam untuk mencegah terjadinya komplikasi dari
Edukasi penyakit yaitu peradangan pada usus
 Anjarukan tirah baring
Kolaborasi 6. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam
pemberian terapi farmakologis pasien
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
2.
Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient ditandai dengan Ibu
mengatakan nafsu makan pasien
berkurang, makan hanya 5 sendok, dan
mengalami penurunan berat badan,
pasien terlihat lemas, BB sebelum
sakit 23 Kg, BB sesudah sakit 21 Kg,
Hb : 11,6 mg/dl, Ht : 35,5%
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. 7. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah 8. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan , jika perlu
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Mengetahui bagaimana status nutrisi dari pasien
2. Mengetahui makanan apa saja yang disukai pasien
dan dapat diberikan kepada pasien
3. Memonitor berat badan pasien sebelum dan sewaktu
sakit untuk mengetahui apakah terdapat gangguan
pada nutrisi pasien
4. Memonitor hasil pemeriksaan penunjang untuk
mendukung diagnosa pasien
5. Memebrikan asupan nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
6. Posisi duduk untuk mencegah terjadinya aspirasi
pemberian diet
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien.

Pada Jurnal Muhammad Rifqi Nahdi (2015), intervensi yang

dilakukan:
 Pantau tanda-tanda vital
 Ajarkan pasien/keluarga dalam mengukur suhu untuk
mencegah dan mengenali secara dini hipertermi
 Berikan kompres hangat
 Anjurkan asupan oral 2 liter per hari
 Kolaborasikan pemberian antipiretik
 Identifikasi factor yang mempengaruhi kehilangan nafsu
makan
 Beri makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi
 Berikan makanan bergizi tinggi dan bervariasi
 Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
 Kolaborasi ahli dengan ahli gizi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1. 29 Nov 1. Memonitor suhu tubuh, dan mengidentifikasi ALIF LUSY
2021 hipertermi
08.00  Suhu : 38,3°C
 Akral hangat
 Nadi : 89 x/menit
 RR : 23 x/menit
08.15 2. Melihat status dehidrasi (kelembaban ALIF LUSY
membran mukosa)
 Mukosa bibir terlihat kering
08.30 3. Menganjarukan tirah baring
 Pasien tirah baring (bedrest total) ALIF LUSY
4. Menganjurkan orang tua memberikan
08.35 ALIF LUSY
kompres hangat
 Memberikan kompres hangat pada
axilla dan lipatan paha untuk
menurunkan demam.
5. Berkolaborasi dalam pemberian cairan ALIF LUSY
08.45
 Pasien terpasang cairan infus RL 500
ml/ 21 tpm

2. 2. 29 Nov 1. Memonitor asupan makanan ALIF LUSY

2021
 Ibu mengatakan nafsu makan pasien
09.15
menurun, makan hanya 5 sendok
09.30 2. Memonitor berat badan dan mendengarkan ALIF LUSY

bising usus
 BB sebelum sakit : 23 Kg,
 BB sewaktu sakit : 21 Kg,
 Bising usus : 4 x/menit
09.45 3. Melakukan pemeriksaan laboratorium ALIF LUSY
 Hb : 11,6 mg/dl
 Ht : 35,5%
ALIF LUSY
10.00 4. Memberikan edukasi kepada keluarga dan
pasien untuk makan sedikit tapi sering
 Pasien dapat mencukupi nutrisi
dengan baik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1. 30 Nov 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien ALIF LUSY
2021  S : 37,6°C
08.15
 Nadi :90 x/menit
 RR : 22 x/menit ALIF LUSY
2. Menganjurkan orang tua memberikan
kompres hangat
 Memberikan kompres hangat pada
08.30
axilla dan lipatan paha untuk
menurunkan demam. ALIF LUSY
3. Melihat status dehidrasi pasien
 Mukosa bibir lembab
08.45
4. Menganjurkan pasien untuk meenggunakan ALIF LUSY
pakaian tipis dan menyerap
09.00  Pasien menggunakan pakaian yang
mudah menyerap keringat
5. Memantau cairan IV yang diberikan ALIF LUSY

09.15  Terpasang RL 500 ml/ 21 tpm

ALIF LUSY
2. 2. 30 Nov 1. Memonitor asupan makanan
2021
 Ibu mengatakan pasien nafsu makan
10.00
membaik, makan habis setengah porsi
2. Menganjurkan pasien meningatkan intake ALIF LUSY
10.15
cairan dan nutrisi
 Ibu pasien mengatakan
10.30 mengkonsumsi air putih kurang lebih
1000 ml/hari
3. Menanyakan jika ada mual dan muntah ALIF LUSY

10.45  Pasien mengatakan tidak ada mual

dan muntah
ALIF LUSY
4. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang
10.50 mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi
 Edukasi mencuci tangan sebelum
memasak dan menyiapkan makanan
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. F

UMUR : 6 tahun
NO. REGISTER : 00.14.57.XX
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 29 Nov S : ibu mengatakan pasien masih demam di ALIF LUSY
2021 malam hari
09.00 O:
- Suhu : 37,8 °C
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 23 x/menit
- Pasien tampak lemas
- Akral hangat
A : Masalah hipertemia belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Berikan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolite intravena

2. 2 29 Nov
S : Ibu mengatakan nafsu makan turun makan ALIF LUSY
2021
10.10 habis 5 sendok, mengalami penurunan BB
O:
- Hb : 11,6 mg/dl
- Ht : 35,5%
- Mukosa bibir kering
- BB : 21 Kg
A : Masalah deficit nutisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Sajikan makanan secara menari dan suhu
yang sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. S

UMUR : 11 tahun
NO. REGISTER : 165103
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1. 30 Nov S : Ibu mengatakan demam pada malam hari dan ALIF LUSY
2021 berkurang apabila diberikan kompres hangat
09.30 O:
- 37,8 °C
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Tidak terlihat adanya kemerahan
- Akral dingin
A : Masalah hiperteris teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan:
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Berikan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolite intravena

2. 2. 30 Nov S : Ibu mengatakan pasien nafsu makan ALIF LUSY

2021 membaik, makan habis setengah porsi
11.00 O:
- Mukosa bibir lembab
- Makan habis setengah porsi
- BB : 21 Kg
- Pasien terlihat nyaman dan rileks
A : Masalah deficit nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan:
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Sajikan makanan secara menari dan suhu
yang sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi