ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY "N"

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEMAM TYPHOID

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PRAYA

TANGGAL 27-29 NOVEMBER 2021

DISUSUN OLEH :

YUMIA RIFKY HAYYUNA

NIM. P07120421072N

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunianya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
laporan praktik Keperawatan Anak ini yang alhamdulillah dengan tepat waktu.
Laporan ini berisikan tentang informasi “Laporan Pendahuluan Thypoid”.
Laporan ini di tulis dengan bahasa yang sederhana berdasarkan berbagai
literatur tertentu dengan tujuan untuk mempermudah pemahaman mengenai teori
yang dibahas. Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini terdapat kekurangan
dan kelemahan, oleh karena itu penulis terbuka dengan senang hati menerima
kritik dan saran yang konstruktif dari semua pihak demi perbaikan dan
penyempurnaan laporan ini.
Akhirnya, penulis berharap semoga laporan ini dapat memberikan manfaat
bagi semua pihak.

Praya, 13 September 2021

Penulis
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Demam Thypoid

1. Definisi
Demam thypoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik bersifat
akut yang disebabkan oleh Samonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh
panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan
struktur endothelia dan endokardial dan invasi bakteri sekaligus
multiplikasi kedalam sel fagosit monokular dari hati, limpa, kelenjar limfe
usus dan payer’s patch dan dapat menular pada orang lain melalui
makanan atau air yang terkontaminasi (Sumarmo, 2002 dalam Amin Huda
& Hardhi Kusuma, 2015).
Demam Typhoid (enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang
biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih
dari satu minggu, gangguan pada pencernaan dan gangguan kesadaran
(Titik Lestari, 2016).
2. Penyebab
Penyebab Thypoid adalah bakteri salmonella thypii. Salmonella
adalah bakteri Gram-negatif, mempunyai flagella (bergerak dengan rambut
getar), tidak berkapsul dan tidak membentuk spora. Bakteri ini dapat hidup
sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah
dan debu. Bakteri ini akan mati dengan pemanasan suhu 60°c selama 15-
20 menit (Rahayu E, 2014).
Menurut Amin Huda dan Hardhi (2015), kuman ini mempunyai
tiga antigen yang penting untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu:
a. Antigen O (somatik antigen) yaitu terletak pada lapisan luar daritubuh
kuman, yang terdiri dari oligosakarida.
b. Antigen H (terdapat pada flagella) yang terdiri dari protein
c. Antigen K (envelope antigen) yang terdiri dari polisakarida.
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala Demam Thypoid menurut Sudoyo Aru, (2009)
dalam Amin Huda dan Hardhi Kusuma, (2015):
a. Demam meninggi sampai akhir minggu pertama
b. Demam turun pada minggu keempat, kecuali demam tiak tertangani
akan menyebabkan syok, stuper dan koma
c. Ruam muncul pada hari ke 7-10 dan bertahan selama 2-3 hari
d. Nyeri kepala, nyeri perut
e. Kembung, mual, muntah, diare, konstipasi
f. Pusing, bradikardi, nyeri otot
g. Batuk
h. Epistaksis
i. Lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta
tremor)
j. Hepatomegali, splenomegali, meteroismus
k. Gangguan mental berupa samnolen
l. Dellirubin atau psikosis
Tabel 2.1 Periode infeksi demam thypoid, gejala dan tanda
Keluhan dan Gejala Demam Thypoid
Minggu Keluhan Gejala Patologi
Minggu pertama Panas berlangsung Gangguan saluran Bakteremia
insidious, tipe cerna
panas stepladder
yang mencapai
39-40°C,
menggigil, nyeri
kepala

Minggu kedua Rash, nyeri Rose sport, Vaskulitis,

abdomen, diare hepatomegali, hiperplasi pada
atau konstipasi, splenomegali payer’s patches,
delerium nodul tyipoid
pada limpa dan
hati
Minggu ketiga Komplikasi: Melena, ilius, Ulserasi pada
perdarahan ketegangan payer’s patches,
saluran cerna, abdomen, koma nodul tyipoid
perforasi, syok pada limpa dan
hati
Minggu keempat Keluhan menurun, Tampak sakit Kolelitiasis,
relaps, penurunan berat, kekeksia carrier kronik
BB
 4. Pathway

Salmonella Typhi

Saluran pencernaan

Lambung Usus halus

Dimusnahkan oleh Imunitas hormonal (Imunoglobulin A) kurang baik

asam lambung
Menembus sel epitel

Berkembangbiak di lamina propia

Makrofag hiperaktif
Nyeri otot Intoleransi aktivitas
Ditelan (magrofag) sel fagosit Nyeri kepala
Hiperplasia dan nekrose jaringan
Plagues payeri
Erosi pem. darah plagues payeri
Kelenjar getah
Perdarahan sel Lapisan otot bening masenterika
cerna Anoreksia
Lapisan serosa usus Sirkulasi darah Bakteremia II symtomatik
mual, muntah
Nyeri akut Perforasi Bakteremia asymtomatik Metabolisme meningkat
Kantung empedu
Organ retikuloendotelial hati & limpa
Lumen usus
Feses Usus
Berkembangbiak diluar sel
Salmonella dalam makrofag teraktivitas
Splenomegali Defisit nutrisi
Hiperaktif Hepatomegali
melepaskan sintokin
Nyeri akut Hipertermi
Reaksi inflamasi Resiko infeksi
5. Patofisiologi
Kuman masuk ke dalam mulut melalui makanan atau minuman
yang tercemar oleh salmonella (biasanya >10.000 basil kuman). Sebagian
kuman dapat dimusnahkan oleh asam hcl lambung dan sebagian lagi
masuk ke usus halus. jika respon imunitas humoral mukosa (igA) usus
kurang baik, maka basil salmonella akan menembus sel-sel epitel (sel m),
menuju lamina propia, berkembang biak di jaringan limfoid plak peyeri di
ileum distal dan kelejar getah bening mesenterika. Jaringan limfoid plak
peyeri dan kelenjar getah bening mesenterika mengalami hiperplasia. Basil
tersebut masuk ke aliran darah (bakterimia) melalui ductus thoracicusdan
menyebar ke seluruh organ retikuloendotalial tubuh, terutama hati,
sumsum tulang dan limfa melalui sirkulasi portar dari usus.
Hati membesar (hepatomegali) dengan infiltrasi limfosit, zat
plasma dan sel mononuclear. Terdapat juga nekrosis fokal dan pembesaran
limfa (splenomegali). Di organ ini kuman salmonella thypi berkembang
biak dan masuk sirkulasi darah lagi, sehingga mengakibatkan bakterimia
kedua yang disertai tanda dan gejala infeksi sistemik (demam, malaise,
mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler dan gangguan
mental koagulasi). Pendarahan saluran cerna terjadi akibat erosi pembuluh
darah di sekitar plak peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan
hiperplasia. Proses patologis ini dapat berlangsung hingga ke lapisan otot,
serosa usus dan mengakibatkan perforasi usus.
Endotoksin basil menempel di reseptor sel endotel kapiler dan
dapat mengakibatkan komplikasi, seperti gangguan neuropsikiatrik
kardiovaskuler, pernapasan dan gangguan organ lainnya. Pada minggu
pertama timbulnya penyakit, terjadi hyperplasia plak peyeri. Terjadi
nekrosis pada minggu kedua dan ulserasi plak peyeri pada minggu ketiga.
Dalam minggu ke empat akan terjadi proses penyembuhan ulkus dengan
meninggalkan sikatriks (jaringan parut). Penularan salmonella thypii dapat
ditularkan melalui cara 5F yaitu Food (makanan), Fingers (jari
tangan/kuku), -Fomitus (muntah), Fly(lalat) dan melalui Feses (Titik
Lestari,2016)
6. Komplikasi
Berdasarkan KEPMENKES RI, (2016) Beberapa komplikasi yang
sering terjadi diantaranya:
a. Thypoid Toksik (Thypoid Ensefalopati)
Didapatkan gangguan atau penurunan kesadaran akut dengan gejala
dellerium atau koma yang disertai atau tanpa kelaianan neurologis
lainnya. Analisa cairan otak biasanya dalam batas-batas normal.
b. Syok Septik
Akibat lanjut dari respon inflamasi sistemik karena bakteremia
salmonella. Disamping gejala-gejala thypoid diatas penderita jatuh
kedalam fase kegagalan vaskular (syok). Tensi turun, nadi cepat dan
halus, berkeringat serta akral yang dingin. Akan berbahaya bila syok
menjadi irreversible.
1) Perdarahan dan Perforasi Intestinal
2) Peritonitas
3) Hepatitis Tifosa
4) Pneumonia
5) Komplikasi lain
a) Osteomilitis, arthtritis
b) Miokarditis, perikarditis, endokarditis
c) Pielonefritis, orkhitis
d) Serta peradangan-peradangan ditempat lain
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang Demam Thypoid menurut Amin Huda dan
Hardhi Kusuma, (2015):
a. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis, atau kadar
leukosit normal. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai
infeksi sekunder.
 b. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
SGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal
setelah sembuh. Peningkatan SGOT dan SGPT ini tidak perlu
memerlukan penanganan khusus.
c. Pemeriksaan Uji Widal
Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap
bakteri salmonella typhi. Uji widal dimaksudkan untuk menentukan
adanya aglutinin dalam serum penderita demam thypoid. Akibat
adanya infeksi oleh salmonella thypi maka penderita membuat antibodi
(aglutinin).
d. Kultur
Kultur darah : bisa positif pada minggu pertama

Kultur urin : bisa positif pada akhir minggu kedua

Kultur feses : bisa positif dari minggu kedua hingga minggu ketiga
e. Anti Salmonella Typhi IgM
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi secara dini infeksi akut
Salmonella typhi, karena antibodi IgM muncul pada hari ke-3 dan 4
terjadinya demam.
8. Pencegahan
Strategi pencegahan yang dapat dipakai untuk selalu menyediakan
makanan atau minuman yang tidak terkontaminasi, higiene perorangan
terutama menyangkut kebersihan tangan dan lingkungan, sanitasi yang
baik, dan tersedianya air bersih sehari-hari. Strategi ini menjadi penting
seiring dengan munculnya kasus resistensi. Selain strategi di atas,
dikembangkan pula vaksinasi terutama untuk para pendatang dari negara
maju ke daerah endemik demam thypoid. Tiga vaksin thypoid yang
terdapat di Indonesia: vaksin oral Ty 21 a Vivotif Berna, vaksin parenteral
sel utuh dan vaksin polisakarida Typhin Vi Aventis Pasteur Merrieux
(RHH Nelwan, 2016).
9. Penatalaksanaan
Menurut Amin Huda dan Hardhi Kusuma, (2015):
a. Non farmakologi
1) Bed rest
2) Diet; diberikan bubur saring kemudian bubur kasar dan akhirnya
nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Pasien dengan
demam thypoid diberikan makanan yang rendah serat.
b. Farmakologi
1) Kloramfenikol
2) Ampisilin, bila terjadi kontraindikasi kloramfenikol
3) Seftriakson pada kasus berat
4) Pada kasus yang diduga mengalami MDR, maka pilihan antibiotika
adalah meropenem, azithromisin, dan fluoroquinolon.
Menurut Widoyono, (2011) dalam Imas Nailufar, (2015):
Pengobatan memakai prinsip trilogi penatalaksanaan demam thypoid:
a. Pemberian antibiotik
Terapi ini dimaksudkan untukmembunuh kuman penyebab demam
thypoid. Obat yang sering digunakan adalah:
1) Kloramfenikol
2) Amoksilin
3) Kontrimokazol
4) Safalosporin generasi II dan III
b. Istirahat dan perawatan
Langkah ini dimaksudkan untuk mencegah komplikasi. Penderita
sebaiknya beristirahat total ditempat tidur selama 1 minggu setelah bebas
dari demam. Mobilisasi dilakukan secara bertahap, sesuai dengan keadaan
penderita.
c. Terapi penunjang secara simtomatis dan suportif serta diet
Agar tidak memperberat kerja usus, pada tahap awal penderita diberi
makanan berupa bubur saring. Selanjutnya penderita dapat diberikan
makanan yang lebih padat dan akhirnya nasi biasa, sesuai dengan
 kemampuan dan kondisinya. Pemberian kadar gizi dan mineral perlu
dipertimbangkan agar dapat menunjang kesembuhan penderita.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

Konsep asuhan keperawatan menurut hanifah, 2018:
1. Pengkajian
a. Pengkajian
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan,
bangsa, suku, bahasa yang digunakan, alamat rumah, tanggal MRS.
b. Keluhan utama
Pada pasien demam thypoid mengeluh panas dan nyeri telan serta
mual.
c. Riwayat penyakit sekarang
Klien biasanya datang dengan keluhan panas kurang dari 7 hari
dengan kualitas naik turun, terdapat nyeri kepala, pusing, nyeri otot,
anoreksia mual muntah, konstipasi atau diare.
d. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
e. Suhu tubuh
Pada kasus yang khas, demam berlangsung selama 3 minggu, bersifat
febris remitem dan suhunya tidak tinggi sekali. Selama minggu
pertama, suhu tubuh berangsur baik setiap harinya, biasanya menurun
pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore hari dan malam hari.
Pada minggu kedua, pasien terus berada dalam keadaan demam. Saat
minggu ketiga, suhu berangsur angsur turun dan normal kembali pada
akhir minggu ketiga
f. Kesadaran
Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak seberapa dalam,
apatis sampai somnolen, jarang terjadi spoor, koma atau gelisah
(kecuali bila penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan
pengobatan). Selain gejala gejala tersebut, mungkin dapat ditemukan
gejala lainnya seperti pada punggung dan anggota gerak dapat
ditemukan reseola (bintik bintik kemerahan karena emboli basil dalam
 kapiler kulit yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam),
kadang ditemukan juga bradikardi dan eptistaksis pada anak yang
lebih besar
g. Pemeriksaan fisik
1) Mulut: terdapat nafas yang berbau tidak sedap, bibir kering dan
pecah pecah (rageden), lidah tertutup selaput putih kotor (coated
tonge), sementara ujung dan tepinya berwarna kemerahan dan
jarang disertai tremor.
2) Abdomen: dapat ditemukan keadaan perut kembung
(meteorismus), bila terjadi konstipasi, diare atau normal.
3) Hati dan Limfe: membesar disertai dengan nyeri pada perabaan
h. Pemeriksaan laboratorium
1) Pada pemeriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia,
limfositosis relatif dan aneosinofilia pada permukaan sakit
2) Kultur darah (biakan empedu) dan widal
3) Biakan empedu basil salmonella typhosa dapat ditemukan dalam
darah pasien pada minggu pertama sakit. Sering ditemukan dalam
urine dan feses
4) Pemeriksaan widal, pemeriksaan yang diperlukan adalah liter zat
anti terhadap antigen O. Liter yang bernilai 1/200 atau lebih
merupakan kenaikan yang progresif
i. Status nutrisi seseorang dalam hal ini klien dengan gangguan status
nutrisi dapat dikaji :
A : Pengukuran antropometik (antropometik measuremant)
1) Tinggi badan. Pengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan
balita dilakukan dalam posisi berdiri tanpa alas kaki, sedangkan
pada bayi dilakukan dalam posisi berbaring.
2) Berat badan
a) Alat serta skala ukur yang digunakan harus sama setiap kali
menimbang.
b) Pasien ditimbang tanpa alas kaki.
 c) Pakaian diusahakan tidak tebal dan relatif sama beratnya setiap
kali menimbang.
d) Waktu penimbangan relatif sama, misalnya sebelum dan
sesudah makan.
3) Tebal lipatan kulit
Anjuran klien untuk membuka baju guna mencegah kesalahan
pada hasil pengukuran.
a) Perhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien.
b) Dalam pengukuran TSF utamakan lengan klien yang tidak
dominan.
c) Pengukuran TSF dilakukan pada titik lengan atas, antara
akromion dan olekranon.
d) Ketika pengukuran dilakukan, anjurkan klien untuk relaks.
e) Alat yang digunakan adalah kaliper
4) Lingkaran tubuh : umumnya area tubuh yang digunakan untuk
pengukuran ini adalah kepala, dada dan otot bagian tengah lengan
atas.
5) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang dilakukan pada klien merupakan penilaian
kondisi fisik yang berhubungan dengan masalah malnutrisi.
Prinsip pemeriksaan ini adalah head to toe yaitu dari kepala
sampai ke kaki.
B : Data biokimia (biokimia data)
Nilai umum yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah kadar
total limfosit, albumin serum, zat besi, transferin serum, kreatinin,
hemoglobin, hemotokrit, keseimbangan nitrogen dan tes antigen
kulit.
C : Tanda-tanda klinis status nutrisi (clinical sign)
Tabel 2.2 Tanda dan gejala klinis defisiensi nutrisi
Bagian tubuh Tanda klinis Kemungkinan
kekurangan
Tanda umum Penurunan berat badan, -Kalori
lemah, lesu -Cairan
 Rasa haus adanya -Vitamin A
dehidrasi
Pertumbuhan terhambat
Rambut Kusut, kakuningan, Protein
kekurangan pigmen
Kulit Adanya radang pada kulit -Niasin, riboflavin
atau dermatitis dan biotinemak
Sedangkan pada bayi -Asam asetat
terjadi dermatosis adanya
petechial hemorhagik
Eksema -Pirodoksin
Mata Fotofebia atau penglihatan -Roboflavin
ganda -Vitamin A
Rabun senja
Mulut Stomatis -Riboflavin
Glositis -Niasin, asam volat,
sianokobalamin (vit
B12) dan zat besi
Gigi Karies gigi Fluorida
Sistem Kejang -Vitamin D
neuramuskular Lemah otot -Kalium
Tulang Riketsia Vitamin D
Sistem Anoreksia atau nafsu -Tiamin
gastrointestinal makan menurun -Garam dapur
Mual dan muntah
Sistem Gondok Iodium
endrokin
Sistem Adanya pendarahan -Vitamin K
kardiovaskular Penyakit jantung -Tiamin
Anemia -Piridoksin dan zat
besi
Sistem saraf Kelainan mental -Sianokobalamin
Kelainan saraf perifer

D : Diet (dietary)
1) Riwayat diet
a) Gangguan pada fungsi mengunyah dan menelan
b) Asupan makanan tidak adekuat
c) Diet yang salah atau ketat
d) Kurangnya persediaan bahan makanan selama 10 hari atau
lebih
e) Pemberian nutrisi melalui intravena selama 10 hari atau lebih
f) Tidak adekuatnya dana untuk penyediaan bahan makanan
 g) Tidak adekuatnya fasilitas penyiapan bahan makanan
h) Tidak adekuatnya fasilitas penyimpanan bahan makanan
i) Ketidakmampuan fisik
2) Riwayat penyakit
a) Adanya riwayat berat badan berlebih atau berkurang
b) Penurunan berat badan dan tinggi badan
c) Mengalami penyakit tertentu
d) Riwayat pembedahan pada sistem gastrointestinal
e) Anoreksia
f) Mual dan muntah
g) Diare
h) Alkoholisme
i) Gangguan yang mengenai organ tertentu (kanker)
j) Disabilitas mental
k) Kehamilan remaja
l) Terapi radiasi
3) Riwayat pemakaian obat-obatan : aspirin, antibiotik, antasida, anti-
depresan, agens anti-hipersentivitas, agens anti-imflamasi, agens
anti-neoplastik, digitalis, laksatif, diuretik, natrium klorida dan
vitamin atau preparat nutrien lain.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2017), diagnosa keperawatan yang dapat terjadi
pada penderita demam thypoid adalah:
a. Hipertermia ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai normal
b. Nyeri akut ditandai dengan mengeluh nyeri
c. Defisit nutrisi ditandai dengan nafsu makan menurun, berat badan
menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
d. Resiko infeksi
e. Intoleransi aktivitas
3. Intervensi Keperawatan
Standar Diagnosa Standar Luaran
Standar Intervensi
No. Keperawatan Keperawatan
Keperawatan Indonesia
Indonesia Indonesia
1. Kategori : Termoregulasi Manajemen Hipertermia
Lingkungan (L.14134) (I.15506)
Sub Kategori :
Keamanan dan Definisi: pengaturan Definisi: mengidentifikasi
Proteksi suhu tubuh agar tetap dan mengelola peningkatan
Kode : D 0130 berada pada rentang suhu tubuh akibat disfungsi
normal termoregulasi
Hipertermia Tindakan:
Ekspektasi: Membaik Observasi
Definisi : Kriteria Hasil: 1. Identifikasi penyebab
Suhu tubuh 1. Menggigil hipertermi (dehidrasi,
meningkat diatas 2. Kulit merah lingkungan panas,
rentang normal tubuh 3. Kejang penggunaan inkubator)
Penyebab: 4. Akrosianosis 2. Monitor suhu tubuh
1. Dehidrasi 5. Konsumsi oksigen 3. Monitor kadar elektrolit
2. Terpapar 6. Piloereksi 4. Monitor haluaran urine
lingkungan panas 7. Vasokonstriksi 5. Monitor komplikasi
3. Proses penyakit perifer akibat hpertermi
(infeksi, kanker) 8. Kutis memarota
4. Ketidaksesuaian 9. Pucat Terepeutik
pakaian dengan 10. Takikardi 1. Sediakan lingkungan
suhu lingkungan 11. Takipnea yang dingin
5. Peningkatan laju 12. Bradikardi 2. Longgarkan atau
metabolisme 13. Dasar kuku sianolik lepaskan pakaian basahi
6. Respon trauma 14. Hipoksia dan kipasi permukaan
7. Aktivitas Keterangan: tubuh
berlebihan 1 = Menurun 3. Berikan cairan oral
8. Penggunaan 2 = Cukup Menurun 4. Ganti linen setiap hari
incubator 3 = Sedang atau lebih sering jika
Gejala dan Tanda 4 = Cukup mengalami hiperhidrosi
Mayor Meningkat (keringat berlebih)
Objektif 5 = Meningkat 5. Lakukan pendinginan
1. Suhu tubuh diatas eksternal (selimut
nilai normal 1. Suhu tubuh hipotermia atau
2. Suhu kulit kompres dingin pada
Tanda dan Gejala 3. Kadar glukosa darah dahi, leher, dada,
Minor 4. Pengisian kapiler abdomen, aksila)
Objektif: 5. Ventilasi 6. Hindari pemberian
1. Kulit merah 6. Tekanan darah antipiretik atau aspirin
2. Kejang Keterangan: 7. Berikan oksigen, jika
3. Takikardi 1 = Memburuk perlu
4. Takipnea 2 = Cukup
5. Kulit terasa Memburuk Edukasi
hangat 3 = Sedang 1. Anjurkan tirah baring
Kondisi Klinis 4 = Cukup Membaik Kolaborasi
Terkait 5 = Membaik 1. Kolaborasi pemberian
1. Proses infeksi cairan dan elektrolit
2. Hipertiroid intravena
 3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
2. BAB : IV Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Kategori : (L.08066) (I.08238)
Psikologis
Sub Kategori : Definisi: Definisi:
Nyeri dan Pengalaman sensorik Mengidentifikasi dan
Kenyamanan atau emosional yang mengelola pengalaman
Kode : D.0077 berkaitan dengan sensorik atau emosional
kerusakan jaringan dengan onset mendadak
Nyeri Akut aktual atau fungsional atau lambat dan
Definisi: dengan onset mendadak berintensitas ringan hingga
Pengalaman sensorik atau lambat dan berat dan konstan.
atau emosional yang berintensitas ringan Tindakan
berkaitan dengan hingga berat dan Observasi
kerusakan jaringan konsisten. 1. Identifikasi lokasi,
aktual atau karakteristik, durasi,
fungsional, dengan Ekspektasi: Menurun frekwensi, kualitas,
onset mendadak atau Kriteria Hasil: intensitas nyeri
lambat dan 1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri
berintegritas ringan menuntaskan 3. Identivikasi respon
hingga berat yang aktivitas nyeri non verbal
berlangsung kurang Keterangan: 4. Identifikasi faktor yang
dari 3 bulan. 1 = Menurun memperberat dan
2 = Cukup Menurun memperingan nyeri
Penyebab 3 = Sedang 5. Identifikasi
1. Agen pencedra 4 = Cukup pengetahuan dan
fisiologis (mis, Meningkat keyakinan tentang
inflamasi, 5 = Meningkat nyeri
iskemia, 2. Keluhan nyeri 6. Identifikasi pengaruh
neoplasma) 3. Meringis budaya terhadap respon
2. Agen pencedra 4. Sikap protektif nyeri
kimiawi (mis, 5. Gelisah 7. Identifikasi pengaruh
terbakar, bahan 6. Kesulitan tidur nyeri terhadap kualitas
kimia iritan) 7. Menarik diri hidup
3. Agen pencedra 8. Berfokus pada diri 8. Monitor keberhasilan
fisik (mis, abses sendiri terapi komplementer
amputasi 9. Diaforesis yang sudah diberikan
terbakar, 10.Perasaan depresi 9. Monitor efek samping
terpotong, (tertekan) penggunaan analgetik
mengangkat 11.Perasaan takut
beban berat, mengalami cedera Terapeutik
prosedur operasi, berulang 1. Berikan teknik non
trauma latihan 12.Anoreksia farmakologis untuk
fisik yang 13.Perineum terasa mengurangi rasa nyeri
berlebihan) tertekan (mis. TENS, hypnosis,
Gejala dan Tanda 14. Uterus teraba akupresur, terapi musik,
Mayor membulat biofeedback, terapi
a. Subjektif 15. Ketegangan otot pijat, aroma terapi,
1. Mengeluh 16.Pupil dilatasi teknik imajinasi
 nyeri 17.Muntah terbimbing, kompres
18.Mual hangat atau dingin,
b. Objektif Keterangan: terapi bermain)
1. Tampak 1 = Meningkat 2. Kontrol lingkungan
meringis 2 = Cukup yang memperberat rasa
2. Bersikap Meningkat nyeri (mis. Suhu
protektif 3 = Sedang ruangan, pencahayaan,
(mis. 4 = Cukup Menurun dan kebisingan)
Waspada, 5 = Menurun 3. Fasilitasi istirahat tidur
posisi 19.Frekwensi nadi 4. Pertimbangkan jenis
menghindari 20.Pola napas dan sumber nyeri dalam
nyeri) 21.Tekanan darah pemilihan strategi
3. Gelisah 22.Proses berpikir meredakan nyeri
4. Frekwensi 23.Fokus
nadi 24.Fungsi berkemih Edukasi
meningkat 25.Perilaku 1. Jelaskan penyebab,
5. Sulit Tidur 26.Nafsu makan periode, dan pemicu
27.Pola tidur nyeri
Gejala dan Tanda Keterangan: 2. Jelaskan strategi
Minor 1 = Memburuk meredahkan nyeri
a. Subjektif 2 = Cukup 3. Anjurkan memonitor
(tidak tersedia) Memburuk nyeri secara mandiri
b. Objektif 3 = Sedang 4. Anjurkan menggunakan
1. Tekanan 4 = Cukup Membaik analgesik secara tepat
darah 5 = Membaik 5. Anjurkan teknik non
meningkat farmakologis untuk
2. Pola napas mengurangi rasa nyeri
berubah Kolaborasi
3. Nafsu makan 1. Kolaborasi pemberian
berubah analgetik, jika perlu
4. Proses
berfikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus
pada diri
sendiri
7. Diaforesis

Kondisi Klinis
Terkait
1. Kondisi
pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindroma coroner
akut
5. Glaukoma
3. BAB : IV Status Nutrisi Manajemen nutrisi
Kategori : Fisiologis (L.03030) (I.03119)
Sub Kategori :
Nutrisi dan cairan Definisi: Definisi:
Kode : D.0019 Keadekuatan asupan Mengidentifikasi dan
nutrisi untuk memenuhi mengelola asupan nutrisi
Defisit nutrisi kebutuhan metabolisme yang seimbang
Ekspektasi: Membaik Tindakan
Definisi: Observasi
Asupan nutrisi tidak Kriteria Hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
cukup untuk 1. Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan
memenuhi kebutuhan di habiskan intoleransi makanan
metabolisme 2. Kekuatan otot 3. Identifikasi makanan
pengunyah yang disukai
Penyebab 3. Kekuatan otot 4. Identifikasi kebutuhan
1. Ketidakmampuan menelan kalori dan jenis nutrient
menelan 4. Serum albumin 5. Identifikasi perlunya
makanan 5. Verbalisasi penggunaan selang
2. Ketidakmampuan keinginan untuk nasogastrik
mencerna meningkatkan nutrisi 6. Monitor asupan
makanan 6. Pengetahuan tentang makanan
3. Ketidakmampuan pilihan makanan 7. Monitor berat badan
mengabsorbsi yang sehat 8. Monitor hasil lab
nutrient 7. Pengetahuan tentang pemeriksaan
4. Peningkatan pilihan minuman laboratorium
kebutuhan yang sehat
metabolisme 8. Pengetahuan tentang
5. Faktor ekonomi standar asupan Terapeutik
(mis. Finansial nutrisi yang tepat 1. Lakukan oral hygiene
tidak mencukupi) 9. Penyiapan dan sebelum makan,jika
6. Faktor psikologis penyimpanan perlu
(mis. makanan yang aman 2. Fasilitasi menentukan
Stress,keenggana 10. Penyiapan dan pedoman diet
n untuk makan) penyimpanan (mis.piramida makanan)
minuman yang 3. Sajikan makanan secara
aman menarik dan suhu yang
Gejala dan Tanda 11. Sikap terhadap sesuai
Mayor makanan / 4. Berikan makanan tinggi
a. Subjektif ( tidak minuman sesuai serat untuk mencegah
tersedia) dengan tujuan konstipasi
b. Objektif kesehatan 5. Berikan makanan tinggi
1. Berat badan Keterangan: kalori dan tinggi protein
menurun 6. Berikan suplemen
minimal 1 = Menurun makanan, jika perlu
10% 2 = Cukup Menurun 7. Hentikan pemberian
dibawah 3 = Sedang makan melalui selang
rentang ideal 4 = Cukup nasogastrik jika asupan
Meningkat oral dapat ditoleransi
Gejala dan Tanda
5 = Meningkat
Minor
12. Perasaan cepat
a. Subjektif Edukasi
kenyang
1. Anjurkan posisi duduk,
1. Cepat 13. Nyeri abdomen
14. Sariawan jika mampu
kenyang 2. Ajarkan diet yang
setelah 15. Rambut rontok
16. Diare diprogramkan
makan
2. Kram/nyeri Keterangan:
 abdomen 1 = Menurun Kolaborasi
3. Nafsu makan 2 = Cukup Menurun
menurun 3 = Sedang 1. Kolaborasi pemberian
b. Objektif 4 = Cukup medikasi sebelum
1. Bising usus Meningkat makan (mis.pereda
hiperaktif 5 = Meningkat nyeri,antiemetic), jika
2. Otot 17. Berat badan perlu
pengunyah 18. Indeks massa tubuh 2. Kolaborasi dengan ahli
lemah (IMT) gizi untuk menentukan
3. Otot 19. Frekuensi makan jumlah kalori dan jenis
menelan 20. Bising usus nutrient yang
lemah 21. Tebal lipatan kulit dibutuhkan, jika perlu
4. Membran trisep
mukosa 22. Membran mukosa Pemberian makanan
pucat Keterangan: (I.03125)
5. Sariawan Definisi :
6. Serum 1 = Menurun Memberikan asupan nutrisi
albumin 2 = Cukup Menurun melalui oral pada pasien
turun 3 = Sedang yang tidak mampu makan
7. Rambut 4 = Cukup secara mandiri
rontok Meningkat
berlebihan 5 = Meningkat Tindakan:
8. Diare Observasi
Nafsu makan 1. Identifikasi makanan
(L.03024) yang di programkan
Kondisi Klinis Kriteria Hasil 2. Identifikasi kemampuan
Terkait 1. Keinginan makan menelan
1. Stroke 2. Asupan makanan 3. Periksa mulut untuk
2. Parkinson 3. Asupan cairan residu pada akhir makan
3. Mobius 4. Energi untuk makan
syndrome 5. Kemampuan untuk
4. Cerebral palsy merasakan makanan Terapeutik
5. Cleft lip 6. Kemampuan untuk 1. lakukan kebersihan
6. Cleft palate menikmati makanan tangan dan mulut
7. Amyotropic 7. Asupan nutrisi sebelum makan
lateral sclerosis 8. Stimulus untuk 2. sediakan lingkungan
8. Kerusakan makan yang menyenangkan
neuromuskuler 9. Kelaparan selama waktu makan
9. Luka bakar Keterangan: (mis : simpan urinal,
10.Kanker pispot agar tidak terlihat
11.Infeksi 1 = Memburuk 3. berikan posisi duduk
12.AIDS 2 = Cukup atau semifowler saat
13.Penyakit Crohn’s Memburuk makan
14.Enterokolitis 3 = Sedang 4. berikan makanan
15.Fibrosis kistik 4 = Cukup Membaik hangat, jika
5 = Membaik memungkinkan
5. sediakan sedotan sesuai
kebutuhan
6. berikan makanan sesuai
keinginan
7. tawarkan mencium
aroma makanan untuk
merangsang nafsu
 makan
8. cuci muka dan tangan
setelah makan
Edukasi
anjurkan orang tua atau
keluarga membantu
memberi makan kepada
pasien

kolaborasi

1. kolaborasi pemberian
analgesik yang adekuat
sebelum makan, jika
perlu
2. kolaborasi pemberian
antiemetil sebelum
makan, jika perlu

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah atau status
kesehatan yang dihadapinya kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan lingkungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, tindakan untuk keluarga
pasien atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2014).
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat pada kebutuahn pasien,
faktor-faktor lain yang mempunyai kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2014).
Melalui kegiatan evaluasi, kita dapat menilai capaian tujuan yang
diharapkan dan tujuan yang telah dicapai oleh keluarga. Apabila tercapai
sebagian atau timbul masalah keperawatan baru, kita perlu melakukan
pengkajian lebih lanjut, memodifikasi rencana, atau mengganti dengan
rencana yang lebih sesuai dengan kemampuan keluarga.

Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana:

S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara

subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
A : Merupakan analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif
dan objektif.
P : Perencanaan lanjutan setelah dilakukan tindakan keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Kementrian Kesehatan RI. 2016. Pedoman Penatalaksanaan Demam Tipoid.

Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta:
Mediaction.

Nelwan, R.H.H.,2016. Levoflocaxin: Today’s Choice for the Treatment of

Thypoid Fever? An Illustrative Case Report from Indonesia, Department
of Internal Medicine, Consultant for Tropical and Infectious Diseases,
Faculty of Medicine University of Indonesia/National Top Referral
Hospital Dr. Cipto Mangunkusumo, Ministry of Health, Jakarta.

Rohmah, Nikmatur & Saiful Walid. 2014. Proses Keperawatan: Teori & Aplikasi.
Jogjakarta. Ar-Ruzz Media.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria hasil Kepreawatan. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.