TUGAS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR

Mata Kuliah : Praktek Keperawatan Gawat Darurat Kritis

Dosen Pembimbing : Ns. Ns. Diyanah Syolihan Rinjani Putri,M.Kep

Di Susun Oleh :
Nama : Devi Yuliyanti
NIM : S17118
Kelas : S17C

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S
DENGAN FRAKTUR FEMUR DEKSTRA
DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT KUSUMA HUSADA
SURAKARTA

Tgl/Jam MRS
Tanggal/Jam Pengkajian : 12 Februari 2021 Jam : 08.25
Metode pengkajian : 13 Februari 2021 Jam : 09.00
Diagnosis Medis : Aloanamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama Klien : Ny. S
b. Alamat : Kauman Rt 03/01 kragan,gondangrejo,karanganyar
c. Umur : 42 th
d. Agama : Islam
e. Diagnosa Medis : Fraktur femur dekstra terbuka
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan :Swasta
h. No Registrasi : 144323xxx
i. Dokter : Dr Kunadi Wihardjo , SpB.MKes.FINACS

2. Identitas Penanggung jawab

a. Nama : Tn.M
b. Umur : 45 th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Buruh
e. Alamat : Kauman Rt 03/01 kragan,gondangrejo,karanganyar
f. Hubungandengan : Suami
B. HASIL TRIAGE : Delirium (merah)
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernapas, suara
nafas ronkhi.
2. Breathing
Terlihat pengembangan dada, teraba hembusan napas, RR: 32x/menit, irama napas
teratur, terlihat tidak ada penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan.
3. Circulation
TD: 130/77 mmHg, N = 70x/menit, terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler,
tidak ada bunyi jantung tambahan, cappilary refillekembali <3 detik, akral hangat.
4. Disability
Kesadaran pasien sopor dengan GCS (2-3-3), keadaan umum lemah, pasien
mengalami penurunan kesadaran.
5. Exposure
Rambutdan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat
luka pada tubuh pasien.
D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah : 130/77 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 70x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan/isi : normal
c. Respirasi
- Frekuensi : 32x/menit
- Irama : takikardi
d. Suhu : 36oC
Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : Delirium
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : tidak
 b. Pemasangan NGT : tidak
c. Pemasangan Folley Chateter : tidak
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga fraktur :
tidak
e. Pemasangan pulse oximetry : tidak
3. Give Comfort
P : Nyeri pembedahan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : dikaki sebelah kanan
S:6
T : saat digerakkan
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki kanan
b. Alergi : klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
maupun obat-obatan
c. Medikasi : klien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : klien tidak mempunyai
penyakit keturunan
e. Last Meal :klien sebelum masuk ke IGD
mengkonsumsi nasi, sayur,
dan air putih
f. Event Leading :
Klien sedang mengendarai motor ketika ingin berpergian ke pasar untuk
berbelanja, ketika di perempatan dekat pasar ada mobil yang dari arah sebelah
kiri ingin menyebrang, akan tetapi tidak melihat kanan dan kiri, dengan
kecepatan yang tidak bisa dihindarkan dan terjadi kecelakaan menabrak Ny.S.
Ny.S mengalami luka terbuka dibagian fraktur kanan dan lecet-lecet bagian
tangan kanan, warga kemudian menolong dan menutup luka dengan kain
bersih untuk menghentikan perdarahan tersebut, waktu itu Ny.S tidak
merasakan nyeri akan tetapi ketika perjalanan dibawa mobil ke Rumah Sakit
baru merasakan nyeri sampai di RS tersebut.
5. Pemeriksaan Heat To Toe
a. Kepala
1) bentuk kepala : mesochepal,tidak terdpat lesi
2) kulit kepala : kulit kepala bersih tidak ada
luka
3) rambut : rambut hitam,sedikit beruban
bersih
a) muka :
b) mata :
c) palpebra : tidak oedem
d) konjungtiva : tidak anemis
e) sclera : normal,tidak ikterik
f) pupil : diatasi pupi normal
g) diameter ka/ki : simetris
h) reflek terhadap cahaya ka/ki : normal
i) penggunaan alat bantu pengelihatan :tidakenggunakan alat bantu
pengeihatan
j) hidung
fungsi penghidu : normal
sekret : terdapat sedikit sekret
nyeri sinus : tidak terdapat nyeri
polip : tidak ada polip
nafas cuping hidung : tidak adanafas cuping hidung
k) Mulut
kemampuan bicara : baik
Keadaan bibir : kering
Selaput mukosa : mukosa bibir lembab
Warna lidah : pucat
i) gigi : tidak ada gigi palsu, gigi rapat
berwarna : putih kekuningan
Bau nafas : berbau khas
Dahak : tidak terdapat dahak
j) telinga
fungsi pendengaran : baik,tidak menggunakan alat
 bantu dengar
bentuk : simetris
kebersihan : bersih
serumen : terdapat sedikit serumen
nyeri teinga : tidak terdapat nyeri pada telinga
b. leher
bentuk : pendek
pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening
nyeri waktu menelan : tidak ada
jvp : tidak teraba
c. Dada
1) paru-paru
- Inspeksi : Simetris, tidak ada
pertumbuhan rambut, warna kulit
merata
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi
dada simetris
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi : suara trakheal, bronkhial,
bronko vesikuler
d. jantung
- Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit
merata, persebaran rambut
merata
- Palpasi : Teraba iktus kordis pada
interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : Suara S1 dan S2
e. Abdomen
 - Inspeksi : Warna kulit sawo
matang,warna kulit merata, tidak
terdapat bekas luka.
- Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali
permenit, terdengar jelas
- Perkusi :Terdengar hasil ketukan
“tympani” di semua kuadran
abdomen
- Palpasi : Tidak adanyeri tekan tidak
terdapat edema, tidak terdapat
massa dan benjolan yang
abnormal
f. Genetalia : Genetalia pasien normal, tidak
ada luka
g. Anus dan rectum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan.tidak ada hemoroid
h) Ekstremitas
1) Atas :
Kekuatan otot ka/ki : 3/5
ROM ka/ki : aktif
Perubahan bentuk tulang : terdapat fraktur terbuka di jari manis
tangan kanan
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : normal kembali dalam waktu 2 detik
Terpasang infus : terpasang infus RL 20 tpm
2) Bawah :
Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif
Perubahan bentuk tulang : normal,tidak ada perubahan
Perabaan akral : hangat
Pitting edema :normal kembali dalam waktu 2 detik
6. Inspect the posterior : normal
 E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. pemeriksaan laboratorium
Hari/tanggal/jam Jenis Nilai satuan hasil Keterangan
pemeriksaan normal hasil
Hb 75-140 mg/dL 12,5 -
11 juni 2020 Leukosit 3,6-11,0 K/uL 4,1 -
eritrosit 3,9-5,5 M/uL 3,79 -

2. pemeriksaan diagnostik
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan rontgen tanggal 9 Juni kesan: faktur manus 4 distal
2020

G. TERAPI MEDIS
Hari/tangg Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
al/jam /kandungan
11 juni infus RL 20 tpm -larutan steril -Untuk penderita dehidrasi
2020 yang mengalami gangguan
elektrolit dalam tubuh

amlodipin 10mg/24 jam -Calcium -Obat anti hipertensi

channel blockers

inj. 1 gr/12 jam -Antibiotik -untuk menangani infeksi

cefoparazone sefalosporin karena bakteri

25 mg/8 jam -anti inflamasi - untuk mengobati nyeri

inj.dexketopr ringan sampai sedang
ofen

II. ANALISA DATA

Nama : Ny. S No.CM :144323xxx
umur : 42 th Dianosa medis : Fraktur
No Hari/tgl/ja Data fokus problem Etiologi Symptom
m
1. Ds : pasien mengatakan Gangguan Perubahan Gangguan
bagian kaki kanan integritas sirkulasi integritas kulit b.d
mengalami mati rasa kulit Perubahan sirkulasi
Do :
- pasien tampak kesakitan
karena kerusakan jaringan
di luka kaki pasien
tersebut
- kaki pasien tampak
kemerahan dan
mengalami perdarahan
2. Ds : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen Nyeri akut b.d agen
nyeri pecedera fisik pencedera fisik
P : Nyeri pembedahan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : dikaki sebelah kanan
S:6
T : saat digerakkan

Do : pasien terlihat meringis

kesakitan

3. Ds : pasien mengtakan
pusing dan nyeri di tengkuk Gangguan kerusakan Gangguan
mobilisasi integritas mobilisasi fisik b.d
Do : pasien tampak sulit fisik struktur kerusakan
melakukan aktifitas tulang integritas struktur
tulang

III. RENCANA KEPERAWATAN

No .dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kuit (I.11353)
tindakan keperawatan Observasi :
1x24 jam gangguan integritas kulit atau - identifikasi penyebab gangguan
jaringan menurun dengan kriteria hasil integritas kulit
(L.14125) : Terapeutik :
1. perfusi jaringan dari skala 5 meningkat - Ubah posisi tiap 2 ja jika tirah baring
menjadi skala 1 menurun - Gunakan produk berbahan petrolium
2. perdarahan dari skala 1 meningkat atau minyak pada kulit kering
menjadi skala 5 menurun Edukasi :
3. kemerahan dari skala 1 meningkat - Anjurkan minum air yang cukup
menjadi skala 5 menurun - Anjurkan meningkatkan asupan buah
4. sensasi dari skala 5 meningkat menjadi dan sayur
skala 1 membaik
2. Setelah dilakukan manajemen nyeri
tindakan keperawatan o Obervasi:
1x24 jam tingkat nyeri - Identifikasi lokasi nyeri
menurun dengan kriteria hasil (L.08066) - Identifikasi faktor
1. Keluhan nyeri dari skala 1 meningkat yang memperberat dan memperingan
menjadi skala 5 menurun nyeri
2. meringis dari skala 1 meningkat -Identifikasi skala nyeri
menjadi skala 5 menurun Terapeutik :
3. gelisah dari skala 1 meningkat menjadi - Berikan teknik nonfarmakologi
skala 5 menurun Edukasi:
- jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan klien untuk patuh obat
yang diberikan oleh dokter
3. Setelah dilakukantindakan keperawatan Dukungan mobilisasi
3x24 jam mobilitas fisik meningkat Observasi :
dengan kriteria hasil(L.05042): - Identifikasi adanya nyeri
1. Pergerakan Ekstremitas - Identifikasi toleransi fisik melakukan
meningkat (5) pergerakan
 2. Kekuatan otot Terapeutik :
meningkat (5) - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
3. Rentang gerak meningkat (5) alat bantu
(armstring)
- Fasilitasi melakukan pergerakan
Edukasi :
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
Sederhana (menggerakkan
Ekstremitas perlahan)

IV. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal/ No Implementasi Respon Ttd
jam .dx
13 Februari 2. Observasi :
2021 07.00 - mengidentifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik :
- mengubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- mengunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
Edukasi :
- menganjurkan minum air yang
cukup
- menganjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
13 Februari 1. observasi: S : pasien mengatakan nyeri
2021 08.00 - Identifikasi lokasi nyeri pada kaki kanannya
O: pasien tampak meringis
kesakitan
08.30 - Identifikasi faktor S:pasien mengatakan nyeri saat
 yang memperberat dan kaki digerakan
memperingan nyeri O: pasien tampak menahan nyeri

09.00 -Identifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan nyerinya

sedang
O: skala nyeri 6

Terapeutik : S:pesien mengatakan diberikan

10.00 - Berikan teknik nonfarmakologi teknik relaksasi nafas dalam
O: pasien tampak melakukan
saat nyeri timbul
Edukasi: S: pasien mengatakan saat itu
10.30 - jelaskan penyebab dan pemicu terjadi karena kecelakaan saat
nyeri mengendarai sepeda motor
O: pasien tampak kesakitan
11.00 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
S:pasien mengatakan tidak akan
banyak menggerakan kakinya
O: pasien tampak melakukannya
11.15 - Anjurkan klien untuk patuh obat
yang diberikan oleh dokter S: pasien mengatakan minum
obat secara teratur
O : pasien tampak minum obat
2.
12.00 Observasi :
13 Februari - Identifikasi adanya nyeri S : pasien mengatakan nyeri
2021 tengkuk
12.15 - Identifikasi toleransi fisik O : pasien tampak pucat
melakukan pergerakan S : pasien mengatakan jika
berjalan harus berpegangan pada
orang/benda
O : pasien tampak gelisah
Terapeutik :
12.40 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi S : pasien mengatakan bisa
 dengan alat bantu melakukan aktifitas dengan
(armstring) dibantu orang/ dengan kursi roda
O : pasien tampak saat berjalan
kesusahan
Edukasi :
12.55 - Anjurkan melakukan mobilisasi S : pasien mengatakan sudah
dini belajar sendiri sedikit-sedikt
meskipun masih dibantu
O : pasien tampak terus berusaha
13.10 - Ajarkan mobilisasi
Sederhana (menggerakkan S : pasien mengatakan sudah
Ekstremitas perlahan) sedikit menggerakan kakinya
meskipun masih merasakan
nyeri
O : pasien tampak meringis
1. kesakitan
10.10 observasi:
- Identifikasi lokasi nyeri S : pasien mengatakan nyeri
14 Februari pada kaki kanannya sedikit
2021 berkurang
O: pasien tampak sedikit
meringis
10.30 - Identifikasi faktor
yang memperberat dan S:pasien mengatakan nyeri saat
memperingan nyeri kaki banyak digerakan
O: pasien tampak menahan nyeri
10.50 -Identifikasi skala nyeri
S: pasien mengtakan nyerinya
berkurang
O: skala nyeri 5
Terapeutik :
11.00 - Berikan teknik nonfarmakologi S:pesien mengatakan diberikan
teknik relaksasi nafas dalam
O: pasien tampak melakukan
 Edukasi: saat nyeri timbul
11.20 - jelaskan penyebab dan pemicu S: pasien mengatakan kakinya
nyeri akan terasa nyeri jika digerakan
O: pasien tampak kesakitan
11.30 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
S: pasien mengatakan tidak akan
banyak menggerakan kakinya
O: pasien tampak lebih tenang
13.00 - Anjurkan klien untuk patuh obat S: pasien mengatakan minum
yang diberikan oleh dokter obat secara teratur
O : pasien tampak minum obat

2. Observasi : S : pasien mengatakan nyeri

13.20 - Identifikasi adanya nyeri tengkuk sudah berkurang
O : pasien tampak lebih tenang
14 Februari
2021 13.30 - Identifikasi toleransi fisik S : pasien mengatakan jika
melakukan pergerakan berjalan harus berpegangan pada
orang/benda
O : pasien tampak gelisah

Terapeutik : S : pasien mengatakan bisa

13.40 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi melakukan aktifitas dengan
dengan alat bantu dibantu orang/ dengan kursi roda
(armstring) O : pasien tampak saat berjalan
kesusahan

13.55 - Fasilitasi melakukan pergerakan S : pasien mengatakan sudah

belajar sendiri sedikit-sedikt
meskipun masih dibantu
O : pasien tampak terus berusaha

Edukasi : S : pasien mengatakan sudah

 14.00 - Anjurkan melakukan mobilisasi belajar sendiri sedikit-sedikt
dini meskipun masih dibantu
O : pasien tampak terus berusaha

S : pasien mengatakan sudah

14.15 - Ajarkan mobilisasi sedikit menggerakan kakinya
Sederhana (menggerakkan meskipun masih merasakan
Ekstremitas perlahan) nyeri
O : pasien tampak meringis
kesakitan skala nyeri 5

1. observasi: S : pasien mengatakan nyeri

09.00 - Identifikasi lokasi nyeri pada kaki manisnya banyak
berkurang
O: pasien tampak lebih baik
15 Februari 09.30 - Identifikasi faktor S:pasien mengatakan nyeri saat
2021 yang memperberat dan kaki digerakan sudah berkurang
memperingan O: pasien tampak nyaman
nyeri
S: pasien mengtakan nyerinya
10.00 -Identifikasi skala nyeri berkurang
O: skala nyeri 4
S:pesien mengatakan diberikan
Terapeutik : teknik relaksasi nafas dalam
10.30 - Berikan teknik nonfarmakologi O: pasien tampak melakukan
saat nyeri timbul

S: pasien mengatakan kakinya

Edukasi: akan terasa nyeri jika digerakan
10.50 - jelaskan penyebab dan pemicu O: pasien tampak kesakitan
nyeri
S: pasien mengatakan tidak akan
11.20 - Jelaskan strategi meredakan nyeri banyak menggerakan kakinya
 O: pasien tampak lebih tenang

S: pasien mengatakan minum

11.40 - Anjurkan klien untuk patuh obat obat secara teratur
yang diberikan oleh dokter O : pasien tampak minum obat

S : pasien mengatakan nyeri

2. Observasi : tengkuk dan pusing sudah
12.00 - Identifikasi adanya nyeri berkurang
O : pasien tampak lebih baik

S : pasien mengatakan jika

15 Februari 13.00 - Identifikasi toleransi fisik berjalan sudah bisa sendiri
2021 melakukan pergerakan O : pasien tampak tenang

S : pasien mengatakan sudah

Terapeutik : bisa melakukan aktifitas
13.20 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi O : pasien tampak sudah
dengan alat bantu (armstring) mampu berjalan

S : pasien mengatakan sudah

13.40 - Fasilitasi melakukan pergerakan belajar sendiri sedikit-sedikit
O : pasien tampak terus berusaha

Edukasi : S : pasien mengatakan sudah

13.55 - Anjurkan melakukan mobilisasi belajar sendiri sedikit-sedikt
dini meskipun masih dibantu
O : pasien tampak terus berusaha

S : pasien mengatakan sudah

14.00 - Ajarkan mobilisasi sedikit menggerakan kakinya
 Sederhana (menggerakkan meskipun masih merasakan
Ekstremitas perlahan) nyeri
O : pasien tampak meringis
kesakitan skala nyeri 4

VI. EVALUASI

No. dx Hari/tanggal/jam Evaluasi Ttd

1. 13 Februari S : pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
2021 karena kecelakaan saat naik sepeda motor
jam 14.00 p : nyeri kerena terjadi kecelakaan dan menyebabkan
fraktur terbuka
q : seperti tertusuk-tusuk
r : kaki sebelah kanan
s : skala nyeri 6
t : saat tangan digerakkan

O: pasien tampak meringis kesakitan

A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan :
- jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
- Anjurkan klien untuk patuh obat yang diberikan
oleh dokter
2. 13 Februari S : pasien mengatakan nyeri tengkuk dan pusing
O: pasien tampak kesulitan saat beraktivitas karena
2021
pusing
15.00 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi dengan :
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi Sederhana (menggerakkan
Ekstremitas perlahan)
1. 14 Februari S : pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
2021 karena kecelakaan saat naik sepeda motor
09.00 p : nyeri kerena kecelakaan saat naik sepeda motor
q : seperti tertusuk-tusuk
r : kaki sebelah kanan
s : skala nyeri 5
t : saat tangan digerakkan

O: pasien tampak meringis kesakitan

A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan :
- jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
- Anjurkan klien untuk patuh obat yang diberikan
oleh dokter
2. 14 Februari S : pasien mengatakan nyeri tengkuk dan pusing sudah
berkurang
2021
13.00 O : pasien tampak sudah bisa melakukan aktivitas
meskipun pelan-pelan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dengan :

- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi Sederhana (menggerakkan
Ekstremitas perlahan)

1. 15 Februari S : pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan

2021 karena kecelakaan naik sepeda motor sudah berkurang
10.00 p : nyeri kerena kecelakaan naik sepeda motor
q : seperti tertusuk-tusuk
r : kaki sebelah kanan
s : skala nyeri 4
t : saat tangan digerakkan
 O: pasien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi dengan :
- Anjurkan klien untuk patuh obat yang diberikan
oleh dokter
2. 15 Februari S : pasien mengatakan nyeri tengkuk dan pusing
berkurang
2021
14.00 O: pasien tampak sudah bisa beraktivitas

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi dengan :

- Ajarkan mobilisasi Sederhana (menggerakkan
Ekstremitas perlahan)