KEDOKHRAN

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku
ini dengan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seizin editor dan penerbit.

BUKU AJAR NEUROLOGI

18x23
Halaman : i -xii I 1-782

Diterbitkan pertama kali oleh:

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sak:it Cipto Mangunkusumo
Jakarta, 2017

Cetakan pertama : Maret, 2017

Dicetak pertama kali oleh:

PENERBIT KEDOKTERAN INDONESIA
Tangerang
EmaiL perldsa.indonesia@gmail.com

ISBN: 978-602-74207-4-8

ii
Scanned for Pablo
 \

Buku Ajar Neurologi

KONTRIBUTOR
AdreMayza
Ahmad Yanuar Safri
AI Rasyid
Amanda Tiksnadi
Astri Budikayanti
Darmalmran
Diatri Nari Lastri
Eva Dewati
Fitri Octaviana
Freddy Sitorus
Henry Riyanto Sofyan
Jan Sudir Purba
Luh Ari Indrawati
Manfaluthy Hakim
Mohammad Kurniawan
Ni Nengah Rida Ariarini
Pukovisa Prawiroharjo
Rakhmad Hidayat
Riwanti Estiasari
Salim Harris
Siti Airiza Ahmad
Taufik Mesiano
Teguh AS Ranakusuma
Tiara Aninditha
Winnugroho Wiratman
YettyRamli
Zakiah Syeban
Ade Wijaya
Dyah Tunjungsari
Kartika Maharani
Ramdinal Aviesena Zairinal
Rima Anindita Primandari
Wiwit Ida Chahyani

SEKRETARIS
Iotan Nurul Azni
Mumfaridah

ILUSTRATOR
Marshal Sumampouw
Ni Nengah Rida Ariarini
Uti Nilam Sari

COVER
Ni Nengah Rida Ariarini

iii

Scanned for Pablo

 Buku Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT Tuhan Pencipta semesta alam, karena atas berkat RahmatNya
kita diberi kesempatan dan kemampuan mempelajari ciptaanNya, ilmu Neurologi yang
menakjubkan. Ilmu ini sangat sempurna dan sangat khusus, yaitu susunan saraf pusat,
susunan saraf otonom, dan susunan saraf tepi, serta hubungan timbal balik sistem dan
organ (brain-mind-behaviour dan brain-neural-vascular-network-system-organs) dalam
keadaan sehat maupun sakit akibat berbagai faktor, yaitu vaskular, inflamasi, trauma,
autoimun, metabolik, iatrogenik, dan neoplasma (VITAMIN).

Para ahli penyandang ilmu saraf atau neurologi, disebut neurolog, mempunyai hak
dan kewajiban dalam bidang ilmu pengetahuan, teknologi, kedokteran, dan kesehatan
(IPTEKDOKKES). Oleh karena itu, setiap neurolog wajib mempelajari ilmu itu secara
tuntas, dalam keadaan sehat maupun sakit dan cacat, sebagai upaya mempertahankan
maupun meningkatkan kualitas hidupnya. Proses tersebut perlu mengikutsertakan
semua strata penyedia kesehatan dalam masyarakat, antara lain pasien sendiri, keluarga,
kerabat kerja, perawat, dokter layanan pertama, sistem kedaruratan medis, neurolog
umum dan subspesialis, serta penyandang disiplin ilmu lainnya, dalam tim yang terpadu
struktural dan nonsktuktural di kehidupan masyarakat dan bernegara.

Maka melalui buku ajar ini, seseorang mendapat kesempatan mengetahui, memahami,
dan menghayati ilmu yang berasal dari Tuhan Yang Maha Esa dan Sang Pencipta
sebagai bekal menjalani kehidupan yang berguna untuk dirinya, orang lain, dan dunia
lingkungannya.

Mempelajari neurologi bagaikan menyusun kepingan-kepingan puzzle dari anamnesis

dan pemeriksaan fisik neurologis yang sistematis untuk membentuk suatu gambar yang
utuh dan memiliki makna. Kepingan kepinganan tersebut berupa simtom (gejala dan
keluhan) serta tanda-tanda berbagai penunjang baik klinis, laboratorium, radiologis, dan
lain-lain sesuai dengan fasilitas yang tersedia. Gambaran yang utuh akan membawa ke
tegaknya suatu diagnosis, yang tentunya harus diikuti d'=!ngan langkah tata laksana yang
cepat, tepat, c~rmat, akurat, serta dapat dipertanggungjawabkan.

v
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Semoga melalui buku ajar yang berhasil disusun dari berbagai sumber aktivitas
profesional di Departemen Neurologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ini dapat
menambah khazanah literatur ilmu kedokteran dan kesehatan serta pengetahuan
pembaca sekalian dalam upaya peningkatan kualitas hidup manusia. Teruslah belajar,
jangan pernah berhenti. Karena ilmu berlimpah telah disediakan oleh Tuhan Yang Maha
Kuasa dan Maha Penyayang pada umat dan alam semestaNya.

Belajarlah-bacalah-pikirkanlah... iqra, iqra. Semoga Allah SWT selalu melindungi kita,

aamiin.

Teguh A.S. Ranakusuma

Guru Besar Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

vi
Scanned for Pablo
 Buku Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT karena buku ini dapat selesai atas pertolongan dan
rahmatNya. Kami sangat menghargai kerja keras para penyusun dan pihak-pihak lain
yang berkontribusi terhadap terbitnya buku ini. Untuk semua perjuangan yang panjang,
kami ucapkan terima kasih. lnsya Allah buku ini menjadi investasi amal yang terus
mengalir sepanjang kegunaannya.
Perkembangan ilmu neurologi terus berkembang setiap saat. Selain itu, anggapan selama
ini yang ada di kalangan mahasiswa atau ternan sejawat adalah ilmu neurologi sulit untuk
dipahami. Kebutuhan akan ketersediaan sumber kepustakaan yang mudah dimengerti
merupakan hal yang sangat penting. Oleh karena itu, Departemen Neurologi FKUI/RSCM
menyusun buku ajar ini, yang diharapkan setelah membacanya, ilmu neurologi menjadi
lebih dimengerti dan semakin tertarik untuk mendalaminya.
Buku ajar ini adalah persembahan dari kami untuk seluruh mahasiswa kedokteran,
peserta program studi dokter spesialis saraf, dan ternan sejawat, serta orang yang tertarik
mempelajari ilmu neurologi. Dengan adanya buku ini, semoga kita dapat bersama-sama
memajukan ilmu neurologi dan meningkatkan kualitas pelayanan pasien.

Diatri Nari Lastri

Ketua Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

vii
Scanned for Pablo
 Buku Ajar Neurologi

KATA PENGANTAR Guru Besar

Teguh AS Ranakusuma ............................................. . v
Ketua Departemen
Diatri Nari Lastri .............................................................. vii

21. Tumor Otak Primer ....................................... 323

Tiara Aninditha, Teguh AS Ranakusuma

22. Tumor Spinal ................................................... 337

NEUROONKOLOGI Tiara Aninditha, Ramdinal Aviesena Zairinal
Teguh AS Ranakusuma

23. Prinsip Dasar Neurorestorasi

Pascacedera Saraf ......................................... 359
Amanda Tiksnadi, Siti Airiza Ahmad,
NEURORESTORASI Pukovisa Prawiroharjo

24. Cedera Kepala ................................................. 383

Yetty Ramli, Ramdinal Aviesena Zairinal

25. Cedera Medula Spinalis ............................... 401

NEUROTRAUMA Adre Mayza, Yetty Ramli

26. Komplikasi Pascacedera Kepala .............. 419

Diatri Nari Lastri

ix
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

27. Transient Ischemic Attack ............................ 445

AI Rasyid, Salim Harris, Mohammad Kurniawan,
Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat

NEUROVASKULAR 28. Stroke lskemik ................................................ 452

AI Rasyid, Rakhmad Hidayat, Salim Harris,
Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano

29. Cerebral Small Vessel Disease ...................... 476

Salim Harris, AI Rasyid, Mohammad Kurniawan,
Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat

30. Trombosis Vena Serebral ............................ 499

Mohammad Kurniawan, Salim Harris,
AI Rasyid, Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat

31. Stroke Hemoragik ........................................... 514

Taufik Mesiano, Salim Harris, AI Rasyid,
Mohammad Kurniawan, Rakhmad Hidayat

32. Perdarahan Subaraknoid ............................ 527

Rakhmad Hidayat, Salim Harris,
AI Rasyid, Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano

33. Pengantar Nyeri .............................................. 54 7

Henry Riyanto Sofyan, Ramdinal Aviesena Zairinal,
Tiara Aninditha

34. Nyeri Kepala ..................................................... 569

Tiara Aninditha, AI Rasyid

35. Nyeri Neuropatik ............................................ 598

jan Sudir Purba, Tiara Aninditha

36. Nyeri Leher ....................................................... 609

Mohammad Kurniawan

37. Nyeri Punggung Bawah ................................ 622

Salim Harris, Winnugroho Wiratman,
Ramdinal Aviesena Zairinal

38. Nyeri Kanker ................................................... 641

Henry Riyanto Sofyan, Tiara Aninditha

Scanned for Pablo

 Buku Ajar Neurologi

39. Neuropati ........................................................ 663

Winnugroho Wiratman, Ahmad Yanuar Safri,
Luh Ari lndrawati, Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim

SARAFTEPI 40. Sindrom Guillain Barre.............................. 677

Ahmad Yanuar Safri

41. Radikulopati .................................................. 691

Luh Ari lndrawati, Winnugroho Wiratman,
Ahmad Yanuar Safri, Fitri Octaviana, Manfa/uthy Hakim

42. Pleksopati ....................................................... 706

Manfaluthy Hakim, Luh Ari lndrawati,
Winnugroho Wiratman

43. Pendekatan Diagnosis Miopati ................ 724

Luh Ari Jndrawati, Winnugroho Wiratman,
Ahmad Yanuar Safri, Fitri Octaviana, Manfa/uthy Hakim

44. Miastenia Gravis ........................................... 7 41

Manfaluthy Hakim, Ahmad Yanuar Safri,
Winnugroho Wiratman

45. Motor Neuron Disease................................... 755

Fitri Octaviana, Ahmad Yanuar, Luh Ari lndrawati,
Winnugroho Wiratman, Manfaluthy Hakim

763
INDEKS

xi
Scanned for Pablo
NEUROONKOLOGI
Tumor Otak Primer
Tumor Spinal

Scanned for Pablo

 TUMOR OTAK PRIMER
21 Tiara Aninditha, Teguh AS Ranakusuma
PENDAHULUAN
Insidens tumor di susunan saraf pusat tidak-
lah setinggi tumor-tumor sistemik lainnya,
tetapi merupakan 10 terbesar penyebab
kematian akibat keganasan sistemik Pasien
sering datang dalam keadaan tumor yang
sudah sangat besar, padahal tumor yang
ideal adalah pada ukuran yang seminimal
mungkin sehingga akan memberikan luaran
yangbaik.
Tumor otak mempunyai beberapa keunik-
an sehingga memerlukan pendekatan yang
berbed,a dibanding keganasan di tempat
lain. Dengan lokasinya yang berada di rong-
ga yang tertutup, maka semua jenis tumor
yang menyebabkan lesi desak ruang akan
menyebabkan defisit neurologis. Massa tu-
mor juga dapat tumbuh di mana saja, se-
hingga walaupun ukurannya kecil, tetapi
jika berada di lokasi yang fungsional harus
segera ditatalaksana tanpa memperhatikan
derajat keganasannya. Selain itu, massa tu-
mor juga menyebabkan edema di sekitarnya
serta dapat menekan sistem ventrikel se-
hingga terjadi hidrosefalus, yang kesemua-
nya akan meningkatkan tekanan intrakranial
(TIK) dan mengancam nyawa.
Prinsip utama tumor secara umum adalah
reseksi semaksimal mungkin, bahkan sam-
pai tepi sayatan bebas tumor. Namun pada
tumor otak, hal ini tidak selalu dapat di-
323
Scanned for Pablo
lakukan, terutama jika tumor berada di area
yang fungsional, ukurannya terlalu besar,
atau sulit dijangkau. Adanya sawar darah
otak juga membatasi pilihan kemoterapi,
tidak seperti pada keganasan lain yang bisa
diberikan secara sistemik. Sementara otak
dan vertebra merupakan organ yang sering
menjadi target metastasis dari tumor lain.
Hal-hal tersebut mendasari pentingnya de-
teksi dini klinis kecurigaan adanya tumor
di SSP, baik primer maupun sekunder, oleh
karena tata laksana pada massa yang ber-
ukuran kecil akan memberi prognosis yang
jauh lebih baik dibandingkan saat tumor su-
dah menimbulkan berbagai defisit neurologis.
EPIDEMIOLOGI
Secara umum berdasarkan data Central Brain
Tumor Registry of the United States (CBTRUS)
tahun 2007-2011, meningioma merupakan
tumor tersering, hingga lebih dari 35% dari
seluruh tumor otak primer usia dewasa,
diikuti glioblastoma (16%). Di Amerika
Serikat, tumor otak termasuk dalam 10 pe-
nyebab kematian tersering, yaitu 1,4% dari
seluruh keganasan dan 2,4% dari seluruh ke-
matian akibat keganasan. Data Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas) 2013 tidak memberikan
keterangan spesifik mengenai angka kejadian
tumor otak di Indonesia. Namun, di Departe-
men Neurologi RSUPN Cipto Mangunkusumo,
selama tahun 2011-2015 didapatkan rerata
Buku Ajar Neurologi
usia pasien 48 (18-74) tahun dengan proporsi
perempuan sedikit lebih banyak dibandingkan
laki-laki (55,6% vs 44,4%). Mayoritas tumor
primer adalah astrositoma (47%) diikuti me-
ningioma (26%). Data di RS Kanker Dharmais
pada tahun 1993-2012 menunjukkan insidens
tumor otak sebesar 1% dari seluruh kegana-
san, juga terutama golongan glioma (67,4%)
dan meningioma (16,3%).
·PATOFISIOLOGI
Pada prinsipnya tumor otak merupakan ba-
sil akhir dari onkogenesis, yaitu suatu proses
transformasi sel normal menjadi kanker. Hal
ini diakibatkan oleb ketidakseimbangan an-
tara pembuatan sel-sel baru pada siklus sel
dengan bilangnya sel-sellama akibat kema-
tian terprogram (apoptosis). Ketidakseim-
bangan ini merupakan basil dari mutasi
genetik pada 3 kelompok protein, yaitu 1)
protoonkogen, yang berperan pada pencetus
pertumbuban dan diferensiasi sel normal,
2) tumor suppressor genes, pengbambat per-
tumbuban dan pengatur apoptosis, serta 3)
kelompok gen perbaikan DNA. Mutasi pro-
toonkogen disebut sebagai onkogen, meng-
basilkan protein yang jumlahnya dalam batas
normal tetapi molekulnya mengalami mutasi
sehingga efek biologiknya tidak sama dengan
yang normal, atau dapat fungsinya normal
tetapi jumlahnya berlebihan.
Pertumbuhan sel yang abnormal secara
terus menerus akan menyebabkan vasku-
larisasi dari pembuluh darah host tidak
mencukupi, sehingga terjadi hipoksia. Hal
ini memicu sel tumor mensekresi vascu-
lar endothelial growth factor (VEGF) untuk
merangsang pembentukan pembuluh darah
baru atau angiogenesis (Gambar 1). Selain
itu sel tumor memnsekresi sitokin proin-
324
Scanned for Pablo
flamasi yang menyebabkan kerusakan pada
okludin, suatu protein tight junction antar
endotel. Hal ini menyebabkan pembuluh da-
rah yang terbentuk tidak sama morfologinya
dengan yang normal, antara lain hilangnya
tight junction antar endotel dan tidak utuh-
nya membran basalis, yang disebut sebagai
keadaan rusaknya sawar darah otak (SDO)
atau blood brain barrier (BBB). Pada ke-
adaan tersebut, terjadi ekstravasasi cairan
ke sekitar jaringan tumor (edema peritu-
moral), sebagai suatu edema vasogenik. Hal
inilah yang menyebabkan lesi desak ruang
menjadi peningkatan tekanan intrakranial,
adanya edema seiring dengan penambahan
ukuran massa tumornya.
Tumor glia atau glioma merupakan tumor
dari jaringan penunjang, seperti astrosito-
ma berasal dari sel astrosit, oligodendrogli-
oma dari oligodendrosit, dan ependimoma
dari sel ependim. Adapun meningioma ber-
asal dari sel meningotel araknoid. Derajat
keganasan masing-masing tumor dinilai
menurut kriteria WHO berdasarkan tingkat
proliferasi dan keaktifan bermitosis, mulai
dari derajat I yang tingkat proliferasinya
paling rendah hingga derajat IV yang paling
aktifbermitosis dan dianggap ganas.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gambaran klinis memang sangat bervariasi
tergantung pada letak tumor. Namun ber-
dasarkan prinsip adanya efek desak ruang
dari massa yang tumbuh progresif di rongga
kompartemen tertutup, maka sebenarnya
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti
dapat menjadi alat deteksi dini yang efektif.
Alarm utama sistem saraf kita adalah nyeri.
Dengan bertambahnya tekanan di intrakra-
nial akibat massa di manapun letaknya, akan

Gambar 1. Proses Terjadinya Edema Peri tumoral
terjadi peregangan meningen yang merang-
sang reseptor nyeri di sekitarnya dan menye-
babkan nyeri kepala. Gejala ini merupakan
gejala utama (90%) pada tumor intrakranial.
Semua gejala klinis tumor otak adalah ber-
landaskan pada efek desak ruang. Tekanan
di intrakranial dipertahankan konstan se-
suai dengan hukum Monroe Kelly dengan
memodifikasi aliran darah dan cairan se-
rebrospinal. Oleh karena itu, penambahan
massa yang minimal masih dapat ditoleran-
si oleh otak dan belum menyebabkan gejala.
Jika massa terus membesar, meningen akan
meregang sehingga merangsang reseptor
nyeri. Efek desak ruang bukan hanya ditim-
bulkan oleh massa, namun juga oleh edema
di sekitarnya, sehingga lebih mudah menye-
babkan peningkatan tekanan intrakranial
(Gambar 2). Selain itu, nyeri juga dapat me-
nyebabkan regangan pada pembuluh darah
325
Scanned for Pablo
Tumor Otak Primer
• Faktor - falttor angjog<rulc
dan sinus, sehingga bisa jadi nyeri hebat ti-
dak sesuai dengan efek desak yang minimal.
Nyeri kepala akibat tumor intrakranial harus
bisa dibedakan dengan nyeri kepala primer.
Sesuai dengan pertumbuhan massa, maka
nyeri akan terasa makin lama makin berat,
terutama jika ada penambahan volume ke
intrakranial seperti setelah aktivitas fisik,
malam atau pagi hari, dan saat batuk atau
mengedan. Pada awal nyeri kepala masih hi- }
lang timbul, kemudian nyeri akan lebih sering,
terlokalisir pada satu area tertentu. Saat nyeri
menetap dan memberat berarti daya kom-
pensasi otak sudah berkurang, biasanya mu-
lai muncul defisit neurologis. Jika hal ini ma-
sih belum terdeteksi, maka bisa jadi pasien
datang dengan gejala peningkatan tekanan in-
trakranial, nyeri kepala hebat disertai muntah
serta penurunan kesadaran yang merupakan
tanda-tanda herniasi serebi (Gambar 2).
Buku Ajar Neurologi

Gambar 2. Efek Lesi Desak Ruang dari Tumor Otak

Pacta peningkatan volume intrakranial, di
manapun massanya, tekanan akan diter-
uskan ke segala arah, sehingga meregang-
kan meningen, termasuk saraf kranial yang
melintasinya. Nervus abdusens merupakan
saraf yang terpanjang melewati area subarak-
noid di antara saraf kranial lainnya. Maka
pacta pasien-pasien dengan keluhan nyeri
kepala berulang bisa ditanyakan adanya ke-
luhan pandangan ganda atau diplopia teru-
tama saat melihat jauh, dilanjutkan dengan
pemeriksaan nervus VI yang teliti untuk
mencari adanya paresis secara minimal.
Demikian pula dengan nasib nervus optikus
yang begitu keluar dari rongga orbita lang-
sung diselimuti oleh meningen. Tekanan
yang mulai meningkat secara progresif akan
menyebabkan jeratan pacta nervus tersebut
sehingga terjadi papiledema.
Penilaian jaras visual dapat menjadi salah
satu alat penapis klinis oleh karena letaknya
yang membentang mulai dari bola mata di
bagian anterior hingga lobus oksipital di dae-
rah posterior sebagai area persepsi visual.
Selain itu, terdapat pula radiasio optika yang
'mengisi' parenkim dari bagian tengah ke be-
lakang, ke arah superior dan inferior. Maka
keluhan pandangan buram, pemeriksaan

326

Scanned for Pablo


visual, fundus, dan lapang pandang merupa-
kan paket yang wajib dinilai untuk mendeteksi
adanya massa kecil di intrakranial.
Fungsi otak utama adalah fungsi kognitif
yang bisa terlihat pada hampir semua area
di setiap lobus baik depan belakang, kanan
dan kiri mempunyai peran dalam fungsi
tersebut. Oleh karena itu, perubahan fungsi
kognitif sebenarnya dapat menjadi penapis
yang sering terlupakan oleh defisit neu-
rologis lain yang terlihat secara kasat mata.
Gangguan kognitif sebagai awal gejala mun-
cul hingga 30%, setara dengan sakit kepala,
lebih tinggi dibanding kelemahan motorik.
Pada pasien yang berpendidikan tinggi atau
masih aktif bekerja dapat ditanyakan kapan
mulai merasa aktivitasnya 'terganggu' atau
keluarga melihat adanya 'perbedaan' dalam
kegiatan sehari-hari, yang seminimal mung-
kin seperti gangguan atensi, perubahan
emosi, dan sebagainya. Hal ini dapat ditin-
daklanjuti minimal dengan pemeriksaan
Mini Mental Status Examination (MMSE),
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versi
Indonesia (MoCA-Ina) atau pemeriksaan
fungsi kognitif lengkap untuk memastikan
gangguannya.
Area otak yang juga cukup luas untuk dica-
ri adanya efek desak ruang adalah korteks
yang melapisi seluruh parenkim. Sesuai
dengan patofisiologinya, adanya lesi di
korteks dapat menimbulkan kejang. Kelu-
han ini bisa tidak disadari oleh pasien atau
keluarga karena bentuk kejang yang bisa
berbeda-beda sesuai dengan area yang ter-
ganggu sehingga perlu anamnesis tersendi-
ri. Oleh karena itu, kejang pertama kali pada
usia dewasa atau tua tanpa demam harus
dicurigai adanya tumor di intrakranial yang
327
Scanned for Pablo
Tumor Otak Primer
membutuhkan pemeriksaan pencitraan le-
bih lanjut dengan pemberian kontras. Hal
ini biasanya terjadi pada tumor jenis oligoden-
droglioma atau astrositoma derajat rendah.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis pasti tumor otak adalah dengan
biopsi. Namun diperlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk dapat membuat
dugaan tumor otak agar sebelumnya dapat
dilakukan pemeriksaan pencitraan baik CT
scan maupun MRI dengan pemberian zat kon-
tras. Sesuai dengan patofisiologi terjadinya
kerusakan sawar darah otak oleh sel tumor,
maka zat kontras akan keluar dari pembu-
luh darah dan menunjukkan gambaran pe-
nyangatail. pada pencitraan. Oleh karena itu,
jika pencitraan dilakukan tanpa pemberian
zat kontras, maka gambaran lesinya menjadi
kurang jelas karakteristiknya untuk menentu-
kan dugaan tumor atau bahkan lesinya menjadi
tidak terlihat
Anamnesis yang khas pada dugaan tumor
otak adalah adanya gejala yang kronik pro-
gresif. Berdasarkan patofisiologinya juga,
terdapat perbedaan gejala klinis pada tu-
mor yang menyebabkan efek desak ruang
dengan tumor yang terutama menyebabkan
gangguan fungsional. Pada tumor yang me-
nyebabkan efek desak ruang, seperti me-
ningioma atau astrositoma derajat tinggi,
gejala klinis biasanya dimulai dengan sakit
kepala dan diikuti defisit neurologis lain-
nya. Namun pada tumor yang terutama
menyebabkan gangguan fungsional seperti
astrositoma derajat rendah, gejala biasanya
berupa kejang atau gangguan fungsi luhur
setelah beberapa lama, baru diikuti dengan
sakit kepala atau defisit neurologis lainnya.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan fisik perlu dimulai dari tanda
vital untuk menentukan ada tidaknya tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Peme-
riksaan neurologis juga harus disertai fun-
duskopi untuk menilai papiledema. Pada
tumor-tumor daerah khusus, seperti tumor
hipofisis, pineal atau serebelum, diperlukan
pemeriksaan neurooftalmologi untuk me-
nilai adanya gangguan visus dan lapangan
pandang, deviasi konjugat, atau nistagmus.
Sistem lainnya yang juga penting mencakup
hampir seluruh area otak adalah gangguan
fungsi luhur yang biasanya sering tidak ter-
deteksi. Pada meningioma lobus frontal yang
tumbuh perlahan-lahan, gangguan fungsi
luhur merupakan gejala utama sebelum
munculnya defisit neurologis klasik lainnya.
Pemeriksaan pencitraan merupakan peme-
riksaan penunjang yang paling penting untuk
mempertajam dugaan diagnosis. MRI dengan
segala fiturnya dapat membantu memberi-
kan gambaran tumor dengan kecurigaan ga-
nas berdasarkan kuatnya penyangatan kon-
tras, densitas yang inhomogen, serta luasnya
edema peritumoral di sekitarnya. Demikian
pula berdasarkan letaknya di intraparenkim
(intra-aksial) dapat ditentukan kemung-
kinan suatu astrositoma atau di luar pa-
renkim (ekstra-aksial) sebagai meningioma,
schwannoma, dan metastasis leptomeningeal.
MRI lebih unggul dalam menggambarkan
kelainan struktural secara detil terutama
untuk lesi yang kecil, bukan hanya untuk
diagnosis, namun juga penilaian pascara-
dioterapi dan adanya rekurensi. Walaupun
demikian, pada tumor-tumor yang menun-
jukkan gambaran kalsifikasi, seperti pada
oligodendroglioma, akan terlihat lebih jelas
pada CT scan dibanding MRI.
328
Scanned for Pablo
Berdasarkan efek desak ruangnya, maka di-
agnosis banding tumor otak tersering adalah
lesi lain yang menyebabkan proses pening-
katan tekanan intrakranial secara progresif,
seperti tuberkuloma, abses intrakranial, atau
toksoplasma ensefalitis. Oleh karena itu per-
lu dicari adanya tanda-tanda infeksi sistemik,
seperti tuberkulosis, human immunodefi-
ciency virus (HIV), atau sumber infeksi lain-
nya dari telinga, hidung, gigi, dan sebagainya.
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
teliti, dapat dilakukan pemeriksaan magnetic
resonance spectroscopy (MRS) bersamaan
dengan MRI untuk menilai metabolit infeksi
dan neoplasma berdasarkan rasio cholin dan
N-asetil-aspartat (NAA) di area lesi.
Pada tumor juga dapat terjadi perdarahan
akibat hipervaskularisasi yang rentan, se-
hingga menyebabkan gejala klinis dan gam-
baran CT scan seperti stroke hemoragik Na-
mun hal ini dapat dikenali jika didapatkan
anamnesis adanya sakit kepala sebelumnya,
sehingga dilakukan CT scan kepala dengan
kontras. Demikian pula adanya hiperkoagu-
lasi pada keganasan dapat menyebabkan
gejala akut seperti stroke (stroke-like syn-
drome). Adanya hiperkoagulasi semacam itu
biasanya ditemukan pada tumor metastasis
yang juga terdapat tumor primer di organ
lain, sehingga dapat dideteksi dari anamne-
sis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Gejala
akut pada tumor otak primer juga dapat dite-
mukan pada pasien pascakejang yang menga-
lami edema peritumoral, sehingga didapatkan
defisit neurologis seolah-olah mendadak Na-
mun hal ini juga dapat ditelaah dari anamne-
sis dengan menanyakan gejala soft sign yang
mungkin sudah ada sebelum kejang, seperti
gangguan fungsi luhur.
 Tumor Otak Primer

Kesemua analisis terse but penting dilakukan KLASIFIKASI

untuk mendapat dugaan yang lebih jelas, bu-
kan hanya tumor otak secara umum, namun
termasuk kemungkinan jenisnya walaupun
belum dipastikan dengan biopsi. Hal itu ter-
utama untuk edukasi terhadap pasien agar
mau dilakukan tindakan operatif. Dugaan ini
juga diperlukan termasuk untuk memper-
siapkan pasien jika harus dirujuk ke kota be-
sar yang membutuhkan dana dan dukungan
dari keluarga.
Berdasarkan kla~ifikasi WHO tahun 2007,
tumor otak digolongkan menurut temuan
histopatologis (Tabel 1). Namun saat ini kla-
sifikasi WHO tahun 2016 dibedakan secara
biomolekular untuk kepentingan tata laksana
dan prognosis, seperti adanya mutasi isoci-
trate dehydrogenase (IDH)-1 dan 2, serta p53.
Pada oligodendroglioma anaplastik dengan
delesi kromosom 1p mempunyai prognosis
yang lebih baik terhadap terapi dibandingkan
yang kromosom 1pnya intak (Tabel2).

Tabel1. Klasifikasi Tumor Otak (WHO Tahun 2007)

II III IV
Tumor Astrosit
Astrositoma sel subependimal besar X
Astrositoma pilositik X
Astrositoma pilomiksoid X
Astrositoma difus X
Xantoastrositoma pleomorfik X
Astrositoma anaplastik X
Glioblastoma X
Glioblastoma sel besar X
Gliosarkoma X
Tumor Oligondendroglia
Oligodendroglioma X
Oligodendroglioma anaplastik X
Tumor Oligoastrosit
Oligoastrositoma X
Tumor Ependim
Subependimoma X
Ependimoma miksopapilari X
Ependimoma X
Ependimoma anaplastik X
Tumor Pleksus Koroid
Papiloma pleksus koroid X
Papiloma pleksus koroid atipikal X
Karsinoma pleksus koroid X
Tumor Neuroepitellain
Glioma angiosentrik X
Glioma koroid ventrikel tiga X

329

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabell. Klasifikasi Tumor Otak (WHO Tahun 2007), (Lanjutan)

I II III IV
Tumor Neuron dan Campuran Neuron-Glia
Gangliositoma X
Ganglioglioma X
Ganglioma anaplastik X
Ganglioma dan astrositoma desmoplastik X
infantil
Tumor neuroepitel disembroplastik X
Neurositoma sentral X
Neurositoma ekstaventrikular X
Liponeurositoma serebelum X
Paraganglioma medula spinalis X
Tumor glioneuron papilari X
Tumor glioneuron bentuk roset ventrikel X
em pat
Tumor Pineal
Pineositoma X
Tumor parenkim pineal diferensiasi X X
menengah
Pineo blastoma X
Tumor papilari region pineal X X
Tumor Embrional
Meduloblastoma X
Tumor neuroektodermal primitif sistem X
sarafpusat
Tumor teratoid/rabdoid atipikal
Tumor Saraf Paraspinal dan Kranial
Schwanoma X
Neurofibroma X
Perineurioma X X X
Tumor selubung saraf perifer ganas X X X
Tumor Meningen
Meningioma X
Meningioma atipikal X
Meningioma anaplastikfganas X
Hemangioperisitoma X
Hemangioperisitoma anaplastik X
Hemangioblastoma X
Tumor Regio Sella
Kraniofaringioma X
Tumor sel granula neurohipofisis X
Pituisitoma X
Onkositoma sel spindel adenohipofisis X
Sumber: Molnar P. Intech. 2011. h. 3-22.

330

Scanned for Pablo

 Tumor Otak Primer

Tabel2. Klasifikasi Tumor Otak (WHO, 2016)

Astrositik Difus dan Tumor Tumor Glial Neuronal dan Neuronal Campuran
Kode Kode
Oligodendroglial
Astrositoma Difus, IDH·mutan 9400/3 Tumor neuroepitelial disembrioplastik 9413/0
Astrositoma Gemistositik, IDH-mutan 9411/3 Gangliositoma 9492/0
Astrositoma Difus, IDH-tipe liar 9400/3 Ganglioglioma 9505/1
Astrositoma Difus, NOS 9400/3 Ganglioglioma anaplastik 9505/3
Gangliositoma serebelar displastik (Lhermitte-Duclos) 9493/0
Astrositoma anaplastik, IDH-mutan 9401/3 Astrositoma desmoplastik infantil dan ganglioglioma 9412/1
Astrositoma anaplastik, IDH-tipe liar 9401/3 Tumor glioneuronal papilar 9509/1
Astrositoma anaplastik, NOS 9401/3 Tumor glioneuronal Rosette{orming 9509/1
Tumor glioneuronalleptomeningeal difus
Glioblastoma, IDH-tipe liar 9440/3 Neurositoma sentral 9506/1
Glioblastoma sel raksasa 9441/3 Neurositoma ekstraventrikular 9506/1
Gliosarkoma 9442/3 Liponeurositoma serebelar 9506/1
Glioblastoma epiteloid 9440/3 Paraganglioma 8693/1
Glioblastoma, IDH-mutan 9445/3*
Glioblastoma, NOS 9440/3 Tumor Pineal
Pinesitoma 9361/1
Glioma menengah terdifusi, H3 K27M- 9385/3* Tumor parenkimal pineal diferensiasi intermediat 9362/3
mutan
Pineoblastoma 9362/3
Oligodendroglioma, IDH-mutan dan 9450/3 Tumor papilari pineal 9395/3
1pj19q-codeleted
Oligodendroglioma, NOS 9450/3
Tumor Embrional
Oligodendroglioma anaplastik, IDH- 9451/3 Medulloblastoma, genetik
mutan dan 1pj19q-codeleted
Oligodendroglioma anaplastik, NOS 9451/3 Medulloblastoma, WNT-teraktivasi 9475/3*
Medulloblastoma, SHH teraktivasi dan TP53-mutan 9476/3*
Oligoastrositoma, NOS 9382/3 Medulloblastoma, SHH teraktivasi dan TP53-tipe liar 9471/3
Oligoastrositoma anaplastik, NOS 9382/3 Medulloblastoma, non-WNT jnon-SHH 9477/3*
Medulloblastoma, grup 3
Tumor Astrositik Lain Medulloblastoma, grup 4
Astrositoma pilositik 9421/1 Medulloblastoma, histologis
Astrositoma pilomiksoid 9425/3 Medulloblastoma, klasik 9470/3
Astrositoma sel raksasa subependimal 9384/1 Medulloblastoma, desmoplastik/nodular 9471/3
Xantoastrositoma pleomorfik 9424/3 Medulloblastoma dengan nodul yang luas 9471/3
Xantoastrositoma pleomorfik anaplastik 9424/3 Medulloblastoma, sel besar/ anaplastik 9474/3
Medulloblastoma, NOS 9470/3
Tumor Ependimal
Subependimoma 9383/1 Tumor embrional dengan rossette berlapis, C19MC-berubah 9478/3*
Ependimoma miksopapilari 9394/1 Tumor embrional dengan rossette berlapis, NOS 9478/3
Ependimoma 9391/3 Meduloepitelioma 9501/3
Ependimoma papilari 9393/3 Neuroblastoma CNS 9500/3
Ependimoma clear cell 9391/3 Ganglioneuroblastoma CNS 9490/3
Ependimoma tanisitik 9391/3 Tumor embrional CNS, NOS 9473/3
Ependimoma, RELA fusi-positif 9396/3* Teratoid atipikaiJtumor rhabdoid 9508/3
Ependimoma anaplastik 9392/3 Tumor embrional CNS dengan rhabdoid 9508/3
Glioma lain Tumor Kranial dan saraf Paraspinal
Glioma kordoid pada ventrikel ketiga 9444/1 Schwannoma 9560/0
Glioma angiosentrik 9431/1 Schwannoma selular 9560/0
Astroblastoma 9430/3 Schwannoma plexiform 9560/0
Tumor Pleksus Koroid
Papiloma pleksus koroid 9390/0
Papiloma pleksus koroid atipikal 9390/1
Karsinoma pleksus koroid 9390/3
Sumber: Louis DN, dkk. Acta Neuropathol. 2016. h. 803-20.

331

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Berdasarkan epidemiologinya, tumor ter- dapat bertahan cukup lama dengan gejala
sertng adalah astrositoma dan meningioma. sisa yang minimal.
Golongan astrositoma tersering adalah de-
TATA LAKSANA
rajat tinggi (high grade), terutama glioblas-
Pada prinsipnya pada tumor otak terbagi
toma, sekitar 38% dari tumor otak keselu-
atas terapi simtomatik, definitif, dan paliatif.
ruhan. Tumor ini termasuk ganas, sehingga
Hal ini dilakukan secara bersama dalam tim
gejala klinis biasanya dalam waktu hitungan
yang multidisiplin disertai pembicaraan un-
bulan dengan defisit neurologis yang berat,
tuk menentukan kesepakatan bersama. Un-
serta gambaran MRI yang khas bisa berupa
tuk menjalani itu semua, pasien harus kuat
kistik, nekrosis, atau perdarahan, dan ede-
secara mental dengan dukungan penuh dart
ma yang luas. Prognosis biasanya buruk,
keluarga. Pasien dengan tumor otak dapat
kecuali jika dapat dideteksi dini dan ditata
mengalami gangguan psikiatri hingga 78%,
laksana segera dikatakan dapat memper-
baik bersifat organik akibat tumornya atau
panjang kesintasan.
fungsional yang berupa gangguan penye-
Meningioma merupakan tumor kedua ter- suaian, depresi, dan ansietas. Hal ini dapat
sertng, terutama pada perempuan, dikatakan menghambat proses terhadap pasien.
berkaitan dengan hormon estrogen dan pro-
Oleh karena itu, diperlukan pendampingan
gesteron. Mayorttas (90%) tumor ini jinak
bersama dengan sejawat Psikiatri mulai
(derajat I) dan mempunyai prognosis yang
dari menyampaikan informasi tentang diag-
baik jika dapat direseksi total. Mengingat le-
nosis dan keadaan pasien (breaking the bad
taknya yang dapat jauh di dalam, seperti dae-
news) melalui pertemuan keluarga ffamily
rah basis kranii atau klivus, maka kadang ter-
meeting) dan pada tahap-tahap pengobatan
jadi residu tumor yang dapat menyebabkan
selanjutnya. Perlu juga dilakukan penilaian
rekurensi. Sejauh ini belum ada kemoterapi
fungsional menggunakan Karnofsky perfor-
yang tepat dan tumor juga tidak terlalu bere-
mance score (Tabel 3), saat awal masuk dan
spons terhadap radioterapi. laju tumbuhnya
keluar dart perawatan, untuk menentukan
yang sangat lambat, maka kadang pasien
prioritas terapi yang akan diberikan.
Tabel3. Nilai Kinerja Karnofsky
Skor Keterangan
100 Normal tidak ada keluhan, tidak ada penyakit
90 Mampu' beraktivitas normal, tanda dan gejala penyakit sedikit . .
80 Aktivitas normal dengan sedikit kesukaran, menunjukkan be?~rapa tanda dan ge)ala penyakit
70 Mampu menjalankan keperluan sendiri, tidak mampu beraktiv1tas
normalfmelakukan pekerjaan ..
60 Kadang memerlukan bantuan, namun mampu menjalankan ~perluan sendm
SO Memerlukan bantuan dan pertolongan medis yang cukup sermg
40 Tidak mampu merawat diri sendiri, butuh perawatan, dan bantuan khusus
30 Sakit berat, indikasi perawatan di rumah sakit .
20 Sakit sangat berat, butuh dirawat inap, dibutuhkan bantuan aktif
10 Sekarat, proses fatal, berkembang cepat
0 Meninggal
Sumber: Yates JW. dkk. Cancer. 1980. h. 2220-4.

332

Scanned for Pablo

 Tumor Otuk Primer

. Terapi Simtomatik nomenon, sehingga dilakukan penurunan

Pasien dengan tumor otak bisa datang secara bertahap (tapering off). Penurunan
dalam keadaan peningkatan TIK, sehingga dilakukan sebanyak 20% dari dosis harian
harus ditatalaksana segera. Perlu dilakukan setiap 3-5 hari tergantung keadaan klinis.
analisis penyebab peningkatan tekanannya Sebaliknya dosis juga dapat dinaikkan jika
segera berdasarkan gambaran klinis dan dianggap terjadi perburukan klinis akibat
imajing, karena berbeda tatalaksananya. edemanya. Manitol tidak dianjurkan diberi-
Gejala peningkatan TIK akibat ukuran masa kan karena dapat memperburuk edema,
tumor yang besar biasanya berlangsung kecuali bersamaan dengan deksametason
secara perlahan dalam durasi yang lama pada situasi yang berat atau pascaoperasi.
dalam hitungan minggu atau bulan, memer-
Hidrosefalus biasanya ditemukan akibat
lukan tindakan operatif segera. Namun jika
penekanan ventrikel oleh tumor di daerah
gejala berlangsung singkat dalam hitungan
sella, pineal, serebelum, atau intraventrikel
jam atau hari, maka peningkatan TIK bi-
itu sendiri. Dapat dilakukan pemasangan
asanya disebabkan oleh edema peritumoral
pirau ventrikuloperitoneal (ventricu/operi-
atau hidrosefalus akibat sumbatan sistem
tonealjVP shunt) segera untuk menurun-
ventrikel. Bahkan peningkatannya juga bisa
kan TIK sebelum kemudian dilakukan reseksi
berlangsung mendadak menyerupai gejala
tumor penyebabnya. Pacta tumor berdarah,
stroke, yang ditemukan pada tumor berda-
dapat terjadi edema sitotoksik bercampur
rah seperti apopleksia hipofisis, astrosito-
dengan edema vasogenik, sehingga jika belum
ma derajat tinggi yang kaya akan pembuluh
terjadi perbaikan klinis yang signifikan setelah
darah yang rapuh, atau tumor metastasis.
pemberian deksametason dapat dilanjutkan
Penyebab peningkatan TIK tersering adalah dengan pemberian manitol 25-SOmg dalam
edema vasogenik, sesuai dengan patofisiologi solusio 20% intravena selama 10-20 menit.
tumor untuk cenderung menyebabkan ede-
Efek sam ping pemberian steroid yakni gang-
ma di sekitarnya. Obat pilihan utama adalah
guan toleransi glukosa, stress-ulcer, miopati,
kortikosteroid golongan deksametason dosis
perubahan mood, peningkatan nafsu makan,
tinggi, loading 10mg IV dilanjutkan dosis ru-
Cushingoid, dan sebagainya. Sebagian besar
matan 16-20mgjhari dan dapat dinaikkan
dari efek samping tersebut bersifat reversi-
dosisnya. Secara teori dosis maksimal bisa
bel apabila steroid dihentikan. Selain efek
hingga 96mgjhari, namun kenyataannya do-
samping, hal-hal yang perlu diperhatikan
sis 30mgjhari juga sudah berefek bermakna.
dalam pemberian steroid yakni interaksi
Pemberian antiedema ini sebenarnya bersifat
obat. Kadar antikonvulsan serum, seperti
sementara sambil mempersiapkan pasien
fenitoin dan karbamazepin dapat dipenga-
untuk tindakan operatif. Namun kenyataan-
ruhi oleh deksametason, sehingga membu-
nya persiapannya sering cukup lama.
tuhkan pemantauan.
Pacta pemberian lebih lebih dari 5-7 hari,
Epilepsi merupakan kelainan yang sering
steroid tidak boleh dihentikan tiba-tiba
ditemukan, 30% sebagai manifestasi awal
karena dapat menyebabkan rebound phe-
dengan bentuk bangkitan tersering adalah

333

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
bangkitan fokal dengan atau tanpa perubah-
an menjadi umum sekunder. Oleh karena
tingginya tingkat rekurensi bangkitan, maka
harus diberikan obat antiepilepsi (OAE)
yang ditentukan berdasarkan pertimbangan
profil efek samping, interaksi obat, dan bi-
aya. OAE golongan lama seperti fenitoin dan
karbamazepin kurang dianjurkan karena
dapat berinteraksi dengan deksametason
dan kemoterapi. Alternatif lain mencakup
levetirasetam, asam valproat, lamotrigin,
klobazam, topiramat, atau okskarbazepin.
Levetirasetam lebih dianjurkan (Level A)
dan memiliki profil efek samping yang lebih
baik dengan dosis antara 20-40mgjkgBB,
serta dapat digunakan pascakraniotomi.
Terapi Definitif
Tumor otak adalah biopsi dan reseksi tumor.
Terutama pada tumor-tumor di ekstraaksial
seperti meningioma, tata laksana utamanya
hanya reseksi luas beserta kapsulnya. Untuk
lokasi yang lebih dalam, dapat dilakukan
biopsi stereotaktik Semakin banyak tumor
yang dapat direseksi maka keluarannya
akan lebih baik Selain efek desak ruangnya
teratasi, kemungkinan untuk rekuren juga
lebih kecil. Oleh karena itu lebih disukai jika
tumor dapat didiagnosis dalam ukuran kecil
berdasarkan deteksi dini.
Pada golongan astrositoma biasanya agak
sulit untuk menentukan batas tumor dengan
jaringan yang sehat, selalu ada sisa tumor
yang perlu ditidaklanjuti dengan radioterapi
atau kemoterapi, terutama pada astrositoma
derajat tinggi. Saat ini dengan perkembang-
an teknik operasi, pengambilan massa tu-
mor bisa menggunakan neuronavigasi atau
zat fluoresens agar lebih akurat. Radioterapi
terutama dilakukan pada tumor-tumor yang
334
Scanned for Pablo
sensitif seperti tumor pineal, germ cell, as-
trositoma derajat tinggi, dan metastasis
otak Pada tumor yang letak dalam dilakukan
steretotactic radiotherapy atau radiosurgery.
Kemoterapi untuk tumor otak lebih terbatas
pilihannya, karena harus dapat menembus
sawar darah otak Tujuannya untuk meng-
hambat pertumbuhan tumor dan mening-
katkan kualitas hidup (quality of life) pasien
semaksimal mungkin. Sejauh ini yang men-
jadi pilihan adalah temozolamid, untuk
glioblastoma dan metastasis. Kemoterapi
jenis alkylating agent ini dapat diberikan
tunggal sebagai kemoterapi dengan dosis
200mgjm2 /hari selama 5 hari yang dapat
diulang setiap 28 hari selama 6 siklus. Cara
pemberian dapat juga bersamaan dengan
radioterapi, yang berfungsi sebagai radio-
sensitizer dengan dosis 75mgjm2/hari se-
lama 6 minggu. Selanjutnya dosis mening-
kat kenjadi 150-200mg/m2/hari setiap 28
hari selama 6 siklus. Namun temozolamide
ini hanya akan berespons baik jika jaringan
tumor termasuk metilasi (bertambahnya
gugus metil) pada promotor 0-6-methylgua-
nine-methyltransferase (MGMT), yang harus
dibuktikan dulu pada pemeriksaan jaringan
sebelum diberikan agen yang tersebut.
Selain kemoterapi, terdapat beberapa agen
golongan targeted therapy yang bekerja
spesifik menghambat reseptor vascular en-
dothelial growth factor (VEGF), yaitu bevaci-
zumab, dan epidermal growth factor recep-
tor (EGFR), yaitu nimotuzumab. Terapi ini
juga baru dapat diberikan pada astrositoma
derajat tinggi dengan mutasi EGFR yang
signifikan. Oleh karena cara kerjanya yang
spesifik, maka efek sampingnya juga lebih
minimal dibandingkan kemoterapi.

Terapi Paliatif
Kata paliatif berasal dari bahasa Yunani
'pallium' yang berarti 'cloak' dalam bahasa
Inggris atau 'mantel' yang dimaksudkan un-
tuk menutupi hal-hal yang tidak nyaman. Bi-
asanya dilakukan setelah pasien menjalani
terapi definitif namun masih terdapat kelu-
han akibat gP.jala sisa tumornya. Terapi ini
juga diindikasikan jika pasien tidak dapat
dilakukan terapi definitif oleh karena ukur-
an tumor yang terlalu besar, kondisi buruk,
dan terlalu berisiko untuk dilakukan terapi
definitif. Penetapan terapi ini perlu disepakati
oleh semua tim secara multidisiplin bersama
dokter penanggung jawab utama, serta dok-
ter gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan
ahli terapi paliatif.
Pasien perlu penyesuaian terhadap gejala
sisanya untuk bisa kembali minimal berak-
tivitas mandiri. Biasanya gangguan berupa
kejang, nyeri, atau gangguan fungsi luhur
yang dapat diberikan terapi yang sesuai.
Dapat diberikan juga diberikan psikoterapi
suportif dan relaksasi yang akan membantu
pasien dan keluarga.
CONTOH KASUS
Laki-laki, usia 59 tahun mengeluh sakit
kepala dan kesulitan berkonsentrasi sejak
enam minggu sebelumnya. Sakit kepala di-
rasakan pada bagian kanan, terutama saat
malam hari setelah beraktivitas. Pasien juga
mengeluh sulit berkonsentrasi dan menu-
rut istrinya, pasien menjadi lebih mudah
tersinggung dan terlihat bingung sejak se-
bulan terakhir ini. Tidak ada riwayat me-
ngonsumsi minuman beralkohol atau ri-
wayat terpapar dengan toksin sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis
335
Scanned for Pablo
Tumor Otak Primer
umum dalam batas normal, namun fundus-
kepi didapatkan kesan early papiledema bi-
lateral dan nilai MMSE=24.
Pertanyaan:
1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien
di atas?
2. Apa pemeriksaan yang selanjutnya dibu-
tuhkan pada pasien?
3. Tata laksana apa yang dibutuhkan pada
pasien?
Jawaban:
1. Tumor intrakranial jika tidak terdapat
keluhan sistemik dan dipikirkan to-
pis lesi soliter, maka dapat dianggap
suatu tumor primer. Secara epidemi-
ologi tumor primer tersering adalah
astrositoma dan meningioma. Namun
mengingat onsetnya yang cepat, bi-
asanya bukan meningioma, melainkan
astrositoma yang maligna, seperti de-
rajat III atau IV (glioblastoma).
2. Pemeriksaan MRI kepala dengan kon-
tras dan foto polos dada unutk me-
nyingkirkan kemungkinan metastasis,
walaupun tetap bisa normal. Jika foto
polos ada kelainan, dilanjutkan de-
ngan CT thoraks.
3. Kortikosteroid sesegera mungkin,
sementara menunggu biopsi dan re-
seksi massa tumor. Penilaian neu-
rooftalmologi dan fungsi luhur sam-
bil menunggu jadwal operasi, sebagai
data dasar sebelum dilakukan terapi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cavaliere R Headache. Dalam: Schiff D. Kesari S, Wen
PY; editor. Cancer neurology in clinical practice. Neu-
rologic complications of cancer and its treatment
New Jersey: Humana Press; 2008. h. 57-64.
Buku Ajar Neurologi
2. De-Angelis L, Posner JB. Neurologic complica-
tions of cancer. Oxford: Oxford University Press;
2009. h. 4-15.
3. Ostrom QT, Gittleman H, Liao P. Rouse C, Chen Y,
Dowling J, dkk. CBTRUS statistical report: prima-
ry brain and central nerve system tumors diag-
nosed in the United States in 2007-2011. Neuro
Oncol. 2014;16(suppl5):iv1-63.
4. Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS
statistical report: primary brain and central nervous
system tumors diagnosed in the United States in
2005-2009. Neuro OncoL 2012;14(suppl5):v1-49.
5. Kautzky R, Zulch KJ, Wende S, Tanzer A, Bohm
WM. Neuroradiology: a neuropathological ap-
proach. New York: Springer; 2012.
6. Booth S, Bruera E. Palliative Care Consultations
in Primary and Metastatic Brain Tumours. Ox-
ford University Press. New York; 2004.
7. Molnar P. Classification of primary brain tumors:
molecular aspects in management of CNS tu-
mors. Intech [serial online]. 2011 [diunduh 13
Januari 2017]; 3-22. Tersedia dari: lntech.
8. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling,
Figarella-Branger D, Cavanee WK, dkk. The 2016
World Health Organization classification of tu-
mors of the central nervous system: a summary.
Acta Neuropathol. 2016;131(6):803-20.
9. Farace E, Melikyan Z. Cognitive dysfunction, mood
disorders, and fatigue. Dalam: SchiffD, Kesari S, Wen
PY, editor: Cancer neurology in clinical practice. Neu-
rologic complications of cancer and its treatment
New Jersey: Humana Press; 2008. h. 91-112.
10. Glantz MJ, Batten J. Seizures and antiepileptic drugs
in neurooncology. Dalam: SchiffD, Kesari S, Wen PY,
336
Scanned for Pablo
editor: Cancer neurology in clinical practice. Neu-
rologic complications of cancer and its treatment
New Jersey: Humana Press; 2008. h. 33-46.
11. Newman SA Neuroophthalmic evaluations in
patients with meningioma. Dalam: Lee JH, edi-
tor. Meningiomas; diagnosis, treatment, and out-
come. London: Springer; 2008. h.101-36.
12. Wen PY, Glantz MJ. Neurologic complications of
cancer: Neural Clin N Am. 2003;21(1):11-13.
13. Toy EC, Simpson E, Pleitez M, Rosenfield D, Tint-
ner R. Case Files Neurology. United State: Me
Graw Hill; 2008. h. 441-2.
14. Maddocks I, Brew B, Waddy H, Williams I. Pal-
liative neurology. Cambridge: Cambridge Univer-
sity Press; 2005.
15. Berger MS, Prados MD. Textbook of neuro-oncol-
ogy. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
16. Mendelsohn AC, Howley A, Israel S, Gray JE, Lind-
sen T. The molecular basis of cancer. Philadel-
phia: Elsevier Saunders; 2008.
17. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling
A, Figarella-Branger D, Cavence WK, dkk. The
2016 World Health Organization classification
of tumors of the central nervous system: a sum-
mary. Acta Neuropathol. 2016;131(6):803-20.
18. Yates JW, Chalmer B, McKegney P. Evalua-
tion of patients with advanced cancer using
the Kamofsky Performance Status. Cancer.
1980;45(8):2220-4.
19. Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT, penyunt-
ing. Acuan panduan praktik klinis neurologi.
Edisi ke-2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia; 2016. h.198-200.
 . TUMOR SPINAL
22 Tiara Aninditha, Ramdinal Aviesena Zairinal,
Teguh AS Ranakusuma

PENDAHULUAN saraf pusat: Insidens tumor ini menurut

Tumor spinal dapat diklasifikasikan ke
dalam beberapa kelompok. Tumor spinal
dapat merupakan tumor primer atau meta-
stasis. Tumor primer di spinal bisa berasal
dari jaringan tulang atau medula spinalis,
sedangkan metastasis berasal dari lokasi
di luar spinal, seperti payudara, paru, dan
pro stat.
Secara anatomi, tumor spinal dapat dikla-
sifikasikan ke dalam tiga kelompok, yaitu
tumor ekstradural, ekstramedula, dan in- ·
tramedula. Adanya klasifikasi tumor spi-
nal secara anatomi harus dipahami oleh
setiap klinisi karena sangat berguna dalam
melakukan pemeriksaan klinis, memilih
pemeriksaan penunjang yang tepat, menyu-
sun rencana terapi, dan menentukan prog-
nosis pasien.
Bab ini akan membahas tumor spinal secara
rinci, mulai dari klasifikasi tumor spinal,
jenis-jenis tumor beserta karakteristiknya,
pendekatan klinis yang harus dilakukan bila
bertemu pasien dengan diagnosis klinis tu-
mor spinal, dan tata laksananya.
EPIDEMIOLOGI
Tumor, primer medula spinalis tergolong
jarang ditemukan. Prevalensinya sekitar
4-8% dari total semua tumor di susunan
Central Brain Tumor Registry of the United
States (CBTRUS) antara tahun 1998-2002
adalah 0,74/100.000 penduduk pertahun.
Studi ini juga menunjukkan bahwa sebesar
69% tumor primer medula spinalis ber-
sifat jinak (nonmalignant). Distribusi tiga
besar gambaran histologi dari tumor primer
medula spinalis adalah meningioma (29%),
tumor selubung saraf (24%), dan ependi-
moma (23%). Astrositoma hanya memiliki
frekuensi 6% pada studi ini. Selain itu, studi
ini juga menunjukkan bahwa menurut jenis
kelamin dan lokasi tumornya, insidens tumor
intradural ekstramedula lebih besar pada
perempuan (0,29/100.000) daripada laki-
laki (0,09/100.000). Keadaan ini sebaliknya
ditemukan pada tumor intramedula, yaitu
insid(ms laki-laki (0,57 /100.000) lebih besar
daripada perempuan (0,45/100.000).
Studi epidemiologi lain di Jepang yang meng-
ambil data pasien antara tahun 2000-2009
menunjukkan basil yang berbeda dengan
studi CBTRUS di atas. Pada studi ini, tiga besar
gambaran histologi yang paling sering ditemu-
kan adalahschwannoma (57,2%), meningioma
(11,6%), dan ependimoma (8%). Frekuensi
astrositoma hanya 1,3%. Berdasarkan lo-
kasinya, frekuensi tumor intradural ekstra-
medula (54,7%) lebih besar daripada tumor ·
intramedula (18,1 o/o).

337

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Selain tumor primer, terdapat pula tumor
metastasis di spinal. Spinal merupakan
tempat sasaran paling sering perihal me-
tastasis tumor primer. Sebanyak 95% dari
total keseluruhan pasien dengan tumor spi-
nal adalah tergolong metastasis. Sebanyak
500.000 pasien diperkirakan mengalami
metastasis tumor di spinal tiap tahunnya.
Sayangnya, hanya 64% pasien. metastasis
tumor spinal yang simptomatik, sedangkan
sisanya tidak memiliki keluhan dan ditemu-
kan secara insidental.
KLASIFIKASI TUMOR SPINAL
Tumor spinal dapat diklasifikasikan men-
jadi tiga kategori menurut letak lesinya,
yaitu ekstradural, intradural ekstramedula,
dan intramedula (Gambar 1 dan 2). Masing-
masing kategori dapat berupa tumor primer
atau metastasis. Namun, oleh karena tumor
metastasis spinal paling sering tergolong
ekstradural, maka tumor metastasis spinal
dimasukkan dalam kategori tumor ekstra-
dural pada pembahasan selanjutnya.
Pemahaman mengenai anatomi meningen
medula spinalis, terutama dura mater (Gam-
bar 3), sangat penting dalam kaitannya de-
ngan klasifikasi tumor spinal berdasarkan
letak lesinya. Dura mater spinalis berasal
dari dua lapisan dura mater yang menyatu
pada rongga kranium, tetapi terpisah saat
memasuki kanalis spinalis.
Pada kanalis spinalis, dura mater terluar
menjadi periosteium kanalis spinalis. Ada-
pun lapisan dalamnya membentuk sakus
duralis yang menyelubungi medula spina-
lis. Kedua lapisan dura mater ini kembali
menyatu di tempat keluarnya radiks nervi
spinalis dari kanalis spinalis. Ujung bawah
sakus duralis mengelilingi kauda ekuina
dan berakhir pada level S2. Selanjutnya,
sakus duralis membentuk filum terminal
dura mater (Gambar 4).

Tumor Spinal

Intradural Intradural
Ekstradural
ekstramedula intramedula

Nerve sheath
Metastasis Astrositoma
tumor

Tumor primer
Meningoma Ependimoma
· tulang

Gam bar 1. Klasifikasi Tumor Spinal Beserta Contohnya

338
Scanned for Pablo
 Tumor Spinal

A B c

Gambar 2. Klasifikasi Tumor Spinal

(A) ekstradural; (B) intradura l ekstramed ula; (C) intramedula

Rongga epidural dengan

lemak dan vena
dura mater
araknoid
Periosteum
Rongga
subaraknoid

pia mater

Anatomi Meningen Medula Spinalis

Tumor Ekstradural kama. Sebagian lain memiliki karak-

1. Tumor Primer
Tumor primer ekstradural termasuk
dalam kumpulan tumor tulang. Tumor
primer tulang di spinal ini dapat bersi-
fat jinak (hemangioma, osteoma osteoid,
dan kista tulang aneurisma) atau ganas
(plasmasitoma, kordoma, sarkoma
Ewing, osteosarkoma, dan kondrosar-
teristik jinak, tetapi bisa berkembang
menjadi ganas, misalnya osteoblastoma,
osteokondroma, dan giant cell tumor.
Lokasi tumor juga merupakan petunjuk
untuk lebih mengarahkan jenis tumor,
mengingat tumor primer ini dapat berlo-
kasi di segmen anterior, eksentrik, atau
segmen posterior (Tabell).

339

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neuro/ogi

Medufa- spinalis
Dura mater
, .... ....... .
·-·-·····~······

nngbt servikal ; Cl-CS

~ sam servlkal
I

.... ..........-
Ganglion radlks dorsalis
. .... ......
~ ~ ., . .. . ..... .
...........-... ........... ......... .
l n-TU
Tmgkat tor.~kal
~ Sam torakal

_Q._
...__.

.... ........... ~ ..................... .

Tinglrat lumbal ; U-lS

~ Saraf lumbal

:::::::?.~:::
Tingkat sakral

Kauda ekuina
Filum terminal

Gam bar 4. Hubungan Struktur Dura mater, Filum Terminal, Radiks Nervi Spinalis, dan Medula Spinalis

Tabell. Preferensi Lokasi Tumor Primer Spinal

Kelompok Usia Segmen Anterior Eksentrik Segmen Posterior
Anak-anak Granuloma eosinofilik Osteokondroma Kista tulang aneurisma
Osteosarkoma Kondrob lastoma Osteoma osteoid
Sarkoma Ewing Osteoblastoma Kondroblastoma
Kondrosarkoma

Dewasa Mieloma multiple Kondrosarkoma Kista tulang aneurisma

Giant cell tumor
Kordoma
Fibrous dysplasia
Sumber: Lewandrowski KU, dkk, penyunting. Cancer in the spine: comprehensive care. 2006.

340

Scanned for Pablo


Tumor-tumor primer ini pada umumnya
akan mendestruksi tulang vertebra .dan
menyebabkan deformitas pada tulang
belakang (Gambar 2A). Selain deformi-
tas, tumor primer ini juga menimbulkan
nyeri di tulang belakang. Nyeri ini biasa
dirasakan di malam hari dan tidak di-
pengaruhi perubahan posisi dan tetap
dirasakan saat pasien beristirahat. De-
fisit neurologis baru terjadi hila terjadi
ekstensi tumor yang mengkompresi me-
dula spinalis atau radiks. Pada tumor-
tumor yang tergolong jinak, perjalanan
penyakitnya relatif lebih lama daripada
tumor yang ganas. Hal ini menyebabkan
pasien jarang datang menemui dokter di
awal perjalanan penyakit.
2. Metastasis
Sebagian besar pasien dengan tumor spi-
nal merupakan metastasis. Oleh sebab
itu, klinisi harus memikirkan metastasis
dahulu ketimbang tumor primer pada
pasien tumor spinal. Metastasis tidak
hanya berlokasi di ekstradural, tetapi
juga di intradural ekstramedula dan in-
tramedula dalam persentase yang kecil.
Oleh karena lokasi yang paling sering
menjadi tujuan metastasis adalah ekstra-
dural, maka tumor metastasis dimasuk-
kan dalam kelompok tumor ekstradural.
Tumor primer yang sering bermetastasis
ke spinal antara lain, payudara (21%),
paru-paru (14%), prostat (7,5%), ginjal
(5,5%), gastrointestinal (5%), dan tiroid
(2,5%). Namun, ada pula basil penelitian
lain dengan komposisi urutan yang ber-
beda, tetapi kanker payudara dan paru
yang selalu mendominasi dari setiap
studi epidemiologi (Tabel 2).
341
Scanned for Pablo
Tumor Spinal
Lokasi metastasis tumor di spinal dapat
ditemukan di korpus vertebra (85%),
ruang paravertebra (10-15%), dan ru-
ang epidural ( <5%). Oleh sebab itu, me-
tastasis tumor di spinal secara anatomis
tergolong tumor ekstradural. Sepanjang
vertebra, metastasis tumor di spinal pa-
ling sering ditemukan di segmen torakal
(70%), kemudian diikuti lumbosakral
(20%), dan servikal (10%).
Tabel 2. Jnsidens Metastasis Spinal Ekstradural
pada Beberapa Tumor Primer
Ienis Tumor Primer (%)
Payudara 13-22
Paru 15-19
Pro stat 10-18
Limfoma 8-10
Sarkoma 7,5-9
Ginjal 6-7
Mieloma 4,5-5
Gastrointestinal 4-5
Melanoma 2-4
Tidak diketahui 4-11
Sumber: Schiff D, dkk. Cancer neurology in clinical
practice: neurologic complications of cancer and its treat-
ment. 2008.
Tumor Intradural Ekstramedula
Kategori tumor ini berlokasi di dalam (in-
tra) dura mater, tetapi di luar (ekstra) me-
dula spinalis (Gambar 2B). Tumor intra-
dural ekstramedula memiliki kekerapan
sekitar dua pertiga kasus tumor intradural.
Dari keseluruhan kategori tumor spinal ini,
sekitar 95% memiliki jenis schwannoma,
neurofibroma, meningioma, dan ependi-
moma filum terminal. Sisanya bisa berupa
metastasis, kista, dan paraganglioma.
1. Tumor Selubung Saraf (Nerve Sheath
Tumor)
Neurofibroma dan schwannoma terma-
Buku Ajar Neurologi

suk dalam jenis tumor selubung saraf filum terminal, pertumbuhan tumor ini
yang berlokasi di dalam dura mater, tetapi dapat melibatkan radiks dari kauda ekuina.
di luar medula spinalis. Neurofibroma Karakteristik lain dari tumor ini adalah si-
biasa terjadi pada pasien dengan neurofi- fatnya yang bisa menyebarkan sel tumor ke
bromatosis tipe 1. Tumor ini membentuk dalam ruang cairan spinal.
massa fusiformis yang bercampur dengan
4. Tumor Ekstramedula Lainnya
serabut saraf yang sehat, sehingga sulit
Kondisi patologis lain yang bisa terjadi
untuk melakukan diseksi tumor ini dari
di ruang intradural ekstramedula adalah
jaringan saraf. Bila neurofibroma ditemu-
kista (epidermoid, dermoid, dan lipoma),
kan multi pel, maka diagnosis neurofibro-
paraganglioma, malformasi vaskular,
matosis dapat ditegakkan. Berbeda de-
dan metastasis. Penelusuran ke arah me-
ngan neurofibroma, tumor schwannoma
tastasis leptomeningeal perlu dilakukan
lebih sering ditemukan pada pasien de-
hila ada pasien dengan diagnosis kanker
ngan neurofibromatosis tipe 2.
sebelumnya dan terdapat massa di ruang
2. Meningioma intradural ekstramedula.
Meningioma spinal biasanya tumbuh di
Tumor Intramedula
lateral kanalis spinalis, terutama daerah
Tumor intramedula merupakan tumor yang
dekat radiks dan ganglion radiks dorsalis.
berasal dari medula spinalis (Gambar 2C).
Sekitar 40% tumor ekstramedula meru-
Sekitar 80% tumor intramedula tergolong
pakan meningioma. Sepanjang vertebra,
dalam tumor glial (astrositoma, ependi-
tumor ini paling sering terjadi di segmen
moma, ganglioma, dan oligodendroglioma).
torakal (sekitar 80%), kemudian diikuti
Tumor intramedula yang paling sering dite-
segmen servikal, dan lumbosakral. Tumor
mukan adalah astrositoma, kemudian dii-
ini biasanya tumbuh membentuk konfi-
kuti ependimoma, dan hemangioblastoma.
gurasi seperti bola yang memiliki perlekatan
dura mater. Oleh karena sifatnya yang cen- 1. Astrositoma
derung tidak menginvasi pia mater, maka Angka kejadian astrositoma di spinal
tumor ini dapat direseksi dengan aman. tergolong jarang, yaitu sekitar 3% dari
seluruh kasus astrositoma susunan saraf
3. Ependimoma Filum Terminal
pusat. Tumor ini dapat terjadi di segala
Selain tumor selubung saraf dan meningi-
usia, tetapi paling sering terjadi pada
oma, sekitar 15% tumor ekstramedula
anak dan usia kurang dari 30 tahun.
dapat berupa ependimoma miksopapilar.
Sepanjang tulang vertebra, tumor intra-
Jenis tumor ini merupakan tumor yang pa-
medula ini memiliki predileksi di seg-
ling sering tumbuh di daerah filum terminal.
men servikal atau servikotorakal.
Sesuai dengan namamnya, tumor ini memi-
liki tampilan susunan papilar dari sel epitel 2. Ependimoma
kubus atau batang dengan kandungan kaya Berbeda dengan astrositoma yang meru-
musin. Walaupun tumor ini berasal dari pakan tumor intramedula tersering di
anak, ependimoma adalah tumor intra-

342

Scanned for Pablo


medula yang sering ditemukan pada
orang dewasa. Hampir semua epen-
dimoma termasuk tumor jinak, dengan
karakteristik berbatas tegas dan tidak
menginfiltrasi area sekitar.
3. Hemangioblastoma
Sekitar 3-8% tumor intramedula meru-
pakan hemangioblastoma. Tumor ini ber-
asal dari pembuluh darah yang berbatas
tegas, tetapi tidak berkapsul. Sebanyak
15-25% kasus berhubungan dengan pe-
nyakit von Hippel-Lindau yang diturun-
kan secara autosom dominan.
4. Tumor Intramedula Lainnya
Selain dari ketiga jenis tumor yang sering
ditemukan di atas, kelainan patologis
lain yang bisa terjadi adalah metastasis,
kista, dan malformasi vaskular. Meta-
stasis tumor paru dan payudara adalah
yang paling sering ditemukan di medula
spinalis, dengan kekerapan kurang dari
5% dari total tumor intramedula.
PATOFISIOLOGI
Tumor Metastasis
Tumor metastasis di spinal sebagian besar
terletak di ekstradural. Oleh sebab itu, pem-
bahasan kali ini menjelaskan bagaimana
tumor metastasis spinal ekstradural dapat
menyebabkan keadaan patologis yang ber-
manifestasi klinis.
Sel tumor primer paling sering menyebar ke
spinal melalui sistem vena. Untuk dapat men-
capai spinal, sel tumor sebelumnya melalui
sirkulasi di hati dan paru. Pada kondisi normal,
5-10% darah yang berada dalam sistem vena
porta dan vena kava mengalir ke sistem vena
343
Scanned for Pablo
Tumor Spinal
vertebra, yang berhubungan dengan pleksus
vena epidural. Pleksus vena epidural ini berada
di dalam kanalis spinalis dan tidak memiliki
katup. Batson pertama kali mengemukakan
bahwa pleksus vena epidural merupakan jalur
potensial penyebaran metastasis tumor primer
di spinal. Oleh sebab itu, Pleksus ini disebutjuga
pleksus Batson. Pleksus vena epidural (Batson)
ini terletak di ruang epidural, di antara kolum-
na spinalis dan dura mater medula spinalis. Ali-
ran dari pleksus vena ini berhubungan dengan
vena kava superior dan inferior yang kemudian
membawa darah menuju jantung. Oleh karena
tidak ada katup di pleksus vena epidural, maka
setiap peningkatan tekanan di sistem vena
kava dapat menyebabkan aliran balik ke plek-
sus vena epidural.
Selain metastasis melalui sistem vena, sel
tumor bisa juga menyebar ke spinal me-
lalui sistem arteri dan limfatik. Penyebaran
melalui arteri dapat terjadi melalui arteri-
arteri yang memperdarahi korpus vertebra.
Contoh kasus pada tumor di paru yang bisa
menyebar ke spinal melalui arteri-arteri seg-
mental. Berbeda dengan sistem arteri, pe-
nyebaran metastasis tumor melalui sistem
limfatik terjadi karena adanya saluran limfe
di dalam tulang vertebra. Sayangnya, penye-
baran tumor melalui sistem ini masih perlu
diteliti lagi kepentingan klinisnya.
Selain cara-cara di atas, penyebaran langsung
tumor primer ke spinal sering juga ditemukan,
terutama untuk kasus tumor prostat. Tumor
yang berada di bagian retroperitoneal atau me-
diastinum dapat mengerosi korpus vertebra
secara langsung, atau masuk ke kanalis spinalis
melalui foramen neuralis.
Buku Ajar Neurologi
Terjadinya metastasis ini tidak lepas dari struk-
tur sumsum tulang yang berada di dalam kor-
pus vertebra. Sumsum tulang memiliki sistem
pembuluh darah sinusoid yang biasanya memi-
liki tekanan rendah, sehingga darah cenderung
mengumpul (pooling) di daerah ini. Kondisi ini,
disertai adanya penumpukan fibrin dan proses
trombosis, sangat mendukung secara biokimia
dan hemodinamik bagi implantasi dan proli-
ferasi sel-sel tumor. Selanjutnya, sel-sel tumor
menjadi mudah untuk keluar dari pembuluh
darah dan menginvasi jaringan tulang trabeku-
lar. Selain beberapa kondisi tersebut, terdapat
faktor intrinsik dari sel tumor primer yang
mendukung keberhasilan pertumbuhan sel tu-
mor di dalam jaringan tulang, misalnya prosta-
glandin dan stimulasi faktor aktivasi osteoklas
pada metastasis sel kanker payudara yang me-
nyebabkan lesi litik pada tulang.
Sel~sel tumor metastasis yang telah meng-
invasi jaringan tulang trabekular kemudian
akan menghasilkan beberapa substansi yang
menyebabkan resorpsi tulang secara lang-
sung ataupun tidak langsung, antara lain hor-.
mon paratiroid, faktor aktivasi osteoklas, fak-
tor pertumbuhan, dan prostaglandin. Dengan
adanya sekresi beberapa substansi ini oleh sel
tumor, maka terjadi peningkatan stimulasi os-
teoklas di jaringan tulang trabekular.
Setelah sel-sel tumor menginvasi jaringan
tulang trabekular, proses selanjutnya adalah
invasi sel-sel tumor terhadap korteks tulang.
Hal ini bermanifestasi dengan adanya keterli-
batan pedikel vertebra pada metastasis tumor
spinal. Adanya keterlibatan pedikel ini biasa-
nya tidak bersifat primer, tetapi merupakan
akibat sekunder dari penyebaran langsung
dari korpus vertebra atau struktur tulang
344
Scanned for Pablo
lainnya (Gambar 5). Walaupun gambaran
awal metastasis pada radiografi foto polos
berupa kerusakan pedikel, sebenarnya kor-
pus vertebra merupakan struktur pertama
yang biasa-nya lebih awal rusak. Hal ini didu-
kung oleh fakta bahwa sekitar 30-50% korpus
vertebra telah mengalami kerusakan sebelum
kelainan ini dapatterdeteksi melalui radiografi
fotopolos.
Proses metastasis tumor spinal berlanjut de-
ngan menginvasi ruang epidural. lnvasi ruang
epidural dapat terjadi melalui ligamen longi-
tudinal posterior (Gambar 6). Ligamen ini
adalah struktur yang paling lemah terhadap
penyebaran sel-sel tumor di tulang vertebra.
Sel-sel tumor metastasis di ruang epidural
menimbulkan efek desak massa yang dapat
mengkompresi medula spinalis beserta struk-
tur pembuluh darahnya. Efek massa desak
pada medula spinalis ini m'enimbulkan de-
mielinisasi atau degenerasi aksonal. Adapun
komponen vaskular yang turut terkompresi
menyebabkan kongesti vena dan edema va-
sogenik medula spinalis. Adanya demielinisa-
si, degenerasi aksonal, dan edema vasogenik
pada medula spinalis inilah yang kemudian
bermanifestasi klinis sebagai defisit neurolo-
gis akibat metastasis tumor spinal.
Metastasis tumor juga dapat terjadi pada
daerah leptomeningeal, terutama pada ke-
ganasan hematopoietik, seperti limfoma
dan leukemia. Penyebaran ini biasanya ter-
jadi secara hematogen atau infiltrasi lang-
sung ke meningen (Gambar 7), sehingga be-
rada di ruang epidural/subdural (Gambar 6
(3) & (4)) dan menimbulkan gejala seperti
pada tumor intradural ekstramedula.
 Tumor Spinal

Gam bar 5. Gambaran Tumor Metastasis Vertebra

Tumor di prosesus spinosus

Tumor di korpus vertebra

Tumor di ruang epidural

Tumor di rua'ng subdural

Dura mater

Tumor di intramedula

Tumor di arteri radlks

saat keluar dari
foramen intervertebra

Gam bar 6. Lokasi Metastasis Terse ring

(la) korpus vertebra; (lb) prosesus spinosus; (2) foramen intervertebralis; (3) ruang epidural; (4) ruang subdu-
ral; (5) intramedula; (6) arteri radiks saat keluar dari foramen intervertebralis

345

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Sel..sel tumor menyebar melalui
lnfiltrasl langsung ke meningen
Gambar 7.Mekanisme Metastasis Leptomeningeal
Tumor Primer
Tidak jauh berbeda dengan tumor metastasis
ekstradural, tumor primer spinal yang terle-
tak intradural ekstramedula dan intramedula
memiliki efek desak massa jaringan sehat di
sekitarnya. Pada medula spinalis, invasi ja-
ringan sehat oleh sel-sel tumor mengakibat-
kan efek desak massa medula spinalis. Efek
desak massa dari sel-sel tumor ini mengaki-
batkan demielinisasi dan degenerasi akson di
medula spinalis. Selain itu, terjadi pula stasis
aliran vena dan arteri di medula spinalis aki-
bat efek desak massa ini. Kondisi ini selanjut-
nya menjadi edema vasogenik dan infark di
medula spinalis. Adanya edema vasogenik ini
tentunya akan menambah progresivitas efek
desak massa, sehingga kerusakan medula spi-
nalis yang ditimbulkan menjadi semakin luas
dan ekstensif.
Mengingat setiap area di medula spina-
346
Scanned for Pablo
Sel-se1 tumor dari .slstern vena $IS1emlk m em~suki
sistem ven a serebtal, ,kemudian memasuki
ru ang subaraknoid melalui vena radikuler
lis memiliki fungsi aferen dan eferen yang
menghubungkan antara otak dengan saraf
perifer, maka setiap lesi di medula spinalis
akan menimbulkan gangguan fungsi terse-
but. Gangguan fungsi aferen dan eferen ini-
lah yang bermanifestasi klinis sebagai de-
fisit neurologis. Misalnya, efek desak massa
oleh sel-sel tumor di daerah jaras kortiko-
spinal lateralis akan menimbulkan mani-
festasi kelemahan motorik.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Tumor Ekstradural
Perjalanan penyakit tumor ekstradural
seringkali progresif berkembang cepat. Ge-
jala dan tanda klinis muncul akibat dari
kompresi medula spinalis. Karena letaknya
ekstradural (Gambar 8), maka jaringan tu-
mor akan mengkompresi dura mater dari
arah luar ke dalam. Selain itu, fraktur patolo-
 Tumor Spinal

gis juga sering ditemukan pacta tumor ekstra- ekstremitas, tetapi bisa juga terjadi secara
dural yang membuat gejala awal berupa bersamaan.
nyeri yang disebut sebagai nyeri aksial verte-
Tumor Intradural Ekstramedula
bra. Nyeri ini terasa di sepanjang sumbu ver-
Lokasi tumor ini paling sering di sekitar ra-
tebra yang bersifat gradual, progresif, terus-
diks posterior, kemudian diikuti di sekitar ra-
menerus, tidak bersifat mekanik, dan sering
diks anterior. Oleh sebab lokasinya di sekitar
terjadi di malam hari. Nyeri biasanya ber-
radiks, maka gejala awal yang sering ditemu-
tambah parah saat pasien berbaring telen-
kan adalah nyeri radikular. Sesuai namanya,
tang, apalagi dalam durasi beberapa jam, ke-
nyeri ini memiliki karakteristik penjalaran
mudian membaik saat pasien berdiri. Seiring
nyeri sesuai distribusi radiks sensorik. Nyeri
progresi perkembangan tumor ekstradural,
ini bertambah parah dengan batuk, bersin,
efek desak massa selanjutnya akan mengenai
atau mengedan. Seiring pertumbuhan tumor
struktur radiks dan medula spinalis. Struktur
yang membesar; kompresi akan semakin her-
radiks yang terkena efek massa tumor me-
tam bah pacta radiks dan medula spinalis.
nimbulkan gejala klinis nyeri radikular.
Bila letak tumor lebih ke arah posterior; maka
Selain nyeri, pasien dapat mengalami tanda-
proses kompresi akan mengenai kolumna pos-
tanda kompresi lainnya, yaitu kelemahan eks-
terior dan jaras piramidalis. Dengan demikian,
tremitas, gangguan sensorik, dan disfungsi
gejala berikutnya setelah nyeri radikular
otonom. Kelemahan ekstremitas umumnya
adalah gangguan propioseptif dan kelemahan
bersifat UMN pacta bagian tubuh yang di-
ekstremitas. Kelemahan ini bersifat asimet-
persarafi oleh medula spinalis pacta level di
ris antara lengan dan tungkai (lesi servikal)
bawah lesi. Gangguan sensasi posisi, rasa
dan antara kedua tungkai (lesi torakolumbal).
getar, gangguan diskriminasi dua titik dapat
Gangguan sensorik juga dapat terjadi awalnya
terjadi bila kompresinya berasal dari arah
ipsilateral, kemudian bilateral, dan berjalan
dorsal. Disfungsi miksi dan defekasi lebih
dari kaudal ke kranial hingga setinggi lesi.
sering terjadi kemudian setelah kelemahan

Medula
Tumor

:
/
Dura mater r
Vertebra

Gambar 8. Jlustrasi Tumor Spinal Ekstradural (Dorsal) Potongan Aksial

347

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Medula
spinalis~
Vertebra-------'
Gam bar 9. Ilustrasi Tumor Spinallntramedula, Potongan Aksial
Bila letak tumor lebih ke arah anterior, maka
kompresi dapat mengenai radiks anterior
pacta satu sisi atau kedua sisi. Hal ini dapat
mengakibatkan kelemahan ekstremitas tipe
LMN. Namun, kelemahan tipe UMN bisa saja
dijumpai apabila kompresinya sudah men-
genai jaras piramidalis. Biasanya, kelema-
han ekstremitas terjadi pacta ipsilateral lesi,
kemudian bilateral. Gangguan sensasi raba
kasar dapat muncul bila ada kompresi pacta
jaras spinotalamikus anterior. Bila tumor-
nya terletak anterolateral, maka jaras spi-
notalamikus lateral dapat terkompresi dan
mengakibatkan gangguan sensasi nyeri dan
suhu pacta kontralateral lesi. Bila tumornya
terletak di filum terminal dan kauda ekuina,
maka gejala yang sering ditimbulkan adalah
nyeri punggung yang memberat saat po-
sisi telentang, kemudian disertai kelemahan
ekstremitas tungkai dan gangguan otonom
buang air besar dan berkemih. Baik lesi intra-
dural ekstramedula di daerah anterior mau-
pun posterior, disfungsi miksi dan defekasi
biasanya muncul belakangan saat kompresi
medula spinalis sudah lanjut dan progresif.
Scanned for Pablo
T
. ./ umor
~ D"comotor
Tumor Intramedula
Lokasi tumor spinal di intramedula me-
miliki gambaran yang unik dan berbeda
dengan kedua kategori tumor sebelumnya
(Gam bar 9). Tumor intramedula jarang me-
nimbulkan nyeri. Kalaupun ada, nyeri bersi-
fat atipikal dengan lokalisasi difus. Gejala
awal yang sering ditemukan adalah defisit
sensorik terdisosiasi. Gambaran unik lain-
nya adalah pertumbuhan tumor intramedu-
la sering bersifat longitudinal, sedangkan
tumor ekstramedula bersifat transversal.
Hal ini mengakibatkan gangguan sensorik
pacta tumor intramedula dapat mengalami
perubahan level (batas atas defisit senso-
rik), sedangkan level ini pacta tumor ekstra-
medula tetap konstan.
Selain itu, disfungsi miksi dan defekasi
dapat timbul di awal perjalanan penyakit.
Atrofi otot dapat ditemukan sebagai akibat
dari keterlibatan dari kornu anterior sub-
stansia grisea medula spinalis. Spastisitas
pacta ekstremitas dapat terjadi, walaupun
tidak seberat tumor ekstramedula.
348

Tumor Spinal di BeberapaLokasi Khusus
Selain ketiga kategori di atas, terdapat be-
berapa lokasi tumor spinal yang memiliki
gejala khusus, yaitu di servikal atas, foramen
magnum, dan lurnbal. Tumor spinal servikal
atas dapat memiliki gejala bulbar dan fasiku-
lasi pada ekstremitas. Tumor spinal setinggi
foramen magnum dapat memiliki hipeste-
sia setinggi dermatom C2 dan paresis N. XI
(nervus aksesorius). Tumor spinal di lumbal
dapat menimbulkan gejala dan tanda seperti
sindrom kauda ekuina atau konus medularis.
Pada tumor spinal, sindrom kauda ekuina
dapat terjadi karena keterlibatan radiks
nervi lumbalis dan sakralis di bawah konus
medularis. Pasien awalnya mengeluh nyeri
radikular sesuai distribusi nervus iskhiadi-
kus dan nyeri pada kandung kemih. Setelah
nyeri, manifestasi klinis berikutnya adalah
defisit semua modalitas sensorik pada tung-
kai, terutama pada perineum (saddle anaes-
thesia). Selain itu, kelemahan tungkai tipe
LMN dengan disertai inkontinensia urin dan
alvi dapat terjadi pada sindrom ini.
Konus medularis adalah batas bawah dari
medula spinalis dan terletak setinggi ka-
Tabel 3. Perbandingan Gejala dan Tanda Klinis Tumor Spinal Berdasarkan Letak Lesi
Variabel Ekstradural
Karakteristik Aksial, bertambah parah di malam Radikular, bertambah Atipikal, difus
utamanyeri hari dan posisi telentang. Nyeri parah saat batuk,
dapat berkembang dari sifatnya
aksial menjadi radikular
Defisit sensorik Jarang
terdisosiasi
Batas atas defisit Cenderung konstan
sensorik
Disfungsi miksi Terjadi pada proses lanjut
dan defekasi
349
Scanned for Pablo
Tumor Spinal
nalis spinalis Ll. Lesi konus medularis
terisolasi menimbulkan beberapa defisit
neurologis1 antara lain, arefleksia detrusor
dengan retensi urin dan overflow inconti-
nence, inkontinensia alvi, gangguan fungsi
seksual, saddle anaesthesia, dan biasanya
tanpa kelemahan motorik.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis tumor spinal secara umum
ditegakkan melalui anamnesis, pemerik-
saan klinis, dan pemeriksaan penunjang,
sekaligus untuk mendapat tanda dan geja-
la klinis sesuai letak lesi (Tabel 3). Adapun
pemeriksaan penunjang berguna untuk
lebih memastikan diagnosis dan menying-
kirkan diagnosis banding. Adapun diag-
nosis banding dari tumor spinal, antara
lain spondilitis, mielitis, multipel sklero-
sis, neuromielitis optik, mielopati akibat
proses autoimun, trauma medula spinalis,
dan proses degeneratif tulang, Pemerik-
saan penunjang yang rutin dikerjakan pada
pasien tumor spinal adalah pencitraan dan
pemeriksaan laboratorium, termasuk ana-
lisis cairan otak.
Intradural Ekstra-
Intramedula
medula
mengedan
Jarang Sering terjadi
Cenderung konstan Dapat berubah sesuai
pertumbuhan longitudinal
tumor
Terjadi pada proses Dapat menjadi gejala awal
lanjut
Buku Ajar Neurologi

Gambar 10. Foto Rontgen Vertebra Torakal Metastasis Spinal

Tanda panah menunjukkan hilangnya gambaran pedikel yang sesuai untuk gambara n metas tasis.
(Dok: Pribadi)

Pencitraan pai 30-50%. Gambaran klasik dari adanya

Foto polos dapat dikerjakan sebagai peme-
riksaan awal pada pasien yang dicurigai tu-
mor spinal. Gambaran tumor jinak atau ga-
nas dapat dilihat dari pola destruks i tulang.
Pola geografis cenderung mengarah kepada
tumor jinak, sedangkan gambaran yang per-
measi (moth-eaten appearance) mengarah
ke tumor ganas. Kelainan radiologis berupa
destruksi tulang tidak akan terdeteksi hing-
ga kerusakan mineral tulang sudah menca-
tumor spinal adalah hilangnya pedikel yang
dapat dilihat pacta proyeksi foto anteropos-
terior (AP), atau disebut juga winking owl
sign (Gambar 10). Bila erosi tulang sudah
berlanjut, maka dapat ditem ukan gambaran
fraktur kompresi vertebra.
Pemeriksaan bone scan sering dilakukan
untuk mendeteksi keganasan di sistem
muskuloskeletal (Gambar 11). Pemerik-
saan ini cocok untuk kasus pasien dengan

350

Scanned for Pablo

 Tumor Spinal

tumor primer dan pasien dengan gejala tu-
mor spinal, tetapi belum diketahui tumor
primernya. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini
lebih diutamakan untuk skrining karena ni -
lai spesifisitas yang rendah. Jika bone scan
menunjukkan area terdispersi yang terse-
bar di beberapa tulang, maka diagnosisnya
mengarah ke metastasis tumor. Jika bone
scan hanya menunjukkan sedikit tulang
yang terlibat, maka klinisi dapat memasti-
kan kelainan tersebut dengan pemeriksaan
CT atau MRI.
Pemeriksaan CT scan sangat sensitif pada
perubahan mineral tulang dan dapat
menunjukkan proses destruksi tulang de-
ngan resolusi lebih tinggi daripada foto po-
los. Dengan demikian, pemeriksaan ini bisa
lebih dini menemukan kelainan destruksi
tulang akibat tumor. Namun, pemeriksaan
foto palos atau bone scan tetap perlu di-
lakukan sebelum CT scan untuk mening-
katkan nilai diagnostik. Terapat dua peran
yang dimiliki CT scan dalam proses skrining
pasien dengan dugaan tumor spinal, yaitu
untuk menentukan lokasi, perluasan, dan
karakteristik lesi spinal serta menentu-
kan apakah tumor telah menyebar ke paru
atau hati. Adanya lesi desak ruang di paru
atau parenkim hati, pembesaran kelenjar
getah bening, dan infiltrat atau efusi yang
tidak dapat dijelaskan, menunjukkan ke arah
ada-nya tumor primer yang bermetastasis ke
spinal.

• I

Gam bar 11. Bone Scan Pasien Karsinoma Kolon yang Menunjukkan Penangkapan Radioaktivitas yang Me-
ningkat di Tulang Klavikula Dekstra, Kosta V Hemitoraks Anterior Dekstra, serta Vertebra C6, Th12, dan L1
(Dok: Pribadi)

351

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan MRI dapat menunjukkan gam-
baran struktur saraf dengan jelas, sehingga
dapat ditentukan lokasi lesi ekstradural,
intradural ekstramedula, dan intradural in-
tramedula. Selain itu, pemeriksaan ini dapat
menunjukkan besarnya kompresi medula
spinalis dan perluasan tumor ke jaringan
lunak di sekitar tulang vertebra. MRI dapat
mendeteksi tumor berukuran kecil di dalam
kanalis spinalis karena adanya peningkatan
konten cairan intrasel dan ekstrasel akibat
tumor. Dengan pemeriksaan MRI, klinisi
dapat membedakan penyebab fraktur pa-
to-logis akibat fraktur osteoporosis atau
proses keganasan. Karakteristik sel tumor
pada MRI adalah hipointens pada T1 dan
hiperintensi pada T2. Pemberian kontras
gadolinium intravena akan memberi pe-
nyangatan yang kemudian akan membe-
dakan jaringan normal dengan tumor. Pada
pemeriksaan MRI, lesi keganasan biasanya
melibatkan struktur pedikel, penyangatan
yang kuat, dan keterlibatan jaringan lunak
paravertebral. Di lain pihak, kompresi ver-
tebra akibat osteoporosis tidak melibatkan
struktur pedikel dan jaringan lunak para-
vertebral.
Pemeriksaan Serologi dan Analisis Caii·an
Otak
Pemeriksaan serologi yang dapat dilakukan
pada metastasis tumor spinal antara lain
serum penanda tumor untuk skrining tumor
primer, yaitu PSA (prostat), CEA (kolorektal),
CA 125 (ovarium), CA 15-3 (payudara), dan
CYFRA 21-1 (paru). Pemeriksaan darah
lengkap, albumin, ureum, kreatinin, dan tes
fungsi liver dapat dikerjakan untuk evaluasi
kondisi sistemik pasien. Selain itu, protein
urin Bence-Jones untuk mendeteksi mieloma.
Peme-riksaan analisis cairan otak dapat
352
Scanned for Pablo
digunakan untuk menyingkirkan diagnosis
banding se-perti mielitis dan ensefalomielitis.
Pada kasus limfoma dengan keterlibatan
susunan saraf pusat, pungsi lumbal dilakukan
untuk peme-riksaan analisis rutin dan sitologi
cairanotak
TATA LAKSANA
Penanganan Gawat Darurat Kompresi
Medula Spinalis
Kompresi medula spinalis oleh proses ke-
ganasan merupakan keadaan emergensi
yang membutuhkan pertolongan segera
untuk mengatasi nyeri dan mencegah pro-
gresivitas defisit neurologis pasien. Tata lak-
sananya meliputi pemberian kortikosteroid,
radioterapi, dan operasi.
Kortikosteroid masih banyak diberikan pada
pasien dengan kompresi medula spinalis
akibat keganasan, walaupun dosis idealnya
masih diperdebatkan. Pada prinsipnya, kor-
tikosteroid dapat mengurangi edema va-
sogenik yang terjadi akibat kompresi medula
spinalis. Adapun dosis deksametason yang
sering diberikan adalah 10-16mg IV bolus, ·
kemudian dilanjutkan 4-6mg tiap 4 jam. Do-
sis ini kemudian diturunkan selama radiote-
rapi atau secepatnya pascaradioterapi.
Radioterapi diberikan pada kasus ini de-
ngan kombinasi dengan kortikosteroid
seperti alinea di atas. Dosis yang diberikan
sebesar 30Gy dalam 10 fraksi. Radioterapi
dilakukan pada lesi utama dan diperluas
hingga 1 atau 2 korpus vertebra di atas dan
bawah dari lesi utama. Radiasi yang diberi-
kan lebih dari 30Gy tidak menunjukkan lu-
aran yang semakin baik
Operasi diindikasikan hila terdapat instabi-
litas spinal. Faktor-faktor yang mengarah ke

instabilitas spinal antara lain lokasi di per-
sambungan (oksiput-C2, C7-Th2, Th11-L1,
LS-Sl), terdapat lesi litik, adanya subluksasi/
listesis, kolaps korpus vertebra >50%, dan
destruksi pedikel bilateral. Beberapa hal perlu
dipertimbangkan sebelum menjalani operasi
pada pasien kompresi medula spinalis akibat
keganasan, antara lain kondisi medis lain se-
cara umum dan prognosis secara keseluruh-
an. Misalnya, pasien dengan tumor metastasis
spinal yang radiosensitif, metastasis sudah
menyebar ke beberapa tempat, harapan hid up
yang pendek, dan kondisi medis yang berat,
lebih dianjurkan untuk radioterapi dan pem-
berian steroid daripada operasi.
Penanganan Nyeri
Nyeri pada tumor spinal merupakan salah
satu jenis nyeri kanker yang ditandai dengan
kombinasi nyeri nosiseptif dan neuropatik.
Nyeri pada tumor spinal berhubungan de-
ngan beberapa hal, yaitu proses sekunder
dari keterlibatan tumor di korpus vertebra,
fraktur kompresi, kompresi medula spina-
lis, atau infiltrasi radiks. Tata laksana far-
makologi nyeri pada tumor spinal ini sama
dengan nyeri kanker pada umumnya, yang
pembahasannya dapat dilihat pada topik
nyeri kanker atciu nyeri neuropatik.
Radioterapi
Tumor spinal yang tergolong radiosensitif
antara lain, plasmasitoma, mieloma multipel,
dan metastasis tumor spinal dari payudara,
prostat, dan small cell lung cancer. Pada seba-
gian besar kasus lain, rekomendasinya adalah
radioterapi eksternal pascaoperasi reseksi tu-
mor. Radioterapi praoperasi dapat dilakukan
bertujuan untuk mengecilkan massa tumor.
Namun, radioterapi praoperasiharus diper-
hatikan karena dapat meningkatkan risiko in-
feksi dan masalah penyembuhan luka.
353
Scanned for Pablo
Tumor Spinal
Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan sebelum atau
setelah operasi. Pada keterlibatan sarko-
matosa di spinal, kemoterapi praoperasi
dapat memfasilitasi tindakan reseksi tu-
mor. Pada sebagian besar kasus lain, ke-
moterapi kombinasi pascaoperasi diberi-
kan pada tumor ganas spinal.
Rehabilitasi
Selain tata laksana di atas, aspek rehabili-
tasi juga perlu diperhatikan demi kualitas
_ hidup pasien yang baik. Salah satu ben-
tuk rehabilitasi yang dapat diberikan pada
pasien kanker adalah korset spinal. Korset
memberikan dukungan eksternal tambahan
pada segmen spinal yang fungsinya tergang-
gu karena tumor. Tujuan pemakaian korset
spinal antara lain restriksi gerakan, penye-
jajaran (alignment) spinal, dan dukungan
aksial badan. Namun, pemakaian korset
bukannya tanpa kontroversi. Kegunaan kor-
set dalam mencapai tujuannya dipengaruhi
oleh ketebalan jaringan lunak yang berada
di sekitar vertebra. Semakin tebal jaringan
lunaknya, semakin rendah efektivitas dari
korset itu sendiri. Selain ketebalan jaringan
lunak, panjang korset juga mempengaruhi
efektivitas. Korset yang panjang memberi-
kan stabilisasi spinal yang lebih baik dari-
pada korset yang pendek.
Selain korset, rehabilitasi yang bisa diberi-
kan pada pasien tumor spinal adalah terapi
fisik dan okupasi. Pasien dengan tumor
spinal biasanya memiliki keterbatasan mo-
bilisasi. Kondisi ini selanjuntnya dapat me-
nimbulkan gangguan respitasi, penurunan
fungsi otot, dan gangguan integritas in-
tegumen (dekubitus). Terapi fisik meliputi
mobilisasi bertahap, mulai di tempat tidur
Buku Ajar Neuro/ogi

hingga berjalan, dan latihan (exercise) pe-
nguatan otot abdomen dan ekstensor. Terapi
okupasi meliputi pemberian alat bantu dan
pembelajaran untuk bisa ke kamar mandi
dan mengurus diri sendiri.
CONTOH KASUS
Kasus 1
Perempuan 52 tahun datang dengan kelu-
han nyeri pada punggung sejak 8 bulan lalu.
Nyeri dirasakan di antara kedua tulang be-
likat. Awalnya, nyeri masih hilang timbul dan
berkurang dengan minum obat penghilang
nyeri dari warung. Sejak 2 bulan lalu, nyeri
punggung bertambah berat dan mengganggu
aktivitas. Selain itu, pasien juga mulai menge-
luhkan kelemahan pada kedua tungkai. Sejak
sebulan lalu, pasien mulai mengeluhkan baa!
pada kedua tungkai. Keluhan nyeri punggung,
kelemahan tungkai, dan baa! pada kedua tung-
kai dirasakan semakin progresifhingga akhir-
nya pasien sekarang hanya dapat berbaring di
tempat tidur dan mulai mengompol. Pasien
memiliki riwayat operasi mastektomi mam-
mae kiri 10 tahun lalu. Hasil patologi anatomi
dikatakan karsinoma mammae duktal inva-
sif jenis solid tubular; grade II. Pasien sempat
menjalani kemoterapi 3 tahun lalu.
Pemeriksaan neurologi menunjukkan
paraplegia UMN, hipestes i setinggi derma-
tom torakal 7 ke bawah, dan retensi uri.
Pemeriksaan MRI vertebra dengan kontras
menunjukkan proses metastasis intrakor-
pus vertebra Th 8 (Gambar 12).
Pasien didiagnosis tumor spinal metasta-
sis ekstradural dengan primer karsinoma
mammae. Tata laksana pada pasien ini
adalah pemberian korset, radioterapi pali-
atif, dan terapi bisfosfonat.

Gam bar 12. MRI Vertebra Torakal TZWI Sagital

Tanda panah menunjukkan destruksi di karp us vertebra torakalB, sehingga menyebabkan fraktu r kompresi patologis
sampai mem ipih dengan edema paravertebra sekitarnya serta menyebabkan konfigurasi kifosis vertebra torakalis.

354

Scanned for Pablo

 Tumor Sp inal

Kasus 2 Pemeriksaan fisik neurologi menunjukkan

Perempuan 60 tahun memiliki keluhan kese-
mutan pada kedua tungkai sejak 8 bulan lalu.
Kesemutan disertai rasa kencang dari perut
bawah sampai telapak kaki. Keluhan ini dira-
sakan terus menerus. Sejak 7 bulan lalu, pasien
mengeluhkan kulitnya terasa kering dan jarang
berkeringat dari perut bawah sampai kedua
tungkai. Kedua tungkai mulai terasa berat 'un-
tu!< berjalan. Sejak 3 bulan lalu, kelemahan
kedua tungkai memberat. Pasien juga menge-
luh ada rasa terikat di daerah pinggang. Selain
itu, pasien juga mengeluhkan sulit menahan
berkemih dan buang air besar. Pasien memiliki
riwayat penggunaan pil KB selama 5 tahun dan
riwayat kanker payudara pada anak pasien.
paraparesis UMN (kekuatan 2/5 pada kedua
tungkai), hipestesi setinggi dermatom tora-
kal 12 ke bawah, dan inkontinensia uri et
alvi. Pemeriksaan MRI vertebra toral<al de-
ngan kontras menunjukkan tumor intradu-
ral, ekstramedula setinggi vertebra torakal
10 yang mendesak dan menekan mielum ke
arab kanan (Gambar 13). Pasien kemudian
dilakukan operasi dan basil patologi ana-
tomi menunjukkan meningioma campuran
jenis meningothelimatosa, transisional dan
jenis psammomatosa (WHO grade 1). Diag-
nosis pasien ini adalah tumor spinal intra-
dural ekstramedula, yaitu meningioma.

Gambar 13. MRI Vertebra Torakal T2Wl Sagital (Kiri) dan T1WI Kontras Aksial (Kanan)
Tanda panah menunjukkan massa intradural ekstramedula setinggi vertebra torakallO.

355

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

DAFTAR PUSTAKA 6. Hirano K. Imagama S, Sato K. Kato F, Yukawa Y, Yo-

shihara H, dkk. Primary spinal cord tumors: review
1. ~aehr M, Frotscher M. Duus' Topical Diagnosis
of 678 surgically treated patients in Japan. a mul-
m Neurology: anatomy, physiology, signs, ·and
ticenter study. Eur Spine J. 2012;21(10):2019-26.
symptoms. Edisi ke-4. Stuttgart: Thieme; 2005.
7. Lewandrowski KU, Markman M, Bukowski RM,
2. Claus EB Ab,del-Wahab M, Burger PC, Engelhard
Macklis R. Benzel EC, penyunting. Cancer in the
HH, Elison DW, Gaiano N, dkk. Defining future di-
spine: comprehensive care. New Jersey: Htimana
rections in spinal cord tumor rese~ J Neurosurg
Press Inc; 2006.
Spine. 2010;12(2):117-21.
8. Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Onco-
3. DeMonte F, Mahajan A. Gilbert MR. McCutcheon
logic emergencies: pathophysiology, presenta-
IE. Tumors of the brain and spine. New York:
. tion, diagnosis, and treatment CA Cancer J Clin.
Springer Science; 2007.
2011;61(5):287-314.
4. Duong LM, McCarthy BJ, McLendon RE, Docelek TA.
9. Mumenthaler M, Mattie H. Fundamentals ofneurol- .
Kruchko C, Douglas LL. dkk. Descriptive epidemiology
ogy: an illustrated guide. Stuttgart: Thieme; 2006.
of malignant and nonmalignant primary spinal cord,
10. Schellinger KA, Propp JM, Villano JL, McCarthy BJ.
spinal meninges. and cauda equina tumors, United
Descriptive epidemiology of primary spinal cord
States, 2004-2007. Cancer. 2011;118(17):4220-7.
rumors. J Neurooncol. 2008;87(2):173-9..
5. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, Bilsky MH, Shaf-
11. Schiff D, Kesari S, Wen PY. Cancer neurology in
frey Cl, Berven SH, dkk. A novel classification sys-
clinical practice: neurologic complications of
tem for spinal instability in neoplastic disease:
cancer and its treatment Edisi ke-2. New Jersey:
. an evidence-based approach and expert consen-
Humana Press; 2008.
sus from the Spine Oncology Study Group. Spine.
2010;35(22):E1221-9.

356

Scanned for Pablo

J

NEURORESTORASI
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf

Scanned for Pablo

 PRINSIP DASAR NEURORESTORASI
23 PASCACEDERA SARAF
Amanda Tiksnadi, Siti Airiza Ahmad, Pukovisa Prawiroharjo
PENDAHULUAN
Neurorestorasi berasal dari kata "neuro-logy"
dan "re-store" yang berarti upaya renova-
si untuk mengembalikan ke kondisi atau
fungsi semula. Neurorestorasi didefinisikan
sebagai cabang ilmu neurologi yang menerap-
kan prosedur aktif dalam meningkatkan atau
memperbaiki fungsi sistem sarafyang tergang-
gu, baik secara fungsional maupun patologis.
Pendekatan ini dilakukan melalui modifikasi
selektif pada struktur dan fungsi sarafyang ab-
normal berdasarkan mekanisme penyakit, ser-
ta ekskalasi kapasitas fungsional sistim saraf
yang tersisa danfatau aktivasi sistim sarafyang
sebelumnya masih tersamar (World Congress of
Neurology Hamburg, 1985).
Ilmu yang mempelajari neurorestorasi dise-
but neurorestoratologi, yang didefinisikan
sebagai ilmu neurosains yang mempelajari
regenerasi neuron, neural structural repair
of replacement, neuroplastisitas, dan neuro-
modulasi. Tujuan utama dari pengembangan
ilmu ini adalah untuk meningkatkan proses
pemulihan fungsional neuron yang rusak
atau terganggu karena sebab apapun, ter-
masuk akibat penyakit neurodegeneratif.
Ada 5 dogma yang berperan dalam ilmu
neurorestorasi, yang disebut sebagai 5N's
dogma, yaitu neuroregenerasi, neurorepair,
neuroplastisitas, neuromodulasi, dan neu-
rorehabilitasi. "Neuroproteksi" sendiri di-
359
Scanned for Pablo
anggap sudah terca~p dalam definisi neu-
rorestorasi secara urn urn.
Ada 4 prinsip yang penting untuk dipikirkan
dalam melakukan upaya neurorestorasi,
yaitu:
1. Keterbatasan regenerasi neuron (limited
regeneration)
2. Tidak instan, melainkan melalui proses
pembelajaran ulang (relearning)
3. Kapasitas reservasi otakfsarafyangkurang
memadai (insufficient reserve); konsep
yang men~mbarkan diskrepansi antara
derajat kerusakan saraf secara patologis
dengan derajat manifestasi klinis.
4. Lifelong reinforcement; sama seperti ke-
terampilan yang perlu terus dilatih dan
diasah seumur hidup.
Ada aturan 4 langkah dalam neurorestora-
tologi yang perlu dilakukan untuk mendapat-
kan basil yang efektif, yaitu:
1. Neurorestorasi struktural neuron
2. Signaling neurorestorasi
3. Neurorestorasi rehabilitatif
4. Neurorestorasi fungsional
Pada bab ini akan dibahas juga aplikasi neu-
rorestorasi pada keadaan khusus yang pa-
ling sering terjadi dan membutuhkan prose-
dur terse but, yaitu pascastroke dan afasia.
Buku Ajar Neurologi
NEUROPLASTISITAS
Di masa yang lampau, para ahli berpendapat
bahwa otak berhenti tumbuh pada masa
kanak-kanak dan tidak mempunyai kemam-
puan untuk beregenerasi. Mereka juga per-
caya bahwa koneksi antar saraf (sinaps) ha-
nya terbentuk pada suatu peri ode kritis pada
masa kanak-kanak tersebut dan menetap,
tidak berubah seiring dengan pertambahan
umur. Oleh karena itu, pada masa tersebut
jika terdapat suatu kerusakan area di otak,
akibat yang terjadi akan bersifat permanen,
karena serabut saraf tidak bisa beregenerasi
maupun membentuk sinaps baru.
Namun studi dan eksperimen baik pada
hewan coba maupun pada manusia menun-
jukkan sebaliknya. Otak terbukti memi-
liki kemampuan untuk beregenerasi dan
melakukan modifikasi bentuk struktural
dan sekaligus fungsinya secara kontinu
sepanjang hidupnya. Perubahan struk-
tural dan fungsional ini terjadi melalui me-
kanisme penambahan atau pengurangan
koneksi sinaps. Fenomena ini dikenal de-
ngan istilah neuroplastisitas.
(A) Sebelum paparan stimulus
Sinaps tunggal pad a
d~nditricspine
Akson 3
(C) Bentuk-bentuk dendritic spines baru yang terbentuk
Gam bar 1. llustrasi Penambahan Sinaps Pascapaparan Stimulus pada Fenomena Neuroplastisitas
360
Scanned for Pablo
Neuroplastisitas, berasal dari kata "neuro" dan
bahasa Yunani "plastos" yang berarti molded
atau materi yang bisa dibentuk, seperti tanah
liat. Dengan neuroplastisitas inilah neuron di
otak beradaptasi dan menyesuaikan fungsinya
sebagai respons terhadap situasi baru atau
perubahan yang terjadi. Adanya paparan ter-
hadap stimulus pada umumnya akan menye-
babkan penambahan dan perubahan sinaps
(Gambar 1), misal saat seseorang mempe-
lajari keterampilan baru, seperti belajar naik
sepeda, belajar menyetir; bela jar berjalan, atau
belajar berbicara. Namun penambahan jum-
lah sinaps juga dapat berakibat merugikan,
seperti yang terjadi pada nyeri neuropatik.
Sebaliknya pada kondisi hilangnya paparan
suatu stimulus, misalnya akibat kematian sel
pascastroke, atau adanya suatu keterampilan
yang pernah dipelajari dan tidak diperguna-
kan kembali, maka fenomena neuroplastisitas
yang terjadi berupa pengurangan sinaps yang
telah terbentuk sebelumnya. Secara kllinis
hal ini bermanifestasi sebagai hilangnya atau
berkurangnya kemampuan seseorang dalam
melakukan keterampilan terse but.
(B) Setelah paparan stimulus
Pembentubn sinaps
...,.._ _, baru dari ujunc
abonbaru
 Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf

Paparan stimulus akan menyebabkan ter-
bentuknya sinaps-sinaps baru: (A) kondisi
sebelum paparan stimulus; (B) kondisi
pascapaparan stimulus; (C) variasi bentuk
dendrit yang berubah pascaterbentuknya
sinaps-sinaps baru
kerusakan akan kehilangan sel target untuk
diinervasi. Akibat proses ini, terdapat be-
berapa perubahan pacta neuron presinaps,
an tara lain:
1. Atrofi dan degenerasi retrograd

Cederapadasusunansarafpusat(SSP)akan Neuron presinaps mengalami atrofi dan

mempengaruhi baik neuron pre maupun
pascasinaps melalui beberapa mekanisme,
yaitu perubahan proyeksi aksonal, dener-
vasi, dan eliminasi sebagian neuron. Berikut
akan dibahas proses yang terjadi pacta neu-
ron-neuron terse but pascacedera SSP.
PERUBAHAN PADA NEURON PRESINAPS
Suatu cedera yang menyebabkan terputusnya
akson [axotomy) akan menyebabkan dege-
nerasi pacta bagian distal dari area yang
mengalami cedera, yang disebut degenerasi
Wallerian. Kontak neuron presinaps dengan
neuron pascasinaps akan terputus. Neu-
ron presinaps dari sel-sel yang mengalami
degenerasi (kematian sel) yang dimulai
dari bagian akson terminal, mundur ke
belakang sampai ke bagian badan sel
(Gambar 2).
Ada beberapa faktor yang memengaruhi
derajat atrofi dan degenerasi retrograd,
di antaranya:
a. Lokasi trauma; semakin proksimallesi,
semakin berat atrofi dan degenerasi.
b. Ekstensi serabut proyeksi ke sel tar-
get; semakin banyak proyeksi kolate-
ral dari akson yang mengalami cedera,
semakin ringan derajat atrofi dan de-
generasi retrograd yang terjadi.

Gambar 2. Perbedaan Degenerasi Wallerian dan Degenerasi Retrograd

(A) degenerasi Wallerian terjadi mulai dari titik lesi hingga berakhir di bagian akson termina l;
(B) neuron presinaps mengalami atrofi dan degenerasi (kematian sel) yang dimulai dari bagian akson
terminal, mundur ke belakang sampai ke bagian badan sel (soma)

361

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
2. Synaptic stripping
Pada kerusakan akson, sinaps-sinaps antar-
neuron disekitarnya juga akan mengalami
gangguan. Sinaps yang mengalami disfung-
. si tersebut akan dieliminasi oleh mikroglia
sebagai mekanisme alamiah tubuh. Sinaps
yang hilang ini dapat terbentuk kembali jika
neuron pascasinaps beregenerasi kembali.
3. Degenerasi berantai (cascading dege-
neration)
Proses kematian sel neuron dapat terjadi
secara retrograd dan mempengaruhi seke-
lompok neuron (transneuronal). Dege-
nerasi retrograd dan transneuronal tidak
selalu terbatas pada satu jaringan sinaps
saja, melainkan bisa terjadi pada seluruh
jaringan sinaps di neuron tersebut Bila
ada neuron yang mengalami denervasi,
maka neuron sekitar yang menjadi sel
target juga akan dapat mengalami dener-
vasi dan degenerasi. Proses ini dapat terus
berlanjut dan mempengaruhi neuron-neu-
ron berikutnya sehingga mengakibatkan
kerusakan yang luas. Fenomena ini dikenal
sebgai fenomena degenerasi berantai.
4. Delayed neuronal death pascaiskemia
Berdasarkan studi, terdapat sekelompok,
neuron }rang dapat bertahan pada iske-
mia akut Bila iskemia berlanjut, neuron-
neuron ini akan mengalami kematian
dalam waktu beberapa jam hingga be-
berapa.hari kemudian. Kelompok neuron
yang rentan terhadap proses ini terdapat
di daerah korteks dan hipokampus.
5. Demielinisasi
Salah satu bentuk lain degenerasi sebagai
respons terhadap cedera akson adalah ke-
matian sel oligodendroglia yang berujung
362
Scanned for Pablo
pada demielinisasi akson. Proses kematian
ini terjadi melalui proses apoptosis yang
terus berlangsung selama beberapa hari
sampai beberapa minggu pascacedera
PERUBAHAN NEURON PASCASINAPS
Kematian sel neuron presinaps dapat me-
nyebabkan perubahan neuron pascasinaps
akibat hilangnya input sinaps normal. Pe-
rubahan tersebut dapat bervariasi dari ringan
sampai berat, antara lain:
1. Supersensitifitas denervasional
Pada fenomena ini, sel pascasinaps menjadi
lebih sensitif terhadap neurotransmiter.
Terdapat peningkatan jumlah dan dis-
tribusi reseptor di membran pascasinaps.
2. Atrofi transneuronal
Denervasi akan menyebabkan ukuran sel
pascasinaps mengecil atau mengalami
kematian sel. Fenomena ini dapat bersifat
reversibel. Sebagai contoh, ukuran neu-
ron yang mengalami atrofi dapat kembali
seperti semula hila terjadi reinervasi.
3. Degenerasi transneuronal
Pada degenerasi transneuronal, dener-
vasi menyebabkan kematian neuron
pascasinaps.
REORGANISASI KONEKSI NEURONAL
PASCACEDERA
Proses regenerasi pascakerusakan akson
· merupakan bagian dari proses reorganisa-
si koneksi neuronal. Saat akson terputus,
bagian distal dari lokasi cedera akan meng-
alami degenerasi Wallerian, sedangkan
segmen proksimal akart memendek dan
membentuk retraction ball pada bagian
ujung yang terputus (Gambar 3).
 Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf

Neuron Normal

Term inal arborpada

Akson set target
• •
1 \
.•
•
·-----~ •

Degenerasi pasca aksonotomi

cedera Degenerasi Wallerian

Retraction ball\

·-~=
Gam bar 3. Degenerasi Wallerian Pascakerusakan Akson

Regenerasi abortif

cedera
Kon us dystrophic grow~

cedera
Tangfedtermirwfarbor ~ ~

Gam bar 4. Regenerasi Abortif berupa Konus Dystrophic Growth dan Tangled Arbors

363

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Regenerasi produktif

Regenerauvesprouung cedera

'
Supernumerary co/laterals

Gam bar 5. Regenerasi ProduktifBerupa Regenerative Sprouting dan Supernumerary Collaterals

Gam bar 6. Pruning-related Sprouting

Atas: sinaps ne uron dala m keadaan normal; bawah : pruning related sprouting pada kematia n neuron pascas inaps

364

Scanned for Pablo

 Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf

.,., __
~­
__ Denervasi d if us

t 100% rei nervas i

.~, _
.,. __
• • DenNvasi foka l

25% reinervas i

•
Gambar 7. Reinervasi pada Denervasi Difus dan Denervasi Fokal

Proses regenerasi akson dan reorganisasi a. Regenerasi dan sprouting aksonal

koneksi neuronal selanjutnya tergantung
dari situasi dan kondisi yang ada, akan ber-
bentuk salah satu atau beberapa proses
berikut:
1. Regenerasi bonafide: pemanjangan ak-
son saja tanpa cabang-cabang kolateral
2. Regenerasi abortif: ditandai dengan ter-
bentuknya konus dystrophic growth dan
tangled arbors (Gambar 4) .
3. Regenerasi produktif: terjadi formasi
cabang-cabang kolateral baru pada
ujung situs cedera
Akson beregenerasi dengan menum-
buhkan cabang-cabang akson terminal
baru (Gambar 5).
b. Regenerasi supernumerary co/laterals
Regenerasi akson terjadi dengan me-
numbuhkan cabang-cabang kolateral
dari badan akson, bukan dari bagian
akson terminal (Gambar 5).
4. Pruning-related sprouting
Pada beberapa kasus, neuron yang ke-
hilangan beberapa sel target akan mem-
perbanyak jumlah koneksi tambahan di

365

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
area lain yang tidak mengalami kerusakan.
Sebagai contoh, pada sebuah neuron yang
memiliki 2 proyeksi kolateral ke sel-sel tar-
get yang berbeda, kematian salah satu sel
target akan meningkatkan jumlah proyeksi
kolateral sel target yang masih utuh (Gam-
bar 6). Fenomena ini dikenal pula dengan
istilah ectopic axonal re-direction.
Sprouting kolateral yang terbentuk aki-
bat kematian salah satu neuron pasca-
sinaps justru memperkuat innervasi
neuron pascasinaps lain, yang tidak
mengalami cedera (normal).
Berbagai mekanisme tersebut merupakan
tantangan bagi pengemban ilmu penyakit
saraf untuk dapat mempergunakan fenomena
neruoplastisitas dalam pemulihan lesi saraf.
Ada beberapa hal yang mempengaruhi efek-
tivitas reinervasi dari neuron yang menga-
lami denervasi, yaitu:
1. Prinsip proksimitas
Semakin kecil jarak antara lokasi cedera,
semakin besar kemungkinan terjadinya
reinervasi sinaps.
2. Fokalitas denervasi yang terjadi
Prognosis reinervasi pada suatu dener-
vasi yang bersifat difus lebih baik dari-
pada reinervasi pada denervasi yang
bersifat fokal (Gambar 7).
3. Spesifisitas dan kompetisi
Bila dua sistem yang homolog sama-sama
menginervasi suatu area, hilangnya salah
satu sistem akan mengakibatkan sprouting
dari sistem yang masih utuhfsehat Bila
area tersebut memiliki preferensial terha-
dap suatu stimulus tertentu, maka sprout-
ing yang terjadi bisa berupa akson yang
memberikan stimulus yang sama (spesi-
366
Scanned for Pablo
fik), tetapi bisa pula berupa stimulus yang
berbeda dari preferensinya (kompetitif).
4. Target availability
Pembentukan sinaps atau sinaptogenesis,
baik akibat regenerasi sprouting, pruning-
related sprouting, maupun axonal redi-
rection tidak akan terjadi tanpa peran
sel target (neuron pascasinaps). Neuron
pascasinaps harus bisa mengirimkan
sinyal-sinyal penting untuk "memanggil"
dan merangsang regenerasi agar dapat
mencapai sel target, dan meminimalkan
proyeksi ektopik (misdirection sprouting).
5. Usia
Regenerasi lebih baik dan lebih cepat
terjadi pada usia muda bila dibanding-
kan usia lebih tua.
NEURORESTORASI FUNGSIONAL
Proses reorganisasi otak pascastroke
merupakan contoh yang paling baik untuk
memahami proses neurorestorasi fung-
sional pasca suatu cedera SSP. Dari banyak
studi yang telah dilakukan, terutama yang
mempelajari fisiologi pemulihan fungsi mo-
torik pascastroke, proses reorganisasi ini
terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu:
1. Reorganisasi lokal
Salah satu proses reorganisasi otak un-
tuk memulihkan fungsi kontrol motorik
yang rusak adalah melalui reorganisasi
somatotopik, atau fenomena yang dise-
but vikariasi (vicariation). Fenomena
ini diajukan oleh Donoghue pada tahun
1990. Area di sekeliling infark (penum-
bra) akan mengambil alih kontrol mo-
torik dengan mengaktifkan jaras-jaras
dengan representasi motorik yang se-
belumnya "tertidur".

2. Pemulihan diaskisis (diaschisis)
Disebut juga lesi imbas, yaitu gangguan
fungsinal pada area yang secara anatomi
terletak jauh dari area yang rusak. Di-
askisis merupakan respons alamiah akibat
terganggunya sistem "networlt' fungsional
di otak. Lesi ini umumnya terjadi pada
area-area yang bekeija sama dengan erat,
misalnya pusat menelan dan pusat moto-
rik primer untuk ekstremitas. Contohnya,
pada stroke akut yang menunjukkan
iskemia hanya pada area korteks moto-
rik primer (tanpa tanda-tanda iskemia
di daerah batang otak), sering dijumpai
gangguan menelan (disfagia) akut yang
menyertai hemiplegia kontralateral. Disfa-
gia ini teijadi sebagai akibat fenomena
diaskisis tersebut, teijadi gangguan fung-
sional tanpa kelainan struktural di area
yang letaknya jauh dari lesi primer. Hal ini
umumnya hanya berlangsung sebentar
dan dapat pulih seperti sediakala.
3. Reorganisasi area sekunder
Pada kerusakan luas yang menyebabkan
kerusakan sel neuron perilesional (di se-
keliling lesi) dengan fungsi somatotopik,
reorganisasi akan teijadi pada area so-
matotopik sekunder yang letak anatominya
beijauhan dengan lesi. Sebagai contoh,
aktivasi jaras di area korteks premoto-
rik dan area motorik suplementer atau
supplementary motor area (SMA) pada
kerusakan korteks motorik primer.
4. Reorganisasi bihemisfer
Berbagai studi pencitraan terhadap
masa pemulihan pascastroke memperli-
hatkan aktivitas sensorimotor yang me-
luas hingga ke hemisfer yang sehat atau
hemisfer kontralesi. Pada awalnya di-
367
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf
duga bahwa aktivasi hemisfer kontralesi
dapat meningkatkan prognosis pemu-
lihan fungsi motorik. Namun beberapa
studi terbaru cenderung membuktikan
hal sebaliknya, yaitu aktivasi hemisfer
yang sehat cenderung merugikan atau
dihubungkan dengan pemulihan fungsi
motorik yang lebih buruk.
Pasien dengan perbaikan fungsi motorik
minimal menunjukkan peningkatan akti-
vitas pada hemisfer kontralesi dan aktivasi
minimal pada hemisfer ipsilesi. Adapun
pasien dengan pemulihan fungsi motorik
optimal menunjukkan aktivasi di hemisfer
ipsilesi yang lebih tinggi dibandingkan ak-
tivasi hemisfer kontralesi. Hingga saat ini,
peran area homolog di hemisfer kontralesi
masih menjadi perdebatan, sebagai penye-
bab buruknya pemulihan fungsi motorik
atau hanya merupakan epifenomena aki-
bat ketidakmampuan hemisfer ipsilesi un-
tuk mengaktifkan area yang dibutuhkan.
NEURORESTORASIPASCASTROKE
Saat ini, hanya kurang dari 10% penderita
stroke iskemik yang bisa mendapatkan
terapi rTPA yang secara bermakna mem-
perbaiki luaran pasca stroke ini. Sisanya,
stroke survivors harus mengadapi berbagai
masalah disabilitas berat, seperti hemipa-
resis, disfagia, afasia, dan lain sebagainya.
Kemajuan sains dan teknologi mutakhir telah
membuka jalan bagi perkembangan ilmu neu-
rosdence, neurobiologis, neuroprosteti~ robotic,
biomedical engineering untuk program neuro-
restorasi pasien dengan gangguan neurologis.
Rangkuman berbagai modalitas neuro-
restorasi pascastroke yang sedang berkem-
bang dapat dilihat pada Tabell.
Buku Ajar Neurologi

Tabell. Gambaran Umum Modalitas Neurorestorasi Pascastroke

Pemulihan Stroke
Tata Laksana Fase Akut Pemulihan Fase Kronik
Pemulihan Brain-machine
Neuroproteksi TerapiSel Neuromodulasi Interface
Aliran Darah
• tPA • Hipotermia • Stem sel endogen • tDCS • Sinyal korteks
• Trombektomi • PSD-95 • Stem sel endogen • rTMS • Sinyal medula spinalis
• Stem sel terinduksi • Stimulasi serebelar
• Stimulasi vagal
• Optogenetik
tPA: tissue plasminogen activator; PSD-95: postsynaptic density protein 95; rTMS: repetitive transcranial magnetic stimula-
tion; tDCS: trancranial direct current stimulation
Sumber: Azad TD, dkk. Neurosurg Focus. 2016. h. E2.

Adapun tata laksana neurorestorasi mempu- dekubitus, dan stasis sirkulasi hemo-
nyai strategi dan tujuan yang berbeda pada dinamik, mobilisasi-posturing-kontrol
stroke fase akut, subakut, dan kronik, yaitu: trunkal berguna untuk mempertahan-
kan fungsi antigravitasi otot trunkal.
Tata laksana atau intervensi pada pasien
Otot trunkal berperan dalam menjaga
pascastroke hams mempertimbangkan pro-
postur tubuh dan merupakan jangkar
ses patologik (sumbatan atau perdarahan),
dari gerak ekstremitas.
onset, serta mekanisme neuroanatomi dan
neurofisiologi. Penatalaksanaan multidisiplin Pada fase akut, tata laksana pasien
yang terpadu (organized stroke care) di unit stroke mencakup posisi tirah baring
stroke RSUPN Cipto Mangunkusumo yang untuk menjaga MAP dan CBF yang
sesuai dengan penemuan di kawasan lain di optimal. Pada posisi tirah baring,
dunia berhasil menurunkan angka kematian gravitasi menjadi nol, sehingga otot-
akibat stroke sampai di bawah 5%. otot ekstesor trunkal yang dibutuh-
kan untuk aktivitas yang melawan
1. Tata Laksana Neurorestorasi Rehabili-
gravitasi (misal untuk duduk, bangun,
tatif Fase Akut
berdiri, berjalan, dan seterusnya) sama
Intervensi neurorestorasi rehabilitatif
sekali tidak bekerja. Jika dibiarkan
pada fase akut ditujukan sedini mungkin
berkepanjangan, dapat terjadi feno-
untuk meminimalkan gejala sisa dengan
mena neuroplastisitas negatif, seperti
membantu perbaikan perfusi otak dan
pruning synapses (lihat penjelasan
mencegah komplikasi imobilisasi, se-
bah Neurorestorasi) yang menyebab-
hingga tercapai pemulihan fungsional
kan atrofi otot-otot trunkal.
yang optimal.
Atrofi tersebut akan menyulitkan
a. Mobilisasi, posturing, serta kontrol
aktivitas antigravitasi dan juga gang-
trunkal
guan pada kontrol ekstremitas yang
Selain untuk mencegah kontraktur,
akan menambah permasalahan

368

Scanned for Pablo


disahilitas dan program terapi fisik
pada fase kronik. Oleh karena itu,
pengaturan posisi merupakan hal
paling dini yang harus diterapkan
pada pasien stroke akut sesudah ke-
gawatdaruratan teratasi.
Tindakan elevasi kepala dapat memi-
nimalkan gravitasi untuk meningkat-
kan aliran halik vena, mencegah as-
pirasi, menurunkan TIK, meningkatkan
cerebral perfusion pressure (CPP), serta
menurunkan tekanan darah rerata
arteri (mean arterial blood pressure/
MABP).
Mohilisasi duduk dan latihan gerak
yang lehih hersifat aktif, pada umum-
nya haru dilakukan saat hemodinamik
& kondisi medis stahil, tekanan rerata
arteri (mean arterial pressure/MAP)
pada stroke iskemik <130mmHg, gula
darah >90mg/dL atau <250mg/dL,
dan saturasi oksigen >95% (tanpa
pemherian 0 2).
Latihan ruang lingkup sendi dan pere-
gangan juga dapat dilakukan secara
pasif maupun aktif dengan tujuan
mencegah atau mengurangi kekakuan
sendi semata, tidak terlalu hermanfaat
hagi untuk tujuan fungsional.
b. Deteksi dan tata laksana gangguan
men elan
Setengah dari pasien stroke akut
dengan kesadaran penuh juga didiag-·
nosis dengan disfagia. Disfagia yang
tidak ditangani dengan haik dapat me-
nyehahkan komplikasi herupa pneu-
monia aspirasi, dehidrasi, dan malnu-
trisi. Pneumonia merupakan penyehah
kematian terhanyak pada pasien stroke
369
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf
akut Oleh karena itu, penting untuk
melakukan identifikasi disfagia sejak
dini dengan melakukan skrining as-
pirasi pada pasien stroke untuk segera
dilanjutkan dengan terapinya. Tahap
ini akan dilanjutkan dengan tes ke-
mampuan menelan hila pada skrining
ditemukan adanya disfagia.
Berikut heherapa tahapan dalam melaku-
kan skrining aspirasi:
1) Pasien diposisikan elevasi kepala 60°.
2) Kepala pasien ditekuk ke lateral, ke
sisi yang sakit.
3) Pasien diherikan minum 1 sendok teh air.
4) Amati tanda hatuk a tau tersedak, hila
tersedak, maka skrining dihentikan.
Lakukan suction hila perlu.
5) Jika tidak ada hatuk atau tersedak,
maka dilanjutkan dengan memheri-
kan pasien minum setengah gelas air
secara perlahan.
Karena skrining aspirasi cukup seder-
hana dan tidak memerlukan keahlian
khusus, maka dapat dilakukan oleh pe-
rawat atau dokter sesegera mungkin
saat pasien admisi di ruangan. Skrining
ini dilanjutkan ke tahap diagnostik de-
ngan menggunakan metoda yang lehih
sensitif oleh terapis wicara (dalam wak-
tu <72 jam setelah admisi) untuk meng-
konfirmasi ada atau tidaknya disfagia.
Bila basil skrining menyatakan tidak
ada aspirasi, maka proses dapat di-
lanjutkan dengan tes kemampuan
menelan dengan menggunakan 4 ha-
han yang herheda, yaitu: air, makanan
setengah cair, makanan setengah pa-
dat, dan puree. Umumnya tes kemam-
Buku Ajar Neurologi
puan menelan ini dilakukan oleh te-
rapis wicara yang terlatih melakukan
tes fungsi menelan.
Tata laksana yang diberikan pada
pasien disesuaikan dengan hasil tes
menelan tersebut, yaitu:
1) Pasien dapat menelan air tanpa
tersedak: diet normal.
2) Pasien dapat menelan makanan
setengah encer tanpa tersedak: di-
lakukan pemasangan nasogastric
tube (NGT) no.12 (hanya air).
3) Pasien dapat menelan makanan
setengah padat tanpa tersedak:
dilakukan pemasangan NGT no.14
(susufdiet cair komersial, obat).
Setengah porsi diberikan secara
peroral (PO) dan setengah porsi
diberikan melalui NGT.
4) Pasien dapat menelan puree tanpa
tersedak: dilakukan pemasangan
NGT no.16. Seluruh porsi diberikan
via NGT atau nothing peroral (NPO)
atau ~ porsi diberikan secara PO,
%. porsi diberikan melalui NGT.
Secara umum, tata laksana disfagia dapat
dilakukan dengan beberapa tindakan
berikut:
1) Latihanfterapi menelan direk (direct
swallowing therapy).
2) Modifikasi konsistensiftekstur/volume
makanan.
3) Manuver & pengaturan posisi kepala,
leher, tubuh (maneuver & adjusting
body position).
4) Stimulasifunctional training:
• Stimulasi pasif.
370
Scanned for Pablo
• Sensory enhancement techniques (me-
ningkatkan tekanan sendok pada lidah
ketika menyuapkan bolus makanan,
memberikan bolus dengan rasa asam,
bolus dengan temperatur dingin, bolus
yang harus dikunyah, dan sebagainya).
• Thermal tactile oral stimulation.
• Deep pharyngeal neuromuscular sti-
mulation.
• Neuromuscular electric stimulation.
• Transcranial magnetic stimulation.
5) Fisioterapi dada (chest physiotherapy).
c. Gangguan pengosongan kandung kemih
Sepertiga sampai dua pertiga pasien
stroke akut, khususnya pasien usia Ian-
jut, mengalami gangguan pengosongan
kandung kemih. Hal ini disebabkan be-
berapa macam penyebab yaitu: infeksi,
overflow, impaksi feses, diabetes meli-
tus, dan instabilitas destrusor. Infeksi
kandung kencing merupakan penyebab
komplikasi infeksi terbanyak pasca-
stroke akut.
Tujuan penanganan adalah mensti-
mulasi pusat mikturisi, jika retensi
urin >100cc akan berisiko infeksi
dan hila perlu dilakukan intermitten
catheterization (IMC). Ada beberapa
teknik penanganan gangguan pengo-
songan kandung kemih, yaitu dengan
cara pemeriksaan pola huang air kecil,
ada atau tidak masalah prostat, dan
melakukan monitor kapasitas bladder/
sisa urin. Beberapa studi menyaran-
kan untuk menggunakan urinal ter-
lebih dahulu dan menghindari pe-
makaian dower kateter.

d. Terapi fisik dada
Pneumonia dan acute respiratory
failure termasuk ke dalam kelompok
komplikasi tersering pada stroke.
Studi Morris dkk menunjukkan bahwa
pasien yang mendapatkan terapi fisik
dada sejak masa perawatan dini dapat
menurunkan masa perawatan secara
bermakna.
e. Stimulasi sensoris multimodaljstimu-
lasi koma
Teknik menggunakan paparan sen-
sorik eksternal multimodal pada
penderita koma untuk memancing
arousal dan respons behavior. Walau-
pun tingkat efektifitasnya sangat dira-
gukan, teknik ini mudah, murah, dan
tidak invasif, sehingga tetap populer
untuk dipraktekkan.
2. Tata Laksana Neurorestorasi Rehabili-
tatifFase Subakut (Bisa Saat Rawat Inap
Maupun Rawat Jalan)
Stroke fase subakut ditandai oleh kondisi
hemodinamik dan proses neurologis yang
telah stabil. Tata laksana neurorestorasi
pada fase ini mulai ditambah dengan
program neurorestorasi fungsional ter-
masuk aplikasi berbagai teknik neuro-
modulasi.
Gangguan komunikasi seperti afasia, dis-
artria, dan kognisi harus ditangani sedini
mungkin. Jika ada gangguan menelan
(disfagia) maka dilakukan penanganan
gangguan menelan yang lebih intensif,
sehingga pasien terbebas dari NGT. Jika
ada gangguan ambulasi berjalan, seperti
pada pasien yang belum mampu ber-
jalan, maka harus dilatih berjalan dan
371
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf
atau komponen berjalan sesuai dengan
kemampuan pasien, terus menerus se-
banyak dan sesering mungkin.
Adapun preskripsi latihan berupa:
• Teknik latihan untuk ambulasi ber-
jalan terdiri dari latihan dasar per-
siapan berjalan, ambulasi berjalan,
berjalan secara fungsional, dan en-
durance berjalan.
• Teknik latihan dasar persiapan berjalan.
• Pemilihan modalitas alat terapi, peng-
gunaan alat bantu berjalan, ortosis
dapat pula diberikan sesuai dengan
preskripsi dokter SpKFR.
Metode neurorestoratif rehabillitatif
fungsional yang dianggap paling ber-
manfaat untuk memperbaiki kontrol
motorik adalah dengan teknik neuro-
fasilitasi, yaitu berupa:
a. Bobath
Konsep yang diperkenalkan oleh
Berta dan Karel Bobath ini berfokus
kepada respon kontrol yang timbul
sebagai respons terhadap kerusakan
refleks postural. Prinsip utamanya
adalah teknik paparan fasilitasi dan
pola gerak normal.
b. Brunnstrom
Salah satu konsep terapi neurorehabili-
tatif untuk pasien stroke yang populer
digunakan di seluruh dunia.
c. Rood
Banyak menerapkan aktifitas dalam
fase developmental, stimulasi sensorik
(terutama jenis stimuli kutaneus),
dan klasifikasi kerja otot.
Buku Ajar Neurologi
d. Proprioceptive neuromuscular facili-
tation (PFN)
Banyak menggunakan stimulasi pro-
prioseptif perifer seperti peregangan
dan resistensi gerak untuk mening-
katkan respon motorik yang ada.
Jika terdapat gangguan perawatan
diri dan aktivitas sehari-hari, maka
penggunaan teknik latihan yang spe-
sifik diberikan sesuai dengan dis-
abilitas yang ada. Jika ada gangguan
miksi dan defekasi termasuk kon-
trolnya, dilakukan latihan khusus
dengan atau tanpa pressure feedback.
Pada penurunan kebugaran kardiore-
spirasi, dilakukan program rehabili-
tasi berupa exercise training dibawah
pengawasan ketat dokter rehabilitasi
medik dengan memperhatikan he-
modinamik, seperti saturasi 0 2 dan
tanda vital). Jika ada gangguan aktivi-
tas sehari-hari akibat masalah visual,
maka setiap pasien stroke sebaiknya
dilakukan penapisan gangguan visual
agar dapat ditangani secara tepat.
Tata laksana disabilitas lain yang sering
dijumpai sebagai komplikasi pasca-
stroke adalah:
• Spastisitasjpeningkatan tonus otot
karena pemulihan sinergis pada eks-
tremitas atas dan bawah; dapat di-
berikan intervensi berupa pemberian
toksin botulinum A, kombinasi latihan,
terapi manual, hingga dynamic splinting.
• Pemendekan otot, kekakuan sendi,
dan kontraktur; otot harus diposisi-
kan dalam posisi eksentrik, latihan pe-
regangan, lingkup gerak sendi, hingga
casting.
372
Scanned for Pablo
• Subluksasi bahu, nyeri bahu, dan
shoulder hand syndrome; Perubahan
biomekanik yang berbeda dengan
proses traumatic shoulder problem,
sehingga diperlukan Rontgen hingga
USG muskuloskeletal atas indikasi.
Penggunaan alat bantu, stimulasi
otot, latihan hingga modalitas alat
yang sesuai kondisi pasien.
Ulkus dekubitus merupakan salah satu
komplikasi yang sering terjadi. Sebagai
pencegahan, harus dilakukan positioning,
posturing, dan teknik transfer yang tepat
minimal lxjhari. Pencegahan tromboem-
boli juga hal yang penting untuk diperha-
tikan dengan cara perubahan posisi dalam
waktu 48 jam terutama pada tungkai
bawah dan memperhatikan antikoagulan
yang telahjsedang diberikan. Pemakaian
stocking anti trombotik juga dapat ber-
manfaat pada kasus-kasus tertentu.-
3. Tata Laksana Neurorestorasi Rehabi-
litatif Fase Kronik (Saat Rawat }alan)
Pada stroke fase kronik pada umumnya
sudah terbentuk reorganisasi sistem
saraf yang kuat (established), baik yang
berdampak positif, yang negatif. Pada
fase ini, tata laksana didasarkan pada
adaptasi dan kompensasi terhadap dis-
abilitas yang ada.
Manajemen rehabilitasi yang dilakukan
umumnya meliputi:
• Memaksimalkan kemampuan fung-
sionaljmelakukan tugasjaktivitas ter-
tentu.
• Kebugaran kardiorespirasi. Pasien
harus mendapatkan program latihan
penguatan dan aerobik regular yang

disesuaikan dengan komorbiditas dan
keterbatasan fungsi pasien dan telah
melewati exercise testing sebelumnya.
• Persiapan kembali ke tempat kerja. Pe-
kerja pascastroke harus diberi kesem-
patan untuk mendapatkan pelatihan
ketrampilan yang diperlukan kembali
serta kesempatan bekerja yang fleksibel.
• Kembali ke masyarakat. Pasien stroke
dengan risiko jatuh di komunitas
harus mendapatkan intervensi kom-
prehensif, seperti program exercise
spesifik perindividu untuk mencegah
atau mengurangi kejadian dan kepa-
rahan akibat jatuh.
NEURORESTORASI PADA AFASIA
Pada fase akut sampai dengan tahun pertama
pascacedera otak, kelompok keluaran baik
memperlihatkan peningkatan aktivitas pada
area sekeliling lesi di hemisfer dominan
yang lebih tinggi dibandingkan peningkatan
aktivitas di area homotopik hemisfer non-
dominan. Adapun pada kelompok keluaran
buruk dijumpai hal yang berlawanan, yaitu
peningkatan aktivitas lebih banyak pada
area homotopik hemisfer non-dominan. Pada
fase kronik, proses pemulihan berlangsung
lebih lambat dan terjadi secara gradual. Pada
kelompok keluaran baik, terjadi peningkatan
aktivitas kompensasi gradual pada area
homotopikterutamadaerahfrontaldantalamus
di hemisfer nondominan. Pada kelompok
keluaran buruk, terjadi pula peningkatan
aktivitas di hemisfer nondominan, namun
dengan intensitas yang jauh lebih rendah. Oleh
karena itu, upaya neurorestorasi afasia perlu
memperhatikan onset (fase akutjkronik) dan
fungsi areafhemisfer yang perlu diaktifkan
atau dideaktivasi.
373
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Sara[
Dasar strategi upaya neurorestorasi afasia
dapat memakai alternatif dan gabungan
strategi alternatif sebagai berikut:
a. Mengembalikan fungsi bahasa dan
bicara, dengan fokus pada modalitas
yang terganggu (language impaired-
based treatment).
b. Membantu restorasi modalitas bahasa
yang terganggu dengan modalitas
bahasa lain yang masih intak.
c. Mengompensasi gangguan bahasa
yang ada dengan menggunakan mo-
dalitas fungsi luhurfkognitif yang lain.
d. Partisipasi aktif dari caregiver dan
penggunaan aplikasi dan teknologi
stimulasi bahasa khusus.
Dalam menentukan teknis menjalankan
strategi ini meliputi pemilihan program,
penjadwalan, skala prioritas, dan aspek lain-
nya diperlukan komunikasi, koordinasi, dan
evaluasi yang baik antara dokter, terapis,
caregiver, dan keluarga pasien.
A. Language Impairment-Based Treatment
Yang termasuk ke dalam strategi her-
basis fokus pada modalitas bahasa yang
terganggu ini adalah:
1. Terapi Modalitas Bahasa dari Aspek
Neurokognitif
a. Terapi untuk gangguan membaca
b. Terapi untuk gangguan menulis
c. Terapi untuk gangguan komprehensi
dan produksi kata
d. Terapi untuk gangguan word finding
1) Word retrieval cueing strategies
(semantic & cueing verbs)
Pendekatan menggunakan "petun-
Buku Ajar Neurologi
juk'' untuk memancing pasien me-
nemukan kata yang diinginkan. Mi-
salnya, suku pertama dari suatu kata
atau petunjuk kontekstuallainnya.
2) Gesturalfadlitation ofnaming (GES)
Metoda ini memanfaatkan me-
kanisme kognitif intak pasien,
menggunakan asos1s1 gestural
ikonik untuk memancing word re-
trieval secara verbal.
3) Response elaboration training
Terapis wicara berlaborasi dengan
gumamanfucapan penderita untuk
memperbaiki kemampuan bicara.
4) Semantic feature analysis treatment
Penderita afasia dibantu mengiden-
tifikasi keterangan semantik pent-
ing yang berkaitan dengan kata tar-
get (misalnya gedung, buku, dan
tenang untuk "perpustakaan").
2. Verb Network Strengthening Treat-
ment
Terapi yang didesain terutama untuk
memperbaiki kesukaran mencari kata
dalam suatu kalimat aktif sederhana
Metoda ini menggunakan pasangan kata
yang berhubungan dengan kata target
B. Membantu Restorasi Gangguan Mo-
a. Chaining (forward & reverse)
Pendekatan dengan cara memecah
kata/kalimat menjadi pendek-
pendek, kemudian belajar merang-
kaikan dari awal (atau akhir).
b. Sentence production program
for aphasia
Program terapi spesifik yang didi-
sain untuk memfasilitasi produksi
kalimat spesifik tertentu.
374
Scanned for Pablo
3. Constraint-therapy
Constraint-induced aphasia therapy
(CIAT) atau yang dikenal juga dengan
constraint-induced language therapy
(CILT) merupakan modifikasi dari
constraint-induced movement therapy
(CIMT). Metode ini meliputi latihan
berbahasa selama periode waktu
tertentu (setidaknya 30 jam setiap
latihan selama dua minggu) dengan
meminimalkan komunikasi nonverbal
yang diharapkan dapat meningkatkan
keluaran verbal. Keterlibatan anggota
keluarga dan ternan dalam latihan
meningkatkan efikasi dari rehabilitasi.
Prinsip dari terapi ini ada tiga yaitu:
a. Constraint, berarti menghindari peng-
gunaan strategi berkomunikasi yang
lain, misalnya dengan gerakan, meng-
gambar dan menulis.
b. Forced use, berarti satu-satunya cara
berkomunikasi yang digunakan adalah
dengan berbicara.
c. Massed practice, yaitu melakukan
latihan terapi sebanyak 2-4 jam per
hari.
dalitas Bahasa dengan Modalitas Ba-
hasa Lain yang Masih Intak
Program yang menggunakan dasar ini
untuk restorasi kemampuan bahasa
pasien di antaranya adalah:
1. Melodic Intonation Therapy (MIT)
Terapi ini memakai kemampuan berse-
nandung dan prosodia pasien yang bi-
asanya masih intak dari aspek intonasi,
melodi, dan ritme untuk meningkatkan

kemampuan jumlah pengucapan frasa
dan kalimat MIT telah lama direkomen-
dasikan untuk memperbaiki kemam-
puan berbahasa pasien-pasien yang
mengalami afasia nonfluen. Kandidat
lain yang menunjukkan respons baik
menggunakan MIT adalah pasien yang
menunjukkan rasa frustasi karena ke-
sulitan berbicaranya, mengulang jargon
tertentu, gagal dalam tes penamaan kon-
frontasional, gangguan repetisi, menun-
jukkan upaya keras untuk mengkoreksi
c.
ucapannya, dan memiliki komprehensi/
kognisi yang relatifbaik
Frasa atau kalimat yang digunakan
dalam metode terapi ini merupakan
frasa-frasa yang umum dan sering di-
gunakan sehari-hari (misalnya i loveyou,
assalaamu'alaikum, dan sebagainya).
Walaupun tampaknya mudah, keluarga/
caregiver pasien perlu mendapat in-
struksi spesifik tentang tata cara
latihan atau pengulangan metode ini
di rumah masing-masing.
2. Musical Speech Stimulation (MUSfiM)
Merupakan teknik lain dari neurology
music therapy (NMT) yang dapat di-
gunakan untuk inisiasi bicara span-
tan. Teknik ini baik digunakan untuk
pasien-pasien afasia nonfluen dan
primary progressive aphasia. Berbeda
dengan MIT yang menggunakan into-
nasi dalam pengucapan frasa sehari-
hari, teknik MUSTIM menggunakan
lagu-lagu yang familier bagi pasien.
Umumnya lagu-lagu favorit pasien atau
lagu-lagu hafalan masa kanak-kanak,
seperti Naik-naik ke Puncak Gunung,
Garuda Pancasila, dan sebagainya.
375
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Sara[
3. Augmentative Alternative Commu-
nication (AAC)
Menggunakan alat bantu augmentasi,
seperti papan gambar dan simbol,
atau alat elektronik, untuk membantu
penderita afasia mengekspresikan
komunikasinya. Umumnya di awal
yang mudah diakses karena banyaknya
penggunaan ponsel dan komputer
adalah mengetik di ponsel dan key-
board komputer.
Mengompensasi Gangguan Bahasa
yang Ada dengan Menggunakan Mo-
dalitas Fungsi Luhur/Kognitifyang Lain
Strategi ini dirancang khusus dengan
mempertimbangkan neuroanatomi kli-
nis pusat bahasa yang terganggu dan
sirkuit-sirkuit stimulasi dan kognitifyang
intak, sehingga program berjalan efektif
dan efisien. Umumnya dirancang pada
afasia dengan gangguan komprehensi ba-
hasa pasien danjatau penamaan. Prinsip
dasarnya ialah memberi variasi stimulasi
sensorik (menebakjmenceritakan gambar,
menebak benda dengan rabaan sambil
menutup mata, menebak lagu, menebak
bau, mempelajari bahasa isyarat, dan se-
bagainya) yang kaya serta merangsang
imajinasi, memori, dan fungsi kognitif
lain untuk memperbaiki komprehensi
bahasa.
Yang termasuk ke dalam metode terapi
multimodal berbahasa ini di antaranya
adalah:
1. Visual Action Therapy (VAT)
Program yang digunakan bagi pen-
derita afasia global. Pendekatan
nonverbal ini melatih penderita
untuk menggunakan gestur tangan
Buku Ajar Neurologi
untuk menyatakan suatu benda
atau aktivitas spesifik.
2. Promoting Aphasics' Communica-
tion Effectiveness (PACE)
Program yang didesain untuk me-
ningkatkan kemampuan berkomu-
nikasi menggunakan semua mo-
dalitas dalam bertukar pesan.
Penderita maupun klinisi secara ber-
gantian mengarnbil peran sebagai pem-
bawa dan penerima pesan. Metode
ini akan mendorong penderita afasia
untuk berperan lebih aktif dalam
berkomunikasi.
3. Oral Reading for Language in Apha-
sia(ORLA)
Metoda yang menggunakan petunjuk
auditorik, visual, dan tulisan untuk
membantu penderita afasia membaca
dengan suara keras (reading sentences
aloucfJ.
D. Partisipasi Aktif dari Caregiver dan
Penggunaan Aplikasi dan Teknologi
Stimulasi Bahasa Khusus
Beberapa program yang dapat diterap-
kan adalah:
1. Partner Approaches
Teknik yang terrnasuk ke dalam
metode pendekatan ini adalah:
a. Conversational coaching
Terapi yang didesain untuk memper-
baiki komunikasi antara penderita
afasia dengan partner komunikasi
primernya. Klinisi berperan sebagai
pelatih (coach) bagi penderita sekal-
igus partnernya.
b. Supported communication interven-
tion (SCI)
376
Scanned for Pablo
Metode komunikasi multimodal an-
tara penderita, pelatihan bagi lawan
komunikasi primernya, dan dalam
interaksi sosial (termasuk partisipasi
dalam grup afasia).
c. Social and life participation effectiveness
Pendekatan yang berfokus pada penca-
paian target di kehidupan sehari-hari,
termasuk pertimbangan apakah pasien
memiliki keluarga yang dapat mendu-
kung dan membantu keseharian hidup
penderita.
2. iPad- Based Speech Therapy
Penelitian pada tahun 1983 menunjuk-
kan bahwa latihan bicara sendiri meng-
gunakan aplikasi berbasis komputer
yang terstandarisasi pada pasien afasia
akut dan kronik mendapatkan hasil
yang memuaskan. Terapi ini penting
pada pasien-pasien yang membutuhkan
latihan terapi jangka panjang, sehingga
bisa dilakukan secara mandiri. Tujuan-
nya adalah untuk membiarkan pasien
berperan penting dalarn proses terapin-
ya sendiri, mulai dari menentukan dosis
latihan, batasan kemarnpuan maksimal,
dan target keberhasilan terapinya.
Penelitian terhadap 25 pasien afasia
kronik dengan terapi berbasis komputer
menggunakan aplikasi terapi berbahasa
tactus therapy solutions pada iPad
memperlihatkanperbaikankemarnpuan
bahasa Aplikasi ini terbagi menjadi
empat kategori latihan, yaitu membaca,
menarnai obyek, memaharni kalimat,
dan menulis, serta menyediakan latihan
kemarnpuan fonologi dan semantik
pada setiap kategori disertai umpan
balik. Terapi ini berpotensi besar untuk

diserta~ dalann program restorasi
jangka panjang pasien afasia dengan
nneneliti serta nnenerjennahkan sesuai
kaidah dan budaya bahasa Indonesia.
3. Repetitive Transcranial Magnetic
Simulation (rTMS)
Saat ini nnulai banyak berkennbang
prosedur stinnulasi langsung (direct)
non-invasif sebagai konnplennenter te-
rapi wicara untuk nnennpercepat proses
pennulihan afasia. Salah satu nnetode
yang saat ini populer adalah stinnulasi
nnenggunakan transcranial magnetic
stimulation secara repetitif (rTMS).
TMS nnerupakan suatu nnetode non-
invasif dalann nnenginduksi depolari-
sasi neuron kortikal di bawah tulang
kraniunn. TMS yang diberikan secara
repetitif (rTMS) dengan frekuensi
rendah (<5Hz) pada unnunnnya nneng-
hasilkan inhibisi sinaps yang serupa
dengan fenonnena long-term depres-
sion (LTD). Pada rTMS frekuensi tinggi
(>5Hz) ~ nnenghasilkan fasilitasif
eksitasi sinaps, nnirip dengan fenonnena
long-term potentiation (LTP). Seperti
halnya LTP dan LTD, efek eksitasi dan
inhibisi sinaps yang dihasilkan oleh
rTMS tetap dapat bertahan beberapa
nnenit hingga beberapa jann setelah
stinnulus dihentikan.
Naesser dkk, Martin dkk, Weiduschat
dkk nnelaporkan penggunaan rTMS
frekuensi rendah pada hennisfer non-
donninan sebagai terapi konnplennenter
terhadap terapi wicara konvensional
pada penderita afasia pascastroke
nnennberikan hasil yang nnennuaskan.
Tiksnadi dalann laporan kasusnya
377
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Sara[
nnenyebutkan hal serupa, bahwa ter-
dapat perbaikan yang cukup signifi-
kan terhadap kennannpuan berbahasa
sebelunn dan sesudah dilakukan rTMS
pada afasia pascastroke subkortikal.
Didapatkan perbaikan signifikan pada
sennua konnponen nnodalitas bahasa
pascaaplikasi rTMS harlan dengan
frekuensi 4Hz selanna 2 nninggu pada
hennisfer kontralesi. Secara unnunn
terapi ini cukup nnenjanjikan.
PENUTUP
Pada nnasa lannpau, tata laksana penyakit-
penyakit neurologi banyak dibatasi oleh
dognna kennustahilan yang nnennbuat orang
(bahkan ternnasuk para neurolog) berpikir
bahwa tidak ada harapan untuk "sennbuh".
Pada nnasa kini dengan kennajuan teknologi
nnutakhir, pennahannan nnengenai patofisi-
ologi penyakit neurologis dan fisiologi pro-
ses reorganisasi sistenn saraf yang nnendasari
neurorestoratologi nnenjadi sennakin jelas.
Hal ini turut nnennacu dan nnenjadi dasar
perkennbangan ilnnu neurosains, neurobio-
logis, neuroprostetik, robotik, dan biomedi-
cal engineering untuk kepentingan progrann
neurorestorasi bagi pasien dengan gang-
guan neurologis. Oleh karena itu, sebaiknya
dipahanni dasar dan prinsip neurorestorasi
denni nnennberikan pelayanan dan tata lak-
sana yang paripurna bagi para pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Meriam-Webster. Definition of store. Meriam
Webster [serial online]. [diunduh 20 Februari
2017]. Tersedia dari: Meriam-Webster.
2. Aho K, Harmsen P. Hatano S, Marquardsen J, Smirnov
VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the com-
munity: results of a WHO collaborative study. Bull
World Health Organ.1980;58(1):113-30.
Buku Ajar Neurologi
3. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR,
Connors JJ, Culebras A, Elkind MS, George MG,
Hamdan AD, Higashida RT, Hoh BL, Janis LS, Kase
CS, Kleindorfer DO, Lee JM, Moseley ME, Peterson
ED, Turan TN, Valderrama AL, Vinters HV. An up-
dated definition of stroke for the 21st century: a
statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2013;44(7):2064-89.
4. Dimitridjevic MR. Restorative neurology: intro-
ductory remarks. Dalam: Eccles SJ, Dimitrijevic
MR, editor. Recent achievements in restorative
neurology: upper motor neuron functions and
dysfunctions (Voll). Basel: Karger; 1985. h.l-9.
5. Dimitri MR. Residual motor function after spinal
cord injury. Dalam: Dimitrijevic MR, Kakulas
BA, McKay WB, Vrbova G, editor. Restorative
neurology of spinal cord injury. New York: Oxford
University Press; 2012. h.l-9.
6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kementeri-
an Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar Nasional
(RISKESDAS) 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kementerian Kesehatan RI; 2014.
7. Carrera E, Tononi G. Diaschisis: past, present, fu-
ture. Brain. 2014:137(9);2408-22.
8. Steward 0. Anatomical and biochemical plasticity
of neurons: regenerative growth of axons, sprout-
ing, pruning, and denervation supersensitivity.
Dalam: Selzer M, Clarke S, Cohen L, Duncan pw,
Gage FH, editor. Textbook of neural repair and reha-
bilitation: Neural repair and plasticity (Voll). Cam-
bridge: Cambridge University Press; 2006. h. 5-25.
9. Lederman E. Neuromuscular rehabilitation in manual
and physical therapy. Edinburg: Elsevier; 2010.
10. Hoyer EH, Celnik PA. Understanding and enhanc-
ing motor recovery after stroke using transcrani-
al magnetic stimulation. Restor Neurol Neurosci.
2011;29(6):395-409
11. Ahmad SA, Tiksnadi A, Camellia M, Mayza A. Ef-
fectiveness of stroke unit on case fatality rate of
stroke patient in Cipto Mangunkusumo Hospital
Jakarta Indonesia Dipresentasikan pada: PER-
DOSS! National Scientific Meeting, 2016 Mei 6-9;
Banten, Indonesia; 2016.
12. Chen L, Huang H. Neurorestoratolog: new concept
and bridge from bench to bedside. Zhongguo Xiu
Fu ChongJian Wi Ke Za Zhi. 2009;23(3):366-70.
13. Stern Y. Cognitive reserve. Neuropsychologia.
378
Scanned for Pablo
2009;47(10):2015-28.
14. Azad TD, Veeravagu A, Steinberg GK. Neuro-
restoration after stroke. Neurosurg Focus,
2016;40(5);E2.
15. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry
B, Passmore L, dkk. Early intensive care unit mo-
bility therapy in the treatment of acute respira-
tory failure. Crit Care Med, 2008;36:2238-43
16. Cherney LR. Oral reading for language in aphasia
(ORLA): evaluating the efficacy of computer-de-
livered therapy in chronic nonfluent aphasia. Top
Stroke Rehabil. 2010;17(6):423-31.
17. Mimura M, Kato M, SanoY, Kojima T, Naeser M,
kashima H. Prospective and retrospective studies of
recovery in aphasia: changes in cerebral blood flow
and language function. Brain. 1998;121;2083-94.
18. Saur D, Lange R. Baumgaertner A, Schraknepper V.
Willmes K, Rijntjes, dkk. Dynamics of language re-
organization after stroke. Brain. 2006;129:1371-84.
19. Winhuisen L, Thiel A, Schumacher B, Kessler J,
Rudolf J, Haupt WF, Heiss WD. The right inferior
frontal gyrus and poststroke aphasia: a follow-up
investigation. Stroke. 2007;38:1286-92.
20. Lucas TH, Drane DL, Dodrill CB, Ojemann GA.
Language reorganization in aphasics: an electri-
cal stimulation mapping investigation. Neurosur-
gery. 2008;63(3):487-97.
21. Raymer, A.M. & Thompson, C. K. (1991). Effects
of verbal plus gestural treatment in a patient
with aphasia and severe apraxia of speech. Clini-
cal Aphasiology. 1991;20:285-97.
22. Pulvermuller F. Neininger B, Elbert T, Mohr B,
Rockstroh B, Koebbel P, dkk. Constraint-induced
therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke.
2001;32:1621-6.
23. Norton A, Zipse L, Marchina S, Schlaug G. Melodic
intonation therapy: shared insights on how it is
done and why it might help. Ann N Y Acad Sci.
2009;1169:431-6.
24. Lim KB, Kim YK, Lee HJ, Yoo J, HwangJY, Kim JA, Kim
SK. The therapeutic effectofneurologicusictherapy
and speech language therapy in post-stroke apha-
sic patients. Ann Rehabil Med 2013;37(4):556-62.
25. Johnson RK, Hough MS, King KA, Vos P, Jeffs T.
Functional communication in individuals with
chronic severe aphasia using augmentative com-
munication. J Augmentative and alternative com-
munication. 2008;24:269-80..

26. Helm-Estabrooks N, Fitspatrick PM, Barresi B.
Visual action therapy for global aphasia. JSpeech
Hearing Disorders. 1982;47(40:385-9.
27. Li EC, Kitselman K, Dusatko D, Spinelli C. The ef-
ficacy of PACE in the remediation of naming defi-
cits. JComm Disord, 1988;21(6):491-503.
28. Cherney LR. Oral reading for language in aphasia
(ORLA): evaluating the efficacy of computer-
delivered therapy in chronic nonfluent aphasia.
Top Stroke Rehabil, 2010;17(6):423-31.
29. American Speech-Language-Hearing Association.
Aphasia. American Speech-Language-Hearing
Association [seial online]. [diunduh 23 Februari
2017]. Tersedia dari: American Speech-Language-
Hearing Association.
30. Naeser MA, Martin P. Nicholas M, Baker EH,
Seekins H, Helm-estabrooks N, dkk. Impproved
379
Scanned for Pablo
Prinsip Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf
naming after TMS treatment in a chronic,
global aphasia patient-case report. Neurocase.
2005;11(3):182-93.
31. Martin PI, Naeser MA, Ho M, Treglia E, Kaplan E,
Baker EH, dkk. Research with transcranial mag-
netic stimulation in the treatment of aphasia.
Curr Neur Neurosci Rep. 2009;9(6):451-8.
32. Stark BC, Warburton EA. Improved language
in chronic aphasia after self-delivered iPad
speech therapy. Neuropsychological Rehabili-
tation. 2016;29:1-14.
33. Tiksnadi A. Perbaikan afasia pada stroke subkor-
tikal pasca rTMS. Neurona. 2015;33(1):14-8.
34. Weiduschat N, Thiel A, Heiss WD. Repetitive trans-
cranial magnetic stimulation as a complementary
treatment for post stroke aphasia European Neu-
rological review. 2008;3(2):64-8.
NEUROTRAUMA
Cedera Kepala
Cedera Medula Spinalis
Komplikasi Pascacedera Kepala

Scanned for Pablo

 CEDERA KEPALA
24 Yetty Ramn Ram dina/ Aviesena Zairinal
PENDAHULUAN
Cedera (injury) merupakan suatu keadaan
yang ditandai adanya stimulus patologis
yang melampaui kemampuan pemulihan (re-
covery) suatu sel atau jaringan. Bentuk dari
stimulus patologis ini bersifat umum, bisa
berupa r·auma, infeksi, iskemia, atau neo-
plasma. Dengan demikian, trauma merupakan
salah satu penyebab cedera pada suatu sel
atau jaringan di tubuh man usia.
Cedera kepala adalah perubahan fungsi otak
atau terdapat bukti patologi pada otak yang
disebabkan oleh kekuatan mekanik ekster-
nal. Cedera kepala dapat diakibatkan oleh
trauma mekanik pada kepala baik secara
langsung atau tidak langsung yang menye-
babkan gangguan fungsi neurologis berupa
gangguan fisik, kognitif, dan fungsi psikoso-
sial secara sementara maupun permanen.
Dalam buku ini, istilah cedera kepala sama
pengertiannya dengan trauma kepala.
Konsekuensi akibat cedera kepala dipe-
ngaruhi beberapa faktor, seperti usia, fak-
tor komorbid, sepsis, dan tata laksana yang
didapatkan. Selain itu, faktor genetik kini
diketahui turut mempengaruhi konsekuensi
patologis yang mungkin didapatkan pasien.
Komplikasi tersering pascacedera meliputi
aspek neurologis dan non-neurologis. Ada-
nya komplikasi neurologis berupa gangguan
kognitif dan cedera saraf kranial sering tera-
383
Scanned for Pablo
baikan dalam perawatan, sehingga menu-
runkan kualitas hidup pasien. Oleh karena
itu, dibutuhkan peran neurolog dalam diag-
nosis dan penanganan tepat sedini mungkin
untuk merestorasi otak dan mengurangi ke-
cacatan hidup semaksimal mungkin.
EPIDEMIOLOGI
Cedera kepala menyebabkan kematian dan
disabilitas di banyak negara di dunia. Ber-
dasarkan data yang didapatkan dari CDC,
sebanyak 1, 7 juta orang mengalami cedera
kepala setiap tahun di Amerika Serikat.
Prevalensi nasional cedera kepala menurut
Riskesdas 2013 adalah 8,2%, meningkat
0,7% dibandingkan tahun 2007. Sebanyak
40,6% cedera kepala diakibatkan oleh ke-
celakaan motor. Menurut sebaran kelom-
pok usia, cedera kepala lebih banyak terjadi
pada pasien dengan usia produktif. Hal ini
tentunya berdampak besar pada aspek so-
sial ekonomi.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi cedera kepala diawali dengan
pemahaman mengenai biomekanika trau-
ma. Benturan kepala akan menimbulkan
respons pada tengkorak dan otak, misalnya
perge-rakan (displacement). Secara klinis,
respons ini dapat berupa fraktur dan cedera
otak. Risiko pasien mengalami fraktur dan
cedera otak ini bergantung kepada faktor
Buku Ajar Neuro/ogi
akselerasi kepala dan durasi gaya mekanik
pada kepala. Benturan pada permukaan
yang keJ;"aS memiliki durasi singkat de-
ngan akselerasi tinggi. Sementara itu, du-
rasi yang lebih lama pada permukaan yang
kurang keras menurunkan risiko fraktur,
tetapi tidak untuk cedera otak, asalkan ak-
selerasinya tetap tinggi. Pemahaman inilah
yang menyebabkan ada kasus dengan frak-
tur tengkorak tanpa perdarahan otak, atau
cedera aksonal difus tanpa fraktur tengkorak.
Akselerasi kepala memiliki dua komponen
sesuai arah vektornya, yaitu translasi (sumbu
sagital, koronal, dan aksial) dan rotasi. Ak-
selerasi translasi membuat kepala bergerak
secara sirkular. Sementara itu, akselerasi
rotasi membuat kepala berubah sudutnya
terhadap sumbu sentral. Selain akselerasi,
kepala juga dapat mengalami deselerasi/
perlambatan yang merupakan bentuk nega-
tif dari akselerasi. Akselerasi timbul karena
kepala yang bergerak, sedangkan deselerasi
muncul sebagai akibat dari kepala yang ter-
bentur. Saat kepala yang sedang bergerak
lalu terbentur, terjadi kombinasi akselerasi
translasi dan rotasi serta deselerasi. Perge-
rakan akibat proses akselerasi dan deselerasi
ini yang menimbulkan tarikan dan regangan
pada otak dan gesekan antara otak dengan
tengkorak, sehingga bermanifestasi klinis
dan terlihat kelainan pada pencitraan.
Terdapat dua tipe cedera kepala yang ter-
bentuk, yaitu cedera tumpul dan cedera
tembus. Adanya penetrasi dura mater
merupakan tolok ukur untuk menentukan
cedera kepala disebut tumpul atau tembus.
384
Scanned for Pablo
Cedera tumpul umumnya disebabkan oleh
mekanisme akselerasi atau deselerasi cepat
pada kepala dengan atau tanpa benturan
(Gambar 1). Tipe cedera ini umumnya ter-
jadi pada kasus kecelakaan lalu lintas atau
jatuh dari ketinggian. Di lain pihak, cedera
tembus merupakan cedera akibat penetrasi
tulang tengkorak oleh objek eksternal, mi-
salnya tembakan peluru atau tusukan ben-
da tajam. Cedera tembus juga dapat meru-
pakan cedera kolateral akibat adanya obyek
eksternal yang mengenai kepala dan me-
ngakibatkan fraktur impresi hingga terjadi
penetrasi ke dalam rongga kranial.
Cedera tembus kecepatan rendah menye-
babkan cedera langsung pada pembuluh
darah, saraf, dan jaringan otak, dengan kom-
plikasi perdarahan dan infeksi. Cedera tern-
bus kecepatan tinggi, misalnya tembakan
peluru, seringkali mengakibatkan terben-
tuknya luka tembus masuk dan keluar pada
tengkorak dan menyebabkan kerusakan
otak ekstensif.
Gaya mekanik eksternal yang mengenai ke-
pala menimbulkan cedera otak primer dan
sekunder. Cedera otak primer terjadi karena
efek sangat segera (immedia te effect) pada
otak akibat gaya mekanik eksternal saat
trauma terjadi. Di lain pihak, cedera otak
sekunder terjadi beberapa saat setelah ke-
jadian trauma akibat jalur kompleks, yang
berkembang dan mengakibatkan kerusakan
otak lebih luas. Baik cedera otak primer
maupun sekunder dapat mengakibatkan
lesi patologis fokal atau difus (Tabel 1).
 Cedera Kepala

A B

D
Gambar 1. Mekanisme Cedera Kepala
(A) cedera akibat tertimpa benda jatuh; (B) cedera tembak; (C) distorsi kranium akibat forsep ( cedera lahir); (D)
cedera counter-coup; (E) punch-drunk injury

Tabell. Bentuk Lesi Difus dan Fokal pada Cedera Otak Primer dan Sekunder
Klasifilcasi Lesi Difus
Cedera otak primer Cedera aksonal difus
Cedera vaskular difus
Cedera otak sekunder Edema otak difus
Cedera iskemik difus
Cedera hipoksik difus
Disfyngsj metabolik djfus
Sumber: Zasler NO, dkk. Brain injury medicine. Edisi ke-2. 2013. h. 138.
Lesi Fokal
Kontusio fokal
Perdarahan intraserebral
Perdarahan epidural
Perdarahan subdural
Perdarahan subaraknoid
Edema otak fokal
Cedera iskemik fokal
Cedera hipoksik fokal
Disfungsj metabolik fo!sal

385

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pada cedera otak primer, lesi difus dapat
berupa cedera aksonal difus dan cedera
vaskular difus, sedangkan lesi fokal berupa
kontusio fokal, perdarahan intraserebral,
perdarahan subdural, dan perdarahan epi-
dural. Sementara itu, bentuk cedera otak
sekunder dapat berupa edema otak, cedera
iskemik, cedera hipoksik, difus, dan dis-
fungsi metabolik. Semua bentuk cedera otak
sekunder dapat terjadi secara difus atau fo-
kal. Pada kenyataannya, beberapa lesi dapat
terjadi pada setiap kasus cedera kepala,
misalnya perdarahan epidural dan kontusio
fokal, atau cedera aksonal difus dan perda-
rahan subaraknoid.
Di samping cedera otak sekunder terse-
but, konsekuensi lanjutan dari cedera otak
primer dapat berupa kerusakan sekunder
(secondary insult), seperti hipotensi, hipok-
sia, demam, hipojhiperglikemia, gangguan
elektrolit, anemia, kejang, dan vasospasme.
Di antara semua itu, faktor yang paling ber-
pengaruh terhadap prognosis buruk adalah
hipotensi dan hipoksia yang akan memper-
berat cedera_otak.
Cedera otak primer akibat benturan pada
kepala menimbulkan serangkaian proses
yang pada akhirnya menjadi cedera otak
sekunder (Gambar 2). Saat benturan ter-
jadi, neuron mengalami regangan dan
tarikan yang termasuk dalam cedera otak
primer. Peristiwa ini mengganggu integri-
tas dan kerja pampa ion membran sel, ter-
jadi perpindahan ion natrium dan kalsium
ke intrasel dan ion kalium ke ekstrasel. Hal
ini akan meningkatkan konsentrasi ion kal-
sium intrasel yang kemudian memiliki kon -
sekuensi, yaitu aktivasi calpain yang bisa
mendegradasi protein sitoskeletal dan in-
386
Scanned for Pablo
duksi penglepasan glutamat yang akhirnya
mengaktivasi reseptor N-metil-0-aspartat
(NMDA) .
Selanjutnya terjadi konsentrasi ion kalsium
di mitokondria, sehi ngga terbentuk banyak
radikal be bas (reactive oxygen speciesjROS),
aktivasi kaspase, apoptosis neuron, dan
fosforilasi oksidatif inefisien. Konsekuensi
terakhir ini selanjutnya akan menyebabkan
metabolisme anaerob dan pada akhirnya
kegagalan energi. Inilah yang menjadi inti
permasalahan karena neuron membutuh-
kan energi yang cukup pada kondisi cedera.
Neuron dengan kegagalan energi tidak
dapat berfungsi normal dan selanjutnya ter-
jadi asidosis, edema, dan iskemia yang me-
nambah berat kerusakan otak.
Berikut adalah beberapa contoh lesi fokal
dan difus akibat cedera kepala:
Lesi Fokal
1. Cedera scalp
Cedera fokal pada scalp dalam bentuk la-
serasi dan abrasi dapat menjadi penanda
penting untuk menentukan tempat ter-
jadinya benturan dan dapat memberi-
kan gambaran obyek yang mengenainya.
Laserasi scalp merupakan hal penting
yang harus diperhatikan karena dapat
menjadi jalur masuk infeksi dan sum-
ber perdarahan. Sementara, adanya me-
mar tidak selalu menjadi penanda yang
berhubungan dengan lokasi benturan,
sebagai contoh: (1) memar periorbita
seringkali berkaitan dengan patah tu-
lang orbita akibat cedera contra-coup
pada oksiput, (2) memar pada mastoid
(tanda Battle) dapat disebabkan oleh ali-
ran darah dari fraktur yang terjadi pada
tulang temporal pars petrosus.
 Cedera Kepa /a

Gangguan lcerja
lnfluks Na· & Ca 2•
pompaion
Elluks K·
membransel

Gam bar 2. Patofisiologi Cedera Otak Sekunder

ROS: reactive oxygen species, NMDA: N-metil-0-as partat

2. Fraktur basis kranii 3. Kontusio dan laserasi serebri

Fraktur basis kranii dapat menjadi in- Robekan (laserasi) pada pia mater
dikasi besarnya energi mekanik yang seringkali berhubungan dengan jejas
mengenai kepala. Energi mekanik yang pada otak (kontusio). Pada kontusio
mengenai daerah yang luas pada teng- serebri, parenkim otak mengalami ede-
korak mengakibatkan fraktur kominu- ma dan perdarahan.
tif, sedangkan pada daerah yang sempit
Jejas yang terdapat tepat di titik trauma
mengakibatkan fraktur impresi. Fraktu
disebut jejas coup, sedangkan yang terdapat
basis kranii dapat mengakibatkan bo-
di sisi kontralateral titik trauma disebut je-
cornya cairall. serebrospinal dan men-
jas countercoup (Gambar 4). Sebagai con-
gisi sinus-sinus, sehingga dapat menjadi
toh, benturan di kepala bagian depan akan
sumberinfekshntrakranial (Gambar 3).
menghasilkan jejas coup di lobus frontal
dan jejas countercoup di lobus oksipital

387
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Gam bar 3. Fraktur Sphenoid Wing Kiri dan Tulang Temporal Kiri (panah)
(Dok: Pribadi)

A B

D E

Gambar 4. Mekanisme Kontusio Serebri

(A) kontusio frontotemporal akibat benturan di frontal; (B) kontusio frontotemporal akibat benturan di oksipital;
(c) kontusio lobus temporal akibat cedera counter-coup; (d) kontusio frontotemporal akibat benturan pada tem-
porooksipital kontralateral; (e) kontusio temporooksipital mesial akibat benturan di vertex

Jejas coup umumnya terjadi pada kasus ak-
selerasi cepat, misalnya saat kepala dipukul
dengan benda keras. Sementara itu, jejas
countercoup umumnya terj adi pada kasus
d_eselerasi cepat, misalnya jatuh dari atas
gedung. Saat seseorang jatuh dari suatu
ketinggian, kepala mengalami akselerasi
akibat gravitasi bumi dan diikuti deselerasi
cepat akibat menghantam tanah.

388

Scanned for Pablo


Perdarahan pada .kontusio serebri dapat
meningkatkan tekanan intrakranial (TIK).
Perdarahan dapat meluas hingga ke sub-
stansia alba dan rongga subdural, yang
umumnya terjadi pada lobus frontal dan
temporal (Gambar 5). Dalam beberapa hari,
perdarahan ini akan diabsorbsi oleh otak,
sehingga menghasilkan kavitas pada girus
otak. Perdarahan dapat bersifat asimptoma-
tik, tetapi memiliki risiko mengakibatkan
epilepsi di kemudian hari. Diskontinuitas ja-
ringan otak akibat kontusio disebut sebagai
laserasi otak.
4. Perdarahan intrakranial
a. Perdarahan e'pidural
Perdarahan ini lebih sering terjadi
pada pasien usia muda (10- 30 ta-
hun) . Hal ini diakibatkan adanya
fraktur linear tengkorak, terutama di
tulang temporal pars skuamosa yang
Gambar 5. Gambaran CT Scan Kontusio Serebri di
Lobus Temporal Kiri (panah putih)
(Dok: Pribadi)
389
Scanned for Pablo
Cedera Kepa/a
menyebabkan robeknya arteri meni-
ngea media. Oleh karena itu predilek-
si perdarahan epidural dLarea tempo-
ral atau temporo-parietal (70- 80%).
Perdarahan ini ditandai dengan aku-
mulasi darah di antara dura mater
dan tulang tengkorak, sehingga gam-
baran hematomnya khas berbentuk
cembung atau bikonveks (Gambar 6) .
Volume perdarahan merupakan penanda
luaran pasien dengan perdarahan epi-
dural. Pasien dengan volume darah lebih
dari 150mL memiliki prognosis yang
lebih buruk.
b. Perdarahan subdural
Perdarahan subdural (Gambar 7)
merupakan perdarahan akibat robek-
nya vena jembatan (bridging vein) ter-
utama yang berdekatan dengan sinus
sagital superior. Perdarahan subdural
umumnya diseb.abkan oleh akselerasi
atau deselerasi kepala dengan atau
tanpa benturan langsung. Perdara-
han subdural seringkali dialami oleh
pasien lanjut usia karena umumnya
telah terjadi atrofi otak yang menye-
babkan meningkatnya kapasitas otak
untuk bergerak di dalam rongga otak.
Perdarahan subdural dapat terjadi
akut (<3 hari), subakut (3 hari - 3 mi-
nggu awitan), atau kronik (lebih dari 3
minggu awitan). Perdarahan subdural
akut terdiri atas bekuan darah yang
lembut (seperti gel). Setelah beberapa
hari, bekuan tersebut akan dipecah
menjadi cairan serosa dan setelah
1-2 minggu akan terbentuk jaringan
granulasi dengan fibroblas dan pem-
buluh darah baru.
Buku Ajar Neurologi

Walaupun perdarahan biasanya akan

direabsorbsi, seringkali terjadi perda-
rahan ulang akibat pembuluh darah
baruyangimatur. Disampingitu, perda-
rahan subdural kronik seringkali ter-
jadi pada pasien lanjut usia, orang
yang rutin mengonsumsi alkohol, dan
pasien dengan tekanan intrakranial
rendah, seperti pasien hidrosefalus
dengan pirau ventrikuloperitoneal
(ventriculoperitonea/ shunt).

Tabel 2. Derajat Cedera Aksonal Difus

Derajat 1 Kerusakan aksona l
Derajat 2 Kerusakan akso nal dan les i fokal perda-
rahan di korpus kalosum
Derajat 3 Kerusakao aksonal dan lesi fokal perda- Gam bar 6. Gambaran CT Scan Perdarahan Epidural
rahan di korpus kalosu m dan batang di Lobus Temporooksipital Kanan (panah putih)
otak (Dok: Pribadi)
Sumber: Adams JH, dkk. Histopathology. 1989. h. 49-59.

c. Perdarahan subaraknoid kepala biasanya akibat sekunder dari

Akumulasi darah di subaraknoid dapat ter-
jadi setelah cedera kepala, terutama yang
berhubungan dengan kontusio dan laserasi.
Perdarahan subaraknoid seringkali men-
jadi penyulit pada kasus perdarahan intra-
ventrikular karena kebocoran (leakage)
darah e ruang sUbaraknoid melalui fora-
men Luschka dan Magendie. Perdarahan
subaraknoid karena cedera kepala biasa-
nya terdistribusi di sulkus-sulkus serebri di
sekitar verteks dan tidak mengenai sistema
basalis (Gambar 8). Perdarahan subarak-
noid seringkali terjadi akibat benturan
pada otak atau leher dan menyebabkan hi-
langnya kesadaran secara langsung. Kom-
plikasi kronik perdarahan subaraknoid
adalah terbentuknyahidrosefalus.
d. Perdarahan intraventrikular
Perdarahan intraventrikular pada cedera
perdarahan intraserebral pada daerah
ganglia basal atau kontusio serebri.
e. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral (Gambar 9)
dapat muncul secara sekunder dengan
kontusio atau berhubungan dengan cedera
akson difus. Perdarahan ini umumnya ter-
bentuk di daerah ganglia basal, talamus,
dan substansia alba bagian parasagital.
Lesi Difus
1. Cedera aksonal difus
Cedera aksonal difus memiliki beberapa
penyebab. Selain cedera kepala, hal ini
juga dapat disebabkan oleh hipoksia,
iskemia, dan hipoglikemia. Karakteris-
tik cedera akson yang diakibatkan oleh
cedera kepala berbeda dengan keadaan
hipoksik iskemik.

390

Scanned for Pablo

 Cedera Kepala

Gambar 7. Perdarahan Subdural Regio Frontotemporooksipital Kiri (panah hitam) dengan Pergeseran
Garis Tengah (panah putih)
(Dok: Pribadi)

Gambar 8. Gambaran CT Scan Perdarahan Subaraknoid Traumatik di Lobus Temporal Kanan (panah putih)
(Dok: Pribadi)

Gambar 9. Gambaran CT Scan Perdarahan Intraserebral di Lobus Temporal Kanan (panah putih)
(Dok: Pribadi)

391

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Cedera aksonal difus disebabkan oleh
akselerasi atau deselerasi cepat kepala,
terutama jika terdapat gerakan rotasional
atau koronal. Umumnya terjadi pada ka-
sus kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari
ketinggian. Secara patologi, cedera ak-
sonal difus dicirikan dengan kerusakan
akson dan perdarahan petekie. Petekie
ini muncul secara instan dan menentu-
kan derajat cedera aksonal aksonal difus
(Tabel2).
Secara klinis, pasien akan kehilangan
kesadaran sejak terjadinya cedera, dis-
abilitas berat, dan status vegetatif yang
persisten. Oleh karena kerusakan yang
terjadi di tingkat akson, maka gambar-
an CT scan sering tidak menunjukkan
kelainan. Pada kondisi ini, pemeriksaan
MRI dapat dikerjakan untuk melihat lesi
patologis di parenkim.
2. Cedera vaskular difus
Berbeda dengan cedera aksonal difus
yang melibatkan akson, cedera vaskular
difus didominasi oleh keterlibatan pem-
buluh darah. Beberapa pasien cedera
kepala yang mengalami akselerasi atau
deselerasi cepat dan parah dapat meng-
alami perdarahan petekie pada otak
tanpa sempat mengalami cedera ak-
sonal, akibat besarnya energi mekanik
yang menyebabkan pecahnya pembuluh
darah. Hal inilah yang . dijumpai pada
cedera vaskular difus.
3. Edema otak dan iskemia serebral
Edema otak adalah gambaran umum
yang ditemukan pada cedera kepala,
terutama pasien anak-anak dan dewasa
muda. Edema otak pada cedera kepala
terjadi melalui beberapa mekanisme,
392
Scanned for Pablo
yaitu: vasodilatasi pembuluh darah otak
yang mengakibatkan meningkatnya
volume darah ke otak, rusaknya sawar
darah otak yang menyebabkan bocornya
cairan (edema vasogenik), dan mening-
katnya kandungan air di dalam sel neu-
ron pada sistem saraf pusat (edema si-
totoksik).
Edema otak akan meningkatkan TIK
dan menurunkan tekanan perfusi otak,
sehingga menyebabkan kerusakan otak
akibat iskemia. Perbedaan tekanan dian-
tara kompartemen otak dapat mengaki-
batkan herniasi otak. Herniasi subfalsin
girus singulatum akan menyebabkan
kompresi pada arteri serebral anterior.
Sementara herniasi transtentorial dapat
menyebabka,n kompresi pada arteri se-
rebral posterior, girus parahipokampus,
dan otak tengah. Herniasi transfora-
men batang otak menyebabkan iskemia
yang berujung pada menurunnya fungsi
batang dan otak atau kematian.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Cedera kepala dapat diklasifikasikan ber-
dasarkam (1) tingkat kesadaran pasien
menurut Skala Koma Glasgow (SKG), (2) lo-
kasi lesi, dan (3) patologi.
Berdasarkan tingkat kesadaran, cedera ke-
pala dapat dibagi menjadi:
a. Cedera kepala minimal: SKG 15; tidak
ada pingsan, tidak ada defisit neurologis,
CT scan otak normal.
b. Cedera kepala ringan: SKG 13-15, ter-
dapat pingsan kurang dari 10 menit, ti-
dak terdapat defisit neurologis, CT scan
otak normal.

c. Cedera kepala sedang: SKG 9-12, ter-
dapat pingsan 10 menit-6 jam, terdapat
defisit neurologis, CT scan otak abnor-
mal.
d. Cedera kepala berat: SKG 3-8, terdapat
pingsan lebih dari 6 jam, terdapat defisit
neurologis, CT scan otak abnormal.
Berdasarkan lokasi lesi, cedera kepala dapat
dibagi menjadi:
a. Cedera kepala lesi difus: aksonal dan
vaskular
b. Cedera kepala lesi fokal, yang terbagi
menjadi:
- Kontusio dan laserasi serebri
- Perdarahan (hematom) intrakranial:
hematom epidural, hematom subdu-
ral, hematom intraparenkim (bema-
tom subaraknoid, hematom intraser-
ebral, hematomintraserebelar).
Berdasarkan patologi, cedera kepala
dapat diklasifikasikan menjadi ko-
mosio, kontusio, dan laserasi sere-
bri. Pembagian lain dapat berupa
komosio serebri serta perdarahan
epidural, subdural, subaraknoid, dan
intraserebral, dengan penjelasan se-
bagai berikut:
1. Komosio serebri
Secara klinis, komosio serebri memi-
liki manifestasi klinis yang tidak berat.
Pasien dengan komosio serebri umum-
nya mengalami penurunan kesadaran
kurang lebih 30 menit. Setelah itu, terjadi
pemulihan hingga seperti sebelum ter-
jadinya cedera kepala. Namun, umumnya
pasien akan mengalami amnesia pasca-
trauma.
393
Scanned for Pablo
Cedera Kepala
Pemeriksaan CT scan atau MRI pada komo-
sio serebri seringkali menunjukkan hasil
normal, padahal sebenarnya sudah terjadi
kerusakan secara mikroskopik pada akson.
Jika didapat kelainan pada pemeriksaan
tersebut, maka ini membuktikan pasien ti-
dak hanya mengalami komosio serebri.
2. Perdarahanepidural
Perdarahan epidural secara klinis ditan-
dai dengan adanya interval lusid, yaitu
periode kesadaran pulih diantara dua
penurunan kesadaran. Pada awal terjadi
cedera kepala, kesadaran pasien akan
menurun. Selanjutnya pasien akan sadar
penuh, tetapi kembali kehilangan ke-
sadaran beberapa saat kemudian karena
adanya akumulasi darah. Sementara itu,
15% pasien diketahui tidak mengalami
penurunan kesadaran sesaat setelah
cedera kepala terjadi. Dengan demiki-
an, pasien dengan perdarahan epidural
membutuhkan pemantauan ketat untuk
mencegah pasien jatuh perburukan.
Selain intervallusid, juga dapat ditemukan
tanda dan gejala peningkatan TIK, di anta-
ranya nyeri kepala dan muntah karena aku-
mulasi darah akan meningkatkan volume
di dalam tengkorak, sementara tengkorak
memliki daya akomodasi yang terbatas.
Seiring progresifitas penyakit, bebera-
pa pasien dapat ditemukan penurunan
frekuensi nadi, menurunnya frekuensi
pernapasan, dan meningkatnya tekanan
darah (refleks Cushing). Gejala lain yang
juga dapat menandakan perdarahan epi-
dural sudah berada dalam tahap lanjut
adalah ditemukannya hemiparesis, re-
fleks patologis Babinski positif, dilatasi
pupil yang menetap pada satu atau ke-
Buku Ajar Neurologi

Tabel 3. Perbedaan Perdarahan Epidural dengan Subdural

Varia bel Perdarahan Epidural Perdarahan Subdural

Top is Ruang an tara epidural dengan Ruang an tara dura mater dengan
tengkorak araknoid
Pembuluh darah yang terkena Arteri (a. meningea med ia) Vena (bridging vein)
Usia Dominan muda (10-30 tahun) Tua (>40 tahun)
Intervallusid Sering dijumpai jarang dijumpai
Progresivitas ke arah perburukan Cepat Lam bat
Kronisitas (-) (+)
Kejang )a rang dijumpai Sering dijumpai
Bentuk perdarahan pada CT scan Bikonveks, cembung Bulan sabit
Letak perdarahan (pada umumnya) Ipsilateral fraktur tengkorak Kontralateral fraktur tengkorak

dua mata, serta deserebrasi. Tanda-tan-
da tersebut mengindikasikan terjadinya
herniasi otak.
3. Perdarahan subdural
Gejala klinis perdarahan subdural mirip
dengan perdarahan epidural. Namun,
perdarahan subdural memiliki gejala
klinis yang sering ditemui berupa ke-
jang. Sementara itu, tanda klinis her-
niasi lebih jarang ditemukan daripada
perdarahan epidural. Pacta perdarahan
subdural, hematom umumnya berada di
sisi kontralateral fraktur tengkorak, ber-
beda dengan hematom pacta perdarahan
epidural yang berada di sisi ipsilateral
(Tabel3).
Perdarahan subdural dapat bersifat akut,
subakut, dan kronik. Pacta kasus akut, hema-
tom terbentuk kurang dari 3 hari dan um-
umnya berhubungan dengan cedera kepala
yang lebih hebat. Adanya koinsidensi perda-
rahan intraserebral dan epidural menjadi
penyulit perdarahan subdural akut. Kasus
perdarahan subdural akut sering terjadi
pacta pasien usia muda yang tidak meng-
alami perbaikan kesadaran sejak cedera.
Interval lusid hanya ada pacta kurang dari
30% kasus dan seringkali berkaitan dengan
kasus kontusio dan laserasi otak.
Pacta perdarahan subdural subakut, hema-
tom terbentuk dalam waktu 3 hari hingga
3 minggu pascacedera disertai penurunan
fungs i neurologis sejalan dengan besarnya
hematom yang terbentuk. Ditemukan hemi-
paresis kontralateral pacta SO% kasus dan
ipsilateral (25% kasus) dengan angka ke-
matian sebesar 25%.
Pacta perdarahan subdural kronik, hema-
tom terbentuk 3 minggu bahkan lebih pas-
cacedera yang diagnosisnya terlihat dari
gambaran CT scan atau MRI. Secara klinis,
gejala perdarahan subdural kronik dapat
berupa perubahan status mental, disfungsi
neurologis fokal, peningkatan tekanan in-
trakranial, dan kejang fokal. Pasien dapat
mengalami perubahan tingkat kesadaran
yang fluktuatif, tetapi bukan merupakan ge-
jala utama.
4. Perdarahan intraserebral
Perdarahan ini umumnya disebabkan
oleh disrupsi parenkim otak akibat pe-
nonjolan dari patahan tulang tengkorak

394

Scanned for Pablo


dan menyebabkan pembuluh darah ter-
kait sehingga terbentuk hematom yang
terletak intraparenkim. Klinis yang tam-
pak serupa dengan perdarahan intrapa-
renkim yang sama dengan mekanisme
perdarahan otak lainnya, seperti pada
ruptur aneurisma.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis cedera kepala harus dilakukan
secara cepat dan akurat, mengingat kondisi
emergensi. Proses anamnesis dan peme-
riksaan fisik generalis dan neurologis ha-
rus efektif dan efisien, disesuaikan dengan
kondisi lapangan yang membutuhkan tin -
dakan segera.
Berikut ini adalah hal-hal yang perlu digali
dalam anamnesis :
1. Mekanisme cedera kepala secara de-
tail, meliputi proses terjadinya, posisi
pasien saat kejadian, bagian tubuh yang
pertama kali terkena, kecepatan (jika
kecelakaan lalu lintas) a tau besarnya
kekuatan (jika pukulan atau barang)
obyek yang menyebabkan cedera kepala.
2. Tingkat kesadaran, perlu ditanyakan
k~sadaran memang sudah hilang se-
jak setelah trauma atau hilang setelah
pasien sempat sadar.
3. Durasi hilangnya kesadaran.
4. Amnesia pascatrauma, tanyakan kondisi
pasien sebelum, saat, dan setelah trauma.
5. Nyeri kepala, perlu dibedakan nyeri aki-
bat peningkatan tekanan intrakranial
atau disebabkan oleh nyeri somatik aki-
bat cedera scalp.
6. Gejala neurologis lain, seperti anosmia,
kejang, kelemahan tubuh sesisi atau
395
Scanned for Pablo
Cedera Kepa/a
dua sisi, bingung, diplopia, dan orientasi
pasien terhadap waktu, tempat, serta
orang perlu ditanyakan saat anamnesis.
Gejala berupa bocornya cairan serebro-
spinal melalui hidung (rinorea) atau telinga
(otorea) juga perlu ditanyakan.
7. Hal lain yang juga perlu ditanyakan
adalah obat rutin yang sering dikonsum-
si pasien, riwayat penyakit dahulu, gaya
hidup (alkohol, rokok, dan narkoba), ser-
ta riwayat penyakit keluarga.
Pada pemeriksaan status generalis, peme-
riksaan kepala harus dilakukan dengan
detail, serta bagian tubuh lain yang dapat
menunjukkan beratnya trauma. Berikut ini
merupakan tanda diagnostik yang dapat di-
jadikan tanda awal untuk mendiagnosis:
Tanda diagnostik klinik perdarahan epidural:
• Terdapat intervallusid
• Kesadaran semakin lama semakin
menurun
• Hemiparesis kontralateral lesi yang ter-
jadi belakangan
• Pupil anisokor
• Adanya refleks Babinski di kontralaterallesi
• Fraktur di daerah temporal
Tanda diagnostik perdarahan epidural di
fossa posterior:
• Intervallusid tidak jelas
• Fraktur kranii oksipital
• Hilang kesadaran dengan cepat
• Gangguan serebelum, batang otak, dan
pernapasan
• Pupil isokor
• Pada CT scan otak didapatkan gambar-
an hiperdens (perdarahan) di tulang
Buku Ajar Neurologi

tengkorak dan dura, umumnya di daerah

temporal, dan tampak bikonveks
Tanda diagnostik perdarahan subdural:
• Nyeri kepala
• Kesadaran bisa menurun atau normal
• Pada CT scan otak didapatkan gambar-
an hiperdens (perdarahan) di antara
dura mater dan araknoid yang tampak
seperti bulan sabit.
Tanda diagnostik fraktur basis kranii:
• Anterior
Keluarnya cairan likuor melalui hi-
dungjrinorea
Perdarahan bilateral periorbital eki- Gambar 10. Halo Sign atau Double-Ring Sign yang
mosisjraccoon eye Menyerupai Dua Buah Cincin (panah warna hitam
dan putih)
- Anosmia
• Media riksaan dengan menggunakan CT scan.
Keluarnya cairan likuor melalui te-
lingajotorea Tanda diagnostik cedera aksonal difus:
Gangguan N. VII dan N. VIII • Pasien mengalam koma dalam waktu
lama pascacedera kepala.
• Posterior
Bilateral mastoid ekimosisjtanda Battle • Disfungsi saraf otonom.
• Gambaran CT scan otak di awal cedera
Kebocoran cairan serebrospinal melalui menunjukkan kondisi normal, tidak ada
telinga atau hidung pada fraktur basis kra- tanda perdarahan dan edema. Namun,
nii dapat dideteksi dengan adanya halo/ setelah 24 jam basil CT scan akan mem-
double-ring sign. Hal ini terjadi karena berikan gambaran edema otak yang luas.
prinsip kromatografi yang menunjukkan
Pemeriksaan Penunjang
bahwa cairan serebrospinal dan darah
1. Pencitraan pada fase akut
akan terpisah sesuai koefisien difusi saat
Seiring dengan perkembangan teknologi,
diteteskan di kassajkain. Terpisahnya ke-
pemeriksaan rontgen tengkorak telah di-
dua komponen inilah yang membentuk gam-
gantikan oleh adanya CT scan. CT meru-
baran menyerupai dua buah cincin (Gambar
pakan pilihan utama dalam kasus cedera
10). Tanda ini dapat muncul bila konsentrasi
kepala akut. CT scan nonkontras potong-
cairan serebrospinal sekitar 30-90%.
an aksial dapat dengan cepat meng-iden-
Selain itu, untuk menegakkan diagnosis tifikasi massa desak ruang dalam ben-
fraktur basis kranii perlu dilakukan peme- tuk hematom yang membutuhkan tata

396

Scanned for Pablo


laksana operatif segera. Kemampuan CT
scan untuk memindai jaringan lunak dan
tulang, membuat CT scan unggul dalam
mengidentifikasi fraktur tengkorak jenis
impresi atau linier dan fraktur basis kra-
nii.
Menurut National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE), CT scan
perlu dilakukan jika pasien:
• Memiliki skor SKG kurang dari 13
pascacedera
• Skor SKG 13 atau 14 dua jam pasca-
cedera
• Dicurigai mengalami fraktur terbuka
atau impresi
• Memiliki tanda-tanda fraktur basis
kranii
• Mengalami kejang pascacedera
• Mengalami defisit neurologis sentral
• Mengalami muntah yang lebih dari 1
kali
• Mengalami amnesia tentang kejadian
30 menit sebelum cedera kepala
2. Pencitraan pada fase subakut
Pemeriksaan MRI tidak rutin dilakukan
pada fase subakut. Hal ini berkaitan de-
ngan sulitnya mobilisasi pasien yang be-
rada dalam kondisi kritis. Pemeriksaan
dengan MRI dilakukan setelah pasien
dalam keadaan stabil. MRI dapat mem-
berikan gambaran yang lebih jelas dan
dapat menggambarkan luasnya cedera
serta mampu memberikan informasi
tentang prognosis pasien ketika berada
di ruang rawat intensif. CT scan lebih
unggul dibanding MRI untuk mendeteksi
perdarahan. Namun, MRI lebih unggul
397
Scanned for Pablo
Cedera Kepala
dibanding CT scan untuk mendeteksi
cedera aksonal difus.
Diagnosis banding
Apabila klinisi telah melakukan prosedur
anamnesis dan pemeriksaan dengan cermat,
penegakan diagnosis cedera kepala tidak me-
merlukan diagnosis banding~ Hanya pada
kasus-kasus tertentu saja perlu dicurigai
adanya kemungkinan diagnosis lain. Hampir
semua kelainan intrakranial dapat dijadikan
diagnosis banding untuk cedera kepala, yaitu
keganasan otak, stroke, dan aneurisma.
Selain pencitraan, pemeriksaan penanda
biokimia, seperti creatine kinase brain type
(CK-BB), neuron-specific enolase (NSE),
protein S100, dapat dilakukan pada pasien
cedera kepala. Penelitian di RSUPN Cipto
Mangunkusumo menunjukkan bahwa kadar
protein S100 yang tinggi cenderung memi-
liki luaran yang buruk. Sayangnya, penanda
biokimia ini tidak sensitif hanya terhadap
kerusakan otak akibat cedera kepala, melain-
kan juga pada kondisi stroke, ensefalopati
hepatikum, dan penyakit neurodegeneratif,
seperti Alzheimer.
TATA LAKSANA
Dasar tata laksana awal untuk semua kasus
cedera kepala bertujuan untuk menjaga ke-
stabilan hemodinamik, penanganan segera
akibat cedera primer, mencegah cedera ja-
ringan otak sekunder dengan cara mencegah
munculnya faktor-faktor komorbid seperti
hipotensi dan hipoksia, serta mendapatkan
penilaian neurologis yang akurat.
Prinsip tata laksana awal pada cedera ke-
pala secara umum sama seperti cedera di
tempat lain. Penanganan didasari pada
prinsip emergensi dengan survei primer.
Buku Ajar Neurologi
Adapun survei primer meliputi tindakan
yang umumnya disingkat ABCD, yaitu:
1. A-Airway Ualan napas)
Prinsipnya adalah memastikan jalan
napas tidak mengalami sumbatan. Apabi-
la diperlukan dapat digunakan alat bantu
seperti oropharyngeal airway (OPA).
2. 8-Breathing (pernapasan adekuat)
Prinsip pernapasan adekuat adalah de-
ngan memperhatikan pola napas, gerak
dinding perut, dan kesetaraan pengem-
bangan dinding dada kanan dan kiri.
Apabila alat tersedia, diharapkan satu-
rasi oksigen di atas 92%.
3. C-Circulation (sirkulasi)
4. D-Disability (melihat adanya disabilitas)
Berdasarkan konsensus Perhimpunan
Dokter Saraf Seluruh Indonesia (PER-
DOSS!), disabilitas mengacu pada ada
tidaknya lateralisasi dan kondisi umum
dengan memeriksa status umum dan fo-
kal neurologis.
Sebagai tambahan, perlu dilakukan imo-
bilisasi tulang belakang karena cedera ke-
pala seringkali dibarengi dengan adanya
cedera pada medula spinalis. lmobilisasi
dilakukan sampai didapatkan bukti tidak
terdapat cedera tulang belakang.
Tata Laksana Farmakologis
Hipotensi adalah salah satu prediktor mortali-
tas pada cedera kepala berat. Oleh karena itu,
perlu dilakukan resusitasi dengan cepat begi-
tu tanda-tanda syok ditemukan. Banyak pusat
trauma merekomendasikan kristaloid isoto-
niksebagai cairan pengganti. Cairan hipotonik
harus dihindari karena dapat mengeksaser-
basi edema serebral. Untuk mempertahankan
tekanan perfusi serebral sebesar SOmmHg,
398
Scanned for Pablo
dibutuhkan tekanan darah arteri rerata (mean
arterial pressure/MAP) sekitar 70mmHg.
Dalam penanganan cedera kepala, perlu
diperhatikan adanya tanda-tanda pening-
katan TIK karena harus diturunkan segera.
Berdasarkan mekanisme hipoksia yang ter-
jadi pada cedera, maka edema yang terjadi
adalah edema sitotoksik, sehingga diguna-
kan manito! 20%. Terapi ini menggunakan
prinsip osmosis diuresis. Manito! memiliki
efek ekspansi plasma yang dapat menghasil-
kan gradien osmotik dalam waktu cepat.
Cairan ini dapat meningkatkan aliran darah
serebral dan tekanan perfusi serebral yang
akan meningkatkan suplai oksigen.
Dosis pemberian manito! dimulai dari 1-2g/
kgBB dalam waktu lh-1 jam tetes cepat.
Setelah 6 jam pemberian dosis pertama,
dilanjutkan dengan dosis kedua O,SgjkgBB
dalam waktu lh-1 jam tetes cepat. Selanjut-
nya 12 jam dan 24 jam kemudian diberikan
0,25gjkg88 selama lh-1 jam tetes cepat.
Tata Laksana Operatif
Tindakan operatif dilakukan sesuai indikasi.
Ada pun tindakan operatif dilakukan apabila
terdapat kasus seperti disebut di bawah ini:
1. Perdarahan epidural adalah:
a. Lebih dari 40cc dengan pergeseran
garis tengah pada daerah temporal/
frontal/parietal dengan fungsi batang
masih baik
b. Lebih dari 30cc pada daerah fos-
sa posterior dengan tanda-tanda
penekanan batang otak atau hidrose-
falus dengan fungsi batang otak rna-
sib baik.
c. Perdarahan epidural yang progresif.

d. Perdarahan epidural tipis dengan
penurunan kesadaran.
2. Perdarahan subdural adalah:
a. SDH luas (>40ccj>Smm) dengan skor
SKG>6, fungsi batang otak masih baik.
b. SOH tipis dengan penurunan kesadaran.
c. SDH dengan edema serebrijkontu-
sio serebri disertai pergeseran garis
tengah (midline shift) dengan fungsi
batang otak masih baik.
3. Perdarahan intraserebral adalah:
a. Penurunan kesadaran progresif.
b. Hipertensi, bradikardi, dan gangguan
pernapasan (refleks Cushing).
c. Terjadi perburukan pada suatu
kondisi defisit neurologis fokal.
4. Fraktur impresi.
5. Fraktur kranii dengan laserasi serebri.
6. Fraktur kranii terbuka.
7. Edema serebri berat yang disertai de-
ngan tanda peningkatan tekanan in-
trakranial (TIK).
CONTOH KASUS
Laki-laki 42 tahun, dibawa ke IGD dengan
penurunan kesadaran setelah jatuh dari
motor 1 jam sebelum masuk RS. Pasien di-
bonceng temannya dengan kecepatan 50
kmjjam tanpa menggunakan helm. Sebe-
lum kejadian, pasien dalam keadaan sehat,
hanya lebih banyak bicara karena sedang
berada di bawah pengaruh alkohol. Pasien
biasanya mengonsumsi alkohol1-2 kali per
minggu. Pasien terjatuh ke belakang dengan
posisi terlentang dan kepala belakang me-
ngenai aspal. Terdapat muntah sebanyak
2x isi makanan, serta terdapat luka robek
di bagian belakang kepala. Saat diantar ke
399
Scanned for Pablo
Cedera Kepala
RS pasien dalam keadaan tidak sadar. Tidak
ditemukan perdarahan dari telinga, hidung,
dan mulut maupun kejang, serta tidak di-
ketahui adanya keluhan lain.
Pada pemeriksaan fisik tanda vital stabil.
Ditemukan luka robek di kepala kanan be-
lakang dengan tepi tidak rata, dasar otot,
kotor, perdarahan tidak masif, tidak ter-
dapat nanah, tanda Battle, maupun raccoon
eyes. Pemeriksaan neurologis didapatkan
SKG E2MSV2, refleks cahaya langsung mau-
pun tidak langsung baik, serta kesan tidak
ada defisit sarafkranial dan motorik.
Pertanyaan:
1. Pemeriksaan penunjang apa yang akan
Andalakukan?
2. Apa diagnosis kerja kasus ini?
3. Apa dasar diagnosis Saudara?
4. Apa tata laksana awal yang akan Anda
lakukan?
5. Apa saja kondisi yang harus dihindari
dalam perawatan pasien ini?
Jawaban:
1. CT scan kepala tanpa kontras disertai
bone window, Rontgen vertebra ser-
vikal proyeksi anteroposterior dan
lateral. Pemeriksaan laboratorium:
darah perifer lengkap, gula darah
sewaktu, hemostasis, analisis gas da-
rah, fungsi ginjal, fungsi hepar, dan
elektrolit.
2. Cedera kepala sedang.
3. Durasi penurunan kesadaran dalam
rentang waktu >10 menit dan <6 jam
dan nilai SKG 9. Diagnosis patologis
ditegakan setelah dilakukan pen-
citraan danjatau biopsy histopatologi.
4. Tata laksana resusitasi awal ABCDE
Buku Ajar Neurologi
(airwa~ breathing, circulation, disabili-
ty. exposure). Manajemen pengendalian
tekanan intrakranial dengan elevasi ke-
pala 30°, normoksia (Pa0 2 sekitar 100
mmHg), normokarbia (PaC0 2 sekitar
35mmHg), normotermia, normoglike-
mia, analgesia adekuat, nutrisi adekuat,
osmoterapi dengan manito} atau salin
hipertonik Pada beberapa keadaan,
dapat dilakukan sedasi, koma barbitu-
ratfpropofol, hipotermia terapetik, dan
dekompresi kraniotomi.
5. Hipertermia, kejang, hipoksia, hipo-
tensi, hipertensi, hipofhiperglikemia,
gangguan elektrolit,
DAFTAR PUSTAKA
1. Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham
Dl, McLellan DR. Diffuse axonal injury in head in-
jury: definition, diagnosis and grading. Histopa-
thology. 1989;15(1):49-59.
2. Krismanto M. Hubungan Antara Kadar Protein
S100B dengan Keluaran Pasien Cedera Kepala
Ringan dan Sedang. Tesis. Universitas Indonesia.
Jakarta. 2013.
3. Kolias AG, Guilfoyle MR, Helmy A, Allanson JJ,
400
Scanned for Pablo
Hutchinson. Traumatic brain injury in adults.
Pract Neurol. 2013;13(4):228-35.
4. Pearn ML, Niesman IR, Egawa J, Sawada A, Al-
menar-Queralt A, Shah SB, dkk. Pathophysiology
associated with traumatic brain injury: current
treatments and potential novel therapeutics. Cell
Mol Neurobiol. 2016.
5. PERDOSSI. Konsensus nasional penanganan
trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta: PER-
DOSS!; 2006.
6. Raslan A, Bhardwaj A. Cerebral Edema and In-
tracranial Pressure. Dalam: Torbey MT, editor.
Neurocritical Care. Cambridge University Press.
2010. h.13
7. Rapper AH, Brown RH. Adams and Victor's prin-
ciples of neurology. Edisi ke-8. New York: Mc-
Graw-Hill; 2005.
8. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical
neurology. Edisi ke-7. USA: McGraw-Hill; 2009.
9. Sunder R, Tyler K. Basal skull fracture and the
halo sign. CMAJ. 2013;185(5):416.
10. Weisberg LA, Garcia C, R Strub. Essential of clini-
cal neurology. Edisi ke-3. Louisiana: Tulene Uni-
versity Press; 1997.
11. Whitfield PC, Thomas EO, Summer F, Whyte M,
Hutchinson PJ. Head injury: a multidisciplinary
approach. New York: Cambridge University
Press; 2009.
12. Zasler ND, Katz Dl, Zaeonte RD. Brain injury med-
icine. Edisi ke-2. New York: Demosmedical; 2013.
 CEDERA MEDULA SPINALIS
25 Adre Mayza, Yetty Ramli
PENDAHULUAN
Cedera medula spinalis, atau disebut juga
trauma medula spinalis (spinal cord injury),
adalah trauma langsung atau tidak langsung
yang menyebabkan jejas pada medula spi-
nalis, sehingga dapat menimbulkan gang-
guan fungsi sensorik, motorik, dan otonom.
Selain itu, cedera medula spinalis memiliki
mortalitas yang tinggi pada tahun pertama
pascacedera.
Penanganan cedera medula spinalis harus
dilakukan dengan cepat, tepat, dan cermat.
Kesalahan dalam penanganan awal akan
menyebabkan kerusakan sekunder yang fa-
tal dan mempengaruhi tindak lanjut serta
prognosis pasien. Kecepatan penanganan
medis prarumah sakit, sistem transpor-
tasi menuju rumah sakit, dan kualitas pe-
rawatan di rumah sakit merupakan faktor
penting yang menentukan prognosis pen-
derita cedera medula spinalis. Di negara
dengan sistem pra-RS yang sudah baik,
seperti Amerika, masih terdapat 5% pasien
cedera medula spinalis yang disertai cedera
sekunder atau perburukan saat tiba di RS.
EPIDEMIOLOGI
WHO memperkirakan insidens cedera me-
dula spinalis global sebanyak 40-80 orang
persejuta populasi setiap tahun. Rasio anta-
ra laki-laki dan perempuan 2:1 dengan ke-
401
Scanned for Pablo
lompok usia tertinggi adalah remaja hingga
dewasa muda. Penyebab tersering cedera
medula spinalis adalah jatuh, diikuti ke-
celakaan sepeda motor.
Data di Amerika menunjukkan sebanyak
5% pasien cedera kepala juga mengalami
cedera medula spinalis, dengan sebaran
lokasi terutama di servikal (55%), lalu to-
rakal, abdominal, dan lumbosakral masing-
masing 15%. Data di Indonesia menyatakan
bahwa kasus cedera kepala dan medula spi-
nalis mencapai 7,5% dari jumlah populasi.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi cedera medula spinalis terbagi
menjadi dua mekanisme, yaitu primer dan
sekunder.
1. Mekanisme Kerusakan Primer
Mekanisme umum dari cedera medula
spinalis adalah adanya kompresi pada
struktur medula spinalis, baik oleh ke-
lainan tulang, ligamen, herniasi diskus
intervertebralis, maupun proses hema-
tom pada medula spinalis itu sendiri.
Proses kompresi akan memberikan ge-
jala berupa defisit neurologis danjatau
rasa sakit yang dirasakan terus menerus.
Mekanisme lain akibat gaya mekanik
trauma (axial loading, fleksi, ekstensi,
rotasi, lateral bending, distraksi) dapat
berupa luka tembus, peregangan, mau-
Buku Ajar Neurologi
pun robekan pada struktur medula spi-
nalis dan pemb~luh darah.
Kerusakan langsung pada pembuluh da-
rah menyebabkan perdarahan pada me-
dula spinalis yang berlangsung beberapa
menit pascacedera, diikuti gangguan aliran
darah. Kejadian ini menyebabkan hipoksia
dan infark iskemik lokal. Area substansia
grisea lebih rentan mengalami kerusakan
yang pertama kali kemudian menyebar ke
area sekitarnya (kaudal-kranial). Sel-sel
saraf pada area ini akan mengalami keru-
sakan fisik, penipisan selubung mielin,
edema, dan menarik makrofag di sekitar
area sehingga mengganggu transmisi saraf.
2. Mekanisme Kerusakan Sekunder
Kerusakan sekunder pada cedera medula
spinalis terbagi menjadi dua mekanisme,
yaitu efek lokal dan sistemik. Kerusakan
sekunder ini terjadi akibat defisit energi
yang disebabkan oleh adanya gangguan
perfusi pada tingkat sel. Kondisi tersebut
dapat diperberat, jika ditemukan keadaan
renjatan neurogenik yang menyebabkan
hipoperfusi sistemik Cedera medula spi-
nalis yang tidak ditatalaksana optimal
dalam 3-24 jam pertama, akan mengalami
perburukan berupa perdarahan, edema,
demielinisasi, pembentukan rongga pada
akson, nekrosis neuronal, peningkatan ka-
dar glutamat, eksitotoksisitas, kerusakan
oksidatif, adanya iskemik, serta peningkat-
an produksi nitrit oksida dan peroksidasi
lipid pada membran sel yang akan menye-
babkan perubahan patologis dan berakhir
menjadi infark
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala dan tanda klinis cedera medula spi-
nalis perlu diketahui karena akan menentu-
402
Scanned for Pablo
kan tata laksana dan prognosis. Gambaran
klinis ini diklasifikasikan berdasarkan:
1. Level Cedera
Level cedera medula spinalis dapat di-
tentukan melalui pemeriksaan sensorik
(sesuai dermatom) dan motorik (mi-
otom) di sepanjang level medula spina-
lis. Level cedera neurologis dihitung dari
segmen paling kaudal yang fungsi sen-
sorik dan motoriknya masih baik, pada
kedua sisi (kanan dan kiri).
Perbedaan gejala paling mencolok terjadi
pada level di atas dan di bawah Tl. Pada
level cedera di atas Tl, defisit neurolo-
gis yang muncul adalah tetraplegi dan
sering dijumpai gangguan pernapasan,
akibat paresis otot interkostalis atau di-
afragma, serta renjatan neurogenik Jika
cedera terjadi di bawah Tl, gejala klinis
yang muncul berupa paraplegi. Penen-
tuan level ini penting karena akan mem-
pengaruhi strategi tata laksana cedera.
2. Derajat Keparahan Defisit Neurologis
Derajat keparahan defisit neurolo-
gis pada cedera medula spinalis dapat
ditegakkan pada saat 72 jam hingga 7
hari pascacedera karena mempertim-
bangkan adanya kemungkinan renjatan
spinal (spinal shock). Secara garis besar,
derajat keparahan ini dibagi menjadi
komplet dan inkomplet. Cedera dise-
but komplet apabila pasien kehilangan
fungsi sensorik dan motorik pada level
cedera, sedangkan cedera inkomplet jika
pasien hanya kehilangan salah satu fung-
si, sensorik atau motorik saja.
Cedera inkomplet memberikan prognosis
yang lebih baik dibandingkan cedera kom-
plet. Ditemukan fenomena sacral sparing
 Cedera Medula Spinalis

yang tidak ditemukan pada cedera kom- 3. Sindrom Medula Spinalis

plet. Sacral sparing menunjukkan fungsi
yang tersisa pada cedera inkomplet, beru-
pa fungsi sensorik di daerah perianal dan
atau kontraksi sadar sfingter anus.
Secara lebih rinci, American Spina/Injury
Association (ASJA)/International Medical
Society of Paraplegia (IMSOP) membagi
derajat keparahan defisit neurologis men-
jadi 5 derajat (Tabel1).
Berbagai mekanisme trauma (gaya axsial
loading, fleksi, ekstensi, rotasi, lateral bend-
ing, distraksi) dapat menyebabkan keru-
sakan medula spinalis yang berbeda Ber-
dasarkan letak lesi dan gejalanya, terdapat
empat sindrom, yaitu 1) sindrom Brown-
Sequard; 2) sindrom spinalis anterior, 3)
sindrom spinalis sentral, dan 4) ·sindrom
spinalis posterior (Tabel2 dan Gambar 1).

Tabell. Klasifikasi Derajat Keparahan Defisit Neurologis Berdasarkan ASIA/IMSOP

Derajat Tipe Keterangan
A Komplet Tidak ada fungsi sensorik maupun motorik sampai segmen S4-5
B lnkomplet Fungsi sensorik masih baik, tetapi fungsi motorik terganggu di bawah level
sensorik cedera dan meluas sampai setinggi segmen S4-S5
c Inkomplet Fungsi sensorik masih baik Fungsi motorik di bawah level masih ada dan
motorik lebih dari setengah otot-otot di bawah level memiliki kekuatan <3
D Inkomplet Fungsi sensorik masih baik Fungsi motorik di bawah level masih ada dan
motorik lebih dari setengah otot-otot di bawah level memiliki kekuatan 0?:3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal
ASIA: American Spina/Injury Association; lMSOP:lnternational Medical Society of Paraplegia
Sumber: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Konsensus nasional penanganan trauma kapitis
dan trauma spinal. 2006.

Tabel 2. Klasifikasi Sindrom Medula Spinalis

Sindrom Penyebab Utama Gejala dan Tanda Klinis
Sindrom Cedera tembus, kom- •
Brown-Sequard presi ekstrinsik •
•
Sindrom spina- Infark spinalis anterior •
lis anterior "watershed" (T4-T6), •
iskemik akut, dan HNP •
•
Sindrom spina- Siringomielia, hypoten- •
lis sentral sive spinal cord ischemic
trauma (fleksi-ekstensi), •
dan tumor spinal
•
•

OMN: upper motOr neuron; LMN: lower motor neuron; HNP: em1a nukleus puiposus
Sumber: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Konsensus nasional penanganan trauma kapitis
dan trauma spinal. 2006.

403

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Sindrom Brown -
Sequard
Sindrom spinalis
sentral
Keterangan :
.,
Gam bar 1. Sindrom Medula Spinalis
Renjatan Spinal
Selain sindrom-sindrom tersebut di atas,
perlu diperhatikan juga apakah defisit neu-
rologis yang ada benar disebabkan oleh pa-
tologis atau renjatan spinal. Renjatan spinal
adalah keadaan hilangnya fungsi sensorik,
motorik, dan otonom sementara, karena
sebenarnya tidak terjadi kerusakan struk-
tur pacta segmen medula spinalis tersebut.
Penelitian pacta hewan menunjukkan bah-
wa hal ini terjadi lebih kepada proses akut
hilangnya pengaruh fasilitasi supraspinal
yang masih belum diketahui secara pasti,
daripada proses trauma itu sendiri.
Renjatan spinal ditandai dengan hilang-
nya aktivitas refleks spinal di bawah lesi
404
Scanned for Pablo
Sindro m spinalis
anterior
Sind rom sp inalis
posterior
Fungsi saraf norma I
Gangguan ru ngsl motortk
Gangguan fungsi 5el'lsorik
dan kelemahan ekstrimitas flaksid. Selain
itu, manifestasinya dapat berupa hilangnya
tonus vesika urinaria, ileus paralitik, dan
hipojanhidrosis di bawah lesi.
Renjatan spinal ditemukan pacta fase akut
pascacedera. Durasi renjatan spinal bervari-
asi tergantung pacta derajat keparahan dan
level cedera medula spinalis. Pacta sebagian
besar kasus, aktivitas refleks spinal mulai
kembali normal setelah 1-6 minggu pasca-
cedera.
Untuk meyakinkan defisit neurologis bukan
akibat renjatan spinal, maka direkomenda-
sikan agar pemeriksa mengasumsikan bah-
wa defisit sensorik dan motorik akibat ren-
jatan spinal hanya berlangsung kurang dari
 Cedera Medu/a Spinalis

1 jam pascacedera, sehingga disimpulkan orang penolong bertugas mempertahankan

bahwa defisit sensorik dan motorik yang kesegarisan tulang belakang saat pasien
lebih dari 1 jam merupakan akibat perubah- dimiringkanfdipindahkan, sedangkan satu
an patologis dan jarang karena renjatan spi- lainnya akan menarik spine board dan meng-
nal. Adapun defisit komponen otonom dan evaluasi tulang belakang. Evaluasi untuk
refleks pada renjatan spinal dapat berlang- menemukan deformitas, krepitasi, nyeri
sung dalam beberapa hari hingga beberapa saat palpasi, dan perlukaan kulit (kontusio,
bulan, tergantung beratnya cedera. laserasi, atau penetrasi).
Penentuan level cedera berdasarkan peme-
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
riksaan sensorik dan motorik. Pemerik-
Penentuan cedera medula spinalis dilakukan
saan sensorik dilakukan dengan memberi-
setelah keadaan mengancam nyawa telah
kan rangsangan nyeri dan menilai respons
diatasi. Oleh karena itu, penanganan awal
pasien sesuai pola dermatom (Gambar 2).
kasus cedera medula spinalis menganut asas
Level cedera ditentukan dari sensorik pola
praduga positif, yang berarti semua pasien
dermatom terbawah yang masih berfungsi
trauma harus dicurigai menderita cedera
baik. Perhatian khusus diberikan pada ke-
sampai terbukti bahwa tidak ada cedera me-
curigaan cedera servikal (C1-C4). Apabila
dula spinalis. Cedera medula spinalis dapat
pasien mengeluh hilangnya sensasi di dae-
dikenali berdasarkan keluhan klinis pada
rah sekitar leher dan klavikula, pemeriksa
pasien yang sadar seperti rasa sakit di sepan-
harus mengkonfirmasi dengan pemeriksaan
jang tulang belakang, sensasi kebas, hingga
motorik.
kelumpuhan pada anggota gerak.
Pemeriksaan motorik dilakukan dengan
Anamnesis
memeriksa kekuatan otot (Tabel 3) mengi-
Penting didapatkan informasi berupa 1)
kuti pola miotom dan dibandingkan antara
mekanisme trauma, 2) riwayat penyakit se-
kedua sisi. Level cedera juga ditentukan dari
belumnya, dan 3) riwayat pengobatan yang
segmen paling kaudal.
didapatkan sebelumnya atau dipemudah
dengan akronim AMPLE (Alergy, Medica- Diutamakan melakukan proteksi kolumna
tion, Past illness, Last meal, Exposure). vertebralis pada pasien tidak sadar agar ti-
dak terjadi cedera sekunder selama mobil-
Pemeriksaan Fisik
isasi dan pemeriksaan. Proteksi ini meliputi
Pemeri~aan neurologis pasien cedera me-
pemasangan bidai servikal (cervical collar
dula spinalis dilakukan secara bertahap un-
neck) dan meletakkan penderita pada papan
tuk menentukan ada atau tidaknya cedera
spinal panjang (long spine board) di tempat
dan levelcedera medula spinalis. Penentuan
kejadian, selama transpor hingga sewaktu
adanya cedera dilakukan saat pemindah- menjalani prosedur pemeriksaan penun-
an pasien dari papan spinal (spine board)
jang. Pada penderita tidak sadar; pemerik-
dengan teknik log roll. Teknik ini aman di- saan penunjang menjadi alat penapis utama.
lakukan oleh minimal em pat penolong. Tiga

405

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neuro/ogi

SEGMEN:

Servikal

Torakal

lumbal

Sakral

Gam bar 2. Pembagian Dermatom

Tabel 3. Derajat Kekuatan Otot

Derajat Keterangan
0 Paralisis total
1 Terdapat kontraksi saat inspeksi atau dipalpasi
2 Dapat digerakkan, namun tidak mampu melawan gravitasi
3 Dapat digerakkan dan dapat melawan gravitasi
4 Dapat digerakkan, namun kekuatan berkurang
5 Dapat digerakkan dan dapat menahan tahanan
Sumber: American College of Surgeon. Advanced trauma life support. 2012.

406

Scanned for Pablo

 Cedera Medula Spin alis

Pemeriksaan Radiologis baik jika basis kranii hingga vertebra ser-

Dibutuhkan kerjasama an tara dokter neurologi vikal ke-7 dapat terlihat. Untuk mencapai
dan radiologi untuk mencegah kemungkinan itu, seringkali diperlukan proyeksi khu-
kerusakan sekunder selama pemeriksaan. sus, yakni swimmer's position.
Oleh karena itu seorang dokter neurologi juga
Posisi AP diperlukan untuk mengidenti-
harus mengenal tindakan-tindakan yang perlu
fikasi dislokasi faset unilateral yang ti-
dilakukan selama pemeriksaan. Pacta instansi
dak tampak jelas pacta foto lateral. Di sisi
dengan fasilitas kesehatan yang lengkap, CT
lain, posisi open -mouth odontoid dilaku-
scan dapat menjadi modalitas penapisan awal
kan khusus untuk melihat area sekitar
cedera pacta kasus kecurigaan cedera medula
segmen servikal 1 dan 2.
spinalis. Namun pacta instansi dengan fasilitas
terbatas, dapat dilakukan foto Rontgen 2. Foto Segmen Torakolumbal
dengan posisi tertentu sebagai penapisan Perlu diperhatikan kesegarisan korpus
awal, kemudian dilanjutkan CT scan untuk vertebra, jarak antar diskus, pedikel,
memperjelas kelainan pacta segmen tertentu. prosesus spinosus, dan foramen inter-
vertebralis. Jika dicurigai adanya kelain -
Pemeriksaan foto rontgen pacta kasus ke -
an maka dibuat proyeksi tambahan baik
curigaan cedera medula spinalis, meliputi:
lateral maupun oblik.
1. Foto Segmen Servikal (Gambar 4)
Modalitas radiologis lain, seperti CT dan
Foto segmen servikal dilakukan dengan
MRI (Gambar 3), dapat dipertimbang-
posisi lateral, anteroposterior (AP), dan
kan pacta pasien dengan defisit neuro-
open-mouth odontoid. Pemeriksaan late-
logis yang jelas tetapi tidak ditemukan
ral dilakukan dengan pasien berada dalam
kelainan pacta pemeriksaan radiologis
posisi tidur telentang dan film diletakkan
sebelumnya (spinal cord injury with-
di sam ping pasien. Foto servikal dianggap
out radiological abnormality/SCIWORA).

(a) (b) (c)

Gam bar 3. Pencitraan Cedera Medula Spinalis
(a) foto Rontgen dengan fraktur vertebra C3-4 (panah); (b) CT scan menunjukkan fraktur vertebra CS (panah) ; (c)
MRI dengan fraktur komunutifvertebra C4 diserta i subluksasi posterior (panah)
(Dok: Pribadi)

407

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menge-
tahui kecurigaan abnormalitas jaringanlu- .
nak, seperti herniasi diskus, ekstraaksial
hematom, dan abnormalitas ligamen.
Akan tetapi mempertimbangkan prosedur
pemeriksaan MRI yang sulit dilakukan
dan berisiko, maka MRI sebaiknya di-
lakukan secara elektif.
TATA LAKSANA
Seperti halnya penegakan diagnosis, konsep
penanganan cedera medula spinalis adalah
semua korban trauma harus dicurigai me-
ngalami dan ditangani sebagai kasus cedera
medula spinalis sampai terbukti tidak ada-
nya cedera. Selama belum terbukti tidak ada
cedera, pada saat pemeriksaan pasien harus
dilakukan imobilisasi untuk menghindari
cedera sekunder.
Terdapat tiga tujuan utama yang perlu dica-
pai dalam tata laksana cedera medula spina-
lis, yaitu maksimalisasi pemulihan neurolo-
gis, stabilisasi spinal, dan rehabilitasi. Untuk
itu, terdapat alur tata laksana yang dimulai
sejak fase pra-RS (prehospital), fase RS (hos-
pital), dan rehabilitasi pascacedera yang
berkesinambungan.
Tata Laksana Pra-RS (prehospital)
Terdapat 10-25% pasien cedera medula
spinalis yang mengalami defisit neurologis
akibat tata laksana prarumah sakit yang ti-
dak mumpuni. Penanganan fase ini berpe-
ran penting dalam menentukan prognosis
pasien trauma medula spinalis.
Dibutuhkan koordinasi yang baik antara
petugas di tempat kejadian dan rumah sakit
tujuan. Rumah sakit tujuan harus dipastikan
dapat melakukan tata laksana lanjutan pada
pasien sebelum dilakukan transfer pasien.
408
Scanned for Pablo
Informasi yang penting diketahui antara
lain adalah keadaan pasien, waktu terjadi-
nya trauma, dan mekanisme trauma.
Penekanan yang diutamakan pada fase
prarumah sakit adalah 1) imobilisasi
pasien; 2) penjagaan jalan napas; 3) kontrol
perdarahan dan syok; dan 4) transfer pasien
ke rumah sakit dengan fasilitas memadai se-
segera mungkin.
1. Imobilisasi Pasien
Upaya imobilisasi pada fase prarumah
sakit, meliputi imobilisasi area servikal dan
sepanjang tulang belakang (Gambar 4).
a. lmobilisasi area servikal
Tata laksana yang dapat dilakukan
untuk melindungi dan imobilisasi
area servikal, antara lain:
• Stabilisasi manual dengan mempo-
sisikan kepala sedikit ekstensi dan
minimal distraksi, untuk mencegah
terjadinya fleksi dan kompresi spinal
yang lebih lanjut,
• Memasangkan bidai servikal, atau
• Menggunakan sand bag. atau towel
roll pada sisi lateral atau dengan
mengikat (taping) kepala pada spine
board.
Kelebihan dalam penggunaan bidai servi-
kal adalah manipulasi minimal pada leher
saat pemasangannya. Bidai se~ dapat
dijadikan sebagai penanda bahwa terdapat
risiko ·cedera servikal yang belum dapat
. disingkirkan. Kombinasi dengan cara lain,
misalnya taping, dapat lebih memfiksasi
leher (Gambar 4).
Yang perlu diperhatikan dalam metode
taping adalah agitasi pasien. Pasien

dengan agitasi dapat bergerak-gerak
yang dapat menimbulkan cedera spinal
sekunder. Taping daerah dada sebaiknya
diminimalisasi karena mengurangi ru-
ang gerak rongga paru, Taping pada po-
sisi terlentang (supine) meningkatkan
risiko terjadi bronkopneumonia aspirasi.
Penggunaan sandbag dipikirkan lebih
aman dibandingkan taping karena tidak
mengganggu jalan napas tetapi dapat
meminimalisasi timbulnya gerakan yang
tidak diinginkan Sandbag direkomen-
dasikan pada pemindahan pasien pada
keadaan yang tidak memungkinkan
de-ngan spine board. Selain keadaan
tersebut, sandbag kurang praktis untuk
digunakan. Minimalisasi gerakan late-
ral kepala pun dapat dilakukan dengan
pengaplikasian towel roll pada kedua sisi
kepala. Sebaiknya pengaplikasian sandbag
atau towel roll tanpa dikombinasikan de-
ngan taping atau pelindung leher tipe rigid.
Pada pasien trauma yang menggunakan
helm, dapat dipertimbangkan untuk ti-
dak melepaskan helm selama dil~
tata laksana awal kecuali ditemukan adanY<t
gangguan jalan napas pada pasien. Wa-
laupun hal ini memiliki risiko terjadinya
fleksi leher yang mengacu pada kejadian
perdarahan yang mengancam nyawa,
pelepasan helm oleh tenaga yang kurang
terampil dapat memberikan cedera
yang lebih buruk pada region servikal.
Pelepasan helm sebaiknya dilakukan
oleh dua orang sesuai dengan prosedur
dari American College ofSurgeon.
b. lmobilisasi sepanjang tulang belakang
Imobilisasi tulang belakang bertujuan
untuk meminimalisir gerakan serta
409
Scanned for Pablo
Cedera Medula Spinalis
menjaga kesejajaran (alignment) tulang
belakang dengan menggunakan spine
board. Spine board tidak diperuntuk-
kan untuk pemakaian jangka panjang
karena berisiko terjadinya dekubitus
akibat penekanan berlebih di bagian
sakrum, belikat, tumit, dan oksipital.
2. Tindakan Resusitasi
Tindakan resusitasi pada fase pra-RS,
meliputi penjagaan jalan napas dan
kontrol perdarahan serta syok, dengan
tetap mengutamakan imobilisasi pasien.
Protokol tindakan resusitasi ini telah di-
rekomendasikan oleh American College
ofSurgeon.
a. Penjagaan jalan napas dan ventilasi
Penjagaan jalan napas wajib dilakukan
pada seluruh pasien trauma terutama
yang mengalami penurunan kesadar-
an. Pasien dengan jalan napas yang
tidak adekuat akan mengalami gang-
guan ventilasi yang akan berlanjut
pada kurangnya oksigenasi jaringan
jika terjadi dalam waktu yang lama.
Pembukaan jalan napas pada pasien
dengan trauma spinal prarumah sakit
dapat dilakukan dengan manuver jaw
thrust untuk meminimalisasi perge-
rakan leher. Pemasangan nasopharyn-
geal airway atau oropharyngeal airway
dapat dilakukan untuk menjaga jalan
napas tetap terbuka, namun perlu di-
perhatikan bahwa penggunaan ini
dapat menginduksi refleks muntah dan
memberikan efek agitasi pada pasien.
Pembukaan jalan napas definitif
dilakukan hila alat pembuka jalan
napas sementara tidak adekuat.
Buku Ajar Neurologi

Dapat dipertimbangkan tindakan men ke arah kaudal atau terdorong

krikotiroidektomi emergensi atau
trakeostomi definitif di rumah sakit
bila kondisi tidak memungkinkan un -
b. Kontrol perdarahan dan renjatan
tuk diintubasi.
Ventilasi adekuat dilakukan setelah
jalan napas dipastikan adekuat. Perlu
diperhatikan ada-tidaknya kegagalan
respirasi pacta pasien trauma medula
spinal. Kondisi ini ditandai oleh ada-
nya gerak dinding dada paradoksikal,
serta kapasitas vital paru yang dipen-
garuhi oleh postur tubuh pasien.
Posisi tegak dan Tredelenburg sebaik-
nya dihindari pacta pasien cedera me-
dula spinalis dengan klinis tetraplegia.
Hal ini berkaitan dengan tertariknya
diafragma oleh organ-organ abdo-
ke arah rostral, sehingga mengganggu
kapasitas vital pasien.
Renjatan hipovolemik pacta trauma
spinal merupakan hal yang rumit.
Kondisi hipotensi dapat ditemukan
tanpa disertai dengan adanya hipoper-
fusi, a tau disebut juga renjatan spinal.
Cedera setinggi segmen servikalis
atau torakalis tinggi dapat dijumpai
hipotensi dan bradikardi. Keadaan ini
dapat terjadi akibat adanya renjatan
spinal, sehingga tidak disarankan un-
tuk dilakukan resusitasi cairan ber-
lebihan.

Gam bar 4. Imobilisasi Area Servikal dan Tulang Vertebra

410

Scanned for Pablo

 Cedera Medula Spinalis

Tata Laksana di Rumah Sakit nyawa sudah ditangani.

1. Penanganan gawat darurat
Penanganan gawat darurat pasien cedera
medula spinalis di unit gawat darurat RS
tergantung pada penanganan pertama
pra-RS. Apabila pasien belum mendapat-
kan pra-RS sebelumnya, maka protokol
penanganan gawat darurat cedera me-
dula spinalis harus dilakukan dari awal.
Berbeda jika pasien telah mendapatkan
penanganan prarumah sakit yang tepat,
maka langkah-langkah dalam protokol
dapat dilewati atau dimodifikasi setelah
memastikan kembali bahwa tindakan
yang dilakukan sebelumnya tepat dan
keadaan-keadaan yang mengancam
a. lmobilisasi
Imobilisasi pada fase rumah sakit
merupakan lanjutan dari tata laksana
prarumah sakit. Pasien yang datang
dalam keadaan terimobilisasi dengan
spine board dan pelindung leher sebaik-
nya dipindahkan segera mengingat tin-
dakan imobilisasi juga memberikan
risiko komplikasi. Sebaiknya penilaian
dan pemeriksaan penunjang lengkap
dilakukan dalam waktu tidak lebih dari
dua jam. Apabila dalam dua jam tidak
tercapai, sebaiknya mobilisasi terkontrol
tetap dilakukan dengan memperhatikan
kesegarisan tulang belakang.

Tabel4. Primary SUrvey

Airwayfja!an • Pembebasan jalan napas tanpa memanipulasi daerah servikal dengan manuver rutin jaw
napas thrust
• Pertimbangkan tindakan definitifpembebasan jalan napas dengan tindakan intubasi oleh
ahli (tanpa mengekstensikan Ieber). Jika tidak ada kontraindikasi, intubasi nasotrakeal
lebih mudah dan pasien harus bernapas spontan
• Surgical airway access, seperti krikotiroidotomi dan trakeostomi sebaiknya dihindari.
Apabila harus dilakukan, krikotiroidotomi lebih dianjurkan
Breathing/ Per- • Jika pasien datang dengan jalan napas bebas, pasien diberikan suplementasi oksigen me-
napasan lalui nasal kanul atau simple mask
• Penggunaan ventilator pada pasien yang diintubasi
Circulation/ • Bertujuan untuk mempertahankan perfusi adekuat
Sirkulasi • Tekanan darah sistolik dipertahankan tetap >90mmHg
• Hipotensi dapat disebabkan oleh renjatan hipovolemia maupun renjatan neurogenik (efek
simpatektomi)
• Renjatan hipovolemia (hipotensi-takikardi, ekstremitas dingin) 7 resusitasi cairan
kristaloid (NaCI 0,9% atau ringer laktat) kalau perlu kombinasi koloid (albumin O,So/o),
posisi trendelenburg
• Renjatan neurogenik (paradoks hipotensi-bradikardi) 7 resusitasi cairan adekuat + agen
vasopressor (phenylephrine hydrochloride, dopamin, atau norepinephrine)
• Bradikardia 7 Atrofin IV 0,5-lmg
• Tindakan: pemantauan tekanan vena sentral (untuk menghindari kelebihan cairan); ka-
teter foley
Disability • Pemeriksaan neurologis singkat, terdiri dari menentukan tingkat kesadaran (Skala Koma
Glas ow refleks u il dan men enali kelemahan anggota gerak

411

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabel 5. Secondary Survey

Langkah Penjelasan
Langkah 1 • Anamnesis AMPLE
• Mekanisme trauma
• Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan
• ldentifikasi obatfterapi yang telah diberikan saat prarumah sakit dan primary survey
Langkah 2 Penilaian ulang GCS dan pupil
Langkah 3 Pemeriksaan vertebra
• Palpasi seluruh vertebra dari kranial ke kaudal dengan metode log roll. Perhatian pada
deformitas, krepitus, nyeri, dan luka tembusflaserasi.
• Penilaian level neurologis motorik dan sensorik Pemeriksaan sensorik mencakup dua
rangsangan, yaitu nyeri (pinprick) dan raba (touch). Catat level sensorik paling kaudal
yang masih ditemukan normal.
• Kekuatan motorik ekstrimitas atas dinilai dengan gerakan
Abduksi bahu (CS)
Fleksi siku (C6)
Ekstensi siku (C7)
Fleksi pergelangan tangan (C8)
- Abduksi jari (Tl}
• Kekuatan motorik ekstrimitas bawah dinilai dengan gerakan
Fleksi panggul (L2}
Ekstensi lutut (L3-L4}
Fleksi lutut (L4-LS dan S1)
Dorsofleksi ibu jari (LS)
Plantarfleksi pergelangan kaki (S1)
• Penilaian refleks fisiologis dan patologis
Langkah 4 Evaluasi ulang adanya cedera di lokasi lain yang belum tereksplorasi
Sumber: American College of Surgeon. Advanced trauma life support. 2012.

b. Primary survey d. Medikamentosa akut

Tindakan primary survey merupakan
evaluasi ulang dari tindakan prarumah
sakit (Tabel 4). Primary survey tetap di-
lakukan walaupun sudah dilakukan se-
belum tiba di rumah sakit.
c. Secondary survey dan pemeriksaan
neurologis
Setelah primary survey pasien dinyatakan
aman, maka pemeriksaan dilanjutkan ke
secondary survey, meliputi anamnesis dan
pemeriksaan dari kepala hingga ujung
kaki, termasuk pemeriksaan neurologis
lengkap (Tabel 5). Tindakan secondary
survey ini bertujuan untuk mencari tanda-
tanda cedera medula spinalis secara klinis.
Obat-obatan yang dapat diberikan seb-
agai pengobatan akut, antara lain:
• Glukokortikosteroid dosis tinggi
Studi oleh NASCIS II menghasilkan bah-
wa pemberian metilprednisolon dosis
tinggi dalam 24 jam pertama memberi-
kan perbaikan fungsi motorik yang
signifikan dibandingkan kelompok
kontrol (plasebo atau nalokson). Pene-
litian tersebut telah dikembangkan
dan saat ini sudah ditetapkan metil-
prednisolon dosis tinggi dalam 8 jam
pertama sebagai tata laksana standar
pasien cedera medula spinalis. Cara
pemberian sebagai berikut:

412

Scanned for Pablo


- Pasien onset <3 jam diberikan metil-
prednisolon 30mgjkgBB IV bolus sela-
ma 15 menit, ditunggu selama 45 me-
nit (tidak diberikan metilprednisolon
dalam kurun waktu ini). Dilanjutkan
dengan infus terns menerus selama 23
jam dengan dosis 5,4mgjkgBBjjam.
- Pasien onset 3-8 jam, diberikan de-
ngan cara yang sama namun dosis in-
fus dilakukan selama 47 jam.
- Bila diagnosis baru ditegakkan >8 jam,
maka pemberian steroid tidak dian-
jurkan.
• Opiat reseptor antagonis
• Nonglukokortikoid steroid tirilazad
• Monosialoganglioside (GM-1)
1. Perawatan intensif
Perawatan penderita cedera medula spi-
nalis di ruang rawat intensif ditekankan
pada upaya mempertahankan pasien
tetap imobilisasi dan mengevaluasi ma-
salah neurologis maupun kesehatan lain
yang mungkin timbul sebagai keadaan
primer maupun sekunder akibat upaya
imobilisasi sendiri. lnsiden morbiditas
dan mortalitas pasien cedera medula
spinalis lebih tinggi terjadi pada dua
minggu awal pascacedera.
Kriteria tempat tidur yang sesuai dalam
perawatan pasien cedera medula spina-
lis, antara lain 1) dapat menunjang sta-
bilitas dan kesegarisan tulang belakang;
2) nyaman dan memiliki risiko rendah
ulkus dekubitus; 3) memudahkan akses
perawatan; dan 4) memudahkan upaya
reposisi pasien untuk mencegah kom-
plikasi imobilisasi.
413
Scanned for Pablo
Cedera Medula Spinalis
a. Perawatan masalah kesehatan yang
mungkin muncul
Selama perawatan di rumah sakit, pasien
cedera medula spinalis dapat mengalami
beberapa komplikasi akut atau subakut
(Tabel 6 dan 7). Hal ini harus diperhatikan
oleh klinisi. Komplikasi ini bisa mengenai
sistem kardiovaskular; pemapasan, dan sal-
urancema.
a) Perawatan masalah kardiopulmoner
Masalah kardiopulmuner dapat ter-
jadi pada cedera medula spinalis
karena gangguan sistem saraf oto-
nom simpatis dan parasimpatis serta
pasien yang dalam kondisi imobi-
lisasi. Proses cedera pada segmen
servikal hingga torakal atas (T4)
menyebabkan hilangnya efek sim-
patis akibat cedera medula spinalis,
sehingga resistensi vaskular sistemik
menurun dan efek parasimpatis me-
ningkat. Hal ini disebut juga renjatan
neurogenik. Manifestasi klinis yang
dijumpai adalah hipotensi dengan
selisih tekanan sistolik dan diastolik
yang Iebar (wide pulse pressure), bra-
dikardia, serta ekstrimitas yang hangat.
Hal ini berbeda dengan tanda renjatan
pada umumnya yang ditandai dengan
takikardia, hipotensi dengan selisih
tekanan sistolik dan diastolik yang
sempit (narrow pulse pressure), serta
ekstrimitas yang dingin dan pucat
Penanganan awal renjatan neuroge-
nik adalah resusitasi cairan kristaloid
intravena untuk menjaga kecukupan
volume intravascular. Jika hipotensi
tetap terjadi setelah resusitasi, maka
Buku Ajar Neurologi

dapat dipertimbangkan penggunaan tauan saturasi oksigen menggunakan

vasopresor. Pemilihan regimen va-
sopresor yang terbaik hingga saat ini
masih dalam penelitian, tetapi lebih
diutamakan yang memilki aktivitas
alfa dan beta adrenergik, misalnya
norepinefrin, dopamin, dan adrenalin.
Bila pasien mengalami renjatan hipo-
volemik, maka terapi utamanya adalah
resusitasi cairan dengan kristaloid
(NaCl 0,9% atau ringer laktat). Kombi-
nasi dengan koloid, misalnya albumin
5%, dapat juga dipertimbangkan pada
kemungkinan kondisi overload serta
adanya kontraindikasi pemakaian
kristaloid pada cedera kepala. Peman-
oksimeter (pulse oximeter) perlu di-
lakukan selama perawatan.
Selain hipotensi, cedera medula spina-
lis pada segmen servikal dan torakal
atas dapat menyebabkan disritmia
jantung. Sinus bradikardia yang tim-
bul akibat gangguan simpatis supra-
spinal merupakan bentuk disritmia
yang paling sering terjadi. Selain itu,
blok konduksi atrioventrikular (A-V
block) serta takikardia supraventrikel
dan ventrikel juga dapat ditemukan.
Timbulnya disritmia ini lebih sering
terjadi pada cedera medula spinalis
yang komplet (ASIA/IMSOP derajatA).

Tabel 6. Komplikasi Fase Akut Cedera Medula Spinalis

Komplikasi Fase Akut
Hipotensi/Renjatan
• Efek simpatektomi
• Perdarahan
Bradikardi
Dengan atau tanpa hypovolemia
Hipotermia
Dengan atau tanpa lnfeksi
Hipoventilasi/Gagal Napas
• Cedera setinggi oksiput-C2
Kehilangan semua fungsi pernapasan; kelemahan sarafkraniallevel rendah
• C3-C4
Kelemahan otot interkostalis dan diafragma; fungsi faringflaring baik
• CS-Tl
Kelemahan otot interkostalis; fungsi otot diafragma baik
• Tl-T12
Gangguan fungsi otot interkostalis beragam (waspada terhadap ARDS
sekunder akibat aspirasi saat terjadinya trauma)
Komplikasi latrogenik
• Dislokasi dengan cedera medula spnialis sekunder
• Ulkus dekubitus akibat penggunaan spine board terlalu lama
Perdarahan saluran cerna
• Dengan atau tanpa steroid
• Dengan atau tanpa heparin dosis rendah
Ileus
Distensi abdomenfmuntah
A~irasi
Di tip dari: Cahill DW, dkk Neurotrauma.1996. h. 1229-36.

414

Scanned for Pablo

 Cedera Medula Spinalis

Bradiaritmia dapat ditatalaksana dengan rentan mengalami retensi mukus ber-

pemberian atrofin. Sebagian kecil pasien
memerlukan pemasangan pacu jantung
untuk mengontrol denyut jantungnya. Bila
hal ini disertai hipotensi, penggunaan va-
sopresor yang hanya memiliki aktivitas alfa
adrenergik, seperti fenilefrin, sebaiknya
dihindari karena dapat menyebabkan per-
lambatan kerja jantung dan eksaserbasi
bradikardia.
Gangguan pernapasan sekunder ter-
jadi akibat fungsi otot-otot interkostalis
terganggu pada cedera medula spinalis
servikal, sehingga terjadi gangguan re-
fleks batuk. Pasien menjadi tidak mam-
pu membersihkan sekresi mukus dan
ulang. Penggunakan tracheal bronchial
suctioning berkala, pulmonary toilet,
dan fisioterapi dada direkomendasikan
untuk masalah ini. Selain itu dapat ter-
jadi atelektasis sebagai salah satu pre-
disposisi pneumonia. Kombinasi gang-
guan refleks batuk dan atelektasis akan
meningkatkan risiko pneumonia. Oleh
karena itu, pemberian antibiotik dapat
dipertimbangkan sesuai dengan pola ku-
man di RS. Pasien juga berisiko menga-
lami aspirasi terutama bila tidak terintu-
basi. Salah satu cara pencegahan aspirasi
adalah pemasangan pipa nasogatrik dan
dilakukan suctioning berkala.

Tabel 7. Komplikasi Subakut Pascacedera Medula Spinalis

Komplikasi Subakut
Masalah pernapasan sekunder
• Sumbatan lendir
• Atelektasis
• Pneumonia
• Emboli paru
Trombosis vena dalam
Disfungsi berkemih
• Priapismus
• Retensi urin
Dekubitus
Hati-hati penggunaan spine board yang lama untuk prosedur diagnosis atau terapi
Masalah saluran cerna
• Impaksi feses
• Prolaps rekti
• Hemorrhoid
Malnutrisi
Usia dan penyakit kronis meningkatkan
semua risiko dari cedera medula spinalis
• COPD
• ASCVD
• Stenosis spinal degeneratif
• Hipertrofi prostat
• Osteoporosis
Sumber: Cahill DW, dkk. Neurotrauma. 1996. h. 1229-36.

415

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Pasien dengan ventilator harus diper- meningkatkan risiko pneumonia aspirasi.

hatikan antara kebutuhan terhadap
ventilator dan kondisi kemampuan per-
napasan pasien sendiri. Penyapihan dari
ventilator harus segera dilakukan bila
fungsi pernapasan pasien kembali mem-
baik, mengingat penggunaan ventilator
juga meningkatkan risiko masalah per-
napasan sekunder, seperti ventilator ac-
quired pneumonia (VAP), trakeomalasia,
sinusitis, dan intoksisitas oksigen.
b) Trombosis vena dalam
Kejadian trombosis vena dalam dan em-
boli paru merupakan dua kemungkinan
komplikasi yang harus diwaspadai se-
lama perawatan penderita cedera me-
dula spinalis. Sebanyak 15% penderita
cedera medula spinalis mengalami trom-
bosis vena dalam dan setengah di anta-
ranya menjadi emboli paru. Oleh karena
itu, upaya pencegahan diutamakan dan
harus dilakukan sedini mungkin. Upaya
yang dapat dilakukan, di antaranya (1)
pemakaian compression stocking; (2)
pemberian heparin dosis rendah; atau
(3) pemasangan filter vena cava inferior
pada kasus kontraindikasi heparin yang
masih harus imobilisasi dalam jangka
waktu yang cukup lama. Selain itu,
upaya mobilisasi penderita segera juga
merupakan langkah untuk menghindari
komplikasi trombosis vena dalam.
c) Perawatan masalah sistem pencemaan
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah
gangguan saluran pencemaan, yaitu salah
satunya ileus. Salah satu gejala ileus adalah
distensi abdominal yang akan mem-
pengaruhi kinerja diafragma sehingga
mempengaruhi fungsi pemapasan dan
Tata laksana akut untuk masalah ileus
adalah kompresi dengan pipa nasogas-
trik atau orogastrik.
Adanya risiko perdarahan saluran cema
pada penderita cedera medula spinalis di-
perberat dengan intervensi pengobatan,
misalnya pada pemberian steroid dosis
tinggi. Pilihan agen profilaksis yang dapat
diberikan, antara lain (1) antasid oral dosis
tinggi; (2) penyekat H2; atau (3) pelindung
mukosa. Penggunaan kombinasi dua obat
disarankan untuk pencegahan komplikasi
perdarahan saluran cema pada pasien
dengan riwayat ulkus saluran cema.
Selain kedua hal di atas, kebutuhan energi
tidak kalah penting untuk diperhatikan.
Kebutuhan kalori akan meningkat pada
beberapa hari pertama pascacedera.
Oleh karena itu, penurunan berat badan
penderita cedera medula spinalis pada
minggu-minggu awal perawatan men-
jadi tidak dapat dihindarkan. Pemberian
nutrisi yang tepat dapat mencegah mal-
nutrisi pada kasus ini.
Terputusnya persarafan otonom kolon
dan rektum dan persarafan volunter otot
din-ding perut dan pelvis menyebabkan
kesulitan defekasi. Jika tidak ditangani de-
ngan tepat, maka impaksi feses dapat ter-
jadi. Penanganan masalah tersebut dengan
pemberian tambahan asupan makanan
tinggi serat (10-20g per hari) dan agen
pelunak feses. Agen pelunak feses dapat
diberikan secara oral Oaktulosa) maupun
supositoria (gliserin). Selain itu, evakuasi
digital dapat dipertimbangkan 2-3 kali
dalam seminggu sebagai tata laksana akut.

416

Scanned for Pablo


d) Perawatan masalah berkemih
Gangguan berkemih yang sering ditemu-
kan pada kasus cedera medula spinalis,
antara lain (1) retensi urin disertai dis-
tensi berlebih kandung kemih dan (2)
priapismus yang sering ditemukan pada
pasien laki-laki. Retensi urin pada pen-
derita cedera medula spinalis dapat di-
akibatkan oleh (1) kelemahan otot detru-
sor; (2) hiperaktivitas sfingter, atau (3)
kerja kandung kemih dan sfingter yang
tidak sinergi dalam bentuk lain.
Apapun masalah yang mendasarinya,
tata laksana akut dari retensi urin adalah
pemasangan kateter urin. Pemasangan
kateter urin indwelling direkomenda-
sikan hingga kondisi stabil, dilanjutkan
dengan pemasangan kateter intermiten
setiap 6 jam. Pemasangan pipa supra-
pubik dapat dilakukan pada kondisi
priapismus untuk menghindari cedera
sekunder saluran kemih. Penanganan se-
lanjutnya tergantung dari basil pemerik-
saan urodinamik.
2. Tata laksana operatif
Tujuan utama pembedahan adalah
melakukan dekompresi terhadap me-
dula spinalis dan melakukan stabilisasi
tulang belakang. Operasi pada pasien
cedera medula spinalis diindikasikan
pada keadaan-keadaan sebagai berikut:
• Terdapat fraktur, pecahan tulang
menekan medula spinalis
• Gambaran neurologis progresifmem-
buruk
• Fraktur dan dislokasi yang labil
• Herniasi diskus intrevertebralis yang
menekan medula spinalis
417
Scanned for Pablo
Cedera Medula Spinalis
Prognosis penderita sangat tergantung
dari berat cedera dan lamanya per-
tolongan hingga tindakan pembedah-
an. Tindakan operatif dapat dilakukan
dalam rentang waktu 24 jam hingga 3
minggu pascacedera namun tindakan
operatif dini (<24 jam) lebih bermakna
dalam menurunkan risiko komplikasi
dan perburukan neurologis.
Tata Laksana Rehabilitatif
Rehabilitasi bertujuan untuk meningkatkan
kualitas individu yang mengalami gangguan
secara optimal dalam bidang mental, fisik,
kognitif, dan sosial. Proses rehabilitasi pada
pasien cedera medula spinalis adalah untuk:
• Memberikan pengertian mengenai cedera
medula spinalis kepada pasien dan keluarga.
• Memaksimalkan fungsi mobilisasi dan ke-
mampuan perawatan diri (kemandirian)
pasien.
• Mencegah masalah kesehatan komorbid,
seperti kontraktur, luka decubitus, ma-
salah pernapasan, dan seterusnya.
Pencapaian tersebut melibatkan ker-
jasama multidisiplin, yang dimulai se-
jak fase akut, perawatan, hingga setelah
perawatan. Adapun tindakan-tindakan
rehabilitasi sendiri, meliputi fisioterapi,
terapi okupasi, latihan miksi dan defeka-
si rutin, terapi psikologis, dan, konseling.
CONTOH KASUS
Wanita usia 39 tahun datang dengan keluhan
utama kelemahan keempat ekstremitas sejak
1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
diketahui mengalami kecelakaan lalu lintas 1
jam sebelum masuk IGD. Pasien mengendarai
sepeda motor dengan kecepatan 20-30km/
jam. Pasien diserempet dari belakang dan ke-
Buku Ajar Neurologi
mudian terjatuh ke arab depan dengan posisi
tertelungk:up dengan dagu terkena aspal dan
helm terlepas. Pasien terseret beberapa me-
ter ke depan. Pasien sadar dan ingat semua
kejadian sebelum, saat, dan sesudah ke-
celakaan. Tidak terdapat darah yang keluar
dari telinga dan hidung. Pasien menyangkal
adanya benturan pada kepala.
Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluh-
kan nyeri hebat pada pada Ieber belakang
disertai dengan kelemahan pada kedua
tangan dan kaki. Kedua lengan masih dapat
digeser, siku dapat ditekuk, jari-jari tangan
masih dapat digerakkan, lengan kiri terasa
lebih berat jika dibandingkan dengan le-
ngan kanan. Kedua kaki sama sekali tidak
dapat digerakkan. Pasien juga merasa baal
dari setinggi bahu sampai tubuh bagian
bawah dan ekstremitas bawah.
Pertanyaan:
1. Ananmnesis apa yang masih kurang?
2. Apa saja pemeriksaan fisik yang akan
dilakukan dan apa basil yang diharap-
kan?
3. Pemeriksaan penunjang apa yang
akan dilakukan dan apa basil yang
akan diharapkan?
4. Apa diagnosis dan diagnosis banding
kasus ini?
5. Apa tata laksana medikamentosa dan
non-medikamentosa yang akan di-
lakukan?
6. Bagaimana prognosis wanita pada
kasus ini?
DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Dokter Spesialis SarafIn-
donesia (PERDOSSI). Konsensus nasional penan-
418
Scanned for Pablo
ganan trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta:
PERDOSSI Bagian Neurologi FKUifRSCM; 2006.
2. WHO. Spinal cord injury. World Health Organiza-
tion [serial online]. 2013 [diunduh 10 November
2016]. Tersedia dari: WHO.
3. American College of Surgeon. Advanced trauma
life support. Chicago: American College of Sur-
geons; 2012.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar
(RISKESDAS) 2007. Jakarta: Departemen Kes-
ehatan Rl; 2008.
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar
(RISKESDAS) 2013. Jakarta: Departemen Kes-
ehatan Rl; 2014.
6. Y1lmaz T, Turan Y, Keles A. Pathophysiology of the
spinal cord injury. JCEI. 2014;5(1):131-6.
7. Dumont RJ, Okonkwo DO, Verma S, Hurlbert RJ,
Boulos PT, Ellegala DB, dkk. Acute spinal cord
injury, part I: Patophysiologic mechanism. Clin
Neuropharmacol. 2001;24(5):254-64.
8. Kirshblum SC, Burns SP, Sorensen FB, Dono-
van W. Graves DE, Jha A, dkk. International
standards for neurological classification of spi-
nal cord injury (ISNCSCI). I Spinal Cord Med.
2011;34(6):535-46.
9. Chesnut RM. Emergency management of spinal
cord injury. Dalam: Narayan RK, Wilberger JE Jr, Pov-
lishock JT, editor. Neurotrauma. New York: Me Graw
Hill; 1996. h. 1121-41.
10. Benzel EC, Doezema D. Prehospital management
of the spinally injured patient Dalam: Narayan RK,
Wilberger JE Jr, Povlishock JT, editor. Neurotrauma.
New York: McGraw Hill; 1996. h. 1113-1120.
11. Rodts GE, Haid RW. Intensive care management
of spinal cord injury. Dalam: Narayan RK, Wil-
berger JE Jr, Povlishock JT, editor. Neurotrauma.
New York: Me Graw Hill; 1995. h. 1201-12.
12. Cahill DW. Rechtine GR. The acute complications
of spinal cord injury. Dalam: Narayan RK, Wil-
berger IE Jr, Povlishock JT, editor. Neurotrauma.
New York: Me Graw Hill; 1996. h. 1229-36.
13. Wilson JR, Cho N, Fehlings MG. Traumatic spi-
nal cord injury. Dalam: Smith M, Citerio G, KOfke
WA, editor. Oxford Textbook of Neurocritical
Care. Inggris: Oxford University Press; 2016. h.
274-275
14. Byrne TN, Waxman SG. Spinal cord compres-
sion: Diagnosis and Priciples of Manage-
ment. Philadephia: FA Davis Company; 1990.
h. 41-42.
 KOMPLIKASI PASCACEDERA KEPALA
26
PENDAHULUAN
Komplikasi pascacedera pada kasus-kasus
neurologi dapat terjadi segera ataupun ke-
mudian. Kerusakan sekunder sel saraf aki-
bat cedera kepala traumatik dapat terjadi
dalam hitungan menit hingga hitungan hari
setelah cedera awal. Setiap kali jaringan
saraf mengalami cedera, serangkaian per-
ubahan terjadi pada kompartemen intra
maupun ekstraselular. Perubahan inilah
yang pada akhirnya akan menimbulkan
komplikasi akut maupun kronis. Semakin
berat cedera, tentunya akan meningkatkan
risiko serta besar masalah komplikasi yang
terjadi.
Secara garis besar; komplikasi pascacedera di
bidang neurologi terbagi menjadi komplikasi
neurologis yang terdiri dari komplikasi kog-
nitif dan nonkognitif, serta komplikasi me-
tabolik Komplikasi metabolik yang sering
muncul dan menimbulkan gangguan adalah
hiponatremia dan koagulopati pascacedera
yang akan dibahas dalam bab ini.
KOMPLIKASI NEUROLOGIS
1. Komplikasi KognitifPascacedera Kepala
Masalah neurobehavior sering terjadi setelah
cedera kepala, di antaranya gejala neurop-
sikiatrik, masalah kognitif, dan agresi. Gang-
guan kognitif sering terjadi sekitar 40-60%
dalam 1 sampai 3 bulan pascacedera. Je-
Scanned for Pablo
Diatri Nari Lastri
nis gangguan ini berbeda-beda tergantung
dari berat-ringannya cedera, tetapi secara
umum dibagi menjadi adanya perubahan
ke-sadaran, gangguan atensifkonsentrasi,
memori, dan fungsi eksekutif. Gangguan
atensi, kecepatan proses pikir; memori
episodik, dan fungsi eksekutif merupa-kan
gangguan yang paling sering terjadi pada
periode cedera subakut.
Gangguan kognitifmerupakan sekuele yang
akan menghambat proses rehabilitasi dan
penyembuhan serta memengaruhi keluar-
an yang buruk. Hal ini dapat mengganggu
kualitas hidup, kemampuan kembali kerja
dan h'ilangnya produktivitas, serta hilang-
nya komunikasi terhadap keluarga.
Patofisiologi
Trauma kepala menyebabkan otak bersentu-
han dengan tulang tengkorak atau objek luar;
akibat proses akselerasi-deselerasi (Gam-
bar 1). Momen inersia akibat mekanisme
akselerasi-deselerasi berhubungan dengan
tarikan, robekan, dan penekanan yang me-
nyebabkan kerusakan akson.
Cedera akibat mekanisme tersebut terjadi
segera (cedera primer) dan berlangsung se-
terusnya, sehingga menyebabkan pelepasan
neurotransmiter yang dipicu oleh kaskade
kerusakan eksitotoksik dan hal lain, seperti
hipoksia, edema, dan peningkatan tekanan
intrakranial (cedera sekunder). Lokasi yang
419
Buku Ajar Neurologi

Kranium

css
(satu arah)

A&ran
css

A. B.
Gambar 1. Biomekanika Cedera Kepala Akselerasi Linear (A) dan Rotasional (B)
CSS: cairan serebrospinal

paling sering terlibat dalam cedera kepala
adalah lobus temporal anterior, inferior,
dan laterat serta lobus frontal. Terdapat
keterlibatan perubahan neurotransmiter
pacta sekuele neurobehavior, termasuk
gangguan fungsi kognitif. Perubahan yang
terjadi melibatkan katekolamin, kolinergik,
dan serotonin.
Area frontal-subkortikal dengan tiga
sirkuit utamanya berperan penting pacta
pengaturan perilaku. Area ini tumpang
tindih dengan area yang rentan terhadap
cedera yang menyebabkan perubahan
perilaku dan emosional pascacedera (Gam-
bar 2). Setiap sirkuit memulai perjalanan-
nya dari korteks di frontal dan diproyeksi-
kan secara sekuensial ke striatum, globus
palidus, talamus, dan kembali ke korteks
fro natal.
Sirkuit yang terlibat adalah (Gam bar 3):
• Frontaljprefrontal-subkotikal dorsolat-
eral akan mengganggu fungsi eksekutif
seperti memori, pengambilan keputus-
an, penyelesaian masalah, dan fleksibi-
litas mental.
• Orbitofrontal-subkortikal lateral akan
mengganggu intuisC perilaku sosiat dan
mekanisme konrol diri.
• Medial frontal-subkortikal anterior akan
menyebabkan gangguan motivasi dan
inisiasi.

420

Scanned for Pablo

 Komplikasi Pascacedera Kepala

Gam bar 2. Lokasi Kontusio yang Terjadi pada Cedera Kepala

Orbitofronta I Prefrontal Cingu lata

lateral dorsolatera l anterior
(kompartemen (fungsi (perilaku
sosia l) eksekutif) te rmotivasi)

Globus
- - - - - - - - palidus
lnterna & SN

Ja lur eksitatorik
------ ---- ----> Jalurinhibitor

Gambar 3. Sirkuit Frontal-Subkortikal

421

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neuro/ogi
Amnesia Retrograd
~
lll
c:
3
lll
Gam bar 4. Gangguan Memori Pada Fase Akut Setelah Cedera Kepala Tertutup
Sumber: Evans RW. Neurology and trauma; 2006.
Gejala dan Tanda Klinis
Modalitas a tau ranah (domain) kognitif diba-
gi menjadi atensi, fungsi eksekutif, memori,
bahasa, visuospasial-visuokonstruksi, dan
keterampilan motorik serta persepsi sen-
sorik. Gangguan fungsi kognitif pada cedera
kepala dapat berupa cedera difus atau fokal
tergantung dari mekanisme cedera. Cedera
otak difus sering mengikuti cedera otak ter-
tutup akibat mekanisme akselerasi-dese-
lerasi, akan melibatkan banyak ranah kog-
nitif. Gangguan yang bersifat fokal biasanya
akibat cedera kepala penetrasijlaserasi.
Ranah kognitif yang terganggu mengikuti
cedera kepala:
1. Atensi dan kecepatan proses pikir
Gangguan atensi sering mengikuti cedera
kepala dan berkaitan dengan kerusakan
difus atau struktur dan sistem otak mul-
tipel termasuk korteks parietal inferior,
korteks frontal, dan sistim limbik. Wa-
laupun terdapat banyak tipe atensi, yang
Scanned for Pablo
Amnesia Anterograd
Waktu
paling sering terkena adalah atensi fokus/
selektif, sustained attentionjkonsentrasi,
atensi terbagi (distrakbilitas ), dan alter-
nating attention/set shifting (kesulitan
melakukan tugas jamak pada satu waktu ).
Penting untuk menilai kemampuan atensi
karena gangguan atensi mempunyai efek
pada kemampuan kognitif lain, terutama
memori dan fungsi eksekutif.
2. Memori
Gangguan memori merupakan salah satu
gangguan tersering pada cedera kepala,
dan hal ini berkaitan dengan kerusakan
lobus temporal medial, struktur talamus
medial dan garis tengah, basal frontal,
serta sistem koneksi frontal. Perbedaan
an tara amnesia anterograd dan retrograd
penting pada klinis. Amnesia anterograd
atau posttraumatic amnesia (PTA) meru-
pakan ketidakmampuan atau terbatasnya
kemampuan untuk mempelajari informa-
si baru atau pengetahuan sejak terjadinya
422
 Komplikasi Pascacedera Kepala

cedera otak, sedangkan amnesia retro- selaraskan dengan gambaran pencitraan

grad merupakan ketidakmampuan untuk untuk menilai keparahan cedera kepala.
memanggil (recallJ kejadian yang menda-
2. Pascacedera
hului onset cedera otak. Fungsi memori
Pemeriksaan kognitif dengan MMSE dan
yang sering terganggu adalah proses
frontal battery assessment (FBA) diperlu-
memori deklaratif, seperti recall kejadian
kan untuk menentukan strategi restorasi
dan waktu, serta subranah yang berkaitan
kognitif.
seperti encoding dan retrieval.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
3. Fungsi eksekutif
Evaluasi menyeluruh merupakan prasyarat
Gangguan fungsi eksekutif dapat melipu-
sebelum melakukan penatalaksanaan ter-
ti, (1) gangguan kemampuan penalaran/
hadap gangguan fungsi kognitif pasca-
reasoning (diperlukan untuk mengambil
cedera. Harus dipastikan bah,wa gangguan
keputusan), (2) perencanaan, (3) inhi-
terse but memang terkait cedera otak, bukan
bisi, (4) organisasi, dan (5) sequencing.
oleh penyebab lain karena gangguan kogni-
Gangguan fungsi eksekutif (sindrom
tif yang terjadi pada masa akut dan kronik
diseksekutif) pada awalnya dipikirkan
setelah cedera kepala dapat disebabkan dan
merupakan kerusakan lobus frontal,
dipengaruhi oleh faktor lain, seperti:
namun berdasarkan penelitan saat ini
gejala lobus frontal dapat terjadi pada • Fungsi kognitif dan intelektual premorbid
kerusakan area lain yang mempunyai • Penyakit neurologis lain
hubungan dengan lobus frontal. Hilang- • Masalah metabolik yang menyertai
nya inisiasi dan motivasi, apati, serta
• Masalah psikiatrik
hilangnya kemampuan tilikan (insight)
juga berkaitan dengan gangguan fungsi • Adanya riwayat penggunaan atau peng-
eksekutif yang mengakibatkan masalah hentian tiba-tiba obat dan zat adiktif
keluarga dalam proses rehabilitasi. • Malingering
Pemeriksaan Neurobehavior Selain melakukan pemeriksaan klinis, baik
1. Pra-tata laksana anamnesis maupun pemeriksaan fisik serta
Derajat keparahan cedera otak, prediksi neuropsikologik yang cermat, penentuan
prognosis jangka pendek dan panjang, gangguan fungsi kognitif pascacedera dapat
dapat ditentukan oleh durasi PTA. PTA ditunjang dengan penggunaan pencitraan.
dan gangguan orientasi dapat dinilai
Tata Laksana
dengan pemeriksaan Tes Orientasi dan
1. Medikamentosa
Amnesia Galvaston (TOAG). Pada pasien
Belum ada hasil studi yang memadai
rawat inap yang sudah pulih kesadaran-
mengenai efek penggunaan medikamen-
nya, harus dilakukan pemeriksaan TOAG
tosa terhadap gangguan fungsi kognitif
serial (harian) sampai mencapai nilai
pascacP.dera, namun beberapa penelitian
minimal 75 untuk memperkirakan du-
menunjukkan potensi perbaikan. Dian-
rasi PTA. Hasil pemeriksaan klinis ini di-
jurkan menggunakan pendekatan 'start-

423

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
low, go slow, but go: Selanjutnya perlu
penilaian ulang berkesinambungan untuk
mengetahui manfaat, efek samping, dan
interaksi obat. Titrasi dilakukan sampai
tercapai dosis yang diinginkan atau jika
terdapat efek samping obat.
a. Antagonis reseptor n-metil-d-aspartat
(NMDA-antagonis) nonkompetitif
Antagonis glutamatergic berguna untuk
menghambat input pada neuron dopa-
minergik presinaptik dan memperkuat
neurotransmisi dopaminergik sekunder.
Memantin dan amantadin merupakan
contoh dari jenis ini dan bekerja secara
antagonis nonkompetitif terhadap kom-
pleks reseptor NMDA melalui ikatan
phencyclidine di dalam kanal ion reseptor.
Pemberian pada beberapa hari pertama
akan meningkatkan kesadaran di minggu
pertama setelah cedera (kelas IV). Pada fase
subakut, penggunaan amantadin menun-
jukkan perbaikan pada atensi, fungsi visuo-
spasial (praksis konstruksi), fungsi ekseku-
tif, dan fungsi kognitif umum pascacedera
kepala sedang sampai berat (kelas IV).
b. Augmentasi katekolamin
Metilfenidat dapat meningkatkan kadar
dopamin serebral melalui peningkatan
pelepasannya dan memblokade ambilan
monoamin pada dosis tinggi serta inhi-
bisi monoamin oksidase. (kelas I), aten-
si, kecepatan proses pikir (kelas II) dan
fungsi kognitif umum (kelas IV). Selain
memperbaiki fungsi kognitif, metilfeni-
dat juga menurunkan rasa kantuk siang
hari pada depresi (kelas II).
c. Augmentasi kolinergik
1) Donepezil
424
Scanned for Pablo
Donepezil meningkatkan gangguan
atensi dan memori pada periode sub-
akut (kelas I). Pada periode kronik,
meningkatkan gangguan memori dan
atensi (kelas II), gangguan sensori
(kelas II), gangguan memori deklara-
tif (kelas III), dan gangguan perilaku
yang terkait (kelas IV).
2) Rivastigmin
Rivastigmin menghambat asetilko-
linesterase dan butiril-kolinesterase
yang mempengaruhi kerja fungsi
kolinergik serebral. Pengobatan
dengan rivastigmin pada periode
kronik dapat meningkatkan atensi
dan working memory (kelas 1). Pada
gangguan memori persisten pasca-
cedera, rivastigmin meningkatkan
memori deklaratif, juga atensi, ke-
cepatan proses pikir, fungsi eksekutif
dan status neuropsikiatrik (kelas IV).
Peningkatan subyektif pada atensi,
memori, motivasi, dan fatigue juga di-
laporkan (kelas IV).
d. Augmentasi kombinasi katekolamin dan
kolinergik
Cytidine 5-diphosphocholine (sitikolin atau
CDP-choline) merupakan obat intermedi-
ate essential dalam jaras biosintetik fosfo-
lipid ke dalam membran sel. Pengobatan
dengan sitikolin selama periode awal
cedera ringan dan sedang dapat menu-
runkan post-concussion syndrome dan me-
ningkatkan memori rekognisi (kelas 1).
e. Pertimbangan penggunaan obat golongan
lain
Obat antiepilepsi berkontribusi terha-
dap gangguan kognitifpada cedera kepala
(kelas IV). Pengobatan profilaksis dengan

fenitoin atau karbamazepin setelah minggu
pertama cedera menyebabkan gangguan
kognitif. Valproat memperlihatkan fungsi
kognitifyang stabil (kelas 1).
Benzodiazepin sebagai agonis GABA dapat
menyebabkan eksaserbasi gangguan kog-
nitif pada pasien dengan cedera kepala.
Agonis GABA dapat berdampak negatif
terhadap neuroplastisitas.
2. Nonmedikamentosa
Rehabilitasi kognitifmerupakan program
intervensi sistematis yang dirancang un-
tuk meningkatkan kemampuan kognitif
dan aplikasinya ditujukan untukaktivitas
fungsi sehari-hari. Rehabilitasi neuro-
psikologi secara komprehensif-holistik
direkomendasikan selama pascaakut
untuk memperbaiki gangguan kognitif
dan disabilitas fungsional pada pasien
cedera kepala sedang dan berat (kelas I).
2. Komplikasi Nonkognitif Pascacedera
A. Cedera Saraf Kranialis
Cedera yang terjadi pada saraf kranial
merupakan defisit neurologis yang pal-
ing sering terjadi akibat trauma kepala.
Patel dan Coello menyebutkan bahwa
cedera saraf kranial pascacedera lebih
banyak merupakan lesi tunggal (67-
77,6%) dibandingkan lesi multipel
(22,4-32%). Separuh diantaranya diaki-
batkan oleh cedera kepala ringan.
Insidens cedera saraf kranial bervariasi
antara 5-23%. Secara umum nervus olfak-
torius, fasialis, dan akustikus merupakan
tiga saraf kranial yang paling sering ter-
kena, diikuti nervus optikus dan okulomo-
torius. Nervus trigeminus dan saraf-saraf
kranial bawah paling jarang terlibat.
425
Scanned for Pablo
Komplikasi Pascacedera Kepala
1) N. I (Olfaktorius)
Lamina kribrosa merupakan bagian dari
tulang etmoid yang memiliki foramen-
foramen kecil tempat keluarnya serabut
saraf dari N. Olfaktorius. Fraktur pada
daerah ini akan menyebabkan disrupsi se-
rabut saraf hal us N. Olfaktorius, sehingga
terjadi hilangnya kemampuan penghidu.
Trauma pada daerah oksipital lebih
sering menyebabkan gangguan penci-
uman dibandingkan trauma langsung di
daerah frontal. Setiap benturan pada ke-
pala, bahkan benturan ringan sekalipun,
tetap akan berpotensi menyebabkan
gangguan penghidu permanen, tetapi
secara umum insidens anosmia bersifat
paralel dengan derajat cedera.
Gejala klinis gangguan penciuman dapat
berupa anosmia, hiposmia, ataupun par-
osmia. Seringkali pasien tidak menyadari
adanya gangguan ini, tetapi mengeluhkan
adanya perubahan sensasi pengecapan.
Kecurigaan cedera pada N. Olfaktorius bila
didapatkan adanya rinorea karena kebo-
coran cairan serebrospinal (CSS), perdara-
han dari dalam kavum nasi, ekimosis peri-
orbital, dan ptosis. Pemeriksaan rinorea
akibat kebocoran CSS dilakukan dengan
melakukan tes halo (cara pemeriksaan
dapat dilihat di bab Cedera Kepala). Diper-
lukan CT scan kepala dengan bone window
pada trauma untuk menilai ada/tidaknya
fraktur tulang kranium, khususnya daerah
basis kranii anterior.
Seringkali pemeriksaan terhadap fungsi
N. Olfaktorius terlewatkan oleh klinisi,
terutama pada pasien dengan penu-
runan kesadaran. Biasanya gangguan
Buku Ajar Neurologi
baru diketahui ketika pasien sadar atau-
pun saat sudah pulang perawatan.
2) N. II (Optikus)
Cedera pada N. Optikus dikenal dengan
nama traumatic optic neuropathy (TON).
Trauma ini dapat akibat trauma lang-
sung dan tidak langsung. Trauma lang-
sung (direct) pada TON (DTON) umum-
nya berupa disrupsi anatomis serabut
saraf optikus. Sekitar satu dari empat pe-
nyebabnya diakibatkan oleh luka tembus
dan tersering berupa luka tembak. Ben-
tuk disrupsi yang terjadi dapat berupa
avulsi, kompresi, dan transeksi.
Berbeda dengan trauma langsung, trau-
ma N. Optikus tidak langsung (indirect)
atau ITQN diakibatkan oleh transmisi en-
ergi dari trauma tumpul di daerah supra-
orbital ipsilateral ke kanalis N. Optikus.
Mekanisme ini secara tidak langsung
akan menyebabkan terjadinya konkusio
(concussion), laserasi, maupun kontusio
N. Optikus. Selain itu, edema, iskemia,
trombosis mikrovaskular, dan infark dari
N. Optikus juga turut berperan dalam
ITON sebagai faktor cedera sekunder.
Keluhan utama pada trauma N. Optikus
adalah kebutaan monokular, tetapi gang-
guan visus juga biasa terjadi. Pada cedera
3) N. III (Okulomotorius)
parsial, seringkali terdapat defek altitu-
dinal inferior. Gangguan lapang pandang
terjadi pada 10% kasus akibat kerusakan
kiasma pada cedera kepala berat. Banyak
cedera di daerah kiasma yang sifatnya
asimetris, disertai neuropati optikus
unilateral yang berat berkaitan dengan
hemianopia temporal kontralateral.
426
Scanned for Pablo
Gangguan penglihatan yang terjadi dapat
terjadi segera ataupun tertunda. Gangguan
penglihatan tertunda biasanya memiliki
prognosis yang lebih baik karena masih
dapat reversibel dibandingkan tipe segera.
Sebagian kecil kasus mengalami perburu-
kan dalam hitungan jam sampai dengan
hari setelah trauma, diduga akibat edema
atau iskemia dalam kanal atau kompresi
oleh hematom subperiosteal orbita.
Diagnosis menjadi sulit ditegakkan pada
pasien dengan penurunan kesadaran,
tetapi apabila ditemukan kelainan pada
refleks cahaya berupa pupil Marcus-
Gunn, dapat dijadikan sebagai penanda
adanya TON. Pemeriksaan funduskopi di
awal kejadian dapat tidak menunjukkan
kelainan, karena papil atrofi baru dapat
terlihat dalam 4-6 minggu. Trauma bola
mata dengan avulsi N. Optikus dapat
disertai gambaran funduskopi berupa
perdarahan dan disrupsi.
Pemeriksaan penunjang yang perlu diker-
jakan adalah visual evoked potential (VEP)
dan MRI kepala. VEP berperan dalam
manajemen penatalaksanaan dan progno-
sis, sedangkan MRI menunjukkan gamba-
ran perubahan kontinuitas saraf berupa
peningkatan intensitas sinyal diN. Optikus.
Paralisis N. Okulomotorius akibat trau-
ma biasanya terjadi pada cedera kepala
yang berat disertai hilang kesadaran,
atau fraktur tulang kranium. Penyebab
tersering adalah peningkatan intrakranial
disertai herniasi unkus sehingga menye-
babkan kompresi sarafkranial ipsilateral.
Pupil abnormal merupakan tanda awal
adanya paralisis saraf ini.
 Komplikasi Pascacedera Kepala

(a) N. Okulomotorius (b) N. Troklearis (c) N. Abdusens

Posisi primer bola mata Posisi primer bola mat a Posisi primer bola mata

Melirik ke kanan

Head tilt ke sisi paresis

Melirik ke atas kiri (fenomena Bielschowsky)
Dilatasi pupil terfiksir pada
para lis is N. Okulomotorius
(kanan)
Gambar 5. Paralisis Gerak Bola Mata
(a) N. Okulomotorius, (b) N. Troklearis, (c) N. Abdusens

Biasanya N. Okulomotorius terdesak pada merupakan klinis utama yang ditemukan

tepi tulangtengkorakyangtajam dari ten- pada paralisis N. Okulomotorius, bahkan
torium sisi berlawanan. Paralisis terjadi pacta pasien dengan penurunan kesadaran.
pada sisi yang kontralateral dari herniasi,
Pasien dengan penurunan kesadaran
kecuali lesi pada daerah otak tengah ba-
perlu dilakukan pemeriksaan gerak bola
gian rostral, seperti herniasi transtentori-
mata segera setelah perbaikan kesadar-
al dapat mempengaruhi sarafini bilateral.
an. Pacta proptosis yag disertai pembeng-
Secara umum, trauma saraf kranialis III, kakan kelopak mata, sebaiknya beri wak-
IV, dan VI akan memberikan gambaran tu sampai pembengkakan tidak terlalu
gangguan gerak bola mata berupa diplo- berat, agar penilaian gerakan bola mata
pia. Perbedaan ketiganya terletak pacta lebih akurat.
gerakan bola mata ke arah mana yang
4) N. IV (Troklearis)
terganggu (Gambar 5). Adanya pupil
N. Troklearis memiliki struktur anatomis
yang berdilatasi dan eksotropia unilateral

427

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
yang ramping dan panjang, sebingga ren-
tan cedera. Trauma kepala memang meru-
pakan penyebab tersering cedera saraf
kranialis ini dan biasanya unilateral. Nuk-
leus saraf ini terletak di mesensefalon.
Fasikulus menyilang di dorsum mesense-
falon pada saat keluar dari batang otak,
sebingga lesi di nukleus dan fasikulus
akan memberi gambaran kontralateral,
berbeda dengan lesi di ruang subara-
knoid, sinus kavernosus, ataupun orbita.
Gejala yang dikelubkan pasien paralisis N.
Troklearis berupa diplopia saat menaiki
tangga, membaca koran atau buku. Pasien
atau keluarga juga mengelubkan bila saat
membaca, pasien cenderung memiring-
kan kepalanya ke arab yang sebat.
Pemeriksaan cedera N. Troklearis umum-
nya banya dapat dilakukan pada pasien
dengan kesadaran penub dan koperatif.
Pemeriksaan fisik terbadap klinis dip-
lopia pada cedera N. Troklearis adalab
dengan memiringkan kepala ke arab
bawab ipsilaterallesi (Gam bar Sb). Ter-
dapat bipertropia yang memberat saat
melirik ke arab kontralateral.
5) N. V (Trigeminus)
Cedera cabang dari N. Trigeminus sering-
kali terlibat pada laserasi wajah dan fraktpr
tulang wajab, terutama daerah maksilofa-
sial dan basis kranii, karena percabangan
N. Trigeminus keluar melalui beberapa
foramen dari tulang kranium (Gambar 6).
N. Trigeminus cabang infra dan supra-
orbita biasanya mengalami cedera pada
trauma daerab dabi, kavum orhita, dan
maksila. Cedera cabang ketiga N. Trige-
minus biasa terjadi pada fraktur mandib-
428
Scanned for Pablo
ula. Foramen rotundum dan ovale meru-
pakan tempat keluarnya percabangan N.
Trigeminus. Trauma tertutup maupun
trauma tembus juga berpotensi menye-
babkan cedera pada ganglion trigeminal.
Gejala yang dikeluhkan oleb pasien bi-
asa-nya sensasi nyeri sesuai cabang pen-
jalaran dari N. Trigeminus yang termasuk
dalam neuralgia trigeminal simtomatik.
Terkadang disertai juga keluban berupa
biperpati se-suai distribusi saraftersebut.
Setiap pasien dengan kecurigaan trauma
kepala di daerab wajab dan sekitar telin-
ga, perlu diperbatikan kemungkinan ad-
anya paralisis sarafini. Berikut ini meru-
pakan kriteria diagnosis dari neuralgia
trigeminal simtomatik berdasarkan Kon-
sensus Nyeri Kepala Perdossi dan The
International Classification of Headache
Disorders:
1) Serangan nyeri paroksismal beberapa
detik sampai dua menit dengan atau
tanpa nyeri persisten diantara serangan,
melibatkan satu atau lebih cabang/di-
visi N. Trigeminus.
2) Memenubi paling sedikit karakteristik
nyeri sebagai berikut:
• Kuat, tajam, superfisial atau rasa
se-perti ditikam
• Dipresipitasi dari area pencetus
atau oleb faktor pencetus
3) Jenis serangan stereotipik pada se-
tiap individu.
4) Etiologi adalab selain kompresi pem-
bulub darah, berdasarkan pemerik-
saan khusus dan atau eksplorasi fossa
posterior.

Pemeriksaan refleks kornea perlu diker-
jakan. Adanya anestesi kornea atau hi-
langnya refleks kornea membuat pasien
rentan mengalami keratitis eksposur
hingga terjadinya ulkus kornea.
6) N. VI (Abdusens)
Paralisis N. Abdusens akibat trauma
cukup sering terjadi dan kebanyakan
dapat pulih sempurna. Kenaikan tekan-
an intrakranial pada trauma kepala me-
nyebabkan penekanan batang otak ke
bawah berakibat peregangan berlebihan
pada N. Abdusens di daerah ujungjtip
petrosus, sehingga terjadi paralisis.
Pada paralisis total saraf VI, bola mata
tidak dapat melakukan abduksi dan
Cabang alveolaris·-/-!--~~......,~~-­
Inferior (gigi)
Gam bar 6. Anatomi N. Trigeminus
429
Scanned for Pablo
Komplikasi Pascacedera Kepa/a
seringkali terfiksasi pada posisi aduksi.
Diplopia horizontal yang memberat saat
melihat jauh merupakan gejala dari para-
lisis inkomplit yang lebih sering terjadi.
Selain itu juga didapatkan strabismus
paralitik (nonkonkomitan) yang akan
tampak jelas bila melirik ke arah otot yang
terlibat pada pemeriksaan. Kelemahan
ringan akan menunjukkan esotropia pada
pemeriksaan cover uncover.
Pasien dengan kesadaran penuh akan
mengeluhkan diplopia saat melihat jauh.
Pada pemeriksaan gerak bola mata, dalam
posisi primer sisi yang terganggu akan tam-
pak berkonvergensi ke arah aksis. Pada saat
me Jirik ke arah lateral, akan terdapat parali-
sis di sisi yang terganggu (Gambar Sc).
Ganglion lrigemoml
Buku Ajar Neurologi

7) N. VII (Fasialis) longitudinal ke bawah mengikuti aksis

Trauma N. Fasialis terjadi pada sekitar
50% kasus. Cedera pada N. Fasialis ter-
bagi menjadi trauma langsung dan tidak
langsung. Pada trauma langsung, kom-
ponen fraktur menyebabkan kerusakan
pada saraf. Lain halnya dengan trauma
langsung, trauma tidak langsung diaki-
batkan oleh adanya edema atau hema-
tom jaringan lunak sekitar saraf yang
menyebabkan kompresi pada saraf.
Fraktur tulang petrosa pada trauma ke-
pala dapat melukai daerah labirin dan
saraf fasialis. Garis fraktur dapat terjadi
piramid petrosus, ataupun transversal
melintasi tulang tersebut. Kedua me-
kanisme fraktur tersebut dapat mengaki-
batkan perlukaan saraf fasialis. Fraktur
longitudinallebih sering terjadi, mengaki-
batkan edema pada saraf fasialis.
Gejala yang timbul pada cedera N. Fasi-
alis dapat segera setelah trauma maupun
kemudian. Pada gejala yang tidak tim-
bul segera biasanya cenderung sembuh
spontan. Berbeda dengan paralisis pada
fraktur transversal, N. Fasialis seringkali
mengalami laserasi, kontusio, ataupun

Nukleus !asialis Nukleus traktus

Nukleus
saliva tori us
superior

SEGMEN:

Meatal

Labirintin
N. Petrosus (superfisialis) mayor
Timpanik . .L - - - Cabang sarafke M. Stapedius
(horizontal)

- - - - - Stapes

Mastoid
(vertikal)
N. Korda timpani

Gam bar 7. Anatomi N. Fasialis

430

Scanned for Pablo

 Kamplikasi Pascacedera Kepala

cedera yang berat. Paralisis yang timbul 8) N. VIII (Vestibulokoklearis)

biasanya segera pada cedera jenis ini.
Gejala cedera N. Fasialis bergantung pada
lokasi lesi berdasarkan anatominya (Gam-
bar 7). Hilangnya fungsi pengecapan pada
dua pertiga anterior terjadi pada cedera
segmen vertikal mastoid. Pada cedera
segmen horizonal (N. Fasialis segmen te-
linga tengah) akan menyebabkan hilang-
nya refleks stapedius, sehingga terjadi
hiperakusis (hipersensitivitas terhadap
bunyi yang keras) dan hilangnya penge-
capan ipsila-teral. Meski demikian, hi-
langnya fungsi gustatorik setelah trauma
kepala sebenarnya jarang terjadi. Gejala
klinis lain yang dapat terjadi pada cedera
N. Fasialis, yaitu gangguan lakrimasi ipsi-
lateral yang diakibatkan oleh adanya lesi
pada segmen labirin.
Terdapat beberapa macam penilaian
fungsi N. Fasialis, antara lain klasifikasi
House-Brackmann (Tabell).
Cedera saraf ini terutama diakibatkan
oleh trauma tumpul langsung pada
daerah parietal dan temporal. Cedera
yang terjadi biasanya bersamaan dengan
para-lisis N. VII akibat trauma yang me-
ngenai kanalis auditorik interna, yaitu
pada:
a) Fraktur basis kranii
Fraktur tulang temporal paling sering
diakibatkan oleh trauma tumpul lang-
sung pada tengkorak bagian parietal.
Fraktur biasanya terjadi di sekitar fora-
men mayor basis kranii karena kapsula
otik yang meliputi telinga bagian dalam
sangat tebal. Fraktur biasanya terjadi di
sekitar akar meatus akustikus ekster-
nus dan berjalan paralel dengan apeks
petrosus, kemudian menjalar ke bagian
depan foramen laserum dan arteri karo-
tis. Kadang kala melibatkan regio sendi
temporomadibular.

Tabell. Klasifikasi House-Brackmann

Derajat 1 Normal
Fungsi motorik wajah normal di semua area.
Derajat 2 Disfungsi ringan
Kelemahan pada otot wajah, saat istirahat tonus otot normal dan simetris, gerakan kerutan
dahi normal atau terdapat gangguan ringan, mata dapat menutup sempurna dengan usaha
minimal, gerakan mulut asimetris minimal.
Derajat 3 Disfungsi sedang
Dapat terlihat sinkinesis, kontraktur, atau spasme hemifasial, saat istirahat tonus otot
normal dan simetris, gerakan kerutan dahi terdapat gangguan ringan sedang, mata dapat
menutup sempurna dengan usaha, gerakan mulut Iemah dengan usaha maksimal.
Derajat 4 Disfungsi sedang-berat
Terdapat kelemahan yang jelas pada satu sisi wajah, saat istirahat tonus otot normal dan
simetris, tidak terdapat gerakan kerutan dahi, mata tidak dapat menutup sempurna,
gerakan mulut asimetris dengan usaha maksimal.
Derajat 5 Disfungsi berat
Saat istirahat wajah asimetris, tidak terdapat gerakan kerutan dahi, mata tidak dapat
menutup sempurna, gerakan mulut minimal.
Derajat 6 Paralisis total
Sumber: Bhatoe HS. IJNT. 2007. h. 89-100.

431
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
Fraktur longitudinal terjadi antara 70-
90% dari total fraktur tulang temporal.
Kurang dari 20% diantaranya berupa
fraktur transversal, tetapi paling sering
dikaitkan dengan kerusakan saraf VII
dan VIII. Biasanya fraktur ini akan melin-
tas daerah telinga dalam, merobek mem-
bran labirin dan menimbulkan laserasi
saraf vestibularis dan koklearis, sehing-
ga menyebabkan hilangnya fungsi vesti-
buler dan koklear secara komplit. Oleh
karena membran timpani umumnya
tetap intak, mekanisme di atas akan me-
nyebabkan perdarahan tertimbun pada
daerah telinga tengah.
Gambar 8. Fraktur Basis Kranii
432
Scanned for Pablo
b) Labyrinthine concussion
Mekanisme ini disebabkan oleh energi
yang dihasilkan oleh trauma dan kemu-
dian dihantarkan oleh tulang ke koklea
seperti gelombang tekanan melalui me-
kanisme konduksi udara. Sesuai dengan
studi eksperimental pada hewan per-
cobaan, terdapat perubahan patologis
dalam koklea akibat stimulus suara keras.
Perubahan ini ditandai dengan degen-
erasi sel rambut dan neuron koklear pada
tengah koklea dan menyebabkan penu-
runan pendengaran nada murni. Nada
yang hilang biasanya pada 4000-SOOOHz.
1\Ja§is kranii
5enffill

Gejala dan tanda klinis:
• Labyrinthine concussion; berupa keluhan
auditorik dan vestibuler yang menyertai
fraktur tulang temporal. Ketiadaan ke-
luhan dan tanda batang otak, merupakan
9) N. IX, X, XI (Giosofaringeus, Vagus, Aseso-
pembeda terhadap cedera perifer de-
ngan sentral. Ketulian mendadak dapat
terjadi tanpa harus disertai dengan ke-
luhan vestibuler. Hal ini dapat bersifat
reversibel, baik parsial maupun total.
• Posttraumatic positional vertigo; terjadi
kurang dari satu menit, namun pasien
akan merasakan dizziness disertai mual
dan sempoyongan. Sebuah penelitian
melaporkan vertigo posisional terjadi
pada 4 7% trauma kepala terkait fraktur
tulang temporal dan 21% trauma kepala
berat tanpa fraktur tulang tengkorak.
Mekanisme terjadinya akibat kristal kal-
sium karbonat terlepas dari makula utri-
kulus, memasuki kanalis semisirkularis
posterior.
• Traumatic perilymph fistula; trauma ini
akan mengakibatkan hilangnya pende-
ngaran, vertigo, atau tinitus segera
setelah trauma kepala, terutama hila ge-
jala berfluktuasi dari waktu ke waktu.
Trauma ini karena disrupsi pada labirin,
biasanya jendela oval ataupun bulat.
Oleh karena itu, perlu dicurigai adanya
lesi pada N. Vestibulokoklearis teruta-
ma pada pasien dengan ditemukannya
gangguan pendengaran, perdarahan dari
telinga, otorea CSS, dan gambaran tan-
da Battle Pemeriksaan otoskopi dapat
menunjukkan adanya gambaran keru-
sakan membran timpani, hemotimpa-
num, atau adanya CSS dalam rongga
telinga tengah. Pemeriksaan audiometri,
433
Scanned for Pablo
Komplikasi Pascacedera Kepala
tes kalori (hila tidak ditemukan tanda-
tanda perforasi membran timpani), dan
brain auditory evoked potential (BAEP)
dapat dikerjakan hila pasien stabil.
rius)
Ketiga saraf ini merupakan 'trio saraf
kranial bawah' yang sering mengalami
cedera secara bersamaan dikarenakan
kedekatan anatomisnya di foramen jugu-
laris. Cedera ketiganya biasanya berkaitan
dengan fraktur basis kranii regia poste-
rior, namun jarang terjadi. Cedera N. IX, X,
XI terutama akibat trauma ekstrakranial
se-perti trauma tusuk ataupun tembak.
Adanya mekanisme cedera akibat hi-
perekstensi leher terkadang juga dapat
menyebabkan cedera di area craniocer-
vical junction, terutama pada N. IX dan X.
Insidens lebih tinggi pada cedera kepala
berat. Cedera N. Asesorius, khususnya
akibat trauma kepala terhitung jarang
terjadi. Avulsi yang dapat terjadi lebih
banyak dikaitkan dengan trauma spinal
ataupun tindakan operatif.
Gejala-gejala yang dapat dikeluhkan atau
ditemukan pada pasien dengan cedera
ketiga saraf kranial ini berupa disfo-
nia, disfagia, hilangnya refleks muntah,
kelemahan palatum ipsilateral, dan hi-
langnya kemampuan pengecapan seper-
tiga posterior lidah. Disfungsi vagal pas-
cacedera (trauma N. Vagus) juga harus
dicurigai pada pasien dengan pengoso-
ngan lam bung yang terlambat dan hilang-
nya respons kardiak terhadap suction
trakeal.
Pasien dengan gejala dan tanda klinis
tersebut perlu dilakukan pemeriksaan
Buku Ajar Neurologi
menggunakan laringoskop indirek un-
tuk menemukan adanya paralisis plika
vokalis ipsilateral. Dapat juga ditemukan
klinis sindrom Horner bila cedera me-
ngenai saraf simpatis daerah servikal.
10) N. XII (Hipoglosus)
N. Hipoglosus merupakan salah satu dari
saraf kranial yang paling jarang menga-
lami cedera akibat trauma kepala. Penye-
bab terseringnya adalah akibat trauma
iatrogenik, terutama pascaoperasi ca-
rotid end-arterectomy. Serabut saraf ini
keluar dari intrakranial melalui kanalis
hipoglosus, medial dari kondilus oksipi-
talis. Penyebab akibat trauma biasanya
akibat hiperekstensi leher dengan atau
tanpa fraktur tuberkel hipoglosus mau-
pun kondilus oksipitalis.
Penyebab tersering cedera pada N. Hi-
poglosus adalah akibat trauma pem-
bedahan. Tetapi cedera ini dapat dise-
babkan oleh luka tembak ataupun luka
tusuk. Keluhan biasanya berupa kesulit-
an 'mengendalikan' makanan padat di
dalam mulut dan bicara pelo.
Diagnosis ditegakkan bila didapatkan
klinis adanya paresis N. Hipoglosus peri-
fer. Keadaan ini dibedakan dengan pare-
sis sentral dengan menemukan adanya
tanda-tanda klinis perifer pada lidah
berupa papil atrofi (pada onset paresis
yang subakut-kronis), fasikulasi otot li-
dah, flaksid, dan lateralisasi lidah ipsi-
lateral trauma bila lidah dijulurkan.
Tata Laksana
Seperti halnya penanganan pada cedera
sistem saraf lainnya, tidak ada tata laksana
yang dinilai cukup efektif terhadap cedera
434
Scanned for Pablo
saraf kranialis. Secara umum penatalaksa-
naannya dibagi menjadi penatalaksanaan
medikamentosa dan non-medikamentosa.
Beberapa cedera saraf kranial dapat dilaku-
kan koreksi dengan tindakan pembedahan
maupun konservatif.
Tindakan pembedahan biasanya meliputi
tindakan dekompresi, penyambungan saraf
yang mengalami avulsi, dan pembedahan
korektif (seperti pada cedera N. Okulomoto-
rius). Penanganan konservatif meliputi tin-
dakan rehabilitasi-fisioterapi, penggunaan
penutup mata dan kacamata lensa prisma,
serta penggunaan alat bantu dengar.
a. Medikamentosa
1) Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat diberikan pada
trauma akibat benturan, yang pemu-
lihannya tergantung pada fungsi res-
pons imun. Namun terdapat bebera-
pa keadaan yang pemberian steroid
tidak memberikan dampak positif
yang berarti.
Beberapa kepustakaan menyebutkan
penggunaan kortikosteroid pada ITON
seperti halnya pemberian steroid pada
cedera medula spinalis, yaitu metil-
prednisolon dosis tinggi (regimen
dapat dilihat pada Bab Trauma Medula
Spinalis). Ada pula studi lain yang me-
nyebutkan penggunaan deksametason
dengan dosis inisial 0,75mgjkg setiap
6 jam selama 24 jam.
Steroid diberikan pada paralisis N.
Fasialis tipe tunda. Seperti halnya
penggunaan steroid pada cedera N.
Optikus, tidak ada pedoman khusus
pemberian dosis steroid. Beberapa

kepustakaanpun menyebutkan tanpa
pemberian steroid klinis dapat mem-
baik dengan sendirinya.
2) Medikamentosa lainnya
Pada cedera N. Trigeminus yang
menetap, biasanya pasien akan mem-
butuhkan pengobatan simtomatik
untuk mengurangi atau menghilang-
kan gejala hiperalgesia. Dosis dan
lama penggunaannya dapat berva-
riasi pada masing-masing individu.
Jenis obat-obatan yang digunakan bi-
asanya merupakan golongan antikon-
vulsan dan adjuvan. Dosis pemberian
dimulai dari dosis terkecil dikarena-
kan golongan antikonvulsan berisiko
menimbulkan efek samping. Jika
penggunaan antikonvulsan dan ajuvan
yang tidak berhasil pada hiperalgesia
N. Trigeminus, dapat dipertimbang-
kan tindakan ablasi ganglion.
Adanya tuli sensorineural terkait
cedera N. Vestibulokoklearis biasa-
nya akan sulit mengalami pemulihan,
terutama bila ketulian sampai de-
ngan nol. Tinitus dan manifestasi kli-
nis vertigo (pusing berputar/bergo-
yang, mual, muntah) biasanya dapat
sembuh total. Jika keluhan menetap,
dapat dipertimbangkan penggunaan
vestibulosupresan (regimen dapat
dilihat pada bab Vertigo Perifer).
b. Nonmedikamentosa
Pada cedera saraf kranialis okulomo-
tor (N. III, N. rv, dan N. VI), digunakan
penutup mata secara bergantian dari
satu mata dengan mata yang lain. Selain
itu, dapat digunakan lensa prisma untuk
435
Scanned for Pablo
Komplikasi Pascacedera Kepala
mengoreksi keluhan diplopia. Tindakan
pembedahan dapat menjadi pilihan bila
pemulihan tidak sempurna.
Tindakan dekompresi merupakan pilih-
an utama pada cedera N. Fasialis segera
dan N. Trigeminus, tetapi prognosis per-
baikannya tergantung dari berat-ringan-
nya cedera saraf yang terjadi. Jika telah
terjadi avulsi saraf, paralisis yang terjadi
biasanya menetap.
B. Bangkitan Pascacedera Kepala
Bangkitan pascacedera kepala [posttraumat-
ic seizurejPTS) biasanya berkaitan dengan
cedera kepala berat dan dapat terjadi segera
setelah cedera maupun tertunda. Bangkitan
yang terjadi segera setelah trauma kepala
dalam waktu 24 jam memerlukan terapi me-
dikamentosa segera.
Insidens terjadinya epilepsi pascacedera
kepala berat tanpa disrupsi duramater
berkisar antara 7-39%. Angka ini dapat
lebih tinggi pada kondisi cedera kepala yang
disertai disrupsi duramater, yaitu sekitar
20-57%. Berikut adalah faktor-faktor yang
berhubungan dengan pe-ningkatan insidens
terjadinya epilepsi tunda (Tabel2):
Tabel 2. Faktor-faktor Terkait Peningkatan In·
sidens Epilepsi Tunda
Faktor %
Epilepsi dini
• Tidakada 3%
• Ada 25%
Hematom
• Tidakada 3%
• Ada 35%
Fraktur impresi
• Tidak ada 3%
• Ada 17%
Sumber: Evans RW. Neurology and trauma. 2006.
Buku Ajar Neurologi
Patofi.siologi
Bangkitan yang terjadi segera setelah adanya
cedera kepala (dalam 24 jam) dipikirkan se-
bagai bangkitan akibat gegar (convulsive con-
cussion). Keadaan ini terjadi karena adanya
mekanisme trauma singkat pada otak yang
menyebabkan gangguan inhibisi kortikal dan
bukan merupakan peristiwa epileptik.
Epileptogenesis pascacedera kepala terjadi
akibat adanya perubahan molekular dan se-
luler setelah adanya cedera jaringan otak. Ke-
jadian ini yang akhimya meningkatkan proses
eksitabilitas. Cedera kepala akibat trauma
tembus akan menyebabkan terbentuknya si-
katriks pada lapisan korteks dan berhubung-
an dengan peningkatan risiko terjadinya
epilepsi sampai dengan 50%. Mekanisme
awalnya akan terjadi disrupsi jaringan diser-
tai proses iskemik dan perdarahan.
Pada cedera otak nonpenetratif, seperti
kontusio fokal dan perdarahan intrakranial,
epileptogenesis sebagian terjadi akibat ada-
nya efek toksik dari pemecahan produk he-
moglobin terhadap fungsi neuron. Cedera
kepala tertutup akan menyebabkan cedera
aksonal difus disertai peregangan akson,
edema difus, dan iskemia. Lokasi yang pa-
ling sering terlibat adalah di gray-white
matter junction terutama daerah frontal dan
temporal.
Proses tersebut di atas akan memicu
pelepasan asam amino, sitokin, lipid bioak-
tif, dan mediator toksik lainnya, sehingga
menyebabkan cedera seluler sekunder. Epi-
leptogenesis diduga dipicu oleh hilangnya
tipe sel tertentu dan reorganisasi neuronal.
Peristiwa tersebut tidak hanya memperting-
gi kejadian eksitasi, tetapi juga menurunkan
ambang inhibisi yang akhimya mengakibat-
436
Scanned for Pablo
kan hipersinkronasi.
Peningkatan sitokin proinflamasi dan akti-
vasi imun pada akhimya akan menyebab-
kan serangkaian proses termasuk di dalam-
nya kematian sel, terbentuknya kaskade
inflamasi, dan transkripsi gen baru. Proses
ini terjadi setelah beberapa hari sampai
dengan minggu, memicu terbentuknya tu-
nas aksonal, dan modifikasi dendritik.
Gejala dan Tanda Klinis
Bentuk bangkitan pascacedera kepala dapat
berupa bangkitan fokal maupun umum. Ber-
dasarkan studi Wiedemayer dkk, sebagian
besar bentuk bangkitan pascacedera kepala
berupa bangkitan umum (63,3%). Ear{y-PTS
dapat terjadi berulang pada 53,2% kasus.
Adanya bangkitan ini dapat menyebabkan
peningkatan morbiditas berupa penurunan
fungsi neurokognitif, fungsi status pasien
secara umum, luaran buruk terhadap defisit
neurologis yang ada, terjadi status epilepti-
kus, dan yang terburuk adalah kematian.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Bangkitan pascacedera dapat dikelompok-
kan sebagai berikut:
1. Ear{y-posttraumatic seizure
Bangkitan terjadi dalam kurun waktu 7
hari setelah cedera kepala. Sekitar 25% ka-
sus berisiko mengalami rekurensi dalam
beberapa bulan atau tahun kemudian.
2. Late-posttraumatic seizure
Bangkitan yang terjadi di atas 7 hari
setelah cedera kepala. Sebagian be-
sar bangkitan yang terjadi (80%) akan
berisiko mengalami bangkitan berulang.
3. Posttraumatic epilepsy
Didefinisikan seperti epilepsi pada
umumnya berdasarkan definisi menurut

ILAE. Epilepsi pascacedera terjadi
biasanya merupakan kelanjutan dari late-
posttraumatic seizure.
Adapun kriteria lain menurut Brain Injury
Special Interest Group (1998) adalah se-
bagai berikut:
1. Early-posttraumatic seizure (early-PTS):
bangkitan terjadi kurang dari 24 jam
pascacedera.
2. Immediate-posttraumatic seizure (imme-
diate-PTS): bangkitan terjadi dalam ku-
run waktu 7 hari pascacedera.
3. Late-posttraumatic seizure (late-PTS):
bangkitan terjadi di atas 7 hari pascacedera.
4. Posttraumatic epilepsy: bangkitan beru-
lang yang merupakan kelanjutan dari
late-posttraumatic seizure, tetapi ti-
dak berkaitan dengan penyebab selain
cedera kepala.
5. Non-epileptic seizures: suatu klinis yang
bukan termasuk dalam bangkitan aki-
bat adanya aktivitas paroksismal di otak
(brain origin).
Seperti halnya penegakkan diagnosis epi-
lepsi pada umumnya, penegakkan diagnosis
didapatkan dari gejala klinis dan pemerik-
saan penunjang, berupa:
• Elektroensefalografi (EEG).
• Pencitraan kepala (CT scan dan atau MRI
kepala).
• Pemeriksaan Iaboratorium darah; untuk
menyingkirkan gangguan metabolik lain
yang dapat berkontribusi terhadap ter-
437
Scanned for Pablo
Komplikasi Pascacedera Kepala
jadinya bangkitan.
• Lain-lain (elektrokardiografi /EKG, pung-
si lumbal).
Tata Laksana
Terdapat beberapa kontroversi dalam pembe-
rian antikonvulsan sebagai profilaksis bang-
kitan pascacedera. Sebagian menyebutkan
pemberian profilaksis karena tingginya in-
sidens bangkitan pada pasien cedera kepala
berat. Namun hal ini bukanlah tanpa risiko,
terutama bila pemberian antikonvulsan tidak
efektif dalam mencegah terjadinya bangkitan.
Berdasarkan rekomendasi dari brain trauma
foundation, pemberian profilaksis bangkitan
pascacedera termasuk dalam level II A:
• Penggunaan fenitoin atau valproat tidak
direkomendasikan untuk pencegahan
late-PTS.
• Fenitoin direkomendasikan untuk menu-
runkan insidens early-PTS bila manfaat-
nya dirasa lebih banyak dibandingkan
komplikasi yang dapat terjadi. Obat ini
diberikan selama 7 hari pertama.
Beberapa studi terbaru juga menyatakan
bahwa selain fenitoin, levetirasetam
dinilai memiliki efektivitas yang sama
dengan fenitoin sebagai profilaksis bang-
kitan. Adapun penggunaan antikonvul-
san golongan lama juga dapat diberikan
untuk mengurangi terjadinya epilepsi
pascacedera yaitu, fentoin, valproat, dan
karbamazepin.
Buku Ajar Neurologi
KOMPLIKASI METABOLIK PASCACEDERA
A. Hiponatremia Pascacedera
Gangguan elektrolit terjadi pada hampir
60% kasus cedera kepala berat, teruta-
ma hiponatremia. Syndrome of inappro-
priate antidiuretic hormone secretion (SI-
ADH) dan cerebral salt wasting syndrome
(CSWS) merupakan dua gangguan yang
umumnya terjadi pada kasus hiponatre-
mia pascacedera kepala.
Patofisiologi
1. Syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone secretion (SIADH)
Stres akibat trauma menyebabkan
pelepasan hormon antidiuretik (antidi-
uretic hormone/ADH) dan aldosteron.
Peningkatan tekanan intrakranial dan
tekanan positif pada pernafasan juga
dapat memicu pelepasan ADH. Adanya
pelepasan ADH menyebabkan konsen-
trasi urin dengan meningkatkan reab-
sorpsi cairan dari distal tubulus renal
dan duktus kolektifus. SIADH juga me-
nyebabkan terjadinya dilusi hipona-
tremia oleh ekspansi volume cairan ke
ekstrasel ular.
438
Scanned for Pablo
2. Cerebral salt wasting syndrome (CSWS)
Mekanisme yang mendasari CSWS pada
cedera kepala belum diketahui secara
pasti dan belum ada etiologi yang jelas
bertanggung jawab menyebabkan ke-
adaan ini. Dihipotesiskan bahwa CSWS
terjadi akibat kenaikan peptida natridi-
uretik dan adanya perubahan pasa sistem
saraf simpatis, sistem renin-angiotensin-
aldosteron, dan adrenomedulin.
Gejala dan Tanda Klinis
Secara umum gejala klinis dari SIADH dan
CSWS dapat berupa letargi, linglung, fatig,
anoreksia, haus, muntah, keram otot, dan
hilangnya refleks peregangan otot. Pada ke-
adaan lebih berat, dapat ditemukan klinis
hipotermia, bangkitan, pernafasan Cheyne-
Stokes, stupor, koma, dan yang terburuk
kematian. Manifestasi keduanya sulit untuk
dibedakan sehingga membutuhkan peme-
riksaan penunjang untuk dapat menegak-
kan diagnosis.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Kedua jenis hiponatremia ini merupakan
diagnosis banding antara satu dengan
yang lain. Penegakan diagnosis didapatkan
berdasarkan pemeriksaan kadar natrium
dalam darah dan urin (Tabel 3).
 Komplikasi Pascacedera Kepala

Tabel3. Perbedaan Karakteristik SIADH dengan CSWS

SIADH CSWS
Kadar natrium serum (mEq/L) <135 (rendah) <135 (rendah)
Osmolalitas serum (mOsmfkg) <275 (rendah) <275 (rendah)
Osmolalitas urin (mOsmfkg) fl) (>100) fl) (>100)
Kadar natrium urin (mEq/L) N/111 111
Outputurin 111 111
Volume cairan ekstraseluler 111 111
Kadar urea nitrogen serum Nfrendah (dilusi) 111
Beratbadan N/111 111
Denyutnadi Rendah atau normal Takikardi
Tekanan darah N/hipertensi Hipotensi postural
Terapi utama Restriksi cairan (800- • Rehidrasi dan koreksi kadar natrium
1000mL/24 jam) • Koreksi salin hipertonik dalam 24 jam
intravena tetes lambat
Iii: meningkat; Iii: menurun; N: normal; SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion;
CSWS: cerebral salt wasting syndrome.
Sumber: Kirkman MA, dkk. Neurocrit Care; 2013. h. 406-16.

Tata Laksana • Diuretik: golongan loop diuretics [furo-

Perbedaan temuan klinis dan mekanisme
yang mendasari antara kedua sindrom
tersebut menjadi landasan adanya perbe-
daan tata laksana. Pada SIADH, restriksi
cairan merupakan penanganan utama, se-
dangkan rehidrasi dengan normal salin
merupakan penanganan utama terhadap
CSWS. Kegagalan klinisi dalam menentukan
terapi yang akan diberikan berakibat kondi-
si kedua gangguan tersebut tidak teratasi
dan dapat memperburuk kondisi cedera
otak yang ada.
1. Penatalaksanaan SIADH
Terdapat perbedaan dari kepustakaan
mengenai jumlah cairan yang direstriksi,
tetapi diperkirakan jumlahnya berkisar
antara 800-1000mL/24jam. Medikamen-
tosa lain yang dapat diberikan adalah se-
bagai berikut:
• Vasopresin (belum tersedia di Indonesia).
semid), golongan agen osmotik (urea,
manitol).
• Urea: urea diberikan dalam jangka pan-
jang dengan dosis O,Sgr/kgbb. Hati-hati
dalam pemberian urea.
2. Penatalaksanaan CSWS
Koreksi cairan dan hiponatremia dengan
salin hipertonik intravena, diberikan se-
lama 24 jam tetes lambat. Selama pem-
berian salin hipertonik, tetesan infus
harus dipantau ketat, karena pemberian
salin hipertonik yang terlalu cepat dapat
menyebabkan terjadinya central pon-
tine myelinolysis (CPM). Beberapa studi
menyebutkan bahwa penggunaan ste-
roid golongan mineralokortikoid dinilai
memberikan respons yang cukup baik.
Dapat dipertimbangkan pemberian su-
plemen garam (NaCl) setelah kondisi
pasien dinilai stabil.

439

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
B. Koagulopati Pascacedera
Selain gangguan elektrolit, gangguan ko-
agulasi juga menjadi salah satu masalah
yang dapat terjadi pada cedera kepala, yaitu
berkisar 10-90%. Beberapa studi menyatakan
koagulopati dapat diguna-kan sebagai pre-
diktor luaran perawatan pascacedera kepala.
Koagulopati pascacedera kepala dapat berupa
keadaan hi-perkoagulasi atau hipokoagulasi.
Kedua-nya dapat meyebabkan cedera jaringan
sekjnder baik dengan cara menginduksi mik-
rotrombosis atau dengan memicu terjadinya
lesi perdarahan di otak.
Patofisiologi
Cedera otak akibat trauma akan menimbul-
kan kerusakan endotel pembuluh darah dart
jaringan otak itu sendiri. Kerusakan endotel
ini akan mengaktitkan faktor pembekuan
darah XII dan kaskade koagulasi, sedang-
kan kerusakan jaringan otak akan memicu
pelepasan tromboplastin di jaringan otak.
Kedua mekanisme tersebut mengaktifkan
faktor pembekuan X yang bekerja sebagai
katalisator pemecah protrombin menjadi
trombin.
Trombin menyebabkan tiga proses: mem-
bantu pembentukan fibrin, mengaktivasi
plasminogen, dan menyebabkan degradasi
trombosit. Pembentukan fibrin akan me-
nyebabkan terjadinya trombosis, sehingga
terjadi keadaan hiperkoagulasi. Baik akti-
vasi plasminogen dan degradasi trombosit
akan berakibat timbulnya tanda-tanda
perdarahan akibat hipokoagulasi. Kedua ke-
adaan ini merupakan status koagulasi pada
koagulopati (Gam bar 9).
Gejala dan Tanda Klinis
Klinis yang tampak pada pasien dengan ko-
agulopati pascacedera kepala secara umum
440
Scanned for Pablo
dinilai berdasarkan parameter klinisnya,
yaitu:
• Perdarahan masif dari lokasi intravena
dan luka terbuka lainnya.
• Adanya tanda perdarahan spontan dan
mengancam nyawa, termasuk perdarah-
an intrakranial.
• Adanya tanda trombosis difus atau lokal.
• Manifestasi pada kulit dapat berupa pe-
tekie, purpura, ekimosis, dan lain-lain.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Parameter klinis adalah adanya manifestasi
klinis dan kelainan pada pemeriksaan profil
hemostasis (hi tung jenis platelet, kadar pro-
thrombine time (PT), activated prothrom-
bine time (aPTT), international normalized
ratio (INR), fibrinogen, dan d-Dimer), yaitu:
• Trombositopenia sedang sampai dengan
berat ditemukan pada hitung platelet.
• Pemanjangan PT dan aPTT. Peningkatan
aPTT ringan diawal pemeriksaan merupa-
kan indikator adanya koagulopati dini pada
cedera kepala. Meskipun demikian, nilai PT
dan aPTT yang normal tidak menyingkir-
kan kemungkinan terjadinya koagulopati.
• Fibrinogen merupakan reaktan fase akut
yang akan meningkat pada keadaan in-
flamasi. Kadarnya akan menurun seiring
dengan perkembangan penyakit.
• Terdapat peningkatan d-Dimer yang
berkaitan dengan pemecahan fibrin. d-
Dimer dinilai sebagai parameter terbaik
untuk mengetahui adanya tanda-tanda
koagulasi atau tidak.
• Penilaian terhadap nilai INR biasanya di-
gunakan untuk memantau efek dari pe-
makaian antikoagulan warfarin.
 Komplikasi Pascacedera Kepala

Jalur intrinsik Jalur ekstrinslk

Cedera Kepala Traumatlk
(aPTT) (PT)

Kerusakan endotel pembuluh darah Kerusakan jaringan otak

Aktivasi faktor XII dan kaskade koagulasi

Trombosltopenia

Gambar 9. Patofisiologi Terjadinya Koagulopati pada Cedera Kepala

Sumber: Harlean E, dkk. Pengaruh koagulopati dengan keluaran perawatan pasien cedera kepala sedang-berat
dan faktor yang berhubungan (analisis kasus kontrol). 2016.

Tata Laksana gunaan asam traneksamat tidak ber-

1. Fresh frozen plasma (FFP) atau kriopre-
sipitat.
2. Agen antifibrinolitik (asam traneksa-
mat) dapat diberikan, walaupun studi
dari Clinical randomization of an Anti-
fibrinolytic in Significant Hemorrhage
(CRASH-2) menyimpulkan bahwa peng-
manfaat pada pasien trauma kepala.
Meski demikian, asam traneksamat rna-
sib dapat diberikan pada keadaan akut
dan dalam waktu singkat.
3. Rekombinan faktor VIla; akan mengini-
siasi pembentukan trombus dengan
cara mengikat tissue factor (TF). Sebuah

441

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
studi menyebutkan bahwa penggunaan
rekombinan faktor VIla pada perdarah-
an akibat trauma kepala dapat mengu-
rangi perkembangan hematom, tetapi
tidak memberikan manfaat klinis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Evans RW. Neurology and Trauma Edisi ke-2. New
York: Oxford; 2006.
2. Prawiroharjo P. Patofisiologi peningkatan tekanan
intrakranial pada cedera otak traumatik in Neu-
rotrauma Edisi ke-1. Jakarta: Badan penerbit FKUI;
2015. h.1-41.
3. Lastri DN. Pharmacology treatment for improving
cognitive impairment in post-traumatic brain injwy:
is it benefit? Dalam: Ramli Y, Lastri DN, Prawiroharjo
P. Neurotrauma Edisi ke-1. Jakarta Badan penerbit
FKUI; 2015. h. 70-88.
4. Scanlon VC, Sanders T. Essentials of anatomy and
physiology. Edisi ke-5. Philadelphia RA Davis Com-
pany; 2007. h.186-7.
5. Bhatoe HS. Trauma to the cranial nerves. IJNT.
2007;4(2):89-100.
6. Coello AF, Canals AG, Gonzalez JM, Martin JJA Cranial
nerve injwy after minor head trauma J Neurosurg.
2010;113(3):547-55.
442
Scanned for Pablo
7. Schofield PW; Moore TM, Gardner A Traumatic brain
injwy and olfaction: a systematic review. Frontiers
NeuraL 2014;5:1-22.
8. Wilkinson I, Lennox G. Essential Neurology. Edisi ke-
4. Massachusetts: Blackwells; 2005. h.111-36.
9. Lamar CD, Hurley RA. Rowland JA, Taber KH. Post-
traumatic epilepsy: review of risks, pathophysiology,
and potential biomarkers. J Neuropsychiatry Clin
Neursci. 2014;26(2):108-13.
10. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Bell MJ,
Bratton SL, dkk. Guidelines for the management of
severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foun-
dation [serial online]. 2016 [diunduh 20 Januari
2017];Edisi ke-4:120-8. Tersedia dari: Brain Trauma
Foundation.
11. Szaflarski JP. Nazzal Y, Dreer LE. Post-traumatic epi-
lepsy: current and emerging treatment options. Neu-
ropsy Disease and Treatment 2014:10;1469-77.
12. Kirkman MA, Albert AF, Ibrahim A, Doberenz D.
Hyponatremia and brain injury: historical and
contemporary perspectives. Neurocrit Care.
2013;18(3):406-16.
13. Kumar S, Fowler M, Gonzalez-Toledo E, Jaffe SL.
Central pontine myelinolysis, an update. Neural res.
2006;28(3):360-6.
14. Laroche M, Kutcher ME, Huang MC, Cohen MJ, Man-
ley GT. Coagulopathy after traumatic brain injury.
Neurosurgery. 2012;70(6):1334-45.
15. Harlean E. Pengaruh koagulopati dengan keluaran
perawatan pasien cedera kepala sedang-berat dan
faktor yang berhubungan (analisis kasus kontrol)
[tesis]. Jakarta: Universitas Indonesia; 2016.
NEUROVASKULAR
Transient Ischemic Attack
Stroke lskemik
Cerebral Small Vessel Disease
Trombosis Vena Serebral
Stroke Hemoragik
Perdarahan Subaraknoid

Scanned for Pablo

 TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

27 AI Rasyid, Salim Harris, Mohammad Kurniawan,

Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat

PJENDAHULUAN demiologi TIA kebanyakan berdasarkan data

Transient ischemic attack (TIA) adalah de-
fisit neurologis akut yang disebabkan oleh
kelainan vaskular serta pulih dalam jangka
waktu kurang dari 24 jam. Sementara itu,
definisi TIA berdasarkan kondisi jaringan
adalah disfungsi neurologis sementara
yang disebabkan oleh iskemia fokal otak,
medula spinalis, atau retina tanpa ada in-
fark akut. Perubahan definisi ini terjadi
karena adanya perkembangan teknologi
pemeriksaan pencitraan otak.
Gejala TIA yang khas adalah onset yang
mendadak, terdapatnya defisit neurologi fo-
kal dan gangguan bicara. Namun, seringkali
diju~pai gejala yang tidak khas dan onset
yang bertahap menyerupai gejala stroke
(stroke mimic), atau malah tidak dikenali, se-
hingga tidak mendapat terapi yang adekuat.
Padahal TIA berpotensi untuk menjadi
stroke berulang jika tidak dilakukan terapi
pencegahan segera.
EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, terdapat 200.000-500.000
pasien yang didiagnosis mengalami TIA di
Amerika Serikat. Sementara itu, 300.000-
700.000 pasien diketahui mengalami gejala
neurologis yang dicurigai akibat TIA, tetapi
tidak memeriksakan diri ke dokter. Data epi-
insidens dan prevalensi, serta dihubungkan
dengan faktor risiko stroke. Insidens TIA di-
pengaruhi usia, jenis kelamin dan suku bangsa.
Laki-laki cenderung lebih tinggi dibandingkan
perempuan dan meningkat dengan bertam-
bahnya usia. Insidens TIA di Eropa pada laki-
laki dan perempuan masing-masing 0,52-2,37
dan 0,05-1,14, sedangkan berdasarkan usia
yakni 0,94-3,39 (usia 55-64 tahun), 0,71-1,47
(usia 65-74 tahun), 3,04-7,20 (usia 65-74 ta-
hun), 2,18-6,06 (usia 75-84 tahun). Insidens
di Amerika hampir sama dengan Eropa, dan
lebih rendah di Jepang.
Kejadian stroke pada penderita TIA dapat
diprediksi berdasarkan skor ABCD dengan
peningkatan kejadian stroke seiring makin
tingginya skor tersebut. Sebuah penelitian
berbasis populasi menunjukkan skor ini
merupakan prediktor yang cukup kuat ter-
jadinya stroke dalam 24 jam, yakni 76% dari
pasien dengan skor ABCD 5 atau lebih akan
mengalami stroke berulang. Angka progno-
sis kejadian stroke pasca TIA berdasarkan
persentase pada masyarakat umum me-
ningkat seiring waktu, yakni 1, 7 kali setelah
2 hari, 4,8 kali setelah 1 minggu, 6,6 kali
setelah 1 bulan, 8,5 kali setelah 3 bulan, dan
mencapai 11,4 kali setelah 6 bulan pascaTIA.

445

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
PATOFISIOLOGI
Faktor Risiko
Berikut ini adalah beberapa kondisi yang
.dapat meningkatkan risiko terjadinya TIA:
1. Umur; dihubungkan dengan risiko ter-
jadinya peningkatan terjadinya TIA, kecuali
pada umur <!:85 tahun sedikit menurun.
2. Jenis kelamin; laki-laki mempunyai fak-
tor risiko TIA dan stroke rata-rata 1,25
kali dibandingkan perempuan.
3. Hipertensi; berkontribusi sebagai fak-
tor risiko sebesar 50% tergantung pada
usia pasien.
4. Fibrilasi atrial (atrial fibrillation/AF);
risiko TIA dan stroke pada AF nonvalvular
adalah sekitar 3-5% pertahun dengan dua-
pertiga kasus akibat kardioemboli.
5. Diabetes mellitus (DM); merupakan
faktor risiko TIA dan stroke potensial,
dengan risiko relatif 1,8-3,0. DM dihubung-
kan dengan perkembangan aterosklerosis,
hipertensi, obesitas, dan kadar lipid darah
yang abnormal.
6. Merokok; sekitar 18% TIA dan stroke
dihubungkan dengan merokok aktif dan
risiko ini meningkat pada perokok berat.
7. Konsumsi alkohol; dalam jumlah besar
dapat meningkatkan kejadian hipertensi,
hiperkoagulasi, aritmia kardiak, penurunan
aliran darah otak, serta meningkatkan
kejadian stroke.
Patofisiologi TIA hampir sama dengan stroke
iskemik, akibat berkurangjberhentinya aliran
darah pada pembuluh darah serebral yang
memperdarahi suatu area tertentu di otak
secara sementara, sehingga menimbulkan
446
Scanned for Pablo
gejala neurologis fokal. Hal ini disebabkan
oleh oklusi parsial atau total akibat trombo-
emboli akut atau stenosis pembuluh darah,
yang dapat berasal dari plak aterosklerosis
pada pembuluh darah jantung, pembuluh
darah besar, dan pembuluh darah ekstrakra-
nial. Manifestasi klinis yang diperlihatkan
bergantung pada daerah yang diperdarahi
pembuluh darah yang terkena.
Setidaknya terdapat tiga mekanisme yang
dapat menyebabkan TIA, yakni: 1) aliran
lambat pada arteri besar (large artery low
flow TIA); 2) emboli pembuluh darah atau
jantung; dan 3) oklusi pembuluh darah kecil
di otak (lacunar or small penetrating vessel
TIA). TIA akibat aliran lambat pada arteri
besar umumnya terjadi dalam hitungan
menit hingga jam, berulang, dan memiliki
karakteristik yang sama Perlambatan ali-
ran berkaitan dengan stenosis akibat lesi ate-
rosklerosis, yang dapat terjadi pada arteri
karotis interna, pembuluh darah kolateral
sirkulus Willisi, arteri serebri media, atau-
pun pada pertemuan arteri vertebralis dan
arteri basilaris. Prinsipnya, setiap obstruksi
pada arteri ekstrakranial dan intrakranial
dapat menyebabkan perlambatan aliran
darah dan berpotensi menimbulkan iskemia.
TIA akibat emboli memiliki gejala yang
berbeda, umumnya fokal dan episodenya
lebih lama. Risiko stroke pada TIA akibat
emboli lebih tinggi dibandingkan kasus
lain. Emboli terbentuk akibat proses pa-
tologis pada arteri yang biasanya berlokasi
di ekstrakranial atau berkaitan dengan ke-
lainan jantung (seperti fibrilasi atrial atau
trombus ventrikel kiri).

Tabelt. Gejala Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala Tipikal
Kelemahan unilateral dari:
• Wajah
• Lengan
• Tungkai
Perubahan sensasi unilateral
Disfasia
Hemianopia
Kebutaan sesisi (monocular blindness)
*jika gejala muncul sendiri tanpa adanya gejala tipikal
Lacunar or small penetrating vessel TIA dapat
disebabkan oleh stenosis salah satu penetra-
ting vessel yang berasal dari arteri serebral
media, arteri basilar, arteri vertebralis, atau
arteri yang berasal dari sirkulus Willisi. Oklusi
pembuluh darah kecil ini dapat disebabkan
oleh lipohialinosis akibat hipertensi atau lesi
aterosklerosis.
Pacta TIA, terjadi gangguan perfusi sesaat
sehingga tidak terdapat kerusakan per-
manen pacta sel neuron. Defisit neurologis
yang terjadi akan pulih sempurna seiring
dengan perbaikan fungsi dari sel-sel yang
mengalami reperfusi.
GEJALA KLINIS
Gejala TIAyang khas umumnya terjadi tiba-
tiba, bersifat sementara dan hilang dalam
waktu 30-60 menit. Gejala tersebut dapat
tipikal ataupun atipikal (Tabel 1), an tara
lain gangguan perilaku (behaviour), bahasa,
gait, memori, dan gerakan (movement).
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemerik-
saan penunjang. Anamnesis harus teliti tidak
Scanned for Pablo
Transient Ischemic Attack
Gejala Atipikal*
Merasa bingung (confusion)
Gangguan kesadaran a tau sinkop
Dizziness atau pusing
Kelemahan umum a tau gejala sensoris
Gangguan pengelihatan bilateral atau kerlipan cahaya
(scintillatino scotoma)
lnkontinensia alvi dan a tau uri
Amnesia
hanya pacta pasien, namun juga keluarga atau
orang lain yang menyaksikan kejadian. Pacta
anamnesis, sebaiknya diperoleh gejala dan
karakteristik TIA seperti yang telah dijelas-
kan sebelumnya.
Pemeriksaan fisik harus lengkap meliputi
tanda vital meliputi tekanan darah, nadi,
napas, suhu, dan saturasi oksigen, serta
pemeriksaan fisik umum dan neurologis.
Pacta pemeriksaan fisik umum, perlu dicari
penyakityang dapat menyebabkan terjadinya
TIA, seperti kelainan jantung, DM, dan lain-
lain. Pemeriksaan fisik neurologis dilakukan
untuk mencari defisit neurologis yang mung-
kin masih tersisa, meliputi pemeriksaan saraf
kranial, kekuatan motorik, sensoris, fungsi
bahasa, sistem keseimbangan, dan kontrol
motorik yang diatur oleh serebelum.
Pemeriksaan penunjang untuk memastikan
faktor risiko terjadinya TIA, yakni:
• Mendapatkan bukti tanda dan gejala
pembuluh darah secara langsung atau-
pun tidak langsung. Bukti secara lang-
sung, yakni adanya hipoperfusi dan
atau infark akut, sedangkan bukti tidak
Iangsung berupa identifikasi kemung-
447
Buku Ajar Neurologi

kinan terjadinya stenosis arteri besar. e Hipotensi dan atau sinkop

• Menyingkirkan adanya akibat non-
iskemik.
• Mencari faktor risiko mekanisme gang-
guan pembuluh darah seperti aterotrom-
botik pembuluh darah besar, kardioem-
boli, dan gangguan pembuluh darah
kecil (small vessel disease).
• Menentukan dan meramalkan progno-
sis pasien terhadap terjadinya stroke di
kemudian hari.
Beberapa pemeriksaan penunjang awal yang
perlu dilakukan adalah kadar glukosa darah
dengan ftngerstick, darah perifer lengkap, elek-
trolit serum, profil koagulasi, profil lipid, dan
EKG 12 sadapan. Pemeriksaan laju endap da-
rah dan kadar enzim jantung hanya jika ada
indikasi berhubungan dengan kelainan jan-
tung. Selanjutnya pencitraan otak berupa MRI
(diutamakan) danjatau CT scan Qika MRI tidak
tersedia), serta Doppler transkranial (transcra-
nial Doppler/TCD) dan Doppler karotis.
TIA dapat menyerupai berbagai penyakit,
antara lain:
• Migren dengan aura
0 Gejala fokal episodik sementara (misal-
nya confusion)
e Gangguan keseimbangan perifer (misal-
nya vertigo terisolasi)
ill Kejang parsial
e Ansietas atau hiperventilasi
ill Amnesia global sementara (transient
global amnesia)
e Drop attacks, yaitu hilangnya tonus pos-
tural sementara yang mengakibatkan
pasien terjatuh
• Hipoglikemia
Setelah menegakkan diagnosis TIA, perlu
ditentukan prognosis kejadian stroke
pascaTIA dengan skor ABCD. Sistem ini
mampu memprediksi risiko stroke dalam
2-90 hari pascaTIA melalui penjumlahan
5 faktor independen (Tabel 2). Skor ABCD
yang lebih tinggi mengindikasikan risiko
terkena stroke yang lebih tinggi dalam
waktu 2, 7, 30, dan 90 hari pascaTIA, se-
hingga direkomendasikan untuk dirawat
di RS (Tabel 3).

Tabel 2. Sistem Penskoran ABCD Faktor Risiko Stroke PascaTIA

Faktor Risiko Po in
Usia (2:60 tahun) 1
Tekanan darah:
Sistolik 2:140mmHg atau diastolik 2:90mmHg 1
Manifestasi klinis TIA (pilih salah satu):
Kelemahan sesisi dengan a tau tanpa gangguan bahasa a tau: 2
Gangguan bahasa tanpa kelemahan sesisi 1
Durasi
• TIA 2:60 menit 2
• TIA 10-59 menit 1
Diabetes 1
TIA: transient ischemic attack
Sumber: Simmons BB, dkk. Am Fam Physicians; 2012. h. 521-6.

448

Scanned for Pablo

 Transient Ischemic Attack

Tabel 3. Rekomendasi Rawat !nap Pasien TIA Berdasarkan Skor ABCD

Risiko Terkena Stroke
Skor Rekomendasi
dalam 2 Hari (%)
0-3 1 Tidak terlalu dibutuhkan observasi di RS, kecuali
jika ada indikasi Jain, seperti: atrial fibrilasi)
4-5 4,1 Perlu dipertimbangkan observasi di RS
6-7 8,1 Perlu dilakukan observasi di RS
TIA: transient ischemic attack
Sumber: Simmons 88, dkk. Am Fam Physicians; 2012. h. 521-6.

TATA LAKSANA • Hiperlipidemia

1. Tata Laksana Medikamentosa
a. 'if'era i Litrombotik:
• Untuk TIA akibat aterotrombotik:
Pemberian..-rffiltiplatei-et yang dikonsum-
si setiap hari dalam jangka-panjang, yai-
tu kombinasi dipiridamol lepas lambat
ditambah aspirin CJini pertama), klopi-
dogr:el, atau aspirin. Antikoagulan tidak
direkomendasikan.
• Untuk TIA akibat kardioembolik:
Pernberian antikoagulan jangkapanjang
untuk atrial 'brilasi (terus-menerus
atau intermiten). Pada pasien yang me-
miliki intoleransi terhadap antikoagu-
lan, dapat diberikan aspirin 325mg per
hari, a tau jika intoleran terhadap aspirin
dapat diberikan klopidogrel 75mg per
hari.
b. Tata laksana penyakit penyerta yakni :
• Hipertensi
Jika ditemukan hipertensi, dilaku-
kan penurunan tekanan darah hingga
<140/ 90mmHg atau <130/ SOmmHg
untuk pasien dengan diabetes dengan
pemberian angiotensin converting en-
zyme inhibitors (ACE-inhibitor) atau
kombinasi ACE-inhibitor dan diuretik
atau angiotensin-receptor blocker (ARB).
Jika ditemukan hiperlipidemia, mulai
diberikan statin, dengan target kadar
LDL-kolesterol <1 00mgj dL.
• DM
Jika ditemukan DM, dilakukan tata
laksana DM dengan target glukosa
darah <126mgjdL.
2. Tata Laksana Nonmedikamentosa
a. Mengatur pola makan dengan gizi
seimbang.
b. Berhenti merokok dan membatasi
konsumsi alkohol (bagi pasien yang
merokok dan mengonsumsi alkohol).
c. Melakukan aktivitas fisik ::::::10 menit
dalam sehari, seperti bersepeda, jalan
cepat, berlari, atau berenang.
PROGNOSIS
Berdasarkan penelitian diketahui % pasLe_n
TIA berubah menj adi stroke dalam waktu 2
hari, 8% pasien dalam waktu 1 bulan, dan 9%
pasien dalam waktu 90 hari. Sementara itu, ke-
tika pasien diikuti secara prospektif diketahui
bahwa 11% pasien mengalami stroke dalam 7
hari. Besarnya risiko pasien TIA untukterkena
stroke dalam waktu 5 tahun adalah sebesar
24-29%. Selain itu, pasien dengan TIA atau
stroke memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
terkena penyakit arteri koroner.

449

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
CONTOH KASUS
Seorang perempuan umur 61 tahun, datang
dengan keluhan utama kelemahan mendadak
pada anggota gerak kiri. Pasien tidak ada ke-
luhan penurunan kesadaran, sakit kepala atau
kejang, serta belum pernah mengalami keluhan
ini sebelumnya. Pasien segera dibawa ke RS.
Dalam perjalanan, keluhan pasien membaik
Didapatkan riwayat hipertensi terkontrol dan
rutin mengkonsumsi Captopril 2x12,5mg.
Tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas
normal. Tidak ditemukan hipotensi ortostatik
Pasien dikatakan dalam keadaan sehat dan
disarankan melanjutkan terapi antihiperten-
si. Tidak ditemukan riwayat keluhan serupa
pada keluarga, riwayat konsumsi alkohol,
obat-obatan lain atau riwayat sinkop.
Pertanyaan:
1. Apakah kemungkinan diagnosis pasien?
2. Apakah pemeriksaan selanjutnya yang
dibutuhkannya?
3. Tata laksana apa yang dibutuhkan pasien
tersebut?
Jawaban:
1. Transient ischemic attack (TIA)
2. Diperlukan pemeriksaan penunjang un-
tuk penapisan faktor risiko TIA, antara
lain pemeriksaan kadar glukosa darah
dengan fingerstick, pemeriksaan darah
perifer lengkap, elektrolit serum, faktor
koagulasi darah, profil lipid, laju endap
darah, serta EKG 12 sadapan. Selain itu,
diperlukan pencitraan pembuluh darah
intrakranial maupun ekstrakranial beru-
pa pemeriksaan Doppler transkranial dan
Doppler karotis. Hal lain yang juga perlu
dilakukan adalah menentukan skor risiko
stroke pasca TIA (sistem skor ABCD) .
450
Scanned for Pablo
3. Tata laksana yang dapat diberikan pada
pasien dengan TIA adalah terapi antitrom-
botik. Selain itu, dilakukan tata laksana pe-
nyakit penyerta, seperti hipertensi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kernan WN, Ovbiagele, Henry RB, Dawn MB,
Marc I, Michael D, dkk. Guideline for the preven-
tion of stroke in Patients with stroke and tran-
sient ischemic attack. Stroke. 2014;45:2160-236.
2. Simmons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Tran-
sient ischemic attack: diagnosis and evaluation.
Am Fam Physicians. 2012;86(6):521-6.
3. Kokuto Y. Epidemiology of transient ischemic at-
tack. Front Neural Neurosci. 2014;33:69-81.
4. Amarenco P, Goldstein LB, Sillesen H, Benavente
0, Zweifler RM, Callahan A, dkk. Coronary heart
disease risk in patients with stroke or transient
ischemic attack and no known coronary heart
disease: findings from the stroke prevention by
aggressive reduction in cholesterol levels (SPAR-
CL) trial. Stroke. 2010;41(3):426-30.
5. Nadarajan V, Perry Rj, Johson j, WelTing Dj . Tran-
sient ischemic attacks: mimics and chameleons.
Pract Neural. 2014;14(1):23 -31.
6. Easton JD, Saver jL, Albers GW, Alberts Mj, Chatuverdi
S, Feldmann S, dkk. Definition and evaluation of tran-
sient ischemic attack Stroke. 2009;40(6):2276-93.
7. Gorelick PB. Epidemiology of transi ent ischemic
attack and ischemic stroke in patiens with
underlying cardiovascular disease. Clin Cardiol
2004;27(5 Suppl2):114-11.
8. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after
transient ischaemic attack: a systematic review and
meta-analysis. Lancet Neural. 2007;6(12):1063-72.
9. johnston SC, Rothwell PM, Huynh-Huynh MN,
Giles MF, Elkins )S, Sidney S. Validation and re-
finement of scores to predict very early stroke
risk after transient ischemic attack. Lancet.
2007;369(9558):283-92.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). Stroke and transient ischaemic attack in over
16s: diagnosis and initial management NICE [serial
online]. 2008 [diunduh 22 September 2010]. Terse-
dia dari: National Institute for Health and Clinical
Excellence.
 Transient Ischemic Attack

11. Stroke Foundation of New Zealand. Guideline for 12. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns
the assessment and management of people with re- BJ, Ghali WA Early risk of stroke after transient
cent transient ischaemic attack (TIA). Wellington: ischemic attack: a systematic review and meta-
Stroke Foundation of New Zealand; 2008. analysis. Arch Intern Med. 2007;167(22):2417-22.

451
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
STROKE ISKEMIK
28 AI Rasyid, Rakhmad Hidayat, Salim Harris,
Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit kegawatdaru-
ratan neurologi yang bersifat akut dan salah
satu penyebab kecacatan dan kematian ter-
tinggi di beberapa negara di dunia. Pada ta-
hun 2013, terdapat sekitar 25,7 juta kasus
stroke, dengan hampir separuh kasus (10,3
juta kasus) merupakan stroke pertama. Se-
banyak 6,5 juta pasien mengalami kematian
dan 11,3 juta pasien mengalami kecacatan.
Di negara berkembang, secara umum angka
kecacatan dan kematian stroke cukup tinggi
yakni 81% dan 75,2%. Di Indonesia, stroke
merupakan penyebab kematian tertinggi
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar
tahun 2007, yaitu 15,4%. Data Indonesia
Stroke Registrytahun 2012-2013 mendapat-
kan sebanyak 20,3% kematian pada 48 jam
pertama pascastroke.
Kecacatan dapat berupa defisit neurologi yang
berdampak pada gangguan emosional dan
sosial, tidak hanya bagi pasien namun juga
bagi keluarganya. Hal ini diperberat dengan
tingginya serangan stroke berulang, jika fak-
tor risiko stroke tidak teratasi dengan baik.
EPIDEMIOLOGI
Insidens stroke di Asia sangat bervariasi,
antara lain Malaysia (67 per 100.000 pen-
duduk) dan Taiwan (330 per 100.000 pen-
duduk). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar
452
Scanned for Pablo
(RISKESDAS) Kementerian Kesehatan ta-
hun 2013, prevalensi stroke di Indonesia
meningkat dari 8,3% pada tahun 2007
menjadi 12,1% pada tahun 2013. Terdapat
perbedaan prevalensi di berbagai propinsi
dengan posisi tiga besar secara berurutan,
yakni Sulawesi Selatan (17.9%), Daerah Is-
timewa Yogyakarta (16.9%), dan Sulawesi
Tengah (16.6%).
Prevalensi stroke meningkat seiring bertam-
bahnya usia, dengan puncaknya pada usia
~75 tahun. Di Indonesia, prevalensi stroke
tidak berbeda berdasarkan jenis kelamin.
Namun di Jepang, insidens stroke pada jenis
kelamin laki-laki dua kali lipat dari perem-
puan yakni masing-masing 442 per 100.000
penduduk dan 212 per 100.000.
Persentase stroke iskemik lebih tinggi
dibandingkan dengan stroke hemoragik.
Laporan American Heart Association (AHA)
tahun 2016 mendapatkan stroke iskemik
mencapai 87% serta sisanya adalah perda-
rahan intraserebral dan subaraknoid. Hal
ini sesuai dengan data Stroke Registry tahun
2012-2014 terhadap 5.411 pasien stroke di
Indonesia, mayoritas adalah stroke iskemik
(67%). Demikian pula dari 384 pasien stroke
yang menjalani rawat inap di RSUPN Cipto
Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2014,
sebanyak 71,4 % adalah stroke iskemik.
Adapun angka kematian akibat stroke iske-

mik (11,3%) relatif lebih kecil dibandingkan
stroke perdarahan (17,2%). Secara umum
dari 61,9% pasien stroke iskemik yang di-
lakukan pemeriksaan CT scan di Indonesia di-
dapatkan infark terbanyak pada sirkulasi an-
terior (27%), diikuti infark lakunar (11,7%),
dan infark pada sirkulasi posterior (4,2%).
PATOFISIOLOGI
Secara umum faktor risiko stroke terbagi
menjadi dua, yaitu (1) faktor risiko yang
dapat dimodifikasi atau dilakukan tata lak-
sana, antara lain hipertensi, diabetes meli-
tus (DM), merokok, obesitas, asam urat, dan
hiperkole~terol, serta (2) faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi, seperti usia, jenis
kelamin, dan etnis.
1. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko
stroke tersering, sebanyak 60% pe-
nyandang hipertensi akan mengalami
stroke. Hipertensi dapat menimbulkan
stroke iskemik (SO%) maupun stroke
perdarahan (60%). Data menunjukkan
bahwa risiko stroke trombotik pada
penyandang hipertensi sekitar 4,5 kali
Iebih tinggi dibandingkan normotensi.
Pada usia >65 tahun, penyandang hiper-
tensi memiliki risiko 1,5 kali lebih tinggi
dibandingkan normotensi.
Patofisiologi hipertensi menyebabkan
terjadinya perubahan pada pembuluh
darah. Perubahan dimulai dari peneba-
Ian tunika intima dan peningkatan per-
meabilitas endotel oleh hipertensi lama,
terutama pada arteri dengan ukuran ke-
cil, yaitu sekitar 300-SOOmm (cabang
perforata). Proses akan berlanjut de-
ngan terbentuknya deposit lipid teruta-
453
Scanned for Pablo
Stroke Iskemik
rna kolesterol dan kolesterol oleat pada
tunika muskularis yang menyebabkan
lumen pembuluh darah menyempit serta
berkelok-kelok.
Pada hipertensi kronik akan terbentuk
nekrosis fibrinoid yang menyebabkan
kelemahan dan herniasi dinding arte-
riol, serta ruptur tunika intima, sehingga
terbentuk suatu mikroaneurisma yang
disebut Charcot-Bouchard. Kelainan ini
terjadi terutama pada arteri yang berdi-
ameter 100-300mm (arteriol).
Pengerasan dinding pembuluh darah
dapat mengakibatkan gangguan auto-
regulasi, berupa kesulitan untuk berkon-
traksi atau berdilatasi terhadap peruba-
han tekanan darah sistemik. Jika terjadi
penurunan tekanan darah sistemik yang
mendadak, tekanan perfusi otak menjadi
tidak adekuat, sehinggga menyebab-
kan iskemik jaringan otak. Sebaliknya,
jika terjadi peningkatan tekanan darah
sistemik, maka akan terjadi peningkatan
tekanan perfusi yang hebat yang akan
menyebabkan hiperemia, edema, dan
perdarahan.
2. Diabetes Melitus
Sebanyak 10-30% penyandang DM dapat
mengalami stroke. Suatu studi terha-
dap 4 72 pasien stroke selama 10 tahun
menunjukkan adanya riwayat DM pada
10,6% Iaki-Iaki dan 7,9% perempuan.
Penelitian menunjukan adanya peranan
hiperglikemi dalam proses aterosklero-
sis, yaitu gangguan metabolisme berupa
akumulasi sorbitol di dinding pembu-
luh darah arteri. Hal ini mennyebabkan
gangguan osmotik dan bertambahnya
Buku Ajar Neurologi

kandungan air di dalam sel yang dapat prostasiklin dan tromboksan. Hal itu
mengakibatkan kurangnya oksigenisasi. mengakibatkan peningkatan agregasi
trombosit dan penyempitan lumen pem-
Peranan genetik pada DM belum diketahui
buluh darah, sehingga memudahkan
secara pasti. Dipikirkan terdapat abnormal-
terjadinya stroke iskemik. Selain itu,
itas genetik yang dihubungkan dengan ab-
merokok dalam waktu lama akan me-
normalitas seluler secara intrinsik berupa
ningkatkan agregasi trombosit, kadar
pemendekan usia kehidupan (life span) sel
fibrinogen, dan viskositas darah, serta
dan peningkatan proses pergantian (tum-
menurunkan aliran darah ke otak yang
over) sel di dalam jaringan. Proses ini dapat
menyebabkan terjadinya stroke iskemik.
juga terjadi pada sel endotel dan sel otot po-
los dinding pembuluh darah. Karbondioksida juga dipikirkan memi-
liki pengaruh. lkatan karbondioksida
Penyandang DM sering disertai dengan
di dalam darah 200 kali lebih tinggi
hiperlipidemia yang merupakan faktor
dibandingkan oksigen, sehingga seolah-
risiko terjadinya proses aterosklerosis.
olah oksigen di dalam darah sedikit. Hal
Pada penelitian oleh National Cholesterol
ini menyebabkan peningkatan produksi
Education Program (NCEP), kurang lebih
eritrosit oleh tubuh, sehingga komposisi
40% penyandang DM termasuk dalam
eritrosit plasma tinggi, yang terlihat se-
kriteria hiperlipidemia serta 23% meng-
bagai peningkatan nilai hematokrit yang
alami hipertrigliserida dan kadar high
disebut polisitemia sekunder.
density lipoprotein (HDL) yang rendah.
4. Asam Urat
3. Merokok
Secara prospektif merokok dapat me- Salah satu penelitian di Jepang terhadap
usia SO:... 79 tahun selama 8 tahun menun-
ningkatkan perburukan serangan stroke
jukkan hiperurisemia merupakan faktor
sebesar 3,5 kali dan dihubungkan dengan
risiko penting terjadinya stroke. Peneli-
banyaknya konsumsi rokok Hal ini dapat
tian kohort di Honolulu dengan rentang
disebabkan oleh beberapa mekanisme.
usia 55-64 tahun selama 23 tahun mem-
Pertama, akibat derivat rokok yang sangat
perlihatkan hubungan bermakna antara
berbahaya, yakni nikotin. Nikotin diduga
asam urat, kadar kolesterol, tekanan
berpengaruh pada sistem saraf simpa-
darah sistolik, dan kadar trigliserida ter-
tis dan proses trombotik Dengan adanya
nikotin, kerja sistem saraf simpatis akan hadap kejadian aterosklerosis berupa
penyakit jantung dan stroke. Kondisi
meningkat, termasuk jalur simpatis sistem
hiperurisemia diduga merupakan salah
kardiovaskular, sehingga akan terjadi pe-
satu faktor yang dapat meningkatkan
ningkatan tekanan darah, denyut jantung,
agregasi trombosit.
dan meningkatnya aliran darah ke otak.
Pengaruh nikotin terhadap proses trom-
5. Dislipidemia
botik melalui enzim siklooksigenase, Meskipun tidak seberat yang dilaporkan
yang menyebabkan penurunan produksi sebagai penyebab penyakit jantung, salah
satu penelitian observasional menunjuk-

454

Scanned for Pablo


kan hubungan peningkatan kadar lipid
plasma dan kejadian stroke iskemik.
Metaanalisis terhadap studi kohort juga
menunjukkan kekuatan hubungan antara
hiperlipidemia dan stroke. Komponen dis-
lipidemia yang diduga berperan, yakni ka-
dar HDL yang rendah dan kadar low den-
sity lipoprotein (LDL) yang tinggi. Kedua
hal tersebut mempercepat aterosklerosis
pembuluh darah koroner dan serebral.
6. Usia, Jenis Kelamin, dan Ras/Suku
Bangsa
Angka kejadian stroke meningkat seiring
bertambahnya usia, yaitu 0,4% (usia 18-
44tahun), 2,4% (usia 65-74tahun), hing-
ga 9,7% (usia 75 tahun atau lebih), sesuai
dengan studi Framingham yang berskala
besar. Hal ini disebabkan oleh pening-
katan terjadinya aterosklerosis seiring
peningkatan usia yang dihubungkan pula
dengan faktor risiko stroke lainnya, se-
perti atrial fibrilasi (atrial fibrillation/ AF)
dan hipertensi. AF dan hipertensi sering
dijumpai pada usia lanjut.
Laki-laki memiliki risiko stroke 1,25-2,5
kali lebih tinggi dibandingkan perem-
puan. Namun, angka ini berbeda pada usia
lanjut. Prevalensi stroke pada penduduk
Amerika perempuan (tahun 1999-2000)
berusia ~75 tahun lebih tinggi (84,9%)
dibandingkan laki-laki (70,7%).
Data pasien stroke di Indonesia juga
menunjukkan rerata .usia . perempuan
(60,4±13,8 tahun) lebih tua dibandingkan
laki-laki (57,5±12,7 tahun). Hal ini di-
pikirkan berhubungan dengan estrogen.
Estrogen berperan dalam pencegahan
plak aterosklerosis seluruh pembuluh
darah, termasuk pembuluh darah sere-
455
Scanned for Pablo
Stroke Iskemik
bral. Dengan demikian, perempuan pada
usia produktifmemiliki proteksi terhadap
kejadian penyakit vaskular dan ateroskle-
rosis yang menyebabkan kejadian stroke
lebih rendah dibandingkan lelaki. Na-
mun, pada keadaan premenopause dan
menopause yang terjadi pada usia lanjut,
produksi estrogen menurun sehingga
menurunkan efek proteksi tersebut.
Berdasarkan suku bangsa, didapatkan
suku kulit hitam Amerika mengalami
risiko stroke lebih tinggi dibandingkan
kulit putih. lnsidens stroke pada kulit hi-
tam sebesar 246 per 100.000 penduduk
dibandingkan 147 per 100.000 pen-
duduk untuk kulit putih.
Patofisiologi Stroke Iskemik Akut
Pada dasarnya, proses terjadinya stroke
iskemik diawali oleh adanya sumbatan pem-
buluh darah oleh trombus atau emboli yang
mengakibatkan sel otak mengalami gang-
guan metabolisme, karena tidak mendapat
suplai darah, oksigen, dan energi (Gambar
1). Trombus terbentuk oleh adanya proses
aterosklerosis pada arkus aorta, arteri karo-
tis, maupun pembuluh darah serebral. Pro-
ses ini diawali oleh cedera endotel dan in-
flamasi yang mengakibatkan terbentuknya
plak pada dinding pembuluh darah. Plak
akan berkembang semakin lama semakin
tebal dan sklerotik. Trombosit kemudian
akan melekat pada plak serta melepaskan
faktor-faktor yang menginisiasi kaskade ko-
agulasi dan pembentukan trombus.
Trombus dapat lepas dan menjadi embolus
atau tetap pada lokasi asal dan menyebabkan
oklusi dalam pembuluh darah tersebut. Em-
boli merupakan bagian dari trombus yang
terlepas dan menyumbat pembuluh darah
Buku Ajar Neurologi
di bagian yang lebih distal. Emboli ini dapat
berasal dari trombus di pembuluh darah,
tetapi sebagian besar berasal dari trombus
di jantung yang terbentuk pada keadaan ter-
tentu, seperti atrial fibrilasi dan riwayat in-
fark miokard. Bila proses ini berlanjut, akan
terjadi iskemia jaringan otak yang menye-
babkan kerusakan yang bersifat sementara
atau menjadi permanen yang disebut infark.
Di sekeliling area sel otak yang mengalami
infark biasanya hanya mengalami gangguan
metabolisme dan gangguan perfusi yang
bersifat sementara yang disebut daerah
penumbra (Gambar 2). Daerah ini masih
bisa diselamatkan jika dilakukan perbaikan
aliran darah kembali (reperfusi) segera, se-
hingga mencegah kerusakan sel yang lebih
luas, yang berarti mencegah kecacatan
dan kematian. Namun jika penumbra tidak
dapat diselamatkan, maka akan menjadi
daerah infark. Infark tersebut bukan saja
Gam bar 1. Oklusi Pembuluh Darah Otak Akibat Trombus
456
Scanned for Pablo
disebabkan oleh sumbatan, tetapi juga aki-
bat proses inflamasi, gangguan sawar darah
otak (SDO) atau (blood brain barrierjBBB),
zat neurotoksik akibat hipoksia, menurun-
nya aliran darah mikrosirkulasi kolateral,
dan tata laksana untuk reperfusi.
Pacta daerah di sekitar penumbra, terdapat
berbagai tingkatan keCEipatan aliran darah
serebral atau cerebral blood flow (CBF).
Aliran pacta jaringan otak normal adalah
40-SOccjlOOg otakjmenit, namun pada
daerah infark, tidak ada aliran sama sekali
(CBF OmL/lOOg otakjmenit) (Gambar 2).
Pacta daerah yang dekat dengan infark CBF
adalah sekitar lOccjlOOg otakjmenit. Dae-
rah ini disebut juga daerah dengan am bang
kematian sel (threshold of neuronal death),
oleh karena sel otak tidak dapat hidup bila
CBF di bawah SccjlOOg otakjmenit.
Pacta daerah yang lebih jauh dari infark, di-
 Stroke lskemik

Daerah o!ak normal

CBF 40-50 cc/lOOg o!ak/ menit

Daerall penumbra

Gambar 2. Area lnfark dan Penumbra pada Stroke

(CBF: cerebral blood flow)

dapatkan CBF sekitar 20ccj100g otakjme-
nit. Pacta daerah ini aktivitas listrik ne-uTonal
terhenti dan struktur intrasel tidak terinte-
grasi dengan baik. Sel di daerah tersebut
memberikan kontribusi pacta terjadinya de-
fisit neurologis, namun memberikan respons
yang baik jika dilakukan terapi optimal.
Bagian yang lebih luar mendapatkan CBF
30 -40ccj100g otakjmenit, yang disebut
dengan daerah oligemia. Bagian terluar
adalah bagian otak yang n_o_rmal. Bagian ini
mendapatkan CBF 40 -SOccjlOOg otakjme-
nit. Bila kondisi penumbra tidak ditolong
secepatnya maka tidak menutup kemung-
kinan daerah yang mendapat aliran darah
dengan kecepatan kurangtadi akan berubah
menjadi daerah yang infark dan infark yang
terjadi akan semakin luas.
Pacta daerah yang mengalami iskemia, ter-
jadi penurunan kadar adenosine triphos-
phate (ATP), sehingga terjadi kegagalan
pompa kalium dan natrium serta pening-
katan kadar laktat intraselular. Kegagalan
pompa kalium dan natrium menyebabkan
depolarisasi dan peningkatan pelepasan
neurotransmiter glutamat.
Depolarisasi men ingkatkan kadar kalsi-
um intraselular, sedangkan glutamat yang
dilepaskan akan berikatan dengan resep-
tor glutamat, yakni N-metil-D-aspartat
(NMDA) dan a-amino-3-hydroxy-5-methy/-
4-isonazo/ipropionid-acid (AMPA), yang
selanjutnya akan menyebabkan masuknya
kalsium intraselular. Dengan demikian,
hal tersebut semakin meningkatkan kadar
kalsium intraselular. Kalsium intraselular
memicu terbentuknya radikal bebas, ni-
trit oksida (NO), inflamasi, dan kerusakan
DNA melalui jalur enzimatik seperti Ca 2• -
ATPase, calsium-dependent phospholipase,
protease, endonuklease, dan kaspase yang
keseluruhannya berkontribusi terhadap
kematian sel.

457

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Faktor Lain yang Memengaruhi Daerah
Penumbra
Selain CBF yang sangat berpengaruh pacta
daerah penumbra, ada beberapa faktor lain
yang berperan terhadap perkembangan
pasien pacta fase akut, antara lain stres oksi-
datif, asidosis derah penumbra, depolarisasi
daerah penumbra, dan faktor inflamasi.
1. Kondisi stres oksidatif, merupakan
kondisi diproduksinya radikal bebas
berupa 0 2, hidroksil (OH), dan NO pacta ke-
adaan iskemia serebral. Radikal bebas ini
sangat mempengaruhi daerah penumbra
akibat pembentukan rantai reaksi yang
dapat menghancurkan membran sel, de-
oxyribonucleic acid (DNA), dan protein.
Radikal bebas juga menyebabkan gang-
guan mikrosirkulasi dan merusak sawar
darah otak hingga menyebabkan edema.
Proses tersebut akan terus berlangsung
selama keadaan iskemia tidak segera di-
tangani, oleh karena radikal be bas bereak-
si khususnya dengan lemak tidak jenuh
(unsaturated lipid) yang banyak berada di
membran neuron dan sel glia.
2. Asidosis daerah penumbra terjadi aki-
bat peningkatan metabolisme anaerob
yang disebabkan oleh proses iskemia.
Peningkatan metabolisme ini memicu
pembentukan asam laktat, sehingga ter-
jadi asidosis. ~sidos i s menyebabkan ma-
suknya natrium (Na+) dan CJ·ke dalam sel
melalui ikatan Na+ j W dengan CI-/ HC0 3-,
sehingga terjadi edema intrasel dan pe-
ningkatan tekanan intrakranial (TIK) .
3. Depolarisasi daerah penumbra terjadi
akibat kegagalan pompaNa+jK+dan beraki-
bat terjadinya peningkatan kalium ekstra-
458
Scanned for Pablo
sel. Sel neuronjsel glia akan mengalami
penurunan aktivitas bioelektrik, kehilangan
extracellular ionic gradient, dan masuknya
Na diikuti Cl ke dalam sel. Seluruh proses ini
akan berujung pacta edema intrasel.
4. lnflamasi pada daerah penumbra aki-
bat adanya iskemia. Respons inflamasi
ini merupakan respons normal yang ber-
tujuan untuk pembersihan debris sel,
namun juga cenderung meningkatkan
kerusakan jaringan serebral. Respons in-
flamasi berupa aktivasi brain resident cells
seperti mikroglia dan astrosit, infiltrasi sel-
sel inflamasi ke jaringan iskemik, seperti
neutrofil, monosit, makrofag dan limfosit,
serta peningkatan aktivasi mediator in-
flamasi dan infiltrasi mediator inflamasi
ke jaringan otak. Adapun mediator yang
bersifat pro-inflamasi terse but antara lain
tumor necrosis factor (TN F)-a, interleukin
(IL)-1~, interferon (IF)-~, serta IL-6) yang
diproduksi oleh limfosit.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Tanda dan gejala klinis stroke sangat mudah
dikenali. Hal ini secara praktis mengacu pada
definisi stroke, yaitu kumpulan gejala akibat
gangguan fungsi otak akut baik fokal mau-
pun global yang mendadak, disebabkan oleh
berkurang atau hilangnya aliran darah pada
parenkim otak, retina, atau medula spinalis,
yang dapat disebabkan oleh penyumbatan
atau pecahnya pembuluh darah arteri mau-
pun vena yang dibuktikan dengan pemerik-
saan pencitraan otak dan j atau patologi.
Gejala gangguan fungsi otak pacta stroke sa-
ngat tergantung pada daerah otak yang ter-
kena. Defisit neurologis yang ditimbulkannya
dapat bersifat fokal maupun global, yaitu:

• Kelumpuhan sesisijkedua sisi, kelum-
puhan satu ekstremitas, kelumpuhan
otot-otot penggerak bola mata, kelum-
puhan otot-otot untuk proses menelan,
bicara, dan sebagainya
• Gangguan fungsi keseimbangan
• Gangguan fungsi penghidu
• Gangguan fungsi penglihatan
• Gangguan fungsi pendengaran
• Gangguan fungsi somatik sensoris
• Gangguan fungsi kognitif, seperti: gang-
guan atensi, memori, bicara verbal,
gangguan mengerti pembicaraan, gang-
guan pengenalan ruang, dan sebagainya
• Gangguan global berupa gangguan ke-
sadaran
Pemeriksaan sederhana untuk mengenali
gejala dan tanda stroke yang disusun oleh
Cincinnati menggunakan singkatan FAST,
mencakup F yaitufacial droop (mulut men-
congjtidak sirnetris), A yaitu arm weakness
(kelemahan pada tangan), S yaitu speech
difficulties (kesulitan bicara), serta T, yaitu
time to seek medical help (waktu tiba di RS
secepat mungkin). FAST memiliki sensitivi-
tas 85% dan spesifisitas 68% untuk men-
egakkan stroke, serta reliabilitas yang baik
pada dokter dan paramedis.
Tanda klinis stroke juga dapat dilakukan
dengan cara pemeriksaan fisik neurologi
untuk mengkonfirmasi kembali tanda dan
gejala yang didapatkan berdasarkan anam-
nesis. Pemeriksaan fisik yang utama me-
liputi penurunan kesadaran berdasarkan
Skala Koma Glasgow (SKG), kelumpuhan
saraf kranial, kelemahan motorik, defisit
sensorik, gangguan otonom, gangguan fung-
si kognitif, dan lain-lain.
459
Scanned for Pablo
Stroke Jskemik
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Kriteria diagnosis stroke iskemik adalah
terdapat gejala defisit neurologis global
atau salah satujbeberapa defisit neurologis
fokal yang terjadi mendadak dengan bukti
gambaran pencitraan otak (CT scan atau
MRI). Adapun diagnosis banding yang pa-
ling sering, yakni stroke hemoragik (bila be-
lum dilakukan CT / MRI otak).
Diperlukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis serta untuk meng-
eksplorasi faktor risiko dan etiologi stroke
iskemik berupa:
a. Elektrokardiogram (EKG)
b. Pencitraan otak: CT scan kepala non kon -
tras, CT angiografi atau MRI dengan per-
fusi dan difusi serta magnetic resonance
angiogram (MRA)
c. Doppler karotis dan vertebralis
d. Doppler transkranial (transcranial dop -
plerjTCD)
e. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium di IGD yakni
hematologi rutin, glukosa darah sewaktu,
dan fungsi ginjal (ureum, kreatinin) . Selan-
jutnya di ruang perawatan dilakukan peme-
riksaan rutin glukosa darah puasa dan 2 jam
pascaprandial, HbAlC, profil lipid, c-reac-
tive protein (CRP), dan laju endap darah.
Pemeriksaan hemostasis, seperti activated
partial thrombin time (APTT), prothrom-
bin time (PT), dan international normal-
ized ratio (INR), enzim jantung (troponin,
creatine kinase MB/CKMB), fungsi hati, tes
uji fungsi trombosit (uji resistensi aspirin
dan klopidogrel), serta elektrolit dilakukan
atas indikasi.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan penunjang lain disesuaikan
dengan indikasi (sebagian dapat dilakukan
di ruang rawat) meliputi:
1. Digital substraction angiography (DSA)
serebral
2. MR difusi dan perfusi a tau CT perfusi otak
3. Ekokardiografi (transtorakal danjatau
transesofageal)
4. Rontgen toraks
5. Saturasi oksigen, dan analisis gas darah
6. Pungsi lumbal jika dicurigai adanya perda-
rahan subaraknoid namun pada CT scan
tidak ditemukan gambaran perdarahan
7. EKG halter, jika dicurigai terdapat AF
paroksismal
8. Elektroensefalografi (EEG) jika dicuri -
gai adanya kejang
9. Penapisan toksikologi (misalnya alko-
hol, kecanduan obat)
10. Pemeriksaan antikardiolipin dan anti-
bodi antinuklear (ANA) jika dicurigai
adanyalupus
11. Pemeriksaan neurobehaviour
Pemeriksaan Evaluasi Komplikasi
Komplikasi pada stroke akut dapat berupa
pneumonia, infeksi saluran kemih, trombosis
vena dalam atau deep vein thrombosis (DVT),
dekubitus, spastisitas dan nyeri, depresi,
gangguan fungsi kognitif, serta komplikasi
metabolik lain seperti gangguan elektrolit.
TATA LAKSANA
Tata laksana untuk stroke iskemik akut baik
secara umum maupun khusus mengacu dari
pedoman yang telah dibuat di berbagai ne-
gara, sebagian besar dari AHA/ ASA (Ameri-
can Stroke Association) dan European Stroke
460
Scanned for Pablo
Organisation (ESO) yang terbaru. Acuan ini
terbagi dalam kekuatan rekomendasi kelas
I-III (class) dengan kelas I yang terkuat dan
kualitas bukti (level of evidence) dari A-C
dengan level A yang tertinggi.
Tata laksana Umum
1. Stabilisasi }alan Napas dan Pernapasan
a. Pemantauan status neurologis, adi,
tekanan darah, suhu tubuh, dan satu-
rasi oksigen secara kontinu dalam 72
jam pertama (ESO kelas IV, good clini-
cal practicejGCP)
b. Pemberian oksigen jika saturasi oksi-
gen <95% (ESO kelas IV, GCP)
c. Perbaikan jalan nafas termasuk pe-
masangan pipa orofaring pada pasien
yang tidak sadar; pemberian bantuan
ventilasi pad a pasien yang mengalami
penurunan kesadaran atau disfungsi
bulbar dengan gangguan jalan napas
(AHA/ASA kelas I, level C).
d. Intubasi endotracheal tube (ETT) atau
laryngeal mask airway (LMA) diper-
lukan pada pasien dengan hipoksia
(p02 <60mmHg atau pC02 >SOmmHg),
syok, atau pada pasien yang berisiko
untuk mengalami aspirasi.
e. Pipa endotrakeal diusahakan terpa-
sang tidak lebih darL2 minggu, kalau
lebih maka dianjurkan dilakukan tra-
keostomi.
2. Stabilisasi Hemodinamik (Sirkulasi)
a. Pemberian cairan kristaloid atau koloid
intravena (IV), dan hindari pemberian
cairan hipotonik seperti glukosa.
b. Dianjurkan pemasangan kateter vena
sentral (central venous catheterjCVC),

upayakan tekanan vena sentral (cen-
tral venous pressurej CVP) 5-12mmHg.
c. Optimalisasi tekanan darah (lihat pe-
natalaksanaan khusus) .
d. 8ila tekanan darah (TD) sistolik di-
bawah 120mmHg dan cairan sudah
mencukupi, dapat diberikan agen
vasopresor secara titrasi, seperti do-
pamin dosis sedang/ tinggi, norepine-
frin atau epinefrin dengan target TD
sistolik berkisar 140mmHg.
e. Pemantauan jantung (cardiac monito-
ring) harus dilakukan selama 24 jam
pertama setelah awitan serangan stroke
iskemik (AHA/ ASA kelas I, level 8).
f. 8ila terdapat adanya penyakit jan-
tung kongestif, segera atasi (konsul
kardiologi) .
3. Pengendalian Peningkatan Tekanan
Intrakranial (TIK)
a. Pemantauan ketat pada kasus dengan
risiko edema serebri dengan mem-
perhatikan perburukan gejala dan
tanda neurologis pada hari-hari per-
tama setelah serangan stroke (AHA/
ASA kelas I, level 8).
b. Monitor TIK harus di pasang pada pa-
sien dengan GCS <9 dan pasien dengan
penurunan kesadaran karena kenaikan
TIK. (AHA/ ASA kelas V, level C).
c. Sasaran-terapi adalah TIK kurang dari
20 mmHg dan tekanan perfusi otak
(cerebra l perfusion pressure j CPP)
>70mmHg.
d. Penatalaksanaan peningkatan TIK
meliputi :
461
Scanned for Pablo
Stroke Iskemik
1. Meninggikan posisi kepala 20-30°
2. Memposisikan pasien dengan meng-
hindari penekanan vena jugulare
3. Menghindari pemberian cairan glu-
kosa atau cairan hipotonik
4. Menghindari hipertermia
5. Menjaga normovolemia
6. Pemberian osmoterapi atas indikasi:
• Manito! 0,25 -0,50 grj kg88,
selama >20 menit, diulangi se-
tiap 4-6 jam dengan arget os-
molaTitas ::::;310m0sm/ L (AHA/
ASA: kelas V, level C).
• Jika perlu, berikan furosemid
dengan dosis inisial lmg/
kg88 IV
7. Intubasi untukmenjaga normoven-
tilasi (pC02 35-40mmHg). Hiper-
ventilasi mungkin diperlukan bila
akan dilakukan tindakan operatif.
8. Paralisis neuromuskular yang
dikombinasi dengan sedasi yang
adekuat dapat mengurangi pe-
ningkatan TIK dengan cara mengu-
rangi naiknya tekanan intratorakal
dan tekanan vena akibat batuk,
suction, atau bucking ventilator
(AHA/ASA: kelas III -V, level C) .
Agen nondepolarisasi seperti ven-
kuronium atau pankuronium yang
sedikit berefek pada histamin dan
blok pada ganglion lebih baik di-
gunakan (AHA/ ASA kelas III-V,
level C) . Pasien dengan kenaikan
kritis TIK sebaiknya diberikan
pelemas otot (muscle relaxant)
Buku Ajar Neurologi
sebelum suction atau lidokain se-
bagai alternatif.
9. Drainase ventrikular dianjurkan
pada hidrosefalus akut akibat
stroke iskemik serebelar (AHA/ASA
kelas I, level B).
10. Tindakan bedah dekompresif
pada keadaan iskemik serebe-
lar yang menimbulkan efek masa
(AHA/ASA kelas I, level B).
4. Pengendalian Kejang
a. Bila kejang, dilakukan pemberian
diazepam IV bolus lambat 5-20mg
dan diikuti oleh fenitoin dosis bo-
lus 15-20mgjkg dengan kecepatan
maksimum 50mgjmenit.
b. Obat kejang lain yang dapat diberikan
adalah valproat, topiramat, atau leve-
tirasetam, sesuai dengan klinis dan
penyulit pada pasien.
c. Bila kejang belum teratasi, rawat di ICU.
5. Pengendalian Suhu Tubuh
a. Setiap pasien stroke yang disertai fe-
bris harus diobati dengan antipiretik
(asetaminofen) dan diatasi penyebab-
nya (AHA/ASA kelas I, level C).
b. Pada pasien demam berisiko ter-
jadi infeksi, harus dilakukan kul-
tur (trakeal, darah, dan urin) dan
diberikan antibiotik. Jika memakai
kateter ventrikular, analisis cairan
serebrospinal harus dilakukan un-
tuk mendeteksi meningitis.
6. Tata Laksana Cairan
a. Pemberian cairan isotonis seperti
NaCl 0,9%, ringer laktat, dan ringer
asetat, dengan tujuan menjaga eu-
462
Scanned for Pablo
volemi. CVP di pertahankan antara
5-12mmHg
b. Cairan yang hipotonik atau me-
ngandung glukosa hendaklah di-
hindari, kecuali pada keadaan hi-
poglikemia.
7. Nutrisi
a. Nutrisi enteral paling lambat sudah
harus diberikan dalam 48 jam, nutri-
si oral hanya boleh diberikan setelah
basil tes fungsi menelan baik.
b. Bila terdapat gangguan menelan
atau kesadaran menurun makanan
diberikan melalui pipa nasogastrik.
c. Pada keadaan akut kebutuhan kalori
25-30kkal/kg/hari dengan komposisi:
1) Karbohidrat 30-40% dari total
kalori.
2) Lemak 20-35% (pada gangguan
nafas dapat lebih tinggi 35-55%).
3) Protein 20-30% (pada keadaan
stres kebutuhan protein 1,4-2,0g/
kgBB/hari (pada gangguan fungsi
ginjal <0,8 gjkgBBjhari).
d. Apabila kemungkiiian pemakaian
pipa nasogastrik diperkirakan >6
minggu, pertimbangkan untuk gas-
trostomi.
e. Pada keadaan tertentuyaitu pemberi-
an nutrisi enteral tidak memungkin-
kan, dukungan nutrisi boleh diberi-
kan secara parenteral.
f. Perhatikan diit pasien yang tidak ber-
tentangan dengan obat-obatan yang
diberikan (misal: hindarkan makanan
yang banyak mengandpng vitamin K
pada pasien yang mendapat warfarin).

8. Pencegahan dan Mengatasi Kom-
plikasi
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk
mencegah komplikasi subakut (as-
pirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT,
emboli paru, dekubitus, komplikasi
ortopedik, dan kontraktur perlu di-
lakukan) (AHA/ASA level B dan C).
b. Berikan antibiotik atas indikasi dan
usahakan sesuai dengan tes kultur
dan sensitivitas kuman atau minimal
terapi empiris sesuai dengan pola ku-
man (AHA/ASAlevelA).
c. Pencegahan dekubitus dengan mobi-
lisasi terbatas danfatau memakai ka-
sur antidekubitus.
d. Pada pasien tertentu yang berisiko
menderita DVT seperti pasien dengan
trombofilia, perlu diberikan heparin
subkutan S.OOOIU dua kali sehari atau
lO.OOOIU drip per24 jam, atau LMWH
atau heparinoid. (AHA/ASA level A).
Perlu diperhatikan terjadinya risiko
perdarahan sistemik dan perdarahan
intraserebral. Pada pasien yang tidak
bisa menerima antikoagulan, untuk
mencegah DVT pada pasien imobi-
lisasi direkomendasikan penggunaan
stoking eksternal atau Aspirin (AHA/
ASA level A dan B).
9. Penatalaksanaan Medik Umum Lain
a. Hiperglikemia (kadar glukosa darah
>180mg/dL) pada stroke akut harus
diatasi dengan titrasi insulin (AHA/
ASA kelas I, level C). Target yang ha-
rus dicapai adalah normoglikemia.
b. Hipoglikemia berat (<SOmgfdL) ha-
rus diatasi dengan dekstrosa 40% IV
463
Scanned for Pablo
Stroke Iskemik
atau infus glukosa 10-20%.
c. Manajemen hipertensi sesuai de-
ngan protokol tata laksana hiperten-
si stroke akut.
d. Jika gelisah lakukan terapi psikologi,
kalau perlu berikan major atau minor
tranquilizer, seperti benzodiazepin
kerja cepat atau propofol.
e. Analgesik dan anti muntah sesuai
indikasi.
f. Pemberian antagonis HZ apabila ada
indikasi (perdarahan lambung).
g. Hati-hati dalam menggerakkan tu-
buh, penyedotan lendir atau meman-
dikan pasien karena dapat mempe-
ngaruhi TIK.
h. Mobilisasi bertahap bilahemodi-
namik dan pernafasan stabil.
i. Kandung kemih yang penuh diko-
songkan, sebaiknya dengan kateteri-
sasi intermitten.
j. Rehabilitasifrestorasi fisik, wicara
dan okupasi.
k. Atasi masalah psikologis (depresi, an-
sietas, dan lain-lain), jika ada.
I. Edukasi keluarga.
m. Discharge planning (rencana pengelo-
laan pasien di luar RS).
Tata Laksana Spesifik
1. Trombolisis Intravena
Terapi trombolisis menggunakan re-
combinant tissue plasminogen activator
(rTPA) seperti alteplase dapat diberikan
pada stroke iskemik akut dengan onset
<6 jam secara intravena dengan mengi-
kuti protokol serta kriteria inklusi dan
eksklusi yang ditetapkan. Dosis yang
Buku Ajar Neurologi
dianjurkan adalab 0,6-0,9 mg/kgBB. Di
RSUPN Cipto Mangunkusumo yang me-
miliki Code Stroke sebagai acuan tatalak-
sana trombolisis IV, menggunakan dosis
0,6 mg berdasarkan studi]apan Alteplase
Clinical Trial (JACT 2006).
2. Terapi Neurointervensi/Endovaskular
Adalab terapi yang menggunakan ka-
teterisasi untuk melenyapkan trombus
di pembulub darab dengan cara melisis-
kan trombus secara langsung (tromboli-
sis intraarterial) atau dengan menarik
trombus yang menyumbat dengan alat
khusus (trombektomi mekanik).
Hal ini bermula dari sejarab digunakan-
nya trombolisis untukmelisiskan trombus
yang mengobstruksi arteri dalam upaya
mengembalikan tekanan perfusi. Pada
1995 Food Drug Administration (FDA)
menyetujui recombinant tissue-type
plasminogen activator (r-tPA) intravena
(IV) sebagai tatalaksana efektif untuk
stroke akut berdasarkan basil penelitian
randomized controlled trial (RCT) yang
menunjukkan efektivitas rTPA ini.
Sampai 2015, rTPA adalab satu-satunya
tatalaksana definitif pada pasien stroke
dengan onset kurang dari 4,5 jam dan
menjadi tatalaksana tunggal yang ter-
bukti efektif untuk stroke iskemik. Seta-
rna 22 tabun terakhir ini rTPA dilakukan
pada sekitar 13% pasien, dengan basil
sebanyak 30% sembub tanpa sekuele
ataupun sekuele ringan.
Namun pada kasus oklusi proksimal dari
arteri serebri, keluaran klinis kurang
baik, karena angka rekanalisasi awal
pasca trombolisis IV yang rendab. Selain
464
Scanned for Pablo
itu terdapat faktor eksklusi yang meng-
balangi pasien untuk mendapatkan tera-
pi definitif rTPA. Oleb karena itu dipikir-
kan tatalaksana yang dapat menjangkau
emboli a tau trombus tepat di arteri yang
dioklusinya yang disebut sebagai tinda-
kan neurointervensifendovaskular.
Sepanjang sejarab penelitian neurointer-
vensi untuk membuang trombus pada
stroke iskemik akut, basilnya mengece-
wakan selama 20 tahun terakhir. Dimulai
dengan penelitian Proact II 1999 berupa
pemberian Prourokinase langsung di lesi
oklusi arteri serebri media (middle ce-
rebral arteryfMCA) gagal mendapatkan
persetujuan FDA, bingga penelitian Merci
(coil retriever) yang walaupun mendapat-
kan persetujuan dari FDA, tetapi basilnya
bel urn meyakinkan AHA/ASA untuk me-
masukkannya ke dalam guideline.
Akhirnya, pada Desember 2014 muncul
4 penelitian RCT sekaligus dalam waktu
berdekatan, babkan pada April 2015
muncul basil penelitian RCT ke-5 yang
menjawab teka-teki yang membingung-
kan dalam 20 tabun terakhir ini. Kelima
penelitian ini adalah Multicenter Ran-
domized. Clinical Trial of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke in
the Netherlands (MR CLEAN), Endovascu-
lar Treatment for Small Core and Anterior
Circulation Proximal Occlusion with Em-
phasis on Minimizing CT to Recanalization
Times (ESCAPE), Extending the Time for
Thrombolysis in Emergency Neurological
De-ficits-Intra-Arterial (EXTEND lA),
Solitaire with the Intention for Thrombec-
tomy as Primary Endovascular Treatment
Trial (SWIFT PRIME), dan Randomized

Trial of Revascularization with the Soli-
taire FR Device Versus Best Medical Therapy
in the Treatment ofAcute Stroke Due to An-
terior Circulation Large Vessel Occlusion
Presenting within Eight Hours ofSymptom
Onset (REVASCAT) Studies.
Hasil dari kelima penelitian inilah yang
membuat AHA/ASA mengeluarkan pe-
doman tatalaksana neurointervensi baru
pada kasus stroke iskemik akut, yaitu tin-
dakan neurointervensi dengan alat stent
retriever diakui sebagai salah satu tin-
dakan definitif untuk tatalaksana stroke
iskemik akut dengan trombusfemboli di
pembuluh darah MCA.
Trombektomi mekanik merupakan suatu
prosedur endovasklilar yang dilakukan
pada pasien yang memenuhi persyaratan
sesuai rekomendasi terapi neurointer-
vensifendovaskular pada stroke iskemik
akut, yaitu:
a. Pasien yang memenuh kriteria pem-
berian trombolisis IV dan akan di-
lakukan terapi endovaskular harus
tetap diberikan trombolisis terlebih
dahulu (AHA/ASA kelas I; level A).
b. Pasien harus mendapatkan terapi
endovaskular dengan menggunakan
stent retriever jika memenuhi semua
kriteria berikut (AHA/ASA kelas I;
level A):
1) Skor modified rankin scale (mRS)
pre-stroke 0 sampai 1
2) Stroke iskemik akut yang telah
mendapatkan terapi trombolisis
intravena dalam waktu 4,5 jam
setelah onset
465
Scanned for Pablo
Stroke lskemik
3) Stroke disebabkan karena oklusi
pada arteri karotis interna atau ar-
teri serebri media cabang proksimal
4) Usia ~18 tahun
5) Skor National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS) ~6
6) Skor Alberta Stroke Programme
Early CT Score (ASPECTS) ~6
ASPECTS merupakan skor yang di-
gunakan untuk membantu meng-
identifikasi kandidat terapi trom-
bolisis pada stroke akut. Sistem skor
ini digunakan untuk mendeteksi pe-
rubahan iskemik awal (early ische-
mic changes) pada pemeriksaan CT
scan di daerah yang diperdarahi oleh
MCA Gambaran perubahan iskemik
ini dapat berupa hipoatenuasi, pe-
nurunan diferensiasi substansia grisea
dan substansia alba, serta edema fokal.
Skor ASPECTS membagi teritori MCA
menjadi 10 area (Gambar 3, Tabel1).
Prosedur ini idealnya dilakukan
dalam anestesi umum. Tindakan di-
lakukan bersamaan dengan prosedur
angiografi konvensional dengan
mikrokateter sebagai pemandu un-
tuk menentukan lokasi trombus, ke-
mudian alat stent retriever digunakan
untuk menghilangkan trombus yang
menyumbat sehingga diharapkan
terjadi rekanalisasi pembuluh darah
(Gambar4).
7) Terapi dapat dimulai melalui tin-
dakan groin puncture atau pungsi
arteri femoralis maksimal 6 jam
setelah onset stroke
Buku Ajar Neurologi

Gam bar 3. Pembagian Area MCA pada Skor Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS)
C: nukleus kaudatus; L: nukleus lentiformis; 1: insular ribbon; IC: kapsula interna; Ml: korteks MCA anterior;
M2: korteks MCA lateral hingga insular ribbon; M3: korteks MCA posterior; M4: area MCA posterior, superior
dari Ml; MS: area MCA posterior, superior dari M2; M6: area MCA poste rim~ superior dari M3

Tabell. Skor Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS)

Skor
Area
! =normal; O=abnormal
C- Nukleus kaudatus
L- Nukleus lentiformis
I -Insular ribbon
IC- Kapsula interna
Ml (korteks MCA anterior)
M2 (korteks MCA lateral hingga insular ribbon)
M3 (korteks MCA posterior)
M4 (area MCA posterior, superior dari Ml)
MS (area MCA posterim~ superior dari M2)
M6 (area MCA posterior, superior dari M3)
Total
Sumber: Pexmen W dkk. AJNR AM J Neuroradiol 2001. h. 1534-42.

c. Sejak 2015, AHA/ ASA membuat pe-
doman baru mengenai tatalaksana
trombektomi pada pasien stroke
iskemik akut dengan onset dibawah
6 jam. Pada pasien yang terindikasi
trombektomi, penggunaan stent re-
triever dapat dijadikan pilihan.
d. Meskipun manfaatnya belum jelas,
pada kasus stroke yang disebabkan
oklusi di arteri serebri media cabang
M2 atau M3, arteri serebri anterior,
arteri vertebralis, arteri basilaris atau
arteri serebri posterior, penggunaan
terapi endovaskular dengan stent re-

466

Scanned for Pablo


triever dapat dipertimbangkan (AHA/
ASA: kelas lib; level C).
e. Pada stroke yang disebabkan karena
oklusi pembuluh darah sirkulasi pos-
terior (arteri vertebralis, arteri basi-
laris atau arteri serebri posterior),
groin puncture maksimal dapat di-
lakukan 24 jam setelah onset stroke.
4. Pemberian Antikoagulan sebagai
Pencegahan Sekunder
a. Pemberian antikoagulan rutin ter-
hadap pasien stroke iskemik akut
dengan tujuan untuk memperbaiki ke-
luaran atau sebagai pencegahan dini
terjadinya stroke ulang tidak direko-
mendasi (AHA/ ASA: kelas III, level A).
b. Pengobatan antikoagulan dalam 24
jam terhadap pasien yang mendapat
rTPA intravena tidak direkomendasi
(AHA/ ASA: kelas III, level B).
Gam bar 4. Gambar 4-Trombektomi Menggunakan Stent Retriever
467
Scanned for Pablo
Stroke Jskemik
c. Pemberian antikoagulan tidak dilaku-
kan sampai ada hasil pemeriksaan
pencitraan otak memastikan tidak ada
perdarahan intrakranial primer. Pasien
yang mendapat antikoagulan perlu di-
lakukan monitor kadar antikoagulan.
d. Tidak ditemukan manfaat pemberian
heparin pada pasien stroke akut de-
ngan AF, walaupun masih dapat diberi-
kan pada pasien yang selektif. Aspirin
dan dilanjutkan dengan pemberian
warfarin untuk prevensi jangka pan-
jang dapat diberikan.
e. Warfarin merupakan pengobatan lini
p~rtama untuk P..enceiahan sekunder
stroke iskemjk...pada kebanyakan ka-
sus stroke kardio-emboli.
f. Penggunaan warfarin harus hati-hati,
karena dapat meningkatkan resiko
perdarahan. Oleh karena itu perlu mon-
itor INR paling sedikit 1 bulan sekali.
Buku Ajar Neurologi
g. Warfarin dapat mencegab terjadinya ·
stroke emboli kardiogenik dan mence-
gah emboli ulang pada keadaan risiko
mayor. Dapat dimulai dari dosis 2mg
:e_erharl dengan target INR 2,0-3.0,
Pemeriksaan INR awal adalah rutin per
3 bari selama 2 mjnggu Selanjutnya pe-
~antauan 1 minggu sekali dan setelah
1 bulan dilakukan 1 bulan sekali.
h. Selain warfarin, pada stroke kardio-
emboli yang disebabkan karena fi-
brilasi atrial nonvalvular dapat diheri-
kan new oral anticoq,gulant (NOAC)
sepeiti dabigatran (2 x 75mg atau 2 x
· 110mg), rivaroksaban (1 x 10mg atau
1 x 15 mg), dari apiksaban [1 x 5 mg),
sebagai pencegahan sekunder. Tidak
ada pemeriksaan darab untuk peman-
tauan khusus pada pemberian NOAC.
5. Pemberian Antiagregasi Trombosit
a. Pemberian aspirin dengan dosis awal
~25mg dcilam 12 jam setelah onset
stroke dianjurkan untuk setiap stroke
iskemik akut (AHA/ASA: kelas I, level A).
b. Aspirin diberikan sebagai terapi
pencegaban sekunder, sebingga tidak
boleb digunakan sebagai pengganti
tindakan intervensi yang bertujuan
untuk revaskularisasi (seperti trom-
bolisis intravena) (AHA/ASA: kelas
III, level B).
c. Jika direncanakan pemberian trom-
bolisis, aspirin jangan diberikan.
d. Tidak direkomendasikan penggunaan
aspirin sebagai terapi ajuvan dalam 24
jam setelab pemberian obat trombo-
litik [AHA/ASA: kelas III, level A).
e. Pemberian antitrombosit intravena
yang mengbambat reseptor glikopro-
468
Scanned for Pablo
tein lib/Ilia tidak dianjurkan (AHA/
ASA: kelas III, level B).
f. Untuk pencegaban kejadian stroke
iskemik, infark jantung, dan kematian
akibat vaskuler, klopidogrel 75mg
lebib baik dibandingkan dengan as-
pirin dan dapat diberikan pada fase
akut atau setelab fase akut selesai.
g. Pemberian klopidoR!_el dikombina-
sikan dengari aspirin selama 21 bari
sampai 3 bulan ~ang dilanjutkan de-
~gan pemberian clopidogrel s~, su-
perior untuk mencegab stroke pada
pasien TIA dan stroke iskemik ringan
(NIHSS <5).
6. Tata Laksana Spesifik Lain dan Neuro-
proteksi
a. Hemodilusi tidak dianjurkan dalam
terapi stroke iskemik akut (AHA/
ASA: kelas III, level A).
b. Pemakaian obat bemoreologik seper-
ti pentoksifilin dapat dipertimbang-
kan pada stroke iskemik akut dengan
biperviskositas.
c. Tindakan carotid endarterectomy
(CEA) dan carotid artery stenting
(CAS) dapat dipertimbangkan untuk
dikerjakan pada pasien stroke iske-
mik dengan stenosis karotis komunis/
interna C?:50% sebagai upaya pence-
gaban sekunder. Namun demikian,
tindakan tersebut dilakukan setalab
fase akut. (AHA/ASA: kelas I, level A).
d. Meskipun berbagi basil penelitian
menunjukkan basil yang berbeda,
penggunaan agen neuroprotektor dan
neurorecovery seperti sitikolin, pirace-
tam, pentoksifilin, neuropeptida ProS-

Gly9-Pro10 ACTH (4-10), DLBS 1033,
dan MLC 601 dapat dipertimbangkan.
e. Edema serebri adalah penyebab
utama dari kemunduran dini dan ke-
matian pada pasien dengan stroke
iskemik luas (teritorial). Edema ini
biasanya berkembang antara hari
ke-2 dan ke-5 dari awitan stroke,
tetapi menjelang hari ke-3, pasien
dapat mengalami kemunduran neu-
rologi dalam 24 jam sesudah awitan
keluhan. Direkomendasikan ·pasien
dengan stroke iskemik luasfterito-
rial untuk dirawat di ICU/HCU dalam
1 minggu pertama sejak onset stroke.
f. Kraniektomi dekompresi direkomen-
dasikan pada pasien stroke iskemik
luas yang mengalami edema serebri
(malignant brain infarction) untuk me-
nyelamatkan jiwa namun dengan risiko
gejala sisa gangguan neurologik yang
berat. Tindakan dilakukan dalam 48
jam sesudah awitan keluhan dan di-
rekomendasikan pada pasien yang
·berusia <60 tahun (AHA/ASA: kelas
I, level A).
g. Mild hypothermia (dengan targettem-
peratur otak antara 33-35°C) mengu-
rangi mortalitas pada pasien dengan
infark arteri serebri media luas, na-
mun dapat menyebabkan efek sam-
ping yang berat meliputi krisis TIK
sepanjang pengembalian suhu tubuh.
h. Direkomendasikan tindakan pirau ven-
trikel peritoneal (VP shunt) atau bedah
dekompresi untuk terapi infark serebe-
lum luas yang menekan batang otak.
i. Penatalaksanaan trombosis vena se-
rebral dilakukan secara komprehen-
469
Scanned for Pablo
Stroke lskemik
sif, yaitu dengan terapi anti trombotik
(terutama antikogulan), terapi simto-
matik, dan terapi penyakit dasar.
j. Tidak ada data penelitian tentang
lama pemberian antikoagulan un-
tuk trombosis vena serebral. Be-
berapa studi merekomendasikan
pemberian antikoagulan sekurang-
kurangnya 3 bulan, diikuti pemberi-
an terapi antitrombosit (AHA/ASA:
kelas II A, level C).
Neurorehabilitasi/Neurorestorasi Pas-
castroke
Tatalaksana neurorehabilitatif pascastroke
mengalami perubahan dalam 15 tahun tera-
khir. Konsep masa kini untuk pemulihan de:
fisit neurologis pascastroke mencakup ranah
yang lebih luas dan berkembang menjadi
cabang ilmu neurologi yang dikenal sebagai
neurorestoratologi. Hal ini mencakup neu-
rorestorasi struktural dan signaling neuron,
dan neuromodulasi, selain tindakan neuro-
restorasi rehabilitatif. Tindakan neurorestora-
si pascastroke diberikan mulai dari fase akut,
sub-akut, sampai dengan fase kronik. Untuk
selengkapnya dapat dilihat pada bah Prinsip
Dasar Neurorestorasi Pascacedera Saraf.
Edukasi
Oleh karena stroke menyebabkan keadaan
morbiditas yang tinggi, maka dibutuh-
kan pemahaman dan kerja sama antara
pasien dan keluarga dengan klinisi, untuk
mendapatkan basil terapi yang maksimal,
antara lain dengan pemberian edukasi yang
informatif mengenai:
• Penjelasan sebelum masuk RS (rencana
rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa
dan tindakan pemulihan dan latihan,
manajemen nyeri, risiko dan komplikasi).
Buku Ajar Neurologi
• Penjelasan mengenai stroke iskemik,
risiko dan komplikasi selama perawatan.
• Penjelasan mengenai faktor risiko dan
pencegahan stroke berulang.
• Penjelasan program pemulangan pasien
(discharge planning).
• Penjelasan mengenai gejala stroke, dan
yang harus dilakukan sebelum dibawa
keRS.
Adapun prognosis ad vitam, ad sanationam,
dan ad fungsionam pasien biasanya dubia
adbonam.
CONTOH KASUS
1. Seorang perempuan umur 42 tahun,
datang ke IGD dengan keluhan utama
kelemahan anggota gerak kiri sejak 4
jam sebelum masuk RS. Empat jam se-
belum masuk RS, saat pasien duduk
nonton televisi di rumah, tiba-tiba
pasien merasa mengalami kelemahan
pada tangan dan kaki sebelah kiri. Ke-
luhan disertai bicara pelo dan mulut
mencong. Tidak ada keluhan nyeri ke-
pala, muntah, penurunan kesadaran
maupun kejang. CT scan kepala dalam
batas normal. Pasien memenuhi kriteria
inklusi trombolisis dan diberikan terapi
tersebut. Setelah pemantauan selama
24 jam, terdapat perbaikan klinis. Tidak
ditemukan efek samping.
Dua belas tahun tahun lalu, didapatkan
riwayat kelemahan dan baal tubuh sisi
kiri. Keluhan tersebut membaik dalam
waktu kurang dari 8 jam. Hasil peme-
riksaan MRI menunjukkan adanya in-
fark multipel. Tidak ditemukan faktor
risiko mayor (hipertensi, diabetes meli-
tus, atrial fibrilasi, merokok). Berdasar-
470
Scanned for Pablo
kan konsul ke bagian hematologi, pasien
dikatakan menderita antiphospholipid
syndrome (APS) dengan kadar ACA 40
unit. Pasien mendapatkan pengobatan
warfarin lx2mg dan asam asetilsalisilat
lx80mg. Pada riwayat persalinan, pasien
memiliki 2 orang anak laki-laki dengan
riwayat kelahiran normal. Selama 8 bu-
lan terakhir, pasien tidak minum obat
karena tidak merasa ada keluhan.
Pertanyaan:
a. Apakah yang menyebabkan terjadi-
nya stroke berulang pada pasien?
b. Apakah jenis stroke yang tidak dike-
tahuipenyebabnya?
c. Bagaimana pencegahan stroke yang
paling tepat untuk pasien?
d. Apakah tidak terdapat kontraindikasi
trombolisis pada kasus APS?
Jawaban:
a. Faktor risiko terjadinya stroke beru-
lang pada pasien adalah APS yang
merupakan suatu kelainan genetik
Hal ini terjadi karena pasien tidak
mengkonsumsi obat sejak 8 bulan
terakhir. Tanpa tata laksana yang op-
timal, pasien rentan mengalami trom-
bosis di seluruh tubuh.
b. Stroke yang tidak diketahui faktor
risikonya disebut stroke kriptogenik
AHA/ASA tahun 2015 mendapatkan
data bahwa angka kejadian stroke
kriptogenik mencapai 30%, terdiri
dari occult paroxysmal atrial fibril-
lation (AF), APS, dan patent foramen
ovule (PFO)
c. Tata laksana terbaik untuk pencegah-
an stroke berulang adalah pemberian

antikoagulan (warfarin 1x2mg) dan
antitrombosit (aspilet 1x80mg) den-
gan target INR 2-3.
d. Kasus APS bukan merupakan kon-
traindikasi trombolisis. Malah APS
merupakan salah satu faktor risiko
terjadinya kasus trombosis vena
dalam yang juga dapat ditatalaksana
dengan trombolisis.
2. Laki-laki, umur 58 tahun, datang ke !GO
dengan keluhan kelemahan lengan dan
tungkai kanan mendadak 3 jam sebelum
masuk RS. Terdapat riwayat hipertensi,
OM, dan fibrilasi atrial. Pasien mengkon-
sumsi warfarin 2 mg setiap hari dan tidak
terdapat keluhan apapun sebelumnya.
Oari pemeriksaan fisik didapatkan TO
110/70mmHg dan frekuensi nadi 110x/
menit ireguler, dan SKG E4M6Vafasia
global dengan NIHSS 15. EKG didapat-
kan kesan atrial fibrilasi rapid response
(AFRR) . Pasien terindikasi trombolisis
dan code stroke diaktifkan. Pada CT scan
Gambar 5. Hyperdense MCA Sign di Sisi Kiri (Kiri) dan Early Ischemic Changes di Sisi Kiri (Kanan)
(Dok: Pribadi)
471
Scanned for Pablo
Stroke lskemik
didapatkan hyperdense MCA sign kiri,
early ischemic changes di kiri (Gambar
5), tidak ditemukan perdarahan (skor
ASPECTS=10)
Berdasarkan gejala klinis dan pencitraan,
diduga terdapat emboli pada pembuluh
darah besar otak. Pasien direncanakan
menjalani terapi trombolisis IV sesuai
pedoman AHA/ ASA 2015. Pasien sedang
dalam terapi warfarin dari dokter sebel-
umnya. Hasil INR 1,29 dan tidak menjadi
kontraindikasi trombolisis IV (kontrain-
dikasi bila INR> 1,5).
Pasien diberikan alteplase dengan dosis
0,6mgjkgBB. Pertama diberikan 10%
dosis melalui bolus IV. Setelah istirahat
15 menit, dilanjutkan 90% dosis sisanya
dalam waktu 45 menit. Ketika pasien
sedang dalam terapi rumatan tersebut,
pasien menjalani persia pan OSA di ruang
tindakan (catheterization Ia bora tory).
Hasil OSA didapatkan oklusi pada MCA
kiri di M1 (Gambar 6) .
Buku Ajar Neurologi
Gam bar 6. Oklusi Arteri Serebral Media (MCA) Kiri di Ml (Kiri) dan Sesudah Rekanalisasi (Kanan)
(Dok: Pribadi)
Pasien dilakukan trombektomi menggu-
nakan stent retriever sesuai dengan kriteria
AHA/ ASA 2015, yaitu:
a. Skor mRS prestroke pasien ini = 0
b. Stroke iskemik akut yang telah
mendapatkan terapi trombolisis intra-
vena dalam waktu 4,5 jam setelah onset
c. Stroke akibat oklusi pada arteri serebri
media cabang proksimal
d. Usia ~18 tahun, yaitu 58 tahun
e. Skor NIHSS ~6, yaitu 15
f. Skor ASPECTS=10
g. Pasien dapat dilakukan tindakan pungsi
arteri femoralis maksimal 6 jam setelah
onset stroke
Alat yang digunakan adalah Solitairetm, salah
satu pilihan stent retriever yang tersedia di
Indonesia dengan hasil penelitian yang baik.
Stent dimasukkan, kemudian ujung stent di-
pasang pada M1-M2junction di arteri sere-
472
Scanned for Pablo
bri media dan diletakkan selama 5 menit
hingga mengembang sempurna (Gambar 7).
Ketika stent ditarik, seluruh embolijtrombus
dapat ditarik sempurna tanpa meninggalkan
sisa embolijtrombus yang baru ke arah dis-
tal. Setelah itu, stent ditarik dan dikeluarkan.
Pasien menjalani pemeriksaan angiografi
ulang dan didapatkan oklusi MCA kiri telah
terbuka. Pada pasien ini terjadi rekanalisasi
dengan skala thrombolysis in cerebral infarc-
tion (TIC!) perfusion scale 2bf3 (Gambar 6).
Pada stent retriever yang telah ditarik, di-
dapatkan bekuan darah emboli yang sudah
dievakuasi (Gam bar 8).
Pascatindakan, pasien dirawat di ruang rawat
intensif. Pada hari kedua, terdapat perbaikan
NIHSS menjadi 10. Pasien pulang setelah
hari perawatan ke-16 dengan NIHSS akhir 8
setelah perbaikan kondisi AFRR dan terapi
warfarin sebagai prevensi stroke sekunder.
 Stroke lskemik

Gambar 7. Stent Retriever pada Ml-MZ ]unction di Arteri Serebri Media (Tanda Panah)
(Dok: Pribadi)

..

Gambar 8. Bekuan Darah (Emboli) yang Sudah Dievakuasi (Kiri) pada Stent Retriever (Kanan)
(Dok: Pribadi)

DAFTAR PUSTAKA (JAKNEWS); 28 Maret 2015; Jakarta, Indonesia:

JAKNEWS; 2015.
1. Ramani NV, Yoon BW, Navarro JC. Stroke epide-
3. Yudiarto F, Machfoed M, Darwin A. Ong A.
miology. Stroke in Asia, Asian Stroke Advisory
Karyana M, Siswanto. Indonesia stroke registry.
Panel. Queensland: John Wiley&Sons; 2016.
Neurology. 2014;82(10):S10-2.003 .
2. Fadhli H, Meisadona G, Kurniawan M, Mesiano T.
4. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors
Stroke patient mortality in Cipto Mangunkusumo
JIB, Damaerschalk BM. Guidelines for the early
hospital in 2014. Dipresentasikan dalam Jakarta
management of patients with acute ischemic
Neurology Workshop Exhibition and Symposium

473

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
stroke. Stroke. 2013;44:870-947.
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI. Riset kesehatan
dasar (RISKESDAS) 2013. Jakarta: Departemen
Kesehatan Rl; 2014.
6. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK,
Blaha MJ, Cushman M, dkk. Heart disease and
stroke statistics-2016 update: a report from
the American heart association. Circulation.
2017;133(4):e38-360.
7. Kurniawan M, Harris S, AI Rasyid, Mesiano T,
Hidayat R. Current status of stroke thromboly-
sis in Indonesia. Dipresentasikan pada The 1st
Annual International Conference and Exhibition
on Indonesian Medical Education and Research
Institute (ICE on IMERI). 2016 November 14-16;
Jakarta, Indonesia: ICE on IMERI; 2016.
8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata ·OM,
Chimowitz Ml, Ezekowitz MD, dkk. Guideline for the
prevention of stroke in patien with stroke or tran-
sient ischemic attack. Stroke. 2014;45:2160-236.
9. Misbach J, Ali W. Stroke in Indonesia: a first
large prospective hospital based study of acute
stroke in 28 hospital in Indonesia. J Clin Neuro.
2000;8(3):245-9.
10. Wijaya D. Hipertensi pada stroke [tesis]. Sura-
baya: Universitas Airlangga;1996.
11. Brott T, Thalinger K, Hertzberg V. Hypertension
as a risk factor for spontaneous intracerebral
hemorrhage. Stroke.1998;17(6):1078-83.,
12. Toole JF. Cerebrovascular disorder. Edisi ke-4.
New York: Raven Press; 1990.
13. Philips SJ, Whisnant JP. Hypertension and the
brain. Arch Intern Med.1992;152(5):938-45.
14. Wolf PA, D Agostino RB, Belanger AJ. Probability
of stroke: a risk profil from the Framingham
study. Stroke. 1991;22(3):312-18.
15. Bierman EL. Atherosclerosis and other form of
atherosclerosis. Dalam: Braunwald E, lsselbac-
cher KJ, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper AS,
editor. Harrison principles of internal medicine.
Edisi ke-13. New York: McGraw-Hill Book Com-
pany; 1994. h.1106-16.
16. Slyper AH. Low density lipoprotein and athero-
sclerosis. JAMA. 1994;272(4):305-8.
17. Jalaluddin, Monda! B, Ahmed S. Smoking and
Ischemic stroke. Bangladesh J of Neurosci.
2008;24:50-4.
474
Scanned for Pablo
18. Lorenby RB. Handbook of pathophysiology. Edisi ke-
4. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2011.
19. Tamariz LJ, Young JH, Pankow JS, Yeh HC, Scmidt
Ml, Astor B, dkk. Blood viscosity and hematocrit
as risk factors for type 2 diabetes melitus. The
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
Study. Am J Epidemio. 2008;168(10):1153-60.
20. Takagi M. Serum uric acid as a risk factor for
stroke in a fishing village of rural southerm Ja-
pan. Japan Circul J. 1982;46(2):131-6.
21. Golberg RJ. Lifestyle and biologic factor associ-
ated with atherosclerosis disease in midle aged
men 20 year finding from the Honolulu Heart
Program. Arc Int. Med. 1995;155(7):686-94.
22. Furie KL, Kelly JP. Hand book of stroke preven-
tion in clinical practice. Totowa, New Jersey: Hu-
mana Press Inc; 2004.
23. Lubis I. Konsentrasi yang rendah dari high densi-
ty lipoprotein cholesterol (HOLe) sebagai faktor
risiko stroke infark [tesis]. Yogyakarta: Universi-
tas Gajah Mada;1998.
24. Gorelick PB. Epidemiology of transient ischemic
attack and ischemic stroke in patients with un-
derlying cardiovascular disease. Clin Cardiol.
2004;27(5 Suppl2):114-11.
25. Murphy SJ, McCullough LD, Smith JM. Stroke in
the female: role of biological sex and estrogen.
ILARJour.2004;45(2):147-59.
26. Truelsen T, Bonita R. Advances in ischemic
stroke epidemiology. Dalam: Barnett HJM, Bo-
gousslavsky, Meldrum H, editor. Ischemic stroke
(advances in neurology). Philadelphia: Lipping-
cottWilliams&Wilkins; 2003. h.l-20.
27. Sharp FR, Lu A, TangY, Millhorn DE. Multiple mo-
lecular penumbras after focal cerebral ischemia.
J Cereb Blood Flow Metab. 2000;20(7):1011-32.
28. Caplan LR. Stroke: a clinical approach. Edisi ke-4.
Philadelphia: Saunders Elsevier Inc; 2009.
29. Cohen SN. Management of ischemic stroke. New
York: McGraw-Hill Companies; 2000.
30. Warlow CP, Van-Gijn J, Hankey GJ, Sandercock,
Banford JM, Warlaw J. Stroke a practical guide to
management London: Blackwell Science Ltd; 2007.
31. Donnan AC, Baron JC, Davis SM, Sharp FR. The isch-
emic penumbra: overview, definition, and criteria.
New York: Informa Healthcare; 2007.
32. Shenhar-Tsarfaty S, Assayag EB, Bova I, Shapin
L, Fried M, Berliner S, dkk. Interleukin-6 as an

early predictor for one-year survival following
an ischemic stroke/transient ischemic attack. Int
J Stroke. 2010;5(1):16-20.
33. Nancy K, Glober, Karl A, Sporer, Kama Z, Gulu-
ma, dkk. Acute stroke: current evidence-based
recommendations for prehospital care. West J
Emerg Med. 2016;17(2):104-28.
34. Kurniawan M. Zairinal RA, Mesiano T, Hidayat R,
Harris S, Ranakusuma TAS. Terapi trombolisis in-
travena pada pasien stroke iskemik dengan awitan
kurang dari 6 jam. Neurona 2014;32 (1 ):53-59.
35. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL,
Jauch EC, dkk. AHA/ASA Focused update of the
2013 guidelines for the early management of pa-
tients with acute ischemic stroke regarding endo-
vascular treatment. Stroke. 2015;46(10):3020-35.
475
Scanned for Pablo
Stroke Iskemik
36. Frizzell JP. Acute stroke: pathophysiology, diag-
nosis, and treatment. AACN Advanced Critical
Care, 2005;16(4):421-40.
37. Rohde S, Haehnel S, Herweh C, Pham M,
Stampfl S, Ringleb PA, Bendszus M. Me-
chanical thrombectomy in acute embolic
stroke. Stroke. 2011;42(10):2954-6.
38. Pexmen W dkk. Use of the Alberta Stroke Pro-
gram Early CT score (ASPECTS) for assessing CT
scans in patients with acute strokes. AJNR AM J
Neuroradiol2001;22:1534-42.
39. Azad TO, Veeravagu A, Steinberg GK. Neuro-
restoration after stroke. Neurosurg Focus,
2016;40(5);E2.
40. Chen L, Huang H. Neurorestoratology: new concept
and bridge from bench to bedside. Zhongguo Xiu Fu
Chong Jian Wi Ke za Zhi. 2009;23(3):366-70.
 CEREBRAL SMALL VESSEL DISEASE

29 Salim Harris, AI Rasyid, Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano,

Rakhmad Hidayat

PENDAHULUAN melakukan komunikasi internal.

Otak manusia adalah organ yang sangat
Energi oksigen yang dibutuhkan otak adalah
menakjubkan. Dengan berat ±1320gram
72Ljhari (3,7mL/100gram otakjmenit),
(2% berat badan manusia), otak mempu-
dengan kebutuhan glukosa otak sebanyak
nyai kebutuhan besar terhadap energi ok-
107gj hari (5,5mgj 100g otakjmenit). Ke-
sigen dan glukosa untuk menjalankan fung-
butuhan energi yang berasal dari adeno-
sinya secara normal. Kebutuhan ini akan
sine triphosphate (ATP) adalah 17,4mmoL/
bergantung pacta sirkulasi darah yang dike-
hari (1,1mmolj100g otakjmenit) . Sebagian
nal dengan cerebral blood flow, mengalir
besar energi (87%) dibutuhkan untuk akti-
ke seluruh otak sejumlah 50mL/100gram
vitas potensial aksi membran sel dan 13%
otakjmenit (setara dengan 972Lj hari) dan
digunakan sebagai rumatan potensial mem-
memberikan energi pacta 151,5 milyar sel
bran sel dalam keadaan istirahat.
sarafyang memiliki 150 triliun sinaps untuk

Penetrating artefy

Gambar 1. Pembagian Pembuluh Darah Utama di Otak

476

Scanned for Pablo


Distribusi kebutuhan energi dalam sistem
sirkulasi otak disuplai melalui 3 pembuluh
darah utama yaitu pembuluh darah parent
artery dilanjutkan cortical branch artery dan
diakhiri dengan penetrating artery (Gambar
1). Yang termasuk pembuluh darah parent
artery adalah a. serebri media, a. serebri an-
terior, a. serebri posterior, a. vertebralis, dan a.
basilaris. Pengembalian aliran darah menuju
pusat akan melalui pembuluh darah vena, yai-
tu melalui vena kapiler, dilanjutkan ke venula
dan selanjutnya ke vena. Penetrating artery
merupakan pembuluh darah kecil yang meru-
pakan bagian terakhir dari sistem arteri yang
akan berhubungan dengan vena-vena kapiler.
Gangguan pembuluh darah kecil (small vessel
disease) meliputi gangguan yang terjadi pad a
penetrating vessels dan vena kapiler yang
dapat menghambat pengembalian sirkulasi
darah kotortersebut (Gambar 2). Manifestasi
klinis gangguan tersebut berimbang dengan
lesi yang ditimbulkannya di otak. Pada
Pembuluh kapiler
Arteri
Gam bar 2. Pembuluh Darah Kecil (Small Vessel Disease) Meliputi Arteriol, Kapiler, dan Venula
477
Scanned for Pablo
Cerebral Small Vessel Disease
umumnya manifestasi ini berupa gangguan
pada sel, serabut saraf, maupun pembuluh
darah halus. Gambaran dari small vessel
disease dapat berupa infark lakunar, white
matter lesion atau leukoaraiosis maupun
perdarahan mikro. Penyebab kelainannya
juga sangat beragam mulai dari kelainan
vaskular berupa arteriosklerosis, infeksi,
inflamasi dan autoimun, angiopati genetik
seperti cerebral amyloid angiopathy dan
venous collagenosis, serta penyakit-penyakit
pembuluh darah kecillainnya.
DEFINISI
Cerebral small vessel disease (CSVD) meru-
pakan kondisi klinikopatologis yang sangat
penting karena merupakan 20% dari penye-
bab stroke di seluruh dunia, dan merupakan
penyebab tersering demensia vaskular mau-
pun demensia campuran (demensia vasku-
lar dan penyakit Alzheimer). lstilah CSVD
digunakan dalam berbagai aspek termasuk
aspek klinis, patologis, dan pencitraan.
Vena
Buku Ajar Neurologi
Dalam aspek klinis, pengertian CSVD memi-
liki spektrum yang sangat luas yang dapat
memberikan manifestasi klinis maupun ti-
dak. Manifestasi klinis dapat bervariasi se-
perti sakit kepala, gangguan fungsi kognitif,
gangguan gait, hingga kelumpuhan. Oleh
karena itu, pengertian CSVD lebih mengacu
pada gambaran patologis pembuluh darah
kecil di otak. termasuk arteri kecil, arteriol,
kapiler, vena kapiler, venula, dan vena. Na-
mun, seringkali istilah ini hanya ditujukan
kepada pembuluh darah arterial, sedangkan
kompartemen vena kurang mendapat per-
hatian, sehingga CSVD disebut juga sebagai
arterial small vessel disease.
Pembuluh darah otak yang terlibat dalam
CSVD adalah pembuluh darah kecil di lep-
tomeningeal dan intraparenkimal, seperti
pembuluh darah ganglia basal, bagian peri-
fer substansia alba (white matter), arteri
leptomeningeal, pembuluh darah pada sub-
stansia alba serebelum dan talamus, dan
pembuluh darah batang otak. Meskipun
umumnya pembuluh darah kortikal tidak
terlibat dalam CSVD, namun CSVD dapat
ditemukan pada korteks bagian dalam (deep
gray matter).
Pembuluh darah kecil sendiri diartikan se-
bagai pembuluh darah yang berdiameter
<SOOf.Lm yang berlokasi di subkortikal (dan
merupakan end arteries) atau pembuluh da-
rah berdiameter <SOf.Lm yang berasal dari
basal (yang disebut sebagai small perfora-
ting arteries). Pembuluh darah kecil seperti
arteri kecil, arteriol, dan kapiler memiliki
perbedaan struktur histologis. Arteriol dan
arteri kecil sama-sama mempuny;:~i tunika
muskularis tetapi arteriol tidak mempunyai
lamina elastika.
478
Scanned for Pablo
Cerebral arterial small vessels berasal dari 2
cabang, yaitu cabang superfisial dan cabang
profunda. Cabang superfisial adalah cabang
sirkulasi subaraknoid yang merupakan
pembuluh darah terminal dari pembuluh
darah berukuran sedang. Cabang profunda
berasal dari bagian basal, yang merupakan
cabang langsung dari pembuluh darah be-
sar yang selanjutnya masuk ke dalam paren-
kim menjadi arteri perforator. Kedua sistem
pembuluh darah tersebut berjalan menuju
bagian dalam dari parenkim. Setelah mele-
wati lapisan kortikal serta deep gray struc-
tures, kedua sistem pembuluh darah terse-
but akan bersatu di watershed area, suatu
area terdalam dari subcortical white matter.
Hal yang penting diperhatikan yakni pem-
buluh darah kecil tidak dapat divisualisasi-
kan, berbeda dengan pembuluh darah besar.
Oleh karena itu, lesi parenkim otak sebagai
akibat perubahan pembuluh darah kecil di-
gunakan sebagai penanda CSVD. Selain itu,
istilah CSVD seringkali digunakan untuk
menggambarkan komponen iskemik dari
proses patologis pembuluh darah kecil, me-
liputi infark lakunar dan white matter lesion.
Namun yang ada yang perlu diperhatikan
adalah pasien dengan small vessel disease
juga sangat berisiko untuk terjadi perdara-
han. Jenis patologis yang terjadi juga dipe-
ngaruhi oleh lokasi pembuluh darah yang
terkena. Kelainan pada pembuluh darah ke-
cil cabang superfisial dapat menyebabkan
angiopati amiloid serebral (cerebral amyloid
angiopathyjCAA) dan lobar microbleeds. Se-
mentara itu, kelainan pada pembuluh darah
profunda dikaitkan dengan kelainan berupa
arteriosklerosis, deep microbleeds, peruba-
han white matter, dan infark lakunar (Gam-
bar 3).
 Cerebral Small Vessel Disease

Angiopati amiloid
sere bra!

Gambar 3. Jenis Kelainan Patologis Cerebral Small Vessel Disease (CSVD)

Dikaitkan dengan Lokasi Pembuluh Darah

KLASIFIKASI DAN EPIDEMIOLOGI CSVD c. White matter lesion karena gangguan

Lesi CSVD sangat bervariasi, dapat menge-
nai daerah tertentu seperti subkortikal, na-
mun dapat meluas seperti yang terjadi pacta
white matter lesion. Klasifikasi CSVD di-
dasarkan pacta etiopatologi, antara lain ar-
teriosklerosis, cerebral amyloid angiopathy
(CAA), CSVD yang diturunkan secara gene-
tik, CSVD akibat inflamasi dan immunologi,
kelainan vena, dan CSVD lainnya (Tabell).
Penilaian CSVD dinilai berdasarkan konsep
pencitraan, oleh karenanya ada standar pe-
nilaian yang disebut standards for reporting
vascular changes on neuroimaging (STRIVE),
yang meliputi:
1. 6 tipe Jesi pencitraan:
a. Infark subkortikal (infark lakunar)
b. Lacune karena gangguan vaskular
vaskular
d. Virchow Robbin space atau rongga
perivaskular
e. Cerebral microbleeds
f. Atrofi otak
2. Penggunaan bahasa dan istilah yang
sama untuk manifestasi CSVD yang terli-
hat pacta gam bar MRI
3. Penetapan standar minimum image ac-
quisition dan analisis pencitraan
4. Kesepakatan standar pelaporan ilmiah
terhadap perubahan parenkim otak ter-
kait CSVD pacta pencitraan. Selain itu
dilakukan review teknik pencitraan ter-
baru urrtuk mendeteksi dan mengkuanti-
fikasi manifestasi preklinik CSVD.

479

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabell. Klasifikasi Berdasarkan Etiopatologi Cerebral Small Vessel Disease (CSVD)

KLASIFIKASI
Tipe 1: Arteriosklerosis (usia dan faktor risiko vaskular terkait CSVD)
• Nekrosis fibrinoid
• Lipohialinosis
• Mikroaneurisma (sakular, lipohialinosis, fusiformis asimetrik, perdarahan)
• Disorganisasi arterial segmental
Tipe 2: Cerebral amyloid angiopathy sporadik dan herediter
Tipe 3: CSVD yang diturunkan yang berbeda dengan cerebral amyloid angiopathy
• CADASIL
• CARASIL
• Demensia multiinfark genetik tipe Swedia
• MELAS
• Fabry's disease
• Vaskulopati serebroretinal herediter
• Endoteliopati herediter dengan retinopati, nefropati dan stroke
• Small vessel disease akibat mutasi COL4A1
Tipe 4: CSVD yang dimediasi secara inflamasi dan imunologis
• Wegener's granulomatosis
• Sindrom Churg-Strauss
• Poliangitis mikroskopik
• Purpura Henoch-Schonlein
• Vaskulitis krioglobulinemik
• Angitis leukositoklastik kutaneus
• Angitis primer dari susunan saraf pusat
• Sindroma Sneddon
• Vaskulitis sistem sarafterkait infeksi
• Vaskulitis sistem saraf terkait kelainan jaringan konektif seperti SLE, sindrom
Sjogren, vaskulitis rematoid, skleroderma, dan dermatomyositis
Tipe 5: venous collagenosis
Tipe 6: CSVD lainnya
• Angiopati pascaradiasi
• Non-amyloid microvessel degeneration pada penyakit Alzheimer
CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ischemic strokes and
leukoencephalopathy; CARASIL: cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical
ischemic strokes and leukoencephalopathy; MELAS: mitochondrial encephalopathy with lac-
tic acidosis and stroke-like episodes.
Sumber: Pantoni L. Lancet Neurol. 2010. h. 689-701.

Kesepakatan standar pelaporan ilmiah ter-
hadap perubahan parenkim otak terkait
CSVD pada pencitraan. Selain itu dilakukan
review teknik pencitraan terbaru untuk
mendeteksi dan mengkuantifikasi mani-
festasi preklinik CSVD.
CSVD tipe 1 (arteriosklerosis) dan tipe 2
(Cerebral amyloid angiopathy (CAA) spo-
radik dan herediterJ adalah yang paling
sering ditemukan, sementara CSVD tipe 3
termasuk jarang. Di antara penyakit yang
tergolong dalam tipe ini, cerebral autosomal

480

Scanned for Pablo


dominant arteriopathy with subcortical isch-
emic strokes and leukoencephalopathy (CA-
DASIL) dan penyakit Fabry (Fabry's disease)
adalah yang paling banyak ditemukan dan
penting sebagai dasar pemahaman patoge-
nesis CSVD sporadik.
CSVD dapat dimediasi oleh proses inflamasi
dan imunologi yang didapat (bukan heredi-
ter). Kelainan ini dimasukkan dalam CSVD
tipe 4. CSVD tipe 5 berupa venous collage-
nosis, yang merupakan gambaran patologis
dari vena dan venula yang berlokasi dekat
dengan ventrikellateral. Abnormalitas kom-
ponen kolagen menyebabkan penebalan
dinding vena, sehingga menimbulkan pe-
nyempitan lumen dan terjadi oklusi.
CSVD tipe 6 (small vessel disease lainnya)
mencakup angiopati pasca radiasi dan CSVD
non-amyloid pada kapiler dan membran ba-
sal pasien Alzheimer. Angiopati pascaradia-
si merupakan efek samping yang tertunda
dari cerebral irradiation therapy (setelah
bebe-rapa bulan atau tahun). CSVD pas-
caradiasi tersebut paling sering mengenai
pembuluh darah kecil di white matter yang
menunjukkan adanya nekrosis fibrinoid,
penebalan dinding pembuluh darah karena
penumpukan hialin, penyempitan lumen,
dan sumbatan trombotik sehingga menye-
babkan diffuse leucoencephalopathy de-
ngan degenerasi serabut hialin yang sangat
berat. Pada beberapa kasus terjadi kondisi
nekrosis koagulatif. Keseluruhan perubah-
an parenkim ini disebabkan proses iskemik,
Pembahasan mengenai CSVD akan dibatasi
pada beberapa CSVD yang sering ditemukan
saja, diantaranya adalah arteriosklerosis,
cerebral amyloid angiopathy (CAA), CADA-
481
Scanned for Pablo
Cerebral Small Vessel Disease
SIL dan white matter lesion termasuk penya-
kit Binswanger.
Arteriosklerosis
Arteriosklerosis merupakan gangguan pem-
buluh darah yang didasari kelainan pada
dinding pembuluh darah dan berlanjut de-
ngan komplikasinya pada pembuluh darah.
Arteriosklerosis bersifat difus, tidak hanya
mengenai pembuluh darah otak, tetapi
dapat juga menimbulkan kerusakan multi
organ, seperti pembuluh darah jantung, re-
tina, maupun ginjal.
Manifestasi arteriosklerosis yang khas
adalah mikroaneurisma dan lipohialinosis.
Mikroaneurisma terjadi akibat penipisan
otot polos pada tunika media pembuluh
darah yang dapat mengakibatkan micro-
bleeding. Lipohialinosis didasarkan adanya
deposit material, seperti fibrohialin, yang
dapat menyempitkan lumen pembuluh da-
rah, sehingga dapat mengakibatkan infark
lacunar. Timbulnya mikroaneurisma dan
lipohialinosis ini disebabkan oleh tekanan
darah yang tidak terkontrol dan diakse-
lerasi oleh adanya penyakit metabolik, seperti
hiperhomosisteinemia, diabetes melitus, dan
dislipidemia, serta faktor risiko lain seperti
merokok dan imobilisasi. Faktor usia juga
dipikirkan berperan pada proses terjadinya
arteriosklerosis ini.
Usia yang berkontribusi terhadap munculnya
arteriosklerosis ini, telah bergeser ke arah
yang lebih muda. Hal ini disebabkan karena
peranan faktor risiko penyakit metabolik
telah diakselerasi oleh perubahan perilaku,
yakni kebiasaan merokok Penyandang hiper-
tensi dan penyakit metabolik akan mengalami
CSVD pada usia yang lebih muda, jika disertai
faktor risiko tambahan, yakni merokok
Buku Ajar Neurologi

Merokok tidak saja berpengaruh pada elas- vena. Dengan demikian, CAA merupakan
tisitas dinding pembuluh darah, tetapi juga salah satu CSVD yang dapat bermanifestasi
pada viskositas darah dan deformabilitas dalam bentuk lesi perdarahan (microbleed
sel darah merah (eritrosit). Berdasarkan dan perdarahan intraserebral (PIS) lobar)
sejumlah penelitian, terjadi peningkatan maupun iskemik (infark lakunar, white mat-
fibrinogen pada perokok. Peningkatan fi- ter lesion).
brinogen akan memicu sistem prokoagulasi,
Adanya deposit sera but amiloid (amyloid fi-
sehingga terjadi kondisi hiperkoagulasi.
brils) pada pembuluh darah serebral dapat
Tingginya kadar fibrinogen dalam darah
melemahkan dinding pembuluh darah dan
juga akan meningkatkan viskositas darah.
menyebabkan ruptur, sehingga menimbul-
Efek lain peningkatan fibrinogen ini terkait
kan microbleeds asimtomatis dan perdarah-
dengan deformabilitas eritrosit. Muatan
an intraserebral lobar. Selain itu, deposit
negatif pada dinding eritrosit yang disebut
tersebut juga dapat merusak lumen pem-
zeta potensial akan berkurang akibat beri-
buluh darah yang menimbulkan iskemia
katan dengan fibrinogen yang bermuatan
(infark serebral, 'incomplete infarction':
positif. Hal ini menyebabkan berkurangnya
leukoaraiosis), Von sattel dkk menggolong-
kemampuan eritrosit untuk berubah bentuk
kan CAA berdasarkan tingkat keparahan
atau disebut juga deformabilitas eritrosit.
perubahan patologis pembuluh darah yaitu:
Selain itu, kandungan karbon monoksida
(1) ringan, jika amiloid terbatas pada tunika
memicu peningkatan produksi eritrosit, se-
media, tanpa kerusakan signifikan sel otot
hingga juga akan meningkatkan viskositas
polos; (2) sedang, jika tunika media di-
darah. Keberadaan arteriosklerosis dan fak-
gantikan oleh amiloid sehingga lebih tebal
tor risiko yang telah disebutkan sebelumnya
dibandingkan kondisi normal; dan (3) be-
akan mempercepat timbulnya CSVD, berupa
rat, apabila terdapat disposisi amiloid yang
infark lakunar dan cerebral demyelinisation,
luas, fragmentasi dinding fokal atau double
dengan segala manifestasi klinisnya
barreling dinding pembuluh darah, pem-
Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA) bentukan mikroaneurisma, nekrosis fibri-
CAA menggambarkan sekelompok gang- noid, dan kebocoran plasma melalui dinding
guan susunan saraf pusat (SSP) dengan ber- pembuluh darah.
bagai manifestasi klinis yang didasari ke-
Terdapat lebih dari 25 protein man usia yang
lainan pembuluh darah (angiopati) akibat
ditemukan terlibat dalam benang-benang
deposit amyloid fibrils pada dinding pem-
amiloid (amyloid fibrils) secara in vivo, na-
buluh darah. Deposit tersebut terdistribusi
mun hanya 7 protein yang bermanifestasi
pada dinding pembuluh darah berukuran
sebagai gangguan SSP, diantaranya adalah
kecil hingga sedang, yakni arteri dan arte-
protein amiloid tipe ~ (A~). Deposit A~ ini-
riol terutama di ruang leptomeningeal dan
lah pada dinding pembuluh darah inilah
korteks, dan jarang pada kapiler maupun
yang mendasari CAA (Tabel2).

482

Scanned for Pablo

 Cerebral Small Vessel Disease

Tabel2. Bentuk CAA Sporadik dan Herediter

Peptida Protein Stroke
Kromosom Penyakit Catatan
Amiloid Prekursor Hemoragik
A~ APP (-) CAA sporadik (-) (+)
A~ APP (-) CAAyang Tidak terdapat peningkatan (-)
berhubungan dengan risiko terjadinya ICH lobaris
ADsporadik
A~ APP 21 CAAyang Berhubungan dengan mutasi (-)
berhubungan dengan presenilin-1 dan presenilin-2
AD familial
A~ APP 21 CAA pada sindroma ICH lobaris jarang terobser- (-)
Down vasi
A~ APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 2 famili (+)
herediter dengan besar dari Belanda
amiloidosis: tipe -Usia onset: 50 tahun
Belanda
-Perdarahan lobaris, defisit
neurologis fokal, demensia,
dan leukoensefalopati
A~ APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 3 famili (+)
herediter dengan dari ltali
amiloidosis: tipe ltali -Usia onset: 50 tahun
-Perdarahan lobaris dan
demensia
A~ APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 1 famili (+)/(-)
herediter dengan dari Belanda (ditemukan
amiloidosis: tipe di Belgia, oleh karenanya
Flemish dikatakan "Flemish") dan 1
famili dari lnggris
-Usia onset: 45 tahun
-Progressive AD-like demen-
tia, pada beberapa pasien
yang berhubungan dengan
perdarahan lobaris
A~ APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada famili (+)/(-)
herediter dengan dari Iowa dan Spanyol
amiloidosis: tipe -Usia onset: 50-66 tahun
Iowa
-Gangguan memori, disfungsi
bahasa ekspresif, perubahan
personalitas, myoclonic jerks,
short- stepped gait, tidak ada
manifestasi klinis ICH (famili
dari Iowa) atau perdarahan
lobaris (famili dari Spanyol)

483

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabel2. Bentuk CAA Sporadik dan Herediter (Lanjutan)

Peptida Protein Kromosom Penyakit Catatan Stroke
Amlloid Prekursor Hemoragik
AP APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 1 famili (+)
herediter dengan dari Piedmont (ltali)
amiloidosis: tipe -Usia onset: 50- 70 tahun
Piedmont
-Perdarahan lobaris beru-
lang. penurunan kognitif
AP APP 21 Perdarahan serebral Digambarkan pada 1 famili (-)
herediter dengan dari Swedia Utara
amiloidosis: tipe -Usia onset: -60 tahun
Arctic (Islandia) -Penurunan kognitifpro-
gresif
ACys Sistatin C 20 Perdarahan serebral Digambarkan pada 9 sub (+)
herediter dengan famili dari Islandia (1 kasus
amiloidosis: tipe sporadik pada AS)
Islandia -Menyebabkan amiloidosis
sitemik
-Usia onset: 20-30 tahun
-Perdarahan lobaris berulang
ATTR Transtire- 18 Amiloidosis Polineuropati merupakan Pada
tin meningovaskular gejala klinis utama beberapa
-Penemuan Iangka: ataksia, famili
spastisitas, dan demensia (langka)
-Amiloidosis sitemik
AGel Gelsolin 9 Amiloidosis familial Progressive cornea/lattice (-)
tipe Finnish dystrophy, neuropati perifer
dan kranial, amiloidosis ku-
taneus
-Amiloidosis sitemik
PrPSc Protein 20 Sindrom Gerstmann- Digambarkan pada 1 famili (-)
Prion Strausser- Scheinker -Penurunan kognitif secara
progresif
ABri Protein 13 Familial British Digambarkan pada 4 famili (-)
prekursor Dementia -Usia onset: 45- 50 tahun
ABri
Adan Protein 13 Familial Danish Digambarkan pada 1 famili (-)
prekursor Dementia dari Denmark
ADan -Usia onset: 30 tahun
-Katarak, tuli, ataksia pro-
gresif, demensia
APP: amyloid precursor protein; AD= Alzheimer's disease, CAA= cerebral amyloid angiopathy, ICH= intracerebral hemorrhage
Sumber: Biffi A, dkk. JClin Neural. 2011. h.1-9.

484
Scanned for Pablo
 Cerebral Small Vessel Disease

Terjadinya deposit A~ dipikirkan oleh kare-
na terjadi gangguan produksi dan eliminasi
peptida A~. Peptida A~ berasal dari sistem
neuronal, diproduksi oleh protein prekur-
sor yakni amyloid precursor protein (APP)
dan disekresi oleh b- and g-secretase. Pep-
tida ini mengalami eliminasi melalui empat
jalur: (1) degradasi proteolitik oleh endo-
peptidase; (2) degradasi oleh astrosit dan
mikroglia; (3) transportasi aktif melalui
sa war darah otak (transendotelial); dan (4)
drainase perivaskular (Gambar 4). Seiring
pertambahan usia, akan terjadi penurunan
fungsi eliminasi ini dan peningkatan depo-
sisi A~ pada pembuluh darah.

Ruano. porlvatkular
(Ruang vlrohow·robln)
Gam bar 4. Produksi, Eliminasi, dan Deposisi Amiloid-13 (AIJ) pada CAA
Protein prekursor APP di sistem neuronal akan memproduksi peptida A~ yang akan mengalami eliminasi me lalui
4 jalur: (a) degradasi proteolitik oleh endopeptidase (contoh: Neprilysin, IDE); (b) degradasi oleh astrosit dan
mikroglia melalui mekanisme receptor mediated clearance pada reseptor LRPl/LDLR di permukaan membran
sel; {c) transportasi aktifmelalui sawar darah otak (transendotelial); dan (d) drainase melalui ruang perivaskular
setelah proses ambilan (uptake) oleh astrosit. Keempat proses ini akan memecah peptida A~ menjadi oligomer
A~. yang dapat berkumpul membentuk plak amiloid. (APP: amyloid precursor protein, IDE: insulin degrading
enzyme, LDLR: /ow density lipoprotein receptor; LRPl: LDLR related protein)

485

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Secara umum CAA terbagi menjadi dua bentuk,
yakni CAA herediter dan CAA sporadik. CAA
herediter berkaitan dengan mutasi gen yang
mengkode protein amiloid termasuk prekur-
sornya. Bentuk ini umumnya ditemukan pada
usia muda. CAA sporadik biasanya dikaitkan
dengan polymorphisms of disease-susceptible
genes dan biasanya ditemukan pada usia Ian-
jut Polimorfisme gen yang berkontribusi pada
pathogenesis penyakit Alzheimer dan diduga
berkaitan dengan CAA sporadik, yakni apoli-
poprotein E (APO-E), presenilin 1 (PS1), a1-
antichymotrypsin (ACT), dan neprilsin (NEP).
Diantara polimorfisme gen tersebut, yang pa-
ling banyak diteliti adalah ApoE yang diang-
gap berkontribusi terhadap patogenesis CAA.
Selain itu, polimorfisme APO-E juga berkon-
tribusi pada patogenesis penyakit Alzheimer.
Beberapa studi menganalisis hubungan antara
APO-E, penyakitAlzheimer, dan CAA.AlelApoE
memiliki efek yang berbeda terhadap proses
produksi, eliminasi dan deposisi A~. Aiel APO-
E £4 dikaitkan dengan amiloidogenesis, depo-
sisi A~, dan neurotoksisitas. Aiel ApoE £4 juga
di-laporkan berkaitan dengan deposisi A~
kapiler yang menyertai neuritis degenera-
tif positif tau (perivascular plaquesjdrusige
Entartungjdysphoric angiopathy), yang ber-
manifestasi demensia dan sering disebut se-
bagai variasi vaskular dari penyakit Alzheimer.
Sebaliknya, aiel APO-E £2 merupakan proteksi
penyakit Alzheimer, namun dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan pada CAA. Hal
ini akibat kontribusi aiel APO-E £2 terhadap
terjadinya nekrosis fibrinoid, yang merupa-
kan dasar neuropatologis perrdarahan intra-
serebral terkait CAA (Gambar 5).
PIS terkait CAA berkontribusi sebesar
5-20% dari perdarahan intraserebral spon-
486
Scanned for Pablo
tan (nontraumatik) pada usia lanjut. Smith
dkk menunjukkan PIS terkait CAA dan PIS
terkait hipertensi dapat ditemukan ber-
samaan (25%). PIS terkait CAA seringkali
berlokasi di lobar, karena keterlibatan pem-
buluh darah kortikal dan leptomeningeal
superfisial. Sebaliknya PIS terkait hipertensi
jarang ditemukan di lobar. PIS terkait CAA
ini seringkali multipel dan berulang. Selain
tiga hal tersebut, tidak ada ciri khas yang
patognomonik U:ntuk perdarahan ini. Gejala
seperti nyeri kepala, defisit neurologis fokal,
kejang dan penurunan kesadaran sama seperti
yang ditemukan pada PIS dengan kausa lain-
nya. Namun, hal yang perlu ditekankan, bahwa
perdarahan intraserebral terkait CAA dapat
asimtomatis, yakni pada microbleeds.
PIS terkait CAA penting untuk diperhatikan,
karena sering dihubungkan dengan risiko
perdarahan terkait trombolisis. Keduanya
memiliki manifestasi serupa, berupa pre-
disposisi daerah lobar dan superfisial otak,
multipel, peningkatan frekuensi dengan ber-
tambahnya usia, dan berhubungan dengan
demensia. Penelitian in vitro menunjukkan
deposit A~ menyebabkan degenerasi sel
pada dinding pembuluh darah, memengaruhi
vasoaktivitas, dan meningkatkan mekanisme
proteolitik, seperti fibrinolisis, antikoagulasi
dan degradasi matriks ekstraselular.
PIS terkait CAA juga dikaitkan dengan stroke
hemoragik akibat warfarin dan microbleeds
dihubungkan dengan risiko rebleeding oleh
karena terapi antiplatelet. Hal ini dibuk-
tikan oleh Biffi dkk (2010), namun belum
ada modalitas yang dapat digunakan untuk
memprediksi risiko perdarahan terkait te-
rapi pada kasus tersebut.
 Cerebral Small Vessel Disease

J, Af:l chaperone

J, Receptor-mediated
Af:l clearance

J, Af:l-degradation
endopeptidases
expression

I :
J. Orainase

,.
Amyloidogenic perivaskular
II processing

t AJW() ; Af:J42

Gam bar 5. Peran Aiel ApoE pada Berbagai Jalur di Otak yang dapat Berkontribusi dalam Patogenesis CAA
Peningkatan rasio aie l ApoE E4 > e3 disebabkan oleh gangguan eliminasi A~ melalui 4 mekanisme: penurunan A~
chaperone, penurunan bersihan Ap yang dimediasi reseptor, penurunan degradasi A~ oleh enzim endopeptidase,
dan penurunan drainase perivaskular. Peningkatan rasio ale! ApoE E4 > E3 terse but berkontribusi terhadap
amiloidogenesis, peningkatan rasio A~ 40 : A~ 42, dan neurotoksisitas. Ale! ApoE E2 berkontribusi da lam
perubahan vaskulopatik, yakn i berupa double barreling dan nekrosis fibinoid.

Diagnosis definitif CAA adalah berdasarkan
histologi jaringan otak berupa gambaran
green birefringent di bawah cahaya terpo-
larisasi dengan pewarnaan Congo red dan
gambaran floresen di bawah sinar ultravio-
let dengan pewarnaan thioflavin S. Tanda
khas lainnya adalah gambaran "double bar-
rel" yang disebabkan pemisahan lamina
elastika interna akibat pengendapan materi
hialin pada dinding pembuluh darah. Oleh

487

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

karena memerlukan histologi jaringan un- apa kriteria tambahan yang sedang diajukan,
tuk diagnosis definitif, maka seringkali di- berupa ditemukannya siderosis superfisial
agnosis CAA didapatkan pada postmortem. pada penanda pencitraan CAA. Modalitas
diagnostik non-invasif lain adalah peme-
Saat ini telah dideklarasikan kriteria Kriteria
riksaan positron emission tomography (PET)
Boston, yang meliputi gejala klinis dan pen-
scan dengan beta-amyloid-binding compound
citraan, selain komponen histologi yang di-
Pittsburgh Compound B yang dapat memvisu-
peroleh secara invasif. Berdasarkan kriteria
alisasi ~-amiloid fibriler pada otak, yang di-
ini, diagnosis CAA dibedakan menjadi 4, yak-
laporkan berkaitan dengan risiko perdarah-
ni definite CAA, probable CAA dengan gamba-
an intraparenkim akibat recombinant tissue
ran patologi atau MRI/CT scan mendukung,
plasminogen activator (r-TPA).
dan possible CAA (Tabel 3). Terdapat heber-

Tabel 3. Kriteria Boston untuk Diagnosis CAA

1. Definite CAA
Pemeriksaan post mortem lengkap menunjukkan:
- Perdarahan lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal
- CAA yang berat dengan vaskulopati*
- Ketiadaan dari lesi diagnostik lainnya
2. Probable CAA dengan gambaran patologi yang mendukung
Data klinis dan jaringan patologis (evakuasi hematom atau biopsi kortikal) menunjukkan:
- Perdarahan lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal
- Beberapa derajat CAA pada spesimen
- Ketiadaan dari Iesi diagnostik lainnya
3. Probable CAA
Data klinis dan MRI atau CT menunjukkan:
- Perdarahan multipel terbatas regio lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal (perdarahan serebelar dibolehkan)
- Umur lebih dari sama dengan 55 tahun
- Ketiadaan penyebab perdarahan yang lain**
4. Possible CAA
Data klinis dan MRI atau CT menunjukkan:
- Perdarahan tunggal pada lobar, kortikal, atau kortikosubkortikal
- Umur lebih dari sama dengan 55 tahun
- Ketiadaan penyebab perdarahan yang lain
CAA: cerebral amyloid angiopathy
**Penyebab pedarahan intraserebrallain mencakup penggunaan warfarin dengan dosis berlebih (INR>3.0), riwayat
cedera kepala dan stroke iskemik sebelumnya, tumor SSP, malformasi vaskular, vaskulitis SSP, blood dyscrasia, serta
koagulopati.
Sumber:
'Von Sattel JP,dkk. Ann Neurol.1991. h. 637-49.
2Knudsen KA dkk. Neurol. 2001. h. 537-9.

488

Scanned for Pablo


Tata laksana CAA atau PIS terkait CAA,
baik pencegahan maupun terapi secara
evidence based belum ada. Kortikosteroid
dalam beberapa laporan kasus menunjuk-
kan perbaikan gejala yang berkaitan dengan
CAA-related inflammation. Hal ini dipikir-
kan dengan mengurangi edema vasogenik.
Terapi imunosupresan lain juga dilaporkan
memengaruhi proses inflamasi CAA, namun
masih terdapat sedikit bukti. Laporan dari
studi perindopril protection against recur-
rent stroke study (PROGRESS) menunjukkan
bahwa pengendalian tekanan darah (TD)
dapat menurunkan risiko PIS terkait CAA.
Cerebra! 4utosomal Dominant Arterlopa-
thy with Subcortical Infarcts and Leuko-
encephalopathy (CADASIL)
CADASIL merupakan penyebab penting dari
stroke dan demensia vaskular usia muda.
Lebih dari 10% pasien berusia kurang dari
50 tahun dengan stroke dan penyakit white
matter ditemukan mutasi CADASIL. Mutasi
ini diturunkan secara monogenik mengi-
kuti hukum Mendell pada gen NOTCH3. Gen
terse but diekspresikan secara eksklusif oleh
sel otot polos pembuluh darah, terutama ar-
teri berkaliber kecil serta sel perisit. Pada
pasien CADASIL terdapat akumulasi ranah
ekstraselular NOTCH3 pada membran sito-
plasma otot polos pembuluh darah.
CADASIL dapat bermanifestasi klinis mau-
pun tidak. Manifestasi klinisnya sangat
bervariasi, seperti migren, stroke lakunar,
stroke lakunar berulang, leukoaraiosis, gang-
guan mood, apatis, dan demensia yang tidak
harus ditemukan secara bersamaan. Gamba-
ran otak pasien dapat berupa infark lakunar,
demielinisasi white matter yang difus dan
hilangnya akson yang tidak melibatkan sub-
489
Scanned for Pablo
Cerebral Small Vessel Disease
cortical U-fibres, microhemorrhages terutama
pada gray matter, dan laminar cortical neuro-
nal apoptosis. Hal itu berdasarkan perubahan
morfologis dan fungsional pembuluh darah
otak yang juga terlihat pada pembuluh da-
rah sistemik.
Karakteristik histopatologis pada CADASIL
adalah vaskulopati, yang terutama melibat-
kan pembuluh darah pial dan arteri per-
forator yang berdiameter kecil (<SOOJ.I.m)
serta arteriol, dan tidak disebabkan oleh
hipertensi, aterosklerosis, atau degenerasi
amiloid. Gambaran patognomonik CADA-
SIL berupa akumulasi granular osmiophillic
material (GOM) di tunika media tepat di
permukaan membran sel otot polos, diikuti
degenerasi dan berkurangnya sel otot po-
los, fibrosis adventisia dan penebalan mural
pembuluh darah, serta pelebaran rongga
perivaskular (rongga Virchow-Robin). Pro-
ses patologi tersebut mengakibatkan ste-
nosis luminal long penetrating arteries yang
memperdarahi white matter subkortikal.
Semua kelainan tersebut menimbulkan pe-
rubahan fisiologis, yaitu penurunan (cere-
bral blood flow fCBF) dalam kondisi basal
atau istirahat, penurunan volume dan dila-
tory reserve, serta peningkatan oxygen ex-
traction fraction yang berkaitan dengan
usia. Terdapat pula hipoperfusi terbatas
pada regio white matter, yang memberikan
gambaran leukoaraiosis serupa denganleu-
koaraiosis dengan kausa lain.
White Matter Lesion (WML)
Prevalensi WML pada populasi kulit putih
sekitar 80% pada <!:60 tahun dan lebih ba-
nyak pada perempuan. WML dihubungkan
dengan faktor genetik dan terdapat hubung-
an yang kuat dengan usia dan tekanan da-
Buku Ajar Neurologi
rah. WML dapat memberikan manifestasi
klinis yang bervariasi ataupun hanya dite-
mukan pada pencitraan tanpa gejala klinis.
Sebelum adanya MRI, white matter lesion
(WML) terlihat sebagai suatu x-ray attenu-
ation di area white matter pada gambaran
CT scan. Hachinski dkk menyatakan lesi itu
disebut sebagai leukoaraiosis. Pada peme-
riksaan MRI, WML berupa gambaran hiper-
intens didaerah white matter pada sekuens
T2 weighted dan FLAIR di periventrikel dan
daerah immediate subcortical white matter.
Fazekas memberikan gambaran histopa-
tologis yang sering ditemukan pada WML
adalah perubahan perivaskular ringan
hingga melibatkan area yang luas dengan
kehilangan jumlah serat yang bervariasi,
kavitas kecil multipel, serta arteriosklero-
sis nyata. Hal ini berkaitan dengan berbagai
proses patologis, bergantung pada keru-
sakan jaringan iskemik dapat berupa myelin
pallor, gliosis, kehilangan akson, destruksi
serat saraf komplet, hingga pada kasus be-
rat dapat menimbulkan gangguan sawar
darah otak dan endotel. Selain itu terdapat
patologis lain terjadi juga venous collage-
nosis, yaitu penumpukan kolagen pada din-
ding venula di pembuluh darah vena kecil
periventrikular. Namun proses ini kurang
mendapatkan perhatian jika dibandingkan
dengan kaitan arteriosklerosis terhadap
small vessel disease.
Proses pembentukan WML serta kompleksi-
tas fenotipnya dipikirkan terdapat kontribusi
faktor genetik, antara lain perubahan trans-
krip RNA pada berbagai gen yang melibatkan
siklus sel, proteolisis, dan apoptosis pada
WML. Hasil studi Genome Wide Association
Study (GWAS) telah diidentifikasi adanya gen
490
Scanned for Pablo
yang berhubungan dengan sifat-sifat multi-
faktoral kompleks seperti WML, yaitu 6 novel
single nucleotide polymorphisme (SNP) pada
satu lokus kromosom 17q25.
WML berkaitan dengan beberapa penyakit,
diantaranya penyakit Binswanger. Penya-
kit ini secara patologis tampak sebagai area
konfluens atau pengelompokan jaringan
halus yang berkerut dan berglanulasi pada
white matter di otak, meliputi lobus oksipi-
tal, periventrikel terutama bagian anterior,
dan serebelum. Volume white matter men-
jadi berkurang dan dapat disertai pembe-
saran ventrikel serta mengecilnya korpus
kalosum. Selain lesi white matter, dapat pula
ditemukan lacunae, kavitas berbentuk bulat
.atau lonjong berisi cairan pada daerah sub-
kortikal, berdiameter 3-20mm, yang dite-
mukan pada CT atau MRI. Terkadang pasien
dengan perubahan white matter Binswanger
juga mengalami amyloid angiopthy dan CA-
DASIL, yaitu arteri yang berada di subkorti-
kal dan leptomeningen mengalami peneba-
lan dan mengandung substansi congophilic
yang mewarnai amiloid.
Studi mikroskopik menunjukan adanya
myelin pallor, suatu area dengan penurunan
mielinisasi yang dikelilingi oleh jaringan
normal. Pada abnormalitas white matter
yang berat dapat ditemukan nekrosis dan
terbentuk kavitas. Selain itu dapat terjadi
gliosis, terutama di area yang mengalami
myelin pallor. Dinding dari penetrating ar-
teries menebal dan mengalami hialinisasi,
namun oklusi dari arteri kecil sangat jarang
ditemukan.
Gambaran klinik penyakit Binswanger sa-
ngat bervariasi, umumnya berupa gangguan
kognitif berupa perlambatan psikomotor,

gangguan memori, bahasa, dan visuospa-
sial, serta abulia. Selain itu dapat ditemukan
gejala pseudobulbar, gangguan piramidal,
dan gait. Manifestasi ini umumnya bertahap
dan memburuk dalam periode hari hingga
minggu, kemudian menetap. Adapula yang
bermanifestasi sebagai stroke lakunar akut.
PATOGENESIS KERUSAKAN SEREBRAL
Mekanisme CSVD menyebabkan kerusakan
parenkim otak bermacam-macam dan belum
sepenuhnya diketahui, namun pada prin-
sipnya CSVD menyebabkan perubahan patolo-
gis pada pembuluh darah otak. Pada arterial,
perubahan meliputi disfungsi otot pembuluh
darah, lipohialinosis, vascular remodelling,
dan penumpukan materi fibrotik Terjadi juga
penebalan membran basal, pelebaran ruang
perivaskular (rongga Virchow-Robin), serta
gangguan sistem sawar darah otak (SDO) yang
dapat menyebabkan edema. Hal ini menye-
babkan hipoperfusi kronik akibat penurunan
aliran darah otak dan hilangnya respons
adaptif seperti autoregulasi dan neurovascu-
lar coupling, sehingga terjadi gangguan suplai
nutrisi ke otak secara adekuat yang berlanjut
pada kerusakan jaringan (Gambar 6). Adapun
perubahan pada sistem vena dapat berupa ve-
nous collagenosis.
Perubahan patologis pada pembuluh darah
kecil dapat memberikan dampak iskemik
maupun hemoragik. Bentuk iskemik CSVD
antara lain lesi white matter dan infark
491
Scanned for Pablo
Cerebral Small Vessel Disease
lakunar. Kerusakan white matter dipikir-
kan merupakan bentuk infark yang tidak
lengkap atau nekrosis yang selektif. Me-
kanisme yang mendasarinya dipikirkan
akibat restriksi lumen yang menyebabkan
hipoperfusi kronik white matter, sehingga
menyebabkan degenerasi serabut mielin
akibat kematian oligodendrosit selektif dan
berulang. Bentuk iskemik lain adalah infark
lakunar akibat penyumbatan dan oklusi
pembuluh darah kecil yang bersifat akut.
Hal ini menyebabkan iskemik yang bersifat
fokal dan akut serta nekrosis jaringan kom-
plet (pannecrosis). Dapat terlibat juga me-
kanisme lain seperti kerusakan sawar darah
otak, inflamasi subklinik lokal dan apoptosis
oligodendrosit yang berkontribusi terhadap
gambaran patologis akhir dari penyakit ini.
Selain lesi iskemik, CSVD juga dapat me-
nyebabkan perdarahan. Perdarahan pada
CSVD dapat berupa perdarahan masif mau-
pun perdarahan kecil (microhaemorrhage).
Alasan mengapa beberapa pembuluh darah
yang mengalami ruptur dapat menyebab-
kan perdarahan masif, sedangkan pembuluh
darah lain hanya menyebabkan perdarahan
kecil tidak diketahui. Perbedaan ketebalan
dinding pembuluh darah pada kasus cerebral
amyloid angiopathy (CAA) sebelumnya di-
pikirkan menjelaskan hal tersebut, yakni se-
makin tebal dinding pembuluh darah dikait-
kan dengan lebih banyak perdarahan kecil.
 ~
e-
~
.,
10::1'

~
s:::
a
Kerusakan dinding Ruptur f--- Perdarahan c[
pembuluh darah, pembuluh makroskopis
Faktor genetik mikroaneurisma, darah 1---- Hematom besar
lnflamasi !-----. derigandestruksi
deposisiamiloid parenkim luas

•
l
Kerusakan sawar 1- Perdarahan Lesi mikrohipointens
~ 1----
~ darah-otak mikroskopik pada MRI sekuensecho

SmaU vessel
disease Nekrosis komplet Kavitasi pada struktur
Apoptosis lskemia akut, fokal (atau pan- atau pada area white
~
oligodendrosit f-lo berat, nekrosis) padagroy
~
matter pada MRI
"'
N
terloka I isir
f-t ai:Du whire matter sekuens Tl-weighred
(contoh infark ai:Du FlAIR (in/ode
lakunar) /akunar)

lnfark inkomplet Hiperintensitasdifus

Hilangnyasel otot Penurunan aliran
4 lskemia kronik, (demielinasi, pada MRI sekuens T2-
palos, restriksi lumen, darahserebral,
Faktor risiko subklinis,difus I-t hilangnya f---1 weighreci (contoh whill?
penebalan dinding
pembuluh darah ~
gangguan
autoregulasi
r-. oligodendrosit, matter lesion atau
kerusakan aksonal) /eukoaroiosis)

Gambar 6. Patofisiologi Small Vessel Disease

Dimodifikasi dari: Pantoni L. Lancet Neurol; 2010. h. 689-701.

Scanned for Pablo

 Cerebral Small Vessel Disease

Tabel4. Definisi dari Fenotip Small Vessel Disease

Fenotip Mekanisme genetik yang diketahui
Deep Brain Infarcts
Akut. Infark subkortikal kecil, berdiameter 3-20mm, Berkaitan dengan SNP rs2208454 pada kromosom .
yang ditemukan pada CT atau MRI. Lesi ini paling 20p12. SNP ini berlokasi pada intron 3 dari domain
baik dideteksi dengan sekuens DWI dan tampak MACRO yang mengandung 2 gen (MACROD2) dan
hiperintens. Pada umumnya berlokasi di salah satu pada regia bawah dari gen fibronectin leucine-
daerah perforating arteriole. Gambaran klinis dan rich transmembrane protein-3 (FLRT3). Regia ini
pencitraan menunjukkan bahwa infark terjadi akut terlibat dalam regulasi dari growth factor signaling,
(segera hingga beberapa minggu) angiogenesis serta neurogenesis, dan berkaitan
dengan penurunan risiko infark serebral yang
Kronik (Lacune). Kavitas berbentuk bulat atau lonjong
digambarkan dengan MRI.
berisi cairan pada daerah subkortikal, berdiameter
3-20mm, yang ditemukan pada CT atau MRI. Lesi ini
paling baik dideteksi dengan sekuens FLAIR dan tampak
hipointens. Terkadang tampak pinggiran hiperintens
yang menglilingi. Lesi ini konsisten dengan infark
subkortikal kecil akut sebelumnya atau perdarahan
pada area dari salah satu perforating arterial.
White Matter Lesions
Pada CT scan lesi ini tampak hipodens, namun Berkaitan dengan 6 SNP yang telah teridentifikasi pada
pada MRI sekuens T2-weighted dan FLAIR tampak 1 lokus kromosom 17q25, yakni WW domain binding
hiperintens. Distribusi lesi pada periventrikular dan protein gene (WBP2), dua tripartite motifcontaining
white matter hemisfer serebri, ganglia basal (deep gray genes (TRIM65 dan TRIM47), the mitochondrial ribosomal
matter), pons, batang otak, dan serebelum. protein L38 gene (MRPL38), the Fas-binding factor 1 gene
(FBl), dan the acyl-coenzyme A oxidase lgene (ACOXl).
Gen tersebut diketahui terlibat dalam banyak proses
biologis, meliputi innate immunit;y, cell cycle regulation,
vesicular trafficking, neuroproteksi, dan apoptosis.
Cerebral Microbleeds
Small punctuated areas, berdiameter hingga 10mm, tampak Pola deep subcortical microb/eeds telah dikaitkan
hipointens pada MRI sekuens 12-weighted, gradient echo dengan faktor risiko vaskular dan risiko terjadinya
atau susceptibility-weighted imaging (SWI). Lesi tersebut white matter lesions dan deep brain infarcts. Sedangkan
merupakan kumpulan kecil dari makrofctg hemosiderin- pola lobar berhubungan dengan CAA dan APO-E4
laden yang mengelilingisma// perforating vessels. genotype.
MRI: magnetic resonance imaging; DWI: diffusion weighted imaging; FLAIR: fluid attenuated inversion recovery;
SNP: single nucleotide polymorphisme; WML: white matter lesions.
Sumber: RinconF, dkk. Frontiers in Aging Neurosc. 2014. h. 1-8.

GEJALA DAN TANDA KLINIS peningkatan risiko penurunan fungsi kog-

Infark komplet (lacunar syndrome) atau
infark inkomplet (WML) struktur subkor-
tikal pada CSVD menimbulkan manifestasi
klinis. Infark lakunar multipel dapat ber-
manifestasi sebagai gangguan fungsi kogni-
tif, gangguan gait, gangguan mood, maupun
gangguan motorik. Terdapat bukti adanya
nitif, demensia, gangguan gait, gangguan
keseimbangan, serta parkinsonisme pada
individu dengan CSVD, walaupun studi
prospektifnya masih sedikit.
WML juga memberikan gambaran klinis yang
bervariasi, mulai dari tidak adanya keluhan,

493

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

hingga terdapat gangguan fungsi kognitif dan
gangguan motorik, termasuk parkinsonisme.
Variasi ini berhubungan dengan luasnya lesi
serta perbedaan mekanisme kompensasi un-
tuk mencegah penurunan fungsi kognitif dan
motorik. Gambaran MRI pada sekuens fluid
attenuated inversion recovery (FLAIR) juga
tidak khas, karena WML dapat atau tanpa
disertai bentuk CSVD lain pada MRI, seperti
infark lakunar dan cerebral microbleed.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Kerusakan parenkim otak pada CSVD hanya
dapat diidentifikasi dengan CT scan atau
MRI, sehingga diagnosisnya sangat bergan-
tung pada temuan pencitraan (Tabel 4 dan
Gambar 7) . Wardlaw dkk mengidentifikasi
beberapa temuan, seperti infark lakunar,
white matter hyperintensities (WMH) atau
white matter lesions (WML), dilatasi ruang
perivascular (Virchow Robbin space), deep
hemorrhage (large subcortical hemorrhages
dan microbleeds), dan atrofi otak. Lesi subkor-
tikal seperti infark lakunar, WMH, dan deep
hemorrhage (large subcortical hemorrhages
dan microbleeds) juga merupakan penanda
CSVD, namun tidak spesifik. WMH tidak ha-
nya ditemukan pada CSVD, infark lakunar
juga dapat menggambarkan embolisme.
Hal yang penting diperhatikan adalah CSVD ti-
dak hanya memiliki gambaran iskemik, namun
juga dapat memberikan gambaran perdarahan
berupa macrolesions (large sub-cortical hemor-
rhages) dan microlesions (microbleeds). Seba-
gian besar perdarahan dapat dideteksi dengan
pencitraan konvensional termasuk CT scan, mi-
crobleeds membutuhkan MRI dengan sekuens
khusus yakni gradient echo atau susceptibility-
weighted imaging (SWI).

(A) (B) (C)

Gambar 7. (A) FLAIR Sequence Menggambarkan Dense White Matter Hyperintensities dan; (B) Menggam-
barkan Stroke Lakunar; (C) Cerebral Microbleeds
Sumber: Barkhof F, dkk. Radiology Assistant [serial online).

494

Scanned for Pablo

 Cerebral Small Vessel Disease

Tabel 5. Skala Fazekas

Periventricular White Matter (PVWM)
0 tidak ada gambaran hiperintens
1 gambaran hiperintens kecil-kecil
2 gambaran hiperintens berbentuk a wan di
sekitar ventrikel
3 gambaran hiperintens iregular/regular
mengelilingi periventrikular hingga deep
white matter
Deep White Matter (DWM)
0 tidak ada gambaran hiperintens
1 gambaran hiperintens yang kecil-kecil dan multi pel
2 Gambaran hiperintens yang mulai menyatu satu
dengan lainnya
3 Gamba ran hiperintens besar yang merupakan pe-
nyatuan dari beberapa lesi kecil

Terdapat klasifikasi yang digunakan secara
luas untuk mendeskripsikan beratnya WML,
yaitu Fazekas Scale yang pertama kali dike-
mukakan oleh Fazekas dkk (1987). Skor ini
menilai secara kuantitatifjumlah white mat-
ter hyperintense lesions pada MRI sekuens
T2/FLAIR yang timbul akibat iskemia kronik
terutama oleh gangguan pembuluh darah ke-
cil. Namun dalam praktek sehari-hari hanya
digunakan klasifikasi ringan (mild), sedang
(moderate), dan berat (severe). Skala Fazekas
membagi white matter menjadi 2 regio, yaitu
periventrikular dan deep white matter, dan
tiap regio dibagi menjadi beberapa kelas ber-
dasarkan ukuran dan confluence (penggabun-
gan) dari lesi (Tabel 5 dan Gam bar 8).

Gam bar 8. Skala Fazekaz Berdasarkan Gambaran MRI Sekuens FLAIR

Sumber: Barkhof F, dkk. Radiology Assistant [serial online].

495

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
TATA LAKSANA
Manifestasi CSVD sangat spesifik berhubung-
an pembuluh darah kecil yang ada di otak,
sehingga memungkinkan pencegahan faktor
risiko untuk menekan disabilitas dan mor-
talitas di kemudian hari.
Trombolisis
Tissue plasminogen activator (t-PA) intra-
vena (IV) telah menjadi standar terapi pada
stroke iskemik akut dengan time window
0-3 jam (Amerika dan Eropa) dan 0-6 jam
(Asia). Namun hal ini bukan merupakan
pi-lihan utama pada infark lakunar dan
hingga kini efikasi maupun keamanannya
masih dalam perdebatan. Berdasarkan Na-
tional Institute of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) dan penelitan lainnya, luar-
an terapi t-PA pada stroke lakunar tidak le-
bih buruk dibandingkan dengan stroke non-
lakunar. Akan tetapi penelitian Shoba dkk
terhadap 195 pasien dengan infark lakunar,
diperoleh luaran trombolisis yang lebih baik
diban-dingkan plasebo (modified Rankin
Scale 0-2; RR 1,84; IK95%, 1,59-2,13). Oleh
sebab itu, beberapa pedoman terbaru ti-
dak membedakan efikasi t-PA menurut tipe
stroke. Terkait keamanan, studi bleeding
risk analysis in stroke imaging before throm-
bolysis (BRASIL) melakukan analisis pen-
citraan pada 570 pasien stroke iskemik akut
onset 6 jam yang memperoleh t-PA IV meng-
gunakan MRI sekuens T2. Tidak didapatkan
peningkatan risiko perdarahan intrakranial
terkait CMB yang bermakna, namun risiko
ini tidak melebihi manfaat yang diterima.
Pengendalian faktor risiko
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke
terpenting sehingga penurunan tekanan da-
rah (TO) bermanfaat untuk prevensi stroke
496
Scanned for Pablo
sekunder. Kumpulan data analisis menun-
jukkan bahwa penurunan TD jangka pan-
jang menurunkan kejadian stroke hingga
28%. Uji klinis multisenter Secondary Pre-
vention of Small Subcortical Strokes (SPS3)
menunjukkan pada kelompok dengan TD
sistolik <130mmHg, terdapat penurunan
stroke berulang sebanyak 19% dan penu-
runan kejadian perdarahan intrakranial
sebesar 63%. Studi Perindopril Protection
against Reccurent Stroke Study (PROGRESS)
juga menunjukkan bahwa penurunan TD
yang intensif dapat menunda progresivi-
tas WML pada pasien stroke. Oleh karena
itu, perlu dilakukan penurunan TD sisto-
lik kurang dari 130mmHg. Namun belum
diketahui efek jangka panjang penurunan
tekanan darah, terutama pada pasien usia
Ianjut dengan CSVD luas.
Studi kohort oleh Muller dkk menunjukkan
penurunan TD diastolik berkaitan dengan
penurunan volume gray matter dan gang-
guan kognitifpada subjek usia lanjut dengan
riwayat hipertensi dibandingkan subjek
dengan usia pertengahan. Hal ini dikaitkan
dengan kegagalan perfusi serebral akibat
penurunan mekanisme autoregulasi pada
pasien dengan hipertensi jangka panjang.
Dengan demikian, meskipun pada pedoman
yang ada direkomendasikan penurunan TD
sistolik hingga <130mmHg. namun mana-
jemen TD harus lebih diperhatikan pada
pasien usia lanjut, riwayat hipertensi lama,
WML luas, dan gangguan fungsi kognitif.
Dislipidemia, terutama peningkatan kadar
low-density lipoprotein (LDL), memegang pe-
ranan penting dalam pembentukan ateroskle-
rosis. Studi Stroke Prevention by Aggressive
Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)

menunjukkan bahwa pasien yang mendapat
atorvastatin mengalami penurunan kejadian
stroke dan penyakit jantung koroner secara
signifikan, namun peningkatan sedikit tetapi
signifikan menyebabkan stroke hemoragik
Oleh karena pasien CSVD lebih jarang disertai
aterosklerosis pembuluh darah besar, namun
lebih berisiko tinggi mengalami perdarahan,
sehingga pemberian statin pada infark laku-
nar masih dipertanyakan. Analisis post-hoc
studi SPARCL pada 1409 pasien infarklakunar
menunjukkan efikasi yang sama pada grup
dengan infark lakunar dibandingkan grup
yang lain. Studi Regression of Cerebral Artery
Stenosis (ROCAS) menunjukkan bahwa peng-
gunaan statin berhubungan dengan penu-
runan progresivitas WML.
Pada sub-studi Vitamins to Prevent Stroke
(VITATOPS)-MRI, penurunan kadar homo-
sistein dengan vitamin B dikaitkan dengan
penurunan peningkatan volume WMH pada
pasien dengan CSVD yang berat. Sebagai
tambahan, vitamin E tocotrienols diketa-
hui dapat menghambat progresifitas WMH
pada subjek sehat dengan WMH.
Antiplatelet
Antiplatelet secara umum digunakan pada
stroke nonkardioembolik Walaupun studi
yang berfokus pada infark lakunar sangat ja-
rang, manfaat dari beberapa antiplatelet di-
pertimbangkan serupa antara infark lakunar
dengan yang nonlakunar. Satu-satunya studi
yang berfokus pada infark lakunar, yakni stu-
di Secondary Prevention of Small Subcortical
Strokes (SPS3) yang melibatkan 3020 pasien
dari Amerika Utara, Amerika Selatan, dan
Spanyol. Pada studi ini disimpulkan bahwa
pada infark lakunar, klopidogrel, dan aspirin
tidak menurunkan risiko stroke secara sig-
497
Scanned for Pablo
Cerebral Small Vessel Disease
nifikan, bahkan meningkatkan risiko perda-
rahan dan kematian. Oleh karena itu, kom-
binasi klopidogrel dan aspirin tidak boleh
diberikan, kecuali dengan indikasi spesifik
lainnya, sehingga perhatian selanjutnya ditu-
jukan pada cilostazol dan trifusal.
Dari hasil studi pada hewan coba dan ma-
nusia, didapatkan bahwa cilostazol menye-
babkan komplikasi perdarahan yang lebih
rendah dibandingkan aspirin, ditandai den-
gao pemanjangan bleeding time pada as-
pirin atau klopidogrel. Sebagai tambahan,
pemanjangan bleeding time juga tidak ter-
jadi meskipun cilostazol diberikan bersa-
maan dengan aspirin atau klopidogrel pada
pasien dengan penyakit arteri perifer. Cilos-
tazol juga memiliki efek protektif terhadap
endotel dan mencegah gangguan SDO pada
pasien stroke iskemik. Studi terhadap mu-
rin menunjukkan bahwa cilostazol melin-
dungi mikrovaskulatur otak yang iskemia
dengan menurunkan aktivitas matrix me-
talloprotease-9 (MMP-9). Analisis subgroup
studi Cilostazol for Prevention of Secondary
Stroke juga menunjukkan bahwa ciloztazol
lebih aman secara bermakna dibandingkan
aspirin terkait risiko stroke hemoragik pada
pasien hipertensi dengan stroke lakunar. Ci-
lostazol dilaporkan dapat menurunkan high
pulsatile pressure pada pembuluh darah ke-
cil akibat kekakukan arteri, yang berkontri-
busi dalam patogenesis WMH.
Trifusal memiliki efek yang sama dengan as-
pirin namun dengan komplikasi perdarahan
lebih kecil, sehingga dapat digunakan pada
pasien dengan risiko perdarahan seperti
CMB multipel pada CSVD. Hingga kini masih
diperlukan studi lebih lanjut untuk menemu-
kan anti platelet yang sesuai pada CSVD.
Buku Ajar Neurologi

DAFTAR PUSTAKA 8. Biffi A, Greenberg SM. Cerebral amyloid angiopa-

thy: a systemic review. J Clin Neurol. 2011;7(1):1-9.
1. Heiss WD. Imaging the penumbra: pathophysi-
9. Yamada M. Cerebral amyloid angiopathy and gene
ology of ischemic stroke in man. Cologne: Max
polymorphisms. J Neurol Sci. 2004;226(1-2):41-4.
Planck Institute; 2012.
10. Caplan LR, Gomes JA. Binswanger disease--an
2. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from
update. J Neurol Sci. 2010;299(1-2):9-10.
pathogenesis and clinical characteristics to thera-
11. De Silva TM, Miller AA. Cerebral small vessel disease:
peutic challenges. Lancet Neurol. 2010;9(7):689-
targeting oxidative stress as a novel therapeutic
701.
strategy? FrontPharmacol. 2016;7(61):1-18.
3. Ayata C. Experimental insights from animal
12. Gaillard F. Fazekas scale for white matter lesions.
models. Stroke. 2010;41(suppll):S129-34.
Radiopaedia.org [serial online]. [diunduh 27 De-
4. Issac TG, Chandra SR, Christopher R, Rajeswaran
sember 2016]. Tersedia dari: Radiopedia.
J, Philip M. Cerebral small vessel disease clinical,
13. Mok V. Kim JS. Prevention and management of cere-
n~uropsychological and radiological phenotypes,
bral small vessel disease.} Stroke. 2015;17(2):111-22.
histopathological correlates, and described gen-
14. Von sattel JP, Myers RH, Hedley-Whyte ET,
otypes: a review. J Geriatrics. 2015;564870:1-11.
Ropper AH, Bird ED, Richardson EP Jr. Cerebral
5. van Norden AGW. de Laat KF, Gons RAR, van Uden
amyloid angiopathy without and with cerebral
IWM, van Dijk EJ, van Oudheusden LJB. Causes
hemorrhages: a comparative histological study.
and consequences of cerebral small vessel dis-
Ann Neurol.1991;30(5):637-49.
ease. The RUN DMC study: a prospective cohort
15. Knudsen KA dkk. Clinical diagnosis of cerebral
study. Study rationale and protocol. BMC Neurol.
amyloid angiopathy: validation of the boston
2011;11:29.
criteria. Neurol. 2001;56:537-9.
6. Rincon F, Wright CB. Current pathophysiological
16. Barkhof F, Hazewinkel M, Binnewijzend M,
concepts in cerebral small vessel disease. Fron-
Smithuis R Dementia: the role of MRI. Radiology
tiers in Aging Neurosc. 2014;6(24):1-8.
Assistant [serial online]. [diunduh tanggal14 Feb-
7. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Mechanisms
ruari 2017]. Tersedia dari: Radiology Assistant
underlying sporadic cerebral small vessel dis-
ease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol.
2013;12(5):1-27.

498

Scanned for Pablo

 TROMBOSIS VENA SEREBRAL
30 Mohammad Kurniawan, Salim Harris, AI Rasyid,
Taufik Mesiano, Rakhmad Hidayat
PENDAHULUAN
Trombosis vena serebral merupakan salah
satu bentuk penyakit serebrovaskular yang
jarang terjadi, namun memiliki potensi mor-
biditas yang tinggi. Trombosis ini dapat ter-
jadi pada vena dan sinus dura utama di otak.
Insidensnya adalah 0,5-3% dari seluruh kasus
stroke dan dapat terjadi pada seluruh kelom-
pok usia, termasuk neonatus.
Observasi dan deskripsi kasus trombosis
vena serebral pertama kali dilaporkan
oleh MF Ribes pada tahun 1825. Ribes
mengemukakan kasus seorang laki-laki
berusia 45 tahun dengan keluhan nyeri
kepala yang berkepanjangan, sehingga
mengakibatkan kesedihan dan melanko-
lia. Keluhan ini diikuti dengan munculnya
bangkitan kejang berulang yang semakin
sering, kemudian pasien mengalami deli-
rum sebelum akhirnya meninggal dunia.
Hasil otopsi postmortem menunjukkan
adanya gumpalan darah di sinus sagitalis
superior dan sinus lateralis kiri, serta in-
fark di hemisfer kanan.
Hingga awal 1980-an, trombosis vena se-
rebral digambarkan sebagai suatu kondisi
yang langka. Kondisi ini biasanya terjadi
akibat trombosis septik di sinus sagitalis
superior dengan gejala klinis stereotipik
berupa nyeri kepala, defisit fokal neurolo-
gis, kejang, penurunan kesadaran, hingga
499
Scanned for Pablo
dapat mengakibatkan koma dan kematian.
Angka kematian pada tahun tersebut dapat
mencapai 60%.
Diagnosis trombosis vena serebral biasanya
ditegakkan saat otopsi dengan adanya gam-
baran infark hemoragik Perdarahan ini meng-
akibatkan kontraindikasi pemberian heparin
pada masa tersebut. Pada 1967, Hugo Kra-
yenbuhl, seorang profesor bedah saraf di Uni-
versity of Zurich, Swiss, adalah orang pertama
yang menggunakan antikoagulan heparin
dalam tata laksana trombosis vena serebral.
Dalam publikasinya dia mengemukakan bah-
wa kombinasi antibiotik dan antikoagulan
dapat memberikan basil optimal. Tidak ada
bukti bahwa perdarahan serebrallebih sering
dan lebih berat pada kasus yang mendapatkan
antikoagulan.
Dengan perkembangan ilmu dan teknologi
medis yang pesat, saat ini berbagai penyebab
trombosis vena serebral lainnya dapat
diketahui. Mekanisme trombosis di vena
dan sistem sinus telah dapat dideskripsikan
lebih jelas melalui teknik angiografi serebral,
CT scan, dan MRI, sehingga diagnosis dapat
ditegakkan lebih cepat tanpa perlu menunggu
otopsi. Penelitian dalam manajemen terapi
juga menunjukkan hasH yang positif yang
kesemuanya menyebabkan penurunan angka
kematian secara drastis, hingga mencapai
<5% setelah tahun 2000.
Buku Ajar Neuro/ogi
EPIDEMIOLOGI
Insidens trombosis vena serebral tidak di-
ketahui dengan pasti. Secara umum, trom-
bosis vena serebral dianggap sebagai salah
satu penyebab stroke yang jarang terjadi,
dengan perbandingan 1:62,5 dibanding-
kan stroke arteri. Pacta studi single center
di Indonesia (2015) ditemukan prevalensi
sebesar 1,28%.
Daif di Saudi Arabia (1995) melaporkan
frekuensi trombosis vena serebral sebesar
7 kasus per 100,000 pasien di RS. Coutinho
dkk dalam studi potong lintang Dutch se-
ries (2012) mendapatkan insidens 1,32 per
Sinus sagitalis superior
Gambar 1. Vena Superfisial Otak
500
Scanned for Pablo
100.000 penduduk, sedangkan di Australia
sebesar 1,57 per 100.000 penduduk. Pacta
anak, insidens trombosis vena serebri sebesar
0,67 per 100.000 penduduk, sementara pacta
neonatus 1,4-12 per 100.000 penduduk.
Pacta penelitian multisenter, International
Study on Cerebral Venous Trombosis (ISCVT)
pacta 1998-2001, didapatkan rerata usia
penderita trombosis vena serebri 39,1 ta-
hun, yang mayoritas (74%) perempuan,
yaitu 17% pacta masa kehamilan dan nifas,
serta 4 7% berhubungan dengan penggu-
naan kontrasepsi.
Sinus sagitalis superior
Sinus
konfluen

PATOFISIOLOGI
Dalam memahami patofisiologi trombosis
vena serebral, penting untuk lebih dulu me-
mahami anatomi sistem sinus duramater
dan vena di otak. Pembuluh darah vena di
otak terdiri atas vena superfisial dan pro-
funda (deep veins). Terdapat 10-20 vena
superfisial yang mengumpulkan darah dari
vena-vena pial yang menutupi permukaan
hemisfer serebri dan saling beranastomosis
satu sama lain. Diantara vena superfisial, yang
terbesar adalah vena Rolandik atau vena sen-
tralis yang berlokasi di dekat sulkus sentralis,
vena Trolard (greater anastomotic vein), dan
superficial middle cerebral vein. Vena superfi-
sial memiliki anastomosis yang amat banyak,
sehingga oklusi seringkali sulit didiagno-
sis. Sistem vena superfisial akan mengalami
drainase ke sinus sagitalis superior dan sinus
lateral (Gambar 1).
Vena profunda mengalirkan darah dari struk-
tur subkortikal telensefalon dan diensefalon.
Vena profunda utama di otak, antara lain
adalah vena insula dan vena striata, vena
subependim, vena medularis, dan vena basal
Rosenthal. Seluruh vena profunda ini akan di-
drainase menuju vena serebri magna Galen.
Sinus dura (sinus serebri atau sinus krania-
lis) adalah struktur berupa saluran di antara
lapisan duramater dalam otak. Dinding dari
sinus dura dibentuk dari duramater yang
memiliki endotel seperti pembuluh darah.
Namun berbeda dengan struktur pembuluh
darah, sinus dura tidak memiliki tunika me-
dia dan tidak memiliki katup seperti halnya
pembuluh vena. Di dalam sinus dura ter-
dapat granulasio araknoid Pacchioni yang
501
Scanned for Pablo
Tram basis Vena Serebral
berperan dalam fisiologi cairan serebrospi-
nal, sehingga sinus dura juga berperan dalam
drainase cairan serebrospinal.
Secara klasik, sinus dura dibagi menjadi 2
kelompok, yakni sinus posterior superior
(P-S) dan sinus anterior inferior (A-1). Sinus
P-S mencakup sinus sagitalis superior (SSS),
sinus sagitalis inferior (SSI), sinus lateral/
transversus (SL), straight sinus, dan sinus
oksipital. Kelompok A-I mencakup sinus pe-
trosalis superior dan inferior serta sinus ka-
vernous. SSS menjadi drainase bagi seluruh
korteks serebri. Sinus transversus dan sinus
menjadi drainase bagi serebelum, batang
otak dan bagian posterior hemisfer otak
(Gambar 2 dan Tabel1).
Vena dan sinus di otak dapat mengalami ke-
lainan akibat trauma kepala maupun pada
kasus yang lebih jarang, akibat trombosis.
Pada penelitian kohort International Study
on Cerebral Vein and Dural Sinus Trombosis
(ISCVT), penyebab trombosis pada pasien
sebagian besar adalah kondisi trombofilia
(34%), seperti defisiensi antitrombin, sin-
drom antifosfolipid dan hiperhomosistein-
emia. Faktor risiko lainnya dapat berupa
kehamilan dan nifas, kontrasepsi hormonal,
infeksi lokal (otitis, mastoiditis, sinusitis,
dan meningitis) maupun infeksi sistemik,
penyakit inflamasi kronik seperti vaskuli-
tis, keganasan, dan gangguan darah (seperti
polisitemia). Meskipun jarang, trombosis
vena serebral dapat pula disebabkan oleh
kanulasi vena jugularis, prosedur bedah
saraf, maupun lumbal pungsi. Pada >85%
kasus trombosis vena otak, dapat ditemu-
kan salah satu dari faktor risiko di atas.
Buku Ajar Neuro logi

Sinus uansvei'SUS"
S"muscoksipital

Gam bar 2. St ruktur Sinus Dura dan Drainasenya

Sinus sagitalis inferior Stmfglltsmltl$

Sinus sagitalis superior
Straight sinus
Sin us o ksi pita l
Sinus konfluens
Sinus sfenoparietal
Sinus kavernosis
Sinus petrosalis superior
Sinus transversus/lateral
Sinus petrosalis inferior
Sinus sigmoid
Sumber: Capra N, Kapp ). Cerebral blood flow: physiologic and clinical aspects. 1987. h. 37-58.
Mfet11j'~ sml!l\Stlra lil&~rei!.Sl!I& !Gmamta1au sinus konfluens
Menj'adi si!n-us-1ilraJII&vel!'SUs Jmiata1!11 sinus konfluens
Sinl!ls: cn•rllil'ell&
S'"musmnsveJSliliSlmi dam fGm;m
Sil!askavemosus.
Sinus petrosalis superior dan inferior
SinlliStr.m&~liiS
S"'mliiSsignmid
Wemlililgtli'arisinferinr
varafu~Jiaffiinferinr

502

Scanned for Pablo

 Trombosis Vena Serebral

Tabel2. Faktor Risiko Trombosis Vena Serebral berakumulasi menjadi perdarahan besar di
Trombofilia parenkim.
Defisiensi antitrombin, protein C, dan protein S
Mutasi faktor V Leiden Mekanisme kedua terjadi akibat obstruksi
Mutasi gen protrombin 20210 pada sinus serebri yang mengakibatkan
Antibodi antifosfolipid berkurangnya absorpsi cairan serebrospinal.
Hiperomosistenemia
Pada kondisi normal cairan serebrospinal
Yang berkaitan dengan kesehatan wanita
Kehamilan akan diabsorpsi oleh granulasio araknoid dan
Status pascamelahirkan mengalami drainase menuju sinus sagitalis
Kontrasepsi hormonal dan terapi pengganti superior sebelum akhirnya dialirkan ke vena
lnfeksi jugularis interna. Trombosis vena akan meng-
lnfeksi terlokalisasi seperti otitis, mastoiditis,
sinusitis
akibatkan peningkatan tekanan vena dan
Meningitis gangguan absorpsi cairan serebrospinal se-
Kelainan infeksi sistemik hingga terjadi peninggian tekanan intrakrani-
Penyakit lnflamasi Kronik al. Peningkatan ini akan makin memperburuk
Vaskulitis
tingginya tekanan di vena, venula, dan kapiler,
Inflammatory bowel disease
Kanker sehingga terjadi perdarahan parenkim, edema
Kelainan Hematologi vasogenik, dan edema sitotoksik.
Polisitemia
Trombositosis esensial Dalam hal lokasi trombosis, studi ISCVT
Hemoglobinuria paroksimal nokturnal mendapatkan bahwa sinus transversus
Cedera yang tersering (86%) diikuti sinus sagitalis
Cedera kepala superior (62%), straight sinus (18%), vena
Cedera lokal pada sinus atau vena serebral
Kanulasi vena jugular
kortikal (superfisial) sebesar 17%, vena
Prosedur bedah saraf jugularis (12%), vena serebri magna Galen
Pungsi lumbal dan vena internal (profunda) sebesar 11%.
Sindrom nefrotik
Sumber: Piazza G. Circulation. 2012. h.1704-9.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Sumbatan pada sinus dan vena di otak akan Gejala klinis trombosis vena serebri amat ber-
mengakibatkan gejala klinis melalui be- variasi, dengan onset yang dapat bersifat akut,
berapa mekanisme (Gambar 3). Terjadinya subakut, atau kronik Pada 30% kasus, gejala
sumbatan atau oklusi pada vena akan meng- bersifat akut dan umumnya hilang dalam 48
akibatkan peningkatan tekanan vena dan jam. Pada 50% kasus, gejala bersifat subakut
kapiler. Peningkatan tekanan vena yang rna- (dapat muncul dalam 30 hari) dan sisanya
kin bertambah akan menurunkan perfusi pada 20% kasus gejala bersifat kronik (dira-
serebral, sehingga terjadi iskemia dan edema sakan antara 30 hari hingga 6 bulan).
sitotoksik. Selain itu, terjadi kerusakan sawar Berdasarkan lokasi dan luas trombosis yang
darah otak yang mengakibatkan edema va- terjadi, terdapat 4 gejala utama yang dapat sa-
sogenik. Akibattekanan yangmakin meningkat, ting tumpang tindih atau berdiri sendiri-sendiri,
akhirnya terjadi ruptur vena dan kapiler, me- yaitu: gejala hipertensi intrakranial, defisit fokal
nyebabkan perdarahan petekial yang dapat neurologis, kejang, dan ensefalopati (Gambar4).

503

Scanned for Pablo

 i
~
~·
Trombosis vena serebral
~
d
c[
vena

U1
0
~

Gejalaklinis
• Sakit kepala
vasogenik • efisit neurologis
>kal
• Kejang
• enurunan
kesadaran

Edema
sitotoksik

Gejala klinis

Gambar 3. Patofisiologi Trombosis Vena Serebral

Dimodifikasi dari: Stam J. N Engl J Med. 2005.h. 1791-8.

Scanned for Pablo


r-~~~-~~~~---~
• Oelisi\motorilt
IC<!jo<t
Gam bar 4. Gejala Utama Trombosis Vena Serebral Berdasarkan Lokasi
Gejala dan tanda hipertensi intrakranial dapat
berupa nyeri kepala, papiledema, dan gang-
guan penglihatan. Nyeri kepala merupakan
gejala trombosis vena serebri yang paling
sering dikeluhkan. Hal ini berbeda dengan
stroke arterial yang umumnya tidak disertai
nyeri kepala. Lebih dari 90% pasien trombosis
vena serebral memiliki keluhan nyeri kepala,
dan lebih dari 60% kasus bersifat subakut.
Nyeri kepala dapat merupakan satu-satunya
gejala pada pasien, tanpa disertai defisit fokal
neurologis maupun papilledema. Hal ini ter-
jadi pada 25%-40% pasien. Nyeri ini terjadi
akibat distensi dinding vena, inflamasi lokal
atau akibat leakage darah pada permukaan
otak yang mengiritasi area sensitif nyeri di du-
ramater. Karakteristik nyeri umumnya bersi-
fat difus, namun dapat juga bersifat unilateral
atau terlokalisir. Nyeri kepala dapat diperberat
dengan manuver Valsalva atau perubahan po-
505
Scanned for Pablo
Trombosis Vena Serebra/
sisi. Meskipun amat jarang, dapat dijumpai
gejala nyeri kepala thunderclap, seperti pada
perdarahan subaraknoid. Nyeri kepala yang
disebabkan trombosis vena serebri seringkali
keliru didiagnosis sebagai migren.
Gejala neurologis fokal yang paling sering
muncul adalah defisit motorik (>40%) dan
kejang, termasuk kejang fokal dan kejang
umum (30-40%). Kejang umumnya dijumpai
pada trombosis di sinus sagitalis dan vena
kortikal. Frekuensi kejang pada trombosis
vena jauh lebih sering dibandingkan pada
stroke arterial. Oleh karena itu, adanya de-
fisit neurologis akut disertai kejang, harus
dipikirkan sebagai trombosis vena serebri.
Gejala ensefalopati seringkali terjadi pada
pasien usia lanjut, trombosis di straight si-
nus, serta pada trombosis berat yang diser-
tai edema serebri, infark luas, dan perdarah-
an parenkim.
Buku Ajar Neurologi
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Mengingat gejala klinis yang amat bervariasi,
diagnosis banding trombosis vena serebri cu-
kup banyak, antara lain stroke iskemik dan
hemoragik, pseudotumor serebri, tumor in-
trakranial, status epileptikus, dan abses in-
trakranial. Untuk mencari etiologi, menying-
kirkan diagnosis banding, dan memastikan
diagnosis trombosis vena serebral, diperlukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium dan pencitraan.
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar D-dimer dalam darah merupakan pe-
nanda terjadinya proses trombosis. Meski-
pun demikian, hasil D-dimer yang normal
tidak dapat digunakan untuk mengeksklusi
kemungkinan diagnosis trombosis vena se-
rebral. Dalam beberapa studi D-dimer pada
kasus trombosis vena serebral, didapatkan
bahwa pemeriksaan D-dimer memiliki ang-
ka positif palsu sebesar 9% dan angka nega-
tif palsu 24%.
Mengingat tingginya insidens trombofilia
pada pasien trombosis vena serebral, maka
kondisi ini harus didiagnosis awal. Trombo-
filia adalah kondisi dimana terdapat kecen-
derungan untuk terjadi trombosis. Kelainan
ini ditandai oleh abnormalitas molekular
atau hemostasis yang menjadi predisposisi
terjadinya tromboemboli. Trombofilia dapat
bersifat herediter akibat defisiensi antitrom-
bin, atau defisiensi protein C atau S. Trombo-
filia yang didapat (acquired thrombophilia)
umumnya berhubungan dengan sindrom an-
tifosfolipid dan adanya antikoagulan lupus.
Pada beberapa kasus, tidak ditemukan ada-
nya kelainan molekular maupun hemostasis,
namun sering terjadi episode trombosis bern-
lang, yang disebut sebagai trombofilia klinis.
506
Scanned for Pablo
Pemeriksaan skrining kondisi trombofilia
mencakup evaluasi mutasi faktor V Leiden,
mutasi gen protrombin 20210, antikoagu-
lan lupus, antibodi antikardiolipin, hiper-
homosisteinemia, serta defisiensi protein
C, protein S, dan antitrombin. Kadar Pro-
tein C, protein S, dan antitrombin yang
abnormal juga dapat dijumpai pada trom-
bosis akut, penggunaan antikoagulan, kon-
trasepsi oral maupun kehamilan.
Pemeriksaan Pencitraan
Pencitraan yang menjadi pilihan pada
pasien kecurigaan trombosis vena sere-
bra} adalah computed tomography (CT)
scan, magnetic resonance imaging (MRI),
CT venografi, dan magnetic resonance (MR)
venografi. Selain itu, saat ini tengah berkem-
bang pemeriksaan non-invasif menggunakan
ultrasonografi. Prosedur digital subtraction
angiography (DSA) merupakan pemerik-
saan baku emas, namun bersifat invasif,
sehingga baru dikerjakan bila hasil peme-
riksaan MR venografi atau CT venografi
belum konklusif, atau jika tindakan en-
dovaskular dipertimbangkan untuk di-
kerjakan.
1. CT Scan
Pemeriksaan CT scan dengan atau tanpa
kontras merupakan pencitraan yang pa-
ling banyak tersedia di fasilitas kesehat-
an dan paling banyak dikerjakan pada
kasus neurologi akut, termasuk pasien
yang dicurigai trombosis vena serebri.
Pemeriksaan CT scan dapat membantu
untuk menyingkirkan beberapa kondisi
yang menyerupai trombosis vena serebri.
Gambaran CT scan trombosis vena sere-
bri yang paling banyak dijumpai adalah

area hiperdens umum atau terlokalisir di
sekitar dalam area hi pod ens yang menun-
jukkan gambaran infark hemoragik di
area otak yang tidak khas untuk stroke
arterial. Selain itu dapat dijumpai pula
gambaran perdarahan subaraknoid aki-
bat adanya ektravasasi atau ruptur darah
dari vena •:1enuju ruang subaraknoid.
Sensitivitas CT scan tanpa kontras dalam
mendiagnosis trombosis vena serebri cu-
kup rendah, sekitar 25-56%. Meskipun
demikian, ditemukannya gambaran direct
sign (visualisasi trombus dalam pembuluh
darah) atau indirect sign (kerusakan pa-
renV : otak akibat iskemia atau gangguan
aliran vena) akan membantu meningkat-
kan spesifisitas diagnosis.
a. Direct sign
Terdapat 3 direct sign trombosis vena
Gambar 5. Cord Sign yang Menggambarkan
Trombus pada Sinus Transversus
Sumber: Simons B, dkk. Radiology Assistant
[serial online].
507
Scanned for Pablo
Trombosis Vena Serebral
serebri pacta CT scan yakni string sign,
dense triangle sign, dan empty delta sign.
String sign atau cord sign (Gambar 5)
merupakari gambaran hiperdens me-
manjang pacta CT scan tanpa kontras,
ditemukan pacta 25% kasus. Gamba-
ran ini terjadi akibat adanya trombosis
pacta vena kortikal. Namun dapat dite-
mukan pacta kondisi slow flow, sehingga
tanda ini merupakan tanda yang non-
spesifik
Dense triangle sign (Gambar 6) ditemu-
kan pacta 2% dari seluruh kasus trom-
bosis vena serebral, dan 60% ditemu-
kan pacta 2 minggu pertama. Tanda ini
terjadi akibat opasifikasi spontan pacta
SSS akibat proses koagulasi darah yang
baru terjadi.
Gam bar 6. Dense Triangle Sign
Sumber:Simons B, dkk. Radio logy Assistant
[serial online].
 Buku Ajar Neurologi

Gam bar 7. Delta Sign

Sumber: Sumber: Simons B, dkk. Radiology Assistant [serial online).

Empty delta atau empty triangle sign
(Gambar 7}, dapat dijumpai pacta CT scan
dengan kontras, sebanyak 10-35% kasus.
Gejala ini terjadi akibat adanya defek
2. MRI, MR Venografi, dan CT Venografi
pengisian kontras intraluminal di bagian
posterior SSS. Pacta CT scan, tampak pe-
nyangatan dinding sinus yang mengel-
ilingi area hipodens (gambaran clot)
dalam lumen.
b. Indirect sign
Tanda ini lebih sering ditemukan pacta CT
scan dibandingkan direct sign. Meskipun
tidak spesifik, jika dijumpai adanya indirect
sign maka pemeriksaan venografi perlu di-
pertimbangkan untuk memastikan diagno-
sis. Gambarannya an tara lain berupa edema
serebri, ukuran ventrikel yang mengecil,
hidrosefalus, penyangatan pacta falks atau
tentorium (Gambar 8), serta infark vena
dengan atau tanpa perdarahan. Selain itu,
dapat pula dijumpai erosi struktur telinga
tengah dan perubahan regio mastoid pacta
trombosis septik sinus lateralis (Gam bar 9).
Gambaran MRI trombosis vena serebri juga
bervariasi, bergantung pacta usia trombus,
bisa normal pacta lebih dari 30% pasien.
Sekuens T2 merupakan sekuens terpen-
ting pacta trombosis fase akut, karena gam-
baran pacta sekuens lain kurang jelas. Pacta
fase akut, sekuens Tl menunjukkan gam-
baran isointens, dan gambaran hipointens
pacta sekuens T2. Pacta fase subakut, tram-
bus akan terlihat hiperintens pacta sekuens
Tl dan T2. Pacta tahap kronik, trombus
kurang jelas terlihat, namun dapat tervi-
sualisasi sebagai gambaran heterogen de-
ngan intensitas yang bervariasi tergantung
jaringan otak sekitarnya.

-"' • · .
l
508
.. ~

Scanned for Pablo

 Trombosis Vena Serebral

Gambar 8. Penyangatan Falx pada CT Scan Tanpa Kontras

Sumber: Simons B, dkk. Radiology Assistant [serial online].

Gam bar 9. CT Scan Tanpa Kontras Menunjukkan Perubahan Erosif pada Telinga Tengah dan Mastoid Air
Cells pada Trombosis Sinus Lateral

509

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pada sekuens T2, dapat ditemukan ede-
ma di talamus pada kasus oklusi vena
profunda. Tanda ini merupakan meru-
pakan tanda bahaya, mengingat pasien
dapat memburuk hingga koma. Sekuens
T2 juga sensitif untuk menentukan karak-
teristik perdarahan parenkimal.
Pada trombosis SSS dapat dijumpai perda-
rahan lobar berbentuk flame-shaped, irre-
guler, di daerah frontal parasagital dan
lobus parietal. Pada trombosis sinus trans-
versus lesi hemoragik dapat ditemukan di
lobus temporal atau oksipital. Adanya gam-
baran tersebut dapat mengarahkan per-
lunya pemeriksaan MR atau CT venografi,
mengingat keduanya memiliki kemam-
puan untuk menggambarkan pembuluh
darah secara detail. Dibandingkan dengan
pemeriksaan DSA sebagai baku emas, ke-
dua pemeriksaan ini juga memiliki sensiti-
vitas dan spesifisitas yang tinggi (mencapai
100%) dalam penegakan diagnosis trom-
bosis vena serebral.
MR venografi. menjadi pilih;m utama meng-
ingat keterbatasan CT venografi yang mem-
butuhkan waktu pengerjaan lebih lama,
bergantung pada kemampuan operator
dalam hal editing tulang untuk visualisasi
pembuluh darah intrakranial, paparan ra-
diasi, dan masalah penggunaan kontras
pada pasien gagal ginjal atau alergi kon-
tras. American Heart Association (AHA)/
American Stroke Association (ASA) Scien-
tific Statement 2011 merekomendasikan
pemeriksaan MRI dengan sekuens T2 dan
MR venografi sebagai tes diagnostik pilihan
dalam kasus trombosis vena serebral.
3. Ultrasonograft
Ultrasonografi. vena dan sinus serebral
510
Scanned for Pablo
dapat membantu menegakkan diagnosis
dan membantu follow-up pasien dengan
trombosis vena serebral. Namun demikian,
pemeriksaan ini relatif baru dengan sensi-
tivitas dan spesifi.sitas yang tidak terlalu
tinggi. Pada f'ase akut, oklusi pada sinus
dapat didiagnosis dengan menggunakan
transcranial color-coded duplex sonography
(TCCD). Selain itu, TCCD dan juga Doppler
transkranial/transcranial Doppler (TCD)
dapat membantu mengevaluasi sistem dan
aliran kolateral vena otak.
TATA LAKSANA
Manajemen trombosis vena serebri secara
umum dibagi menjadi 2 macam, yakni terapi
umum simtomatik dan terapi pragmatis,
seperti terapi medikamentosa dan neuroin-
tervensi.
Tata Laksana Umum dan Simptomatik
Tata laksana umum terdiri atas elevasi ke-
pala 30°, oksigenasi, dan proteksi jalan
napas terhadap risiko pneumonia aspirasi.
Terapi simtomatik mencakup pemberian
obat antikonvulsan, tata laksana peningkat-
an intrakranial, kontrol gejala psikosis dan
agitasi psikomotor, terapi analgetik serta
pemberian antibiotik jika trombosis vena
serebri disebabkan karena infeksi (septik).
Kejang dapat terjadi pada lebih dari 30%
pasien dan berisiko berulang selama pe-
rawatan. Kejang juga meningkatkan risiko
kerusakan anoksik Oleh karena itu, pada
pasien dengan klinis kejang, terdapat perda-
rahan, atau trombosis pada vena kortikal
atau supratentorial, menjadi kandidat un-
tuk pemberian antikonvulsan.
Peningkatan tekanan atau hipertensi intrakra-
nial dapat terjadi pada 50% pasien trombosis

vena serebri. Namun demikian, hanya 20%
pasien yang biasanya memerlukan terapi anti-
edema dengan elevasi kepala 30°, dan pembe-
rian diuretik osmotik Mannitol dapat diberi-
kan selama 4-72 jam dengan dosis 4-6x125mL
intravena. Jika tekanan intrakranial tidak ter-
kontrol dan pasien mengalami herniasi sere-
bri, dapat dilakukan hiperventilasi atau tata
laksana bedah dekompresi intrakranial.
Pada sebagian besar kasus, hipertensi in-
trakranial bersifat lokal dengan gejala teriso-
lasi seperti gangguan visual. Pada kasus se-
perti ini dapat dilakukan pungsi lumbal untuk
mengeluarkan cairan serebrospinal dikom-
binasi dengan pemberian asetazolamid. Jika
tidak berespons sehingga gangguan visus
disertai dengan papiledema semakin berat,
dapat dipertimbangkan tindakan pirau ven-
trikuloperitoneal (ventriculoperitoneal shunt).
Pada kasus dengan gejala psikosis dan agi-
tasi psikomotor, dapat diberikan haloperi-
dol 5-20mg intravena (IV) atau oral. Terapi
ini dapat diberikan sesuai evaluasi klinis.
Alternatiflain adalah pemberian midazolam
10-20mg IV, suatu obat sedasi yang bersifat
short-acting. Obat ini dapat diberikan bila
pasien akan menjalani tindakan atau prose-
dur diagnostik maupun terapeutik.
Manajemen nyeri kepala dilakukan dengan
pemberian asetaminofen (500-lOOOmg 3
kali sehari) pada nyeri ringan atau tramadol
5-lOOmg 3x sehari pada nyeri kepala berat
Jika terdapat mual dapat diberikan antieme-
tik. Pada kasus trombosis vena serebri septik
direkomendasikan pemberian antibiotik dan
drainase fokus infeksi. Penggunaan steroid ti-
dak dianjurkan, karena berisiko menyebabkan
kondisi hiperkoagulasi lebih lanjut dan ber-
hubungan dengan risiko prognosis yang buruk.
511
Scanned for Pablo
Trombosis Vena Serebral
Terapi Pragmatis
1. Antikoagulan
Terapi pragmatis medikamentosa dilaku-
kan dengan pemberian antikoagulan untuk
mencegah propagasi trombus, membuat
rekanalisasi sinus dan vena yang mengala-
mi oklusi, serta mencegah komplikasi trom-
bosis vena dalam dan emboli paru.
Meskipun memiliki rekomendasi yang
kuat, pemberian antikoagulan cukup
kontroversial pada kasus trombosis yang
disertai perdarahan intrakranial. Dalam
meta-analisis oleh Coutinho dkk, pembe-
rian heparin mengurangi risiko kematian
absolut sebesar 13% tanpa meningkatkan
angka perdarahan baru, disertai angka ke-
jadian emboli paru yang lebih rendah.
Heparin aman untuk diberikan pada pasien
trombosis vena serebri dengan perdarah-
an intrakranial. Pada studi kohort Ferro dkk,
83% pasien trombosis vena serebri dengan
perdarahan intrakranial tidak mengalami
perburukan klinis dengan pemberian hepa-
rin. Studi ini membuktikan hipotesis bahwa
perbaikan aliran vena dengan pemberian
antikoagulan akan mengurangi tekanan
dalam vena dan kapiler sehingga mengu-
rangi risiko perdarahan lebih lanjut Ber-
dasarkan berbagai studi tersebut, dapat
disimpulkan bahwa antikoagulan aman un-
tuk diberikan pada trombosis vena serebri
dengan atau tanpa perdarahan intrakranial.
Antikoagulan diberikan segera di fase akut
baik dengan unfractionated heparin intra-
vena atau low-molecular weight heparin
(LMWH) subkutan, sebelum dilanjutkan
dengan antikoagulan oral warfarin. Pem-
berian warfarin dilakukan dengan target
international normalized ratio (INR) 2,0-
Buku Ajar Neurologi
3,0 selama 3-6 bulan pada pasien dengan
faktor risiko yang jelas atau 6-12 bulan
pada pasien tanpa faktor risiko yang sudah
terdeteksi. Pada pasien dengan trombo-
sis vena serebri berulang, pasien dengan
trombosis vena dalam atau emboli paru
yang mengalami trombosis vena serebri,
atau pasien trombosis vena serebri de-
ngan trombofilia berat harus mendapat-
kan antikoagulan seumur hidup.
2. Manajemen Neurointervensi
Manajemen neurointervensi pada kasus
trombosis vena serebri antara lain adalah
pemberian trombolisis lokal melalui teknik
endovaskular melalui akses jugular dan
femoral. Teknik ini pertama kali dikerjakan
pada tahun 1971. Trombolisis endovasku-
lar umumnya dilakukan pada kasus yang
berat Terdapat penelitian yang menunjuk-
kan bahwa pemberian trombolisis endo-
vaskular dapat merestorasi aliran darah
vena pada 71,4% kasus lebih cepat dan
lebih efisien dari pemberian heparin in-
travena. Namun teknik ini memiliki risiko
perdarahan yang lebih tinggi. Trombekto-
mi mekanik menggunakan stent retriever
maupun Penumbra System mengurangi
dosis trombolisis yang digunakan, sehingga
mengurangi risiko perdarahan intrakranial.
Hingga saat ini, belum ada uji klinis dalam
skala besar tentang manajemen neuroin-
tervensi (trombolisis endovaskular mau-
pun trombektomi mekanik). Tindakan ini
hanya dikerjakan hila terjadi perburuk-
an klinis pasca pemberian antikoagulan
atau jika terdapat perburukan perdarah-
an intrakranial meskipun pasien telah
mendapatkan modalitas terapi lain.
512
Scanned for Pablo
DAFTAR PUSTAKA
1. Bousser MGI, Ferro JM. Cerebral venous thrombo-
sis: an update. Lancet Neural. 2007;6(2):162-70.
2. Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Banuelos-Becerra LJ,
Torres-Anguiano C, Gonzalez-Padilla C, Arauz A,
dkk. Cerebral venous thrombosis in a Mexican mul-
ticenter registry of acute cerebrovascular disease:
The RENAMEVASC study. J Stroke Cerebrovasc Dis.
2012;21:395-400.
3. Ribes MF. Des recherches faites sur Ia phlebite.
Revue Medicale Francaise et Etrangere et Jour-
nal de Clinique de !'Hotel Dieu et de Ia Charite de
Paris. 1825;3:5-41.
4. Krayenbuhl H. Cerebral venous and sinus throm-
bosis. Clin Neurosurg. 1968;14:1-24.
5. Coutinho JM, Zuurbier SM, Starn J. Declining mor-
tality in cerebral venous thrombosis: a system-
atic review. Stroke. 2014;45(5):1338-41
6. Daif A, Awada A, ai-Rajeh S, Abduljabbar M, al
Tahan AR, Obeid Malibary T. Cerebral venous
thrombosis in adults. A study of 40 cases from
Saudi Arabia. Stroke. 1995.26(7) :1193-5.
7. Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Starn J. The
incidence of cerebral venous thrombosis: a cross-
sectional study. Stroke. 2012;43(12):3375-7.
8. Hanifa SN, Chahyani WI, Azahra TA, Kurniawan
M, S Harris, Hidayat R. Prevalence and profile of
cerebral venous thrombosis in Indonesia: a single
center study in Cipto Mangunkusumo hospital Ja-
karta. Cerebrovascular Diseases. 2015;40:43-4
9. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T. Cere-
bral venous sinus thrombosis incidence is higher
than previously thought: a retrospective popula-
tion-based study. Stroke. 2016;47(9):2180-2.
10.deVeber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B,
Booth F, Buckley OJ, dkk. Canadian Pediatric
Ischemic Stroke Study Group. Cerebral sino-
venous thrombosis in children. N Eng! J Med.
2001;345(6):417-23.
11. Berfelo FJ, Kersbergen KJ, van Ommen CH, Govaert P,
van Straaten HL, Poll-The BT, dkk. Neonatal cerebral
sinovenous thrombosis from symptom to outcome.
Stroke. 2010;41(7):1382-8.
12.Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, Barinagarre-
menteria F, CantU C, Bousser MG, dkk. Cerebral
venous and sinus thrombosis in women. Stroke.
2009;40(7):2356-61.
13. Kilic T, Akakin A Anatomy of cerebral veins and
sinuses. Front Neural Neurosci. 2008;23:4-15.
14. Capra N, Kapp J. Anatomic and physiologic aspects
of venous system. Dalam: Wood J, editor. Cerebral
blood flow: physiologic and clinical aspects. New

York; Me Graw-Hill; 1987. h. 37-58.
15.Miranda HRA, Leones SMC, Cerra GA, Salazar
LRM. Cerebral sinus venous trombosis. J Neuro-
sci Rural Pract. 2013;4(4):427-38.
16. Ferro JM, Canhao P, Starn J, Bousser MG, Bari-
nagarrementeria F. Prognosis of cerebral vein and
dural sinus trombosis: results of the International
Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Trombosis
(ISCVT). Stroke. 2004;35:664-70.
17. Piazza G. Cerebral venous thrombosis. Circula-
tion. 2012;125(13}:1704-9.
18.Stam J. Trombosis of the cerebral veins and si-
nuses. N Eng! J Med. 2005;352:1791-8.
19. Guenther G, Arauz A. Cerebral venous trombosis:
a diagnostic and treatment update. Neurologia.
2011;26:488-98.
20. Tanislav C, Siekmann R, Sieweke N, Allendorfer
J, Pabst W. Kaps M, dkk. Cerebral vein trombosis:
clinical manifestation and diagnosis. BMC Neu-
ral. 2011;11:69.
21. Agostoni E. Headache in cerebral venous trombosis.
Neural Sci. 2004;25(Suppl3}:S206 -10.
22. Ferro JM, Canhao P, Bousser MG, Starn J, Bari-
nagarrementeria F. Early seizures in cerebral
vein and dural sinus trombosis: risk factors and
role of antiepileptics. Stroke. 2008;39:1152-8.
23. Ferro JM, Canhao P, Bousser MG, Starn J, Bari-
nagarrementeria F. Cerebral vein and dural
sinus trombosis in elderly patients. Stroke.
2005;36:1927-32.
24. Crassard I, Soria C, Tzourio C, Woimant F, Drouet
L, Ducros A, dkk. A negative d-dimer assay does
not rule out cerebral venous trombosis: a series of
seventy-three patients. Stroke. 2005;36:1716-9.
25.Kosinski CM, Mull M, Schwarz M, Koch B, Biniek
R, Schlafer J, dkk. Do normal d-dimer levels re-
liably exclude cerebral sinus trombosis? Stroke.
2004;35:2820-5.
26. Schved JF. Definition of thrombophilia. Ann Med
Interne (Paris). 2003;154(5-6):279-82.
27. Saposnik G, Barinagarrementeria E Brown RD,
Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, dkk. Diagnosis
and management of cerebral venous trombosis:
a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2011;42:1158-92.
28. Fischer C, Goldstein J, Edlow J. Cerebral venous
sinus trombosis in the emergency department:
retrospective analysis of 17 cases and review of
the literature. J Emerg Med. 2010;38:140-7.
513
Scanned for Pablo
Trombosis Vena Serebral
29. Teasdale E. Cerebral venous thrombosis: making
the most of imaging. J R Soc Med. 2000;93:234-7
30. Vijay R. The cord sign. Radiology. 2006;240:299-
300.
31.Simons B, Nijeholt GL, Smithuis R. Cerebral ve-
nous thrombosis. Radiology Assistant [serial
online]. [diunduh tanggal 11 November 2016].
Tersedia dari: Radiology Assistant
32. Kim BS, Do HM, Marks MP. Diagnosis and Manage-
ment of Cerebral Venous and Sinus Trombosis.
Semin Cerebrovasc Dis Stroke. 2004;42:1158-92.
33. Holmes EJ, Forrest-Hay AC, Misra RR. lnterpreation
of emergency head CT: a practical handbook Cam-
bridge: Cambridge University Press; 2008.
34. Selim M, Caplan LR. Radiological diagnosis of ce-
rebral venous thrombosis. Front Neural Neurosci.
2008;23:96-111.
35.El Damarawy EA, EI-Nekiedy AE, Fathi AM, Eissa
AE, Darweesh RM. Role of magnetic resonance
venography in evaluation of cerebral veins and
sinuses occlusion. Alex J Med. 2012;48:29-34.
36. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskili-Shipley MF.
Imaging of cerebral venous trombosis: Current
techniques, spectrum of findings, and diagnostic
pitfalls. Radiographies. 2006;26(Suppl1):S19-41
37. Mahmoud M, Elbeblawy M. The role ofmultidetec-
tor CT venography in diagnosis of cerebral venous
sinus trombosis. Res J Med Med Sci. 2009;4:284-9.
38. Stolz EP. Role of ultrasound in diagnosis and
management of cerebral vein and sinus trombo-
sis. Front Neural Neurosci. 2008;23:112-21.
39. Masuhr E Einhaupl K Treatment of cerebral ve-
nous and sinus thrombosis. Front Neural Neuro-
sci. 2008;23:132-43.
40. Canhao P, Cortesao A. Cabral M, Ferro JM, Starn J,
Bousser MG, dkk. Are steroids useful to treat cere-
bral venous trombosis? Stroke. 2008;39:105-10.
41.Coutinho J. De Bruijn SF, Deveber G, Starn J. Anti-
coagulation for cerebral venous sinus trombosis.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;43:e41-2.
42.Coutinho JM, Seelig R, Bousser MG, Canhao P,
Ferro JM, Starn J. Treatment variations in cere-
bral venous trombosis: an international sur-
vey. Cerebrovasc Dis. 2011;32:298-300.
43. Weihua L, Yunhai L, Wen ping G, Yang J, Changq-
ing C. Cerebral venous sinus trombosis: success-
ful treatment of two patients using the penumbra
system and review of endovascular approaches.
Neuroradiol J. 2015;28(2):177-83.
Buku Ajar Neurologi
STROKE HEMORAGIK
31 Taufik Mesiano, Salim Harris, AI Rasyid, Mohammad Kurniawan,
Rakhmad Hidayat
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit neurologis utama
di usia dewasa, berdasarkan tingginya angka
kejadian, kegawatdaruratan, penyebab utama
kecacatan, dan kematian. Stroke menggam-
barkan suatu kejadian yang terjadi secara akut
atau tiba-tiba. Berdasarkan patologinya, stroke
dibedakan menjadi stroke iskemik (sumbatan)
dan stroke hemoragik (perdarahan).
Stroke hemoragik, atau yang dikenal juga
sebagai perdarahq.n intraserebral (PIS)
spontan merupakan salah satu jenis patoio-
gi stroke akibat pecahnya pembulUh darah
intraserebral. Kondisi tersebut menimbul-
kan gejala neurologis yang terjadi secara
tiba-tiba dan seringkali diikuti gejala akibat
efek desak ruang atau peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Itu sebabnya angka ke-
matian pada stroke hemoragik menjadi le-
bih tinggi dibandingkan stroke iskemik.
Berdasarkan data American Heart Assocation
(AHA)/American Stroke Association (ASA) ta-
hun 2009, angka kematian stroke hemoragik
mencapai 49,2%, hampir dua kali lipat stroke
iskemik (25,9%). Broderick dkk melaporkan
angka kematian stroke hemoragik dalam wak-
tu 30 hari berkisar 35-52%, dan hanya 20%
pasien yang mengalami pemulihan fungsional
dalam waktu 6 bulan. Berdasarkan peneli-
tian Elliott, setengah kasus stroke hemoragik
mengalami kematian dalam 24 jam pertama,
514
Scanned for Pablo
menekankan pentingnya tatalaksana yang te-
pat pada unit gawat darurat (UGD).
Stroke hemoragik memiliki faktor risiko penye-
bab yang hampir sama dengan keadaan stroke
iskemik, namun penanganannya sangat ber-
beda dan bahkan berlawanan. Pada stroke
iskemik dilakukan terapi trombolisis dan
antiplatelet yang justru tidak boleh dilaku-
kan pada kasus stroke hemoragik, semen-
tara stroke hemoragik lebih didominasi oleh
gejala peningl<atan TIK yang membutuhkan
penanganan segera sebagai tindakan life sav-
ing. Oleh karena itu, penegakan diagnosis
patologi stroke sangat penting untuk mem-
berikan tata laksana yang tepat, sehingga
didapat keluaran yang lebih baik.
EPIDEMIOLOGI
Secara umum, angka kejadian stroke sema-
kin meningkat. Berdasarkan data Riset Ke-
sehatan Dasar (RISKESDAS) Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia terdapat
peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 (ta-
hun 2007) menjadi 12,2 (tahun 2013) per
1000 penduduk.
Angka kejadian stroke hemoragik di Asia lebih
tinggi di bandingkan di negara barat. Hal ini
dapat disebabkan tingginya angka kejadian
hipertensi pada populasi Asia. Berdasarkan
data Stroke registry di Indonesia, yang dimu-
lai sejak tahun 2012 sebagai kerjasama an tara

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indone-
sia (PERDOSSI) dengan Badan Penelitian Dan
Pengembangan Kementrian Kesehatan Re-
publik Indonesia, tahun 2014 didapatkan 5411
kasus stroke akut dari 18 RS dengan angka ke-
jadian stroke hemoragik sebesar 33%.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi stroke hemoragik umumnya
didahului oleh kerusakan dinding pembu-
luh darah kecil di otak akibat hip ertensi.
Penelitian membuktikan bahwa hipertensi
kronik dapat menyebabkan terbentuknya
aneurisma pacta pembuluh darah kecil di
otak. Proses turbulensi aliran darah meng-
akibatkan terbentuknya nekrosis fibrinoid,
yaitu nekrosis seljjaringan dengan aku-
mulasi matriks fibrin. Terjadi pula herniasi
dinding arteriol dan ruptur tunika intima,
sehingga terbentuk mikroaneurisma yang
disebut Charcot-Bouchard (Gambar 1) . Mi-
kroaneurisma ini dapat pecah seketika saat
tekanan darah arteri meningkat mendadak.
.,___ t--
')) ~)
q._) P)
...
Gambar 1. Proses Pembentukan Mikroaneurisma Charcot-Bouchard pada Hipertensi Kronis
515
Scanned for Pablo
Stroke Hemoragik
Pacta beberapa kasus, pecahnya pembuluh
darah tidak didahului oleh terbentuknya
aneurisma, namun semata-mata karena pe-
ningkatan tekanan darah yang mendadak.
Pacta kondisi normal, otak mempunyai sistem
autoregulasi pembuluh darah serebral untuk
mempertahankan aliran darah ke otak. Jika
tekanan darah sistemik meningkat, sistem ini
bekerja melakukan vasokonstriksi pembuluh
darah sere bra!. Sebaliknya, hila tekanan darah
sist~mik menurun, akan terjadi vasodilatasi
pembuluh darah serebral. Pacta kasus hiper-
tensi, tekanan darah meningkat cukup tinggi
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya pro-
ses hialinisasi pacta dinding pembuluh darah,
sehingga pembuluh darah akan kehilangan
elastisitasnya. Kondisi ini berbahaya karena
pembuluh darah serebral tidak lagi bisa me-
nyesuaikan diri dengan fluktuasi tekanan da-
rah sistemik, kenaikan tekanan darah secara
mendadak akan dapat menyebabkan pecahn-
ya pembuluh darah.
. ,,
'. ·~f ~·~~- :· :_.. f!~~ .v~
t!--
tS) ::>_)
~..-)
Buku Ajar Neurologi

Darah yang keluar akan terakumulasi dan
membentuk bekuan darah (hematom) di
parenkim otak. Volume hematom tersebut
akan bertambah, sehingga memberikan efek
desak ruang, menekan parenkim otak, serta
menyebabkan peningkatan TIK. Hal ini akan
memperburuk kondisi klinis pasien, yang
umumnya berlangsung dalam 24-48 jam
onset, akibat perdarahan yang terus ber-
langsung dengan edema disekitarnya, serta
efek desak ruang hematom yang menggang-
gu metabolisme dan aliran darah.
Pacta hematom yang besar; efek desak ruang
menyebabkan pergeseran garis tengah (mid-
line shift) dan herniasi otak yang pacta akh-
imya mengakibatkan iskemia dan perdarah-
an sekunder. Pergeseran tersebut juga dapat
menekan sistem venb·ikel otak dan mengaki-
batkan hidrosefalus sekunder. Kondisi seperti
ini sering terjadi pacta kasus stroke hemoragik
akibat pecahnya pembuluh darah arteri serebri
posterior dan anterior. Keadaan tersebut akan
semakin meningkatkan TIK dan meningkatkan
tekanan vena di sinus-sinus duramater.
Sebagai kompensasi untuk mempertahankan
perfusi otak, tekanan arteri juga akan mening-
kat. Dengan demikian, akan didapatkan peni-
ngkatan tekanan darah sistemik pascastroke.
Prinsip ini harus menjadi pertimbangan pen-
ting dalam memberikan terapi yang bertu-
juan menurunkan tekanan darah pascastroke,
karena penurunan secara drastis akan menu-
runkan perfusi darah ke otak dan akan mem-
bahayakan bagian otak yang masih sehat.
Hematom yang sudah terbentuk dapat me nyu-
sut sendiri jika terjadi absorbsi. Darah akan
kembali ke peredaran sistemik melalui sistem
ventrikel otak. Selain hipertensi, hematom
int:raserebral dapat disebabkan oleh trauma,
obat-obatan, gangguan pembekuan darah, dan
proses degeneratifpada pembuluh darah otak.
Stroke hemoragik dapat terjadi melalui ber-
bagai macam mekanisme. Stroke hemoragik
yang dikaitkan dengan hipertensi biasanya
terjadi pacta struktur otak bagian dalam
yang diperdarahi oleh penetrating artery
seperti pada area alamus, putamen, pons,
dan serebelum. Stroke hemoragik lobaris
pada usia lanjut dihubungkan dengan cere-
bral amylo1a angiopathy, sedangkan pacta
usia muda seringkali disebabkan oleh mal-
formasi pembuluh darah.
Stroke hemoragik juga dapat disebabkan
etiologi lain seperti tumor intrakranial, pe-
nyakit Moyamoya, penyalahgunaan alkohol
dan kokain, penggunaan obat antiplatelet
dan antikoagulan, serta gangguan pem-
bekuan darah, seperti trombositopenia, he-
mofilia, dan leukemia.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Perjalanan klinis pasien stroke hemoragik
dapat berkembang dari defisit neurologis
fokal hingga gejala peniogkatan TIK berupa
nyeri kepala, penurunan kesadaran, dan
muntah, serta perburukan klinis defisit neu-
rologis seiring dengan perluasan lesi perda-
rahan yang memberikan efek desak ruang.
Perkembangan ini dapat berlangsung dalam
periode menit, jam, dan bahkan hari.
Computed tomography (CT) scan menunjuk-
kan hematom akan membesar dalam enam
jam pertama. Keadaan klinis kemudian akan
menetap apabila terjadi keseimbangan an-
tara TIK, luasnya hematom, efek desak ru-
ang pacta jaringan otak, dan berhentinya
perdarahan. TIK dapat berkurang seiring
dengan berkurangnya volume hematom

516

Scanned for Pablo


akibat perdarahan yang telah berhenti atau
hematom masuk ke ruang ventrikel.
Selain itu, efek desak ruang juga disebabkan
oleh edema di sekitar hematom (perihema-
tomal) . Pada beberapa kasus yang mengala-
mi perburukan setelah kondisi klinis stabil
dalam 24-48 jam pertama, diduga mengala-
mi perluasan edema perihematomal.
Beberapa gejala klinis stroke hemoragik an-
tara lain nyeri kepala, penurunan kesadaran,
muntah, kejang, kaku kuduk, serta gejala lain
seperti aritmia jantung dan edema paru. Nyeri
kepala merupakan gejala yang paling sering
dikeluhkan, berkaitan dengan lokasi dan luas-
nya lesi perdarahan, yaitu pada stroke hemo-
ragik di daerah lobaris, serebelum, dan lokasi
yang berdekatan dengan struktur permukaan
meningen. Pada perdarahan kecil di parenkim
otak yang tidak memiliki serabut nyeri, tidak
terdapat nyeri kepala saat fase awal perdarah-
an. Namun seiring perluasan hematom yang
menyebabkan peningkatan TIK dan efek desak
ruang, keluhan nyeri baru muncul yang biasa-
nya disertai muntah dan penurunan kesadaran.
Penurunan kesadaran terjadi pada stroke
hemoragik yang besar atau berlokasi di batang
otak. Hal ini disebabkan efek desak ruang dan
peningkatan TIK, serta keterlibatan struktur
reticulating activating system (RAS) di batang
otak Muntah juga akibat peningkatan TIK atau
kerusakan lokal di ventrikel keempat, biasanya
pada perdarahan sirkulasi posterior. Kejang
merupakan gejala yang dikaitkan dengan lokasi
perdarahan. Lokasi yang bersifat epileptogenik
antara lain perdarahan lobar,graywhite.matter
junction di korteks serebri, dan putamen.
Gejala lain yang dapat terjadi adalah kaku
kuduk, aritmia jantung, dan edema paru.
517
Scanned for Pablo
Stroke Hemoragik
Kaku kuduk dapat terjadi pada perdarahan
di talamus, kaudatus, dan serebelum. Arit-
mia jantung dan edema paru biasanya ber-
hubungan dengan peningkatan TIK dan
pelepasan katekolamin.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Penegakan diagnosis stroke dilakukan ber-
dasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum dan neurologis, serta pemeriksaan
penunjang. Hal terpenting adalah menentu-
kan tipe stroke; stroke iskemik atau perda-
rahan. Hal ini berkaitan dengan tata laksana
yang sangat berbeda antara keduanya, se-
hingga kesalahan akan mengakibatkan mor-
biditas bahkan mortalitas.
Dalam anamnesis, hal yang perlu ditanyakan
meliputi identitas, kronologis terjadinya ke-
luhan, faktor risiko pad a pasien maupun kelu-
arga, dan kondisi sosial ekonomi pasien. Dari
anamnesis seharusnya didapatkan informasi
apakah keluhan terjadi secara tiba-tiba, saat
pasien beraktivitas, atau saat pasien baru
bangun tidur. Pada stroke hemoragik, pasien
umumnya berada dalam kondisi sedang ber-
aktivitas atau emosi yang tidak terkontrol.
Durasi sejak serangan hingga dibawa ke
pusat kesehatan juga merupakan hal penting
yang turut menentukan prognosis.
Keluhan yang dialami pasien juga dapat
menuntun proses penegakan diagnosis.
Pasien dengan keluhan sakit kepala diser-
tai muntah (tanpa mual) dan penurunan ke-
sadaran, umumnya mengarahkan kecurigaan
kepada stroke hemoragik dengan peningkat-
an TIK akibat efek desak ruang. Meskipun
demikian, pada stroke hemoragik dengan vo-
lume perdarahan kecil, gejala dapat menye-
rupai stroke iskemik tanpa ditemukan tanda-
Buku Ajar Neuro logi
tanda peningkatan TIK. Perlu ditanyakan juga
faktor risiko stroke yang ada pacta pasien dan
keluarganya, seperti diabetes melitus, hiper-
tensi, dislipidemia, obesitas, penyakit jan-
tung, riwayat trauma kepala, serta pola hid up
(merokok, alkohol, obat-obatan tertentu).
Pemeriksaan fisik dimulai dengan keadaan
umum, kesadaran, dan tanda vital. Pacta
stroke hemoragik, keadaan umum pasien
bisa lebih buruk dibandingkan dengan ka-
sus stroke iskemik. Selanjutnya, dilakukan
pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung
dan tenggorokan (THT), dada (terutamajan-
tung), abdomen, dan ekstremitas. Pemerik-
saan ekstremitas bertujuan terutama untuk
mencari edema tungkai akibat trombosis
vena dalam atau gaga! jantung.
Pacta pemeriksaan tekanan darah, perlu
dibandingkan tekanan darah di ekstremi-
tas kiri dan kanan, serta bagian tubuh atas
dan bawah dengan cara menghitung rerata
tekanan darah arteri (mean arterial blood
pressurejMABP), karena akan mempenga-
ruhi tata laksana stroke. Pola pernapasan
merupakan hal penting yang harus diper-
hatikan, karena dapat menjadi penunjuk lo-
kasi perdarahan, misalnya: pola pernapasan
Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik,
klaster, apneustik, atau ataksik (Baca bab
Peningkatan Tekanan Intrakranial).
Pemeriksaan neurologis awal adalah pe-
nilaian tingkat kesadaran dengan skala kama
Glasgow (SKG), yang selanjutnya dipantau se-
cara berkala. Kemudian diikuti pemeriksaan
refleks batang otak yang meliputi reaksi pupil
terhadap cahaya (paling sering dilakukan), re-
fleks kornea, dan refleks okulo sefalik Setelah
518
Scanned for Pablo
itu dilakukan pemeriksaan nervus kranialis
satu persatu serta motorik untuk menilai trofi,
tonus, dan kekuatan otot, dilanjutkan refleks
fisiologis dan refleks patologis. Hasil peme-
riksaan motorik dibandingkan kanan dan kiri,
serta atas dan bawah guna menentukan luas
dan lokasi lesi. Selanjutnya, pemeriksaan sen-
sorik dan pemeriksaan otonom (terutama yang
berkaitan dengan inkontinensia atau retensio
urin dan alvi).
Penggunaan sistem skor dapat berman-
faat bila tidak terdapat fasilitas pencitraan
otak yang dapat membedakan secara jelas
patologi penyebab stroke. Namun sistem
skor tidak dapat dipastikan pacta patolo-
gi stroke yang terjadi. Hal ini disebabkan
karena manifestasi klinis pacta stroke
hemoragik dengan volume perdarahan
kecil dapat menyerupai stroke iskemik.
Demikian pula manifestasi klinis stroke
iskemik luas dengan peningkatan TIK mi-
rip dengan stroke hemoragik.
Sistem penskoran yang dapat digunakan
adalah algoritma stroke Gajah Mada, skor
stroke Djunaedi, dan skor stroke Siriraj. Skor
stroke Siriraj merupakan sistem penskoran
yang sering digunakan untuk membedakan
stroke iskemik atau perdarahan (Tabel1).
Sistem Penskoran:
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x
nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3
x ateroma) - 12
Intepretasi:
• Skor < 1 = stroke iskemik
• Skor > 1= perdarahan intraserebral
• Skor 0 = meragukan

Tabel 1. Skor Stroke Siriraj
Komponen Skor
• Kesadaran Kompos mentis
Somnolen
Sopor /koma
• Vomitus Tidak ada
Ada
• Nyeri Tidak ada
kepala Ada
• Ateroma Tidak ada memiliki skor 0
Ada OM, angina, atau pe-
nyakjt pembulub darab
DM: diabetes melitus
Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan otak menggunakan CT scan me_ru-
pakan baku emas dalam diagnosis stroke
hemoragik. CT scan lebih unggul dalam men-
deteksi perdarahan langsung berdasarkan
gambaran hiperdensitas di parenkim otak
dibandingkan MRI yang memerlukan per-
bandingan beberapa sekuens gambar (Gam-
bar 2). Selain itu, pemeriksaan CT scan mem-
butuhkan waktu yang lebih singkat dengan
harga yang lebih ekonomis.
Besarnya volume perdarahan dapat dies-
timasi dengan menggunakan metode ABC
(Gambar 3).
Volume perdarahan (dalam ee) = (Ax 8 x C)
2 dilakukan pemasangan pipa endotrakeal
A= diameter terbesar hematom pada salah
satu-potongan CT scan (dalam em)
8= diameter perpendikularterhadap A (dalam
em)
C= jumlah otongan CT scan yang terdapat he-
matom x tebal potongan CT scan (dalam em).
Terdapat beberapa ketentuan untuk jum-
lah potongan CT scan dengan hematom
(pain C), yaitu:
Scanned for Pablo
Stroke Hemoragik
1. Potongan CT scan dihitung 1 bila luas
hematom pada potongan terse but >75%
0
1 2. Potongan CT scan dihitung 0,5 bila luas he-
2 matom pada potongan tersebut 25-75%
0
1 3. Potongan CT scan tidak dihitung bila luas
0
1
hematom pada potongan tersebut <25%
0
1 TATA LAKSANA
Tata Iaksana stroke hemoragik dapat dibagi
menjadi tata laksana umum dan khusus.
Tata laksana umum bertujuan untuk menja-
ga dan mengoptimalkan metabolisme otak
meskipun dalam keadaan patologis. Tata
laksana khusus untuk melakukan koreksi
koagulopati untuk meneegah perdarahan
berlanjut, mengontrol tekanan darah, iden-
tifikasi kondisi yang membutuhkan inter-
vensi bedah, serta melakukan diagnosis dan
terapi terhadap penyebab perdarahan.
Tata laksana umum
1. Stabilisasi }alan Napas dan Pernapasan
Untuk meneapai tujuan tata laksana
umum, hal utama adalah melihat serta
melakukan stabilisasi jalan dan saluran
pernapasan untuk menghindari hipoksia.
Apabila terjadi gangguan ventilasi, dapat
untuk menjaga patensi jalan nafas pasien.
Selain itu juga harus dipastikan ke-
mampuan menelan pasien. Jika terjadi
gangguan menelan atau pasien dalam
keadaan tidak sadar, perlu dilakukan
pemasangan pipa nasogastrik untuk
meneegah terjadinya aspirasi pada pem-
berian makanan.
519
 J
Buku Ajar Neuro logi

A B
Gam bar Z. Gambaran Stroke Hemoragik pada Pemeriksaan CT scan
A: CT scan norma l; B: gambaran hiperdens itas pada kasus stroke hemoragik
(Dok: Pribadi)

Gambar 3. Metode ABC dalam Pengukuran Estimasi Volume Perdarahan

Dok: Pribadi

520

Scanned for Pablo


2. Stabilisasi Hemodinamik
Tata laksana yang harus diperhatikan
berikutnya adalah stabilisasi hemodi-
namik. Keadaan hemodinamik pasien
diharapkan tetap stabil dengan tidak
menurunkan tekanan perfusi serebral
(cerebral perfusion pressurejCPP) hingga
menginduksi hipoksia. Untuk menjaga
hemodinamik atau mengatasi keadaan
dehidrasi, sebaiknya diperhatikan hal
berikut:
a. Pemberian cairan kristaloid atau ko -
loid intravena (IV), hindari cairan hi-
potonik seperti glukosa.
b. Pemasangan central venous catheter
(CVC) bila diperlukan, untuk meman-
tau kecukupan cairan serta sebagai
sarana memasukkan cairan dan nutri-
si dengan target tekanan 5-12mmHg.
c. Optimalisasi tekanan darah (lihat pe-
natalaksanaan khusus)
d. Pad a pasien dengan defisit neurologis
nyata, dianjurkan pemantauan berka-
la status neurologis, nadi, tekanan da-
rah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen
dalam 72 jam.
3. Tata Laksana Peningkatan TIK
Merupakan tata laksana yang penting
dengan memerhatikan hal-hal berikut:
a. Pemantauan ketat terhadap pasien
yang berisiko mengalami edema sere-
bra! dengan memperhatikan perbu-
rukan gejala dan tanda klinis neuro-
logis dalam 48 jam pertama serangeln
stroke.
b. Monitor tekanan intrakranial teru-
tama pada pasien dengan perdarah-
an intraventrikular (dilakukan seba-
gai monitoring tekanan intrakranial
521
Scanned for Pablo
Stroke Hemoragik
dan evakuasi perdarahan intraven-
trikular). Target terapi adalah TIK
<20mmHg dan CPP >70mmHg.
c. Penatalaksanaan peningkatan tekan-
an intrakranial meliputi:
• Meninggikan posisi kepala 30°
• Menghindari penekanan vena
jugularis
• Menghindari hipertermia
• Pemberian osmoterapi atas indtkasi:
- Manito! 0,25 - 0,SOg/kgBB, se-
lama >20 menit, diulangi setiap
4-6 jam dengan target osmolaritas
darah ~310m0sm/L. Osmolari-
tas sebaiknya diperiksa 2 kali
da.lam sehari selama pembe-
rian osmoterapi. Agen osmote-
rapi lain yang dapat digunakan
adalah NaCI 3%
- Furosemid (atas indikasi) de-
ngan dosis inisial1mgjkgBB IV
• Intubasi (knockdown) untuk menja-
ga normoventilasi (pC02 35mmHg).
Hiperventilasi mungkin diperlukan
bila akan dilakukan tindakan operatif.
4. Pengendalian Suhu Tubuh
Peningkatan suhu 1 oc akan meningatkan
energi 7%. Oleh karena itu, setiap pasien
stroke yang disertai febris harus diberikan
antipiretik, yakni parasetamol 1000mg 3x
baik peroral atau IV, kemudian dicari dan
diatasi penyebabnya.
5. Tata Laksana Cairan
a. Pada umumnya kebutuhan cairan
30mL/kgBBjhari (parenteral mau-
pun enteral).
b. Pemberian cairan isotonik seperti
Buku Ajar Neurologi
NaCI 0,9% untuk menjaga euvolemia.
Tekanan vena sentral di pertahankan
antara 5- 12mmHg.
c. Perhatikan keseimbangan cairan de-
ngan me lakukan pengukuran cairan
masuk dan keluar secara ketat.
d. Elektrolit (sodium, kalium, kalsium,
magnesium) harus selalu diperiksa
dan diatasi bila terjadi kekurangan.
e. Gangguan keseimbangan asam basa
harus segera dikoreksi dengan moni -
tor analisis gas darah.
6. Nutrisi
a. Pemberian nutrisi enteral harus di -
lakukan sedini mungkin bila tidak
terjadi perdarahan lambung.
b. Jika terjadi komplikasi perdarahan
lambung, maka pemberian nutrisi en-
teral dapat ditunda sampai terjadi per-
baikan dan sisa cairan lam bung dalam
2 jam pertama :5150cc. Evaluasi cairan
lam bung yang dialirkan setiap 2 jam.
7. Pencegahan dan Penanganan Kom-
c. Bila terdapat gangguan menelan atau
kesadaran menurun makanan diberi -
kan melalui pipa nasogastrik.
d. Jika tidak terdapat gangguan pencer-
naan atau residu lambung :5150cc,
maka dapat diberikan nutrisi enteral
30cc perjam dalam 3 jam pertama.
Jika toleransi baik, berupa tidak ter-
dapatnya residu pipa nasogastrik
pad a saat jam berikutnya, maka dapat
dilanjutkan pemberian makanan en-
teral. Pemberian nutrisi enteral se'-
lanjutnya disesuaikan dengan target
kebutuhan yang terbagi dalam 6 kali
perhari.
522
Scanned for Pablo
e. Pacta keadaan akut, kebutuhan kalori
adalah 20-25 kkaljkgjhari dengan
komposisi:
• Karbohidrat 50 -60 o/o dari total
kalori
• Lemak 25-30 o/o
• Protein 10-20%
- Pacta keadaan adanya stresor
pacta tubuh, kebutuhan protein
1,4-2,0gjkgBBjhari.
- Kebutuhan protein disesuai-
kan pada gangguan fungsi gin-
jal yaitu 0,6-0,8 gj kgBBjhari.
f. Jika kemungkinan pemakaian pipa
nasogastrik diperkirakan >6 minggu,
pertimbangkan untuk percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG).
g. Pada keadaan pemberian nutrisi en-
teral tidak memungkinkan, boleh di-
berikan secara parenteral.
plikasi
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk
mencegah komplikasi subakut, se-
perti aspirasi, malnutrisi, pneumonia,
trombosis vena dalam, emboli paru,
dekubitus, komplikasi ortopedik, dan
kontraktur (AHA/ASA, level B dan C).
b. Pemberian antibiotik atas indikasi
sesuai dengan tes kultur dan sensi-
tivitas kuman atau minimal terapi
empiris sesuai dengan pola kuman
(AHA/ ASA, level A).
c. Pencegahan dekubitus dengan mobi -
lisasi terbatas danjatau memakai ka-
sur antidekubitus.

d. Pencegahan trombosis vena dalam
dan emboli paru dengan intermittent
pneumatic compression, tidak direko-
mgndasikan penggunaan compres-
sion stocking.
e. Pencegahan tromboemboli vena pada
pasien imobilisasi setelah 1-4 hari onset,
dapat diberikan low molecular weight
heparin (LMWH) do sis rendah subkutan
atau unfractionated heparin, setelah ter-
dokumentasi tidak ada lagi perdarahan
(AHA/ ASA kelas lib, level B)
f. Antikoagulan sistemik atau pemasa-
ngan vena kava filter dapat diindika-
sikan pacta pasien dengan gejala trom-
bosis vena dalam atau emboli paru
(AHA/ASA kelas Ila, level C). Pemi-
lihan harus mempertimbangkan bebe-
rapa faktor, seperti waktu sejak onset
stroke, stabilitas hematom, penyebab
perdarahan, dan kondisi umum pasien
(AHA/ ASA kelas IIa, level C) .
8. Penatalaksanaan Medik Lain
a. Pemantauan kadar glukosa darah
sangat diperlukan.
• Hiperglikemia (kadar glukosa da -
rah >180mgj dL) pacta stroke akut
harus diobati dengan titrasi insu-
lin (AHA/ ASA kelas I, level C).
• Target yang harus dicapai adalah
normoglikemia.
• Hipoglikemia berat (<SOmg/dL) ha-
rus diobati dengan dekstrosa 40%
intravena atau infus glukosa 10-20%.
b. Jika pasien gelisah, dapat dilakukan
terapi psikologi atau pemberian major
and minor tranquilizer, seperti benzo-
diazepin short acting a tau propofol.
523
Scanned for Pablo
Stroke Hemoragik
c. Pemberian analgesik, anti muntah,
dan antagonis HZ sesuai indikasi.
d. Hati-hati dalam menggerakkan, peng-
hisapan lendir (suction), atau me-
mandikan pasien, karena dapat mem-
pengaruhi TIK.
e. Mobilisasi bertahap bila hemodi-
namik dan pernapasan stabil.
f. Kandung kemih yang penuh diko-
songkan, sebaiknya dengan kateteri-
sasi intermiten.
g. Rehabilitasi.
h. Edukasi keluarga.
i. Discharge planning (rencana pengelo-
laan pasien di luar RS).
9. Pengendalian Kejang
1. Bila kejang, berikan diazepam bo-
lus lambat IV 5-20mg dan diikuti
oleh fenitoin loading dose 15-20mgj kg
bolus dengan kecepatan maksimum
SOmgjmenit.
2. Bila kejang belum teratasi, maka per-
lu dirawat di ruang rawat intensif (in-
tensive care unitj !CU) .
Tata Laksana Khusus
1. Perawatan di Unit Stroke
Perawatan di unit stroke akan menurun-
kan kematian dan dependensi diban-
dingkan dengan perawatan di bangsal bi-
asa. Penderita dengan stroke hemoragik
di supratentorial seharusnya dirawat di
unit stroke (AHA/ ASA level B) .
2. Koreksi Koagulopati
a. Melakukan pemeriksaan hemostasis,
an tara lain prothrombin time (PT), ac-
tivated partial thromb in time (APTT),
international normalized ratio (INR),
Buku Ajar Neurologi
dan trombosit, serta koreksi secepat
mungkin jika didapatkan kelainan.
b. Pasien dengan defisiensi faktor ko-
agulasi berat atau trombositopenia
be rat harus diberikan factor replace-
ment therapy atau trombosit (AHA/
ASA kelas I, level C).
c. Pada pasien dengan peningkatan INR
karena penggunaan antagonis vitamin
K (VKA), maka VKA harus dihentikan.
Diberikan terapi untuk mengganti-
kan faktor pembekuan yang besifat
vitamin K-dependent dan memper-
baiki INR, serta diberikan vitamin K IV
(AHA/ ASA kelas I, level C). Prothrom-
bin complex concentrates (PCC) me-
miliki efek samping lebih sedikit dan
memperbaiki INR lebih cepat diban-
dingkan fresh frozen plasma (FFP),
sehingga lebih dianjurkan (AHA/ASA
kelas lib, level 8). Recombinant factor
VIla (rFVlla) tidak direkomendasikan
(AHA/ ASA kelas Ill, level C).
d. Untuk pasien yang mengkonsumsi
dabigatran, rivaroksaban, atau apiksa-
ban, terapi dengan factor eight inhibi-
tor bypass activity (FEIBA), PCC, atau
rFVlla dapat dipertimbangkan sesuai
kondisi individual pasien. Karbon ak-
tif dapat digunakan jika dosis terakhir
dabigatran, rivaroksaban, atau apik-
saban diminum <2 jam. Hemodialisis
dapat dipertimbangkan pada pasien
yang diberikan (AHA/ ASA kelas lib,
level C) (rekomendasi baru).
e. Protamin sulfat dapat dipertimbangkan
untuk reversal heparin pada perdarahan
intraserebral akut (AHA/ASA level C).
f. Meskipun dapat memba':asi ekspan-
524
Scanned for Pablo
si perdarahan pada pasien stroke
hemoragik tanpa gangguan koagulasi,
rFVlla meningkatkan risiko trombo-
emboli, sehingga tidak direkomenda-
sikan (AHA/ASA kelas Ill, level A).
3. Tekanan Darah
Pada stroke hemoragik akut (onset <6
jam), penurunan tekanan darah se-
cara agresif dengan target TD sistolik
<140mmHg dalam waktu <1 jam aman
untuk dilakukan dan lebih superior
dibandingkan dengan target TD sistolik
<180mmHg. Untuk menurunkan tekan-
an darah, dapat diberikan antihipertensi
intravena seperti nikardipin, labetalol,
atau esmolol maupun antihipertensi
oral. Namun tidak ada antihipertensi
yang spesifik.
a. Pada tekanan darah antara sistolik an-
tara 150 sampai 220mmHg dan tanpa
adanya kontraindikasi terapi penu-
runan tekanan darah akut, penurunan
TD sistolik akut 140mmHg aman di-
lakukan (AHA/ASA kelas I, level A) dan
efektif memperbaiki keluaran fungsio-
nal (AHA/ASA level 8).
b. Pada tekanan darah sistolik>220mmHg,
dapat dilakukan penurunan tekanan da-
rah secara agresif dengan antihipertensi
IV secara kontinu disertai pemantauan
rutin (AHA/ASA kelas lib, level C) (reko-
mendasi baru).
4. Mempertahankan Cerebral Perfusion
Pressure (CPP)
Pasien stroke hemoragik harus mem-
punyai tekanan darah yang terkontrol
tanpa meiakukan penurunan tekanan
darah yang beriebihan. Usahakan TD si-
stolik <160mmHg dan CPP dijaga >60-

70mmHg. Hal ini dapat dicapai dengan
menw·unkan TIK ke nilai normal dengan
pemberian mannitol atau operasi. Pada
kasus diperlukan pemberian vasopres-
sor, bisa diberikan:
a. Phenylephrine 2 - 10~--Lglkg/-menit
b. Dopan1~n 2-10~-tg/kg/menit atau
c. Norepjnefrin dimulai dengan 0,05-
0,2~tg1kghnenit dan dititrasi sampai
efek yang diinginkan.
5. Penatalaksanaan Bedah
Evakuasi rutin hematom dengan pem-
bedahan seharusnya tidak dilakukan .
Tidak didapatkan bukti evakuasi hema-
tom memperbaiki keluaran dan tidak
didapatkan data mengenai kraniektomi
dekompressi memperbaiki keluaran
setelah perdarahan intrakranial (AHA/
ASA kelas lib, level B). Kraniotomi yang
sangat dini dapat disertai peningkatan
risiko perdarahan berulang (AHA/ ASA
kelas lib, level B). Namun demikian, tin-
dakan bedah yang dilakukan lebih awal
(early surgery) dapat bermanfaat pada
pasien dengan SKG 9-12. Pada prin-
sipnya, pengambilan keputusan tergan-
tung lokasi dan ukuran hematom dan
status neurologis penderita.
Secara umum indikasi bedah pada perda-
rahan intraserebral sebagai berikut:
a. Hematom serebelar dengan diameter
>3cm yang disertai penekanan batang
otak dan atau hidrosefalus akibat ob-
struksi ventrikel seharusnya dilaku-
kan dengan sesegara mungkin (AHA/
ASA kelas I, level B).
b. Pendarahan dengan kelainan struk-
tur seperti aneurisma atau malfor-
525
Scanned for Pablo
Stroke Hemoragik
masi arteriovena (MAV), (AHA/ ASA
kelas III -V, level C) .
c. Perdarahan lobaris dengan ukuran
sedang-besar yang terletak dekat
dengan ko Fteks ( <1cm) pada pasien
berusia <45 tahun dengan SKG 9-12,
dapat dipertimbangkan evakuasi he-
matom supratentorial dengan kra-
niotomi standar (AHA/ ASA kelas lib,
level B)
d. Evakuasi rutin hematom supraten-
torial dengan kraniotomi standar
dalam 96 jam tidak direkomenda-
sikan (AHA/ ASA kelas III, level A),
kecuali pada hematom lobaris 1cm
dari korteks.
6. Pemberian Obat Antiepilepsi (OAE)
Pemberian OAE yang sesuai seharusnya
selalu digunakan untuk terapi bangkitan
klinis pada pasien dengan stroke hemo-
ragik (AHA/ ASA kelas I, level B). Pembe-
rian profilaksis OAE tidak direkomendasi-
kan. Pada pasien koma (SKG <8) termasuk
pada perdarahan profunda di supratento-
rial (intracerebral hemorrhage supratento-
rial profunda) dapat dipertimbangkan elek-
troensefalografi (EEG) monitoring 24 jam.
7. Pencegahan Perdarahan Intrasere-
bral Berulang
Tata laksana hipertensi non-akut merupa-
kan hal yang sangat penting untuk menu-
runkan risiko perdarahan berulang (AHA/
ASA kelas I, level A). Kebiasaan merokok,
alkoholisme berat, dan penggunaan ko-
kain merupakan faktor risiko perdarahan
intraserebral, sehingga direkomendasikan
untuk menghentikan kebiasaan tersebut
(AHA/ ASA kelas I, level B) .
Buku Ajar Neurologi
8. Rehabilitasi Medik
Selayaknya stroke iskemik, fisioterapi
dan mobilisasi cepat sangat dianjurkan
pada mereka stabil secara klinis (AHA/
ASA kelas I, level C).
DAFTAR PUSTAKA
1. Adam RD, Victor M. Principles of neurology. Edisi
ke-8. New York: Me Graw Hill; 2005.
2. Flaherty ML, Woo D, Broderick JP. The epide-
miology of intracerebral hemorrhage. Dalam:
Carhuapoma JR, Mayer SA, Hanley DF, editor. In-
tracerebral hemorrhage. Cambridge: Cambridge
University Press; 2010. h. 1-10.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan Rl. Riset kesehatan dasar
(RISKESDAS) 2013. Jakarta: Departemen Kesehatan
R1;2014.
4. Yudiarto F, Machfoed M, Darwin A, Ong A,
Karyana M, Siswanto. Indonesia stroke registry.
Neurology. 2014;82(10): suppl 110-2.003.
5. Caplan LR. Stroke: a clinical approach. Edisi ke-4.
Philadelphia: Saunders Elsevier Inc; 2009.
6. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker
K, Bendok BR, Cushman M, dkk. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hem-
orrhage. A guideline for healthcare professionals
from the American heart association/American
stroke association. Stroke. 2015;46(12):1-34.
7. Steiner T, Al-Shahi SR, Beer R, Christensen H, Cor-
donnier C, Csiba L, dkk. European Stroke Organisa-
tion (ESO) guidelines for the management of spon-
taneous intracerebral hemorrhage. Int J of Stroke.
2014; 9(7):840-55.
526
Scanned for Pablo
8. Samuels MA, Rapper AH. Samuel's manual of
neurologic therapeutics. Edisi ke-8. Philadelphia:
Lippincott Williams & Walkins; 2010.
9. Biller J. Practical neurology. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2009.
10. Lindsay P, Bayley M, Hellings C, Hill M, Woodbury E,
Phillips S, dkk. Canadian best practice recommen-
dations for stroke care (updated 2008). CMAJ. 2008;
179(12):S1-25.
11. Broderick}, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase
C, Krieger D, dkk. Guidelines for the management
of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults
2007 update: a guideline from the American Stroke
Association Stroke Council, High Blood Pressure
Research Council, and the Quality of Care and Out-
comes in research interdisciplinary working group.
Stroke. 2007;38:2001-23.
12. OHSU Health Care System. Acute stroke practice
guidelines for inpatient management of intracerebral
hemorrhage. Oregon Health & Science University
[serial online]. 2010 [diunduh 21 Desember 2016].
Tersedia dari: Oregon Health & Science University.
13. Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA. Stroke.
Dalam: Warlow C, editor. The Lancet handbook
of treatment in neurology. Edisi ke-1. London: El-
sevier Ltd; 2006. h. 87-116.
14. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG,
Sauerbeck LR, Zuccarello M, dkk. The ABCs of
measuring intracerebral hemorrhage volumes.
Stroke. 27:1304-5.
15. Broderick J, et al. Guidelines for the Management
of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in
Adults. Stroke. 2007; 38(6):2001-2023.
16. Elliott J, Smith M. The Acute Management of
Intracerebral Hemorrhage: A Clinical Review.
Anesthesia &Analgesia. 2010; 110(5):1419-1427.
17. Andersen KK, Olsen TS, DehlendorffC, Kammers-
gaard LP. Hemorrhagic and ischemic strokes
compared: stroke severity, mortality and risk
factors. Stroke. 2009;40(6):2068-72.
 PERDARAHANSUBARAKNOID
32 Rakhmad Hidayat, Salim Harris, AI Rasyid,
Mohammad Kurniawan, Taufik Mesiano

PENDAHULUAN sistem ventrikel, sistema, dan fisura (Gam-

Perdarahan subaraknoid (PSA) adalah bar 1). Istilah PSA ini dapat digunakan un-
ekstravasasi darah menuju ruang suba- tuk kasus traumatik ataupun nontraumatik,
raknoid di antara membran araknoid dan namun dalam bab ini yang akan dibahas
pial. Perdarahan dapat terdistribusi di adalah nontraumatik

Fisura Sylvii
Sistem a ambiens
(bagian lat era l)
Ventrikelke-empat Sistema

kuadrigeminalis Ventrikel
Sistem a suprasela
ke-t iga

Komu frontale
Fisura Sylvii
ventri kellatera l
(bagian basa l)

Fisura
interh emisfe rika

anterior

Gam bar 1. Anatomi Sistem Ventrikel Serebral pada Pemeriksaan CT Scan

527

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Tab ell. Epidemiologi Perdarahan Subaraknoid
lnsidens
n/ 100.000 Pasien
perTahun
Keseluruhan 10,5 (9,9- 11,2)
Finlandia 22,0 (20,0- 23,0)
jepang 23,0 (19,0- 28,0)
Regia lain 7,8 (7,2- 8,4)
Pemeriksaan Virtual dengan 5,7
100% CT scan
Perempuan 7,1 (5,4-8,7)
Lelaki 4,5 (3,1-5,8)
Sumber: Suarez jl, dkk. N Eng! j Med. 2006. h. 387-96.
Tabel2. Penyebab Perdarahan Subaraknoid
Etiologi % lipat lebih tinggi dari pria, kulit hitam 2,1
Ruptur aneurisma 85
Perdarahan perimesense- 10
falik nonaneurisma
Sumber: Suarez jl, dkk. N Eng! j Med. 2006. h. 387-96.
PSA dapat dikenali berdasarkan gejala klinis
dan pencitraan. Gejala klinis PSA tersering
adalah sakit kepala hebat mendadak, walau-
pun banyak pasien mungkin tidak ke dokter
pacta onset ini. Gejala berikutnya dapat beru-
pa penurunan kesadaran ataupun kejang,
yang membuat pasien dilakukan CT scan.
Pacta masa sebelum CT scan, perdarahan intra-
serebral (PIS) yang minimal masih sering di-
klasifikasikan sebagai stroke iskemik dan PSA
sering sulit didiagnosis dengan benar. Namun
uniknya, seiring dengan terjangkaunya CT
scan hingga semakin banyak proporsi orang
yang diperiksa dengan CT scan, data epidemi-
ologi terbaru malah menunjukkan penurunan
insidens dalam 30-40 tahun terakhir.
PSA diperkirakan terjadi hanya pacta 5%
dari semua angka kejadian stroke, akan
tetapi dampaknya terhadap kehilangan usia
produktifnya serupa dengan infark serebral
ataupun PIS. Hal tersebut disebabl(an kare-
na PSA menyerang pacta usia yang relatif
muda dan seringkali fatal. Dengan demiki-
528
Scanned for Pablo
an, dibutuhkan kolaborasi antara neurolog,
bedah saraf, ahli neurointervensi, dan inten-
sivist dalam diagnosis dan manajemen akut
dari PSA secara komprehensif.
EPIDEMIOLOGI
lnsidens PSA secara keseluruhan berdasar-
kan satu literatur adalah 10,5 per 100.000
penduduk pertahun di dunia. Insidens ini
berbeda-beda pacta tiap literatur, bergan-
tung pacta jenis kelamin, ras, wilayah, dan
usia. Perempuan memiliki risiko 1,6 kali
kali lipat lebih sering daripada kulit putih,
serta Jepang dan Finlandia merupakan ne-
gara dengan insidens PSA tinggi, yaitu 22 -23
per 100.000 penduduk per-tahun (Tabel1).
Insidens PSA meningkat seiring dengan per-
tambahan usia, meskipun demikian, separuh
pasien PSA berusia di bawah 55 tahun.
Angka kejadian fatal PSA akibat aneurisma
sekitar 50%; sebanyak 10-15%-nya mening-
gal sebelum tiba di RS, sementara 20% yang
bertahan akan mengalami ketergantungan
dalam aktivitas sehari-hari.
ETIOLOGI
Penyebab tersering PSA adalah ruptur aneu-
risma (85%), diikuti perdarahan perimesense-
falik nonaneurisma (10%), dan 5% sisanya
akibat kondisi lainnya (Tabel 2).
PATOFISIOLOGI
PSA disebabkan oleh berbagai macam
etiologi, sehingga mekanisme terjadinya
perdarahan berbeda juga berbeda-beda.
Berikut dibahas patofisiologi dari bebera-
pa etiologi, yakni aneurisma intrakranial,
perdarahan perimesensefalik non-aneuris-
mal, dan diseksi arteri intrakranial.

1. Aneurisma Intrakranial
Aneurisma pembuluh darah bukanlah
kongenital, namun didapat dalam per-
jalanan hidup, terutama pacta dekade ke-
2. Pacta kasus tertentu terdapat penye-
bab yang mendasarinya, seperti trauma,
infeksi, atau penyakit jaringan penun-
jang. Penyebab aneurisma tumbuh ti-
dak diketahui dengan pasti, meskipun
terdapat berbagai faktor risiko ataupun
kondisi predisposisi.
Aneurisma lebih sering muncul di intrakra-
nial dibandingkan ekstrakranial, karena
dinding arter.i intrakranial lebih tipis. Hal
terse but disebabkan tmlika media yang me-
nipis dan hilangnya lamina elastika ekster-
na yang dibuktikan pacta pemeriksaan mi-
kroskopik Djnding aneurisma hanya terdiri
dari lapisan intima dan adventisia, serta ja-
ringan fibrohialin interposed dengan jumlah
bervariasi (Gambar 2a).
Tekanan pulsasi tinggi maksimal di titik
percabangan di proksimal arteri -sekitar
sirkulus willisi. Oleh karena itu, lokasi per-
cabangan arteri, biasanya di basis kranii,
baik di sirkulus Willisi ataupun di dekat ti-
tik percabangan, merupakan lokasi utama
dari pembentukan aneurisma ateroskle-
rosis. Titik ruptur aneurisma biasanya di
kubah lesi (Gambar 2b).
Beberapa faktor predisposisi yang di-
curigai sebagai penyebab munculnya
aneurisma adalah:
a. Struktur abnormal dinding pembuluh
darah
Abnormalitas yang menjadi predispo-
sisi aneurisma dicurigai berupa de-
fek Japisan muskular dinding tunika
media yang terjadi secara kongenital.
529
Scanned for Pablo
Perdarahan Subaraknoid
Studi menunjukkan adanya penu-
runan protein matriks ekstraseluler
pacta dinding arteri intrakranial, yaitu
kolagen tipe III, kolagen tipe IV, dan
serat elastin. Penurunan tersebut aki-
bat gangguan degradasi dan sintesis
konstituen protein matriks ekstras-
eluler yang diregulasi oleh protease
(seperti matriks me-taloproteinase,
elastase neutrofil atau leukosit), in-
hibitor protease (seperti tissue inhibi-
tor dari matriks metaloproteinase dan
a1 antitripsin), faktor pertumbuhan
(growth factor), dan sitokin. Adanya
akselereasi degradasi protein matriks
ekstraseluler ini dipikirkan akibat
gangguan keseimbangan protease dan
inhibitornya.
Disrupsi protein matriks ekstrase-
luler tidak hanya ditemukan pacta an -
eurisma, tetapi juga di kulit, serta ti-
dak berbeda an tara arteri intrakranial
atau ekstrakranial. Dengan demikian,
aneurisma intrakranial tidak hanya
merepresentasikan penyakit lokal,
namun lebih sesuai dengan gangguan
matriks ekstraseluler umum.
b. Aneurisma familial
Sekitar 10% pasien PSA memiliki
1 atau lebih saudara kandung yang
mempunyai aneurisma juga. Risiko
PSA pacta keluarga generasi pertama
5 kalj lipat lebih tinggi daripada yang
tidak. Pasien PSA familial pacta umum-
nya memiliki aneurisma yang lebih
besar daripada PSA spontan, serta
onset yang lebih muda. Pacta keluarga
dengan dua generasi mengalami PSA,
onset PSA pacta generasi yang lebih
muda pacta umumnya lebih dini.
Buku Ajar Neuro/ogi

----.A<ih'~ntl:$1\\
---'f.u~m~
----~~~~~~m~
lntin~

(a)
Gam bar 2. Patologi Aneurisma Intrakranial
(a) anatomi aneurisma pembuluh darah;
(b) ruptur pembuluh darah

c. Penyakit ginjal polikistik autosom yang diduga sebagai penyebab mun-

dominan (PGPAD) culnya aneurisma.
Aneurisma intrakranial ditemukan
e. Penelitian genetik
pada sekitar 10% pasien PGPAD.
Sejauh ini hubungan positif ditemukan
Meskipun PSA sering terjadi pada
pada gen kolagen tipe III-A1, kolagen
pasien PGPAD, oleh karena kasus PG-
tipe I-A2, a1 antitripsin, dan inhibitor
PAD sedikit, maka pasien PSA dengan
serine proteinase (SERPINA3).
PGPAD kurang dari 1%.
f. Aneurisma baru pascaPSA
Pertumbuhan aneurisma pada pasien
Pasien PSA yang dapat bertahan hid up
PGPAD tidak terkait hipertensi, namun
dan memiliki aneurisma yang sudah di-
lebih karena mutasi gen. Terdapat 2 ke-
tatalaksana mempunyai risiko terjadi-
lompok mutasi gen, yaitu PGP 1 (85%)
nya aneurisma baru dan episode PSA
yang mengalami mutasi pada kromo-
baru dalam 10 tahun pascaPSA, yakni
som 16p dan PGP 2 (15%) yang men-
16%. Risiko PSA rekuren pascaclipping
galami mutasi pada kromosom 4q.
sekitar 2-3% dan 20 kali lebih tinggi
Aneurisma, ditemukan lebih banyak
dibandingkan dengan orang normal.
pada pasien PGP 1.
g. Faktor risiko yang didapat
d. Penyakit Ehlers-Danlos tipe IV
Terdapat beberapa faktor yang didu-
Penyakit ini sangat berhubungan erat
ga meningkatkan risiko pertumbuhan
pertumbuhan aneurisma. Namun
aneurisma secara bermakna, yaitu:
karena sangat jarang, maka jarang
merokok (risk ratiojRR] 2,2 [IK95%
pula ditemukan pada pasien dengan
1,3-3,6]), hipertensi (RR 2,5 [2,0-
PSA. Penyakit Ehlers-Danlos tipe IV
3,1]), dan konsumsi alkohol (RR 2,1
memiliki defek pacta kolagen tipe III

530

Scanned for Pablo


[1,5-2,8]). Faktor lain seperti etnis
nonkulit putih (RR 1,8 [0,8-4,2]) dan
kontrasepsi oral (RR 5,4 [0,7-43,5])
juga meningkatkan risiko, namun tidak
bermakna. Hormone replacement the-
rapy (RR 0,6 [0,2- 1,5]),hiper-kolester-
olemia (RR 0,8 [0,6- 1,2]), dan diabetes
(RR 0,3 [0-2,2]) diduga menurunkan
resiko, namun juga tidak bermakna.
Selain itu, didapatkan pula penyebab
iatrogenik, seperti: terapi radiasi, acry-
late yang dipasang ekstemal ke arteri
intrakranial untuk dekompresi mikro-
vaskuler, dan operasi bypass superficial
temporal artery-middle cerebral artery
dengan pembentukan aneurisma di lo-
kasi anastomosis.
Pemicu Ruptur Aneurisma
Penyebab ruptur masih belum banyak
di-ketahui, yang paling rasional adalah
peningkatan mendadak tekanan da-
rah. Oleh karena itu, faktor-faktor
yang dapat meningkatkan tekanan da-
rah dipikirkan berhubungan de-ngan
onset PSA, antara lain:
• Aktivitas fisik (2-20%); aktivitas
fisik berat terjadi pada 3% pasien
(RR 15,0; IK95% 4,3-52,2) dan
aktivitas fisik menengah hingga
maksimal 2 jam sebelum PSA ter-
jadi pada 19% (RR 2, 7 [1,6-4,6])
• Hubungan seksual (0-11%)
• Aktivitas manuver valsava (4-20%)
• Stres (1 -2%)
• Merokok 3 jam sebelum onset PSA
(rasio Odds (RO) 7,0; IK95%3,7-13,1)
• Konsumsi alkohollebih dari 5 unit
(RO 4,3 [1,5-12,3)
531
Scanned for Pablo
Perdarahan Subaraknoid
2. Perdarahan Perimesensefalik
Pada perdarahan perimesensefalik, ter-
dapat distribusi ekstravasasi darah pada
CT angiografi, terutama di anterior dari
mesensefalon dan sistema interpedun-
kular, serta di sistema kua-drigeminal.
Pola perdarahan tidak spesifik membeda-
kan PSA akibat perdarahan perimesense-
falik atau ruptur aneurisma. Satu dari 20
kasus PSA dengan pola perdarahan ini,
memiliki aneurisma. Sebaliknya 10-20%
ruptur aneurisma fossa posterior memiliki
pola perdarahan perimesensefalik. Diper-
lukan pemeriksaan angiografi untuk mem-
bedakan keduanya.
Autopsi postmortem untuk mengeta-
hui penyebab perdarahan perimesense-
falik jarang dilakukan, karena umumnya
pasien memiliki keluaran bagus. Oleh
karena itu hingga saat ini tidak diketa-
hui penyebabnya. Namun ada beberapa
pembuluh darah yang diduga sebagai lo-
kasi ruptm, yaitu drainase vena ke batang
otak, aneurisma fossa posterior, dan
vaskularisasi abnormal di batang otak.
3. Diseksi Arteri Intrakranial
Diseksi umumnya terjadi pada arteri
karotis dibandingkan arteri vertebra-
lis, tetapi PSA lebih sering pada arteri
vertebralis. Beberapa penyebab diseksi
adalah rotasi leher berlebihan, trauma
hiperekstensi, serta iatrogenik akibat
manipulasi osteopatik atau pada operasi
bedah saraf.
Vasospasme
Pada PSA terjadi vasospasme atau penyem-
pitan pembuluh darah, umumnya pada hari
ke-4, mencapai puncaknya mulai hari ke -7
Buku Ajar Neurologi
hingga ke-10, dan menghilang spontan
setelah hari ke-21. Hal ini dimulai dengan
adanya kontak antara oksihemoglobin dari
pembuluh darah yang pecah, dengan din-
ding pembuluh darah bagian luar. Tim-
bulnya vasospasme menyebabkan iskemik
yang disebut sebagai delay cerebral ische-
mia, yaitu iskemik luas di daerah vaso-
spasme yang dapat menjadi infark dan me-
nimbulkan kematian sel otak. Vasospasme
terjadi pada berbagai level di sirkulasi ar-
teri dan arteriol. Penyempitan pembuluh
darah besar dapat dideteksi menggunakan
angiografi pada 50% kasus PSA dengan ge-
jala iskemia.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Adapun gejala dan tanda yang ditemukan
pada pasien dengan PSA adalah sebagai
berikut:
1. Sakit Kepala
Kata kunci pada anamnesis adalah nyeri
kepala he bat yang tidak biasa. Rasa nyeri
muncul tiba-tiba dalam waktu sesaat
atau beberapa menit, menimbulkan
sensasi kilatan, petir dari langit, atau se-
perti kepala dibenturkan, sehingga sering
disebut sebagai thunderclap headache.
Kecepatan onset dapat membantu mem-
bedakan aneurisma dengan perdarah-
an perimesensefalik. Sakit kepala pada
perdarahan perimesensefalik muncul
dalam hitungan menit (35%), sementara
aneurisma dalam hitungan detik (20%).
Sakit kepala 9x lebih sering ditemukan
pada aneurisma dibandingkan dengan
perdarahan perimesensefalik.
532
Scanned for Pablo
2. Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran terjadi pada lebih
dari setengah pasien dengan PSA aneu-
risma. Beberapa pasien mengeluhkan
sakit kepala sebelum mereka kehilang-
an kesadaran. Sebaliknya pada perda-
rahan perimesensefalik nonaneurisma,
kesadaran umumnya normal. Meskipun
demikian, penurunan kesadaran tidak
menyingkirkan diagnosis perdarahan
perimesensefalik, karena hidrosefalus
akut dapat memicu koma pada jam per-
tama setelah perdarahan.
Onset penurunan kesadaran sangat pen-
ting diketahui. Penurunan kesadaran yang
munculnya pada awal pemeriksaan perlu
dipikirkan dimulai sejak awal onset atau
tidak. Jika muncul sejak awal onset di-
pikirkan disebabkan oleh arteri, sedang-
kan jika belakangan berkaitan dengan
gagalnya perfusi global akibat peningkatan
TIK. Perdarahan yang muncul belakangan,
dipikirkan memiliki penyebab yang dapat
ditangani, seperti hidrosefalus akut atau
pembentukan edema di sekitar PIS.
3. Kejang
Kejang epileptik saat onset dapat terjadi
pada 10% pasien PSA aneurisma. Secara
umum, kejang pada pasien berusia <25
tahun dapat dipikirkan PSA aneurisma
apabila terdapat sakit kepala pascaiktal
yang tidak biasa, memberat atau me-
manjang. Kejang pada PSA juga dapat di-
hubungkan dengan etiologi non-aneuris-
ma, seperti diseksi arteri vertebralis atau
malformasi vaskular. Namun, kejang be-
lum pernah didokumentasikan pada PSA
perimesensefalik.
 Perdarahan Subaraknoid

4. Riwayat Tambahan arga inti dengan PSA

Sakit kepala hebat episode sebelumnya
5. Kaku Kuduk
meningkatkan kemungkinan PSA aneu-
Kaku kuduk adalah tanda umum pacta
risma, selain sakit kepala yang menda-
PSA tetapi membutuhkan waktu bebe-
dak hebat. Sakit kepala ini dipikirkan
rapa jam untuk terjadi, oleh karena itu
akibat adanya rembesan perlahan dari
tidak dapat digunakan untuk meng-
PSA yang merupakan tanda bahaya yang
eksklusi diagnosis jika pasien ditemui
disebut sebagai warning leaks. Sepertiga
segera setelah onset sakit kepala. Kaku
pasien dapat mengingat episode sakit
kuduk juga akan menghilang pacta koma
kepala ini yang umumnya tidak biasa,
dalam. Diagnosis banding lain yang ha-
berat, dan bertahan beberapa jam.
rus dipikirkan pada kaku kuduk adalah
Riwayat tambahan lainnya yang dapat meningitis.
membantu diagnosis adalah riwayat
6. Perdarahan Subhialoid
cedera kepala dipikirkan fistula dural
eerdarahan subhialoid (Gambar 3) se-
arteriovena; gangguan katup jantung
bagai salah satu tanda PSA merupakan
dipikirkan aneurisma mikotik; serta pe-
perdarahan preretina. Perdarahan ini
nyakit sickle cell, miksoma jantung, apo-
terjadi jika terdapat..peningkatan tekan-
pleksi hipofisis, dan gangguan koagulasi.
an cairan serebrospinal (CSS) mendadak
Selain itu, riwayat keluarga dengan PSA
yang masuk ke ruang subaraknoid seki-
dapat membantu memberi petunjuk
tar nervus optikus dan menyekat aliran
pacta pasien dengan sakit kepala men-
vena dari retina sehingga memicu ruptur
dadak. Hal ini dikarenakan terdapat pe-
vena ret1na.
ningkatan risiko PSA pacta riwayat kelu-

Gam bar 3. Perdarahan Subhialoid pada Funduskopi

533

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
7. Demam
Pada banyak pasien, terjadi peningkatan
suhu pada 2-3 hari pertama PSA. Jika
suhu tidak melebihi 38,5°C dan denyut
nadi tidak meningkat, biasanya tidak
disebabkan oleh infeksi.
8. Peningkatan Tekanan Darah
Pada pasien dengan PSA terdapat pe-
ningkatan tekanan darah disertai sakit
kepala mendadak, sedangkan jika terjadi
penurunan tekanan darah maka harus
dipikirkan sebagai apopleksi hipofisis
atau karena kerusakan sekunder miokar-
diak akibat ruptur aneurisma intrakrani-
al. Hal ini disebabkan ketika terjadi rup-
tur aneurisma, terjadi abnormalitas EKG
dan terkadang muncul henti jantung.
Kelainan jantung yang dideteksi pada
EKG saat PSA adalah dapat berupa depre-
si atau elevasi gelombang ST, perubahan
gelombang T, munculnya gelombang
Q patologis, dan branch bundle block.
Kelainan jantung ini dapat menambah
risiko terjadinya delayed cerebral ischemia
dan keluaran yang buruk
9. Defisit Neurologis Fokal
PSA dapat menimbulkan berbagai de-
fisit neurologis fokal dengan mekanisme
yang beragam, yaitu:
534
Scanned for Pablo
• Paresis nervus kranialis akibat
penekanan aneurisma
• Defisit neurologis fokal akibat hasil
dari kompresi lokal jaringan otak
• Defisit neurologis fokal akibat iske-
mik jaringan oleh emboli
• Epilepsi fokal hasil dari reorganisasi sel
glia akibat kompresi lokal dan iskemik
jaringan oleh penekanan aneurisma
• Hemiparesis akibat PSA yang besar di
fisura Sylvii
• Ataksia serebelar akibat diseksi arteri
vertebralis
• Paraparesis akibat penekanan aneu-
risma arteri komunikans anterior atau
malformasi arteriovena (arteriovenous
malformation/AVM) spinal
• Gangguan melirik ke atas yang mung-
kin disebabkan hidrosefalus atau
penekanan pada bagian proksimal
dari akuaduktus Sylvii.
Selain mengetahui gejala dan tanda klinis,
penting untuk mengetahui derajat keparah-
an perdarahan subaraknoid. Penilaian ini
dilakukan dengan menggunakan beberapa
sistem (Tabel 3), antara lain skor Hunt and
Hess dan skor World Federation of Neuro-
logical Surgeons (WFNS).
 Perdarahan Subaraknoid

Tabel 3. Skor Penilaian Derajat Keparahan Perdarahan Subaraknoid

Skor Hunt and Hess
Skor Deskripsi
1 Asimtomatik, atau sakit kepala ringan
2 Sakit kepala berat dengan tanda rangsang meningeal dan kemungkinan adanya
defisit saraf kranialis
3 Kesadaran menurun dengan defisit fokal neurologi ringan
4 Stupor, hemiparesis sedang berat, deserebrasi dini
5 Koma dalam, deserebrasi
Skor World Federation ofNeurological SUrgeons
Skor SKG Gejala Klinis
1 15 Defisit motorik (-)
2 13-14 Defisit motorik (-)
3 13-14 Defisitmotorik(+)
4 7-12 Defisit motorik ±
5 3-6 Defisjt motorjk +
SKG: Skala Koma Glasgow

Adapun terjadinya vasospasme tidak selalu
menimbulkan gejala. Banyak pasien dengan
penyempitan arteri besar yang tidak menge-
luhkan gejala klinis. Di sisi lain, seringkali dite-
mukan pasien dengan gejala iskemia dan infark
serebri tanpa adanya vasospasme yang terde-
teksi. Terdapat beberapa faktoryang berkontri-
busi dalam menimbulkan iskemia dan infark,
antara lain gangguan mikrosirkulasi distal,
anatomi kolateral yang buruk, variasi genetik
ataupun variasi fisiologis pada toleransi seluler
terhadap keadaan hipoksia. Delayed cerebral
ischemia pada vasospasme merupakan penye-
bab utama kematian dan kecacatan pada kasus
PSA akibat aneurisma,
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan bantuan be-
berapa modalitas beserta kekurangan dan
kelebihannya masing-masing berikut ini:
1. CT Scan
CT scan adalah pemeriksa penunjang di-
agnostik lini pertama untuk PSA, karena
kemudahannya untuk menilai ekstrava-
sasi darah serta memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang sangat baik (masing-ma-
sing 92,9% dan 100%). CT scan juga dapat
membantu melihat pola perdarahan dan
memperkirakan lokasi aneurisma, yaitu:
a. Perdarahan intraserebral
Perdarahan di sistema subaraknoid
kurang spesifik untuk menentukan lo-
kasi aneurisma, karena setelah 5 hari,
50% pasien tidak lagi menunjukkan
ekstravasasi darah. Dengan demikian
sangat penting pula untuk melihat dila-
tasi minimal kornu temporal ventrikel
lateral serta fisura dan sulkus. Adapun
pola perdarahan menurut pembuluh
darah dapat dilihat pada Tabel4 dan 5.
b. Perdarahan intraventrikular
Perdarahan intraventrikular dapat
merupakan sekunder dari perdarahan
intraserebral. Perdarahan ini umum-
nya berasal dari arteri komunikans
anterior dengan darah masuk ke ven-
trikel ke-3 dan ke-4 melalui lamina
terminalis. Perdarahan pada ventrikel
ke-3, tetapi tidak pada ventrikella-

535

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabel4. Pola Perdarahan Intraserebral Berdasarkan Pembuluh Darah

Lokasi
Arteri komunikans anterior
Arteri perikalosal
Arteri komunikans posterior
Arteri karotis interna
Origin arteri oftalmika
Arteri serebri media
Arteri sirkulasi posterior
Pola Perdarahan Intraserebral
Perdarahan di garis tengah depan menyebar ke lobus frontal
Perdarahan di perikalosal sisterna
Perdarahan di bagian medial lobus temporal
Perdarahan besar median dari temporal menjorok melibatkan lobus
frontal
Perdarahan melibatkan lobus frontal tetapi tidak melibatkan garis tengah
Lobus temporal, mengikuti garis fisura Sylvii lateral menjorok ke median
ke arah putamen
Jarang membentuk perdarahan intraserebral

TabelS. Pola Perdarahan Ekstravasasi Berdasarkan Pembuluh Darah

Lokasi Pola Perdarahan Ekstravasasi
Arteri serebri anterior Fisura frontal interhemisfer
Arteri perikalosal Fisura interhemisfer sisterna kallosal
Arteri komunikans anterior Perluasan ke fisura interhemisfer sisterna kalosal
Arteri karotis interna, awal percabangan arteri Sistema supraselar yang bisa meluas ke fisura Sylvii
komunikans posterior
Arteri serebri media ]unction bagian basal dan lateral fisura Sylvii yang menyebar
ke fisura lateral
Arteri basilaris Suprasela, sisterna ambiens, sistema Sylvii basal dan inter-
hemisfer
Arterj serebelar posterior inferior Fossa posterior

teral, mengindikasikan ruptur arteri miliki aneurisma pada pemeriksaan

basilaris, terutama jika bagian pos-
terior sistema basilar terisi dengan
baik Pengisian darah pada ventrikel
keempat dan sedikit pada ventrikel
ketiga dapat dicurigai berasal dari ar-
teri serebelaris posterior inferior (pos-
terior inferior cerebellar artery/PICA).
c. Perdarahan subdural
Hanya terjadi pada 2-3% kasus, teru-
tama pada kasus rebleeding. Pasca-
ruptur aneurisma, dapat terjadi per-
lekatan kubah aneurisma dengan
membran araknoid serta traksi vena-
vena yang berada di ruang subdural
dan menyebabkan perdarahan.
d. Perdarahan perimesensefalik
Sebanyak 15% pasien PSA tidak me-
angiografi dan 2/3-nya menunjukkan
perdarahan basal, terutama hanya di
sistema perimesensefalik Akan tetapi,
1 dari 20 perdarahan perimesense-
falik memiliki aneurisma yang berlo-
kasi di posterim: Prediksi ruptur an-
eurisma pada pasien PSA dengan pola
perdarahan perimesensefalik yang
tidak dilakukan operasi hanya sekitar
5%. Dengan demikian, angiografi di-
anggap tidak perlu diulang jika pada
angiografi pertama tidak ditemukan
aneurisma. Berbeda dengan pola
perdarahan lain, pada perdarahan
perimesensefalik tetap perlu dilaku-
kan digital subtraction angiography
(DSA) walau CT angiografi menunjuk-
kan tidak ada aneurisma.

536

Scanned for Pablo


e. Pola perdarahan lain dan sumbernya
Perdarahan basal dapat disebabkan
oleh diseksi arteri vertebralis, fis-
tula dura tentorium, AVM pada dae-
rah Ieber, penyalahgunaan kokain
ataupun aneurisma mikotik dengan
aspergillosis. PSA traumatik dapat
mengisi fisura Sylvii, sehingga sulit
dibedakan dengan PSA akibat ruptur
aneurisma. Selain itu, trauma lang-
sung pada Ieber atau trauma kepala
dengan pergerakan Ieber yang he-
bat dapat menyebabkan perdarahan
basal, yang disebabkan robekan atau
ruptur arteri sirkulasi posterior.
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI baik untuk mengindikasikan (ruling
in) tetapi tidak mengeksklusi (ruling out)
PSA. Pada fase akut, terutama dalam 24
jam pertama, darah dapat diidentifikasi de-
ngan adanya hiperintensitas pada sekuens
spin echo T2-weighted images (WI) dan
bahkan lebih baik pada sekuens T2 gradi-
ent echo dengan gambaran hipointensitas.
Sekuens lain yang dapat digunakan adalah
Tl WI yang memberikan gambaran hiper-
intensitas yang dapat menetap hingga 2
minggu. Hal ini kadang tidak membantu
menunjukkan lokasi aneurisma, walau-
pun dapat menunjang dugaan PSA sudah
terjadi. Oleh karena kerumitan penilaian
gambaran hiperintens tersebut sebagai
PSA atau bukan, maka pada pasien PSA on-
set 2 minggu, pemeriksaan pungsi lumbal
bisa jadi lebih sensitif daripada MRI untuk
mendeteksi adanya PSA.
Tetapi, pada satu penelitian dengan 58
subyek, MRI T2WI, masih dapat men-
deteksi deposisi hemosiderin yang ter-
537
Scanned for Pablo
Perdarahan Subaraknoid
simpan di ruang subaraknoid di dekat
aneurisma pada 3 dari 4 subyek, hingga
3 bulan onset PSA. Oleh karena itu pada
pasien dengan sakit kepala beberapa
minggu, MRI masih dapat dipakai untuk
mendiagnosis adanya hemosiderin di ru-
ang subaraknoid.
Kekurangan MRI adalah tidak semua
sekuens sensitif dalam mengidentifikasi
darah, seperti fluid-attenuated inversion
recovery (FLAIR), fast spin echo T2 dan
proton density (PD) weighted images. Pem-
berian kontras Gadolinium juga dapat
memberikan impresi yang salah, terutama
pada sekuens FLAIR Kekurangan lainnya
yakni, pemeriksaan yang lama dan tidak
semua RS memiliki MRI.
3. Pungsi Lumbal
Pungsi Lumbal dapat dilakukan untuk me-
nyingkirkan diagnosis pada pasien dengan
klinis PSA tetapi tidak ditemukan perda-
rahan pada CT scan. Untuk membedakan
darah pada CSS akibat PSA dengan darah
akibat trauma jarum pungsi, maka CSS
dikumpulkan dalam beberapa tabung, bi-
asanya mencapai 3 tabung. Apabila warna
darah di CSS menetap pada semua tabung,
maka pasien dapat didiagnosis PSA.
4. CT Angiografi
Angiografi diperlukan tidak hanya untuk
mengidentifikasi ruptur aneurisma atau-
pun aneurisma yang belum ruptur, tetapi
juga memberikan konfigurasi anatomi un-
tuk membantu menentukan pilihan tata
laksana optimal (Gambar 4).
Sensitivitas CT angiografi sudah men-
capai 90% di tahun 1998 dan me-
ningkat menjadi 95% pada era teknik
Buku Ajar Neuro/ogi
CT scan muftis/ice. Sensitivitas bahkan
mencapai 97% pada arteri serebri me-
dia. Namun, CT angiografi tidak dapat
mendeteksi aneurisma kecil (diameter
2-3mm) . Untuk mendeteksi aneurisma
asimtomatik dengan CT angiografi, di-
perlukan kontras iodin, sehingga dapat
berisiko alergi.
Kelebihan utama CT angiografi diban-
dingkan magnetic resonance angiography
(MRA) ataupun DSA adalah lebih cepat.
CT angiografi dapat dilakukan segera
setelah CT scan, sehingga diagnosis PSA
aneurisma dapat ditegakkan pada saat
pasien masih di mesin CT scan.
5. MRAngiography (MRA)
Sensivitas MRA biasa sekitar 75% dan
meningkat menjadi 80-95% jika dilaku-
kan dengan teknik tiga dimensi. Pacta an-
Gam bar 4. Pemeriksaan Angiografi Serebral
538
Scanned for Pablo
eurisma kecil (diameter <3mm), angka
deteksi turun menjadi 38%. Keuntungan
MRA terutama pada pasien follow up pas-
cacoiling dan pasien dengan aneurisma
asimtomatis yang dapat dideteksi tanpa
kontras.
6. Digital Subtraction Angiography (DSA)
Terdapat justifikasi bahwa untuk men-
diagnosis dengan tepat, maka DSA wa-
jib diperiksa pada semua kasus PSA.
Meskipun demikian, pemeriksaan ini
membutuhkan pertimbangan manfaat
dan risiko, karena DSA bukan tanpa ba-
haya. Risiko komplikasi transien atau
permanen mencapai 1,8%. Selain itu
terdapat risiko ruptur aneurisma selama
prosedur, yakni sebesar 1-2% dan 6 jam
pascaprosedur meningkat hingga 5%.
Arteri perikalosal
Arteri serebri media
Arteri komunikans anterior
Cabang-cabangarteri karotis
Top of basilar-artery
Cabang-cabang arteri vertebral is

Pemeriksaan DSA semakin awal semakin
baik, apalagi jika pasien direncanakan
tindakan segera coiling atau clipping
dalam 3 hari pertama onset PSA. DSA
dengan teknik 3D rotasional menjadi
pilihan apabila dengan CT angiografi
belum memberikan data yang jelas.
DSA wajib dilakukan apabila terdapat
kecurigaan penyebab lain PSA, seperti
diseksi pembuluh darah, namun gagal
dikonfirmasi pada CT angiografi dan
MRA. Begitu pula pada pola perdarahan
tertentu yang negatif pada CT angiografi
awal, maka wajib dilakukan DSA. Bah-
kan jika hasil DSA negatif, diindikasikan
pemeriksaan DSA ulang.
Teknik pencitraan DSA dapat berbeda
menurut pembuluh darah tertentu. Pada
aneurisma arteri komunikans anterior,
dibutuhkan pencitraan kedua teritori
arteri karotis untuk mengidentifikasi
aneurisma dan bagian distal arteri sere-
bri anterior yang terisi. Pada aneurisma
arteri karotis di bagian proksimal arteri
komunikans posterior, sangat penting
diketahui pengisian PCA melalui arteri
basilaris. Pada aneurisma MCA, tidak ter-
lalu dibutuhkan informasi terkait teritori
lain. Pada pola perdarahan sesuai dengan
aneurisma sirkulasi posterior, angiogram
tidak boleh disebut negatif hingga kedua
arteri vertebralis tervisualisasi, karena
aneurisma bisa muncul dari PICA atau-
pun cabang proksimal arteri vertebralis.
Proses diagnosis delayed cerebral ische-
mia pada vasospasme masih menjadi
masalah tersendiri. Belum ada studi
komparatif mengenai alur diagnosis
yang membandingkan keluaran. Peman-
539
Scanned for Pablo
Perdarahan Subaraknoid
tauan vasospasme dapat dilakukan de-
ngan menggunakan pemeriksaan penun-
jang, antara lain Doppler transkranial
(transcranial DopplerjTCD), CT atau MR
perfusi. TCD merupakan pemeriksaan
noninvasif untuk mendiagnosis vaso-
spasme, khususnya arteri serebri me-
dia. Pemeriksaan ini dianjurkan dilaku-
kan 1-2 hari sekali. CT atau MR perfusi
dapat membantu mengidentifikasi dae-
rah otak yang mengalami iskemia. CT
perfusi menjanjikan hasil yang lebih
maksimal, namun pemeriksaan beru-
lang dan paparan radiasi membatasi pe-
makaian CT perfusi.
TATA LAKSANA
Pada prinsipnya terdapat tata laksana
umum dan tata laksana komplikasi.
1. Tata Laksana Umum
Secara umum, tata laksana PSA sama
dengan tata laksana stroke perdarahan,
sebagai berikut:
a. Hipertensi
Tata laksana hipertensi biasanya di-
masukkan dalam tata laksana tradi-
sional yang disebut triple-H, yaitu
hipertensi, hipervolemik, dan hemo-
dilusi. Hipertensi dibuat untuk men-
jaga tekanan darah tetap tinggi agar
otak mendapat perfusi yang cukup,
tetapi tidak boleh terlalu tinggi untuk
mencegah rebleeding.
Rekomendasi tekanan darah adalah
diturunkan jika mean arterial pressure
(MAP) mencapai 130mmHg dengan
antihipertensi golongan penyekat
beta secara intravena (IV). Agen ini
memiliki waktu paruh pendek, dapat
Buku Ajar Neurologi
dititrasi dengan mudah, dan tidak
meningkatkan tekanan intrakranial
(TIK). Sebaiknya hindari golongan ni-
trat (nitroprusid atau nitrogliserin),
karena dapat menyebabkan pening-
katan TIK.
b. Peningkatan Tekanan Intrakranial
• Perawatan di ICU dengan tirah
baring total dan intubasi. Pasien
dapat dilakukan hiperventilasi
dengan pC02 sekitar 30-35mmHg
untuk mengurangi risiko vaso-
spasme dan iskemik.
• Elevasi kepala 30° untuk memasti-
kan drainase vena berjalan baik.
• Pemasangan akses arteri, kateter
vena sentral, dan kateter urin un-
tu.k menurunkan TIK.
• Pemberian pencahar agar pasien
tidak mengedan.
• Pemberian sedasi ringan dan ruang-
an yang hening, gelap, serta cukup
privasi jika terdapat agitasi.
• Pemberian tata laksana untuk
menurunkan TIK seperti :
- Agen osmotik, yaitu manitol,
dapat menurunkan TIK secara
dramatis. Dapat dipakai mani-.
tol 20% dengan dosis awal 0,5-
1 grfkgBB dilanjutkan dosis
rumatan 4-6 x 0,25-0,5 gr/kgBB
- Diuretik, seperti furosemid
40mg dapat digunakan dosis
tunggal.
- Steroid, meskipun kontrover-
sial tetapi dianjurkan oleh be-
berapa penulis.
540
Scanned for Pablo
2. Tata Laksana Komplikasi
a. Rebleeding
Rebleeding dapat terjadi sebanyak
4,1% dalam 24 jam pertama pasca-
ruptur dan risiko kumulatif dalam 14
hari pertama sebesar 19%. Secara ke-
seluruhan angka mortalitas rebleed-
ing sangat tinggi (78%), sehingga
perlu ditatalaksana pencegahan. Hal
ini dapat dilakukan dengan dua cara,
yakni: tindakan bedah berupa clip-
ping dan tindakan intervensi neuro-
vaskular dengan coiling. Pemilihan
antara coiling atau clipping berdasar-
kan lokasi lesi, leher aneurisma, ak-
ses arteri, ketersediaan, pengalaman
staf medis, serta isu biaya, khususnya
untuk negara berkembang.
Tanpa melihat keterbatasan yang ada,
secara umum coiling lebih diutama-
kan untuk aneurisma bagian poste-
rior, karena morbiditas dan mortali-
tas yang lebih rendah dibandingkan
clipping. International Subarachnoid
Aneurysm Trial (ISAT) menunjukkan
bahwa coiling lebih aman secara sig-
nifikan dibandingkan clipping pada
aneurisma yang ruptur. Studi ini men-
jadi dasar coiling sebagai tata laksana
lini pertama ruptur aneurisma.
Pada prinsipnya, waktu tindakan
intervensi yang disarankan yakni
lebih awal lebih baik, namun dapat
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pada pasien dengan kondisi baik, dian-
jurkan 72 jam pertama pascaonset un-
tuk mencegah rebleeding. Pada pasien
yang kondisinya belum baik, bahkan
setelah tata laksana stabilisasi (terma-

suk pemasangan drainase ventrikel
eksternal), tidak dianjurkan tindakan
clipping pada periode akut dan lebih
dianjurkan coiling. Penundaan inter-
vensi juga direkomendasikan pada
aneurisma raksasa atau rumit. Pada
usia lanjut di atas 80 tahun, intervensi
dapat dilakukan jika prediksi usia ha-
rapan hidup lebih lama.
b. Vasospasme
Tata laksana vasospasme cukup kom-
pleks. Berbagai penelitian terakhir
menunjukkan nimodipin oral dan
euvolemia efektif dalam mencegah
vasospasme. Tindakan prevensi lain
seperti triple-H (hemodilusi, hiper-
volemia, dan hipertensi) dan tinda-
kan endovaskular (vasodilator dan
angioplasti halon) belum menunjuk-
kan keuntungan dalam mencegah de-
layed cerebral ischemia.
Pada saat terjadi delayed cerebral
ischemia, tata laksana pertama yang
dilakukan adalah induksi hemodi-
namik untuk memperbaiki perfusi
serebral. Secara konvensional, pe-
ningkatan hemodinamik dilakukan
dengan triple-H. Namun saat ini te-
rapi difokuskan pada euvolemia dan
induksi hipertensi. Peningkatan mean
arterial blood pressure (MABP) didu-
ga dapat meningkatkan aliran darah
otak (cerebral blood flowfCBF) pada
saat terjadi gangguan autoregulasi.
Autoregulasi mengatur MABP 50-
150mmH, jika kurang atau melebihi
itu maka akan memicu gangguan
autoregulasi. Oleh karena itu, jika
rentang tekanan darah masih berada
541
Scanned for Pablo
Perdarahan Subaraknoid
didalam rentang autoregulasi, otak
masih mampu memngatur aliran da-
rahnya, tetapi ketika melebihi ren-
tang tersebut, maka dibutuhkan tata-
laksana tambahan. Selain itu, diduga
terdapat efek tekanan transluminal
langsung yang memicu dilatasi arteri.
Belum ada penelitian randomized
controlled trial (RCT) yang menga-
nalisis keluaran dari teknik terse but.
Secara umum, hal terpenting untuk
mencegah vasospasme adalah men-
jaga normovolemia, normotermia,
dan oksigenasi normal. Status hidrasi
harus dimonitor dengan ketat untuk
menghindari kontraksi volume yang
dapat memicu vasospasm e.
Berikut tata laksana khusus untuk
mencegah vasospasme:
1) Nimodipin
Nimodipin oral merupakan penyekat
kanal kalsium yang paling banyak
diteliti dan memiliki rekomendasi pa-
ling baik berdasarkan American Heart
Association/American Stroke Associa-
tion (AHA/ASA), yakni kelas 1 dengan
level of evidence A untuk mencegah va-
sospasme pascaPSA Penyekat kanal kal-
sium terbukti menurunkan insidens de-
fisit pascastroke iskemik dan nimodipin
menunjukkan peningkatan keluaran
keseluruhan dalam 3 bulan pascaPSA
aneurisma Mekanisme efek protektifni-
modipin belum terbukti, namun diduga
melalui penghambatan influks kalsium
yang akan merusak neuron.
Indikasi pemberian nimodipin adalah
semua pasien PSA, walaupun belum
tentu muncul vasospasme (AHA/ASA
Buku Ajar Neurologi
kelas 1, level A) yang diberikan secara
oral. Hal ini berdasarkan penelitian
Mees SMD dkk bahwa pemberian oral
nimodipin membantu mengurangi ke-
luaran yang buruk pada pasien dengan
PSA, sedangkan pemberian IV tidak
menunjukkan hasil yang signifikan.
Dosis IV adalah 1mgfjam drip untuk 2
jam pertama, kemudian jika dapat dito-
leransi dengan baik, dapat dilanjutkan
menjadi 2mg per jam drip. Adapun do-
sis oral adalah 6 X60mg, dimulai dalam
96 jam dan dilanjutkan hingga 21 hari.
Pada 2010, Food and Drug Administra-
tion (FDA) mengeluarkan peringatan
bahayanya pemberian nimodipin oral
yang dilarutkan dalam air dan kemu-
dian dimasukkan secara intravena,
karena dapat mengakibatkan henti
jantung, penurunan dramatis teka-
nan darah dan kejadian kardiovaskuler
lainnya. Saat ini, FDA sudah menyetu-
jui obat oral nimodipin berbentuk cai-
ran. Hal ini diharapkan menjadi solusi
terhadap kendala pada pasien yang
tidak dapat menelan, yang selama ini
menggunakan nimodipin tablet yang
digerus atau intravena.
2) Terapi trombolisis
Beberapa bukti ilmiah mengindika-
sikan bahwa penghancuran bekuan
subaraknoid melalui injeksi intrasis-
terna dengan recombinant tissue plas-
minogen activator (rTPA) secara dra-
matis mengurangi risiko vasospasm e.
Hal ini dilakukan setelah tindakan
clipping aneurisma.
3) Aspirasi dan irigasi
Aspirasi dan irigasi bekuan subarak-
542
Scanned for Pablo
noid pada saat tindakan clipping
aneurisma dapat memberikan hasil
yang kurang optimal dan dihubung-
kan dengan peningkatan risiko
trauma iatrogenik pada permukaan
pial dan pembuluh darah kecil. Pe-
nyemprotan NaCl intraoperatif untuk
membersihkan darah dari rongga
subaraknoid diduga bermanfaat, na-
mun efektivitasnya belum terbukti.
4) Drainase CSS
Drainase CSS melalui drain ventrikel
dilakukan setelah tata laksana aneu-
risma untuk menurunkan insidens
vasospasme. Tindakan ini memiliki
risiko rebleeding aneurisma, sehingga
disarankan dilakukan jika tekanan in-
trakranial melebihi 20mmHg.
5) Statin
Pemberian statin diajukan untuk
mencegah vasospasme dan delayed
cerebral ischemic dengan meningkat-
kan reaktivitas vasomotor serebral
melalui mekanisme dependen dan
independen kolesterol. Penggunaan-
nya masih kontroversial, namun be-
berapa penelitian kecil menunjukkan
hasil yang menjanjikan.
6) Terapi "triple H"
Merupakan tata laksana vasospasme
tradisional yang terdiri dari induksi
hipertensi, hipervolemia, dan hemo-
dilusi. Induksi hipertensi agresif dapat
menggunakan agen inotropik dan va-
sopressor, jika dibutuhkan. Hipervo-
lemia dapat dicapai dengan transfusi
eritrosit, infus kristaloid isotonik, serta
infus koloid dan albumin bersamaan
dengan injeksi vasopressor. Hemodi-

lusi dilakukan dengan transfusi untuk
mempertahankan hematrokit tetap
30-35% dengan tujuan mengoptimal-
kan viskositas darah dan penghantaran
oksigen. Terapi ini memerlukan pema-
sangan kateter arteri pulmoner untuk
mempertahankan tekanan vena sentral
pada . <J-12mmHg dan pulmonary ar-
tery wedge pressure (PAWP) pada 14-
20mmHg.
Tata laksana triple H biasanya di-
lakukan pada pasien dengan aneu-
risma yang sudah dilakukan operasi
clipping atau coiling yang bertujuan
r.: 1gurangi risiko rebleeding. Meski-
pun telah digunakan lama, efektifitas
terapi ini masih menjadi bahan perde-
batan. Kajian beberapa studi menun-
jukkan bahwa terapi "triple H" tidak
memperlihatkan hasil positif ataupun
membantu meningkatkan aliran darah
serebral.
7) Angioplasti balon transluminal
Angioplasti balon transluminal di-
rekomendasikan untuk tata laksana
vasospasme setelah kegagalan terapi
konvensional. Sebuah studi menunjuk-
kan peningkatan keluaran neurologis
hingga 70% pada pasien vasospasme
simtomatik pasca-angioplasti translu-
minal. Namun tindakan ini dapat me-
nimbulkan komplikasi berupa ruptur
pembuluh darah, diseksi atau oklusi,
dan perdarahan intraserebral.
Beberapa laporan serial kasus
mengindikasikan bahwa tindakan ini
efektif untuk tata laksana vasospasme
pembuluh darah besar proksimal dan
tidak efektif untuk vasospasme pem-
543
Scanned for Pablo
Perdarahan Subaraknoid
buluh darah distal. Hal ini disebabkan
karena aliran darah distal dapat me-
ningkat dengan adanya peningkatan
diameter pembuluh darah proksimal.
8) Infus vasodilator
Infus vasodilator merupakan salah
satu pilihan tata laksana untuk pem-
buluh darah distal. Dibandingkan
angioplasti, efek vasodilator ini lebih
singkat. Vasodilator yang sering dipa-
kai adalah penyekat kanal kalsium.
Nitrit oksida saat ini mulai digunakan.
Injeksi intraarterial papaverin juga
sering diberikan dengan pengawasan,
karena menurut sejumlah literatur pa-
paverin merupakan zat neurotoksik.
Magnesium merupakan agen neu-
roprotektif yang bekerja sebagai an-
tagonis reseptor N-metil-0-aspartat
(NMDA) dan penyekat kanal kalsium.
Menurut penelitian metaanalisis, mag-
nesium dapat mengurangi risiko de-
layed cerebral ischemic dan keluaran
buruk pada PSA aneurisma. Namun
penggunaan magnesium membutuh-
kan monitor ketat kadarnya. Sebuah
penelitian kecil menunjukkan bahwa
konsentrasi magnesium serum diper-
tahankan 2-2,5mmolfL untuk me-
ngurangi kejadian iskemik serebral
pascaPSA.
Beberapa agen baru sedang dalam
penelitian untuk menangani vaso-
spasme. Agen tersebut antara lain
metilprednisolon, tirilazad, dan colfor-
sin intraarterial.
c. Hidrosefalus
Hidrosefalus akut dapat ditatalaksana
dengan drainase ventrikel eksternal, ber-
Buku Ajar Neurologi
gantung pada beratnya klinis defisit neu-
rologis atau temuan CT scan. Ukuran hi-
drosefalus dinilai secara periodik dengan
menyekat drainase saat memantau TIK
Penurunan TIK secara cepat sebaiknya di-
hindari karena dihubungkan dengan risiko
tinggi rebleeding. Hidrosefalus simtomatis
dapat ditatalaksana dengan drainase CSS
lumbal temporer, pungsi lumbal serial, dan
shunting ventrikel permanen.
Ventrikulostomi dihubungkan dengan pe-
ningkatan risiko rebleeding dan infeksi.
Oleh karena itu, pasien dengan dilatasi
ventrikel tanpa penurunan kesadaran, di-
anjurkan tata laksana konservatif dengan
monitor ketat status mental dan dilakukan
intervensi jika terdapat penurunan sta-
tus klinis. Ventrikulostomi yang dilakukan
dengan tepat merupakan prosedur yang
berisiko relatif rendah dan dapat memper-
baiki klinis secara cepat dan dramatis pada
dua pertiga pasien. Hal ini bermanfaat un-
tuk penjadwalan tindakan operasi atau in-
tervensi endovaskular lebih awal. ·
d. Hiponatremia
Hiponatremia pascaPSA dapat terjadi
pada 10-34% kasus, akibat peningkatan
kadar atrial natriuretic factor (ANF) dan
syndrome of inappropriate secretion of
antidiuretic hormone (SIADH). Tata lak-
sana yang biasanya cukup bermanfaat
adalah pemberian NACl yang sedikit
hipertonik (1,5%) dan menghindari res-
triksi cairan.
e. Kejang
Pemberian antikonvulsan jangka pan-
jang tidak direkomendasikan pada
pasien tanpa kejang sebelumnya atau
544
Scanned for Pablo
tanpa faktor resiko seperti hematoma,
infark, atau aneurisma MCA. Fenitoin
merupakan agen pilihan karena dapat
mencapai konsentrasi terapeutik cepat
dengan pemberian intravena dan tidak
mengubah kesadaran. Berbeda dengan
fenobarbital yang memiliki efek sedasi,
sehingga jarang digunakan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Suarez Jl, Tarr RW. Selman WR. Aneurys-
mal subaraknoid hemorrhage. N Engl J Med.
2006;354(4):387-96.
2. Flaherty ML. Woo D, Broderick JP. The epidemiology
of intracerebral hemorrhage. Dalam: Carlluapoma JR.
Mayer SA, Hanley DF, editor. Intracerebral hemonilage.
New Yorlc Cambridge University Press; 2010. h.1-16.
3. van Gjin J, Rinke! GJ. Subaraknoid haemorrhage:
diagnosis, causes, and management. Brain.
2001;124(Pt 2):249-78
4. van Gijn J, Kerr RS, Rinke! GJE. Subaraknoid
haemorrhage. Lancet 2007;369(9558):306-18.
5. Connolly ES, Rabinstein AA. Carhuapoma JR.
Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, dkk. Guidelines
for the management of aneurysmal subaraknoid
hemorrhage: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-37.
6. Hop JW. Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-
fatality rates and functional outcome after
subaraknoid hemorrhage: a systematic review.
Stroke. 1997;28(3):660-4.
7. Warlow CP, van Gjin J, Dennis MS, Wardlaw JM, Bam-
ford JM, Hankey GJ. Stroke practical management
Edisi ke-3. Oxford: Blackwell Publishing; 2007.
8. Silverman IE, Rymer MM, Broderick JP, Spiegel
GR. Hemorrahagic stroke: an atlas of investiga-
tion and treatment hemorrhagic stroke. Oxford:
Clinical Pub Serv; 2010.
9. Gross JG. Subhyaloid hemorrhage. Retina Image
Bank [serial online]. 2012 [diunduh 27 Desember
2016]. Tersedia dari: Retina Image Bank
10. Bayer pic. Nimotop 0.02% solution for infusion.
EMC+ [serial online]. 2016 [diunduh 20 Februari
2017]. Tersedia dari: Medicine.org.uk
11. Drugs.com. Nimodipine dosage. Drugs.com [seri-
al online]. [diunduh 20 Februari 2017]. Tersedia
dari: Drugs.com.
 NYERI
Pengantar Nyeri
Nyeri Kepala
Nyeri Neu:r:_o patik
Nyeri Leber
Nyeri Punggung Bawah
Nyeri Kanker

Scanned for Pablo

 PENGANTAR NYERI
33 Henry Riyanto Sofyan, Ramdinal Aviesena Zairinal,
Tiara Aninditha
PENDAHULUAN
Setiap orang di dunia pasti pernah merasakan
nyeri, setidaknya sekali dalam hidupnya. Be-
berapa bagian tubuh mulai dari kepala hing-
ga kaki dapat menjadi nyeri dan membuat
pasien datang ke pelayanan kesehatan. Pada
prinsipnya, nyeri bukanlah penyakit, namun
merupakan suatu keluhan atau tanda klinis
yang dipersepsikan oleh korteks sensorik Jadi
nyeri sebenarnya merupakan mekanisme per-
tahanan tubuh terhadap suatu kerusakan atau .
yang berpotensi menyebabkan kerusakan ja-
ringan. Oleh karena itu, setiap keadaan nyeri
harus ditangani dengan cepat dan tepat,
karena bisa bersifat serius dan fatal. American
Pain Society juga menempatkan pemeriksaan
nyeri dalam urutan kelima setelah pemerik-
saan tanda vital denyut nadi, tekanan darah,
frekuensi napas, dan suhu tubuh.
Nyeri juga bersifat individual dan dapat
mengganggu kualitas hidup seseorang, se-
mentara penanganan nyeri sangat bervariasi
dan perlu mempertimbangkan banyak as-
pek Oleh karena itu, diperlukan pemahaman
dasar mengenai nyeri, meliputi definisi, neu-
roanatomi, patofisiologi, evaluasi nyeri, dan
prinsip manajemen nyeri.
DEFINISI NYERI
Berdasarkan International Association for the
StudyofPain (IASP), nyeri adalah pengalaman
sensoris dan emosi yang tidak menyenang-
547
Scanned for Pablo
kan akibat kerusakan jaringan (tissue dam-
age) yang aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan terse-
but Berdasarkan definisi tersebut, terdapat
beberapa syarat yang harus dipenuhi untuk
mengatakan pasien mengalami nyeri, yaitu
pengalaman yang tidak menyenangkan dan
kerusakan jaringan. Bila individu mengalami
suatu kejadian . yang tidak menyenangkan
tanpa ada bukti aktual atau potensi keru-
sakan jaringan, maka hal itu tidak dikatakan
nyeri. Begitupun sebaliknya bila ada keru-
sakan jaringan, tetapi individu tersebut tidak
menganggap sebagai pengalaman yang tidak
menyenangkan, maka inipun tidak tergolong
nyeri. Oleh sebab itu, nyeri merupakan suatu
hal yang bersifat subjektif dan berbeda-beda
interpretasinya antar individu.
Intensitas dan kualitas nyeri secara umum
juga bergantung pada emosi atau psikologis,
sehingga gambaran tentang berat ringannya
kerusakan biologis bervariasi dari satu indivi-
du ke individu lain. Oleh karena itu, dibuatlah
klasifikasi mengenai analisis nyeri, baik ber-
dasarkan waktu, intensitas, dan patologisnya.
Berdasarkan lama dideritanya, nyeri dibagi
atas nyeri akut dan nyeri kronik Nyeri akut
berlangsung selama 4-6 minggu, sedangkan
yang lebih panjang durasinya termasuk ke
dalam nyeri kronik. Ada pula beberapa pem-
bagian nyeri berdasarkan durasi nyeri (tran-
Buku Ajar Neuro/ogi
sien, intermiten, atau persisten); intensitas
(ringan, sedang, dan berat), kualitas (tajam,
tumpul, dan terbakar), dan penjalarannya
(superfisial, dalam, lokal, atau difus). Di
samping itu nyeri pada umumnya memi-
liki komponen kognitif dan emosional yang
digambarkan sebagai penderitaan. Nyeri
juga berhubungan dengan refleks moto-
rik menghindar dan gangguan otonom yang
disebut sebagai pengalaman nyeri.
· batas terhadap semua stimulus (raba, suhu,
Secara neuropatologis nyeri dikelompokkan
menjadi 3, yaitu: (1) nyeri nosiseptif, yang
disebut juga nyeri inflamasi atau nyeri adaptif,
(2) nyeri neuropatik, dan (3) nyeri campuran.
Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang diaki-
batkan oleh kerusakan jaringan dan dianggap
sebagai proses adaptasi untuk perbaikan ja-
ringan itu sendiri. Jika jaringan menjadi sem-
buh maka nyeri tidak akan muncul. Kelompok
lain adalah nyeri maladaptif seperti nyeri neu-
ropatik. Nyeri ini sebenarnya memiliki gejala
yang khas, namun sering terabaikan atau ti-
dak terdeteksi, sehingga berpotensi menjadi
kronik dan mengganggu kualitas hidup pen-
deritanya. Terdapat berbagai istilah terkait
nyeri (Tabell), sehingga dibutuhkan anamne-
sis dan analisis yang tepat oleh karena nyeri
neuropatik memiliki penanganan yang ber-
beda dengan nyeri nosiseptif.
Sensitisasi adalah istilah neurofisiologis yang
meliputi turunnya ambang batas nyeri dan
peningkatan respons pada stimulus di atas
ambang batas nyeri. Selain itu, terjadi pula
cetusan spontan dan perluasan area reseptif.
Secara klinis, sensitisasi dapat dijumpai pada
fenomema hiperalgesia atau alodinia.
lstilah alodinia, hiperalgesia, dan hipereste-
sia sering membingungkan klinisi. Hiperal-
gesia adalah istilah yang memayungi segala
548
Scanned for Pablo
kondisi peningkatan sensitivitas nyeri. Alo-
dinia adalah contoh bentuk dari hiperalgesia
yang lebih mengacu untuk rasa nyeri yang
timbul akibat stimulus yang biasanya tidak
bersifat nyeri (subthreshold). Sementara itu,
hiperalgesia lebih tepat digunakan pada ke-
adaan yang ditandai peningkatan respons
pada tingkat ambang batas nyeri yang nor-
maljmeningkat. Di lain pihak, hiperestesi
ditandai dengan adanya penurunan ambang
dan tekan) dan peningkatan respons terha-
dap stimulus yang dikenali secara normal.
Ambang batas dan tingkat toleransi nyeri
sangat bersifat subjektif bergantung pe-
ngalaman dan memori seseorang terhadap
intensitas stimulus yang diberikan, sehingga
dianggap sebagai rasa nyeri. Secara kuantita-
tif, intensitas stimulus dapat diukur. Sebagai
contoh, jika ambang batas nyeri didefinisi-
kan sebagai suatu tingkat yang 50% stimulus
dikenal sebagai rasa nyeri, maka pada tingkat
itulah stimulus mulai dianggap nyeri.
NEUROANATOMI DAN PATOFISIOLOGI
Dalam memahami proses nyeri, terlebih
dahulu kita harus mengetahui struktur
anatominya, mulai dari reseptor tempat
awal penghantaran noxious stimulus hingga
korteks serebri. Jika seseorang mengeluh-
kan nyeri, maka hal itu diawali dengan ak-
tivasi reseptor nyeri nosiseptif (nosiseptor)
oleh noxious stimulus. Reseptor nosiseptif
ini dapat diketemukan di kulit, jaringan
penunjang, pembuluh darah, periosteum,
dan organ-organ viseral. Reseptor nosisep-
tif merupakan bagian ujung dari serabut
saraf aferen primer, atau disebut juga neu-
ron ordo I, yang memiliki beberapa bentuk
morfologi dan karakteristik (Tabel 2).
 Pengantar Nyeri

Tabelt. Beberapa Istilah Terkait Nyeri

Istilah Definsi
Noxious stimulus Kerusakan jaringan aktual atau potensial
Nosiseptor reseptor sensorik yang dapat menghantarkan dan memroses stimulus yang
merusak (noxious stimulus)
Neuron nosiseptif Neuron sentral atau perifer yang dapat memroses noxious stimulus
Nosisepsi Pemrosesan noxious stimulus
Stimulus nosiseptif Kejadian kerusakan jaringan aktualfpotensial yang dihantarkan dan diproses
oleh nosiseptor
Nyeri nosiseptif Nyeri yang berasal dari aktivasi nosiseptor
Nyeri neuropatik Nyeri yang muncul sebagai konsekuensi langsung dari lesijpenyakit yang
mengenai sistem somatosensorik
Nyeri neuropatik sentral Nyeri yang muncul akibat Iesifpenyakit sistem saraf somatosensorik sentral
Nyeri neuropatik perifer Nyeri yang muncul akibat lesi/penyakit siste111 saraf somatosensorik perifer
Sensitisasi perifer Peningkatan respons dan penurunan ambang batas nosiseptor terhadap
stimulasi dari area reseptifnya
Sensitisasi sentral Peningkatan respons neuron nosiseptif di susunan saraf pusat terhadap ma-
sukan aferen yang normal atau di bawah am bang batas (subthreshold)
Alodinia Nyeri yang dirasakan akibat stimulus non-nosiseptif
Hiperalgesia Peningkatan rasa nyeri pada stimulus yang secara normal bersifat nyeri
Hipoalgesia Penurunan rasa nyeri pada stimulus yang secara normal bersifat nyeri
Analgesia Hilangnya rasa nyeri akibat stimulus yang secara normal bersifat nyeri
Hiperestesia Peningkatan sensitivitas terhadap stimulus, kecuali indera khusus
Hipoestesia Penurunan sensitivitas terhadap stimulus
Parestesia Sensasi abnormal, baik yang bersifat spontan maupun dibangkitkan, yang
tergolong masih menyenangkan (not unpleasant)
Disestesia Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik yang bersifat spontan mau-
pun dibangkitkan, yang tidak menyenangkan (unpleasant)
Nyeri sentral Nyeri yang disebabkan oleh Iesi primer a tau disfungsi susunan saraf pusat
Ambang batas nyeri Intensitas minimal stimulus untuk dianggap sebagai nyeri
Tingkat toleransi nyeri Intensitas maksimal stimulus yang menimbulkan nyeri dan masih dapat
ditolerasi oleh individu pada situasi tertentu
Sumber:
1Ropper AH, dkk. Adams Victor's principles of neurology. 2014. h. 130.
2Current Pain and Headache Reports 2008, 12:241-248

Tabel 2. Perbandingan Serabut Saraf Aferen Primer

Jenis Serabut Karakteristik Diameter Se- Kecepatan Hantar Fungsi
Saraf rabut(Jlm) (m/s)
A-adanA-(3 ukuran besar, selubung 5-20 30-70 raba, tekan
mielin tebal
A-y 3-6 15-30 aferen spindle
A-6 ukuran kecil, selubung mielin 2-5 12-30 nyeri (tajam, mudah
tip is dilokalisasi) dan suhu
c Ukuran kecil, tidak ada se- 0,3-1,1 0,5-2 nyeri perlahan (sulit
Iubung mielin, polimodalitas dilokalisasi) dan suhu
Sumber: Ropper AH, dkk. Adams Victor's principles of neurology. 2014. h.130.

549

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Serabut saraf aferen primer yang menghan-
tarkan informasi nosiseptif adalah serabut
saraf A-delta (A-6) dan C. Stimulasi beberapa
sera but saraf A-6 menyebabkan sensasi nyeri
tajam dan terlokalisasi dengan baik, sedang-
kan aktivasi serabut saraf C akan menyebab-
kan sensasi nyeri tumpul, panas, pegal, dan
tidak terlokalisasi dengan jelas.
Serabut saraf aferen primer ini mempunyai
badan sel pada ganglion radiks dorsalis, yang
aksonnya akan mengirimkan sinyal ke lapisan
tertentu di kornu dorsalis medula spinalis
(Gambar 1). Sinyal dari serabut saraf A-6 akan
sebagian besar menuju lapisan superfisial
(lamina 1). Sementara itu, sinyal dari serabut
saraf C menuju lapisan profunda (lamina II).
Setiap unit sensorik yang terdiri dari sel-sel
saraf sensorik di ganglion radiks dorsalis de-
ngan struktur perpanjangannya ke arah sen-
tral (medula spinalis) dan perifer (reseptor)
memiliki distribusi segmental untuk setiap
area di tubuh manusia. Bila segmen-segmen
ini disusun dari mulai area kepala hingga kaki,
maka akan membentuk suatu peta topografi
yang disebut dermatom. Sebagai contoh, area
wajah dan kepala bagian anterior memiliki
topografi sesuai persarafan saraf trigemina-
lis, sedangkan area deltoid memiliki topografi
sesuai persarafan saraf spinalis CS.
Pada kornu dorsalis medula spinalis, neuron
ordo I akan bersinaps dengan neuron ordo II.
Neurotransmiter yang terlibat dalam konduk-
si nyeri pada sinaps ini, antara lain kelompok
asam amino eksitatorik (glutamat, aspartat),
adenosine SF!l-triphosphate (ATP), dan neuro-
peptida (substansi P). Neuron ordo II terdiri
dari neuron spesifik stimulasi nosiseptif dan
neuron nonspesifik stimulasi nosiseptif de-
ngan rentang stimulus yang Iebar dan dinamis
550
Scanned for Pablo
(wide dynamic range neurons). Akson neuron
ordo II ini akan menyeberang ke sisi kontra-
lateral melalui komisura anterior medula
spinalis, kemudian membentuk traktus spino-
talamikus lateral yang akan naik ke otak. Trak-
tus ini memiliki pembagian berdasarkan level
vertebra, dengan bagian sakral terletak pada
posterolateral dan bagian servikal berada
pada anteromedial. Selain rasa nyeri, traktus
spinotalamikus lateral juga menghantarkan
sensasi suhu panas atau dingin. Oleh sebab
itu, lesi pada traktus spinotalamikus lateral ti-
dak hanya berakibat gangguan penghantaran
nyeri, tetapi juga sensasi suhu.
Selain traktus spinotalamikus lateral, ter-
dapat pula beberapa traktus lain yang ber-
peran menghantarkan nyeri. Salah satu con-
tohnya, traktus spinoretikularis bermula
dari medula spinalis hingga neuron di for-
masio retikularis, dan selanjutnya ke nuk-
leus intralaminar. Traktus ini terlibat dalam
aktivitas saraf dan kesadaran yang men-
dasari aspek afektif dari suatu nyeri.
Contoh lainnya adalah traktus spino-
mesensefalika dari medula spinalis, mele-
wati medula oblongata dan pons bersama
dengan traktus spinotalamikus lateral dan
spinoretikularis, dan berhenti di mesensefalon
dan periaqueductal gray (PAG). Traktus ini ber-
peran mengintegrasikan sensasi nyeri somatik
dengan informasi visual dan auditorik.
Adapun traktus spinotalamikus lateral sen-
diri terdiri dari dua komponen, yaitu serabut
cepat (traktus neospinotalamikus) dan lam-
bat (traktus paleospinotalamikus). Traktus
neospinotalamikus berasosiasi dengan nyeri
terlokalisasi dengan baik, atau disebut juga
aspek diskriminatif. Traktus ini berakhir di
talamus bagian nukleus ventral posterolate-
 Pengantar Nyeri

Peri fer Neuron aferen primer Ganglion radiks dorsalis Medula spinalis

Stimulus non-nyeri
mekanik
--- SerabutAP

Menuju pusat yang

lebih tlnggi

SerabutAO
_)
Neuron
proyeksi
radlks
Stimulus nyeri
dorsalis
mekanik

Substansia
grisea
Stimulus nyeri panas Substansia
dan kimiawi alba

Gam bar 1. Ilustrasi Gambar Serabut Saraf Primer

ral (VPL). Sementara itu, traktus paleospino-
talamikus berasosiasi dengan nyeri tak terlo-
kalisasi dengan baik serta respon emosional
terhadap nyeri, atau disebut juga aspek a-
fektif. Traktus ini berakhir di nukleus intrala-
minar nonspesifik di thalamus dan formasio
retikularis di batang otak.
Neuron ordo II yang berakhir di talamus akan
bersinaps dengan neuron ordo ketiga (III) un-
tuk selanjutnya diproyeksikan ke korteks sen-
sorik primer. Selain itu, neuron ordo III juga
berpoyeksi ke korteks sensori sekunder dan in-
sula dalam hal yang berhubungan dengan per-
sepsi fungsi luhur dari nyeri. Ada pun persep-
si emosional dari nyeri melibatkan struktur
korteks cingulata anterior, insula posterior
dan operkulum parietal.
Pada dasarnya jalur nyeri mengikuti dari 4
proses utama (Gambar 2), yaitu:
1. Proses Transduksi
Perubahan stimulus tanda bahaya pada
jaringan yang dirubah menja!ii ani's de"
polarisasi dengan bantuan re~ept<)r no-
siseptif (mekanik dengan ambang batas
tinggi, mekanotermal dan polimod~l}
2. Proses Transmisi
Transmisi arus depolarisasi mulai dari
neuron ordo kesatu, neuron ordo kedua,
neuron ordo ketiga hingga ke korteks
cerebri.
3. Proses Modulasi
Adanya perubahan respons inhibisi atau
fasilitasi terhadap nyeri. Modulasi ini
bisa asenden atau desenden.

551
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
4. Proses Persepsi
Korteks serebri melakukan diskriminasi
terhadap nyeri. Struktur subkortikal se-
perti korteks cingulata anterior melaku-
kan persepsi emosi dari suatu nyeri.
Adanya kerusakan jaringan akan menyebab-
kan stimulus nyeri (noxious stimulus) yang
kemudian ditransduksi dari reseptor nyeri
menjadi arus depolarisasi. Arus ini akan
terhantar mengikuti alur traktus transmisi
nyeri yang berakhir di korteks serebri dan
struktur pusat lain, sehingga timbul proses
persepsi nyeri. Arus depolarisasi yang tim-
bul bisa mengalami mekanisme inhibisi
atau mekanisme.: fa~Hitasi sesuai dengan
proses modulasi baik secara asenden atau
desenden.
Stimulus selain nyeri di lokasi terjadinya
kerusakan jaringan dapat menurunkan
transmisi stimulus nyeri (noxious stimulus)
di kornu dorsalis. Hal ini disebut dengan
gate control theory yang dikemukakan oleh
Wall dan Melzack (Gambar 3). Menurutteori
ini, modulasi transmisi nyeri dapat terjadi di
kornu dorsalis dengan melibatkan serabut
saraf aferen primer, interneuron, serabut
saraf aferen selain nyeri, dan neuron ordo II
yang akan mentransmisikan sinyal nyeri ke
otak. Serabut saraf aferen primer akan bersifat
membuka pintu (opening the gate) transmisi
nyeri, sedangkan serabut saraf aferen selain
nyeri bersifat sebaliknya dengan menutup
pintu (closing the gate) melalui aktivasi in-
terneuron inhibisi nyeri. Mekanisme buka
tutup pintu ini juga melibatkan neuron de-
senden dari otak. Pada akhirnya, transmisi
nyeri dapat berkurang dengan pemberian
552
Scanned for Pablo
stimulus selain nyeri, misalnya usapan, be-
laian, garukan, dan kehangatan.
Serabut saraf nosiseptif mengeksitasi neuron
ordo II untuk menghantarkan sinyal nyeri. Se-
rabut saraf non-nosiseptif dapat menurunkan
transmisi sinyal nyeri dengan mengeksitasi
interneuron inhibitor nosiseptif dan neuron
ordo II. Hasilnya, terjadi penurunan trans-
minsi sinyal nyeri yang diteruskan ke traktus
spinotalamikus. (-): inhibisi; (+): eksitasi.
Sistem inhibisi desenden mempunyai tiga
mekanisme relasi fungsional dari neu-
rotransmiter, yaitu sistem opioid, noradren-
ergik, dan serotonergik. Prekursor opioid
endogen (beta-endorfin, metionin-enke-
falin,leusin-enkefalin, dan dinorfin) terletak
di amigdala, hipotalamus, PAG, rafe magnus,
dan kornu dorsalis. Neuron noradrenergik
diproyeksikan dari lokus seruleus dan sel
noradrenergik lainnya di medula serta pons,
juga di funikulus dorsolateral yang mengin-
duksi proses analgesia. Sistem serotonergik
ditemukan pada rafe magnus.
EVALUASI NYERI
Nyeri merupakan tanda vital kelima, selain
dari tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu. Berbeda dengan lainnya, nyeri lebih
bersifat subyektif dan harus selalu ditan-
yakan ke pasien adakah nyeri atau tidak.
Kesalahan klinisi yang tidak mengevalu-
asi nyeri dengan benar menyebabkan kega-
galan tata laksana nyeri. Oleh karena itu,
evaluasi sangatlah penting untuk dilakukan
setiap saat memeriksa pasien. Langkah-
langkah evaluasi nyeri meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, uji diagnostik.
 Pengantar Nyeri

modlulaSi
asern:Oem

Gambar 2. Proses Utama pada Nyeri

serabut saraf selain nyeri

• garukan
• pijatan
• diatermi

neuron ordo II
Interneuron inhibitor menuju traktus
nosiseptif spinotalamikus

serabut saraf A-o dan C

(nosiseptif)

Gam bar 3. Teori Kontrol Pintu Gerbang Transmisi Nyeri di Kornu Dorsalis
Serabut saraf nosiseptif mengeksitasi neuron ordo II untuk menghantarkan sinyal nyeri. Serabut saraf non-
nosiseptif dapat menurunkan transmisi sinyal nyeri dengan mengeksitasi interneuron inhibitor nosiseptif dan
neuron ordo II. Hasilnya, terjadi penurunan transminsi sinyal nyeri yang diteruskan ke traktus spinotalamikus.
(-): inhibisi; (+): eksitasi.

553

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabel3. Daftar Informasi yang Dieksplorasi dari Anamnesis

Parameter Informasi
Karakteristik nyeri Awitan
Durasi
Kualitas
Intensitas
Gejala penyerta
Faktor memperberatjmeringankan
Informasi medis Riwayat operasi
Riwayat gangguan psikiatri
Penyakit kronis
Obat yang dikonsumsi
Ketergantungan obat
Riwayat keluarga Nyeri kronik di keluarga
Keluhan serupa di keluarga
Keseharian pasien Aktivitas pekerjaan
Hubungan interpersonal (suami, anak, rekan kerja, keluarga)
Hobi dan kegiatan lain
Pola tidur
Polamakan
Faktor pemicu stres psikisjfisik . .
Target dan harapan pasien Keadaan yang diharapkan oleh pasien setelah mendapat terap1 nyen
Sumber: National Pharmaceutical Council. American painsociety.org [serial online].

1. Anamnesis bang (wavelike) dengan periode naik dan

Anamnesis secara terarah dan teliti meru- turun. Untuk lebih memudahkan dalam
pakan ha1 pertama yang harus dilakukan penilaian durasi, klinisi dapat menggam-
untuk membedakan pasien nyeri atau barkan grafik nyeri yang menandakan
tidak Informasi yang harus dieksplorasi awal mula nyeri dan progresivitas naik/
dari pasien nyeri tidak hanya mengenai turun seiring waktu (Gambar 4).
karakteristik nyeri, tetapi juga target dan
Nyeri akibat tertusuk jarum biasanya
harapan pasien (Tabel3). Dengan demiki-
berlangsung singkat, sedangkan migren
an, klinisi mendapatkan gambaran awal
memiliki karakteristik pulsatil. Bila pulsa-
pasien yang akan dikelola.
tilitas memiliki durasi lebih lama, maka ha1
Karakteristik nyeri merupakan bagian
ini seperti nyeri kolik usus. Adapula nyeri
terpenting da1am langkah-langkah evalu-
pada angina pektoris yang dirasakan me-
asi nyeri. Hal ini mencakup awitan, durasi,
ningkat secara gradua1 hingga mencapai ti-
kualitas, lokasi dan distribusi, intensitas,
tik tertentu dan bertahan untuk beberapa
geja1a penyerta, serta faktor yang mem-
waktu. Nyeri muskuloskeleta1 cenderung
perberatfmeringankan.
bersifat fluktuatif dan kontinu.
Berdasarkan awitannya, klinisi dapatme-
Kualitas nyeri dievaluasi dengan mena-
nilai sejak kapan nyeri tersebut muncul
nyakan ke pasien seperti apa rasa nyeri
dan apakah muncul mendadak atau per-
yang dirasakan. Nyeri somatik yang pro-
laban-laban. Menurut durasinya, nyeri
funda dirasakan tumpul dan sulit diloka-
dapat bersifat terus-menerus, inter-
lisasi, sedangkan yang superfisial bersi-
miten, pulsatil, atau menyerupai gelom-

554

Scanned for Pablo


Gam bar 4. Grafik Intensitas Nyeri Seiring Waktu
fat tajam dan berbatas jelas. Sementara
itu, nyeri neuropatH< yang kadang sulit
dideskripsikan oleh pasien memiliki
kualitas seperti terbakar, diiris-iris, ditu-
suk-tusuk, atau kesetrum listrik.
Nyeri berdasarkan lokasi dan distribusi-
nya dapat dikelompokkan menjadi nyeri
lokal, nyeri rujuk, nyeri proyeksi, dan
nyeri non-dermatomal. Lesi pada kulit
dan muskuloskeletal, seperti artritis,
tendinitis, dan luka bekas operasi, bi-
asanya dirasakan lokal tidak menjalar ke
daerah lain. Proses patologis dari organ
dalam dapat menimbulkan nyeri rujuk
ke daerah lain sesuai inervasi saraf yang
555
Scanned for Pablo
Pengantar Nyeri
nye:-i tertusuk jarum
m igren
kolik usus
!!I}Binq pektoris
.I}Y~!J. m uskuloskeletal
berasal dari satu segmen. Contohnya,
antara lain nyeri diafragma yang dapat
muncul sebagai nyeri bahu, atau nyeri
pada apendisitis yang awalnya bergejala
seperti nyeri ulu hati.
Nyeri proyeksi dirasakan oleh pasien
sepanjang distribusi sarafnya, misalnya
nyeri radikular akibat hernia nukleus
pulposus. Selain itu, nyeri proyeksi de-
ngan distribusi perifer juga dijumpai
pada neuralgia trigeminal dan meralgia
parestetika.
Ada pula nyeri yang tidak memenuhi
distribusi saraf perifer, segmen terten-
tu, atau pola yang mudah dikenali. Hal
Buku Ajar Neurologi
ini disebut nyeri nondermatomal ·yang
sering dijumpai pada nyeri neuropatik
sentral, fibromialgia, dan sindrom nyeri
regional kompleks (complex regional
pain syndromefCRPS).
Setelah lokasi dan distribusi, nyeri juga
harus diketahui intensitasnya, misalnya
ringan, sedang, atau berat. Untuk men-
getahuinya, klinisi dapat menggunakan
alat penilaian nyeri (assessment tools)
yang akan dibahas selanjutnya di topik
ini. Selain dari alat penilaian nyeri, inten-
sitas nyeri juga dapat tergambarkan me-
lalui keseharian pasien. Pasien dengan
nyeri intensitas berat lebih cenderung
untuk diam di tempat tidur dan tidak be-
raktivitas. Sementara itu, pasien yang in-
tensitasnya lebih ringan mungkin masih
bisa kegiatan ke luar rumah. Penilaian
intensitas sangat penting untuk menen-
tukan terapi nyeri yang akan diberikan
dan memantau keberhasilan terapi.
Setiap nyeri dapat memiliki faktor yang
memperberat dan meringkankan kelu-
han. Aspek mekanik, seperti pengaturan
posisi tubuhjpostur, sikap berdiri, duduk,
berjalan, membungkuk, dan mengangkat
barang, dapat mempengaruhi intensitas
nyeri. Aspek psikologis, mi-salnya depre-
si, ansietas, masalah emosional, dan stres
psikis turut dapat memperberat keluhan
nyeri pasien. Selain itu, pengaruh hor-
monal, lingkungan cuaca, dan diet pasien
juga harus dievaluasi oleh klinisi. Penge-
tahuan akan hal-hal ini sangat penting
dalam menyusun rencana tata laksana
dan edukasi kepada pasien nyeri.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien nyeri her-
556
Scanned for Pablo
tujuan mengetahui penyebab nyeri dan
sebagai bentuk perhatian dari klinisi
yang serius menangani keluhannya. Se-
lain pemeriksaan fisik umum, pasien
nyeri harus diperiksa terutama di daerah
yang dikeluhkan nyeri, melalui inspeksi,
palpasi, dan perkusi.
Saatinspeksi daerah nyeri, klinisi memper-
hatikan tampilan dan warna kulit di dae-
rah tersebut. Segala bentuk abnormalitas
harus didokumentasikan, mi-salnya trofi,
warna kebiruan (sianosis), kemerahan
(flushing), atau hipertrikosis. Adanya kutis
anserina mengindikasikan ada disfungsi
otonom karena radikulopati, sedangkan
sianosis menandakan perfusi jaringan
yang buruk dan iskemia saraf.
Palpasi dengan menggunakan jari dapat
memunculkan nyeri dan mengetahui
penjalarannya hila ada, sehingga klinisi
mengetahui luasnya daerah nyeri. Saat
melakukan palpasi, klinisi harus mem-
perhatikan tanda subjektif (meringis, me-
nyeringai, ekspresi verbal dan nonverbal)
serta tanda obyektif (takikardia, berke-
ringat, dan kaku otot) sebagai manifestasi
nyeri. Adanya ketidaksesuaian antara
tanda subjektif dan obyektif harus dido-
kumentasikan oleh klinisi.
Bentuk ekspresi terhadap nyeri dipen-
garuhi oleh sensitivitas dasar yang di-
miliki oleh seseorang. Oleh karena itu,
palpasi dilakukan tidak hanya pada dae-
rah nyeri, tetapi juga pada sisi kontrala-
teral yang tidak nyeri. Dengan demikian,
klinisi mengetahui sensitivitas dasar dan
memahami respons pasien terhadap
stimulus yang bersifat noxious dan non-
noxious.

Beberapa tes dengan menggunakan
kapas, cubitan, garukan, dan peniti dapat
menentukan nyeri diprovokasi oleh
tindakan palpasi pada kulit atau lesi di
struktur yang lebih dalam. Bila pasien
mengeluh nyeri saat digoreskan dengan
kapas di kulit, maka hal ini mengindikasi-
kan alodinia yang diduga akibat disfung-
si medula spinalis. Pemeriksaan dengan
cubitan, peniti, atau garukan dilakukan
mulai dari daerah yang tidak nyeri, ber-
tahap ke daerah nyeri hingga melewat-
inya, dan ke daerah yang tidak nyeri.
Hal ini bertujuan mengetahui sensasi
pasien terhadap nyeri superfisial. Klinisi
sebaiknya melakukan hal serup~ pada
sisi kontralateral yang tidak nyeri untuk
mendapatkan respons dasar pasien dan
membandingkan responsnya dengan sisi
yang nyeri.
Selain pemeriksaan di daerah yang dike-
luhkan nyeri, klinisi sebaiknya men-
gevaluasi sistem muskuloskeletal pasien
secara umum. Evaluasi dimulai dengan
inspeksi pasien secara umum, dari sisi
depan, belakang, dan sam ping. Perhatian
terutama pada postur dan kesimetrisan
sisi kanan dan kiri di lengan, panggul,
dan tungkai. Adanya asimetri atau devi-
asi dari kesejajaran dapat menyebabkan
kesalahan postur yang bergejala nyeri.
Setelah inspeksi secara umum, selanjut-
nya pasien dilakukan pemeriksaan gait.
Klinisi memperhatikan ayunan lengan,
langkah-langkah proses berjalan (push
off and heel strike), dan gerakan abnor-
mal pada sisi tubuh pasien saat berjalan.
Pasien juga diminta untuk berjalan de-
ngan bertumpu pada jari-jari kaki untuk
557
Scanned for Pablo
Pengantar Nyeri
menilai radiks nervus Sl dan pada tumit
untuk menilai radiks nervus LS.
Struktur tulang, jaringan lunak, dan sen-
di dipalpasi untuk menilai perbedaan
suhu, edema, krepitus, atau deformitas.
Hal ini dilakukan pada sisi kanan dan kiri
untuk mengetahui adanya perbedaan
kiri dan kanan dan membandingkan an-
tara daerah patologis dan yang sehat.
Leber dievaluasi dengan menilai lingkup
gerak sendi yang meliputi fleksi dan eks-
tensi, fleksi lateral, serta rotasional. Pada
keadaan normal, dagu dapat menyentuh
dada saat fleksi penuh dan jari telunjuk
serta jari tengah pemeriksa terletak di
antara oksiput dan prosesus spinosis C7
saat ekstensi penuh. Saat rotasi kepala,
pasien normalnya bisa menoleh lebih
dari 70° dari potongan sagital. Fleksi
lateral dapat mencapai 45° ke kedua sisi
dari posisi netral.
Penilaian ekstrimitas atas dilakukan den-
gan menilai genggaman tangan pasien
(hand grip test); abduksi dan aduksi jari-
jari; jari kelingking yang menyentuh ibu
jari; fleksi dan ekstensi pergelangan ta-
ngan; fleksi, ekstensi, supinasi, dan pro-
nasi lengan bawah; abduksi lengan atas;
dan mengangkat bahu. Khusus untuk
daerah bahu, abduksi hingga 90, adduksi,
serta rotasi internal dan eksternal dapat
dilakukan untuk menilai lingkup gerak
sendi dan keterlibatan otot pada nyeri
bahu. Rotasi internal dan eksternal bahu
dilakukan bersamaan dengan fiksasi tu-
lang skapulanya, sehingga dapat menilai
gerakan glenohumeral.
Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan ekstrimitas bawah dimulai
dengan meminta pasien berdiri, mengang-
kat tungkai, bangkit dari posisi jongkok,
serta fleksi dan ekstensi pada tungkai, kaki,
dan jari-jari. Dengan melihat cara pasien
duduk dan berdiri, klinis mendapatkan
kesan fungsi otot secara keseluruhan.
Pada sendi panggul, pasien dapat melaku-
kan gerakan rotasi internal dan ekster-
nal, fleksi dan ekstensi, serta abduksi dan
aduksi. Sendi lutut dapat digerakkan fleksi
dan ekstensi, sedangkan pergelangan kaki
dapat bergerak fleksi dan ekstensi serta
eversi internal dan eksternal.
Pemeriksaan fisik neurologis juga perlu
dilakukan untuk setiap pasien nyeri,
terutama pasien baru. Hal ini untuk
mengetahui adanya lesi struktural pada
susunan saraf pusat atau perifer yang
bermanifestasi nyeri.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diperlukan un-
tuk lebih memastikan diagnosis dan
meningkatkan luaran pasien. Pemilihan
uji diagnostik dilakukan berdasarkan
karakteristik nyeri dan kecurigaan pe-
nyebabnya. Oleh karena itu, hal ini tidak
dapat menggantikan peranan anamnesis
dan pemeriksaan fisik, melainkan hanya
menjadi tambahan dalam alur diagnosis.
Walaupun terdapat banyak jenis peme-
riksaan laboratorium, klinisi harus teliti
dalam memilihnya. Pemeriksaan darah
lengkap bisa menjadi gambaran awal
kesehatan pasien. Kadar Hb yang ren-
dah pada penyakit sickle cell anemia
bisa bergejala nyeri. Adanya leukositosis
bisa mengarah kepada etiologi suatu in-
feksi atau keganasan hematologi. Jumlah
558
Scanned for Pablo
trombosit dan profil hemostasis nanti-
nya bisa diperlukan sebagai pertimban-
gan bila ingin tindakan intervensi nyeri.
Protein fase akut (C-reactive protein/
CRP) menunjukkan adanya inflamasi,
misalnya pada kondisi infeksi, trauma,
luka bakar, dan kanker. Pemeriksaan
kimia darah lainnya, meliputi natrium,
ureum, kreatinin, dan glukosa. Hiponat-
remia dapat menyebabkan nyeri selu-
ruh tubuh. Peningkatan basil ureum
dan kreatinin menunjukkan insufisiensi
renal dan meningkatkan kemungkinan
munculnya efek samping opioid, sehing-
ga klinisi harus menyesuaikan dosis obat
nyeri pada pasien. Pemantauan glukosa,
terutama pada pasien diabetes mellitus,
sangat diperlukan karena pasiennya bisa
bergejala nyeri neuropatik.
Penyakit seperti lupus eritematosus
sistemik dan artritis reumatoid ditan-
dai dengan inflamasi di beberapa sendi,
otot, atau kulit, sehingga dapat menim-
bulkan nyeri yang difus di seluruh tubuh.
Pemeriksaan autoantibodi, antinuclear
antibodies (ANA), anti-Ro, anti-SM, anti-
neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA),
dan faktor reumatoid dapat diperiksa
bila dicurigai etiologi nyeri ke arab ke-
lainan autoimun atau reumatologi.
Beberapa modalitas pencitraan, antara
lain Rontgen, CT scan, MRI, dan ultra-
sonografi (USG), dapat dikerjakan untuk
mengetahui etiologi nyeri. Pemeriksaan
Rontgen bisa dilakukan untuk mengeval-
uasi kelainan tulang (fraktur, osteofit),
ligamentum, dan degenerasi sendi.
Pemeriksaan CT scan bisa menunjukkan
dengan lebih jelas abnormalitas tulang

dan send1, misalnya fraktur baru, subluk-
sasi, lesi kistik pada tulang. Selain itu, CT
scan juga dapat menilai densitas mineral
tulang. MRI dapat dilakukan terutama
untuk melihat struktur jaringan lunak
tendon dan ligamentum, medula spina-
lis, dan otak dengan lebih jelas daripada
CT scan. USG memiliki keunggulan tidak
memiliki radiasi dan menyajikan hasil
berupa kondisi saat itu juga (real-time as-
sessment). Struktur saraf, pembuluh da-
rah di dalam jaringan lunak, otot, tendon,
dan beberapa organ visera dapat dinilai
dengan USG. Sayangnya, USG memiliki
penetrasi tulang yang kurang bagus dan
kapasitas resolusinya tidak sebaik MRI,
sehingga tidak dianjurkan untuk melihat
kelainan pada medula spinalis.
Pemeriksaan elektromiografi dan ke-
cepatan hantar saraf diindikasikan pada
nyeri yang disebabkan oleh kelainan
susunan saraf perifer, mulai dari kornu
anterior medula spinalis, radiks, plek-
sus, saraf perifer, hingga otot. Berdasar-
kan kedua pemeriksaan ini, klinisi dapat
melokalisasi lesi dan menentukan proses
patologis yang terjadi (demielinisasi, de-
generasi aksonal, miopati, pleksopati, ra-
dikulopati).
4. Alat Penilaian Nyeri
Selain pemeriksaan klinis dan penun-
559
Scanned for Pablo
Pengantar Nyeri
jang, terdapat beberapa alat (tools) yang
telah dikembangkan untuk menilai in-
tensitas nyeri. Pada praktiknya, alat ini
digunakan pada awal bertemu pasien
nyeri dan selanjutnya saat tindak lanjut,
sehingga alat ini juga berfungsi untuk
memantau keluhan dan keberhasilan
terapi.
Secara umum, alat penilaian nyeri (pain
assessment tools) dikategorikan menjadi
unidimensi dan multidimensi. Kedua
kategori ini memiliki karakteristik yang
khas, sehingga setiap alat penilaian me-
miliki kelebihan dan kekurangannya ma-
sing-masing. Klinisi harus mengetahui
hal ini agar dapat memilih alat penilaian
yang tepat dan akurat untuk pasien.
Alat unidimensi menilai intensitas nyeri
hanya dengan skala untuk satu ukuran
saja, misalnya skala dengan nilai 0 (tidak
nyeri) sampai 10 (sangat nyeri sekali).
Alat ini mudah diaplikasikan dan lebih
melibatkan dokter dalam pengisian
datanya, sehingga cocok untuk pasien
dengan nyeri akut dan tidak menimbul-
kan dampak psikososial. Contoh dari alat
unidimensi antara lain, numeric rating
scale (NRS), visual analog scale (VAS),
faces pain scale (FPS), dan Wong-Baker
Faces Rating Scale (Tabel4).
Buku Ajar Neurologi

Tabel4. Alat Penilaian Nyeri Unidimensi

CaraPe- Keterangan
Jenisskala Keuntungan Kelemahan
nilaian
Numeric rating Verbal/ • Mudah diaplikasikan dan Kurang reliabel untuk Paling sering digu-
scale (NRS) visual dijelaskan ke pasien pasien sangat muda/ nakan
• Bisa dilakukan via telepon tua, gangguan visual/
• Valid untuk berbagai tipe nyeri pendengaran,atau
(akut, kanker, kronik nonk- gangguan kognitif
anker)
Visual analog Visual • Efisien dalam pengerjaannya • Banyak makan Lebih dipilih dari-
scale (VAS) • Valid untuk pasien nyeri kronik waktu pada VAS untuk
• Validitas masih penilaian pasien
kontroversial tua
• Dapat membin-
gungkan pasien
• Kurang reliabel
untuk pasien gang-
guan kognitif
Faces pain Visual • Dianggap lebih mudah daripada • Berpotensi untuk Altematif untuk
scale (FPS) NRSatauVAS salah penilaian, pasien yang sulit
• Tidak dipengaruhi kultur; etnis, misalnya pasien -berkomunikasi
atau jenis kelamin cenderung memilih
• Berguna pada pasien yang sulit titik tengah dari
komunikasi skala
• Membutuhkan
mediacetak
Sumber: National Pharmaceutical Council. American painsociety.org [serial online].

NRS adalah alat penilaian nyeri yang paling
umum dipakai. Pasien memberikan nilai
dengan skala 0-10 atau 0-5, dengan nilai 0
merepresentasikan tidak nyeri sama sekali
dan 5 atau 10 berarti sangat nyeri sekali
(Gambar 5). Penilaian ini dilakukan pada
pertemuan pertama, kemudian saat tindak
lanjut secara periodik sesuai kondisi klinis.
Berbeda dengan NRS, penilaian nyeri de-
ngan VAS menggunakan garis lurus sepan-
j~mg 10cm (Gambar 6). Kedua ujung dari
garis diberi tanda, yaitu salah satu ujung
diberi tanda tidak nyeri (tanda "Ocm") dan
ujung lainnya diberi tanda sangat nyeri
(tanda "10cm"). Pasien lalu memberi tanda
di sepanjang garis itu, di antara kedua ujung
tersebut untuk merepresentasikan inten-
sitas nyerinya. Klinisi kemudian mengukur
tanda itu menggunakan penggaris.,
Alat penilaian FPS untuk anak dan dewasa
serta Wong-Baker Faces Rating Scale (Gambar
7) untuk anak merupakan skala kategori yang
menggunakan penjelasan visual. FPS terdiri
dari delapan gambar wajah dengan ekspresi
berbeda-beda, antara lain senyum, sedih, dan
meringis. Pasien memilih gambar wajah yang
sesuai dengan intensitas nyerinya.

560

Scanned for Pablo

 Pengantar Nyeri

•0 •1 •2 •3 •4 •5 •6 •7 •8 •9 10•
Tidak nyeri Sangat nyeri
sama sekali . sekali

Gam bar 5. Numeric Rating Scale

Gam bar 6. Visual Analog Scale

Gambar 7. Wong-Baker Faces Rating Scale

Sementara itu, alat multidimensi menilai in-
tensitas nyeri dari beberapa skala dan para-
meter; antara lain skala intensitas nyeri, kuali-
tas hidup, derajat disabilitas, dan diagram
lokasi nyeri. Alat ini lebih cocok diaplikasi-
kan untuk pasien nyeri kronik yang memiliki
dampak psikososial. Pada alat multidimensi,
pasien seringkali diminta untuk menuliskan
laporan (self-report) sehari-hari terkait nyeri,
sehingga lebih banyak terlibat dalam pengi-
sian data. Contoh dari alat multidimensi an ta-
ra lain, Initial Pain Assessment Tool, Brief Pain
Inventory, McGill Pain Questionnaire (Tabel 5).
Initial Pain Assessment Tool dikembangkan
untuk evaluasi awal nyeri pada pasien. Be-
berapa hal yang dinilai dalam alat ini adalah
karakteristik nyeri, perilaku pasien dalam
mengekspres ikan nyeri, dan dampak nyeri
terhadap kehidupan pasien (tidur, aktivitas
harian, makan, emosi, hubungan interper-
sonal) . Selain itu, terdapat diagram yang
menunjukkan lokasi nyeri, skala intensitas
nyeri, dan kolom untuk pencacatan komen-
tar pasien serta rencana pengobatan.
BPI merupakan alat multidimensi yang
mudah digunakan untuk mengukur tingkat
keparahan nyeri dan disabilitas terkait. Se-
cara umum, alat ini menggambarkan nyeri
yang dirasakan oleh pasien selama 24 jam
terakhir. Terdapat empat pertanyaan untuk
menilai tingkat keparahan nyeri dan tujuh
pertanyaan untuk menilai disabilitas, ma-
sing-masing berskala 0 (tidak nyeri) sampai
10 (nyeri sekali). Selain itu, terdapat pula
diagram lokasi nyeri dan pertanyaan menge-
nai jenis terapi nyeri yang saat ini didapat
oleh pasien. Lama pengisian data pada alat
ini sekitar 5-15 menit

561
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Tabel 5. Alat Penilaian Nyeri Multidimensi

CaraPe-
Jenis skala Keuntungan Catatan
nilaian
Brief Pain Inventory Visual • Reliabel dan valid untuk berbagai kondisi • Digunakan pada
(BPI) klinis (nyeri kanker, nonkanker) dan lintas praktik klinik dan
budaya serta bahasa penelitian
• Tersedia dalam beberapa bahasa • Pilihan bagus untuk
• Cepat dalam menilai intensitas nyeri & pasien dengan nyeri
disabilitas yang progresif
Initial Pain Assess- Visual • Dapat dilakukan oleh pasien atau klinisi
ment Inventory • Terdapat diagram ilustrasi lokasi nyeri
(I PAl)
McGill Pain Ques- Verbal • Sudah diuji secara luas • Formulir yang panjang
tionnaire (MPQ) • Menilai aspek sensorik dan afektif nyeri memakan waktu 5-15
• Formulir yang singkat hanya memakan menit
waktu 2-3 menit • Beberapa pasien bin-
gung dengan kosakata
Memorial Pain As- Visual • Cepat digunakan
sessment Card • Bisa dilipat dan nyaman dilihat oleh pasien
Pain Drawing Tertulis • Dapat menunjukkan gambaran nyeri secara
sekilas, misalnya radikulopati, neuropati,
neuralgia, dan artritis
• Dapat mengantisipasi nyeri yang tidak
terabaikan oleh pasien
Sumber: National Pharmaceutical Council. American painsociety.org [serial online].

MPQ adalah salah satu alat multidimensi
yang paling sering digunakan. Alat ini me-
nilai nyeri pada tiga dimensi, yaitu sensorik,
afektif, dan evaluatif, berdasarkan deskripsi
pasien mengenai nyerinya. Setiap dimensi
memiliki aspek masing-masing. Dimensi
sensorik memiliki aspek temporal, spasial,
tekanan, suhu, dan sensorik lainnya. Pada
aspek afektif, aspeknya meliputi ketegangan,
rasa takut, dan autonom. Sementara itu, di-
mensi evaluatif menjelaskan intensitas nyeri
secara keseluruhan yang dialami pasien.
Setiap aspek memiliki beberapa pilihan ko-
sakata yang menjelaskan karateristik nyeri.
Pada penilman nyeri dengan menggunakan
MPQ. pasien diminta untuk memilih kosaka-
ta dalam setiap aspek dimensi yang sesuai
menggambarkan karaktersitik nyerinya. Ada-
pun intensitas nyeri pada alat ini diukur dalam
beberapa skala, yaitu mild, discomforting, dis-
tressing, horrible, dan excruciating. Selmn itu,
pasien juga diminta untuk menyatakan pe-
rubahan nyeri terhadap waktu, misalnya tran-
sien, ritmik, atau kontinu konstan.
Beberapa tantangan dalam menilai nyeri
dapat ditemukan pada kelompok usia Ian-
jut, anak-anak, atau pasien yang berbeda
budaya dan bahasa, sehingga membutuh-
kan pendekatan khusus. Pasien usia lanjut
seringkali tidak melaporkan keluhan nyeri
karena rasa takut dan merasa akan merepot-
kan orang lain. Selain itu, adanya gangguan
pendengaran dan penglihatan membuat
kesulitan dalam pengerjaan alat penilaian.
Dengan demikian, klinisi jangan terburu-
buru dalam melakukan penilaian dan meng-

562
Scanned for Pablo

gunakan alat penilaian yang mudah dipakai,
misalnya FPS. Klinisi juga harus memperha-
tikan perubahan parameter pasien usia tua
(aktivitas harian, fungsi sosial, berjalan)
yang bisa mengindikasikan nyeri yang tidak
teratasi.
Pada pasien anak-anak, tantangan yang di-
hadapi berupa kesulitan berkomunikasi dan
sulit membedakan antara ansietas dengan
nyeri. Klinisi harus memilih pendekatan yang
konsisten dengan tahapan perkembangan
anak Khusus untuk bayi dan balita, penilaian
nyeri dapat melihat respons menangis ser-
ta perilaku defensif, misalnya menggigit,
memukul, menendang, dan berlari kabur.
Pasien yang berbeda bahasa dan budaya
dapat memiliki perbedaan respons perilaku
terhadap nyeri dan preferensi terapi. Oleh
karena itu, klinisi sebaiknya menggunakan
alat penilaian dengan bahasa yang sesuai
dan menyediakan materi edukasi pasien
sesuai bahasa pasien, jika memungkinkan.
Bila diperhatikan secara seksama, alat-alat pe-
Tabel 6. lndikator dalam BPS dan BPS-NI
Behavioml Pain Scale (BPS)
Ekspresi wajah
Tenang
Sebagian muka menegang (dahi mengernyit)
Seluruh muka menegang (mata menutup)
Wajah menyeringai
Gerakan ekstrimitas atas
Tenang
Menekuk sebagian di daerah siku
Menekuk total di daerah siku, disertai jari-jari
mengepal
Menekuk total secara terus menerus
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi
Batuk, tetapi masih bisa mengikuti pola ventilasi
Melawan pola ventilasi
Pola ventilasi tidak ditoleransi
Scanned for Pablo
Pengantar Nyeri
nilaian nyeri yang telah dibahas sebelumnya
hanya dapat diaplikasikan pada pasien sadar
yang dapat melaporkan keluhan nyerinya (self
report). Oleh sebab itu, terdapat beberapa alat
lain yang dikembangkan untuk pasien yang ti-
dak dapat melaporkan sendiri keluhan nyeri-
nya, seperti di ruang perawatan intensif, anta-
ra lain behavioral pain scale (BPS), behavioral
pain scale-nonintubated (BPS-Nl), dan critical
care pain observational tools (CPOT).
BPS terdiri dari tiga indikator, yaitu ekspresi
wajah, gerakan ekstrimitas atas, dan toleransi
terhadap ventilasi mekanik Setiap indikator
berskala 1 sampai 4, sehingga total skornya
berkisar 3 hingga 12. Perbedaannya dengan
BPS-NI terdapat pada indikator "toleransi
dengan ventilator yang diganti dengan vo-
kalisasi (Tabel 6). Sementara itu, CPOT ter-
diri dari empat aspek, yaitu ekspresi wajah,
pergerakan badan, ketegangan otot, dan
"toleransi dengan ventilator (untuk pasien
terintubasi) atau vokalisasi (untuk pasien
tidak terintubasi. Setiap aspek bernilai 0-2,
dengan total nilai mulai dari 0 sampai 8.
Behavjoml Pain Scale-Nonintubatetl (BPS-NI) Nila!
Ekspresi wajah
Tenang 1
Sebagian muka menegang (dahi mengernyit) 2
Seluruh muka menegang (mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Gerakan ekstrimitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Menekuk total di daerah siku, disertai jari- 3
jari mengepal
Menekuk total secara terus menerus 4
Vokalisasi
Tidak ada vokalisasi nyeri 1
Mengerang 3 kali/menit dan 3 detik 2
Mengerang >3 kali/menit dan >3 detik 3
Tampak menghela napas a tau bersuara 4
563
Buku Ajar Neurologi

PRINSIP MANAJEMEN NYERI atau parsial yang sering bersifat permanen.

Pasien dengan keluhan nyeri membutuh-
kan pertolongan segera. Nyeri yang awal-
nya dirasakan akut dapat berlanjut menjadi
kronik bila tidak ditata laksana secara baik.
Pada keadaan akut, nyeri disebabkan oleh
kerusakan jaringan dan adanya aktivasi no-
siseptor di lokasi tersebut. Tujuan tata lak-
sana nyeri akut adalah eliminasi nyeri dan
merestorasi kondisi pasien sesegera mung-
kin melalui terapi yang agresif, sehingga ti-
dak berlanjut menjadi nyeri kronik.
Sementara itu, nyeri kronik ditandai dengan
kerusakan patologis dengan tingkat kepa-
rahan yang tidak sesuai dengan besarnya
nyeri yang dirasakan oleh pasien. Nyeri kro-
nik membuat pasien bolak-balik mengun-
jungi dokter spesialis dan jarang yang ter-
tangani secara efektif di pelayanan primer.
Sekitar setengah hingga dua pertiga pasien
nyeri kronik mengalami disabilitas total
Oleh karena itu, eliminasi nyeri kronik sa-
ngat sulit dan membutuhkan pendekatan
multidisiplin, antara lain neurologi, bedah
saraf, anestesi, rehabilitasi medik, ortopedi,
penyakit dalam, dan psikiatri.
Dengan adanya beberapa disiplin ilmu yang
terlibat dapat manajemen nyeri, maka modali-
tas terapi yang diberikan kepada pasien pun
beragam, mulai dari terapi farmakologis hingga
invasif. Terapi farmakologis merupakan mo-
dalitas yang paling sering dilakukan untuk me-
ngontrol nyeri. Jenis obat-obatan yang dapat
diberikan, antara lain asetaminofen, obat anti-
inflamasi nonsteroid (OAINS), antikonvulsan,
antidepresan, pelemas otot, anestetik lokal,
dan opioid. Semua jenis obat tersebut mem-
punyai tempat kerja tersendiri serta memiliki
keunggulan dan efek samping masing-masing,
sehingga dapat dipilih kombinasi obat yang
efektif dengan efek sam ping yang lebih ringan
(Gambar8).

Gam bar 8. Letak Kerja Obat Nyeri

DAINS: a ba t a ntiinflamas i non steroid; SSRI : selective serotonin reuptake inhibitor; SNRI: serotonin norepineph rine
reuptake inhibitor; TCA: tricyclic antidepressant

564
Scanned for Pablo
 Pengantar Nyeri

Dengan memperhatikan modulasi inhibisi norepiefrin juga turut dapat menginhibisi

desenden di kornu dorsalis, maka beberapa
golongan obat dapat diberikan untuk me-
ngurangi nyeri. Sinyal nyeri yang masuk ke
kornu dorsalis menglepaskan neurotrans-
miter eksitatorik glutamat. Di samping itu,
modulasi inhibisi desenden yang melibatkan
neuron inhibitor menglepaskan neurotrans-
miter inhibitorik, seperti GABA. Selain GABA,
inhibisi sinyal nyeri juga dihasilkan dari pen-
ingkatan jumlah serotonin dan norepinefrin
di celah sinaps dan penghambatan kanal kal-
sium prasinaps. Oleh sebab itu, pemberian
obat antikonvulsan (gabapentin, pregabalin),
selective serotonin reuptake inhibitor (fluok-
setin, sertralin), serotonin norepinephrine
reuptake inhibitor (duloksetin), dan tricyclic
antidepressant (amitriptilin) dapat diberikan
untuk meningkatkan sinyal inhibisi nyeri di
kornu dorsalis (Gambar 9).
Dengan demikian, banyaknya sinyal nyeri
yang ditransmisi ke otak bergantung kepa-
da dominansi inhibisi atau eksitasi yang ter-
jadi. Jika neurotransmiter inhibitorik yang
mendominasi, maka terjadi penurunan
transmisi sinyal nyeri. Sementara itu, jika
neurotransmiter eksitatorik yang mendo-
minasi, maka sinyal nyeri akan ditransmisi
tanpa ada hambatan.
Modulasi jalur desenden di kornu dorsalis
terjadi melalui adanya interneuron inhibisi
dari otak yang menglepaskan serotonin dan
norepifeprin. Stimulus nyeri dapat diinhi-
bisi oleh golongan obat yang menghambat
kanal kalsium dan beberapa obat antikon-
vulsan. Obat-obatan yang menghambat pen-
gambilan kembali (reuptake) serotonin dan
stimulus nyeri.
Selain keluhan nyeri itu sendiri, pasien dapat
disertai keluhan psikiatri, antara lain depre-
si, ansietas, insomnia, dan gangguan keprib-
adian. Hal ini membutuhkan pendekatan
psikoterapi, seperti terapi perilaku (behav-
ioral therapy), terapi perilaku kognitif (cog-
nitive behavioral therapy/CBT), dan terapi
okupasi. Psikoterapi bertujuan tidak secara
langsung mengurangi intensitas nyeri, teta-
pi lebih membantu pasien untuk belajar
memahami keadaan dan menikmati kehidu-
pannya, walaupun terdapat nyeri.
Modalitas terapi fisik yang dapat diberi-
kan pada pasien nyeri meliputi pemanasan
dan terapi dingin (therapeutic heat and
cold modalities). Pemanasan memiliki efek
fisiologis, antara lain analgesia, meningkat-
kan aliran darah ke jaringan, meningkatkan
ekstensibilitas jaringan ikat, menurunkan
spasme otot dan kekakuan sendi, serta
mengurangi edema. Pemberian terapi pe-
manasan ini dapat melalui kantong panas
(hot packs), bantalan panas (heating pads),
hidroterapi, ultrasound (US) dan diatermi.
Jenis terapi ini sering diberikan pada beber-
apa kondisi, misalnya spasme otot, bursitis,
tenosynovitis, kontraktur, dan fibromialgia.
Adapun terapi dingin memiliki efek vaso-
konstriksi, menurunkan aktivitas metabolik
pada daerah yang diterapi, dan menurunk-
an tonus otot. Seiring terapi ini berjalan,
spastisitas juga dapat berkurang. Efek analge-
sia timbul karena suhu dingin memperlambat
konduksi saraf. Terapi ini terutama digunakan
pada kondisi cedera muskuloskeletal akut.

565
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

hnoampa"'noelln\a"'
mitduluplruolls

Gambar 9. Modulasi Jalur Desenden di Kornu Dorsalis

Modulasi jalur desenden di kornu dorsalis terjadi melalui adanya interneuron inhibisi dari otak yang menglepas-
kan serotonin dan norepifeprin. Stimulus nyeri dapat diinhibisi oleh golongan obat yang menghambat kana!
kalsium dan beberapa obat antikonvulsan. Obat-obatan yang menghambat pengambilan kembali (reuptake)
serotonin dan norepiefrin juga turut dapat menginhibisi stimulus nyeri.

566

Scanned for Pablo


Manajemen nyeri tidak terbatas hanya pacta
farmakoterapi terhadap pasien, namun mem-
punyai makna yang lebih luas dan kompre-
hensif pacta penetapan diagnosis yang akurat,
membuat rencana terapetik yang optimal
dan pacta suatu saat akan menentukan pende-
katan terapi intervensi. Sejak kelahiran WHO
step-ladder of pain (1986), banyak usulan
modifikasi dan adaptasi, termasuk tindakan
manajemen intervensi nyeri, baik secara mini-
mal invasifhingga terapi bedah (Gambar 10).
Anak tangga keempat ini direkomendasikan
kepada grup nyeri kronik yang mengalami
krisis nyeri, walau tidak tertutup kemung-
kinan dapat diaplikasikan pacta keadaan
nyeri akut gawat darurat seperti kasus
nyeri pediatrik atau situasi pascaoperasi.
Secara umum, adaptasi terbaru ini memi-
liki dua kaidah. Pacta keadaan nyeri kronik
akibat kanker dan nonkanker, manajemen
nyeri dapat dilakukan perlahan bertahap
dari bawah ke atas (step up). Sementara itu,
Ill
Opioid kuat
NSAID
± adju va n
Opioid lemah
NSAID
± adjuvan
NSAID
Analgesik non opioid
± adjuvan
Gam bar 10. Adaptasi terbaru WHO Stepladder of Pain
Dimodifikasi dari: Vargas-Schaffer G. Canadian Family Physician. 2010. h. 514-7.
567
Scanned for Pablo
Pengantar Nyeri
pasien dengan nyeri akut dengan intensitas
berat, nyeri kronik yang tidak terkontrol,
dan nyeri sontak, dapat ditangani dengan
tahapan dari atas ke bawah (step down)
dengan pertimbangan kegawatannya.
Pacta beberapa literatur, gambar adaptasi
tersebut ini tidak dikatakan berupa anak
tangga lagi, namun sebuah tata laksana
nyeri yang kontinu. Pacta tata laksana inter-
vensi nyeri kronik, ada beberapa prosedur
yang dapat dilakukan dan tergolong cukup
mumpuni, seperti injeksi trigger point, sin-
dram terowongan karpal, epidural, dan in-
jeksi sendi. Ruang lingkup manajemen inter-
vensi nyeri akan terus berkembang dengan
beberapa modifikasi atau temuan terbaru.
Adanya teknik ataupun pendekatan baru
yang lebih efektif dan optimal menangani
berbagai keluhan nyeri sangat diharapkan
oleh klinisi dalam menata laksana pasien
nyeri. Modalitas lain sesuai penyebab dapat
dibaca pacta topik selanjutnya dari bab ini.
IV
Blok saraf
lnjeksi epidural
Terapiblokneurolitik
Patient-controlled analgesia (PCA)
Stimulator spinal
NSAID
± adjuvan
Buku Ajar Neurologi

DAFTAR PUSTAKA 10. Levin BJ, Janata JW. Psychological interventions.

Dalam: Waldman SD, editor. Pain management.
1. Pasero C, Me Caffery M. Pain: assessment and
Edisi ke-2. USA: Elsevier Saunders; 2007. h. 948-51.
pharmacologic management. Mosby, Inc [se-
11. Ringkamp M, Raja SN, Campbell JN, Meyer RA .
rial online]. 2008 [diunduh 17 Februari 2017].
Neurobiology of pain: peripheral mechanisms
Tersedia dari: NHMS.org
of cutaneous nociception. Dalam: McMahon SB,
2. International Association for the Study of Pain
Koltzenburg M, Tracey I, Turk D, editor. Wall &
(IASP). !ASP taxonomy. !ASP [serial online]. [di-
Melzack's Textbook of Pain. Edisi ke-6. Philadel-
unduh 17 Februari 2017]. Tersedia dari: !ASP.
phia: Elsevier; 2013. h.
3. National Pharmaceutical Council. Assesment of
12. Rapper AH, Samuels M, Klein J, penyunting. Ad-
pain. National Pharmaceutical Council [serial on-
ams & Victor's principles of neurology. Edisi ke-
line]. [diunduh 3 Februari 2017]. Tersedia dari:
10. USA: McGraw-Hill; 2014. h. 130-49.
Americanpainsociety.org.
13. Current Pain and Headache Reports. Current
4. Melzack R. The McGill pain questionnaire:
Medicine Group. 2008;12:241-8.
major properties and scoring methods. Pain.
14. Dinakar P. Principles in pain management.
1975;1(3):277-99.
Dalam: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pome-
5. Paquet N, Lin C. The brief pain inventory (BPI}. J
roy SL. Bradley's Neurology of Clinical Practices.
Physiother. 2016;62(1):52.
Edisi ke-7. Elsevier; 2016. h. 720-41.
6. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of !ASP
15. Yaksh TL, Luo ZD. Anatomy of pain processing sys-
basic pain terminology. Pain. 2008;137(3):473-7.
tem. Dalam: Waldman SD, editor. Pain management
7. Chanques G, Payen JF, Mercier G, de Lattre S, Vie!
Edisi ke-2. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007.
S, jung B, dkk. Assessing pain in non-intubated
16. Azevedo Sao Leao Ferreira K, Kimura M, jacob-
critically ill patients unable to self report: an ad-
sen-Teixeira M. The WHO analgesic ladder for
aptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive
cancer pain control, twenty years of use. How
Care Med. 2009;35(12):2060-7.
much pain relief does one get from using it? Sup-
8. Gulati A, Loh J. Assessment of pain: complete pa-
port Care Cancer. 2006;14(11):1086-93.
tient evaluation. Dalam: Vadivelu N, Urman RD,
17. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder
Hines RL, editor. Essentials of pain management.
still valid?: twenty-four years of experience. Ca-
New York: Springer; 2011. h.57-71.
nadian Family Physician. 2010;56(6):514-517.
9. Correll DJ. The measurement of pain: objectifying
18. Katz J, Rosenbloom BN. The golden anniversary
the subjective. Dalam: Waldman SD, editor. Pain
of Melzack and Wall's gate control theory of pain:
management. Edisi ke-2. USA: Elsevier Saunders·
Celebrating 50 years of pain research and man-
2007. h.191-201. '
agement. Pain Res Manag. 2015;20(6):285-6.

568

Scanned for Pablo

 NYERIKEPALA
34 Tiara Aninditha, AI Rasyid
PENDAHULUAN
Hampir setiap orang di seluruh dunia per-
nab mengalami nyeri kepala, setidaknya
sekali dalam hidupnya. Nyeri kepala ter-
masuk ke dalam sembilan kasus yang me-
nyebabkan pasien datang menemui dokter.
Setidaknya 40% pada konsultasi neurologi
adalah akibat nyeri kepala.
Secara definisi, nyeri kepala adalah sen-
sasi tidak nyaman yang dirasakan di dae-
rah kepala akibat segala hal yang merusak
atau berpotensi mengakibatkan kerusakan
struktural. Areanya mencakup intrakranial
dan ekstranial (termasuk wajah) yang me-
mang banyak memiliki struktur peka nyeri.
Nyeri kepala sebenarnya adalah alarm un-
tuk melindungi bagian kepala yang terdiri
dari organ-organ vital seperti otak dan pan-
ca indera. Oleh karena itu, pasien dengan
nyeri kepala harus diperiksa dengan teliti
dan cermat.
Diagnosis utama nyeri kepala adalah ber-
dasarkan gejala klinis. Anamnesis yang te-
pat akan sangat mengarahkan tipe nyeri
kepala beserta pilihan dan besarnya terapi
yang harus diberikan. Walaupun sebagian
besar nyeri kepala di komunitas biasanya
adalah nyeri kepala primer ataupun akibat
infeksi sistemik yang ringan, namun seorang
dokter harus tetap waspada terhadap nyeri
kepala sekunder.
569
Scanned for Pablo
Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala
yang bukan diakibatkan oleh adanya ke-
lainan struktural di intrakranial, sebaliknya
pada nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala
sekunder perlu disingkirkan lebih dahulu
karena memerlukan tata laksana khusus
untuk mengatasi kelainan struktural yang
ada. Bahkan pada nyeri sekunder yang akut
dapat bersifat emergency, seperti halnya
pada stroke hemoragik.
Pada nyeri kepala primer, biasanya nyeri
berulang dengan pola tertentu dan ada pe-
micunya. Yang khas juga pada nyeri kepala
primer secara umum adalah di antara se-
rangan biasanya tidak terdapat gejala sama
sekali. Nyeri kepala akan dianggap sekunder
terutama jika nyeri itu muncul pada waktu
yang sangat berdekatan dengan gejala atau
penyebab lain sebelumnya.
Selain itu, nyeri kepala yang harus diwaspa-
dai sebagai nyeri sekunder adalah nyeri
kepala yang pertama kali, belum pernah di-
rasakan oleh pasien sebelumnya, atau baru
muncul secara berulang saat pasien beru-
sia lebih dari 40 tahun. Kalaupun pasien
pernah mengalami nyeri kepala berulang,
perlu perhatian khusus jika nyeri yang saat
ini muncul berbeda pola dengan yang biasa
dialami, misalnya menjadi lebih lama, lebih
sering, atau lebih mengganggu aktivitas.
Apalagi jika nyeri kepala tersebut sangat
Buku Ajar Neurologi

terlokalisir pada satu area tertentu saja, MIGREN

atau memburuk pada keadaan tertentu, se- Migren merupakan nyeri kepala yang paling
perti bersin, batuk, mengedan, berhubungan mengganggu, hingga memengaruhi sosio-eko-
seksual, atau posisi ortostatik nomi dan kehidupan pribadi penderitanya.
Terakhir, nyeri kepala akan sangat dicurigai
World Health Organization (WHO) menem-
patkan migren pada peringkat ke-19 sebagai
sebagai sekunder jika mengidap human im-
penyakit yang menimbulkan kecacatan di se-
munodeficiency virus (HIV) atau terdapat
luruh dunia. Kasus migren di negara maju se-
riwayat trauma kepala, stroke, kejang, atau
perti lnggris mencapai 18% pada perempuan
keganasan sebelumnya. Pemeriksaan fisik
dan 6% pada lelaki. Sementara itu, di Amerika
pada nyeri kepala primer biasanya dalam
diketahui 75% orang yang mengalami mi-
batas normal. Nyeri kepala yang disertai
gren berjenis kelamin perempuan. Sebelum
keluhan demam, kaku kuduk, dan kulit ke-
pubertas, insidens migren lebih tinggi pada
merahan (rash) harus dianggap sebagai
lelaki dibanding perempuan. Setelah puber-
sekunder terlebih dahulu, apalagi jika ter-
tas, insidensnya lebih tinggi pada perempuan.
dapat penurunan kesadaran dan defisit
Serangan umumnya akan berkurang setelah
neurologis yang lain.
berusia 40 tahun. Angka kejadian migren
Oleh karena pada dasarnya nyeri kepala pada bangsa Afrika-Amerika (16,2% perem-
adalah alarm, maka perlu dicari defisit neu- puan) serta Asia-Amerika (9,2% perempuan)
rologis seminimal mungkin, seperti papil- lebih rendah dibanding bangsa berkulit putih
edema atau gangguan fungsi kognitif yang (20,4% perempuan).
ringan. Pemeriksaan imajing dilakukan jika
Saat ini WHO memperkirakan prevalensi mi-
ditemukan defisit neurologis atau jika nyeri
gren di dunia telah mencapai 10%, tertinggi
kepala dicurigai. sekunder. Pada pasien de-
di Amerika Utara diikuti Amerika Selatan
ngan nyeri kepala primer juga dapat dilaku- '
Amerika, Eropa, Asia, dan Afrika. Di Indone-
kan imajing jika polanya berubah, membe-
sia, didapatkan prevalensi migren sebanyak
rat, atau disertai gejala lain, bahkan gejala ·
24% dari 1014 subyek mahasiswa dan 54%
psikiatri.
dari semua remaja yang pernah mengalami
Klasifikasi International Headache Society nyeri kepala, terutama perempuan (70%).
(IHS) 2013 membagi nyeri kepala menjadi
Beberapa faktor risiko yang meningkatkan
nyeri kepala primer, sekunder, dan neural-
risiko migren adalah berat badan berlebih,
gia kranial (Tabel 1). Nyeri kepala primer
tekanan darah tinggi, hiperkolesterolemia,
utama yang akan dibahas adalah migren,
gangguan sensitivitas insulin, kadar homo-
nyeri kepala tipe tegang atau tension-type
sistein tinggi, stroke, dan riwayat penyakit
headache (TTH), dan trigeminal autonomic
jantung koroner.
cephalalgia, serta neuralgia trigeminal.

570

Scanned for Pablo

 Nyeri Kepala

Tabell. Klasifikasi Nyeri Kepala Menurut International Headache Society {IHS) 2013
Klasifikasi Nyeri Kepala
Nyeri kepala primer
Nyeri kepala sekunder
Neuralgia kranial, sentral,
atau nyeri fasial primer dan
nyeri kepala lainnya
Sumber: Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Headache Society; 2005.
Subklasifikasi
1. Migren
2. Nyeri kepala tipe tegang
3. Trigeminal autonomic cephalalgia
4. Nyeri kepala primer lainnya
1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau Ieber
2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskular kranial atau servikal
3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonvaskular intrakranial
4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal
5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi
6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis
1. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium,
Ieber, mata, telinga, hidung. sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kra-
niallainnya
8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik
1. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial
2. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer

Klasifikasi Patofisiologi
Klasifikasi migren berdasarkan konsensus Mekanisme munculnya nyeri pada migren
PERDOSSI tahun 2013 (adaptasi dari krite- belum sepenuhnya dimengerti, ada bebera-
ria IHS) adalah: pa teori, yaitu:
a) Migren tanpa aura atau common mi- 1. Teori Vaskular
graine Berdasarkan teori ini, aura pada migren di-
b) Migren dengan aura atau classic migraine perkirakan akibat vasokonstriksi pembu-
luh darah intrakranial yang menginduksi
c) Sindrom periodik pada anak yang dapat
iskemia jaringan. Selanjutnya, terjadi re-
menjadi prekursor migren, yaitu cyclic
bound vasodilatasi dan mengaktitkan saraf
vomiting, migren abdominal, vertigo
nosiseptif perivaskular yang akhirnya me-
paroksismal benigna pada anak.
nyebabkan nyeri kepala. Namun teori ini
d) Migren retinal memiliki kelemahan, sehingga digantikan
e) Komplikasi migren: oleh teori neurovaskular.
• Migren kronis 2. Teori Neurovaskular
• Status migrenosus (serangan migren Menurut teori ini, migren pada awalnya
>72 jam) merupakan proses neurogenik yang ke-
• Aura persisten tanpa infark mudian diikuti dengan perubahan perfusi
• Migrainous infarct serebral (neuro ke vaskular). Pada teori ini,
dikatakan orang dengan migren memiliki
• Migrain-triggered seizure saraf yang gampang dieksitasi pada korteks
f) Probable migrain serebral, terutama pada daerah oksipital.

571
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

2.. l?efepasam~ o Neurokinin A

lilet!JfOpeptflila Substansii I?
{vasodilatasf. fntlamasii • OSRP
neuroqeJ:lil<}

L Vdsloofifatasi
tJernli!JlUhulil l!l8Jialil 4. Transmisi pt!J5Cit
nyeJri

Gambar 1. Proses Nyeri pada Migren

3. Cortical Spreading Depression (CSD) diteruskan ke korteks sensorik sebagai

CSD merupakan teori yang menjelaskan rasa nyeri yang berdenyut (Gambar 1).
mekanisme migren dengan aura. CSD
Sementara itu, selama proses depolarisasi
merupakan gelombang eksitasi neuronal
dilepaskan beberapa neurontransmiter,
pada substansia grisea yang menyebar
seperti kalium danjatau asam amino glu-
dari satu sisi ke sisi lain otak dengan ke-
tamat dari jaringan saraf. Substansi terse-
cepatan 2-6mmjmenit.
but kemudian mendepolarisasikan jari-
Depolarisasi seluler ini menyebabkan ngan sekitarnya. Kondisi ini akan semakin
fenomena korteks primer atau biasa merangsang pelepasan berbagai neuro-
disebut dengan aura. Selanjutnya, proses transmiter tersebut dan menyebabkan
depo larisasi akan menstimulasi aktivasi semakin luasnya depolarisasi yang terjadi.
neuron nosiseptif pada pembuluh darah
Selama penjalaran jaras nyeri dari tri·
dura yang kemudian mengaktivasi saraf
geminovaskular ke korteks sensorik,
trigeminus dan pacta akhirnya meng-
terjadi sinaps di nukleus salivatorius su-
hasilkan nyeri kepala. Aktivasi neuron
perior daerah batang otak, sehingga me-
nosiseptif dilakukan melalui pelepasan
micu gejala mual dan muntah. Terdapat
berbagai protein plasma dan substansi
pula sinaps di daerah nukleus rafe dor-
yang menstimulus inflamasi, seperti cal-
salis yang jika distimulus berulang akan
citonin gene-related peptide (CGRP), sub-
menyebabkan penurunan serotonin dan
stansi P, peptida intestinal vasoaktif, dan
norepinefrin, sehingga menimbulkan
neurokinin A. Proses inflamasi ini kemu-
gangguan konsentrasi, kognitif, depresi,
dian merangsang vasodilatasi dan akan
dan ansietas (Gambar 2).

572
Scanned for Pablo
 Nyeri Kepa/a

Serangan migren yang berlangsung ber- Ieher kaku, fatig, menguap,food cravings,
ulang-ulang juga akan menyebabkan keru - retensi cairan, dan sering berkemih.
sakan pad a periaquaductal greymatter (PAG),
2. Aura
sehingga terjadi sensitisasi sentral dan me-
Aura adalah gejala disfungsi serebral fo-
nyebabkan ambang nyeri menurun. Pasien
kal yang dapat membaik dalam waktu
jadi lebih mudah mengalami migren pada
<60 menit. Aura dapat berbentuk gang-
stimulus yang lebih ringan. Gejala lain, se-
guan visual homonim, parestesia unilat-
perti menguap, iritabel, hipotensi, dan hiper-
eral, kesemutan, kelelahan, atau disfasia.
aktivitas merupakan gejala penyerta migren
Aura visual merupakan aura yang paling
yang muncul melalui jaras dopamin yang
sering terjadi dan umumnya berbentuk
dipercaya mengalami hiperaktivasi sehingga
fotofobia atau fotopsia (kilatan cahaya),
merangsang munculnya gejala terse but.
bentuk geometrik, atau skotoma. Aura
Gejala dan Tanda Klinis visual umumnya bilateral dan bergerak
Terdapat em pat stadium migren sederhana, perlahan di dalam area lapang pandang.
yaitu: Metamorfopsia adalah suatu abnor-
malitas pada persepsi visual yaitu ke-
1. Prodromal
tika gambaran suatu obyek terdistorsi.
Gejala ini dapat berlangsung selama be-
Pasien dengan gangguan ini akan men-
berapa jam hingga hari sebelum terjadi
gatakan suatu benda terlihat lebih kecil
nyeri, yaitu berupa perubahan mental
(mikropsia) atau lebih besar (makrop-
dan mood (depresi, marah, euforia),
sia) dari ukuran sebenarnya.

Gambar 2. Patofisiologi Migren

573

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
3. Nyeri Kepala
Nyeri kepala memiliki karakteristik
berdenyut unilateral (terutama pada
daerah fronto-temporal). Umumnya ter-
jadi dalam durasi jam hingga hari. Nyeri
bersifat progresif dan memburuk pada
malam hari. Dapat diikuti dengan ge-
jala penyerta, seperti mual atau muntah,
fotofobia atau fonofobia, dan aura.
4. Postdromal
Gejala prodromal atau postdromal dapat
berbentuk perubahan nafsu makan, ge-
jala otonom, perubahan mood, serta agi-
tasi, atau retardasi psikomotor.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
tanda-tanda sebagai berikut:
• Takikardi atau bradikardi
• Hipertensi atau hipotensi
• Injeksi konjungtiva
• Reaksi pupil yang kurang baik terha-
dap cahaya
• Defisit hemisensorik atau hemipa-
resis (ditemukan pada migren kom-
pleks)
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Terdapat beberapa instrumen yang dapat
digunakan untuk sebagai penyaring adanya
migren pada pasien dengan nyeri kepala,
termasuk juga untuk menilai derajat kepa-
rahan dan disabilitas yang ditimbulkannya.
lnstrumen /D-MigraineTM dan Migraine
Screen Questionnaire (MS-Q) telah ter-
bukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang baik, bahkan MS-Q sudah divalidasi
ke dalam bahasa Indonesia. Migren pada
anak juga cukup sering dan lebih sulit dide-
574
Scanned for Pablo
teksi, oleh karena itu dapat menggunakan
Pediatric migraine disability assessment
(PedMIDAS). Penegakan diagnosis migren
ditegakkan terutama melalui anamnesis
berdasarkan kriteria diagnosis IHS yang
dibagi menjadi migren tanpa aura dan mi-
gren dengan aura.
1. Migren tanpa Aura
Kriteria diagnostik berdasarkan IHS:
a. Nyeri kepala minimal berlangsung
selama 4-72 jam (baik dalam kondisi
belum diobati atau sudah diobati na-
mun belum berhasil).
b. Nyeri kepala memiliki minimal dua di
antara karakteristik berikut:
1) Unilateral
2) Kualitas berdenyut
3) Intensitasnya nyeri sedang sampai
be rat
4) Diperberat dengan aktivitas fisik ru-
tin maupun tidak rutin (seperti: ber-
jalan jauh, naik tangga)
c. Terdapat salah satu gejala penyerta di
bawah ini:
1) Mual danfatau muntah
2) Fotofobia dan fonofobia
d. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan
penyakit lain (nyeri kepala sekunder).
2. Migren dengan Aura
Migren dengan aura adalah serangan
nyeri kepala berulang yang didahului
dengan gejala neurologis fokal yang re-
versibel secara bertahap dalam waktu
5-20 menit. Gejala neurologis fokal ini
dikenal dengan aura dan berlangsung
dalam waktu kurang dari 60 menit.

Kriteria diagnostik berdasarkan IHS:
a. Sekurang-kurangnya telah terjadi 2
serangan nyeri kepala yang memenuhi
kriteria migren tanpa aura.
b. Terdapat aura tipikal yang dapat
berupa aura visual dan atau sensoris
dan atau gangguan berbahasa.
c. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan
penyakit lain (nyeri kepala sekunder).
Diagnosis Banding
Diagnosis banding migren adalah TTH,
nyeri kepala klaster, sindrom diseksi, atau
aneurisma serebral.
Tata Laksana
Tujuan terapi migren adalah mengurangi
serangan, atau kalaupun muncul, serang-
annya tidak terlalu berat dan tidak meng-
gartggu kehidupan sehari-hari. Hal ini teru-
tama dapat dicapai dengan menghindari
pencetus dan penggunaan terapi yang se-
suai. Perlu edukasi yang jelas kepada pasien,
karena serangan yang berulang atau terapi
yang tidak adekuat akan membuat ambang
nyeri menurun dan lebih susah diatasi. Oleh
karena itu, secara umum terapi migren
dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu terapi
abortif, nonmedikamentosa, dan profilaksis.
Terapi Abortif
Terapi abortif adalah terapi yang dibutuh-
kan saat pasien sedang dalam serangan akut
dan berfungsi untuk menghentikan progresi
nyeri. Pengobatan harus diberikan sesegera
mungkin dengan obat yang bekerja cepat.
Pemilihan jenis obat didasarkan pada durasi
dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat
disabilitas, respons terhadap pengobatan,
dan penyakit komorbid. Jika pasien menga-
lami gejala penyerta berupa mual dan atau
575
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
muntah, obat harus diberikan melalui rek-
tal, nasal, subkutan, atau intravena.
Terapi abortif dapat dibedakan menjadi 2,
yaitu: terapi abortif nonspesifik dan terapi
abortif spesifik.
1. Terapi AbortifNonspesifik:
Terapi ini diperuntukkan bagi pasien
dengan serangan migren ringan sampai
sedang atau serangan berat yang be-
respons baik terhadap obat yang sama.
Obat yang digunakan pada terapi abortif
nonspesifik adalah obat dari golongan
obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
atau obat nyeri over the counter (OTC).
Berikut ini adalah beberapa obat yang
menjadi pilihan:
a. Parasetamol 500-1000mg tiap 6-8
jam, dosis maksimal 4gfhari
b. Ibuprofen 400-SOOmg tiap 6 jam, do-
sis maksimal 2,4gfhari
c. Natrium naproksen 275-550mg tiap
2-6jam, dosis maksimal1,5gfhari
d. Kalium diklofenak (powder) 50-100mg/
hari dosis tunggal
e. Metoklopramid 10 mg IV atau oral
20-30 menit sebelum atau bersamaan
dengan pemberian analgetik, OAINS
atau derivat ergotamin. Obat ini efek-
tif menghilangkan nyeri yang disertai
mual dan muntah, serta memperbaiki
motilitas lambung, mempertinggi ab-
sorpsi obat dalam usus dan efektif jika
dikombinasikan dengan dihidroergot-
amin intravena
f. Ketorolak 60mg IM per 15-30 menit.
Dosis maksimal 12mgfhari dan di-
berikan tidak lebih dari 5 hari
g. Butorfanol spray 1mg dalam sediaan
nostril yang dapat diberikan dan di-
Buku Ajar Neurologi
ulang tiap 1 jam. Maksimal 4 sprayI
hari dan penggunaannya terbatas 2
kali dalam seminggu
h. Proklorperazin 25mg oral atau sup-
positoria. Dosis maksimal 75mg
dalam 24jam
i. Steroid seperti deksametason atau
metilprednisolon merupakan obat
pilihan untuk status migrenosus.
2. Terapi Abortif Spesifik
a Obatgolonganagonis SHT18/10 (triptans)
seperti sumatriptan 6mg subkutan atau
sumatriptan 50-100mg peroral.
b. Derivat ergot seperti ergotamin 1-2mg
yang dapat diberikan secara oral, sub-
kutan, maupun per rektal.
Terapi abortif dikatakan berhasil jika:
a. Pasien bebas nyeri sesudah 2 jam
pengobatan
b. Terdapat perbaikan nyeri kepala dari
skala 2 (sedang) atau 3 (berat) men-
jadi skala 1 (ringan) atau 0 (tidak ada
nyeri kepala) sesudah 2 jam
c. Efikasi pengobatan konsisten pada
2-3 kali serangan
d. Tidak ada nyeri kepala rekuren atau
tidak ada pemakaian obat kembali
dalam waktu 24 jam sesudah pengo-
batan terakhir berhasil.
3. Terapi Nonmedikamentosa
Pasien harus menghindari faktor pence-
tus munculnya migren, seperti: perubah-
an pola tidur, makananfminuman (keju,
cokelat, monosodium glutamatfMSG,
alkohol), stres, cahaya terang, cahaya
kelap-kelip, perubahan cuaca, tempat
yang tinggi (seperti: gunung atau pe-
sawat udara), dan rutinita:> sehari-hari
576
Scanned for Pablo
yang dapat memicu serangan migren.
4. Terapi Profilaksis
Sebelum memberikan obat sebagai tera-
pi preventif migren, harus diperhatikan
perubahan pola hidup untuk mendu-
kung kerja obat profilaksis yang meliputi
SEEDS, yaitu:
• Sleep hygiene (tidur cukup dengan
jadwal teratur)
• Eating schedules (makan bergizi dan
teratur)
• Exercise regimen (olahraga teratur)
• Drinking water (minum cukup air)
• Stress reduction (kurangi stres)
Pada prinsipnya pemberian obat profilaksis
dilakukan dengan cara memberikan dosis
rendah pada awalnya, kemudian dosis di-
naikkan perlahan. Peningkatan dosis di-
hentikan jika dosis dosis yang efektif sudah
didapatkan, dosis maksimal sudah tercapai,
atau muncul efek samping yang tidak bisa
ditoleransi. Efek klinis akan terlihat setelah
2-3 bulan pengobatan, asal teratur dan ra-
sional agar dapat meminimalisir efek sam-
ping obat. Jika setelah 6-12 bulan migren
mulai terkontrol, dosis pengobatan pro-
filaksis dapat diturunkan perlahan hingga
selanjutnya dihentikan.
lndikasi terapi profilaksis, yaitu:
1. Terganggunya aktivitas sehari-hari aki-
bat serangan migren walaupun pasien
telah mendapat pengobatan nonmedika-
mentosa maupun abortif
2. Frekuensi serangan migren terlalu sering
sehingga pasien berisiko mengalami
ketergantungan terhadap obat abortif
migren (medication overuse)

3. Pasien mengalami serangan nyeri kepala
migren sedang sampai berat lebih dari 3
hari dalam 1 bulan dan sudah tidak respon-
sif dengan pemberian pengobatan abortif
4. Pasien mengalami serangan nyeri kepala
migren lebih dari 8 kali sehari walaupun
pengobatan abortifnya efektif
5. Pasien mengalami serangan nyeri kepala
migren yang berula:ng >2xjminggu dan
mengganggu aktiv1tas, walaupun telah di-
berikan pengobatan abortif yang adekuat
6. Nyeri kepala migren yang berlangsung
sering dan >48 jam
7. Pengohatan abortif gaga! atau tidak efektif
8. Munculnya gejala-gejala dan kondisi
yang luar biasa, misalnya migren basiler
hemiplegik, aura yang memanjang
9. Pasien menginginkan obat profilaksis.
Tujuan terapi profilaksis adalah:
1. Menurunkan frekuensi serangan hingga
50% atau lebih
2. Menurunkan intensitas dan durasi se-
rangan
3. Meningkatkan respons terapi abortif
4. Meningkatkan kemampuan fungsional
pasien dan menurunkan disabilitas
5. Mencegah transformasi migren episodik
menjadi migren kronik
6. Mencegah pemakaian obat secara ber-
lebihan (medication overuse)
7. Mencegah terjadinya rebound headache
ketika obat abortif dihentikan pemakai-
annya.
Berikut golongan obat pilihan:
1. Antidepresan Trisiklik
Obat ini bekerja dengan cara menginhi-
bisi norepinefrin dan ambilan serotonin
577
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
(serotonin uptake), serta menurunkan
regulasi reseptor beta-adrenergik dan
eksitasi. Obat golongan ini juga menin-
gkatkan regulasi reseptor gamma amino
butyric acid-B (GABA-B) dan menginhi-
bisi ambilan kembali (reuptake) adena-
sin oleh neuron. Golongan antidepresan
trisiklik yang banyak digunakan adalah
amitriptilin 30-lSOmgjhari, nortripti-
lin 25-lOOmgjhari, dan doksepin 30-
lSOmgjhari. Obat golongan ini sangat te-
pat diberikan pada pasien migren dengan
komorbid depresi, ansietas, atau gang-
guan tidur. Efek samping yang sering
muncul adalah sedasi, penambahan be-
rat badan, konstipasi, mulut kering, dan
pandangan kabur.
2. Serotonin Reuptake Inhibitors
Bekerja dengan cara menginhibisi am-
bilan kembali (reuptake) serotonin, obat
ini baik untuk terapi profilaksis pada
pasien dengan komorbid depresi. Obat
ini juga memiliki toleransi yang lebih
baik dibanding obat golongan antidepre-
san trisiklik. Efek samping yang sering
muncul adalah ansietas, mual, muntah,
mudah Ielah, anoreksia, penambahan be-
rat badan, pusing, dan disfungsi seksual.
Obat dari golongan ini yang sering digu-
nakan adalah fluoksetin 10-80mgjhari.
Namun, pada guideline terbaru disebut-
kan bahwa level of evidence fluoksetin
berada pada level U, yang berarti tidak
cukup bukti untuk membuktikan efikasi
obat ini sebagai terapi profilaksis.
3. Serotonin Norepinephrine Reuptake
Inhibitor
Obat dari golongan ini yang sering digu-
nakan untuk terapi profilaksis adalah
· Buku Ajar Neurologi

venlafaxine dengan dosis efektif 150mg/ dan verapamil memiliki level of evidance
hari. Umumnya dimulai dengan obat ex- u.
tended release 37,5mg di minggu pertama, 6. Angiotensin-converting Enzyme Inhib-
75mg di minggu kedua, dan 150mg pada
itor (ACE-I)
minggu-minggu berikutnya. Efek samping
Berdasarkan hasil penelitian, lisinopril
yang sering muncul adalah insomnia, an-
20mgfhari berhasil menurunkan freku-
sietas, gugup, dan disfungsi seksual.
ensi migren hingga 50% pada 30% pasien
4. Penghambat Beta (Beta Blocker) jika dibandingkan dengan plasebo. Efek
Obat golongan ini bekerja dengan cara sampingnya berupa batuk, cepat Ielah,
menurunkan fungsi adrenergik serta sakit kepala, dan diare, serta dikontra-
menghalangi kerja reseptor presinaps indikasikan pada pasien dengan angio-
noradrenergik dan enzim tirosin hi- edema dan kehamilan.
droksilase. Penghambat beta baik digu-
7. Angiotensin-11 Receptor Antagonist
nakan pada pasien dengan komorbid
(ARB)
hipertensi, namun tidak pada diabetes
Berdasarkan hasil penelitian, cande-
melitus, asma, depresi, dan pasien dengan
sartan 16mgfhari memiliki efek menu-
tekanan darah rendah. Obat ini berpotensi
runkan frekuensi migren dibandingkan
menyebabkan disfungsi ereksi dan kondisi
plasebo. Efek samping yang sering mun-
mudah Ielah, sehingga sebaiknya tidak
cul adalah sakit kepala, mual, nyeri pe-
diberikan pada pasien yang berprofesi
rut, mialgia, dan atralgia, serta dikontra-
sebagai atlet. Pilihannya adalah timolol
indikasikan pada kehamilan.
20-30mgfhari, propanolol 120-140mg/
hari, nadolol 40-240 mgfhari, atenolol 8. Sodium Valproat
50-lOOmgfhari, dan metoprolol 100- Merupakan golongan obat yang bekerja
200mgfhari. dengan cara meningkatkan kadar gam-
ma amino butirat (GABA) di otak, me-
5. Penghambat Kanal Kalsium (Calcium
ningkatkan sintesis GABA, menginhibisi
Channel Blocker)
degradasinya, dan menghiperpolarisasi
Obat golongan ini bekerja dengan me-
membran pascasinaps dengan cara me-
reduksi pelepasan glutamat dan mengin-
ningkatkan konduksi potasium. Golong-
hibisi pelepasan serotonin, pada migren
an ini juga menurunkan respons glu-
dengan aura atau migrainous infarction.
tamat. Sodium valproat 500-1500mg/
Selain itu, obat ini baik diberikan pada
hari terbukti dapat menurunkan frekue-
pasien dengan komorbid hipertensi,
nsi serangan migren. Efek sam ping yang
asma, dan penyakit Raynaud. Efek sam-
sering muncul adalah mual, dispep-
ping yang sering muncul adalah konsti-
sia, cepat Ielah, dan peningkatan berat
pasi, hipotensi, dan edema perifer. Obat
badan. Obat golongan ini bersifat terato-
yang sering digunakan adalah diltiazem
genik, sehingga sebaiknya tidak diberi-
60-90mg sebanyak 4 kali sehari. Semen-
kan pada perempuan usia reproduksi.
tara itu nikardipin, nifedipin, nimodipin,

578

Scanned for Pablo


9. Topiramat
Cara kerja obat ini sebagai terapi profilak-
sis migren diduga berkaitan dengan kanal
natrium dan kalsium, reseptor GABA A,
dan reseptor glutamat, serta memiliki efek
inhibisi enzim karbonik anhidrase. Topi-
ramat SOmg dan 100mgfhari diketahui
merupakc- •~ dosis optimal terapi profilak-
sis migren, walaupun tidak ditemukan
perbedaan efektivitas yang bermakna
di antara kedua dosis tersebut. Namun,
dalam pemakaiannya obat ini harus di-
berikan dengan dosis awal yang rendah
(15-25mgfhari saatjam tidur) dan dinaik-
kan se':ara perlahan tiap 2-3 minggu. Efek
samp1Hg yang sering muncul adalah cepat
Ielah, kehilangan berat badan, anoreksia,
parestesia, dan kesulitan mengingat.
10.Gabapentin
Merupakan obat yang bekerja pada neu-
rotransmiter glisin dan glutamat. Obat
golongan ini pada guideline terbaru di-
kategorikan memiliki level of evidance U.
Migren adalah suatu penyakit kronik,
tetapi dapat terjadi remisi dalam waktu
panjang. Pada suatu studi diketahui bah-
wa pada orang-orangyang mengalami mi-
gren dengan onset pada masa anak-anak,
62% akan be bas serangan selama 2 tahun
atau lebih pada saat pubertas. Keparahan
dan frekuensi migren cenderung untuk
menurun seiring dengan penambahan
usia. Setelah 15 tahun seringkali menga-
lami serangan migren, sekitar 30% lelaki
dan 40% perempuan tidak lagi mengala-
mi serangan di usia lanjut.
NYERI KEPALA TIPE TEGANG
Nyeri kepala tipe tegang atau tension type
headache (TTH) merupakan nyeri kepala
579
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
primer tersering dengan prevalensi 78%.
Nyeri kepala tipe ini mengenai hampir 1,4
juta orang atau 20,8% populasi di dunia.
TTH lebih sering dialami oleh pasien de-
wasa muda (berusia >20 tahun, puncaknya
usia 30-39 tahun), terutama perempuan
dua kali lebih banyak dibanding lelaki.
Klasifikasi
Berdasarkan IHS, TTH dapat dibagi menjadi
TTH episodik tipe jarang (infrequent) dan
sering (frequent), serta TTH kronik, yaitu:
1. Tension-type Headache Episodik yang
Infrequent
a. Tension-type headache episodik yang
infrequent berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
b. Tension-type headache episodik
yang infrequent tidak berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial
2. Tension-type Headache Episodik yang
Frequent
a. Tension-type headache episodik yang
frequent berhubungan dengan nyeri
tekan perikranial
b. Tension-type headache yang frequent
tidak berhubungan dengan nyeri
tekan perikranial
3. Tension-type Headache Kronik
a. Tension-type headache kronik ber-
hubungan dengan nyeri tekan peri-
kranial
b. Tension-type headache kronik tidak
berhubungan dengan nyeri tekan
perikranial
4. Probable Tension-type Headache
a. Probable tension-type headache epi-
sodik yang infrequent
Buku Ajar Neurologi
b. Probable tension-type headache epi-
sodik yangfrequent
c. Probable tension-type headache kronik
Patofisiologi
Nyeri kepala akibat TTH muncullebib sering
saat pasien terlalu lama dalam posisi kepala
ditekuk ke bawab (misalnya pada saat mem-
baca dan menulis), sebingga otot belakang
Ieber akan tegang. Sementara itu, pada pasien
yang sering tidur dengan posisi tidak baik,
nyeri kepala muncul akibat mereka sering-
kali tidur menggunakan banta! yang terlalu
tinggi. Hallni dapat menyebabkan otot Ieber
belakang akan tertekan lebib kuat.
Kontraksi otot yang terus menerus akan
menyebabkan turunnya perfusi darab dan
lepasnya substansi pemicu nyeri Oaktat,
asam piruvat, dan sebagainya). Substansi-
substansi ini kemudian menstimulasi saraf
yang kemudian akan mengbasilkan sensasi
nyeri pada otot dan ligamen yang dipersarafi
(Gambar 3). Nyeri ini akan bersifat tumpul.
Pada TTH, nyeri muncul pada otot Ieber be-
lakang di daerab oksipital. Pada waktu yang
bersamaan, nyeri akan menjalar melewati
sisi kiri dan kanan kepala atau melewati sisi
retroorbita. Oleb karena itu, nyeri juga dapat
dirasakan pada daerab-derab tersebut. Se-
mentara itu, pada otot dan ligamen yang
tidak terlalu banyak mendapat persarafan,
sensasi yang akan dirasakan adalah pegal.
580
Scanned for Pablo
1. Hipotensi dan Anemia
Pasien dengan bipotensi dan anemia
lebib sering terkena TTH. Hal ini berkai-
tan dengan rendabnya suplai oksi-
gen menuju otot yang mengakibatkan
kondisi iskemia pada otot. Pada kasus
bipotensi, nyeri kepala muncul karena
suplai oksigen berkurang. Berkurangnya
suplai oksigen merupakan konsekuensi
dari berkurangnya perfusi darab ke otot
akibat rendabnya tekanan pada pembu-
lub darab. Sementara itu, suplai oksi-
gen pada pasien dengan anemia terjadi
akibat kurangnya sel darab merab yang
mengangkut oksigen ke jaringan.
2. Stres dan Depresi
Stres dan depresi bukan merupakan pe-
micu langsung munculnya TTH, melain-
kan menyebabkan munculnya kontraksi
otot yang berlebiban, sebingga terjadi
defisiensi suplai oksigen dan pelepasan
substansi pemicu nyeri. Selain itu, sirku-
lasi darab bisa menurun bingga 50%
pada saat stres.
3. Sensitisasi Sentral dan Perifer
Nyeri dan stres yang berulang terus
menerus akan menyebabkan sensitisasi
perifer dan sentral sebingga menyebab-
kan turunnya ambang nyeri. Nyeri akan
lebib mudah muncul oleb penyebab yang
sederhana sekalipun, dengan durasi
yang lebib lama. Hal ini akan memicu
stres dan seterusnya.
 Nyeri Kepala

Traktus spinotalamikus
lateral
(nyeri dan temperatur)
Refleks
~ Strain terjadi pada
multisinaptik .
area perikranial: leher. temporal, frontal
insersi otot servikal
ke kranium

Gambar 3. Patofisiologi Nyeri Kepala Tipe Tegang (1)

Kelainan pada motor end

plate menyebabkan
pelepasan Acth berlebih
~
Mengurangi suplai darah
~
Ischemic muscle
contraction
~
Substansi nyeri:
laktat, piruvat, sitokin
pro inflamasi

\
Ne\Kon 2

Gam bar 3. Patofisiologi Nyeri Kepala Tipe Tegang (2)

581

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Gejala Klinis
Karakteristik nyeri kepala ini adalah bilate-
ral, menekan atau mengikat, tidak berdenyut
dengan intensitas ringan sampai sedang,
serta rasa tegang di sekitar leher dan kepala
belakang. Oleh karena mekanisme kerjanya
yang berbeda dengan migren, maka pada
TTH seharusnya tidak ditemukan adanya
mualjmuntah dan akan berlangsung lebih
lama. Walaupun durasinya bisa lebih pan-
jang, nyeri pada TTH tidak seberat migren,
sehingga sering terabaikan. Hal ini yang me-
nyebabkan TTH lebih cenderung kronik dan
lebih sulit untuk diterapi secara sederhana.
Pada kasus TTH kronik, pasien juga umum-
nya mengeluh insomnia, nyeri kepala saat
di pagi hari, penurunan berat badan, susah
berkonsentrasi, dan mudah Ielah. Nyeri bi-
asanya dipicu pada keadaan stres danjatau
cemas, kelelahan, depresi, posisi tidur atau
bekerja yang tidak baik, kurang tidur, dan
kebiasaan merokok.
Pemeriksaan fisik secara umum dan neuro-
logis seharusnya dalam batas normal, untuk
menyingkirkan nyeri kepala sekunder yang
memiliki karakteristik yang mirip TTH. Pada
keadaan tertentu dapat ditemukan adanya
trigger point, yaitu daerah otot yang tegang,
sehingga menimbulkan nyeri tekan di area
leher dan kepala.
Diagnosis
Kriteria diagnosis TTH episodik tipe jarang
(infrequent) adalah:
1. Sekurang-kurangnya terdapat 10 epi-
sode serangan dengan rerata <1 hari/
bulan (<12 harijtahun) dan memenuhi
kriteria 2-5
2. Nyeri kepala dapat berlangsung 30 me-
nit hingga 7 hari
582
Scanned for Pablo
3. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 ge-
jala khas, yaitu:
a. Bilateral
b. Terasa menekan atau mengikat (bu-
kan berdenyut)
c. Intensitasnya ringan hingga sedang
d. Tidak diperberat dengan aktivitas ru-
tin seperti berjalan atau naik tangga
4. Tidak didapatkan keluhan atau gejala
berupa:
a. Mual atau muntah (walaupun pasien
mengeluh anoreksia)
b. Fotofobia atau fonofobia
5. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
pada kepala atau organ tubuh lainnya
(bukan nyeri kepala sekunder).
Mirip dengan TTH episodik tipe jarang,
TTH episodik tipe sering (frequent)
mempunyai frekuensi yang lebih sering
pada kriteria pertama, yaitu paling ti-
dak terdapat 10 episode serangan dalam
1-15 harijbulan selama paling tidak 3
bulan (12-180 harijthn).
Kriteria diagnostik TTH kronik adalah:
1. Nyeri kepala yang terjadi 2:15 harijbulan
dan berlangsung >3 bulan (2:180 harij
tahun).
2. Nyeri kepala ini harus memenuhi krite-
ria berikut:
a. Berlangsung beberapa jam atau secara
terus menerus
b. Nyeri kepala memiliki sekurangnya 2
karakteristik berikut:
• Lokasi bilateral
• Terasa menekan atau mengikat (bu-
kan berdenyut)
 Nyeri Kepa la

• Intensitas ringan hingga sedang kepala primer lainnya, seperti migren,

( dapat mengganggu aktivitas tetapi
pasien masih bisa beraktivitas)
• Tidak memberat dengan aktivitas
fisik rutin seperti: berjalan atau naik
tangga
3. Tidak didapatkan:
a. Lebih dari satu keluhan inC yaitu foto-
fobia, fonofobia, atau mual
b. Muntah
4. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
pacta kepala atau organ tubuh lainnya
(bukan nyeri kepala sekunder).
Selama tidak ada defisit neurologis,
diagnos is banding TTH adalah nyeri
TTH episodik, TTH kronik, nyeri kepala
tipe klaster, dan neuralgia trigeminal.
Walaupun TTH tidak boleh ditegakkan
jika ada gejala-gejala migren, seperti
muntah, fotopsia, dan fonofobia, namun
pacta migren kronik dapat menyebab-
kan ansietas sehingga memicu TTH.
Yang penting adalah anamnesis frekue-
nsi, karakteristik durasi, dan onset
masing-masing nyeri yang berbeda, se-
hingga dapat ditentukan polanya (Gam-
bar 4) . Intensitas nyeri saat serangan
migren lebih tinggi dibandingkan TTH
dan lebih singkat, sehingga pasien bisa
kembali ke kondisi normal.

Gejala:
Muntah prominen
Sa kit kepala sebelah
Mi gre n klasik Gejala neurologis fokal
(Classic
migraine)

M igren
umu m
(Common
m igraine)

Tension-
vascular
headache

Tension Gejala:
headache Nyeri sulit
dideskripsikan
Jarang disertai muntah
Holocephalgia

Gam bar 4. Diagnosis Banding Migren dan Nyeri Kepala Tipe Tegang

583

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Tata Laksana
Prinsip tata laksana TTH meliputi:
1. Modifikasi gaya hid up untuk mengurangi
faktor pencetus TTH. Mayoritas (80%)
penyebab TTH adalah stres dan postur
yang tidak benar, terutama saat duduk
atau bekerja di depan komputer selama
berjam-jam. Oleh karena itu perlu pe-
nguatan otot-otot belakang (back exer-
cise) dan olah raga rutin.
2. Tahap awal tata laksana harus dimulai
dengan edukasi faktor dan mengimple-
mentasikan menejemen stres guna mence-
gah atau mengurangi serangan TTH.
3. TTH akut pada umumnya dapat mem-
baik dengan sendirinya. Namun, jika
sangat mengganggu bisa dikurangi de-
ngan mengonsumsi analgesik yang dapat
dikombinasi dengan kafein.
4. Tata laksana nonfarmakologis berupa
relaksasi, cognitive-behavioral therapy,
serta pemijatan dapat membantu men-
gurangi dan mencegah serangan.
5. Terapi profilaksis diberikan jika nyeri
kepala terjadi secara rutin, berhubungan
dengan pekerjaan, sekolah dan kualitas
hid up, dan atau penggunaan.
6. Kesemua poin di atas perlu dilakukan
secara adekuat untuk menghindari nyeri
berkembang menjadi kronik, karena tata
laksana akan menjadi sangat berbeda
akibat telah terjadinya sensitisasi baik
sentral maupun perifer.
A. Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa diberikan pada
serangan akut dan tidak boleh diberikan
lebih dari 2 harijminggu.
584
Scanned for Pablo
Pilihan untuk TTH akut adalah (Tabel2):
1. Analgesik, pilihannya adalah: aspirin
1000mg/hari, parasetamol1000mgjhari,
NSAIDs (Naproksen 660-750mgjhari,
ketoprofen 25-50mgjhari, tol-fenamat
200-400mgjhari, asam mefenamat,
fenoprofen, ibuprofen 800mgjhari,
diklofenak 50-100mgjhari). Pemberian
analgesik dalam waktu lama memiliki
efek sam ping berupa ulkus gaster, ulkus
duodenum, penyakit ginjal, penyakit
hepar, dan gangguan fungsi platelet.
2. Kafein (analgesik ajuvan) 65mg.
3. Kombinasi:
a. 325mg (aspirin atau asetaminofen) +
40mgkafein
b. Ibuprofen 400mg + kafein
c. Aspirin/asetaminofen 500-lOOOmg
+ kafein
Pemakaian obat analgesikyang dikombinasi
dengan kafein dapat memunculkan keter-
gantungan.
Terapi medikamentosa untuk TTH kronik:
1. Antidepresan
Antidepresan jenis trisiklik: amitriptilin.
Selain berfungsi sebagai obat analgesik,
obat ini juga digunakan sebagai obat
profilaksis TTH. Obat ini memiliki efek
analgesik dengan cara mengurangi firing
rate of trigeminal nucleus caudatus. Pe-
makaian obat antidepresan trisiklik me-
miliki efek sam ping berupa penambahan
berat badan (merangsang nafsu makan),
mengganggu jantung, hipotensi ortosta-
tik, dan efekantikolinergik (mulutkering,
mata kabur, tremor, disuria, retensi urin,
dan konstipasi.
 Nyeri Kepala

Tabel 2. Obat Pilihan Nyerl Kepala Tipe Tegang Akut

Obat Dosis (mg) Level Rekomendasi• Keterangan

Ibuprofen 200-800 A Efek samping: risiko perdarahan gastrointestinal

Efek samping seperti ibuprofen
Ketoprofen 25 A Efek samping seperti ibuprofen
Aspirin 500-1000 A Efek samping seperti ibuprofen
Naproksen 375-550 A Efek sam ping seperti ibuprofen, hanya dosis 12,5-
Diklofenak 12,5-100 A 25mg yang diuji pada TTH
Efek sam ping gastrointestinallebih sedikit diband-
Parasetamol 1000 (oral) A ingNSAIDsb
Kafein 62-200 B
•!eve! rekomendasi mempertimbangkan efek samping dan konsistensi bukti. Penelitian dengan dosis maksimal masih
jarang. Dosis optimal efektif yang ditoleransi dengan baik oleh pasien sebaiknya dipilih.
bkombinasi dengan kafein 65-200mg meningkatkan efikasi parasetamol dan ibuprofen, tetapi meningkatkan risiko ter-
jadinya medication-overuse headache.
Sumber: Bendtsen L, dkk. European J Neural. 2010. h. 1318-25.

2. Antiansietas 4. Hindari pemakaian harian obat analge-

Golongan obat ini digunakan untuk pe-
nyembuhan maupun pencegahan TTH.
Obat ini terutama diberikan pada pasien ·
dengan komorbid ansietas. Golongan an-
tiansietas yang sering digunakan adalah
benzodiazepin.
B. Terapi Nonmedikamentosa
1. Edukasi: menjelaskan sedikit patofisiologi
TTH secara sederhana serta pengobatan
yang diperlukan. Memastikan pasien me-
ngetahui bahwa TTH bukanlah penyakit
serius seperti tumor otak, perdarahan otak.
Hal ini akan mengurangi ketegangan pasien.
2. Kontrol diet.
3. Terapi fisik:
• Latihan postur dan posisi
• Masase
• Ultrasound, manual terapi _
• Kompres panasfdingin
• Akupuntur transcutaneus electrical
stimulation (TENS)
• Obat anestesi atau bahan lain pada
titik pemicu
sik, sedatif, dan ergotamin.
5. Behaviour treatment dalam bentuk bio-
feedback, manajemen stres, reassurance,
konseling, terapi relaksasi, atau terapi
kognitif-sikap.
C. Terapi Profilaksis
Terapi ini diberikan pada pasien TTH epi-
sodik yang sering mendapat serangan atau
pasien dengan serangan >15 hari dalam
satu bulan (TTH kronik) (Tabel 3). Prinsip
terapi ini adalah memberikan obat tunggal
yang dititrasi hingga dosis terendah yang
efektif dan dapat ditoleransi dengan baik
oleh pasien.
Indikasi:
Pasien yang mengalami disabilitas akibat
nyeri kepala ~4 hari/bulan atau pasien yang
tidak respons terhadap terapi simptomatis
walaupun frekuensi nyeri kepalanya lebih
jarang. Terapi profilaksis dikatakan berha-
sil jika bisa mengurangi frekuensi serangan
danjatau mengurangi derajat keparahan
minimal SO%.

585
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
Tabel3. Obat-obatan Profilaksis Nyeri Kepala Tipe tegang
Obat
Obat lini pertama
• Amitriptilin
Obatlinikedua
• Mirtazapin
• Venafaksin
Obat lini ketiga
• Klomipramin
• Maprotilin
• Mianserin
Sumber: Bendtsen L, dkk. ). Eu ro pea n j Neural. 2010. h. 1318-2 5.
Prinsip pemilihan obat profilaksis adalah:
1. Harus sesuai lini yang direkomendasikan
(lini pertama lebih diutamakan dari lini
kedua), tetapi harus mempertimbangkan
efek sam ping dan faktor komorbid pasien
2. Dimulai dengan dosis rendah, kemudian
dosis dinaikkan perlahan-lahan hingga
didapatkan dosis maksimal yang efektif
untuk pasien
3. Obat diberikan dalam jangka waktu
seminggujlebih
4. Obat dapat diganti dengan obat lain jika
obat pilihan pertama gaga!
5. Obat lebih utama diberikan dalam ben-
tuk monoterapi
Sebelum diberikan terapi profilaksis, perlu
ditanyakan penyakit komorbid lain yang
juga dialami oleh pasien, misalnya: pasien
dengan hipertrofi prostat dan glaukoma
tidak boleh diberikan amitriptilin. Pasien
harus diinformasikan mengenai cara kerja
obat dan kapan saja waktu mengonsumsi
obat. Selain itu, pasien juga perlu mendapat
penjelasan mengenai tingkat efikasi dan
efek sam ping obat tersebut.
Pasien juga perlu mencatat tiap serangan
nyeri pada catatan harian (headache diary).
Catatan ini berfungsi untuk mengetahui pola,
Dosis Harian (mg) Level Rekomendasi
30-75 A
30 B
150 B
75- 150 B
75 B
30-60 B
frekuensi, dan durasi nyeri, serta gangguan
fungsional, jumlah obat simptomatis yang
dikonsumsi, efikasi terapi profilaksis, dan
efek samping dari obat profilaksis maupun
obat simptomatis. Oleh karena faktor pen-
ting pencegahan kekambuhan nyeri kepala
adalah dengan mengidentifikasi faktor yang
mencetuskan dan mengurangi nyeri kepala.
Walaupun tidak berbahaya, TTH dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari. Kasus TTH
terbanyak adalah kasus TTH episodik, namun
akan sangat mudah menjadi kronik akan
meningkat jika pemicu dan stresor tidak bisa
diatasi.
NYERI KEPALA TIPE KLASTER
Kelompok trigeminal autonomic cephalal-
gias (TAC) terdiri dari: (1) nyeri kepala tipe
klaster, (2) paroksismal hemikrania, (3)
short-lasting unila.teral neuralgiform head-
ache attacksjSUNCT, (4) kontinua hemikra-
nia, dan (5) probable TAC. Nyeri kepala tipe
klaster atau cluster headache (CH) meru-
pakan nyeri kepala tersering pada TAC, se-
hingga fokus pembahasan pada bagian ini
ialah mengenai CH.
CH memiliki karakteristik berupa nyeri ke- ·
pala hebat yang disertai gejala otonom di
tempat yang spesifik, seperti orbita, supra-
586
Scanned for Pablo

orbita, temporal, atau kombinasi tempat-
tempattersebut. Nyeri terse but berlangsung
secara periodik, sehingga disebut sebagai
klaster (cluster), dalam waktu 15-180 me-
nit dengan frekuensi dari 1 kali tiap 2 hari
hingga 8 kali sehari. Serangan nyeri kepala
selalu disertai satu atau lebih gejala, seperti
injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti na-
sal, rhinorrhea, berkeringat di kening dan
wajah, miosis, ptosis, dan edema palpebra.
Semua gejala tersebut bersifat ipsilateral.
Pasien sebagian besar gelisah dan agitasi
selama serangan CH berlangsung.
Prevalensi CH sangat jarang, hanya kurang
dari 1%. Penyakit ini lebih banyak ditemu-
kan pada lelaki dibanding perempuan, de-
ngan rasio sekitar 6:1, serta berusia lebih
dari 30 tahun. Selain itu faktor risiko juga
jika mengkonsumsi vasodilator seperti
alkohol, riwayat trauma dan operasi kepala,
merokok, serta adanya stressor.
Klasifikasi
Terdapat dua jenis CH, yaitu:
1. CH episodik, merupakan serangan nyeri
kepala klaster yang terjadi periodik dan
berlangsung tujuh hari sampai satu ta-
hun. Setiap periode dipisahkan oleh
periode bebas nyeri yang akan berlang-
sung satu bulan atau lebih lama.
2. CH kronik, merupakan serangan nyeri
kepala klaster yang terjadi selama lebih
dari satu tahun tanpa remisi atau di-
sertai remisi namun berlangsung hanya
kurang dari satu bulan.
Patofisiologi
Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak
lama, tetapi patofisiologi yang mendasari
berbagai gejalanya hingga saat ini masih
587
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
belum bisa dimengerti secara jelas. Untuk
memudahkan pemahaman penyakit ini,
maka dilakukan pendekatan patofisiologis
berdasarkan gejala yang dialami pasien, yai-
tu: (1) nyeri kepala; (2) gejala otonom; dan
(3) periodisitas yang stereotipik.
Stimulus nyeri kepala disampaikan ke
sistem saraf pusat melalui cabang nosiseptif
oftalmikus nervus Trigeminus. Cabang saraf
ini menginervasi struktur intrakranial yang
sensitif terhadap nyeri, seperti: duramater
dan pembuluh darah dural. Ketika saraf
atau ganglion trigeminus teraktivasi, sub-
stansi P dan calcitonin gene-related peptide
(CGRP) akan dilepaskan. Pelepasan kedua
jenis neuropeptida trigeminovaskular ini
merangsang inflamasi neurogenik dan di-
latasi pembuluh darah yang kemudian me-
nimbulkan sensasi nyeri kepala.
Gejala otonom pada nyeri kepala klaster
merupakan indikasi adanya aktivasi saraf
parasimpatis. Saraf ini merupakan cabang
dari neuron orde pertama nukleus salivato-
rius superior dan memiliki hubungan fung-
sional dengan nukleus trigeminus. Serabut
saraf ini selanjutnya memanjang sejajar
nervus fasialis dan bersinaps di ganglion
pterigopalatina. Saraf post-ganglionik ber-
fungsi sebagai vasomotor dan sekretomotor
pembuluh darah serebral, kelenjar lakri-
mal, dan mukosa hidung. Hal lain yang juga
memicu munculnya gejala otonom adalah
perubahan vaskular yang menginduksi
gangguan aktivitas saraf simpatis. Muncul-
nya gejala sindroma Horner (ptosis, miosis,
injeksi konjungtiva) selama serangan nyeri
kepala klaster, mengindikasikan adanya
pengaruh pleksus simpatis karotis, teruta-
ma pleksus di sekitar arteri karotis interna
Buku Ajar Neurologi
segmen kavernosus.
Sementara itu, periode serangan yang epi-
sodik diduga berhubungan dengan adanya
disfungsi aktivitas hipotalamus. Hal ini di-
buktikan dengan abnormalitas kadar har-
mon kelenjar hipofisis yang mengindika-
sikan adanya perubahan ritme sekretorik
hipotalamus.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
1. Diagnosis
Kriteria diagnostik cluster headache
adalah:
a. Terdapat minimal 5 serangan yang
memenuhi kriteria B-D
b. Nyeri hebat atau sangat hebat di or-
bita, supraorbita, dan atau temporal
yang unilateral, berlangsung 15-180
menit bila tidak diobati
c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu
dari gejala berikut:
1) Injeksi konjungtiva dan atau lakrima-
si ipsilateral
2) Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea
ipsilateral
3) Edema palpebra ipsilateral
4) Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
5) Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6) Perasaan gelisah atau agitasi
d. Serangan-serangan tersebut mem-
punyai frekuensi: dari 1 kali setiap 2
hari sampai 8 kali per hari
e. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
2. Diagnosis Banding
a. Paroksismal hemikrania
b. Short-lasting unilateral neuralgiform
588
Scanned for Pablo
headache attack with conjungtival in-
jection and tearing/cranial autonomic
features (SUNCT/SUNA).
c. Migren
d. Arteritis temporal
Tata Laksana
Pada prinsipnya tata laksana nyeri kepala
klaster bertujuan untuk menekan periode
serangan, menghentikan serangan akut,
mengurangi frekuensi serangan, serta me-
ngurangi berat atau intensitas serangan.
Terapi untuk serangan akut nyeri kepala
klaster:
1. Inhalasi oksigen 100% 7 L/menit selama
15 menit dengan sungkup
2. Dihidroergotamin (DHE) 0,5-1,5mg se-
cara intravena akan mengurangi nyeri
dalam 10 menit. Pemberian melalui in-
tramuskular atau nasal memeiliki awitan
lebih lama.
3. Sumatriptan injeksi subkutan 6mg akan
mengurangi nyeri dalam waktu 5-15 me-
nit. Dapat diulang setelah 24 jam. Suma-
triptan dikontraindikasi untuk pasien
dengan penyakit jantung iskemik dan/
atau hipertensi tidak terkontrol. Suma-
triptan nasal spray 20mg juga dapat di-
berikan, tetapi kurang efektif jika diban-
dingkan sumatriptan injeksi subkutan.
Efek sampingnya adalah pusing, letih,
parestesia, dan kelemahan di wajah.
4. Anestesi lokal 1mL lidokain 4% yang
diteteskan pada kapas kemudian kapas
diletakkan di tiap lubang hidung selama
5 menit.
Indikasi terapi profilaksis:

a. Nyeri kepala klaster yang sulit hilang
walaupun telah diberikan terapi abortif
(gaga! terapi abortif)
b. Nyeri kepala klaster terjadi setiap hari
dan berlangsung selama lebih dari 15
menit
c. Pasien yang bersedia dan mampu me-
ngonsumsi obat setiap hari
Obat yang dapat digunakan untuk profilaksis:
1. Verapamil 120- 160mg dapat diberikan
3- 4 kali sehari (merupakan pilihan per-
tama terapi profilaksis). Selain itu dapat
juga menggunakan nimodipin 240mg/
hari atau nifedipin 40-120mgjhari.
2. Prednisolon S0-75mgj hari. Dosis di-
kurangi 10% pada hari ketiga. Obat ini
tidak boleh diberikan dalam jangka wak-
tu yang lama. Efektif mencegah serangan
pada 80-90% kasus.
3. Litium 300- 1500mgjhari per oral (rata-
rata pemberian 600-900mgjhari)
4. Metisergid 4-10 mgj hari per oral
5. Ergotamin tartrat 2mg diberikan 2- 3
kali per hari. Dapat diberikan dengan
cara 2mg per oral atau 1mg per rektal,
2--jam sebelum serangan terutama pada
malam hari.
Selain terapi medikamentosa, pasien perlu
disarankan untuk membiasakan diri hidup
dan istirahat teratur, hindari konsumsi alko-
hol, batasi paparan terhadap zat volatil se-
perti gasolin, hati-hati bila sedang berada di
ketinggian, serta hindari paparan terhadap
produk tembakau dan sinar yang terlalu
terang atau suara yang terlalu gaduh (glare
and bright light).
589
Scanned for Pablo
Nyeri Kepa/a
Prognosis pada pasien CH dapat bervariasi,
mulai dari persistennya serangan yang ber-
ulang, memanjangnya masa remisi, hingga
berubahnya CH episodik menjadi CH kronik.
Sekitar 80% pasien CH episodik akan tetap
mengalami CH episodik selama hidupnya. Se-
men tara itu, 4-13% pasien CH episodik dite-
mukan mengalami transformasi menjadi CH
kronik. Remisi spontan ditemukan pada 12%
pasien, umumnya pada pasien CH episodik.
Tidak ada laporan mortalitas yang diakibat-
kan langsung oleh CH, namun banyak pasien
dikatakan mengalami depresi dan bunuh diri
akibat serangan CH yang periodik.
NEURALGIA TRIGEMINAL
Neuralgia trigeminal atau yang dikenal juga
dengan tic douloureux adalah nyeri akibat
lesi di sepanjang cabang nervus trigeminus.
lnsidensnya lebih banyak pada perempuan
dibanding lelaki (2 :1). Pada 90% pasien,
awitan terjadi ketika pasien berusia di atas
usia 40 tahun, terutama usia 60- 70 tahun.
Jika terjadi, di usia 20-40 tahun, penyebab
demielinisasi akibat multipel sklerosis per-
lu dipertimbangkan.
Klasifikasi
IHS membedakan neuralgia trigeminal men-
jadi 2 kategori:
1. Neuralgia trigeminal klasik, umumnya
idiopatik. Namun seringkali berkaitan
dengan kompresi vaskular pada tempat
masuknya cabang nervus trigeminus di
batang otak.
2. Neuralgia trigeminal simtomatik, sering
disebabkan oleh lesi struktural, seperti mul-
tipel sklerosis, anuerisma arteri basilar, atau
tumor (neuroma trigeminal, meningioma,
epidermoid) pada cerebellopontine angle.
Buku Ajar Neurologi
Gejala Klinis
Gejala yang paling sering dikeluhkan berupa
serangan nyeri pada wajah unilateral yang
bersifat episodik, spontan, menusuk, dan
seperti tersengat listrik pada daerah wajah
yang dipersarafi oleh percabangan nervus
trigeminus. Nyeri bersifat progresif dalam
waktu 20 detik, sehingga pasien terlihat
kesakitan yang kemudian menghilang dan
menyisakan rasa terbakar yang bertahan
beberapa detik hingga menit.
Neuralgia yang klasik biasanya memiliki ti-
tik picu (trigger point) daerah wajah yang
dipersarafi nervus trigeminus cabang ked-
ua atau ketiga (terutama daerah pipi dan
dagu). Hanya >5% pasien yang memiliki ti-
tik picu di daerah nervus trigeminus cabang
pertama. Pada 60% kasus, nyeri berasal dari
ujung mulut hingga ke arab sudut rahang,
sedangkan 30% dari bibir atas atau gigi ta-
ring atas hingga ke sekitar mata dan alis.
Nyeri tidak pernah menjalar dari satu sisi
ke sisi lainnya, tetapi nyeri pada beberapa
kasus dapat bilateral, umumnya penyebab
sentral berupa multipel sklerosis. Umum-
nya akan ada periode bebas nyeri yang
dapat berlangsung beberapa minggu hingga
beberapa tahun. Di antara dua serangan
dapat terasa nyeri tumpul yang bertahan
dan menetap di beberapa kasus. Sesudah
serangan nyeri umumnya akan ada periode
refrakter, yaitu suatu periode bebas rasa
nyeri (kondisi tidak dapat dipicu).
Saat nyeri rekuren, titik picu umumnya akan
berada pada tempat yang sama. Pemerik-
saan neurologis akan menunjukkan kondisi
normal, kecuali jika dilakukan pemerik-
saan segera setelah nyeri muncul, berupa
berkurangnya fungsi sensoris pada daerah
590
Scanned for Pablo
nyeri. Sebanyak 60% pasien dapat meloka-
lisasi titik picu nyeri.
Patofisiologi
Sampai saat ini patofisiologi neuralgia tri-
geminal masih kontroversial. Etiologinya
dapat berasal dari sentral, perifer, atau
keduanya. Nervus trigeminus {N. V) dapat
menghantarkan nyeri karena memiliki se-
rabut saraf sensorik dari ketiga cabangnya
(Gambar 5), yaitu cabang Vl (cabang oksi-
pital) yang mempersarafi kulit kepala, dahi,
dan kepala bagian depan; cabang V2 (ca-
bang maksila) untuk hidung, pipi, serta ra-
hang, bibir, gigi, dan gusi atas; serta cabang
V3 (cabang mandibula) pada area rahang,
bibir, gigi, dan gusi bawah.
Umumnya tidak ada kelainan struktural
(85%), namun sebagian ditemukan adanya
kompresi nervus trigeminal oleh arteri dan
vena pada tempat masuknya cabang nervus
ini di batang otak Kompresi ini menyebab-
kan demielinisasi yang dapat mengakibat-
kan cedera nervus trigeminal, terutama
pada cabang kedua dan ketiga. Dapat dite-
mukan juga penekanan akibat tumor di dae-
rah cerebellopontine angle (CPA) yang bi-
asanya disertai adanya baal di daerah wajah
pada area ketiga cabang N. V, serta paresis
N. VII perifer dan gangguan pendengaran
pada telinga ipsilateral.
Nyeri neuropatik merupakan penanda uta-
IJla dari kerusakan serat saraf aferen kecil
yang tidak bermielinisasi atau bermieli-
nisasi tip is. Rusaknya mielin (demielinisasi)
ini mengakibatkan hilangnya barrier antara
satu serat saraf dengan serat saraf lainnya,
sehingga rentan terjadi "korsleting". Hal ini
diperburuk oleh mekanisme re-entry yang
mengakibatkan amplifikasi stimulus, se-
 Nyeri Kepala

hingga stimulus akan dihantarkan secara Kriteria diagnostik neuralgia trigeminal

berlebihan. Kondisi lain yang dapat menye-
babkan kerusakan pada mielin adalah mul-
tipel sklerosis, kompresi oleh tumor nervus
V, dan proses degeneratif.
Diagnosis
Diagnosis terutama berdasarkan nyeri yang
khas pada daerah wajah yang dipersarafi
nervus trigeminal unilateral. Faktor pence-
tus nyeri adalah stimulus non-nyeri yang
merupakan bagian dari aktivitas sehari-
hari, dapat berupa sentuhan, berbicara,
makan, minum, mengunyah, menyikat gigi,
menyisir rambut, bercukur rambut, terkena
air saat mandi. Titik picu nyeri umumnya di
daerah plika nasolabialis.
berdasarkan IHS adalah:
1. Serangan nyeri paroksismal beberapa
detik hingga dua menit yang melibatkan
1 atau lebih cabang N. Trigeminal dan
memenuhi kriteria 8 dan C.
2. Nyeri paling sedikit memenuhi 1 karak-
teristik berikut:
a. Kuat, tajam, superfisial atau rasa tertikam.
b. Dicetuskan dari satu titik pada zona
nyeri atau oleh satu faktor pencetus.
3. Jenis serangan stereotipik pada tiap in-
dividu.
4. Tidak ada defisit neurologis.
5. Tidak berkaitan dengan gangguan pada
organ lain.

Ne:rvus
oftlllrrl. us

Ga"'E'io'1
tr \gl< -I'll! I

=- ~ '
rr.a _;"I] r~

t-.1:: ~~
rr ar-1;iib 'a -~

Gambar 5. Persarafan Nervus Trigeminus

591

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Diagnosis banding dari penyakit ini meli-
puti sindroma nyeri fasial atipikal, nyeri
kepala kluster, neuralgia pascaherpes, dan
nyeri akibat penyakit pada gigi atau orbita.
Pemeriksaan pencitraan yang ideal adalah
MRI dengan kontras untuk membedakan
neuralgia trigeminal klasik dan simtomatik,
berupa adanya gambaran kompresi saraf
trigeminal oleh pembuluh darah atau tumor.
Tata Laksana
Prinsip utama tata laksana nyeri trigeminal
adalah mencari penyebab utamanya, sebe-
lum memberikan obat-obatan selama jang-
ka panjang, dilanjutkan dengan tindakan
pembedahan jika memang terjadi kelainan
struktural.
1. Terapi Medikamentosa
Neuralgia trigeminal klasik umumnya
akan responsif dengan terapi medika-
mentosa. Sementara itu, tata laksana
neuralgia trigeminal simtomatik harus
disesuaikan dengan etiologinya. Terapi
alternatif seperti stimulus mekanik, elek-
trik, atau termal dapat digunakan untuk
mengurangi nyeri dengan efek samping
yang lebih kecil dibanding dengan terapi
medikamentosa.
Pilihan terapi yang dapat digunakan
adalah oral berupa:
• Karbamazepin 100-600mgjhari
• Pregabalin 150-300mgjhari
• Gabapentin 1200-3600mgjhari
• Baklofen 60-80mgjhari
• Fenitoin 200-400mgjhari
• ~amotrigin 100-400mgjhari
• Topiramat 150-300mgjhari
• Okskarbazepin 300-2400mgjhari
592
Scanned for Pablo
1. Terapi Nonmedikamentosa
Tata laksana pembedahan diindikasi-
kan pada nyeri yang sulit dikontrol wa-
laupun sudah diberikan tata laksana
medikamentosa, atau pada nyeri yang
simtomatik akibat penekanan oleh arteri
atau tumor. Terdapat 5 prosedur terapi
pembedahan pada neuralgia trigeminal,
sesuai dengan etiologinya, yaitu gamma
knife radiosurgery, radiofrequency elec-
trocoagulation, injeksi gliserol, balloon
microcompression, dan microvascular de-
compression. Namun terapi pembedahan
berisiko terjadinya anestesia dolorosa,
yaitu rasa baal di area yang dipersarafi
nervus trigeminus.
Walaupun neuralgia trigeminal tidak
membahayakan nyawa, namun sangat
mengganggu kualitas hid up akibat nyeri-
nya yang hebat saat serangan dan dapat
berulang setiap saat. Hal ini dapat me-
nyebabkan sindrom nyeri kronik dan
menyebabkan depresi. Pasien akan
cenderung membatasi aktivitas yang
merangsang nyeri seperti mengunyah,
sehingga akan kehilangan berat badan
yang signifikan. Bahkan pada kasus nyeri
yang parah dapat mendorong pasien un-
tuk bunuh diri.
Pasien perlu diedukasi tentang perjalan-
an penyakit bahwa serangan nyeri me-
miliki kemungkinan remisi beberapa bu-
lan, lalu dapat rekuren dengan frekuensi
lebih sering. Demikian pula tentang efek
samping obat, terutama obat anti-kon-
vulsan yang dapat menyebabkan sedasi
dan ataksia, serta memengaruhi fungsi
hati, agar pasien dapat mengenali ge-
jala menurunnya fungsi hati dan segera

berobat jika perlu. Pasien juga sebaiknya
mengurangi manuver-manuver yang
akan memicu munculnya nyeri.
NYERIKEPALASEKUNDER
Kelompok nyeri kepala sekunder pada
dasarnya berbeda dengan nyeri kepala
primer karena merupakan sebuah gejala
dari suatu proses organik dan berhubungan
dengan lebih dari 316 gangguan dan penya-
kit. Oleh karena nyeri kepala sekunder ini
merepresentasikan suatu proses organik di
tubuh, maka setiap klinisi harus bisa men-
deteksi dini masalah ini dengan cara menge-
nali tanda bahaya nyeri kepala agar pasien
tidak jatuh ke dalam kondisi yang mengan-
cam nyawa. Setelah diagnosis nyeri kepala
sekunder ditegakkan, selanjutnya pasien
harus direncanakan beberapa pemeriksaan
lebih lanjut untuk mengetahui proses or-
ganik penyakit yang mendasarinya.
Pengenalan tanda bahaya nyeri kepala akan
menuntun klinisi untuk memutuskan urgensi
pemeriksaan lanjutan (pencitraan otak, anali-
sis cairan otak, pemeriksaan darah) pada
pasien dengan keluhan nyeri kepala. Tanda
bahaya ini berbeda antara orang dewasa dan
anak-anak. Beberapa tanda bahaya nyeri.ke-
pala pada orang dewasa, antara lain:
• Nyeri kepala pertama kali dan sangat
parah (thunderclap headache)
• Nyeri kepala awitan pertama kali di atas
usia 50 tahun
• Nyeri kepala dengan peningkatan freku-
ensi dan tingkat keparahan
• Nyeri kepala kronik sehari-hari yang ti-
dak responsif dengan terapi
593
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
• Nyeri kepala yang terjadi selalu di satu sisi
• Nyeri kepala yang terjadi setelah trauma
kepala
• Nyeri kepala dengan penyakit sistemik
(demam, kaku kuduk, ruam kulit)
• Nyeri kepala yang berhubungan dengan
kejang dan aura atipikal
• Nyeri kepala dengan defisit neurologis
• Nyeri kepala awitan baru pada pasien
imunodefisiensi atau kanker
• Nyeri kepala yang dicetuskan oleh pe-
rubahan posisi, aktivitas, dan peregangan
• Nyeri kepala pada pasien dengan sindroma
neurokutaneus
Berbeda dengan orang dewasa, tanda ba-
haya nyeri kepala pada anak, antara lain:
• Nyeri kepala persisten dengan durasi <6
bulan yang tidak respon dengan pengo-
batan
• Nyeri kepala berhubungan dengan de-
fisit neurologis, termasuk edema papil,
nistagmus, dan gangguan gait
• Nyeri kepala persisten pada pasien yang
tidak memiliki riwayat migren di keluarga
• Nyeri kepala persisten yang disertai
gangguan kesadaran, disorientasi, atau
muntah
• Nyeri kepala yang sering membangun-
kan anak dari tidurnya, atau terjadi
segera setelah anak bangun tidur
• Adanya riwayat penyakit saraf sebelum-
nya atau riwayat serupa di keluarga yang
mendukung ke arab kelainan susunan
sarafpusat
Buku Ajar Neurologi

Tabel4. Tanda Babaya pada Evaluasi Pasien dengan Nyeri Kepala

Tanda Babaya Diagnosis Banding Rencana Pemeriksaan
Nyeri kepala setelah usia 50 Arteritis temporal, lesi massa Laju endap darah, pencitraan
tahun
Nyeri kepala awitan mendadak Perdarahan subaraknoid, apopleksi pituitari, Pungsi lumbal, pencitraan
malformasi ateriovena, lesi massa (terutama
fossa posterior
Nyeri kepala progresifbertam- Lesi massa, subdural hematom, medication Pencitraan, skrining obat
bah berat overuse medication
Nyeri kepala dengan penyakit Meningitis, ensefalitis, infeksi sistemik, Lyme Tes darah, pungsi lumbal,
sistemik (demam, kaku kuduk, disease pencitraan
ruamkulit)
Defisit neurologis fokal (selain Lesi massa, stroke, penyakit vaskular kolagen Pencitraan, evaluasi kolagen
aura tipikal) (misalnya anterior pituitary-like/APL) vaskular
Edema papil Lesi massa, pseudotumor, meningitis Pencitraan, pungsi lumbal
Sumber: Newman LC, dkk. Neurologic clinics of North America. 1998. h. 285-303.,

Beberapa pemeriksaan lanjutan yang di-
indikasikan pada nyeri kepala sekunder
adalah pencitraan otak, laboratorium, anali-
sis cairan otak, dan elektroensefalogram
(EEG), seperti pada Tabel4. Pencitraan otak
seperti CT scan dan MRI dapat dilakukan
untuk mendeteksi kelainan struktural. Ke-
dua pemeriksaan ini memiliki karakteristik
masing-masing. CT scan lebih sensitif dari-
pada MRI pada kasus stroke akut, perda-
rahan subaraknoid ( <24 jam). MRI lebih
sensitif daripada CT scan untuk mendeteksi
keganasan, lesi di medulla spinalis, kelainan
pituitari, dan malformasi arterivena. CT a-
ngiografi, MR angiografi, dan MR venografi
merupakan pemeriksaan pencitraan yang
dapat dilakukan untuk mengetahui kelainan
vaskular.
Pemeriksaan laju endap darah dan protein
C-reaktif diindikasikan pada nyeri kepala
sekunder terkait arteritis temporal. Peme-
riksaan ANA dan faktor reumatoid dikerjakan
untuk mengetahui adanya kelainan autoimun.
Skrining toksikologi, darah lengkap, hormon
tiroid, dan tes fungsi hati adalah beberapa
pemeriksaan yang dapat dikerjakan untuk
mengetahui penyakit yang mendasari nyeri
kepala. Pungsi lumbal dikerjakan pada kasus
meningitis, ensefalitis, metastasis tumor lep-
tomeningeal, perdarahan subaraknoid, atau
adanya perubahan tekanan cairan otak, se-
dangkan elektroensefalografi (EEG) dilakukan
pada nyeri kepala yang berhubungan dengan
bangkitan kejang atau epilepsi.
Setelah mengetahui penyakit organik yang
mendasari nyeri kepala, tata laksana selan-
jutnya diberikan sesuai etiologinya. Adapun
pembahasan lebih rind mengenai beberapa
penyakit yang mendasar ini dapat dilihat di
topik lain dalam buku ini.
CONTOH KASUS
1. Seorang perempuan berusia 32 tahun
mengeluh nyeri kepala sebelah yang dida-
hului dengan melihat bintik-bintik hitam
disertai kilatan cahaya. Penglihatan terse-
but berlangsung sekitar 30 menit dan dii-
kuti nyeri kepala di sebelah kanan. Nyeri
kepala terasa berdenyut dan semakin he-
bat dengan visual analog scale (VAS) 8. Ti-

594

Scanned for Pablo


dak didapatkan defisit neurologis dalam
pemeriksaan fisik Pasien sering menga-
lami nyeri kepala seperti ini sejak remaja.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis pada pasien tersebut?
a. Tension headache
b. Nyeri kepala klaster
c. Tumor otak
d. Migren dengan aura ·
e. Migren tanpa aura
Jawaban: d. Migren dengan aura
2. Seorang pasien perempuan usia 28 tahun
datang ke IGD dengan keluhan nyeri ke-
pala sebelah kiri disertai nyeri pada mata
kiri. Intensitas nyeri cukup berat (VAS
9-10) dengan durasi sekitar 3-4 jam. Nyeri
dirasakan seperti tertekan, berdenyut,
atau ditusuk-tusuk Saat serangan mata
kiri menjadi merah, berair, dan sangat si-
lau melihat cahaya. Nyeri hilang timbul de-
ngan frekuensi hingga 3 kali dalam sehari,
bahkan membuat terbangun pada malam
hari karena nyerinya. Pasien pernah me-
ngalami nyeri seperti ini kira-kira 7 tahun
yang lalu dan berulang setiap tahun.
Pertanyaan:
Apa diagnosis pasien tersebut?
a. Migren tanpa aura
b. Migren dengan aura
c. SOL (space occupaying lesion) in-
trakranial
d. Nyeri kepala klaster ·
Apa ciri khas yang mengarahkan diagno-
sis terhadap pasien tersebut?
1) Nyeri kepala berdenyut
2) Nyeri kepala sebelah
3) Nyeri kepala hebat
595
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
4) Keterlibatan mata ·
Jawaban: d. Nyeri kepala klaster, d. Ke-
terlibatan mata
3. Seorang perempuan berusia 47 tahun
datang dengan keluhan nyeri kepala se-
jak 3 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan
seperti terikat di seluruh bagian kepala.
Nyeri kepala diperberat dengan aktivi-
tas, seperti terlalu lama di depan kom-
puter atau terlalu lama membaca dan
berkurang dengan istirahat. Pemerik-
saan fisik dalam batas normal.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis pasien tersebut?
a. Tension type-headache
b. Nyeri kepala klaster
c. Tumor otak
d. Migren dengan aura
e. Migren tanpa aura
Jawaban: a. Tension type-headache
4. Seorang perempuan 78 tahun datang
dengan keluhan nyeri seperti tertusuk
pada pipi kanan, daerah atas rahang, dan
sekitar hidung sejak 8 bulan sebelumnya.
Nyeri terasa berat (VAS 8-9), hingga meng-
ganggu tidur dan aktivitas sehari-hari
pasien. Nyeri kadang muncul saat mengu-
nyah atau menelan, dan menyebar ke arah
telinga dan tenggorokan. Pasien pernah
mendapat karbamazepin, tetapi semakin
lama dikatakan tidak ampuh menghilan-
gkan nyeri. Pasien memiliki riwayat men-
galami angina pektoris tidak stabil.
Pertanyaan:
Apakah diagnosis pasien terse but di atas?
a. Cluster headache
b. Nyeri akibat gigi berlubang
Buku Ajar Neurologi
c. Migreq
d. Neuralgia trigeminal
Jawaban: d. Neuralgia trigeminal
5. Seorang laki-laki 24 tahun datang ke IGD
dengan nyeri kepala hebat sejak 1 hari.
Nyeri kepala dirasakan di seluruh ke-
pala, terus menerus, dan tidak dipenga-
ruhi aktivitas. Intensitas nyeri VAS 7-8.
Pasien masih sadar penuh, tetapi demam
39°C sejak sehari sebelumnya. Pemerik-
saan neurologis ditemukan kaku kuduk
dan ruam kulit. Pemeriksaan laborato-
rium terdapatleukositosis 21.000/mm3•
Pertanyaan: ·
Apakah diagnosis kerja yang paling
mungkin pada pasien ini?
a. Perdarahan subaraknoid
b. Ensefalitis viral
c. Meningitis bakterialis ·
d. Epidural hematom
Jawaban: c. meningitis bakterialis
6. Seorang perempuan 26 tahun, staf keuan-
gan, datang ke poliklinik dengan keluhan
nyeri leher belakang sejak 8 bulan. Nyeri di-
rasakan hilang timbul dengan intensitas se-
dang, dan tidak berdenyut, sekitar 1-2 kali
seminggu. Nyeri menjalar ke kepala bagian
belakang, bahu kanan, dan sekitarwajah sisi
kanan, terutama bila pasien sedang banyak
kerjaan dan kurang tidur. Tidak ada riwayat
demam, penurunan berat badan, dan mual
muntah. Pemeriksaan fisik menunjukkan
postur kepala ke depan. Saat palpasi leher,
teraba spasme pada m. trapezius bilateral
dan m. paravertebra servikalis, tidak ada
defisit neurologis. Pasien merasa nyeri saat
gerakan hiperekstensi kepala secara pasif.
Pemeriksaan Rontgen servikal menunjuk-
kan hasil straight cervical.
596
Scanned for Pablo
Pertanyaan:
Apakah diagnosis paling mungkin pada
pasien ini?
a. HNP servikal
b. Nyeri kepala servikogenik
c. Neuralgia trigeminal
d. Migren tanpa aura
Jawaban: b. Nyeri kepala servikogenik
7. Seorang perempuan 37 tahun datang ke
poliklinik dengan keluhan nyeri kepala
sejak setahun lalu. Nyeri kepala terutama
dirasakan di sisi kanan kepala. Awalnya,
nyeri kepala memiliki frekuensi satu kali
seminggu, hilang timbul, durasi sekitar
setengah hari, dan intensitas ringan. Na-
mun, sejak 1 bulan terakhir, nyeri mun-
cul setiap hari, terus menerus, dan inten-
sitas sedang-berat. Saat datang, pasien
sadar, namun terlihat kesakitan (VAS
8-9) dan bingung, serta bicara kadang
tidak sesuai dengan pertanyaan.
Pertanyaan:
Pemeriksaan lanjutan apa yang paling
utama dikerjakan untuk mengetahui
penyakit yang mendasari nyeri kepala
pasien?
a. Analisis cairan otak
b.MRI ·
c. Angiografi
d. CTscan
Jawaban: b. MRI
DAFTAR PUSTAKA
1. AminoffMJ, Boller F. Swaab DF. Headache. Hand-
book of Clinical Neurology. 2011;97:3-22.
2. Saputra AI, Wibisono Y, Ganiem AG. Gamba-
ran disabilitas akibat migren pada remaja
dengan menggunakan PedMIDAS. Neurona.
2016;33(2):136-40.

3. Adnyana IMO. Prevalensi, karakteristik dan be-
berapa faktor yang berkaitan dengan nyeri ke-
pala migren pada mahasiswa STIKES Bali. Neu-
rona. 2012;29.
4. Headache Classification Subcommittee of the In-
ternational Headache Society. The international
classification of headache disorders. Edisi ke-2.
Copenhagen: The International Headache Soci-
ety; 2005.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI). Diagnostik dan penatalaksanaan
nyeri kepala. Surabaya: Airlangga University
Press; 2013.
6. Peres MFP. Migraine. Dalam: Silberstein SO, Stiles
MA, Young WB, editor. Atlas of migraine and
other headaches. Edisi kedua. Florida: Taylor &
Francis; 2005. h. 61-72.
7. Ketaren RJ, Wibisono Y, Sadeli AH. Validitas
migraine screen quetionnaire (MS-Q) versi In-
donesia sebagai alat penapis migren. Neurona.
2014;31(2):82-8.
8. Wibisono Y, Ketaren RJ. Perbandingan antara
MS-Q (migraine screen questionnare) versi Indo-
nesia dengan dengan ID-mingraine TM sebagai
alat skrining migren. 2014;31(4):148-52.
9. Ducharme J. Canadian Association of Emer-
gency Physicians guidelines for the acute man-
agement of migraine headache. J Emerg Med.
1999;17(1):137-44.
10. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD,
Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on
the treatment of tension-type headache. Re-
port of an EFNS task force. European J Neural.
2010;17(11):1318-25.
11. Gruber HJ, Bernecker C, Lechner A, Weiss S, Wall-
ner-Blazek M, Meinitzer A, dkk. Increased nitric
oxide stress is associated with migraine. Cepha-
lalgia. 2010;30(4):486-92.
597
Scanned for Pablo
Nyeri Kepala
12. Rapper AH, Brown RH. Adams and Victor's prin-
ciples of neurology. Edisi ke-8. USA: McGraw-Hill;
2005.
13. Newman LC. Treatment of migraine: preventive
therapies/clinical pearls. New York: American
Academy of Neurology Institute; 2014.
14. Newman LC, Levin M. Headache and facial pain.
New York: Oxford University Press; 2011.
15. Lode, Sadeli HA, Nurimaba N. Perbandingan
efektivitas topiramat 50mg dan topiramat 1 OOmg
pada pasien migren. Neurona. 2014;31(2):68-73.
16. Sakuta M. Tension-type headache: it's mecha-
nism and treatment. JMAJ. 2004;47(3):130 -4.
17. Silberstein SO, Lipton RB, Dalessio OJ. Wollf's
headache and other head pain. Edisi Ke-7.'New
York: Oxford University Press; 2001.
18. Young WB. Tension-type headaches. Dalam: Sil-
berstein SO, Stiles MA, Young WB, editor. Atlas
of migraine and other headaches. Edisi kedua.
Florida: Taylor & Francis; 2005. h. 95-8.
19. Ashkenazi A, Schwedt T. Cluster headache:
acute and prophylactic therapy. Headache.
2011;51(2):272-86.
20. Halker R, Vargas B, Dodick OW. Cluster headache:
diagnosis and treatment. Seminars in Neurology.
2010;30(2):175-83.
21. May A Cluster headache: pathogenesis, diagnosis,
and management. Lancet 2005;366(9488): 843-55.
22. Furgang FA. Siddiqui M, Siddiqui S, Ranasinghe
JS. Pain management: trigeminal neuralgia. Hos
Phy. 2003;1:64-7.
23. Joffroy A, Levivier M, Massager N. Trigeminal
neuralgia: pathophysiology and treatment. Act
Neurol Belh. 2001;101:20-5.
24. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's prin-
ciples of neurology. Edisi ke-8. New York: Mc-
Graw-Hill; 2005.
25. Mechtler LL, Stiles MM. Secondary headache.
Dalam: Silberstein SO, Stiles MA, Young WB, edi-
tor. Atlas of migraine and other headaches. Edisi
kedua. Florida: Taylor & Francis; 2005. h. 99-133.
26. Newman LC, Lipton RB. Emergency department
evaluation of headache. Neurologic clinics of
North America. 1998;16(2): 285-303.
 NYERI NEUROPATIK
35 jan Sudir Purba, Tiara Aninditha
PENDAHULUAN
Nyeri neuropatik adalah Qyeri yang dise-
babkan oleh kerusakan jaringan saraf, baik
dLsusunan saraf pusat (SSP) maupun peri-
fer. Nyeri ini dapat muncul walaupun keru-
sakan jaringan sudah sembuh atau bahkan
tanpa adanya kerusakan jaringan. Nyeri
neuropatik perifer sering digambarkan se-
bagai rasa terbakar, serasa sengatan listrik,
rasa ditusuk, atau rasa kesemutan. Ditemu-
kan juga gangguan sensorik berupa alodi-
nia, hiperalgesia dengan lokasi yang kurang
jelas, tidak pacta daerah terluka saja, atau
hiperpatia. Hampir semua proses patologis
yang menyebabkan kerusakanfdisfungsi ja-
ringan saraf atau neuropati berpotensi me-
nimbulkan nyeri neuropatik, s~erti infeksi
virus, bakteri, radang aseptik, tekanan kare-
na neoplasma atau lesi struktural lainnya,
degeneratif, iskemia, autoimun, zat beracun,
trauma, dan endokrinjmekanisme metabo-
lisme.
EPID EMI 0 LOG I
Nyeri neuropatik dijumpai setidaknya pacta
7-8% populasi di Eropa. Di Indonesia sen-
diri berdasarkan hasil penelitian multisen-
ter unit rawat jalan 14 RS pendidikan yang
dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI tahun
2002 didapatkan 4.456 kasus nyeri, 9,5%
598
Scanned for Pablo
di antaranya adalah nyeri neuropatik. Ang-
ka ini meningkat pacta tahun 2012 di 13 RS
di Indonesia terhadap 8.160 subjek dengan
instrumen penapis yang lebih sensitif, men-
jadi 21,8%. Mayoritas subyek adalah lelaki
(62,1 %) berusia 40-60 tahun dengan nyeri
punggung bawah (NPB), sind rom terowong-
an karpal (STK), frozen shoulder, neuropati
diabetika, dan brakialgia. Penelitian di
Bandung (2013) mendapatkan prevalensi
yang lebih tinggi (31,6%), terutama perem-
puan (66,9%) dan berusia >40 tahun (91 %).
PATOFISIOLOGI
Munculnya nyeri neuropatik diawali oleh
lesi atau disfungsi jaringan saraf sebagai
sistem somatosensorik. Nyeri ini muncul
spontan dengan sensasi yang 'tidak biasa',
seperti disestesia, rasa seperti tusukan, rasa
terbakar, nyeri seperti tersengat listrik, dan
sebagainya. Kerusakan jaringan saraf dite-
mukan pacta penderita neuropati diabeti-
ka, postherpetic neuralgia (PHN), neuralgia
trigeminal, nyeri fantom, complex regional
pain syndrome (CRPS), pascabedah atau
neuropati akibat trauma, toksik, neuropati
idiopatik, nyeri sentral pascastroke, serta
akibat tekanan tumor terhadap jaringan sa-
raf (Gam bar 1).
 Nyeri Neuropatik

Sin drom

'
Gejala Nyeri sponta n Evoked paill

'I
Mekanisme
Peningkatan Pks itabi litas perifer,
rPorganisasi fenotip ikjsinaptik
PPningkatan sensitisasi sentral,
disinh ibisi

Etiologi

Gambar 1. Mekanisme Nyeri Neuropatik

Mekanisme Perifer mengalami kerusakan. Pad a lesi saraf perifer,

Dalam keadaan normal, sensasi nyeri dihan- terjadi upregulation adrenoreseptor a, se-
tarkan oleh serabut saraf C dan Ao. Lesi ja- hingga terjadi peningkatan sensitivitas ter-
ringan saraf di perifer yang beregenerasi hadap noradrenalin pada neuron aferen di
dapat membentuk neuroma ada puntung ganglion radiks doTsalis. Selain itu terjadi pula
(stump), sehingga neuron menjadi lebih sprouting pada saraf aferen primer terse but.
sensitif. Akibatnya terjadi ·sensitisasi perifer
Mekanisme Sentral
yang ditandai oleh adanya aktivitas patolo-
Neuron di kornu dorsalis akan memacu trak-
gis secara spontan, eksitabilitas yang tidak
tus spinotalamikus, yaitu bagian besar dari ja-
normal, dan hipersensitif terhadap stimulus
ras asending nosiseptif. Konsekuensi aktivitas
kimiawi, termal, dan mekanik. Mekanisme
spontan secara terus menerus yang berasal
nyeri neuropatik di perifer muncul akibatpe-
dari perifer mengakibatkan meningkatnya ak-
rubahan struktur anatomi berupa kerusakan
tivitas jaras spinotalamikus, meluasnya areal
jaringaiLsaraf atau akibat munculnya regene-
penerima, dan meningkatkan respons terha-
rasi jaringan saraf. Keadaan ini dapat berupa
dap impuls aferen. Fenomena ini disebut se-
a) ectopic discharges dan ephatic condition, b)
bagai sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral ini
sprouting neuron kolateral, dan c) .coupling
diduga merupakan mekanisme penting terja-
antara sistem saraf sensorik dengan saraf
dinya nyeri neuropatik yang persisten. Pada
simpatis. Coupling ke saraf simpatis diakibat-
saraf sentral ditemukan beberapa perubahan
kan oleh regenerasi jaringan saraf pada lesi
antara lain: a) terjadinya reorganisasi anatomi
yang tumbuh menyimpang dari jalur anato-
medula spinalis, b) hipereksitabilitas medula
mi yang sebenarnya (Gambar 2) .
spinalis, serta c) perubahan pada sistem opioid
Pengaruh aktivitas simpatik dan katekola- endogen.
min terjadi pada saraf aferen primer yang

599

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Pada kerusakan jaringan sarafperifer; juga terja- metil-4-asam isoksaazolepropionat (AMPA)

di aktivasi mikroglia dLmedula spinalis sehing-
ga reseptor purin dan p-38, sebagian dari MAP
kinase, turut menjadi aktif. Hal ini merupakan
kunci utama patogenesis dari hipersensitivitas
reseptor di traktus spinotalamikus. Kerusakan
di daerah tersebut akan memberikan keluhan
yang sangat spesifik dan didefinisikan sebagai
keluhan nyeri neuropatik
Lesi di jaringan saraf ini menyebabkan ke-
rusakan mielin, protein membran, atau re-
septor sinaps, sehingga terjadi gangguan
elektrisitas berupa sensitisasi yang terus me-
nerus dari jaringan saraf yang rusak dan di-
sebut sebagai ectopic-discharge. Nyeri neuro-
patik bisa muncul spontan (tanpa stimulus)
maupun dengan stimulus a tau juga kombina-
si. Kejadian ini berhubungan dengan aktivasi
kana! ion Ca 2+ atau Na+ di akson yang berpe-
ran pada reseptor glutamat, yaitu N-metil-0-
aspartat (NMDA) atau a-amino-3-hidroksi-5-
dalam memodulasi transmisi nosiseptif si-
napsis di susunan saraf pus at.
Nyeri yang muncul disebabkan oleh ectopic
discharges sebagai akibat dari kerusakan ja-
ringan saraf (Gambar 3). Ectopic discharge
ini merupakan akibat dari kerusakan jaring-
an saraf baik perifer maupun sentral, yang
berkaitan dengan fungsi sistem inhibitorik,
gangguan interaksi antara somatik dan sim-
patis. Terkadang pada inflamasi dan neu-
ropatik ditemukan perubahan secara fenotip
di sel saraf perifer yang mengakibatkan eksi-
tasi ataupun disinhibisi, baik di kornu dorsalis
maupun di jaras nyeri sampai ke areal korteks
sensorik. Keadaan ini memberikan gambaran
umum berupa alodinia dan hiperalgesia yang
merupakan keluhan spesifik dari nyeri neu-
ropatik. Keluhan ini jika tidak diterapi secepat
mungkin akan mengakibatkan kerusakan
neuron yang bersifat ireversibel.

• Adr~ra

Gam bar 2. Pertumbuhan Sprouting Kolateral Mengakibatkan Coupling an tara Sistem Saraf Sensorik den-
gan Saraf Simpatis
Saraf aferen perifer yang beregenerasi (regenerating sprout) tidak tumbuh ke jalur anatomi yang seharusnya,
tetapi tumbuh membentuk kolateral dengan serabut saraf simpatis. Adanya kolateral ini menyebabkan pening-
katan jumlah adrenoreseptor a di saraf aferen perifer. Hal ini kemudian akan meningkatkan respons saraf aferen
primer terhadap noradrenalin yang dilepaskan oleh saraf simpatis.

600
Scanned for Pablo
 Nyeri Neuropatik

Stimulus nyeri
'---~ '
_ -_--..._____,____!---_... _ - -41 1 1~ e-, /
' Keotak
Se_nsasi nyeri

Fungsj senso_rik normal

New·on.kornu dorsalis
.Kanal nab; lun

'
Ke otak Sen.s:asi nyeri

Tanpa stimulus t:>- - -- -- _.,.

lfun_gsi sensorik akibat lesi ja~n sarafmenyebabkan
Jetupan spoutan di sepanja]tg ak:son

Gambar 3. Mekanisme Ectopic Discharge

Lesi di saraf peri fer menyebabkan gangguan elektrisitas yang ditandai dengan adanya sinyal nyeri (digambarkan dengan
simbol petir) yang dihantarkan terus-menerus, walaupun sebenarnya tidak ada stimulus nyeri. Hal ini berhubungan
dengan aktivasi kana! natrium yang berperan dalam modulasi penghantaran sinyal nyeri di susunan saraf

GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pada prinsipnya gejala nyeri neuropatik
sangat khas, berbeda dengan nyeri nosisep-
tif. Pada nyeri neuropatil< tidak terdapat ke-
rusakan jaringan yang dapat menjadi stimu-
lus, namun pasien merasa nyeri. Sensasinya
juga tidak 'lazim', tidak sesuai dengan pemi-
cu nyerinya (alodinia). Pasien dapat mera-
sakan gejala positif, seperti rasa panasjdi-
ngin, nyeri seperti ditusuk, disayat, ditikam,
disetrum, atau kesemutan, disertai gejala
negatif, seperti baa! atau hipestesia. Sensasi
nyeri bisa juga sesuai dengan stimulusnya,
namun terasa berlebihan (hiperalgesia).
Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik per-
lu dicari ada tidaknya daerah yang berpo-
tensi menjadi sumber nyeri atau adanya ke-
rusakan jaringan, sehingga bila ditemukan
berarti nyeri yang dirasakan ialah nyeri no -
siseptif, bukan nyeri neuropatik. Misalnya
pada neuralgia trigeminal, rasa nyeri bisa
berasal dari daerah gusi yang menjalar ke
daerah wajah hingga ke kepala. Maka perlu
disingkirkan ada tidaknya abses di daerah
gusi atau infeksi gigi lainnya yang dapat me-
nyebabkan nyeri.
Yang terakhir, rasa nyeri neuropatik bia-
sanya menjalar sesuai dengan area saraf
atau radiks yang dipersarafinya:) iidi perlu
ditanyakan atau pasien diminta untuk me-
nunjuk area-area nyeri yang dirasakannya.
Contohnya pada NPB daerah LS-Sl, akan
terdapat rasa nyeri dari daerah pinggang ke
tungkai bawah yang dapat dibuktikan den-
gan adany::1 gangguan sensorik pada peme-
riksaan sensibilitas di area tersebut.

601
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING digunakan terutama pada pasien-pasien

Rasa nyeri bersifat subyektif, kompleks, dan HIV dan sudah divalidasi ke dalam bahasa
pribadi, yang hanya bisa dinilai secara tidak Indonesia dengan sensitivitas dan spesifitas
langsung melalui laporan si penderita. Se- yangbaik
lain itu dibutuhkan suatu anamnesis yang
LANSS merupakan instrumen yang diper-
lengkap dari pasien dan keh.iarga, karena
caya dalam menilai nyeri neuropatik dan
nyeri juga bisa berkaitan dengan masalah
telah divalidasi di berbagai negara dengan
biopsikososial. Anamnesis tersebut meli-
sensitivitas 82-91% dan spesifisitas 80-
puti onset, karakteristik, dan kualitas nyeri,
94%. Instrumen ini dianggap sebagai instr'u-
serta lokasi, distribusi, dan penjalaran nyeri.
men baku emas karena mampu mendeteksi
Ditanyakan juga faktor yang memperingan
komponen nyeri neuropatik menggunakan
atau memperberat nyeri dan keluhan psi-
pemeriksaan sensibilitas. Namun untuk ke-
kologis yang menyertainya. Lalu dilakukan
pentingan penapisan ada tidaknya kompo-
pemeriksaan fisik umum, terutama lokal di
nen nyeri neuropatik, dapat menggunakan
aera nyeri dan neurologis.
kuesioner yang lebih sederhana seperti pain-
Pengukuran nyeri dapat berdasarkan la- detect yang sudah divalidasi ke dalam bahasa
poran pribadi pasien atau juga kesimpulan Indonesia dengan sensitivitas dan spesifisitas
yang diambil oleh dokter berdasarkan kelu- yang cukup baik, yaitu masing-masing 78%.
han pasien dengan menggunakan beberapa
Pemeriksaan fisik pasien nyeri pada prinsip-
perangkat, seperti: verbal scale (Me Gill Pain
nya dilakukan untuk mencari kelainan struk-
Questioners), numeric scale (numeric rating
tural penyebab nyeri. Dimulai dari pemerik-
scale, termometer nyeri), pictorial scale
saan fisik umum, dilakukan inspeksi, palpasi,
(painful face scale, visual analog scale). Nu-
dan pergerakan di area yang dikeluhkan. Se-
meric rating scale (NRS) merupakan skala
lanjutnya pemeriksaan fisik untuk mencari
yang paling sering digunakan pada nyeri se-
defisit neurologis sebagai analisis penyebab
cara umum, yang dapat membagi tingkat in-
nyeri, terutama membuktikan adanya gang-
tensitas nyeri pasien dalam kelompok nyeri
guan sensibilitas sesuai dengan area nyeri.
ringan (NRS 1-3), sedang (NRS 4-7), atau
berat (NRS 8-10). Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk
memastikan kerusakan jaringan atau gang-
Namun NRS kurang dapat mendeteksi ge-
guan struktural yang menyebabkan pene-
jala nyeri neuropatik yang bervariasi. Oleh
kanan atau iritasi radiks penyebab nyeri
karena itu diperlukan suatu perangkat yang
neuropatik Hal ini akan menentukan terapi
spesifik untuk nyeri neuropatik, antara lain:
definitif nyeri, bukan hanya bersifat sim-
kuesioner nyeri McGill, Leeds Assessment of
tomatis. Pada NPB dan semua nyeri yang
Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS),
berkaitan dengan saraf perifer, dilakukan
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Dou-
pemeriksaan elektromiografi (EMG) dan ke-
leur Neuropathique en 4 Questions (DN4), cepatan hantar saraf (IlliS), dilanjutkan pe-
Brief Peripheral Neuropathy Screen (BPNS),
meriksaan imajing sesuai dengan indikasi.
dan kuesioner PainDetect. DN4 dan BPNS

602

Scanned for Pablo

 Nyeri Neuropati/(

JIOmn£T£CT

UW>, :t>oo"l'li d" dl daotnll n)ai (<q><Yti """")'OP

bl.:lt
0 0
uu
0
-0
11}«1'
... 0
~o I UN
0
I
0 .... 0
. I 1
0
O)<n!
-g.>ILwt
0
.. ,_-...~~

I xol o

Gam bar 4. Kuesioner Paindetect Versi Bahasa Indonesia

Sumber: Margaretha K. Uji validitas dan reliabilitas instrumen Pain DETECT vers i Indonesia untuk mengidentifi-
kasi komponen nyeri neuropatik. 2014.

603

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
TATA LAKSANA
Nyeri neuropatik memunculkan masalah
bukan hanya menyangkut kerusakan atau
lesi dari jaringan saraf itu sendiri, tetapi ka-
rena dapat menyebabkan nyeri kronik yang
menurunkan quality oflife penderita. Dalam
hal pengobatan juga menyulitkan karena
tidak berespons terhadap obat-obatan an-
tinyeri tradisional. Oleh sebab itu, penang-
gulangan nyeri neuropatik membutuhkan
tim yang multidisiplin untuk pemberian
terapi farmakologis maupun nonfarmako-
logis. Penanggulangan secara farmakologis
bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor
dan perbaikan lesi jaringan saraf saja, tapi
juga yang berkaitan dengan efek kronik dari
nyeri tersebut, yaitu efek psikologis seperti
depresi dan ansietas.
Patofisologi nyeri neuropatik memiliki ke-
samaan dengan epilepsi. Nyeri neuropatik
juga termasuk kindling pada epilepsi, serupa
halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri
neuropatik Jadi permasalahan nyeri neuro-
patik adalah di kanal ion sebagaimana pada
epilepsi. Oleh sebab itu target terapi tertuju
pada voltage-gate kanal Na• dan Ca2•. Atas
dasar ini, maka antikonvulsan dapat diguna-
kan karena berkemampuan untuk menekan
kepekaan abnormal neuron-neuron di sis-
tern saraf pusat dengan memblokade resep-
tor glutamat (NMDA, AMPA, kainat).
Namun yang paling penting adalah analisis
nyeri secara keseluruhan hingga diketahui
penyebab, intensitas, dan karakteristiknya.
Perlu diketahui apakah nyeri neuropatik me-
604
Scanned for Pablo
rupakan satu-satunya nyeri atau campuran
ada komponen nyeri nosiseptif, sehingga
perlu diberikan terapi kombinasi. Apalagi
jika nyeri sudah berubah menjadi nyeri kro-
nik, sehingga yang dibutuhkan adalah terapi
untuk memperbaiki sensitisasi sentral atau
perifer, bukan lagi analgesik untuk nyeri akut
European Federation of Neurological Socie-
ties (EFNS) merekomendasikan antidepre-
san trisiklik, gabapentin, pregabalin, dan
antidepresan golongan selective norepi-
nephrine re-uptake inhibitors (SNRI) seperti
duloksetin sebagai lini pertama (Level A).
Golongan opioid tramadol merupakan pili-
han lini kedua (Level A) terutama jika terda-
pat nyeri eksaserbasi akut atau komponen
nyeri nosiseptif, seperti pada Tabell. Opioid
kerja kuat hanya direkomendasikan sebagai
lini ketiga, mengingat efek samping yang
mungkin muncul. Untuk nyeri neuropatik
pada HIV direkomendasikan lamotrigin (Le-
vel B) jika disertai ~erapi antiretroviral.
Gabapentin berperan mensupresi volta-
ge-gated channels Ca2• dan ectopic-discharge
pada bagian saraf yang rusak, sehingga da-
pat mengatur elektrik potensial dalam hal
influks Ca2•berupa depolarisasi dan hiper-
polarisasi. Pregabalin dikenal sebagai anti-
nyeri neuropatik, demikian pula lamotrigin
sebagai antikonvulsan untuk nyeri neuropa-
tik. Dari basil uji klinik, obat antikonvulsan
seperti lamotrigin mempunyai sifat anal-
gesik dalam lingkup yang luas. Mekanisme
kerja lamotrigin ialah membatasi influks
kalsium melalui penekanan voltage-gated.
 Nyeri Neuropatik

Tabell. Pilihan Obat pada Nyeri Neuropatik

Hasilyang Rekomen-
Tingkat Tingkat
Tingkat Efi- Tidak Sesuai Rekomen- dasiKedua
Etiologi Efikasi Efikasi
kasiLeveiB atau Inefikasi dasiAwal atauKetiga
Level A Level C
LeveiA/8
Neuropati Duloksetin Toksin Botuli- Karbamazepin Krim capsaicin Duloksetin Opioid
diabetika• num*
Gabapentin- Dekstrometor- Fenitoin Lakosamid Gabapentin TramadoJ<
mo!"fin fan
Tr:A Gabapentin/ Lamotrigin Pregabalin
Venlafaksin
Gabapentin Levodopa* Memantin TCA
Agonis niko- Meksiletin Venlafaksin ER
tin**
Turunan Mianserin
nitrat**
Oksikodon Antagonis NK 1**
Pregabalin Okskarbazepin
TCAh SSRI
Tramadol Klonidin topikal
tunggal atau
dengan aset-
aminofen
Venlafaksin ER Topiramat
Valproat
Zonisamid

Neuropati Capsaicin 8% Krim capsaicin Benzidamid Gabapentin Capsaicin

posherpe- topikal
tika
Gabapentin Valproat Dekstrometorfan Pregabalin Opioid
Gabapentin Flufenazin TCA
ER**
Plester lido- Memantin Plester lido-
kain kaind
Opioid (mar- Lorazepam
fin, oksikodon,
methadon)
Pregabalin Meksiletin
TCAb COX-2 inhibitor
Tramadol

Neuralgia Karbamazepin Okskarbazepin Baklofen* Karbamazepin Operasi

Trigeminal
Klasik
Okskarbazepin

605

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabell. Pilihan Obat pada Nyeri Neuropa~ik, (Lanjutan)

Etiologi Tingkat Tingkat Efi- Tingkat Hasilyang Rekomen- Rekomen-
Efikasi kasi Level B Efikasi Tidak Sesuai dasiAwal dasi Kedua
Level A Level C atau lnefikasi atau Ketiga
LevelA/B
Nyeri Pusat" Kanabinoid (oro- Lamotrigin Karbamazepin Gabapentin Kanabinoid
mumsal**, oral) (CPSP) (MS)
(MS)
TCA (SCI, CPSP) Gabapentin Pregabalin Lamotrigin
Tramadol (SCI)* Lamotrigin (SCI) TCA Opioid
Pregabalin Opioid Levetirasetam Tramadol
(SCI) (SCI)
Meksiletin
S-ketamin iont
Val roat
*terbukti efektif pada studi tunggal kelas II atau II dan secara umum tidak direkomendasikan; **belurn tersedia untuk
digunakan; ' Neuropati diabetika ada lah penyakit yang paling sering diteliti; ba mitriptilin, klomipramin, nortriptilin, de-
sipramin, imipramin; 'Tramadol dapat dipertimbangkan sebagai obat lini pertama pada pasien dengan nyeri eksaserbasi
akut, terutama untuk kombinasi tramadolfasetaminofen; dJidokain direkomendasikan pad a pasien usia lanjut; •kanabioid
dan lamotrigin dipersiapkan untuk kasus refrakter.
CPSP, central post-stroke pain; ER, extended release; MS, multiple sclerosis; SCI, spinal cord injury; TCA, tricyclic antidepres-
sants; SSRI, Selective serotonin reuptake inhibitor
Sumber: Attal N, dkk. European j Neural. 2010. h. 1113-23

Tida semua nyeri kronik mengakibatkan Antidepresan golongan trisiklik, seperti

depresi yang membutuhkan antidepresan,
akan tetapi banyak diantara penderita nyeri
kronik menunjukan gejala depresi. Pembe-
rian obat antidepresan paralel dengan anal-
gesik lainnya dilakukan jika terapi perilaku
tidak berhasil. Pilihan antidepresan juga di -
lihat dari efektivitasnya karena efeknya bisa
berbeda satu penderita dengan penderita
lain. Penggunaan obat antidepresan untuk
terapi nyeri neuropatik utamanya, karena
obat ini berfungsi untuk menginhibisi pem-
bentukan monoamine oxidase (MAO) yang
diduga berperan dalam kana! natrium (Na+).
Penggunaan antidepresan golongan selec-
tive serotonin re-uptake inhibitors (SSRI) dan
selective norepinephrine re-uptake inhibitors
(SNRI) bertujuan untuk menjamin keseim-
bangan 5-HT dan NAyang spesifik pada jaras
desending di medula spinalis. Antidepresan
juga berperan dalam sekresi 5-HT melalui re-
septornya, dalam proses modulasi kana! Na+.
amitriptilin merupakan golongan SSRl yang
menjadi pilihan utama untuk nyeri neuropa-
tik, karena menginhibisi pengambilan kern-
bali 5-HT dan NA di sinaps. Demikian pula
cara kerja golongan SSRI seperti fluoksetin,
paroksetin, dan sertralin bekerja mengata-
si nyeri sekaligus memperbaiki sensitisasi
sentral yang sering terjadi pada nyeri neu-
ropatik yang menjadi kronik (Gambar 5).
Duloksetin, golongan SNRI sering juga digu-
nakan untuk penanggulangan depresi pada
penderita nyeri neuropatik. Tujuannya ada-
lah mencegah (menginhibisi) pengambilan
kembali 5-HT dan NA di sii:laps untuk mem-
pertahankan keseimbangan neurotransmi-
ter NA dan dopamin di sentral.
Pada neuralgia trigeminal, obat lini pertama
adalah karbamazepin 200-lZOOmg/hari dan
okskarbazepin 600-1800mgjhari, sedang-
kan lini kedua adalah baklofen, lamotrigin,
dan pregabalin 150-600mg/hari. Lini per-

606

Scanned for Pablo


Otak
lnhibisi desendens
Sensitisasi perifer M ed uIa
Saraf perifer - - - - - - - • spinalis
Na+:
- Antikonvulsan
- Antidepresan
t:risiklik
- Mexiletin
- Lidokain
Gam bar 5. Target Kerja Obat pada Sensitisasi Nyeri Neuropatik
tama neuralgia trigeminal adalah antidep-
resan trisiklik (Level A), seperti amitriptilin
10mg malam titrasi perlahan hingga 100mg,
gabapentin hingga 1800mgjhari dalam 3
kali pemberian, atau pregabalin 150-300mg
(maksimum 600mgjhari). Tata laksana nyeri
pacta nyeri neuropati diabetika adalah prega-
balin (Level A), atau gabapentin, duloksetin,
dan amitriptilin (Level B). Namun yang pa-
ling penting adalah pengendalian kadar gula
darah agar tetap dalam kadar normal.
Pada nyeri neuropatik daerah punggung
bawah biasanya disertai komponen nyeri
nosiseptif - terutama pacta yang akut- se-
hingga tetap diperlukan analgesik golon-
gan nonsteroid serta opioid jika nyeri se-
dang-berat. Kombinasi terapi seperti itu
juga penting pacta penyebab nyeri neuro-
607
Scanned for Pablo
Nyeri Neuropatik
SHT /NA & opioid:
antidepresan trisiklik
opiat
t:ramadol
ca++: gabapentin, okskarbasepin
Sensitisasi sentral
NMDA: ketamine, topi.ramat,
dekstrometorfan metadon
patik yang kompleks seperti nyeri kanker.
Adanya kerusakan jaringan dan infiltrasi
~e serabut saraf sekitarnya membuat nyeri
menjadi hebat dan berlangsung lama. Oleh
karena itu pilihan utama nyeri kanker ada-
lah opioid kerja sedang sampai !mat bersa-
ma dengan terapi antikankernya. Kombinasi
opioid dengan gabapentin dapat meningkat-
kan potensi analgesik opioid, sehingga do sis
masing-masing tidak perlu terlalu tinggi
dan mengurangi efek sam ping.
Terapi nonfarmakologik diperlukan sesuai
dengan penyebab nyerinya. Pacta nyeri neu-
ropatik akibat sistem muskuloskeletal se-
perti nyeri bahu atau nyeri punggung bawah,
penting dilakukan terapi nonfarmakologis
berupa tindakan rehabilitasi, seperti modali-
tas termal, masase, latihan peregangan, dan
Buku Ajar Neurologi
sebagainya secara rutin. Terapi invasif da-
pat dilakukan untuk memblok atau memu-
tus jaras nyeri. Blok saraf dilakukan dengan
menyuntikkan anestesi dan steroid lokal di
daerah nyeri atau pemberian agen neuro-
litik seperti alkohol dan bupivakain pada
pleksus tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Amir R, Kocsis JD, Devor M. Multiple interacting
sites of ectopic spike electrogenesis in primary sen-
sory neurons. J Neurosci. 2005;25(10):2576-85.
2. Purwata TE, Sadeli HA, Yudiyanta, Anwar Y, Amir
D, Asnawi C, dkk. Characteristics of neuropathic
pain in Indonesia: a hospital based national clini-
cal survey. NeuroiAsia. 2015;20(4):389-94.
3. Margaretha K. Uji validitas dan reliabilitas in-
strumen PainDETECT versi Indonesia untuk
mengidentifikasi komponen nyeri neuropatik
[tesis]. Depok: Universitas Indonesia; 2014.
4. Bagus DA, Anggraini HS, Dikot Y. Prevalensi dan
karakteristik nyeri neuropatik di instalasi rawat
jalan neurologi RS dr. Hasan Sadikin Bandung.
Neurona. 2015;32(3):200-6.
5. Lestari LKT, Eka PW, Merati KT. Uji reliabilitas dan
validitas modifikasi Neuropathic Pain Diagnos-
tik Quetionare (DN4) terhadap Leeds Assesment
Neuropatic Symptoms and Sign (LANSS) pada
pasien HIVI AIDS. Neurona. 2013;30(4):229-33.
6. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P,
Jensen T, Nurmikko T. EFNS guidelines on the phar-
macological treatment of neuropathic pain: 2010
revision. European J Neurol. 2010;17(19):1113-23.
7. Finnerup NB, Otto M, Me Quuay HJ, Jensen TS,
Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain
treatment: and evidence based proposal. Pain.
2005;118(3):289-305.
8. Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace
SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction
after induction of memantine treatment in two
patients with severe phantom limb pain. Anesth
Analg. 2008;107(4):1377-9.
9. Helme RD. Drug treatment of neuropathic pain.
Austr Prescr. 2006;29(3):72-5.
10. Holdcroft A, Jagger S. Pain measurement in hu-
mans in: core topics in pain. London: Cambridge
University Press; 2005.
608
Scanned for Pablo
11. International Association for the Study of Pain
(IASP). Pain definition. IASP [serial online]. [diun-
duh 10 September 2011]. Tersedia dari: rcptorg
12. La Cesa S, Tamburin S, Tugnoli V, Sandrini G,
Paolucci S, Lacerenza M, dkk. How to diagnose
neuropathic pain? the contribution from clinical
examination, pain questionnaires and diagnostic
tests. Neurol Sci. 2015;36(12):2169-75.
13. Leone C, Antonella Biasiotta A, La Cesa S, Di Ste-
fano G, Cruccu G, Truini A. Pathophysiological
mechanisms of neuropathic pain. Future Neurol-
ogy. 2011;6(4):497-509.
14. Lipton SA. Failures and successes of NMDA re-
ceptor antagonists: molecular basis for the use
of open-channel blockers like memantine in the
treatment of acute and chronic neurologic in-
sults. Neuro Rx. 2004;1(1):101-10.
15. Loeser JD. Pain: the fifth vital sign. APS Bulletin.
2003;13.
16. Markman JD, Dworkin RH. Ion channel targets
and treatment efficacy in neuropathic pain. J
Pain. 2006;7(1 Suppi1):S38-47.
17. Merl<sey H, Bogduk N, penyunting. Classification of
chronic pain: description of chronic pain syndromes
and definition of pain terms. Edisi kedua. Seattle: Inter-
national Association for the Study ofPain (IASP); 1994.
18. Muir Kw. Glutamate-based therapeutic ap-
proaches: clinical trials with NMDA antagonists.
Curr Opin Pharmacal. 2006;6(1):53-60.
19. Purba JS, Rumawas AM. Nyeri punggung bawah:
studi epidemiologi, patofisiologi dan penanggu-
langan. Berkala Neurosains. 2006;7(2):85-93.
20. Truini A, Cruccu G. Pathophysiological mech-
anisms of neuropathic pain. Neurol Sci.
2006;27(Suppi2):S179-82.
21. Marcus DA, Cope DK, Deodhar A, Payne R, pe-
nyunting. An atlas of investigation and manage-
ment: chronic pain. Oxford: Atlas Medical Pub-
lishing Ltd; 2009.
22. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spe-
sialis Saraf Indonesia. Konsensus nasional 1: di-
agnostik dan penatalaksanaan nyeri neuropatik.
Surabaya: Airlangga University Press; 2011.
23. Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin
and an opioid combination versus opioid alone
for the management neuropathic cancer pain; a
randomized open trial. J Pain & Symptom Man-
agement 2007;34(2):183-9.
 NYERILEHER
36 Mohammad Kurniawan
PENDAHULUAN
Nyeri leher adalah keluhan yang sering
dijumpai dalam praktik sehari-hari. Beberapa
aktivitas kita seperti bekerja di depan komputer;
membaca buku, menggunakan gawai, dan
kesalahan posisi tidur; merupakan sebagian
dari penyebab nyeri leher. Namun demikian,
penyebab pasti dari nyeri leher kadang-kadang
tidak diketahui.
Seperti halnya nyeri pada umumnya, nyeri
leher dapat pula berlangsung kronik. Stres
psikologis adalah salah satu faktor yang menye-
babkan nyeri leher menjadi kronik. Kelainan
pacta struktur tulang belakang leher seringkali
dikaitkan dengan nyeri leher kronik meskipun
pacta faktanya tidak selalu demikian.
Sebagian pasien nyeri leher menghindari
aktivitas fisik untuk mengurangi nyeri. Hal
ini sebenarnya tidak perlu dilakukan, kecuali
terdapat tanda bahaya (red flags). Pasien
nyeri leher sebaiknya tetap aktif dan bekerja
seperti biasa. Latihan spesifik untuk me-
nguatkan regio leher dapat dilakukan untuk
mencegah berulangnya nyeri leher.
EPIDEMIOLOGI
Nyeri leher amat sering terjadi. Diperkirakan
setidaknya 1 dari 3 orang akan mengalami
nyeri leher setidaknya sekali dalam setahun.
Perempuan lebih sering mengalami nyeri
leher dibandingkan laki-laki. Nyeri leher yang
609
Scanned for Pablo
muncul biasanya akan hilang sendiri dalam
1-2 minggu, namun dapat muncul kern bali.
Nyeri leher dapat menjadi kronik pacta 14%
pasien. Risiko kronisitas meningkat pacta
pasien lanjut usia, pasien yang sebelumnya
memiliki masalah nyeri punggung bawah,
dan pasien dengan kelainan diskus interver-
tebralis. Nyeri leher karena trauma (wh ip-
lash injury) umumnya juga akan memberat
dan menjadi kronik, terutama bila benturan
yang terjadi cukup hebat. Pacta kondisi
tersebut, pasien cemas berlebihan dengan
konsekuensi akibat cedera yang dia laminya,
di sam ping trauma servikal yang juga serius.
PATOFISIOLOGI
Struktur anatomi leher dibentuk oleh tujuh
tulang vertebra servikal yang sating tersu-
sun satu sama lain. Bersama ligamen dan
otot-otot leher sebagai jaringan pendukung,
tulang belakang servikal membentuk kana-
lis spinalis yang mengelilingi dan melind-
ungi medulla spinalis (Gam bar 1) .
Di antara setiap tulang vertebra servikal ter-
dapat diskus intervertebralis yang menjad·
peredam antar tulang (shock absorber) satu
dengan yang lainnya. Pemberian tekanan yang
besar pacta diskus akan mengakibatkan ma-
terial yang menyerupai gelatin dalam diskus
mengalami protrusi keluar dari kapsulnya, se-
hingga terjadi ILerniasi_diskus yang menyebab-
kan radikulopati.
Buku Ajar Neurologi

Medula spinalis

Sara! spina l - - - - - - \ - -
Sendi faset
Vertebra servikal

Gam bar 1. Struktur Vertebra Servikal (Posterior}

Di sekitar tulang dan diskus juga terdapat
lapisan tebal ligamen yang menegang un-
tuk membatasi gerakan antara satu tulang
servikal dengan lainnya. Trauma leher mau-
pun trauma kepala dapat mengakibatkan
whiplash injury yang merobek ligamen ini.
Selain itu, terdapat pula otot-otot kecil an-
tara tulang vertebra dan otot-otot utama
leher yang berfungsi sebagai lapisan pe-
lindung berikutnya. Otot-otot ini bertang-
gungjawab untuk membantu menegakkan
kepala, mempertahankan postur normal,
serta menyangga dan menggerakkan leher
(Gambar 2) . Iritasi dan overuse pacta otot-
otot ini mengakibatkan terjadinya cervical
strain atau ketegangan leher.
Terdapat beberapa kemungkinan yang men-
dasari nyeri leher. Namun demikian, sering-
kali sulit untuk memastikan penyebab defini-
tif nyeri leher tersebut. Hal ini dikarenakan
pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radi-
ologis seringkali tumpang tindih dan tidak
berkorelasi langsung dengan keluhan pasien.
Penting untuk disadari bahwa gambaran
radiologis, terutama gambaran degeneratif
pacta pencitraan seringkali tidak berhubung-
an dengan derajat nyeri, disabilitas, atau ge-
jala lain yang dikeluhkan oleh pasien.
Secara umum, nyeri leher klasifikasi penye-
bab nyeri leher dapat dibagi menjadi 3 ke-
lompok besar yakni:

610

Scanned for Pablo

 Nyeri Leher

1. Nyeri Aksial leher yang mengakibatkan terjadi-

Nyer· aksial merupakan nyeri muskulo-
skeletal yang dapat disebabkan karena
kelainan pada otot, sendi, atau tulang
di daerah leher. Nyeri aksial pada leher
dapat disebabkan karena hal-hal di
bawah ini :
a. Keteg&ngan otot leher (cervical strain
&sprain)
Ketegangan otot leher dapat terjadi
ketika terjadi cedera pada otot-otot
nya spasme pada otot-otot leher
dan punggung atas . Gervical strain
sering timbul akiba stres fisik pada
kehidupan sehari-hari, termasuk ke -
biasaan postur yang buruk, ketegan-
gan otot akibat stress psikologis, atau
kebiasaan tidur yang buruk. Cedera
akibat olahraga juga dapat meng-
akibatkan ketegangan otot leher.

Vertl!br.l _ _ _ __
servikal

Skapula
f
Gam bar 2. Struktur Tulang dan Otot Servikal(Lateral)

611

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
!Compfeks trigge r point
-~
····.
ATri> ---
. ••.
. ...
•••••• ...- ~rP
Gambar 3. Skema Kompleks Trigger Point
ATr·P:.attachment trigger point; CTrP: central trigger point
Sementara itu, cervical sprain merupakan
kondisi cedera pacta ligamen. Diagnosis
cervical sprain mengindikasikan adanya
kerusakan pacta ligamen dan struktur
kapsular yang menghubungkan sendffaset
dan tulang belakang. Dalam prakteknya,
sulit untuk membedakan cervical sprain
dan strain, dan keduanya sering terjadi
secara simultan.
b. Nyeri miofasial servikal (myofascial pain)
Nyeri ini dapat muncul setelah trau-
ma atau pacta kondisi medis lain,
seperti stres psikologis, depresi, dan
insomnia. Karakteristik yang khas
dari nyeri miofasial adalah terdapat-
nya myofascial trigger points (MTrPs),
612
Scanned for Pablo
Nodul
Taut band
\ ATri>
Serat normal
Contraction knot
suatu titik nyeri hiperiritabel yang
terdapat pacta serabut otot rangka
yang dapat terpalpasi dan mengaki-
batkan nyeri serta nyeri rujukan
dan disfungsi motorik ke lokasi lain
(Gambar 3).
c. Spondilosis servikal
Spondilosis terjadi akibat aktivitas
leher pacta kegiatan sehari-hari selama
bertahun-tahun. Terjadi perubahan de-
generatif secara gradual pacta tulang
belakang servikal, yaitu diskus interver-
tebralis menipis, sendi faset mengalami
robekan, dan ruang intervertebra me-
nyempit. Lebih dari 90% kasus jepitan
saraf di tulang belakang disebabkan

karena spur atau osteofit. Spur pada
tulang terbentuk pacta bagian pinggir
atau tepi tulang belakang dan sendi fa-
set, akibat peningkatan tekanan pacta
jaringan di sekitarnya. Pada sebagian
kasus, proses degeneratif merupakan
hal yang normal sesuai dengan ber-
tambahnya usia. Namun demikian,
perubahan degeneratif yang berat
merupakan hal yang abnormal dan
akan mengakibatkan gejala klinis
yang mengganggu.
d. Nyeri diskogenik
Nyeri diskogenik diduga merupakan pe-
n: ebab terser ing nyeri leher, terutama
pada rentang usia 5-50---tahun. Nyeri
ini disebabkan karena adanya perubahan
struktural pada satu atau beberapa dis-
kus inte!Vertebralis servikal. Diskus yang
paling sering bermasalah adalah C5-C6
dan C6-C7, mencapai 75% kasus.
e. Sindrom faset servikal
Sendi fasetmerupakan salah satu daerah
Gam bar 4. Sendi Faset
613
Scanned for Pablo
Nyeri Leher
yang seringkali menjadi sumber nyeri
pada tulang belakang. Sendi yang ter-
letak pada sisi kiri dan kanan tulang ver-
tebra ini (Gam bar 4) merupakan daerah
yang paling dipengaruhi oleh nyeri leher
akibat cedera whiplash. Cedera whiplash
yang paling sering dalam kehidupan
sehari-hari adalah kecelakaan bermotor
yang.,rnengakibatkan gerakao kepala ke
depan dan ke belakang secara tiba-tiba.
Kemungkinan patofisiologi lain adalah
pekerjaan atau aktivitas yang menuntut
penderitanya melakukan gerakan eks-
tensi leher berulang.
f. Diffuse skeletal hyperostosis
Diffuse skeletal hyperostosis (DISH)
merupakan sind rom klinis akibatkalsi-
fikasi abnormal pada ligamen dan.ten-
don sepanjang tulang belakang leher,
yang mengakibatkan pengerasan pad a
ligamen dan tendon tersebut. Kondisi
ini selain terjadi pacta tulang belakang
servikal juga dapat melibatkan tulang
belakang torakal dan lumbal.
Buku Ajar Neurologi
2. Radikulopati Servikal
Radikulopati servikal dapat menyebab-
kan nyeri yang menjalar akibat iritasi
atau penekanan pada radiks akibat pro-
trusi diskus intervertebralis, artritis pada
tulang belakang, a tau adanya massa yang
menekan saraf (seperti kista sinovial). Pe-
nyebab paling sering radikulopati adalah
perubahan_ degeneratif akibat penuaan
a tau cedera dan herniasi diskus interver-
tebralis servikal.
Nyeri yang menjalar biasanya disertai
gejala lain seperti gangguan sensorik dan
kelemahan motorik. Pembahasan lebih
detail mengenai nyeri radikulopati dibahas
dalam bab Radikulopati buku ini.
3. Mielopati Servikal
Mielopati merupakan gangguan._pada me-
dula spinalis yang umumnya disebabkan
karena kompresi. Mielopati servikal paling
sering disebabkan karena spondilosis atau
perubahan degeneratif yang mengakibat-
kan penyempitan kanalis spinalis sentral.
Penyempitan yang terjadi mengakibatkan
cedera pada medula spinalis. Penyebab
lain dapat berupa penekanan oleh tumor.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala utama nyeri aksialleher adalah nyeri.
Pada cervical strain dan sprain, gejala nyeri
disertai kekakuan dan ketegangan pada otot
leher, punggung atas dan bahu yang dapat
berlangsung berminggu-minggu, tanpa ke-
lainan neurologis. Pada nyer:i miofasial, nyeri
disertai oleh kekakuan dan nyeri tekan pada
otot servikal yang sensitif terhadap nyeri.
614
Scanned for Pablo
Sementara itu, gejala klinis spondilosis
servikal mencakup nyeri leher yang
diperberat dengan gerakan; nyeri alih yang
dirasakan di daerah oksiput, di antara
tulang belikat dan lengan atas; nyeri di
daerah retroorbita atau temporal (dari C1-
C2); kekakuan leher; abnormalitas sensorik
atau kelemahan pada lengan atas; dizziness
dan gangguan kese-imbangan; kadang-
kadang terdapat keluhan sinkop, migrain,
atau pseudo-angina. Diagnosis spondilosis
servikal seringkali cukup berdasarkan
gejala dan tanda klinis di atas.
Pada nyeri diskogenik servikal, gejala klinis
mencakup nyeri pada leher pada saat mene-
ngokkan atau memiringkan kepala. Nyeri
dapat memberat jika leher dipertahankan
pada satu posisi dalam waktu lama, seperti
saat berkendara, membaca atau bekerja
dengan komputer. Seringkali terdapat pula
gejala ketegangan oto dan spasme. Nyeri
diskogenik seringkali juga memberikan gejala
nyeri yang menjalar ke daerah bahu dan
lengan.
Gambaran klinis nyeri fasetservikal umumnya
berupa nyeri leher hingga nyeri kepala dan
keterbatasan rentang gerak (range of motion
/ROM) leher. Rasa nyeri dirasakan tumpul dan
tidak nyaman, terutama pad a bagian posterior
leher dan dapat menjalar hingga pundak
atau daerah punggung tengah (Gambar 5).
Pemeriksaan fisik yang didapatkan adalah
nyeri palpasi pada daerah faset atau otot
paraspinal dan nyeri pada saat melakukan
gerakan ekstensi atau rotasi leher tanpa
disertai adanya defisit neurologis.
 Nyeri Leher

Gam bar 5. Area Nyeri Sendi Faset Servikal

Pasien diffuse skeletal hyperostosis (DISH) DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

memiliki gejala yang amat bervariasi, mulai
dari asimtomatik hingga atau memiliki gejala
berupa kekakuan otot, keterbatasan gerak
(mobilitas), dan nyeri. Radikulopati servikal
memiliki gejala klinis nyeri radikulat~ mulai
dari leher; bahu, lengan atas, hingga jari. Se-
lain nyeri, pasien radikulopati servikal dapat
merasakan hipestesia atau paresthesia sesuai
dermatom dan monoparesis tipe LMN. Se-
mentara itu, gejala mielopati servikal dapat
berupa nyeri yang disertai kelemahan moto-
rik, gangguan sensorik, gangguan koordinasi,
serta ganggauan otonom (inkontinensia dan
disfungsi ereksi).
Evaluasi nyeri leher biasanya dimulai dengan
mengamati kemampuan seseorang untuk
menggerakkan kepala ke kiri dan kanan,
fleksi ke depan dan ekstensi ke belakang,
serta fleksi ke tiap sisi. Amati pula postur dan
gerakan pada leher dan bahu pasien. Lakukan
palpasi dan rasakan otot-otot di leher; kepala,
punggung atas, dan bahu untuk mendeteksi
daerah nyeri, adanya kelemahan, atau kete-
gangan otot. Jika terdapat kelemahan atau
gangguan sensorik, lakukan pula evaluasi
kekuatan motorik dan sensorik di ekstremi-
tas. Dalam beberapa kasus, tergantung pada
usia pasien, gejala klinis dan riwayat medis,

615
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neuroloyi
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, seper-
ti foto Rontgen, CT scan, MRI, atau elektro-
miografi (EMG).
Pada kasus dengan kecurigaan cedera leher,
pemeriksaan foto Rontgen servikal antero-
posterior, lateral, oblik, dan odontoid menjadi
pemeriksaan awal yang rutin di-kerjakan.
Seluruh 7 tulang vertebral servikal harus
tervisualisasi dan jarak diskus interverte-
bralis antar tulang kurang lebih sama. Foto
lateral bermanfaat untuk menilai kesegari-
san (alignment) dan adanya pembengkakan
jaringan lunak. Jarak normal antara bagian
depan C3-CS dan bayangan trakea adalah
Smm pada dewasa. Jika jarak tersebut me-
lebar, diperkirakan adanya pembengkakan
jaringan lunak dan cedera yang signifikan.
Sisi posterior korpus vertebral dalam ke-
adaan normal akan berada dalam satu garis
yang membentuk kurva lordosis. Garis yang
ditarik dari aksis horizontal tiap prosesus
spinosus tulang vertebra servikal dalam
kondisi normal akan terjadi konvergensi
pada 1 titik di posterior. Hilangnya lordosis
mengimplikasikan adanya spasme otot, se-
mentara hilangnya konvergensi menanda-
kan kemungkinan instabilitas tulang ver-
tebra. Posisi lateral juga bermanfaat dalam
menilai stabilitas C1 dari C2. Posisi oblik
paling baik dalam menilai sendi faset dan
foramen neural.
Pemeriksaan CT scan servikal dikerjakan
pada pasien yang memilki kelainan pada
foto Rontgen, atau pada pasien dengan ke-
curigaan fraktur, namun hasil foto tidak
konklusif. Adanya disrupsi korpus vertebra
atau lamina, fraktur pada sendi faset, dan
fragmen tulang intrakanal akan jelas terlihat
dengan CT scan. Karena itu, CT scan meru-
616
Scanned for Pablo
pakan pencitraan utama untuk mengevalu-
asi lesi traumatik pada tulang servikal.
Sementara itu, pemeriksaan MRI servikal
diindikasikan pada pasien dengan defisit
neurologis, jika pada foto Rontgen tidak
ditemukan kelainan yang pasti. MRI ber-
manfaat dalam mengevaluasi kelainan pada
medula spinalis dan radiks, kelainan pada
soft tissue, herniasi diskus intervertebralis,
disrupsi ligamen, dan siringomielia.
TATA LAKSANA
Sebelum memberikan tata laksana, harus
ditentukan penyebab nyeri leher. Pasien di-
haruskan segera ke RS pada kondisi cedera
kepala atau cedera leher berat, gangguan
kontrol huang air besar atau huang air kecil,
nyeri leher yang sangat berat (visual analog
scale/VAS >6), atau jika terdapat kelemahan
atau gangguan sensorik pada ekstremitas.
Demikian pula jika terdapat nyeri leher yang
tidak membaik dalam 1 minggu, dianjurkan
untuk dibawa ke RS. Kondisi-kondisi terse-
but merupakan bagian dari tanda bahaya
(red flags) yang harus selalu dinilai pada
pasien dengan keluhan nyeri leher, selain
keadaan berikut:
a. Tanda keganasan, infeksi, dan inflamasi
Demam, keringat malam, be rat badan yang
turun drastis, riwayat tuberkulosis, riwa-
yat infeksi human immunodeficiency virus
(HIV), atau riwayat penggunaan imunosu-
presan, nyeri yang sangat hebat (VAS 10),
nyeri yang intraktabel pada malam hari,
limfadenopati servikal, dan nyeri tekan
pada korpus vertebra servikal.
b. Mielopati
Gangguan gait, clumsy hand, defisit neu-
rologis yang objektifberupa gejala upper

motor neuron (UMN) di tungkai dan ge-
jala lower motor neuron (LMN) di lengan.
c. Kondisi lain
Riwayat osteoporosis berat, riwayat operasi
leher; drop attack saat menengokkan leher,
serta nyeri yang berat dan menetap atau
makin meningkat.
Pada sebagian besar kasus, nyeri leher
cukup diterapi secara konservatif dengan
analgesik over-the-counter; dan terapi fisik
menggunakan pemanasan, massage, dan
latihan penguatan danjatau peregangan
yang dapat dikerjakan di rumah. Jika nyeri
tidak menghilang setelah 1-2 minggu
terapi di rumah, direkomendasikan untuk
dilakukan evaluasi lebih lanjut di fasilitas
kesehatan.
Secara umum, tata laksana nyeri leher
di fasilitas kesehatan dapat dibagi men-
jadi terapi konservatif, terapi intervensi
nyeri, dan terapi surgikal. Terapi konser-
vatifterdiri atas:
1. Terapi medikamentosa
Terapi medikamentosa dapat berupa
pemberian analgesik asetaminofen atau
obat antiinflamasi nonsteroid (GAINS),
seperti ibuprofen, meloksikam, dan
naproksen, dapat membantu mengata-
si nyeri derajat ringan dan sedang. Jika
terdapat spasme otot yang berat, dapat
diberikan golllngan pelemas otot. Jika
derajat nyeri leher dirasakan berat, di-
rekomendasikan pemberian antidepre-
san trisiklik.
2. Terapi fisik
Terapi fisik dapat dibagi dalam 3 tahap
yakni tahap akut, tahap pemulihan (re -
covery), dan tahap rumatan (mainte -
617
Scanned for Pablo
NyeriLeher
nance) . Terapi fisik fase akut bertujuan
untuk mengurangi nyeri dan inflamasi,
mengembalikan ROM daerah yang tidak
nyeri, memperbaiki kontrol postural
leher, dan mencegah atrofi otot-otot
leher.
Pada fase pemulihan, terapi fisik bertujuan
untuk menghilangkan nyeri secara sem-
purna, memperbaiki dan menormalisasi
ROM pasif dan aktif, melanjutkan perbai-
kan kontrol postural, dan memulai tahap
agar otot leher dapat digunakan untuk
latihan olahraga. Selanjutnya, terapi fisik
fase rumatan bertujuan untuk mening-
katkan dan memperbaiki keseimbangan,
meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot leher dalam melakukan gerakan aktif,
sehingga pasien memiliki postur yang
normal dan dapat beraktivitas sehari-hari
tanpa nyeri.
Modalitas yang dapat digunakan dalam
terapi fisik mencakup:
a. Pendinginan - dengan kantung es
pada daerah yang nyeri di leher juga
dapat membantu mengurangi derajat
nyeri.
b. Pemanasan - dengan air atau uap
hangat juga dapat membantu mengu-
rangi nyeri. Namun demikian, pada
nyeri akut gunakan es lebih dulu se-
bagai terapi inisial. Pemanasan boleh
dijadikan terapi inisial jika pasien
tidak sensitif dan tidak dapat mento-
leransi dingin.
c. Massage - Pemijatan dapat mem-
bantu menghilangkan spasme otot
dan dapat dikerjakan setelah pema-
nasan atau pendinginan pada otot
Buku Ajar Neurologi
leher. Dapat dilakukan secara manual
dengan tangan atau dengan vibrator
elektrik Pada saat dilakukan pemi-
jatan, otot leher harus dalam keadaan
relaks dengan menyangga kepada atau
posisi berbaring.
3. Latihan penguatan dan peregangan
Setelah mengalami cedera, rentang gerak
leher harus direstorasi dan dipertahan-
kan. Hal ini dilakukan dengan latihan yang
meregangkan dan menguatkan otot-otot
leher. Latihan ROM dan peregangan dapat
membantu mengurangi nyeri pascacedera
otot Latihan paling baik dilakukan saat
otot dalam keadaan hangat, misalnya
pascapemanasan atau beberapa menit
setelah latihan kardio. Latihan dapat di-
lakukan pada pagi hari untuk menghilang-
kan kekakuan otot dan malam hari sebe-
lum tidur.
Beberapa gerakan dibawah ini dapat di-
lakukan untuk menguatkan dan mere-
gangkan otot leher cervical strain yang
merupakan penyebab nyeri leher ter-
banyak Jangan lakukan gerakan tersebut
pada kasus selain cervical strain, terlebih
pada radikulopati atau mielopati.
a. Neck tilting
Tundukkan leher hingga maksimal
dan tahan selama 5 detik sebelum
kernbali ke posisi normal (Gambar 6).
Ulangi sebanyak 5 kali.
b. Neck tilting side to side
Miringkan leher ke arah bahu, tahan
selama 5 detik ke setiap sisi dan ulangi
masing-masing sisi 5 kali (Gambar 7).
c. Neckturn
Tengokkan leher ke arah kiri dan
618
Scanned for Pablo
kanan hingga maksimal dengan po-
sisi dagu sejajar (Gambar 8). Laku-
kan masing-masing selama 5 detik ke
setiap sisi dan ulangi masing-masing
sisi 5 kali
d. Neck stretch
Angkat leher ke arah dagu, tahan selama
5 detik, dan ulangi 5 kali (Gambar 9).
e. Stimulasi elektrik
Dengan menggunakan transcuta-
neous electrical nerve stimulation
(TENS) dapat membantu mengurangi
nyeri serta meningkatkan mobilisasi
dan kekuatan otot.
f. Traksi servikal
Traksi ini menggunakan beban yang
bertujuan menarik tulang leher dan
mengkoreksi kolumna spinalis menjadi
sejajar fnood alignment). Sayangnya,
berbagai studi menunjukkan teknik
traksi tidak memiliki manfaat yang sig-
nifikan dalam tata laksana nyeri leher.
g. Penggunaan bidai servikal (collar neck)
Bidai servikal diindikasikan pada kasus
nyeri leher. Penggunaannyaharus sesuai
anjuran dokter, karena dapat menunda
proses pemulihan dan mengakibat-
kan kelemahan leher jika dipakai rutin
dalam jangka panjang.
4. Kurangi stres
Stres emosional akan dapat mening-
katkan ketegangan otot leher dan akan
mempengaruhi serta memperlambat
proses pemulihan. Teknik relaksasi akan
mengatasi ketegangan muskuloskeletal.
Aktivitas lain yang dapat mengurangi
stres mencakup meditasi, ibadah, dan
hipnosis.
 Nyeri Leher

Gam bar 6. Ne-c k Tilting

Gambar 7. Neck Tilting Side to Side Gam bar 9. Neck Stretch

( )

Gam bar 8. Neck Turn

5. Menjaga postur tubuh monitor komputer sejajar dengan mata,

Aktivitas dan posisi tubuh yang dapat
mencegah atau mengurangi nyeri leher
adalah posisi leher netral dan memini-
malisir ketegangan sepanjang otot dan
ligamen pendukung leher. Gerakan leher
yang berlebihan, aktivitas, dan posisi
6. Lain-lain
tubuh yang mengakibatkan ketegangan
konstan harus dihindari atau dimini-
malisir. Hindari duduk dalam posisi yang
sama selama berjam-jam dan lakukan
istirahat berkala selama 5 me nit, bila pe-
kerjaan mengharuskan kita pacta posisi
tertentu dalam waktu lama. Atur posisi
agar kepala tidak terlalu menunduk atau
mendongak. Hindari menaruh juga be ban
berat di punggung atas serta pertahan-
kan posisi postur leher yang baik dalam
setiap kondisi termasuk saat tidur.
Adapun modalitas terapi lain, seperti
akupuntur, biofeedback, dan chiropractic,
masih memerlukan beberapa penelitian
untuk mengetahui efektivitasnya.
Sementara itu, terapi intervensi nyeri
mencakup tindakan injeksi untuk men-

619

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
gurangi nyeri dengan atau tanpa panduan
(guiding tools). Di antara tindakan inter-
vensi nyeri Ieber yang tidak memerlukan
panduan adalab injeksi trigger point
dengan anestetik lokal, seperti lidokain.
Tindakan tersebut dapat direkomendasi-
kan hila latiban peregangan dan massage
tidak mengurangi nyeri secara signifikan
pada kasus cervical strain atau nyeri mio-
fasial. Sayangnya, tidak terdapat cukup
bukti babwa injeksi trigger point dapat
mengurangi nyeri atau mempercepat
penyembuban dalam jangka panjang. In-
jeksi steroid pada otot Ieber tidak dian-
jurkan, karena berisiko mengakibatkan
cedera pada otot. Pada kasus nyeri Ieber
lainnya, seperti nyeri diskogenik atau
nyeri faset, jika akan dilakukan tinda-
kan intervensi nyeri, dapat dipandu de-
ngan menggunakan ultrasonografi atau
fluoroskopif C-arm.
Modalitas terakhir manajemen nyeri
Ieber adalab dengan tindakan surgikal.
Meskipun tidak diperlukan dalam meng-
atasi mayoritas nyeri Ieber, tindakan
bedab dapat dipertimbangkan pada ka-
sus berniasi diskus intervertebralis yang
mengakibatkan radikulopati servikal atau
pada kasus mielopati akibat spondilosis
servikal, setelab terapi konservatif tidak
mengalami perbaikan. Selain itu pertim-
bangkan tindakan bedab jika terdapat
defisit neurologi yang progresif.
CONTOH KASUS
1. Seorang perempuan 63 tabun datang ke
klinik dengan keluban nyeri Ieber sejak
9 bulan lalu. Nyeri dirasakan lokal di be-
lakang Ieber, seperti pegal, tidak menjalar.
620
Scanned for Pablo
Nyeri juga bilang timbul, terutama mem-
berat saat posisi tidur.
Pertanyaan:
Menurut karakteristik temporal nyeri,
apa jenis nyeri yang dialami pasien ini?
a. Nyeri akut
b. Nyeri somatik
c. Nyeri kronik
d. Nyeri kronik eksaserbasi akut
e. Nyeri viseral
Jawaban: c. Nyeri kronik
2. Berdasarkan epidemiologi, apakab pe-
nyebab tersering dari nyeri Ieber?
a. Faktor mekanik
b. Trauma
c. Keganasan/ neoplasma
d. Autoimun
e. Idiopatik
Jawaban e. Idiopatik
3. Lanjutan kasus:
Sejak 3 bulan lalu, nyeri bertambab parab.
Nyeri dirasakan terus menerus dan
kadang ada rasa kesetrum ke lengan kiri
dan kanan. Pasien mulai berobat ke dok-
ter umum dan diberikan obat pengbilang
nyeri, tetapi keluban banya membaik se-
mentara dan kemudian kambub sakit lagi.
Selanjutnya, pasien berobat ke dokter
saraf. Hasil pemeriksaan fisik menunjuk-
kan terdapat tetraparesis UMN (kekuatan
motorik 4/5 untuk tiap ekstremitas), re-
fleks patologis Hoffman Tromner (+) bi-
lateral, refleks fisiologis meningkat (+3),
serta terdapat bipestesi dan bipobidrosis
setinggi C6 ke bawab. Berdasarkan data
klinis saat ini, apakah tanda babaya yang
ditemukan pada kasus ini?
 Nyeri Leher

a. Demam DAFTAR PUSTAKA

b. Penurunan berat badan 1. Suryamiharja A, Purwata TE, Suharjanti I, Yudi-
c. Nyeri yang memberat yanta. Konsensus nasional 1: diagnostik dan pe-
natalaksanaan nyeri neuropatik Kelompok Stud!
d. Terdapat kelemahan ekstremitas Nyeri Perdossi. Surabaya: Airlangga University
e. Pilihan c dan d benar Press; 2011.
Jawaban: e. Pilihan c dan d benar 2. Makela M, Heliovaara M, Sievers K, lmpivaraa 0,
Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants,
4. Lanjutan kasus: and consequences of chronic neck pain in Fin-
Setelah melakukan anamnesis lebih land. Am J Epidemiol. 1991;134(11):1356-67.
3. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the
lanjut, ternyata pasien memiliki riwayat general population. Spine. 1994;19(12):1307-9.
tumor otak pada ayah pasien dan kanker 4. PubMed Health. Neck pain: overview. PubMed
payudara pada kakak kandung. Pasien Health [serial online]. 2015 [diunduh 12 Januari
2017]. Tersedia dari: PubMed Health.
juga mengeluh batuk-batuk yang kadang 5. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain.
disertai darah dan berat badan menurun. BMJ. 2007;334(7592):527-31.
Pasien lalu menjalani pemeriksaan paru 6. Bogduk N. The anatomy and pathophysiol-
ogy of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am.
dan didapatkan diagnosis tumor paru. 2003;14(3):455-72.
Apakah penyebab nyeri leher pada pasien 7. Neck Pain Explained.com. Types of neck pain?
ini? Neck Pain Explained.com [serial online]. 2011
[diunduh 12 Januari 2017]. Tersedia dari: neck-
a. Degeneratif usia tua painexplained.com
b. Osteoporosis 8. Simons DG, MenseS. Diagnosis and therapy of myo-
fascial trigger points. Schmerz. 2003;17(6):419-24.
c. Terlalu sering batuk 9. Binder AI. Neck pain syndromes. clinical evidence.
d. Keganasanfneoplasma 2006;16. London: BMJ Publishing Group; 2007.
e. Hernia nukleus pulposus 10. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M, Ohno K, Karasawa
H, Naganuma Y, dkk Referred pain distribution
Jawaban: d. Keganasanfneoplasma of the cervical zygapophyseal joints and cervical
dorsal rami. Pain.1996;68(1):79-83.
5. Bila intensitas nyeri pasien adalah VAS 11. Kaiser JA, Holland BA. Imaging of the cervical
6, maka apa pilihan obat yang diberikan spine. Spine.1998; 23(24):2701-12.
pada pasien? 12. Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative
management of neck pain and radicular symp-
a. Parasetamol toms. Am Fam Physician 2010; 81(1):33-40.
b. Ibuprofen 13. Arthritis Research UK. Exercies to manage neck
pain. Arthritis Research UK [serial online]. [di-
c. Tramadol unduh 12 Januari 2017]. Tersedia dari: Arthritis
d. Fentanil Research UK.
e. Morfin
Jawaban: c. Tramadol

621
Scanned for Pablo
 NYERI PUNGGUNG BAWAH
37 Salim Harris, Winnugroho Wiratman,
Ramdinal Aviesena Zairinal
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan
nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang
terlokalisir di an tara batas iga bagian bawah
dan lipatan gluteus inferior, dengan atau
tanpa penjalaran ke paha danjatau tungkai
(sciatica). NPB dapat terjadi denganjtanpa
nyeri radikular atau nyeri alih yang menan-
dakan kerusakan jaringan organ lain. Pada
prinsipnya, NPB disebabkan oleh kerusakan
jaringan saraf dan nonsaraf yang sangat di-
pengaruhi oleh aspek psikologis.
Keluhan NPB sering dijumpai pada praktik
sehari-hari. Sebanyak 17-31% dari total
populasi pernah mengalami NPB semasa
hidupnya. Oleh karena NPB sangat dipe-
ngaruhi oleh aktivitas fisik dan posisi tubuh,
maka pasien NPB memiliki keterbatasan
dalam bergerak (disabilitas). Hal tersebut
menyebabkan penurunan kualitas hidup
serta memiliki dampak sosial dan ekonomi
yangburuk.
Berdasarkan studi The Global Burden of Dis-
ease tahun 2010, NPB merupakan penyum-
bang terbesar kecacatan global, yang diukur
melalui years lived with disability (YLD).
Studi di Inggris mengemukakan bahwa
NPB merupakan penyebab utama disabili-
tas pada dewasa muda yang menimbulkan
lebih dari 100 juta hari kerja hilang tiap
tahun. Dengan demikian, NPB penyebab
622
Scanned for Pablo
penurunan produktivitas kerja dan berkai-
tan dengan be ban ekonomi yang besar.
Secara temporal, NPB terbagi menjadi akut
(<6 minggu), subakut (7-12 minggu), kronik
(>12 minggu/3 bulan), dan rekuren. Seba-
gian besar penderita NPB mengalami reku-
rensi, yang sebenarnya merupakan bentuk
eksaserbasi akut pada NPB kronik. Penan-
ganan NPB akut yang tidak cepat dan ade-
kuat akan berakibat progresivitas keluhan
menjadi kronik dan rekuren. Selain itu, fak-
tor stres psikologis juga turut meningkatkan
risiko kronisitas NPB. Kondisi kronik seperti
ini harus dicegah oleh klinisi yang menan-
gani pasien NPB.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi NPB cukup bervariasi, dengan
hasil studi di negara-negara berkembang
menunjukkan prevalensi pertahun sekitar
22-65%. Data Kelompok Studi Nyeri PER-
DOSSI menyatakan sebesar 18,37% dari
keseluruhan pasien nyeri adalah NPB. Data
epidemiologi lain memperkirakan sekitar
40% penduduk Jawa Tengah berusia antara
65 tahun pernah menderita nyeri punggung,
dengan prevalensi 18,2% pada laki-laki dan
13,6% pada perempuan.
Di Amerika Serikat, NPB secara umum
merupakan penyebab kelima tersering
pasien datang untuk berobat. Data lain me-
 Nyeri Punggung Bawah

laporkan bahwa 7,6% populasi dewasa di Sensitisasi Sentral (SS)

Amerika Serikat mengalami NPB berat se-
lama 1 tahun terakhir, dan hanya 39% dian-
tara mereka mencari pengobatan.
PATOFISIOLOGI
Seperti nyeri pada umumnya, NPB dapat
terjadi akibat adanya kerusakan jaringan
saraf danfatau nonsaraf pada punggung
bawah. Di samping saraf, kerusakan dapat
pula mengenai tulang vertebra, kapsul sen-
di apofisial, anulus fibrosus, otot, dan liga-
mentum. Peregangan (stretching), robekan
(tearing), atau kontusio jaringan-jaringan
tersebut dapat terjadi akibat aktivitas se-
perti mengangkat be ban berat, gerakan me-
mutar tulang belakang, dan whiplash injury.
Patofisiologi yang mendasari NPB sangat
berkaitan dengan mekanisme nyeri nosi-
septif dan nyeri neuropatik sebagai akibat
dari kerusakan jaringan pada alinea sebe-
lumnya. Pada NPB yang kronik dan rekuren,
terdapat proses patologis yang disebut sen-
sitisasi sentral.
Nyeri Nosiseptif dan Neuropatik
Nyeri nosiseptif timbul akibat kerusakan
pada jaringan nonneural dan aktivasi no-
siseptor. Nyeri ini menyertai aktivasi peri-
pheral receptive terminals dari neuron
aferen primer sebagai respons terhadap
stimulus kimiawi, mekanik, atau termal
yang berbahaya. Di lain pihak, nyeri neu-
ropatik didefinisikan sebagai nyeri yang
disebabkan karena lesi primer sistem saraf
somatosensorik Secara klinis, istilah nyeri
nosiseptifberarti nyeri yang timbul (output)
sebanding dengan input nosiseptif, berbeda
dengan yang terjadi pada nyeri neuropatik.
Definisi SS adalah amplifikasi dari neuronal
signaling di dalam sistem saraf pusat yang
meningkatkan hipersensitivitas terhadap
nyeri, sehingga terjadi peningkatan respons
neuron nosiseptif di dalam sistem saraf
pusat terhadap input aferen normal atau
ambang batas (subthreshold). Dengan kata
lain, terdapat augmentasi respons susunan
saraf pusat terhadap terhadap input dari re-
septor unimodalitas dan polimodalitas. Hal
yang penting diingat dari patofisiologi SS
adalah peningkatan respons neuronal ter-
hadap stimulus di dalam sistem saraf pusat
(seperti hipereksitabilitas sentral).
Gangguan yang diakibatkan oleh SS ter-
hadap sistem saraf pusat tersebut meliputi
beberapa hal, yaitu perubahan pemrosesan
stimulus sensorik di dalam otak, gangguan
fungsi mekanisme antinosiseptif desen-
den, peningkatan aktivitas jalur fasilitator
nosiseptif, dan peningkatan sumasi nyeri
sekunder (wind up) di temporal. Selain itu,
SS meningkatkan aktivitas pain neuro ma-
trix. SS juga meningkatkan aktivitas otak
pada area-area yang terlibat dalam sensasi
nyeri akut (insula, korteks cinguli anterior,
dan korteks prefrontal) dan yang tidak ter-
libat dalam sensasi nyeri akut (berbagai
nukleus di batang otak, korteks dorsolateral
frontalis, dan korteks asosiasi parietal).
Berbagai studi mengemukakan bahwa SS
ditemukan pada NPB kronik. Hal ini mem-
pengaruhi tata laksana pasien, mengingat
pasien NPB dengan SS membutuhkan
pengobatan dengan target spesifik pada
sistem saraf pus at.

623

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

ANATOMI menghubungkan korpus vertebra yang satu

Tulang belakang bagian lumbal terdiri dari
5 segmen vertebra lumbalis yang terletak
kranial dari sakrum dan koksigeus. Kelima
vertebra ini menyokong vertebra torakalis,
servikalis, dan tulang kepala yang merupa-
kan sebagian besar dari berat badan tubuh,
sehingga ukuran korpusnya paling besar
dibandingkan segmen vertebra lainnya.
Sisi posterior korpus vertebra memiliki
struktur pedikel, lamina, prosesus transver-
sus, dan prosesus spinosus yang memben-
tuk lingkaran mengelilingi kanalis spinalis.
Kanalis spinalis dibungkus oleh kantong
dura yang berisi cairan serebrospinal.
Sendi faset merupakan persendian yang
dengan lainnya. Prosesus artikularis superior
dan inferior dari lamina vertebra yang berdekatan
membentuk sendi faset atau zigapofisial. Sendi
ini merupakan sendi sinovial di artrodial yang
berfungsi menanggung beban kompresif serta
tekanan biomekanik diskus intervertebralis.
Tulang belakang disokong oleh berbagai
ligamentum yang merupakan jaringan ikat
yang menghubungkan satu tulang ke tulang
lainnya. Dari anterior ke posterior, ligamen-
tum tersebut meliputi, ligamentum longi-
tudinal anterior, ligamentum longitudinal
posterior, ligamentum flavum, ligamentum
intertransversal, ligamentum interspinosus,
dan ligamentum supraspinosus (Gambar 1).

ligamentum
intertransversal

ligamentum
longitudinal ---~
posterior

ligamentum
longitudinal anterior

Gambar 1. Ligamentum Vertebra Lumbalis

624

Scanned for Pablo


Ligamentum longitudinal anterior meru-
pakan ligamentum luas dan fibrous yang be-
rasa} dari dasar tengkorak, meliputi bagian
anterior dari korpus vertebralis dan diskus
vertebralis dari Cl hingga sakrum. Ligamen-
tum ini berfungsi dalam mempertahankan
stabilitas dari sendi intervertebralis dan
mencegah terjadinya gerakan hiperekstensi.
Ligamentum longitudinalis posterior berja-
lan dari dasar tengkorak dan C2 hingga ke
sakrum, berhubungan dengan bagian pos-
terior dari korpus vertebralis dan diskus
intervertebralis, sehingga ligamentum ini
membentuk satu kesatuan dengan dinding
kanalis vertebralis. Hal tersebut berkaitan
dengan pencegahan terjadinya protrusi dis-
kus ke arah posterior, tetapi tidak mencegah
ke arah posterolateral, serta mencegah ter-
jadinya gerakan hiperfleksi kolumna verte-
bralis.
Di seberang ligamentum longitudinalis pos-
terior, terdapat ligamentum flavum. Kedua
ligamentum ini membentuk bagian dari ka-
nalis spinalis. Ligamentum flavum berperan
dalam mempertahankan kontur dan keutu-
han posisi tulang belakang saat membung-
kuk dan sebaliknya.
Ligamentum intertransversal berjalan di-
antara prosesus transversus kolumna ver-
tebralis pada tiap segmen, dan biasanya
bergabung dengan muskulus intertransver-
sarii. Peran ligamentum ini adalah untuk
membatasi gerakan fleksi lateral ke kiri dan
kanan.
Ligamentum interspinosus terdiri dari
lapisan-lapisan tipis yang menghubungkan
prosesus spinosus Cl hingga Sl pada tiap
segmen. Pada bagian anterior, serat liga-
625
Scanned for Pablo
Nyeri Punggung Bawah
mentum ini berhubungan dengan flavum,
sedangkan pada bagian posterior serat liga-
mentum ini berhubungan dengan ligamen-
tum supraspinosus. Ligamentum ini untuk
membatasi gerakan fleksi ke depan atau
membungkuk.
Ligamentum supraspinosus melekat pada
apeks prosesus spinosus. Ligamentum ini
terdiri dari serat yang panjang dan tebal
yang berjalan secara vertikal, mulai dari
C7 hingga sakrum. Di atas C7, ligamentum
ini disebut ligamentum nuchae. Bagian in-
ternal/anterior dari serat ini berhubungan
dengan ligamentum interspinosus, sehingga
berperan membatasi gerakan fleksi.
Diskus intervertebralis adalah sendi yang
terletak di antara korpus vertebralis. Sendi
ini berperan dalam hal mekanik dikarena-
kan fungsinya dalam menanggung beban
berat badan dan aktivitas otot melalui ko-
lumna spinalis. Adanya fleksibilitas sendi
ini membuat tulang belakang mampu bere-
gerak membungkuk, fleksi ke lateral, dan
memutar.
Diskus intervertebralis memiliki ketebalan
sekitar 7-lOmm dan diameter 4cm pada re-
gio lumbalis. Diskus intervertebralis meru-
pakan struktur kompleks yang terdiri dari
lapisan luar tebal jaringan fibrosa kartilago
yang disebut anulus fibrosus. Struktur anu-
lus fibrosus terdiri dari 15 hingga 25 cincin
konsentrik atau lamela, dengan serat kola-
gen yang berada paralel di an tara tiap lame-
la. Selain itu, terdapat serat elastin yang be-
rada di antara lamela, sehingga membantu
diskus untuk kembali ke posisi awal setelah
gerakan. Serat elastin tersebut menyatu
dengan lamela saat serat tersebut berjalan
secara radial antar lapisan lamela. Sel-sel
Buku Ajar Neurologi
dari anulus, terutama yang berada di bagian
luar, bersifat fibroblast-like, berukuran pan-
jang, tipis, dan teletak paralel dengan serat
kolagen. Bentuk sel ini menjadi lebih oval
pada bagian dalam anulus fibrosus.
Cartilage endplate merupakan lapisan hori-
zontal tipis dengan ketebalan lmm, yang
tersusun atas jaringan kartilago hialin.
Struktur ini mempertemukan diskus in-
tervertebralis dengan korpus vertebralis.
Pada kondisi normal, diskus intervertebra-
lis memiliki sedikit pembuluh darah dan
saraf, terutama terbatas pada lamela luar
yang berakhir pada proprioseptor. Carti-
lage endplate bersifat avaskular dan aneural
pada orang dewasa normal. Pembuluh da-
rah ada pada ligamentum longitudinal yang
berdekatan dengan diskus intervertebralis
dan pada cartilage endplate yang berasal
dari percabangan arteri spinalis.
Anulus fibrosus mengelilingi inti yang lebih
bersifatgelatin (gelatinous), disebutnukleus
pulposus (Gambar 2) . Batas atas dan bawah
Saraf
Diskus normal ~
Gam bar Z. Anatomi Diskus Intervertebralis
626
Scanned for Pablo
dari nukleus pulposus adalah struktur car-
tilage endplates. Bagian tengah dari nukleus
pulposus mengandung serat kolagen yang
tersusun acak, dan serat elastin yang ter-
susun secara radial. Di antaranya terdapat
sel menyerupai kondrosit (chondrocyte-like
cells) dengan densitas yang rendah yang be-
rada di dalam kapsul.
ETIOLOGI
Pasien yang datang dengan NPB harus diek-
splorasi etiologinya karena sebenarnya NPB
adalah suatu gejala, bukan penyakit. NPB
memiliki beberapa etiologi yang mendasari
kondisi patologisnya yang harus ditentukan
untuk tata laksana dan prognosisnya (Ta-
bel 1). Berdasarkan etiologinya, NPB dibagi
menjadi spesifik dan nonspesifik/ idiopa-
tik. NPB yang diketahui etiologinya dengan
jelas disebut NPB spesifik. Sayangnya dalam
praktik sehari-hari, sebagian besar NPB ti-
dak diketahui etiologinya dengan jelas, atau
disebut juga NPB nonspesifik a tau idiopatik.
Nyeri Sendi Faset
Seperti sendi sinovial lainnya, proses trauma
dan inflamasi yang terjadi pada memiliki mani-
festasi klinis berupa nyeri, kekakuan, disfungsi
sendi, serta spasme otot sekunder, yang kemu-
dian akan menyebabkan kekakuan dan dege-
nerasi sendi yang menyebabkan osteoartritis.
Salah satu struktur yang terlibat pada proses
degenerasi sendi adalah kapsul fibrosa dari
sendi faset yang mengandung ujung saraf en-
capsulated, uncapsulated, dan bebas. Studi
imtmohistokimia menunjukan bahwa ujung
saraf tersebut mengandung neuropeptida yang
memediasi dan memodulasi nosiseptor, misal-
nya substansi P, calcitonin gene related pep-
tide (CGRP), dan vasoactive intestinal p eptide
 Nyeri Punggung Bawah

Tabell. Penyakit yang Berkaitan dengan NPB yang Diklasifikasikan Berdasarkan Etiologi
Etiologi Penyakit
Trauma • Hernia diskus intervertebralis lumbal
• Nyeri punggung bawah muskularjfasia [nyeri punggung bawah muskular akut
(sprain), nyeri punggung bawah muskular kronik]
• Nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan fraktur (fraktur akibat trauma, fraktur
terkait osteoporosis)
Infeksi/inflamasi • Spondilitis tuberkulosis
• Spondilitis purulen
• Ankylosing spondylitis
Tumor • Metastasis spinal
• Mieloma multi pel
• Tumor medula spinalis
Degeneratif • Spondylosis deformans
• Degenerasi diskus intervertebralis
• Nyeri punggung bawah artikular intervertebralis
• Spondilolistesis nonspondilolitik lumbalis
• Ankylosing spinal hyperostosis
• Stenosis kanalis spinalis lumbalis
• Osteoporosis
• Facet arthrosis/degenerative facet
Organ abdomen • Penyakit hati, saluran empedu, pankreas, dan lain-lain
Psikologis • NPB psikogenik. fibromialgia, depresi, dan lain-lain
NPB: nyeri punggung bawah
Sumber: Hayashi Y. JMAJ. 2004. h. 227-33.

(VIP). Adanya neuropeptida tersebut menan-
dakan proses penuaan serta beban biomekanik
yang kumulatif. Mediator kimiawi dan infla-
masi ini berhubungan dengan enzim proteoli-
tik dan kolagenolitik yang dapat menyebabkan
degradasi matriks kartilago sendi. Bila neuro-
peptida ini ditemukan bersama dengan jaring-
an perivaskular dan input aferen nosiseptif,
maka kombinasi ini dapat menjadi penghasil
nyeri (pain generator).
Facet arthrosis merupakan bentuk patologi
sendi faset yang paling banyak ditemukan.
Penyakit ini sering mengenai usia tua di atas
60 tahun, walaupun pada beberapa kasus
dapat dimulai pada usia sebelum 20 tahun.
Tidak ada perbedaan prevalensi antar je-
nis kelamin. Penyakit ini dikaitkan dengan
kebiasaan mengangkut beban berat dan
cedera minor berulang. Stres mekanik tim-
bul pada faset yang lebih horizontal pada
potongan sagital, terutama tingkat L4-LS.
Gejala dan tanda klinis facet arthrosis sa-
ngat tidak spesifik dan bervariasi tergan-
tung pada progresivitasnya, mulai dari nyeri
pada leher atau punggung bawah hingga ti-
dak ada nyeri. Gejala nyeri yang muncul ti-
dak menjalar ke bawah lutut dan diperberat
dengan gerakan ekstensi, serta membaik
dengan gerakan fleksi. Nyeri tidak berkore-
lasi dengan tingkat degenerasi.
Nyeri Sendi Sakroiliaka
Sendi sakroiliaka merupakan sendi sinovial di-
artrodial yang menerima inervasi atau persara-

627
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

fan utama dari rami dorsalis 4 nervus sakralis
pertama. Artrografi atau injeksi larutan iritan
kedalam sendi sakroiliaka dapat memprovokasi
nyeri dengan berbagai pola nyeri lokal maupun
nye1i alih pada daerah bokong, lurnbal bawah,
dan paha. Prevalensi nyeri sakroiliaka bervatia-
si antara 2-30% pada pasien NPB kronik.
Nyeri Otot
Otot punggung bawah membantu menstabi-
lisasikan tulang belakang serta memungkin-
kan gerakan rotasi, fleksi, dan ekstensi. Otot-
otot profunda melekat pada rongga-rongga
yang berada di antara prosesus spinosus
(Gambar 3). Adapun otot-otot penting yang
menyongkong vertebra lumbalis meliputi M.
Longisimus, M. Multifidus, dan M. Spinalis.
Kondisi salah posisi dapat memicu terjadinya
peregangan berlebih pada ligamentum dan
otot-otot ini sehingga menyebabkan robekan,
perdarahan kecil dan inflamasi, serta me-
nimbulkan nyeri. Hal ini dikenal dengan
strain atau regangan, maupun sprain atau re-
gangan yang menyebabkan kerusakan.
Sindrom Nyeri Miofasial
Reseptor nyeri di otot sensitif terhadap berb-
agai stimulus mekanik, termasuk tekanan, cu-
bitan (pinching), irisan (cutting), dan peregan-
gan (stretching. Unit kontraksi otot dan tendon
yang terpapar beban biomekanik tunggal atau
rekuren dapat mengalami cedera dan menim-

Otot-otot superfisial Otot -{)tot profunda

Otot-otot intermedia

Gam bar 3. A11atomi Otot yang Menyokong Vertebra Lumbal

628
Scanned for Pablo

bulkan nyeri. Otot tersebut akan memendek se-
cara abnormal dan disertai peningkatan tonus
akibat spasme atau kontraksi yang berlebihan.
Otot yang cedera ini merupakan area nyeri
yang dianggap sebagai trigger point (TrP) atau
taut band yang menjadi kriteria diagnosis sin-
drom nyeri miofasial. ·
Karakteristik yang khas. dari sindrom nyeri
miofasial adalah adanya TrP berupa nodul
berukuran 3-6mm, bersifat nyeri dan kaku,
dan dapat diidenti:fikasi melalui palpasi otot.
Palpasi TrP akan. memprovokasi nyeri hebat
dan menjalar ke zona-zona tertentu. Stimulus
mekanik seperti penusukan atau pemberian
tekanan pada area yang hiperiritasi di TrP akan
menyebabkan kedutan otot (muscle twitch).
Palpasi TrP kadang-kadang dapat menimbul-
kan refleks involunter (jump sign), atau flinch-
ing yang tidak sesuai dengan tekanan palpasi
yang diberikan. Sindrom nyeri miofasial dapat
menjadi simtomatik akibat trauma langsung
atau tidak langsung, paparan strain kumulatif,
disfungsi postural, dan physical deconditioning.
Sindrom nyeri miofasial dapat terjadi pada
daerah yang mengalami kerusakan jaringan
atau daerah tempat penjalaran nyeri neuropa-
tik/radikular. Otot yang terpengaruh oleh nyeri
neuropatik dapat mengalami kerusakan akibat
spasme berkepanjangan, beban mekanik ber-
lebihan atau gangguan metabolik serta nutrisi.
NPB yang disebabkan oleh Trauma
Ada beberapa kondisi patologis NPB yang
disebabkan oleh trauma, antara lain:
• NPB muskular akut atau sprain terjadi
saat punggung bawah .ter}lapar trauma
eksternal, seperti terbentur orang lain
atau mengangkat benda berat, sehingga
terjadi kerusakan otot dan fasia. Trauma
629
Scanned for Pablo
Nyeri Punggung Bawah
tersebut juga dapat menimbulkan herni-
asi diskus intervertebralis lumbalis dan
mengkompresisaraf
• NPB muskular kronik terjadi akibat
penggunaan otot berulang secar~ terus
menerus.
• Traumatic vertebral body fractures ter-
jadi saat korpus vertebralis kolaps akibat
jatuh dan sebagainya.
• Fragile vertebral body fractures biasanya
menimbulkan NPB terkait osteoporosis,
meskipun tidak terpapar trauma yang
hebat.
NPB yang disebabkan oleh Infeksijlnfla-
masi
Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi tu-
lang belakang yang seringkali bennanifesta-
si sebagai nyeri punggung bawah. Infeksi
ini dapat mengenai tulang belakang tora-
kolumbal (SO%), servikal (25%), dan lum-
bal (25%). Mikroorganisme patogen dapat
menghancurkan korpus vertebralis atau
diskus intervertebralis. Untuk mencegah
timbulnya komplikasi neurologis, maka di-
agnosis harus cepat dan pengobatannya te-
pat. Anamnesis mengenai riwayat penyakit
tuberkulosis dapat membantu diagnosis pe-
nyakit ini. Pencitraan MRI merupakan salah
satu pemeriksaan penunjang untuk melihat
gambaran destruksi tulang, abses, serta ke-
terlibatan jaringan: lunak sekitar tulang dan
medulla spinalis (Gambar 4).
Ankylosing spondylitis (Gambar 5) adalah suatu
periyakit rematik dengan faktor rematoid
· negatifyang menyebabkan tulangvertebra me-
nyambungseperti bambu (bamboo spine), osifi-
kasi ligamentum supraspinosus dan interspi-
nosus (dagger sign), dan fusi sendi sakroiliaka.
Buku Ajar Neurologi

Penyatuan tersebut menyebabkan elastisitas- menjadi sulit untuk bernafas dalam. Penyakit
nya berkurang dan postur tubuh membungkuk ini lebih sering mengenai laki-laki daripada
ke depan. Jika tulang iga terlibat maka pasien perempuan dengan gejala dan tanda penyakit
dimulai saat usia muda.

Gam bar 4. Gambaran MRI Spondilitis Tuberkulosis Gam bar 5. Gambaran Foto Rontgen Ankylosing
Tanda panah men unjukkan desktruksi karp us verte- Spondilitis
bra lumbal L3-4 yang mendesak medula sp inalis Gambaran Dagger sign (panah putih) dan fusi sendi
(Dok: Pribadi) sakroi liaka (panah hitam)
(Dok: Pribadi)

Gam bar 6. Metastasis Kanker Prostat

Tanda panah menunjukkan lesi mu lti pel di karp us vertebra lumbal.
(Dok: Pribadi)

630

Scanned for Pablo


Herniasi
Diskus
intervertebralis
{ Nukleus pulposus
Anulus fibrosus
Gambar 7. Diskus lntervertebralis Normal dan yang Mengalami Herniasi
NPB yang Disebabkan oleh Neoplasma
Tumor ganas, seperti kanker paru-paru,
lambung, payudara, dan prostat, dapat her-
metastasis ke tulang lumbal sebagai lesi
multipel yang berbercak-bercak (Gambar
6). Gambaran ini juga dijumpai pacta kega-
nasan hematologi, seperti mieloma multi-
pel. Tumor primer, seperti schwanoma dan
angioma, dapat berkembang pacta daerah
lumbal dan menimbulkan nyeri yang he bat.
NPB yang Disebabkan oleh Proses De-
generatif
Dengan bertambahnya usia, insidens NPB
akan meningkat dengan terbentuknya Jesi
akibat degenerasi lumbal dan jaringan seki-
tarnya. Proses degenerasi tersebut juga
berkaitan dengan terbentuknya spondylo-
sis deforman, degenerasi diskus interver-
tebralis, nyeri punggung bawah artikular
intervertebralis, spondilolistesis nonspon -
dilolitik, ankylosing spinal hiperostosis, dan
stenosis spinalis lumbalis.
1. Osteoporosis
Pacta osteoporosis terjadi deformitas tu -
631
Scanned for Pablo
Nyeri Punggung Bawah
lang belakang disertai fraktur yang me-
nyebabkan nyeri di berbagai tingkat. Di
lain pihak, osteoporosis kadang-kadang
tidak disertai fraktur dan deformitas,
tetapi tetap ada nyeri. Hal ini disebabkan
oleh hipersensitivitas nyeri terkait de-
ngan menopause.
2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Kehilangan proteoglikan dan disorgan-
isasi matriks memiliki dampak mekanik
yang penting, yaitu menimbulkan stres
pacta cartilage endplate atau anulus fi-
brosus. Perubahan ini mengakibatkan
diskus intervertebralis rentan terhadap
cedera dengan menimbulkan perubahan
osteoarthritik. Kondisi ini dapat menye-
babkan herniasi nukleus pulposus, yaitu
prolapsnya diskus intervertebralis akibat
robeknya annulus fibrosus (Gambar 7) .
Proses degeneratif tersebut akan berdam-
pak pacta struktur sekitarnya, misalnya ra-
diks. Kompresi radiks akibat herniasi ini
bukan satu-satunya penyebab timbulnya
gejala nyeri, karena 70% pasien dengan
Buku Ajar Neurologi
prolaps diskus yang menekan radiks tidak
mengeluhkan nyeri. Hipotesis yang men-
dasari timbulnya nyeri adalah kompresi
yang ditimbulkan akan meningkatkan sen-
sitisasi radiks. Proses ini terutama disebab-
kan oleh molekul-molekul kaskade inflama-
si, seperti asam arakidonat, prostaglandin
E2, tromboksan, fosfolipase A2, tumor necro-
tizing factor (TNF)a, interleukin, dan matriks
metalloprotease.
NPB Akibat Penyebab Lain
NPB dapat timbul akibat nyeri alih dari pe-
nyakit organ intraabdominal seperti hati,
kandung empedu, dan pankreas. Nyeri alih
ke punggung bawah juga dapat timbul dari
organ-organ abdomen bagian posterior; se-
perti uterus, ovarium, dan kandung kemih.
Kemungkinan adanya nyeri psikogenik yang
berkaitan dengan histeria dan depresi juga ti-
dak boleh dilupakan. Fibromialgia merupak-
an salah satu bentuk NPB kronik yang paling
sering ditemukan pada daerah perkotaan. Di-
agnosis fibromialgia ditegakkan secara klinis,
ditandai oleh nyeri dengan distribusi yang
luas pada tubuh, terdapat titik-titik nyeri,
dan seringkali disertai penyakit komorbid
seperti fatig kronik, insomnia, dan depresi.
Oleh karena itu, penyakit ini sering dikaitkan
dengan faktor sosial dan psikologis.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pasien NPB datang biasanya dengan kelu-
han utama nyeri. Selain nyeri, keluhan lain
yang dapat timbul adalah rasa kaku, pegal,
kesulitan bergerak, atau perubahan ben-
tuk punggung (deformitas). Keluhan utama
nyeri pada NPB harus dieksplorasi karak-
teristiknya lebih lanjut, an tara lain jenis dan
lokasi, durasi (menetapfintermiten), in-
tensitas (ringanfsedang/berat), hubungan
632
Scanned for Pablo
temporal (akut/kronik), dan faktor yang
memperberat a tau meringankan nyeri.
Ada empat jenis nyeri yang harus diiden-
tifikasi pada pasien NPB, yaitu nyeri lokal,
nyeri alih, nyeri radikular; dan spasme otot
sekunder. Nyeri lokal disebabkan oleh proses
patologis yang mengenai struktur peka nyeri
di tulang belakang, antara lain periosteum
korpus vertebra, kapsul sendi apofisial, an-
nulus fibrosus, dan ligamentum-ligamentum.
Oleh sebab itu, segala proses patologis yang
melibatkan struktur-struktur tersebut akan
menimbulkan nyeri lokal. Nyeri ini memiliki
intensitas stabil, tetapi kadang-kadang nyeri
terasa lebih berat dan tajam. Batasan nyeri
tidak terlalu tegas, namun dirasakan di seki-
tar struktur peka nyeri pada tulang belakang
yang terkena tersebut.
Salah satu contoh proses patologis yang me-
nimbulkan nyeri lokal adalah strain/sprain
akut. Penyebabnya adalah cedera minor;
seperti mengangkat benda berat, kesala-
han postur (duduk, berkendara), atau per-
gerakan punggung yang mendadak. Pasien
kadang-kadang merubah postur tubuh aki-
bat nyeri yang dirasakan. Otot-otot sakro-
spinalis dan punggung bawah menjadi kaku,
sehingga nyeri bertambah berat bila pasien
melakukan pergerakan punggung.
Nyeri alih pada NPB dapat berupa nyeri
pada vertebra yang merujuk ke organ dalam
abdomen dan pelvis, atau sebaliknya. Pe-
nyakit-penyakit pada organ dalam abdomen
atau pelvis dapat menimbulkan nyeri alih
pada punggung bawah. Hal ini dapat dibe-
dakan dengan NPB akibat proses patologis
di tulang belakang dan struktur sekitarnya
karena intensitas nyerinya tidak berubah
dengan pergerakan punggung.

Proses patologis pada bagian atas vertebra
lumbal dapat menimbulkan nyeri alih pada
daerah kostovertebral (flank) medial, pang-
gul sisi lateral, selangkangan, dan paha ba-
gian anterior. Hal ini terjadi karena iritasi
nervus kluneal superior yang berasal dari di-
visi posterior nervus spinalis Ll-L3. Semen-
tara itu, proses patologis yang terjadi pada
bagian bawah vertebra lumbal dapat memi-
liki nyeri alih ke bagian bawah bokong dan
paha bagian posterior akibat iritasi nervus
spinalis L4-LS. Nervus spinalis ini mengak-
tivasi sekumpulan neuron intraspinal yang
sama dengan nervus yang menginervasi
paha bagian posterior. Nyeri alih tersebut
biasanya difus, tidak lokal, dan terasa dalam.
Intensitas nyeri alih tidak jauh berbeda de-
ngan nyeri lokal. Setiap gerakan yang mem-
perberat atau meringankan intensitas nyeri
lokal juga dapat memengaruhi nyeri alih.
Contoh proses patologis yang menimbul-
kan nyeri alih adalah strain pada sendi
sakroiliaka. Pasien dapat merasakan nyeri
alih dari punggung bawah ke bokong atau
paha bagian posterior. Saat pasien bergerak
abduksi paha melawan tahanan, nyeri akan
bertambah berat dan dapat dirasakan di
simfisis pubis atau selangkangan.
Nyeri radikular berasal dari struktur radiks
spinalis yang mengalami proses tarikan,
iritasi, atau kompresi. Karakteristik nyeri
radikular memiliki intensitas yang lebih
berat, penjalaran hingga ke tungkai bawah
sesuai perjalanan sarafnya, dengan batas
yang lebih tegas. Penjalaran nyeri radikular
yang paling khas terjadi pada iskialgia, yang
berasal dari bokong menjalar ke sepanjang
posterior paha, betis, hingga ke kaki. Nyeri
terasa tajam dan kadang-kadang tumpang
tindih dengan nyeri bersifat tumpul. Perilaku
633
Scanned for Pablo
Nyeri Punggung Bawah
batuk, bersin, atau mengedan dapat mem-
perberat nyeri radikular. Oleh karena struk-
tur saraf yang terkena pada nyeri radikular,
maka defisit neurologis, seperti parestesia,
hipestesia, monoparesis, hiporefleks, dan
atrofi otot, dapat ditemukan pada pasien.
Dengan demikian, nyeri radikular berbeda
dengan nyeri alih. Walaupun nyeri alih juga
bisa menjalar, tetapi tidak sampai distal dari
lutut dan tidak disertai defisit neurologis.
Segala proses patologis yang mengenai ra-
diks pada punggung bawah akan menim-
bulkan nyeri radikular, contohnya herniasi
diskus intervertebralis dan kanalis stenosis.
Herniasi diskus intervertebralis memiliki
karakteristik tambahan berupa nyeri yang
bertambah berat saat membungkuk, duduk,
atau berubah posisi duduk ke berdiri. Nyeri
terasa berkurang saat pasien berbaring
telentang dengan lulut fleksi untuk mengu-
rangi lordosis lumbal.
Di lain pihak, kanalis stenosis memiliki ciri
tambahan berupa nyeri yang bertambah be-
rat saat duduk lama, berdiri, atau berjalan.
Nyeri akan membaik saat istirahat setelah
aktivitas tersebut. Posisi yang paling nya-
man bagi pasien kanalis stenosis adalah
jongkok, agak membungkuk ke depan, dan
fleksi panggul dan lulut. Hal ini menyeru-
pai posisi pengendara sepeda. Selain itu,
terdapat fenomena klaudikasio neurogenik
pada kanalis stenosis, yang ditandai dengan
aktivitas berjalan dan berdiri menyebabkan
hipestesi dan kelemahan tungkai secara
bertahap, sehingga memaksa pasien untuk
duduk istirahat. Hal ini disebabkan oleh in-
sufisiensi arteri iliofemoral.
Selain itu, nyeri radikular isialgia dapat di-
jumpai pada sindrom piriformis. Hal ini dise-
Buku Ajar Neurologi
babkan oleh kompresi sarafiskhiadikus yang
mengalami dalam perjalanannya oleh otot.
Ciri khas dari sindrom ini adalah nyeri yang
muncul saat otot teregang melalui gerakan
fleksi, aduksi, dan endorotasi sendi panggul.
Spasme otot sekunder biasanya terjadi se-
bagai mekanisme proteksi nosiseptif akibat
iritasi lokal pada struktur tulang belakang.
Kontraksi otot berkepanjangan dapat me-
nimbulkan nyeri lokal yang tumpul dan ter-
asa kram. Pasien kadang-kadang merasakan
spasme otot ini pada otot-otot sakrospinalis
dan gluteal.
DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
baik dan fokus dapat mengarahkan NPB ke
dalam klasifikasi NPB, yang meliputi NPB
nonspesifik, NPB yang berkaitan dengan ra-
dikulopati atau stenosis spinalis, dan NPB
yang berkaitan dengan penyebab spinal lain
yang spesifik Anamnesis harus disertai pe-
nilaian faktor risiko psikososial yang ber-
guna untuk memprediksi risiko terjadinya
NPB kronik dan kekambuhan yang menim-
bulkan disabilitas.
Klinisi sebaiknya tidak melakukan peme-
riksaan pencitraan atau tes diagnostik lain
secara rutin pada pasien NPB nonspesifik
Pemeriksaan penunjang, sepelti MRI, harus
sesuai dengan indikasi, misalnya terdapat
defisit neurologis berat dan progresif atau
dicurigai ada kondisi serius yang mendasari
(underlying disease).
Melalui anamnesis, klinisi mendapat data
mengenai pemicu terjadinya NPB, seperti
634
Scanned for Pablo
membungkuk (bending), memutar (twist-
ing), mengangat beban (lifting), atau bahkan
hanya dengan bangun dari kondisi berba-
ring. Evaluasi keluhan NPB baru pertama kali
atau kambuh berulang penting untuk diketa-
hui. Setiap episode kambuh berulang biasan-
ya memiliki intensitas nyeri yang lebih berat
disertai peningkatan gejala dari sebelumnya.
Setiap pasien NPB harus dievaluasi adafti-
dak tanda bahaya (red flags). Adanya tanda
bahaya mengarah kepada jenis NPB yang
membutuhkan pemeriksaan penunjang le-
bih lanjut serta pengobatan segera (Tabel 2).
Nyeri yang bersumber dari struktur-struk-
tur yang membentuk tulang belakang,
seperti otot, ligamentum, sendi faset, dan
diskus dapat beralih ke regio paha bawah,
namun jarang ke area di bawah lutut. Nyeri
yang berkaitan dengan sendi sakroiliaka
seringkali beralih ke paha bawah, tetapi
juga dapat menjalar ke bawah lutut. Adanya
iritasi, benturan, atau kompresi saraf lum-
balis akan menyebabkan nyeri yang lebih
dirasakan pada tungkai dibandingkan pada
punggung bawah. Nyeri yang berasal dari
radiks atau saraf spinal L1-L3 akan bera-
diasi ke panggul dan atau paha bawah, se-
dangkan nyeri yang berasal dari L4-S1 akan
beradiasi di bawah lutut. Herniasi diskus
sentralis, subsentralis, atau lateralis dapat
mengenai saraf yang berbeda-beda pada
tingkat yang sama, yang dapat dinilai ber-
dasarkan pemeriksaan neurologis terhadap
ekstremitas bawah berupa kekuatan moto-
rik, sensorik, dan refleks (Tabel 3).
 Nyeri Punggung Bawah

Tabel2. Tanda Bahaya NPB Akut

Kemungkinan
Temuan Anamnesis Temuan Pemeriksaan Fisik
Etiologi
Keganasan Strong: mj!tastasis kanker ke tulang Weak: nyeri vertebra, keterbatasan gerakan
Intermediate: penurunan berat badan yang atau range of motion (ROM) tulang belakang
tidak dapat dijelaskan
Weak: nyeri kanker meningkat atau tjdak
berkurang dengan istirahat
Sindrom Kauda Strong: inkontinensia kandung kemih dan Strong: kelemahan motorik atau defisit sen-
Ekuina pencernaan, kehilangan motorik atau sensorik sorik yang berat, hilangnya tonus sfingter
yang progresif anus, saddle anesthesia
Fraktur Strong: trauma signifikan yang berkaitan Weak: nyeri vertebra, keterbatasan gerakan
dengan usia* atau range of motion (ROM) tulang belakang
Intermediate: penggunaan steroid jangka
panjang
Weak: usia lebih dari 70 tahun, riwayat osteo-
porosis
lnfeksi Strong: nyeri berat dan riwayat operasi verte- Strong: demam, infeksi saluran kemih, ad-
bra lumbalis 1 tahun terakhir anya luka pada daerah tulang belakang
Intermediate: penggunaan obat intravena, Weak: nyeri vertebra, keterbatasan gerakan
kondisi imunosupresi, nyeri berat dan riwayat atau range of motion (ROM) tulang belakang
operasi vertebra lumbalis yang sudah lama
Weak: nyeri meningkat atau tidak berkurang
dengan istirahat
Satu atau lebih kriteria weak atau intermediate red flags membutuhkan observasi karena akan membahayakan pasienjika
diagnosis dengan etiologi yang cukup serius terlambat ditegakkan dalam waktu 4-6 jam. Adanya kriteria strong red flags
membutuhkan pemeriksaan penunjang segera, kalau perlu dikonsulkan ke subspesialis spine; *Jatuh dari ketinggian atau
kecelakaan lalu lintas pada pasien usia muda, jatuh ringan, atau mengangkat be ban berat pada pasien dengan osteoporo-
sis atau kemungkinan osteoporosis; NPB: nyeri punggung bawah.
Sumber: Cassaza BA. Am Fam Physician. 2012. h. 343-350.

Tabel3. Pemeriksaan Neurologis Pasien dengan NPB

Sarafyang DefisitMo- Herniasi Diskus
Defisit Sensorik Refleks
Terkena torik Sentralis Parasentralis Lateralis
L3 Fleksi panggul Paha bawah ante- Patela Diatas L2-L3 L2-L3 L3-L4
rior/medialis
L4 Ekstensi lutut Tungkai anteriorI PateIa Diatas L3-L4 L3-L4 L4-L5
kaki medialis
LS Dorsofleksi ibu Tungkai lateralis/ Medial Diatas L4-LS L4-L5 L5-S1
jari kaki kaki dorsalis hamstring
S1 Fleksi plantaris Tungkai posteriorI Tendon Diatas L5-S1 LS-S1 Tidakada
kaki lateralis Achiiies
NPB: nyeri punggung bawah
Sumber: Cassaza BA. Am Fam Physician. 2012. h. 343-50.

635

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan fisik pada regio lumbosakral,
pelvis, dan abdomen dapat memberikan pe-
tunjuk etiologi NPB. Beberapa pemeriksaan
fisik khusus dilakukan pada pasien NPB
(Gambar 8). Pemeriksaan straight leg raise
test dilakukan dalam posisi terlentang, kedua
tungkai diangkat, dengan kedua lutut dalam
posisi ekstensi. Hasil tes yang positif ditandai
jika terdapat nyeri yang memjalar ke bawah
lutut, yang menunjukkan sumber nyeri ber-
asal dari radiks atau saraf spinal L4-S 1. Selain
itu, reverse straight leg raise test dikerjakan
dalam posisi pasien tengkurap, dilakukan
Gambar 8. Metode Inspeksi dan Palpasi untuk Mendiagnosis Nyeri Punggung Bawah
636
Scanned for Pablo
ekstensi panggul dan fleksi lutut Hasil positif
ditandai dengan nyeri yang menjalar ke ante-
rior paha bawah, yang menunjukkan keterli-
batan radiks atau saraf spinal L3.
Jika dicurigai adanya kondisi serius yang men-
dasari NPB, maka MRI merupakan modalitas
terpilih untuk sebagian besar kasus (Gambar
9). CT scan merupakan alternatifjika terdapat
kontraindikasi atau tidak tersedia fasilitas
MRI. Hasil MRI atau CT scan harus disesuai-
kan dengan klinis pasien, mengingat kemung-
kinan hasil tersebut positif palsu yang sema-
kin sering sesuai dengan meningkatnya usia.
lnslabllltas vertebra
Pemerlksaan motorllc
eblrlmltas bewah
Tes rellelcs ftslolosls
patella dan Adtllles
l iremerrksaan semorlk
. eblrlmltas bewah

Gambar 9. MRI Pasien dengan Gambaran Massa lntramedula Setinggi Vertebra L4-5 (panah)
(Dok: Pribadi)
Pemeriksaan laboratorium seperti peme-
riksaan darah lengkap, laju endap darah dan
C-reactive protein berguna jika dicurigai in-
feksi atau adanya neoplasma di sumsum
tulang. Pemeriksaan ini paling sensitif pada
kasus-kasus infeksi spinal karena pada ka-
sus terse but biasanya tidak disertai demam
dan pemeriksaan darah lengkap menunjuk-
kan hasil yang normal. Diperlukan pemerik-
saan MRI dengan kontras serta biopsi pada
kasus -kasus yang memiliki keterbatasan
dalam pemeriksaan laboratorium.
TATA LAKSANA
Tujuan pengobatan NPB akut adalah untuk
mengurangi nyeri, mengembalikan pasien
ke dalam aktivitas sehari-hari, menurunkan
hilangnya waktu kerja, dan mengembang-
kan strategi untuk mengatasi nyeri melalui
edukasi. Optimalisasi pengobatan nyeri
akut dapat mencegah berkembang menjadi
637
Scanned for Pablo
Nyeri Punggung Bawah
kronik. Pada prinsipnya penatalaksanaan
untuk NPB dibagi menjadi tiga, yaitu pengo-
batan penyakit yang mendasarinya, tindak-
an operasi, dan terapi konservatif.
1. Pada NPB yang berasal dari organ ab-
domen dan bagian posterior abdomen,
serta NPB akibat metastasis spinal, maka
pengobatan ditujukan pada pengobatan
penyakit yang mendasari tersebut.
2. Pada NPB yang dapat disembuhkan de-
ngan operasi, tentukan indikasi dan un-
tung rugi tindakan operasi pada awal
awitan NPB atau setelah terapi konser-
vatif terlebih dahulu.
3. Pada NPB tanpa indikasi operasi:
a. lstirahat; membatasi aktivitas fisik,
atau menggunakan korset
b. Terapi fisik; pada prinsipnya dilaku-
kan termoterapi, namun juga dengan
traksi. Terapi fisik ini harus didahului
Buku Ajar Neurologi
dengan penilaian yang tepat oleh ah-
linya.
c. Terapi olah raga:
• Untuk meningkatkan kekuatan otot
dan menghasilkan korset alami dari
otot-otot abdomen dan otot-otot
punggung
• Untuk melakukan latihan peregangan
dan relaksasi
• Untuk meningkatkan kekuatan tulang
dengan memberikan beban mekanik
pada tulang-tulang
d. Orthoses; sebagai imobilisasi tulang be-
lakang serta mengkoreksi kifosis dan
skoliosis.
e. Terapi medikamentosa:
• Terapi kuratif dengan antibiotik, an-
tifungal, atau obat anti tuberkulosis
untuk kasus-kasus infeksi
• Terapi simptomatik dengan obat-
obatan antiinflamasi dan analgetik
• Menghilangkan nyeri dengan blok lo-
kal atau blok saraf
f. Psikoterapi; konseling untuk nyeri pung-
gung bawah kronik dan nyeri punggung
bawah psikogenik
g. Panduan untuk menjalankan kehidupan
sehari-hari: panduan gaya hidup dan
kerja yang tidak baik yang dapat mem-
pengaruhi timbulnya atau memperberat
nyeri punggung bawah.
Oleh karena sebagian besar pasien
dalam praktik sehari-hari tergolong NPB
nonspesifik, maka American Family Phy-
sician mengemukakan tata laksananya
sebagai berikut:
638
Scanned for Pablo
1. Pada kunjungan pertama pasien
a. Edukasi pasieli
• Meyakinkan pasien bahwa progno-
sis nyeri punggung bawah seringkali
baik, dengan sebagian besar kasus hi-
lang dengan sendirinya tanpa banyak
intervensi.
• Memberi saran kepada pasien untuk
tetap aktif, sebisa mungkin hindari
bed rest dan kembali ke aktivitas nor-
mal secepat mungkin.
• Memberi saran kepada pasien untuk
menghindari gerakan memutar (twist-
ing) dan membungkuk (bending) teru-
tama saat mengangkat barang.
Tujuan dari edukasi kepada pasien
adalah untuk mengurangi kekhawatiran
terhadap nyeri punggung bawah yang
dialaminya serta mengajarkan cara
untuk menghindari nyeri bertambah
berat atau timbul kembali.
b. Mulai terapi dengan obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) atau asetaminofen.
OAINS merupakan obat lini pertama un-
tuk terapi NPB.
c. Pertimbangkan pemberian pelemas otot
berdasarkan keparahan nyeri, misalnya
diazepam, siklobenzaprin, tizanidin, dan
metaksalon.
d. Pertimbangkan terapi opioid jangka
pendek jika intensitas nyeri berat.
e. Pertimbangkan memberikan rujukan
untuk terapi fisik jika ini bukan meru-
pakan episode pertama. Terapi fisik telah
dikatakan dapat menurunkan nyeri, dis-
abilitas, dan risiko terjadinya kekambuh-
an setelah episode pertama NPB.
 Nyeri Punggung Bawah

2. Pada kunjungan kedua pasien (2 hingga 4 c. Neuropatik

minggu setelah kunjungan pertama, jika d. Campuran nosiseptif dan neuropatik
pasien belum ada perbaikan yang ber-
e. Breakthrough pain
makna).
a. Pertimbangkan mengganti ke OAINS Jawaban:A
lain. 3. Apa saja tanda bahaya yang belum dieks-
b. Pertimbangkan memberikan rujukan plorasi pada kasus ini?
untuk terapi fisik jika belum dilaku- a. Demam
kan pada kunjungan pertama. b. Penurunan berat badan
c. Pertimbangkan untuk dirujuk ke sub- c. Riwayat keganasan
spesialis tulang belakang jika intensi- d. Riwayat infeksi tuberkulosis
tas nyeri hebat atau membatasi akti-
e. Semua benar
vitas sehari-hari.
Jawaban: E
CONTOH KASUS 4. Apa saja tata laksana medikamentosa
Seorang laki-laki 28 tahun datang ke klinik yang dapat diberikan pada kasus ini?
dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 5
a. Parasetamol
hari lalu. Nyeri dirasakan setelah pasien men-
gangkat galon air. Karakteristik nyeri seperti b. Ibuprofen
tertekan, hilang timbul, tidak menjalar, dan in- c. Diazepam
tensitas ringan sedang. Nyeri memberat saat d. Hanya a dan b yang benar
membungkuk, berubah posisi dari berbaring e. Pilihan a, b, dan c benar
ke dudukjberdiri. Nyeri membaik saat istirahat
dan berbaring. Pemeriksaan fi.sik menunjuk- Jawaban: E
kan spasme otot dan ada trigger pointpada otot 5. Enam bulan berikutnya, pasien datang lagi
paravertebrallumbal tanpa defisit neurologis. ke klinik dengan keluhan nyeri pinggang
yang lebih berat dari sebelumnya. Pasien
Pertanyaan
memiliki riwayat demam, batuk kronik,
1. Apakah etiologi NPB yang paling mung- dan penurunan berat badan. Pemeriksaan
kin pada pasien ini? fi.sik terdapat gibbus, deformitas kifo-
a. Tumor sis pada segmen torakal, dan nyeri tekan
b. Trauma vertebra torakal 11-12. Apakah diagnosis
c. Infeksifinflamasi yang paling mungkin saat ini?
d. Degeneratif a. Mielitis transversa
e. Idiopatik b. Spondilitis TB
Jawaban: B c. Hernia nukleus pulposus
2. Berdasarkan data kasus, tergolong apa d. Kompresi medula spinalis akibat me-
nyeri yang dialami pasien? tastasis
a. Nosiseptif, akut e. Sindrom konus medularis
b. Nosiseptif, kronik Jawaban: B

639

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neuro/ogi

DAFTAR PUSTAKA 13. Chanda ML, Alvin MD, Schinitzer TJ, Apkarian AV.
Pain characteristic differences between subacute
1. Chou R- Low back pain (chronic). Clin Evid Hand-
and chronic back pain. J Pain. 2011;12(7):79k800.
book. 2011;84:403-5.
14. Wholistic Physical Therapy. Anatomy of! ow back
2. Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon RT. Acuan pan-
· pain. Wholistic Physical Therapy [serial online].
duan praktek klinis neurologi. Jakarta: Perhimpunan
[diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari: Mid-
Dokter Spesialis Saraflndonesia;2016; h. 101-5.
townmfr.com.
3. Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark J, Msc,
15. Dafny N. Chapter 3: Anatomy of the spinal cord. Neu-
Smeets R, Malfliet A. Low back pain: guidelines
roscience online [serial online]. 1997 [diunduh 14
for the clinical classification of predominant
Januari 2017]. Tersedia dari: Neuroscience Online.
neuropathic, nociceptive, or central sensitization
16. Phillobeukes Physiotherapy. Pathophysiology of
pain. Pain Physician. 2015;18(3):E333-46.
chronic back pain [serial online]. [diunduh 14 Janu-
4. Meliala A. Nyeri punggung bawah: asesmen NPB.
ari 2017]. Tersedia dari: Phillobeukes Physiotherapy.
Jakarta: PERDOSSI; 2003.
17. Faure M, Huyskens J, van Goethem JWM, Venster-
5. Meliawan S. Diagnosis dan tatalaksana kegawat-
mans C, Van Den Hauwe L, de Belder F. Radiologic
daruratan tulang belakang: diagnosis dan tatal-
imaging of facet joint. Antwerp University Hospi-
aksana HNP Lumbal. Jakarta: Sagung Seto; 2009.
tal & University of Antwerp [serial online]. [di-
6. Chou R, Huffman LH. Guideline for the evalua-
unduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari: Antwerp
tion and management oflow back pain: evidence
University Hospital & University of Antwerp.
review. American Pain Society [serial online].
18. PhysioAdvisor.com. Ligamentumt of the spine.
[diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari: Ameri-
PhysioAdvisor.com [serial online]. [diunduh 14
canpainsociety.org.
Januari 2017]. Tersedia dari: PhysioAdvisor.com.
7. Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain
19. Healthline Medical Team. Lower back and super-
C, dkk. The global burden of low back pain: es-
ficial muscles. Healthline Media [serial online].
timates from the global burden of disease 2010
2015 [diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari:
study. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):968-74.
Healthline.
8. Delitto A, George SZ, van Dillen L, Whitman J, Sowa
20. Watson JM. Tuberculosis in Britain to-
G, Shekelle P. Low back pain: clinical practice guide-
day. BMJ. 1993;306 (6872):221-2.
lines linked to the international classification of func-
21. Nakamura T. Low back pain accompanying os-
tioning, disability. and health from the orthopaedic
teoporosis. JMAJ. 2003;46(10):445-51.
section of the american physical therapy association.
22. Raj PP. Intervertebral disc: anatomy-physiol-
J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-57.
ogy-pathophysiology-treatment. Pain Pract.
9. Erlich GE. Low Back Pain. Bulletin of the World
2008;8(1):18-44.
Health Organization. 2003;81(9):671-6.
23. Millea PJ, Holloway RL. Treating Fibromyal-
10. Levin KH. Low back pain. The Cleveland Clinic
gia. Am Fam Physician. 2000;62(7):1575-82.
Foundation: Center for Continuing Education
24. Cassaza BA. Diagnosis and treatment of acute low
[serial online]. 2010 [diunduh 14 Januari 2017].
back pain. Am Fam Physician. 2012;85(4):343-350.
Tersedia dari: Cleveland Clinic Center for Con-
25. Bogduk N. Management of chronic low back pain.
tinuing Education.
MJA. 2004;180(2):79-83.
11. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen CP, Girbes EL,
26. Chou R, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Ow-
StruyfF, Roussel N. Applying modern pain neuro-
ens SK Diagnosis and treatment of!ow back pain:
science in clinical practice: criteria for the classi-
a joint clinical practice guideline from the Ameri-
fication of central sensitization pain. Pain Physi-
can College of Physicians and the American Pain
cian. 2014;17(5):447-57.
Society. Ann Intern Med. 2007;147(7): 478-91.
12. Hayashi Y. Classification, diagnosis, and treat-
27. Cohen SP, Agroff CE, Carragee EJ. Management of
ment of! ow back pain. JMAJ. 2004;4 7(5):227 -33.
low back pain. BMJ. 2008;337:a2718.

640

Scanned for Pablo

 NYERIKANKER
38 Henry Riyanto Sofyan, Tiara Aninditha
PENDAHULUAN
Nyeri kanker merupakan komplikasi
kanker yang paling sering ditemui pada
pasien kanker. Frekuensinya sekitar 30-
50% pada pasien yang sedang menjalani
terapi dan meningkat hingga 70-90% pada
kanker tahap lanjut. Oleh karena sifat
nyerinya yang bisa memberat secara terus
menerus dalam jangka waktu yang lama,
maka pasien dapat mengalami gangguan
tidur dan nafsu makan hingga depresi. Tak
heran bahwa nyeri kanker menjadi sangat
ditakuti oleh penderitanya dan merupakan
salah satu target pada terapi kanker secara
keseluruhan. National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) dalam Panduan
Nyeri Kanker 2016 menyatakan bahwa
kesintasan penderita berhubungan erat
dengan manajemen gejala kanker yang baik,
termasuk manajemen nyeri kanker, dalam
meningkatkan kualitas hidup.
Keluhan nyeri ini dapat dirasakan dalam
setiap fase perkembangan kanker (Gambar
1), mulai dari fase penegakan diagnosis
ataupun staging, fase kemoterapi, fase
pembedahan, fase remisi, fase relaps,
ataupun fase kesintasan (survivorship).
Sindrom nyeri kanker dapat dibagi secara
luas menjadi tipe akut dan kronik. Sindrom
nyeri kanker akut biasanya ditemukan
dalam proses diagnostik atau terapi
641
Scanned for Pablo
intervensi, sedangkan pada yang kronik
berhubungan langsung dengan kanker itu
sendiri atau terapi antineoplastik.
EPIDEMIOLOGI
WHO World Cancer Report 2014
menunjukkan angka insidens kejadian
diagnosis kanker baru dan angka kematian
akibat kanker yang tinggi dan diperkirakan
meningkat sebanyak 70% dalam dua dekade
ke depan. Sebanyak 70% pasien kanker
dapat mengeluhkan keluhan nyeri, yaitu 30-
50% pada suatu saat dalam terapi hingga
90% pada stadium kanker lanjut.
PATOFISIOLOGI
Pada awalnya, nyeri kanker dapat berhubung-
an dengan terapi kanker itu sendiri, misalnya
prosedur bedah terkait biopsi diagnostik
atau terapi, efek samping obat kemoterapi,
dan terapi radiasi. Seiring perjalanan penya-
kit, nyeri kanker akan semakin intens. Hal ini
disebabkan oleh kerusakan nosiseptor akibat
pertumbuhan tumor. Selain itu, nosiseptor
juga menjadi tersensitisasi oleh penglepasan
faktor-faktor dari sel kanker dan sel stromal,
misalnya nerve growth factor. Bila perjalanan
penyakit kanker terus berlanjut, maka terjadi
proses pembentukan nerve sprouting ektopik
dan neuroma. Hal ini adalah salah satu faktor
yang mendasari terjadinya nyeri sontak pada
pasien kanker (Gambar 1).
Buku Ajar Neurologi

Evolusi nyeri kanker semng perjalanan transient receptor potential vanilloid 1

penyakitnya ini tidak lepas dari patofisiologi
dari nyeri kanker. Ada pun patofisiologi nyeri
kanker terdiri dari beberapa proses, yaitu:
1. Faktor-faktor Sel Tumor
Sel tumor mensekresi berbagai faktor yang
diperlukan untuk pertumbuhannya, seper-
ti bradikinin, kanabinoid, endotelin, inter-
leukin-6 (IL-6), granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor (GM-CSF), nerve
growth factors (NGF), protease, dan tumor
necrosis factor-a (TNF-a), yang merang-
sang reseptor nyeri (Gambar 2).
2. Asidosis Jaringan Terinduksi Sel Tumor
Sel kanker secara umum mempunyai
pH yang rendah (6,8) jika dibandingkan
dengan sel normal (pH 7,2) akibat sekresi
asam laktat hasil glikolisis anaerob.
Jaringan sekitar tumor dengan pH rendah
ini akan mengaktifkan ujung serabut
saraf sensori bebas dan mengaktifkan
(TRPVl) atau reseptor kapsaisin. Sensasi
sensorik yang ditimbulkan adalah rasa
panas di daerah jaringan tumor.
Massa kanker memiliki komposisi sel-sel
inflamasi dan pembuluh darah yang sering
berdekatan dengan nosiseptor. Sel kanker
dan sel inflamasi tersebut melepaskan
berbagai sitokin, seperti adenosine
SI?J-triphosphate (ATP), bradikinin, W, nerve
growth factor (NGF), prostaglandin, dan
vascular endothelial growth factor (VEGF)
yang bisa mengeks itasi atau sensitisasi
nosiseptor. Stimulus nyeri tersebut
dihantarkan oleh saraf perifer melalui
ganglion radiks dorsalis menuju medula
spinalis dan pusat yang lebih tinggi di
otak. Aktivasi nosiseptor mengakibatkan
penglepasan neurotransmiter, antara lain
calcitonin gene-related peptide (CRGP),
endotelin, histamin, glutamat, dan substansi

- Nerve sprouting ektopik

oleh faktor pertumbuhan
- Sensitisasi sentral

- Sensitisasi nosiseptor oleh faktor

pe1tumbuhan atau sitokin
- Kerusakan saraf oleh tumor

Pelepasan faktor algogenik oleh sel

tumor/stromal

Nyeri karena terapi kanker

Gam bar 1. Model i'roses Evolusi lntensitas Nyeri pada Kanker

Dimodifikasi dari: Mantyh PW. Wall & Melzack's textbook of pain. 2013. h. 1029-38.

642

Scanned for Pablo


-ATP
- Bradikinin
Pembulu~
darah
Gambar 2. Patofisiologi Nyeri Kanker
P. Selain itu, terjadi juga penglepasan
prostaglandin dari ujung terminal saraf
sensorik, sehingga dapat menginduksi
ekstravasasi plasma, aktivasi sel-sel imun,
dan vasodilatasi.
3. Instabilitas Mekanik Skeletal
Terinduksi Sel Tumor
Tulang merupakan daerah yang sering
mengalami metastasis. Untuk menyiap-
kan tempat tumbuhnya, sel kanker merang-
sang osteoblas mengekspresikan activator
of nuclear factor kappa-B (RANK) dan os-
teoprotegerin (OPG). RANKL kemudian
berikatan dengan ligannya (RANKL),
sehingga terjadi pematangan osteoklas.
Interaksi OPG dengan RANKL akan me-
643
Scanned for Pablo
Nyeri Kanker
Traktus
spinotalamikus
ningkatkan resoprsi tulang. Peningkatan
osteoklas yang matang juga menyebab-
kan tulang melepaskan insulin growth
factor (IGF)-1 dan tumor growth factor
(TGF)-~ yang akan mengaktifkan jalur
kaskade seperti sebelumnya, sehingga
terjadi proses resorpsi tulang terus-
menerus (Gambar 3) .
Sel kanker juga menghasilkan sitokin,
seperti IL-6, IL-11, prostaglandin
E2, dan tumor necrosis factor alpha
(TNF-a), yang berperan menginduksi
pembentukan osteoklas dan supresi
osteoblas. Sementara prostaglandin E2
meningkatkan pembentukan osteoklas
dengan menambah . jumlah produksi
Buku Ajar Neurologi

RANKL. Aktivasi osteoklas tersebut edema pada jaringan sekitarnya yang

menyebabkan destruksi tulang, sehingga menimbulkan nyeri hebat saat bergerak
mengaktifkan sera but saraf be bas dalam atau menyangga beban dan instabilitas
tulang dan terjadi penekanan serta mekanik tulang.

OPG

OPGL

0 RANKL:

V RANK.
Osteoblas

Periosteum

Tulang

Gam bar 3. Mekanisme Nyeri pada Metastasis Tulang

OPG: osteoprotegerin; OPGL: OPG-ligand; RANK: receptor activator of nuclear fa ctor kappa-8; RANKL: RANK-ligand

4. Kerusakan Sel Saraf Akibat Tumor

mentasi sel saraf. Selain itu, sel saraf ini
dan Nyeri Neuropatik
juga dapat mengalami kerusakan akibat
Sel tumor dan sel stromal dapat mengin-
kemoterapi, pembedahan, atau radiasi.
filtrasi jaringan ikat di sekitarnya yang
Pad a metastasis ke tulang vertebra dapat
mengandung serabut saraf bebas. Sel
terjadi fraktur kompresi yang mengaki-
abnormal ini akan menhancurkan ba-
batkan kerusakan pedikel dan menekan
gian distal dari serabut saraf sensoris
radiks, sehingga menimbulkan nyeri ra-
bebas, dan sejalan dengan waktu akan
dikular.
menyebabkan diskontinuitas dan frag-

644

Scanned for Pablo


5. Formasi Neuroma dan Pertumbuhan
Saraf Terinduksi Sel Tumor
Sel tumor dan sel stromal dapat
menginduksi pertumbuhan abnormal
serabutsarafbebas dan formasi neuroma.
Hal ini menimbulkan perubahan fenotip
sensoris dan serabut saraf simpatis,
termasuk ketidakseimbangan saluran
ion Natrium, sehingga menyebabkan
eksitasi spontan dan cetusan ektopik
terkait pergerakan, yang dirasakan
sebagai rasa nyeri.
6. Proses Sensitisasi Sentral
Pada nyeri kanker terjadi reorganisasi
struktur yang signifikan di susunan
saraf tepi dan pusat akibat perubahan
komunikasi dari struktur saraf itu
sendiri. Sebagai contoh, mediator kimia
yang dilepas oleh sel glia- teraktifasi
nyeri terus menerus dapat mengontrol
amplituda respons sinaptik dengan
mengubah tingkat ekspresi reseptor
N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan
alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-
isoxazolepropionic acid (AMPA), serta
fosforilasi keduanya.
GEJALA KLINIS
Gejala nyeri yang dialami oleh pasien harus
dipahami berdasarkan karakteristik nyeri,
seperti intensitas, kualitas, distribusi, dan
hubungan waktu antar kejadian nyeri
(temporal relationship). Evaluasi intensitas
nyeri merupakan hal penting karena
menentukan jenis terapi.
Kualitas nyeri menyiratkan patofisiologi
yang mendasarinya (Tabel 1). Nyeri
nosiseptif somatik biasanya dapat
dilokalisasi, terasa tajam, seperti ditusuk-
645
Scanned for Pablo
Nyeri Kanker
tusuk, atau tertekan (pressure-like). Nyeri
nosiseptif viseral bersifat difus dan sulit
dilokalisasi. Bila nyeri ini terjadi karena
obstruksi suatu rongga tubuh, maka
keluhannya dapat berupa kram atau kolik.
Nyeri neuropatik dideskripsikan sebagai
rasa terbakar, kesemutan, atau seperti
kesetrum listrik (shock-like).
Distribusi nyeri kanker biasanya lebih dari
satu tempat, sehingga perlu ditentukan
antara fokal, multifokal, dan generalisata.
Hal ini berhubungan dengan terapi yang
diambil, yaitu blok saraf, radioterapi, atau
operasi bedah. Nyeri terdistribusi fokal hila
terjadi hanya pada satu tempat, biasanya di
tempat lesi. Nyeri fokal ini perlu dibedakan
dengan nyeri rujuk, yaitu sumber nyeri
- berasal dari tempat yang berbeda dengan lesi
patologisnya, seperti nyeri daerah nasofaring
yang dapat terasa di puncak kepala.
Evaluasi waktu kejadian nyeri dapat
menunjukkan nyeri tergolong akut atau
kronik. Pasien dengan nyeri akut biasanya
disertai perilaku nyeri yang nyata, seperti
mengerang, meringis, dan cenderung
tidak mau bergerak. Selain itu, terdapat
rasa cemas, berkeringat (diaforesis), dan
berdebar-debar. Berbeda dengan nyeri akut,
pasien dengan nyeri kanker kronik biasanya
mengalami gangguan afektif, misalnya
depresi. Selain itu, pasien terlihat kurus,
nafsu makan menurun, dan gangguan tidur.
Selain nyeri akut dan kronik terdapat pula
nyeri sontak. Nyeri ini dirasa tajam dan
hebat, dengan pola eksaserbasi transien
di antara nyeri dasar yang terkontrol, baik
pada nyeri kanker akut maupun kronik.
Nyeri sontak dapat ditimbulkan pada
keadaan gerak disadari pasien (seperti pada
Buku Ajar Neurologi

pergerakan, batuk, berkemih, dan defekasi) Pada nyeri akibatmetastasis tulangvertebra,

maupun pada gerak yang tidak disadari nyeri biasanya dimulai dengan nyeri lokal
(gerakan motilitas usus). Nyeri sontak yang dikatakan pasien sebagai 'pegal' atau
ini dapat berdurasi dalam hitungan detik rasa tidak nyaman di daerah lesi. Selanjutnya
ataupunjam (1-240 menit). jika terjadi penekanan pada radiks akan
muncul nyeri radikular yang menjalar dari
Nyeri sontak harus dapat dibedakan dengan
punggung sesuai dengan daerah radiks yang
eksaserbasi rasa nyeri sebagai akibat dari
terkena. Pada nyeri di daerah torakal, nyeri
kegagalan dosis terapi analgesia sesuai
seperti terikat atau keram ke perut yang
dengan waktu paruh obat tersebut dalam
sering disalah artikan oleh pasien ataupun
tubuh. Untuk membedakannya, dapat
klinisi lain sebagai nyeri abdomen. Pada
dilakukan pencatatan rasa nyeri (buku harlan
pemeriksaan fisik biasanya akan ditemukan
nyeri) untuk menentukan bahwa pola yang
nyeri tekan yang menunjukkan adanya
terjadi adalah akibat kegagalan dosis terapi
komponen nyeri nosiseptif bersamaan
analgesia terkait jadwal pemberian, sehingga
dengan nyeri neuropatik.
diperlukan modifikasi pemberian jadwal.

Tabell. Terminologi Nyeri Kanker

JenisNyeri Terminologi
Nyeridasar Keluhan nyeri yang selalu muncul dan dideskripsikan sebagai kontinus,
(baseline pain) ajek, atau konstan. Nyeri ini bisa hilang secara komplit atau sebagian dengan
manajemen analgesik.
Nyeri sontak Keluhan nyeri yang dirasakan secara transien eksaserbasi/tiba-tiba muncul pada
(breakthrough pain) keadaan nyeri dasar yang sudah relatif terkontrol dengan manajemen analgesik.
Nyeri ini dapat merupakan basil dari eksaserbasi akut nyeri dasar atau nyeri
yang berasal dari penyebab yang berbeda dari nyeri dasar. Nyeri sontak dapat
diprovokasi atau spontan, dapat diprediksi atau tidak dapat diprediksi. Nyeri
sontak susah dibedakan dari nyeri dasar jika nyeri dasar tidak terkontrol.
Nyeri dasar terkontrol Nyeri dasar yang sudah terkontrol dengan jadwal pemberian obat (dengan
(controlled baseline pain) jadwal jam tertentu), baik obat opioid, obat adjuvan, analgesik non-opioid atau
dengan intervensi nyeri lainnya.
Nyeri somatik Nyeri yang berasal, atau dipikirkan dari, struktur kulit, jaringan subkutaneus,
jaringan mukosa (oral, nasal, auditori, genital, anal) atau struktur
muskuloskeletal.
Nyeri viseral Nyeri yang berasal, atau dipikirkan dari, organ sirkulasi dalam, organ
pencernaan, organ urinaria, organ pernafasan, dan organ dalam lainnya.
Nyeri neuropatik Nyeri yang berasal dari kerusakan atau disfungsi dari struktur susunan saraf
pusat atau susunan saraftepifperifer:
Nyeri campur Nyeri yang timbul sebagai gabungan dari nyeri somatik, nyeri viseral atau nyeri
(mixed pain) neuropatik.
Catatan tambahan • Nyeri sontak dapat berupa nyeri somatik, viseral, neuropatik atau campuran.
• Nyeri dasar dapat mempunyai klasifikasi yang sama ataupun berbeda.
• Pasien dapat mempunyai satu jenis nyeri dasar dan beberapa sindrom nyeri
sontak.
Sumber: Hagen NA. dkk. Current Pain aud Headache Reports; 2008. h. 241-8.

646
Scanned for Pablo
 Nyeri Kanker

DIAGNOSIS dari penyakit kanker atau terapinya

Seperti halnya penyakit lain, diagnosis dikumpulkan ke dalam suatu sindrom, yaitu
nyeri kanker ditegakkan melalui anamnesis, sindrom nyeri kanker.
pemeriksaan fisik, dan penunjang untuk
Sindrom nyeri kanker dapat digolongkan ke
mendapatkan karakteristik nyeri dan
dalam akut dan kronik (Tabel 2). Sindrom
konfirmasi diagnosis nyeri kanker. Untuk
nyeri kanker akut biasanya berhubungan
lebih memudahkan tata laksana, data
dengan intervensi diagnostik atau terapeutik,
karakteristik nyeri dan temuan fisik
sedangkan kronik biasanya disebabkan oleh
yang merupakan konsekuensi spesifik
perkembangan tumor secara langsung.

Tabel 3. Klasifikasi dan Contoh-contoh Sindrom Nyeri Kanker

Akut Kronik
Nyeri akut terkait intervensi diagnostik dan terapetik Nyeri tulang
• Nyeri akut terkait intervensi diagnostik • Sindrom vertebra
o Nyeri kepala pascapungsi lumbal • Kompresi tulang punggung dan epidural
o Nyeri pascabiopsi transtorakal • Sindrom nyeri tulang pelvis dan sendi panggul
o Nyeri pascabiopsi transrektal Artritis
o Nyeri mammografi • Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy
o Nyeri akut terkait infeksi • Poliartritis terkait kanker
• Nyeri akut terkait intervensi terapetik Nyeri otot
o Nyeri pascaoperasi • Kram otot
o Nyeri terkait ablasi tumor radiofrekuensi • Tumor otot skeletal
o Nyeri terkait cryosurgery Nyeri kepala dan wajah
• Nyeri akut terkait teknik analgesi Tumor intraserebral
o Nyeri infiltrasi anestesi lokal • Metastasis leptomeningeal
o Nyeri injeksi opioid • Metastasis basis kranii
o Nyeri kepala opioid • Neuralgia kranialis
o Spinal opioid hyperalgesia syndrome Nyeri • Sindrom nyeri mata dan telinga
infeksi spinal Nyeri neuropatik sarafperifer
• Nyeri akut terkait terapi antikanker • Radikulopati
• Nyeri akut terkait radioterapi • Neuralgia pascaherpetik
Nyeri akut terkait infeksi (neuralgia herpetik) • Pleksopati brakialis
Nyeri akut terkait vaskular • Pleksopati lumbosakralis
• Trombosis vena dalam ekstrimitas atas dan/ atau • Mononeuropati
bawah • Neuropati perifer
• Obstruksi vena kava superior Sindrom nyeri terkait tumor organ dalam
• Trombosis vena mesenterika akut Nyeri kronik terkait terapi kanker
• Tromboflebitis superfisial • Sindrom nyeri pascakemoterapi
• Nyeri kronik terkait terapi hormonal
• Nyeri kronik terkait terapi bisfosfonat
• Sindrom nyeri kronik pascaoperasi
• Sindrom nyeri kronik pascaradiasi
Sumber: Cherny Nl. Wall & Melzack's textbook of pain. 2013. h. 1041-60.

647

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Menurut International Association for the
Study of Pain (IASP), suatu nyeri dapat
dikatakan nyeri kronik jika dirasakan ada
nyeri yang melewati batas waktu normal
dari fase penyembuhan jaringan, bisa lebih
dari 3 atau 6 bulan. Pada nyeri kanker,
lebih dari 3 bulan ditentukan sebagai
nyeri kronik. Pada kenyataannya, banyak
sindrom nyeri kanker dikategorikan sebagai
kronik walaupun belum melewati fase
penyembuhan jaringan.
TATA LAKSANA
Tata laksana nyeri kanker berdasarkan WHO
diawali dengan penilaian aspek penyakit
kanker itu sendiri dan aspek nyeri yang
dirasakan oleh pasien. Dengan kedua jenis
penilaianini, dapatdiidentifikasi karakteristik
dan etiologi nyeri yang dihubungkan dengan
kondisi penyakit kankernya. Proses ini
berlanjut dengan penentuan target yang
realistis dan modalitas terapi nyeri yang
akan diimplementasikan pada pasien, yaitu:
1. Terapi simtomatis dan suportif: berupa a-
nalgesik beserta adjuvannya, terapi nonfar-
makologis (psikososial dan spiritual) atau
radioterapi.
2. Terapi definitif, dengan menghilangkan
dan mengecilkan ukuran massa tumor
sebagai sumber nyeri; terutama berupa
reseksi tumor, atau menggunakan
kemoterapi dan radioterapi.
Pada prinsipnya, proses tata laksana nyeri
secara umum terdiri dari 5 tahapan utama,
yaitu penilaian (assessment), analisis karak-
teristik nyeri, terapi, evaluasi terapi, dan
dokumentasi. Setiap tahapan dibuat ber-
kesinambungan dan berulang-ulang sesuai
kondisi pasien. Dengan demikian, bila se-
tiap kali pasien mengeluhkan nyeri, maka
kelima proses ini harus dijalankan secara
berurutan.
1. Penilaian Nyeri
Walaupun prevalensinya tinggi, tidak
semua pasien· mengakui dalam keadaan
nyeri. Hal ini dapat disebabkan oleh karena
pasien merasa wajar penderita kanker
mengalami nyeri, atau karena pasien
takut mendapat penambahan obat-obatan
disamping obat-obat utama yang sudah
diterimanya. Jadi nyeri harus ditanyakan
secara khusus atau diperkirakan dari
besarnya massa, adanya daerah yang
ulkus, atau pada pemeriksaan penunjang
tampak gambaran kerusakan tulang atau
jaringan saraf di sekitarnya. Demikian pula
pada pasien dengan penurunan kesadaran,
nyeri dapat berupa menyeringai di wajah
atau gelisah.
2. Analisis Nyeri
a. Derajat beratnya nyeri: ditentukan
termasuk nyeri ringan, sedang,
atau berat Skala yang paling umum
digunakan adalah Visual Analog Scale
(VAS) atau Numeric Rating Scale
(NRS) untuk pasien yang sadar dan
kooperatif. Secara kuantitatif, skala
nyeri berdasarkan NRS dari 0 (tidak
nyeri) hingga 10 (sangat nyeri). Nyeri
dinyatakan sebagai nyeri ringan jika
memiliki nilai NRS 1-3, nyeri sedang
(NRS 4-6), dan nyeri berat (7-10).
Pada pasien yang tidak kooperatif atau
tidak sadar dapat digunakan Face, Legs
Activity, Cry, Conso/abi/ity (FLACC) Scale.
b. Tipe nyeri: nyeri neuropatik, nosiseptif,
atau nyeri campuran (mixed pain).
c. Durasi: akut, kroninyek, atau nyeri

648

Scanned for Pablo


sontak
d. Lokasi: lokal, atau radikular (jika
menjalar sesuai dengan persarafan dari
sumber nyeri ke area lain)
3. Evaluasi
Pasien yangtelah ditentukan targetterapi
dan mendapatkan terapi nyeri harus
dievaluasi dan dipantau keberhasilannya.
Evaluasi ini tergantung derajat nyerinya;
pada nyeri ringan dipantau setiap 8 jam,
nyeri sedang setiap 2 jam, dan nyeri
berat setiap 1 jam. Targetnya adalah
pengurangan nyeri hingga 30% dan
perbaikan fungsional. Jika nyeri belum
berkurang atau muncul nyeri baru, maka
harus dilakukan penilaian ulang dengan
proses yang sama seperti sebelumnya.
4. Terapi
Pemberian terapi simptomatis nyeri
dengan menggunakan WHO stepladder
(Gambar 4) mengacu kepada skala nyeri:
nyeri ringan pada anak tangga pertama,
nyeri sedang merupakan anak tangga
kedua, dan nyeri berat menempati anak
tangga ketiga. Setiap anaktangga memiliki
golongan obat simptomatis nyeri masing-
masing. Contoh penerapannya, hila
pasien tergolong nyeri ringan, maka
golongan obat nyeri yang diberikan
adalah analgesik non-opioid dengan
atau tanpa adjuvan. Jika pasien masih
mengeluh nyeri walaupun telah diberikan
golongan obat pada anak tangga ketiga
maka pasien direncanakan mendapat tata
laksana intervensi nyeri, antara lain blok
saraf (somatik, simpatetik), medikasi dan
stimulator spinal, serta pembedahan.
Studi menunjukkan terapi farmakologis
dengan kerangka kerja seperti ini relatif
649
Scanned for Pablo
Nyeri Kanker
tidak mahal dan 70-90% efektif.
5. Dokumentasi
Kesemua proses harus didokumentasi-
kan agar memudahkan proses evaluasi,
terutama jika nyeri sulit ditangani atau
adanya nyeri sontak yang dosis obatnya
dihitung berdasarkan dosis harlan, serta
pada titrasi opioid dari parenteral ke oral.
Tata laksana tersebut juga harus masuk
dalam 5 prinsip tata laksana nyeri WHO,
yaitu:
1. Sesuai jalur mulut
Administrasi obat secara oral nyaman,
non-invasif, dan dapat ditoleransi den-
gan baik
2. Sesuai jam pemberian obat
Analgesik yang diperlukan ditaruh
berdasarkan waktu paruh obat, diper-
lukan untuk menjaga kadar terapeutik
obat tetap konstan dalam darah.
3. Sesuai WHO stepladder
4. Sesuai individu
Dikhususkan dengan karakteristik ma-
sing-masing pasien, indikasi, kontrain-
dikasi, alergi, dosis koreksi gagal ginjal,
dan sebagainya.
5. Sesuai perhatian terhadap detil
Dokumentasi nilai skala nyeri yang
tercatat baik, total obat harus dijum-
lahkan dalam 24 jam, memperhatikan
keluhan nyeri dasar, nyeri dasar ter-
kontrol dan nyeri sontak
Konsep tata laksana nyeri kanker berdasarkan
WHO stepladder memiliki beberapa prinsip,
yaitu:
• Analgesik harus diberikan secara teratur
dengan dosis adekuat untuk menjaga
Buku Ajar Neuro logi

level terapeutik obat dalam darah.
• Analgesik dapat dieskalasi secara berurutan
sesuai tingkatan tangga WHO stepladder.
• Di samping pemberian obat regular,
pasien harus mendapat pengobatan
untuk nyeri sontak.
• Efek samping anagesik, terutama
konstipasi dan mual, harus diantisipasi
dan diberikan pencegahan pacta pasien.
• Pemantauan secara teratur dan cermat
penting dilakukan pacta pasien yang
mendapat analgesik
• Pasien harus mendapat akses yang mudah
untuk memperoleh analgesik saat kapan-
pun mengalami nyeri.
Berdasarkan WHO stepladder, terdapat dua
jenis analgesik, yaitu opioid dan non-opioid.
Pemberian jenis analgesik ini tergantung
intensitas nyeri pasien. Nyeri dengan in-
tensitas ringan dapat diberikan analgesik
non-opioid, misalnya golongan obat antiin-
flamasi nonsteroid (OAINS), dengan dosis
sesuai Tabel 3.
Ada pun nyeri dengan intensitas sedangjberat
diberikan analgesik opioid (Tabel 4). Pacta
pasien dengan intensitas ini, penggunaan
OAINS intravena tetap ada indikasinya,
misalnya pacta kondisi akut/ emergensi dalam
jangka waktu pendek atau nyeri nosiseptif
dengan keterlibatan muskuloskeletal dan
jaringan lunak. Oleh sebab itu, pemberian
analgesik pacta nyeri kanker tidak bersifat
kaku, melainkan individual sesuai kondisi
patologis yang terjadi.

Step 2

Step 1

Nyeri tetap ada atau

meningkat

Nyeri tetap ~da atau

meningkat

Gam bar 4. WHO Stepladder (1986)

Dimodifikasi da ri: WHO. WHO [se ri al online].

650
Scanned for Pablo
 Nyeri Kanker

Tabel3. Dosis Obat Analgesik Non-opioid

Jenis obat Dosis Maksimum
Asetaminofen 325-1000mg PO Tiap 4-6 jam 4000mg/hari
Diklofenak 50 mg PO 2-3 kali/hari 150mgfhari
Ibuprofen 400-600mg Tiap 6-8 jam 3200mgfhari
Ketoprofen 25-SOmg PO Tiap 6-8 jam 300mgfhari
Ketorolak* 10mg PO Tiap 4-6 jam 40mgfhari PO
30mg IV/IM Tiap 6 jam 120mgfhari IV/IM
Asam mefenamat 250mg PO Tiap 4-6 jam Untuk terapi s1 minggu
Meloksikam 7,5-15mgPO 1 kali/hari 15mgfhari
Selekoksib 200mg PO 2 kali/hari 400mgfhari
*pemakaian tidak lebih dari 5 hari.
Sumber: Nersesyan H, dkk. Ther Clin Risk Manag; 2007. h. 381-400.

Tabel4. Dosis Obat Analgesik Opioid

Jenis-Obat Durasi Kerja (jam) Dosis Rekomendasi
Morfin sulfat 2-4 10-30mg PO tiap 3-4 jam
2,5-1 Omg IV tiap 2-6 jam
Kodein 2-4 15-60mg PO tiap 4-6 jam
Hidromorfon 2-4 2-8mg PO tiap 3-4 jam
Oksikodon 2-4 5-30mg PO tiap 4 jam
Oksimorfon 4-8 5-10mg PO tiap 4-6 jam
Metadon 4-8 2,5-10mg PO tiap 3-6 jam
Meperidin 2-4 50-150mg PO tiap 3-4 jam
Fentanil (transdermall 72 25ug/jam. titrasi naik tiap 3-6 hari
Sumber: Nersesyan H, dkk. Ther Clin Risk Manag; 2007. h. 381-400.

NCCN 2016 membedakan pasien pengguna 8mg/hari oral, oksimorfon 25mgfhari oral,
opioid baru (opioid-naive) dan pasien atau opioid lain yang setara (TabelS).
pengguna opioid rutin (opioid-tolerant).
Sebagai contoh, pasien yang telah mendapat
Definisi pengguna opioid baru adalah
dosis morfin 70mgfhari dengan penggunaan
pasien yang tak pernah menggunakan
lebih dari 1 minggu dapat dikatakan sebagai
opioid secara kronik atau pengguna opioid
pengguna opioid rutin. Pasien dengan
dengan jumlah dosis opioid harian kurang
dosis morfin 40 mg/hari selama kurang
dari ambang batas dosis opioid pengguna
dari 1 minggu disebut pengguna opioid
opioid rutin dan penggunaan dosis tersebut
baru. Sementara itu pada kasus lain, pasien
kqrang dari 1 minggu.
pengguna morfin 40mg/hari lebih dari 1
Adapun pengguna opioid rutin adalah pasien minggu dapat termasuk pengguna opioid
yang rutin menggunakan opiod dalam rutin menurut panduan NCCN 2010. ·
semingguataulebihdengan jumlahdosisharian
Tata laksana nyeri kanker pada pasien
melebihi atau sesuai dengan dosis ambang
pengguna opioid baru selanjutnya dibagi
batas, antara lain morfin 60mgfhari oral,
berdasarkan intensitas nyeri. Semakin tinggi
fentanil transdermal 251lg/jam, hidromorfon
skala nyeri, semakin dianjurkan untuk segera

651.
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
titrasi opioid. Namun, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan secara umum untuk
semua tingkat intensitas nyeri, antara lain:
• Penggunaan opioid sesuai prinsip,
dengan titrasi, dan kontinu
• Antisipasi efek sam ping analgesik
• Pemberian dukungan psikososial
• Edukasi pasien dan keluargafperawat
• Optimatisasi intervensi yang bersifat
integratif
• Pertimbangan penggunaan NSAID atau
asetaminofen
• Untuk nyeri yang akut dan intensitas
berat, segera datang ke RS
Berbeda dengan pengguna opioid baru, tata
laksana nyeri kanker untuk pengguna opioid
rutin dapat menggunakan opioid oral atau
intravena. Pemberian opioid oral memiliki
efek puncak dalam 60 menit. Di lain pihak,
pemberian opioid intravena memiliki efek
puncak dalam 15 menit. Dosis opioid yang
diberikan, baik oral maupun intravena,
sebesar 10-20% dari total dosis opioid yang
diterima selama 24 jam terakhir.
Selanjutnya pasien dievaluasi efikasi dan efek
sampingyang dirasakan sesuai efekpuncaknya,
yaitu 15 menit (intravena) dan 60 menit (oral).
Bila nyeri tidak berkurang atau bertambah
berat, maka dosis opioid dinaikkan 50-100%.
Bila nyeri berkurang tetapi belum sepenuhnya
terkontrol, maka opioid dapat diberikan ulang
dengan dosis yang sama dengan sebelumnya.
Kedua hal ini harus dievaluasi lagi dan dapat
diulang hingga 2-3 siklus. Bila kemudian
nyerinya belum terkontrol, maka klinisi harus
evaluasi ulang dari awal mengenai nyeri
(reassessment) secara komprehensif dan
melakukan penanganan secara integratif. Bila
nyerinya sudah terkontrol, maka dosis opioid
terkini dilanjutkan sebagai dosis efektif untuk
652
Scanned for Pablo
pasien tersebut
Pemberian opioid pada pasien nyeri kanker
harus memperhatikan efek sampingnya
juga, karena sering terjadi dan harus dapat
diantisipasi serta ditangani secara agresif
(Tabel 6). Mengingat banyaknya pengobatan
yang didapat oleh pasien kanker, maka setiap
efek samping opioid yang terjadi harus pula
dipikirkan penyebab selain opioid. Oleh
sebab itu, perlu penilaian secara multisistem.
Penggantian Opioid ( Opioid Switching)
Adakalanya terdapatkondisi perlu dilakukan
penggantian opioid (opioid switching), yaitu
proses penggantian suatu opioid ke opioid
lain untuk mendapatkan efek antinyeri
lebih baik dengan efek samping seminimal
mungkin. Proses penggantian ini bersifat
individual bergantung respons pasien
dengan penilaian yang komprehensif.
Parameter keberhasilannya adalah jika
terjadi penurunan intensitas nyeri <::33%
danfatau berkurangnya efek samping
terkait opioid.
Indikasi penggantian opioid antara lain
nyeri yang terkontrol tetapi muncul efek
samping serius, nyeri belum terkontrol
adekuat namun tidak bisa ekskalasi dosis
opioid karena efek samping, atau nyeri yang
belum terkontrol dengan opioid walaupun
tanpa efek sam ping.
TabelS. Elmivalensi Dosis Setara Morfin 10mg
Jenis Opioid Dosis Elmivalensi (mg)
Kodein 90
Tramadol 50
Petidin 100
Oksikodon 7,5
Hidromorfon 2
Oksimorfon 1,5
Metadon 1
Sumber: Schug SA. Opioids: clinical use. Wall & Melzack's
textbook of pain. 2013. h. 429-43.
 Nyeri Kanker

Tabel 6. Tata Laksana Efek Samping Opioid

Jenis Efek Samping Tata Laksana
Konstipasi • Profilaksis dengan laksatif
• Menjaga asupan cairan dan serat yang cukup
• Penggunaan adjuvan untuk menurunkan dosis opioid
• Eksplorasi penyehah lain, misalnya ohstruksi saluran cerna, hiperkalsemia, dan efek
sam ping ohat yang lain.
• Penggunaan enemafsupositoria dihatasi hingga 2 kali selama 24 jam, dan
kontraindikasi pada pasien neutropeni atau tromhositopeni
• Pada kasus konstipasi kronik intraktahel, penggantian ke fentanil atau metadon
dapat dipertimhangkan
Mual • Metoklopramid 10-15mg tiap 6 jam, hila perlu
• Proklorperazin 10mg tiap 6 jam, hila perlu
• Ondansetron 4-8mg tiap 8 jam
• Granisetron 2mg/hari
Pruritus • Pertimhangkan untuk mengganti ke opioid lain jika terapi simtomatik gaga!
• Eksplorasi penyehah lain, misalnya ohat-ohatan lain yang dikonsumsi pasien
• Bila pruritus persisten, pertimhangkan infus nalokson titrasi dosis 0,25-1 meg/kg/jam
• Pertimhangkan antihistamin, misalnya difenhidramin 25-50mg IV
Delirium • Eksplorasi penyehah delirium selain opioid, misalnya imhalans elektrolit, infeksi,
metastasis otak, ohat-ohatan lain
• jika penyehah delirium selain opioid sudah disingkirkan, pertimhangkan untuk
menurunkan dosis opioid yang sedang diherikan
• Pertimhangkan pemherian analgesik non-opioid
• Pertimhangkan pemherian antipsikotik secara titrasi, yaitu haloperidol 0,5-2mg PO/
IV tiap 4-6 jam, olanzapin 2,5-5mg PO/suhlingual tiap 6-8 jam, atau risperidon 0,25-
0,5mg, 1-2 kali sehari
Depresi napas Pemherian nalokson ampul (0,4mg/1mL) yang dilarutkan dalam 9mL salin normal.
Berikan 1-2mL (0,04-0,08mg) setiap 30-60 detik hingga didapatkan perhaikan klinis.
jika pengohatan tidak responsif dalam 10 menit dan total nalokson yang diherikan
sudah mencapai 1mg, pertimhangkan penyehah selain opioid
Sedasi • Eksplorasi penyehah sedasi yang lain, seperti lesi patologis otak, hiperkalsemia,
dehidrasi, infeksi, hipoksia, dan ohat-ohatan lain.
• Pertimhangkan dosis opioid lehih rendah, tetapi diherikan lehih sering (small butfrequent)
• Turunkan dosis opioid hingga dosis optimal mengontrol nyeri
• Pertimhangkan penggantian jenis opioid
• Pertimhangkan analgesik non-opioid untuk menurunkan dosis opioid
• Pertimhangkan stimulan, seperti kafein 100-200mg PO tiap 6 jam, metilfenidat
5-10mg PO 1-3 kali sehari, atau dekstroamfetamin 5-10mg PO 1-3 kali sehari
Dimodifikasi dari: National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network [serial online]. 2016.

653
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Tabel 7. Ekuivalensi Dosis Opioid

Ekuivalensi Morfin Satuan Kali Konversi ke Satuan Kali Konversi dari
Jenis Opioid 30mgPO(mg) Morfin Oral (mg) Morfin Oral (mg)
Morfin 30 1 1
Kodein* 200 0,15 6,67
Oksikodon 20 1,5 0,667
Hidromorfon 6 5 0,2
Meperidin 300 0,1 10
Fentanil transder- 60-134mg morfin =251lgfjam
mal
180-224mg morfin =501lgfjam
225-269mg morfin =621lgfjam
270-314mg morfin =751!g/jam
315-359mg morfin = 871!g/jam
360-404mg morfin = 1001!g/jam
Sumber: Jensen K Saskatchewan Drug Information Service [serial online]. 2012.

3. Turunkan total dosis estimasi tersebut

Jenis opioid Dosisoral Dosis parenteral sebesar 50% (jika pasien dalam dosis
(mg) (mg) tinggi opioid) atau 25-40% (jika pasien
Morfin 20-30 10
Hidromorfon 4-6 2
dalam dosis opioid rendahjsedang).
Meperidin 300 75 4. Sesuaikan dosis tergantung kondisi
Sumber: Jensen K. Saskatchewan Drug Information Ser- individual pasien, misalnya:
vice [serial online]. 2012.
• Tipe nyeri akut atau kronik; dosis
Langkah-langkah penggantian opioid adalah lebih tinggi pada nyeri akut.
sebagai berikut:
• Disfungsi hepar jhati; penyesuaian
1. Hitungtotal dosis harlan opioid pasien terkini. dosis diperlukan pada gangguan
2. Estimasi total dosis opioid yang ingin kedua organ tersebut.
dipakai dengan konversi opioid meng-
• Usia; mulai dengan dosis rendah pada
gunakan tabel ekuivalensi (Tabel 7 dan
pasien usia lanjut karena lebih rentan
8). Tabel ini memakai morfin oral sebagai
mengalami efek sam ping.
acuan, sehingga konversi dosis opioid
lainnya harus diubah ke morfin dahulu, • Medikasi; pasien dengan polifarmasi
kemudian baru ke jenis opioid yang dike- mungkin perlu penyesuaian dosis
hendaki. Misalnya, penggantian kodein ke untuk mencegah efek sam ping akibat
oksikodon dilakukan dengan cara meng- interaksi obat.
konversi kodein ke morfin, kemudian mar-
fin ke oksikodon. 5. Dosis estimasi yang telah disesuaikan
tersebut kemudian diberikan secara

654
Scanned for Pablo

titrasi naik, hingga dapat mengontrol
nyeri. Opioid lepas cepat (immediate
release) bisa diberikan untuk nyeri
sontak, terutama saat masa titrasi
dengan dosis sebesar 10-15% dari total
dosis harian.
6. Anjurkan kepada pasienfpengasuhnya
untuk mencatat tanda dan gejala nyeri
yang belum terkontrol, termasuk jumlah
dosis untuk nyeri sontak. Selain itu, efek
samping sedasi juga perlu didokumenta-
sikan.
7. Pantau ulang pasien untuk menilai
kontrol nyeri dan efek samping obat.
Hal ini dapat dilakukan 3 hari setelah
memulai opioid baru, atau waktu lain
sesuai kondisi pasien.
8. Perubahan opioid dari rute intravenake oral
harus dalam pemantauan dokter, pasien
harus berada dalam perawatan setidaknya
pada 24 jam pertama perubahan.
Kombinasi Obat
Di sam ping opioid, tata laksana nyeri kanker
juga melibatkan adjuvan analgesik yang
bertujuan untuk menurunkan kebutuhan
Tabel9. Adjuvan Analgesik pada Nyeri Kanker
Antidepresan
• Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, dan
nortriptilin) mulai dengan dosis kecil setiap malam
hari dan ditingkatkan 3-5 hari jika tanpa efek samp-
ing. Efek samping adalah sedasi, mulut kering, dan
rasa ingin berkemih.
• Duloksetin mulai dosis 20-30mg/hari, dapat menin-
gkat sampai 60-120mgjhari.
• Venlafaksin mulai dosis 37,5mg/hari, dapat mening-
kat sampai 75-225mgjhari.
Sumber: NCCN. NCCN [serial online]. 2016.
655
Scanned for Pablo
Nyeri Kanker
opioid, sehingga efek sampingnya dapat
berkurang. Antidepresan dan antikonvulsan
adalah lini pertama adjuvan analgesik
(Tabel 9). Obat-obatan ini dapat membantu
pasien nyeri kanker yang belum sepenuhnya
terkontrol dengan opioid. Oleh karena
respons yang bervariasi, maka pemilihan
jenis obatnya dapat mempertimbangkan
kondisi dan komorbiditas pasien. Misalnya
adjuvan analgesik yang berefek sedasi bisa
bermanfaat untuk pasien yang insomnia,
atau yang mengalami kecemasan dapat
diberikan amitriptilin. Amitriptilin juga
berguna pada nyeri kronik yang dapat
merupakan kelanjutan dari nyeri kanker jika
lama belum mendapatkan terapi definitif.
Pada pasien dengan nyeri kanker biasanya
akan terdapat komponen nyeri kanker
akibat infiltrasi sel tumor ke sera but saraf di
sekitarnya. Namun hal ini sering terabaikan
oleh klinisi, padahal terapi yang tepat akan
sangat membantu pasien. Oleh karena itu
diperlukan adjuvan golongan antikonvulsan
yang dosis antikonvulsan selengkapnya
dapat dilihat pada bab Nyeri Neuropatik.
Antikonvulsan
• Gabapentin mulai dosis 100-300mg tiap malam,
dapat dinaikkan hingga 900-3600mg/hari yang
dibagi dalam 2-3 kali sehari. Titrasi dosis lebih lam-
bat pada lanjut usia dan perlu penyesuaian dosis
pada gangguan ginjal.
• Pregabalin dengan dosis 50-lOOmg, 3 kali sehari.
Dosis dapat dititrasi hingga 600mgjhari dibagi
dalam 2-3 kali sehari.
Buku Ajar Neurologi
Darl kesemua antikonvulsan, kombinasi
gabapentin dan opioid menunjukkan
adanya penambahan kekuatan dan kerja
sinergis, sehingga efektif dalam dosis
opioid yang lebih kecil secara signifikan
dibandingkan opioid saja. Hal ini terutama
pada karakteristik nyeri panas atau seperti
ditusuk-tusuk yang tidak terlalu berkurang
dengan hanya opioid. Demikian pula
kombinasi tersebut dapat mengurangi efek
sam ping opioid, seperti konstipasi dan mual
secara bermakna. Dosis gabapentin dapat
dimulai dari 300mgfhari naik perlahan
hingga maksimal 3600mg.
Opioid juga dapat dikombinasi dengan OAINS,
terutama jika komponen nyerl nosiseptif yang
dominan, yang ditandai dengan pembesaran
massa tumor hingga menyebabkan kerusakan
jarlngan. Parasetamol paling serlng dikombi-
nasi, baik dengan hidrokodon (kodein sinte-
tik), oksikodon, maupun tramadol. Kombinasi
paracetamol dengan hidrokodon dapat menu-
runkan nyerl lebih dari 50% dengan dosis awal
2500mg-25mg/24 jam. Dosis dapat ditingkat-
kan hingga dosis maksimal4000mg-50mg/24
jam. Kombinasi parasetamol-tramadol dapat
dilakukan sebagai salah satu pemberian tera-
pi nyerl sontak sebagai adjuvan dengan dosis
awal 325mg-37,5mg perkali jika penggunaan
dosis harlan tramadol s400mg atau dosis ha-
rlan kodein s300mg atau dosis harlan morfin
<60mg. Jika dosis harlan morfin 60-120mgf24
jam maka pemberian dapat diberikan 2 tablet
kombinasi parasetamol-tramadol. Tramadol
sendirl dapat sebagai terapi ajuvan pembe-
rlan pada dosis awal tramadol 200mgfhari
dapat menghilangkan keluhan nyerl sebanyak
60% dan dapat diberlkan hingga dosis maksi-
mal400mgfharl.
656
Scanned for Pablo
Adjuvan analgesik nyeri kanker dapat
berupa obat topikal (lidokain patch 5%)
dan kortikosteroid. Deksametason lebih
dipilih karena efek mineralokortikoid yang
lebih minimal. Penggunaan kortikosteroid
ini terutama bermanfaat pada nyeri akut
yang melibatkan struktur saraf dan tulang.
Hindari kombinasi tramadol dengan ami-
triptilin atau karbamazepin dapat menye-
babkan kondisi renjatan (shock) akibat sin-
drom serotonin.
Nyeri kanker dapat dikatakan telah
terkontrol jika setelah mendapat tata
laksana, nyeri dirasakan hilang atau
berkurang 50%, dan dapat ditoleransi pada
keadaan tertentu. Konsep nyeri terkontrol
ini disampaikan dengan pengertian yang
sesuai dengan harapan dan pendidikan
pasien.
Patokan kesuksesan terapi yang sesuai dan
secara bertahap adalah:
• Rasa nyeri terkontrol pada saat tidur
malam
• Rasa nyeri terkontrol pada saat istirahat
dalam sehari penuh
• Rasa nyeri terkontrol pada saat mobilitas
terbatas
• Rasa nyeri terkontrol pada saat mobilitas
penuh
Terapi Definitif dan Suportif
Pada nyeri yang diakibatkan oleh ukuran
massa yang besar, perlu dilakukan reseksi
atau pengurangan volume tumor untuk
mengurangi nyeri dengan tindakan operatif,
kemoterapi, atau radioterapi. Radioterapi
juga berperan pada nyeri akibat metastasis
ke tulang vertebra, dengan menginaktivasi
sel tumor mencegah proses kerusakan lebih
 Nyeri Kanker

lanjut. Demikian pula pemberian bifosfonat,
suatu agen penghambat osteoklas akan
berperan menurunkan resorpsi tulang yang
menyebabkan nyeri. Kesemua hal tersebut
akan sangat membantu mengurangi dosis
obat-obatan terutama opioid, sehingga
pasien juga bisa terhindar dari efek sam ping
yang berlebihan.
CONTOH KASUS
Seorang laki-laki 52 tahun datang dengan
keluhan utama nyeri leher yang menjalar
ke belakang kepala sejak 3 hari lalu. Ke-
luhan dimulai sejak 5 bulan sebelumnya,
terdapat benjolan di leher kiri. Benjol-
an tersebut disertai nyeri yang semakin
memberat, hingga sebulan yang lalu dibi-
opsi dengan hasil karsinoma nasofaring
(KNF). Lalu pasien menjalani kemoterapi.
Nyeri dirasakan menjalar dari daerah
benjolan ke leher belakang yang sema-
kin memberat (NRS=7 -8) dan membuat
pasien sulit tidur.

Gambar 5. Status Lokalis Leber Pasien

(Dok: Pribadi)

Gambar 6. CT Scan Nasofaring Pasien

Garis merah menunjukkan area massa tumor
(Dok: Pribad i)

657

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan fisik neurologis tidak didapat-
kan defisit. Status lokalis di regio colli deks-
tra teraba massa ukuran Sx4x2 em dengan
nyeri tekan, konsistensi keras, tidak dapat
digerakkan (Gambar 5).
Hasil CT scan nasofaring menunjukkan mas-
sa di nasofaring sisi kiri yang mengoblite-
rasi fossa Rossenmuller dan torus tubarius
kiri, mengisi koana kiri, orofaring, spasium
parafaring kiri, mengobliterasi M. Pterigoid
medialis kiri, disertai limfadenopati multi-
pel regio colli bilateral (Gambar 6).
Pertanyaan
1. Bagaimana karakteristik nyeri pasien?
a. Nyeri nosiseptif ·
b. Campuran nyeri· neuropatik dan
nosiseptif
c. Akut
d. Bersifat radikular
e. Intensitas ringan sedang
Jawaban: (B) terdapat lesi benjolan
dengan tanda inflamasi dan adanya
nyeri tekan yang menunjukkan nyeri
nosiseptif, disertai rasa nyeri menjalar
yang berarti nyeri neuropatik.
2. Apakah penyebab nyeri pada keluhan
utama pasien?
a. Peradangan lokal
b. Kerusakan jaringan pada kanker
, c. Psikogenik
d: Infiltrasi sel tumor ke serabut saraf
, e. ,_spasme otot
•.. Jawaban: TD); wa,Iauptin memang ada
kerusakan jaringan yang menyebabkan
658
Scanned for Pablo
nyeri, namun keluhan utama pasien
ini adalah nyeri yang menjalar yang
menunjukkan adanya infiltrasi sel tumor
ke serabut saraf, dalam hal ini radiks
daerah servikal.
3. Apakah analgesik adjuvan pilihan utama
yang sebaiknya diberikan pada pasien?
a. Diazepam
b. Pregabalin
c. Amitriptilin
d. Asam valproat
e. Gabapentin
Jawaban: (E); pemilihan adjuvan disesuai-
kan dengan kondisi pasien. Adanya nyeri
neuropatik menyebabkan adjuvan diprio-
ritaskan golongan antikonvulsan. Dari
semua golongan antikonvulsan, yang
dapat meningkatkan potensiasi analgesik
dari opioid adalah gabapentin. Jika pasien
terdapat kecemasan dapat diberikan
amitriptilin, namun obat ini tidak dapat
dikombinasi dengan tramadol, jika me-
mang direncanakan pemberian tramadol
selanjutnya pada pasien.
4. Bagaimana tata laksana etiologi nyeri
pada pasien ini?
a. Antiinflamasi nonsteroid
b. Akuptintur
c. Kemoradiasi
d. Radioterapi
e. Hipnosis . .
Jawaban: (C); nyeri akibat perluasan
massa tumor harus dikecilkan ukurannya
sesuai dengan jenis tUmor. ·Pada KNF
terapi utama adalah kemoterapi dan/
atau radioterapi.

5. Apakah tata laksana awal untuk
mengatasi nyeri pasien ini?
a. Ketorolak 30mg IV
b. Parasetamol 500mg PO
c. Midazolam 5mg IV
d. Kodein 20mg PO
e. Gabapentin 100mg PO
Jawaban: (A); pasien ini mengalami nyeri
derajat sedang berat yang mengganggu,
sehingga perlu pemberian anti nyeri
dengan jalur intravena. Adanya tanda-
tanda kerusakan jaringan menunjukkan
nyeri nosiseptif, sehingga dapat diberi-
kan go Iongan OAINS seperti ketorolak IV.
Lanjutan Kasus
Pasien mendapat tata laksana awal ketoro-
lak 30 mg/8 jam IV karena dianggap nyeri
akut yang sudah mengganggu aktivitas, NRS
turun menjadi 4-5. Nyeri masih terasa teru-
tama menjalar, maka dianggap sebagai nyeri
neuropatik, sehingga diberikan gabapentin
600mgjhari. Oleh karena ketorolak tidak
boleh diberikan lebih dari 5 hari, maka di-
ganti menjadi tramadol dosis awal 100mg/
hari, titrasi naik NRS pasien turun menjadi
2-3. Pasien lalu menjalani kemoradiasi untuk
mengatasi etiologi nyerinya, dan NRS turun
lagi menjadi 1-2. Tramadol turun bertahap
diganti paracetamol2000mgjhari, gabapen-
tin dosis 300mgjhari. Selanjutnya bisa digu-
nakan kombinasi paracetamol dan tramadol
dosis rendah sebagai rumatan, beserta gaba-
pentin jika nyeri masih terasa menjalar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett Ml,
659
Scanned for Pablo
Nyeri Kanker
Benoliel R, dkk. A classification of chronic pain
for ICD-11. Pain. 2015;156(6):1003-7.
2. Stewart B W, Wild CP. World cancer report 2014.
Geneva: World Health Organization; 2014.
3. Mantyh PW. Cancer pain: causes, consequences,
and therapeutic opportunities Dalam: Me Mahon
SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk D, editor.
Wall & Melzack's textbook of pain. Edisi ke-6.
Philadelphia: Elsevier Ltd; 2013. h. 1029-38.
4. Craig, D. Adult cancer pain. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology [serial online].
2016 [diunduh 14 Januari 2017]. Tersedia dari:
National Comprehensive Cancer Network.
5. Siegel R L, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics.
CA Cancer J Clin. 2016;66(1):7-30.
6. De Conno F, Neal C, Foubert J, Filbet M, Colett B,
Breivik H, dkk. European pain in cancer (EPIC)
survey: a report. London: Medical Imprint; 2007.
7. Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet
M, Foubert AJ, dkk. Cancer-related pain: a pan-
European survey of prevalence, treatment, and
patient attitudes. Ann Oncol. 2009;20(8):1420-33.
8. Kato Y, Ozawa S, Miyamoto C, Maehata Y, Suzuki A,
Maeda T, dkk. Acidic extracellular microenvironment
and cancer. Cancer Cell Int 2013;13(1):89.
9. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet.
2011;377(9784):2236-47.
10. Cherny NI. Cancer pain assessment and
syndromes. Dalam: Me Mahon SB, Koltzenburg
M, Tracey I, Turk D, editor. Wall & Melzack's
textbook of pain. Edisi ke-6. Philadelphia:
Elsevier Ltd; 2013. h. 1039-60.
11. Hoskin P, Forbes K. Cancer pain: treatment
overview. Dalam: Me Mahon SB, Koltzenburg M,
Tracey I, Turk D, editor. Wall & Melzack's textbook
of pain. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Ltd;
2013. h. 1075-91.
12. Broadbent A, Khor K, Heaney A. Palliation and
chronic renal failure: opioid and other palliative
medications-dosage guidelines. 2003. Progress
in Palliative Care. 11(4):183-90.
13. KumiawanM,Suharjanti I, Pinzon RT.Acuan panduan
praktek klinis neurologi. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraflndonesia;2016.
14. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching in
cancer pain: from the beginning to nowadays.
Crit Rev Oncol Hematol. 2016;99:241-48.
15. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a
systematic and critical review. Cancer Treatment
Reviews. 2006; 32(4):304-15.

Buku Ajar Neurologi
16. Jensen K Switching opioids using equivalence tables.
Saskatchewan Drug Information Service [serial
online]. 2012 [diunduh 24 Januari 2017].Tersedia
dari: Saskatchewan Drug Information Service.
17. Nersesyan H, Slavin KV. Current aproach to
cancer pain management: availability and
implications of different treatment options. Ther
Clin Risk Manag. 2007;3(3):381-400.
18. Vardy J, Agar M. Nonopioid drugs in the treatment
of cancer pain. J Clin Oneal. 2014;32(16):1677-90.
19. Keskinbora K, Peke! AF, Aydinli I. Gabapentin
and an opioid combination versus opioid alone
for the management of neuropathic cancer pain:
a randomized open trial. J Pain and Symptom
Management. 2007;34(2):183-9.
20. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver
OF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their
combination for neuropathic pain. N Eng! J Med.
2005;352 (13) :1324-34.
21. Rodriguez RF, Castillo JM, Castillo MP, Montoya
0, Daza P, Rodriguez MF, dkk Hydrocodonef
acetaminophen and tramadol chlorhydrate
combination tablets for the management of
660
Scanned for Pablo
·'
chronic cancer pain: a double-blind comparative
trial. Clin J Pain. 2008; 24(1);1-4.
22. Schug SA. Opioids: clinical use. Dalam: Me Mahon
SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk D~ editor. Wall
& Melzack's textbook of pain. Edi~-6. Elsevier;
2013. h. 429-43.
23. Selvaggi KJ, Scullion BF, Blinderman CD, Abrahm
JL. Pain management and antiemetic therapy
in hematologic disorders. Hoffman R, Benz EJ,
Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J. Dalam:
Hematology: basic principle and practice. Edisi ke-
6. Philadelphia: Elsevier; 2013. h.1429-43.
24. Hagen NA, Biondo P, Stiles C. Assessment and
management of breakthrough pain in cancer
patients: Current approaches and emerging
research. Current Pain and Headache Reports.
2008;12(4):241-8.
25. Foley KM. Acute and chronic cancer pain syndromes:
Oxford textbook of palliative medicine. Edisi ke-3.
New York: Oxford University Press; 2004.
26. WHO. WHO's cancer pain ladder for adults.
WHO [serial online]. [diunduh 27 Januari 2016].
Tersedia dari: WHO.
27. NCCN. Adult cancer pain. NCCN [serial online].
Versi Ke-2. 2016 [diunduh tanggal 27 Januari
2017]. Tersedia dari: NCCN.
SARAF TEPI
Neuropati
Sindrom GuiHain Barre
Radikulopati
Pleksopati
Pendekat an Diagnosis Miopati
MiastenJia Gravis
Mot or Neuron Disease

Scanned for Pablo

 NEUROPATI

39 Winnugroho Wiratman, Ahmad Yanuar Safri,

Luh Ari lndrawati, Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN
Sistem saraf perifer terdiri dari saraf-saraf
kranial (kecuali nervus olfaktorius dan
optikus), saraf-sarafyang berasal dari medula
spinalis (radiks, rami, trunkus, pleksus,
maupun saraf perifer itu sendiri, seperti
saraf medianus dan tibialis), dan komponen-
komponen dari sistem saraf otonom di perifer.
Bah ini akan menjelaskan tentang gangguan
pada sistem saraf perifer atau yang secara
umum dapat dikelompokkan dalam satu
entitas, yaitu neuropati.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi neuropati bervariasi an tara 2-85%,
tergantung dari prevalensi etiologi penyebab-
nya. Di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
tahun 2012-2014, angka kejadian neuropati
yang diinduksi kemoterapi pada pasien
karsinoma nasofaring sebesar 76%, sedang-
kan sindrom terowongan karpal diperkirakan
terjadi pada 3,8% dari populasi umum, dengan
insidens 276 per 100.000 populasi.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi neuropati beragam tergantung
dari etiologinya, yaitu genetik, metabolik, di-
mediasi imunitas, infeksi, toksik, traumatik,
dan lain-lain. Namun hal ini akan lebih mudah
dipahami secara umum dengan mengetahui
kerusakan serabut sarafberdasarkan anatomi-
histologinya.
Neuropati dapat terjadi karena lesi di badan
sel saraf (neuronopati) maupun pada akson
di serabut saraf perifer (neuropati perifer).
Neuronopati dapat terjadi karena kerusakan
pada badan sel saraf di kornu anterior, atau
sering dikenal dengan motor neuron disease.
Neuronopati juga dapat terjadi karena
kerusakan pada ganglion radiks dorsalis
tern pat badan sel saraf sensorik orde I, yang
dikenal sebagai neuronopati sensorik atau
ganglionopati. Adapun neuropati perifer
terjadi karena kerusakan pada akson atau
mielin di serabut saraf perifer. Oleh karen a itu
neuropati perifer dapat dibagi menjadi dua
kategori, yaitu aksonopati dan mielinopati
(Gambar 1).

663

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

I Aksonopati I
Normal Dernielinisasi Degenerasi waJierian Degenerasi akson terminal Ne<Jropati

~~-
>-~)·_ / . •..... ·! •. r-
. ~

II
r
·'
: AlTofi otot ( +)
<.">

Imunotogi Trauma Metabolik Toksik

Herediter (strangulasi/ Herediter Imunologi
kompresl/t.rlarik)
lslcemilc

Gam bar 1. Neuron Normal, Aksonopati, Mielinopati, dan Neuronopati

Tabell. Patofisiologi Kerusakan Akson dan Mielin

- Kerusakan pada Akson Kerusakan pada Mielin

- - -
- - -
KHS • Kecepatan konduksi dapat normal a tau menurun
• Amplituda menu run
-
• Kecepatan konduksi menurun
• Amplituda dapat normal a tau dispersi
temporal
Contoh • Neuropati toksik • Sindrom Guillain-Barre
• Neuropati metabolik • Chronic lnflamatory Demyelinating Poly-
Neuropati diabetik neuropathy
Defisiensi vitamin B • Charcot-Marie-Tooth
• Sindrom Guillain-Barre
• Penyakit Charcot-Marie-Tooth
KHS: Kecepatan han tar saraf
Sumber: Sonoo M. Peripheral neuropathy. Medical disease: an illustrated reference guide: neurology and neurosurgery.
2011. h. 324-5. jepang.

664

Scanned for Pablo


Apabila terjadi kerusakan akson, secara
teori akan terjadi hambatan hantaran
impuls saraf baik eferen maupun aferen.
Kerusakan pada selubung mielin juga dapat
menyebabkan hambatan impuls saraf. Impuls
saraf yang dihantarkan akson bermielin
akan dikonduksikan lebih cepat dengan cara
saltatory conduction (konduksi lompatan).
Hal ini terjadi karena selubung mielin akson
bertindak sebagai isolator; sehingga konduksi
listrik melompat dari satu nodus Ranvier ke
nodus berikutnya. Apabila terjadi kerusakan
selubung mielin saraf, maka kecepatan
koduksi impuls saraf akan jauh menurun
atau bahkan terhenti. Patofisiologi kerusakan
ini dapat di-nilai secara klinis dengan bantuan
pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS),
seperti pada Tabell. Pemeriksaan konduksi
hantar sarafakan menilai amplituda, termasuk
dispersi temporal (lihat Bab Sindrom Guillain-
Barre tentang KHS), yang menggambarkan
seberapa banyak serabut saraf teraktifasi dan
kecepatan hantar saraf (velocity) mulai dari
titik stimulasi sampai tern pat perekaman.
Lesi di badan sel saraf dan akson akan di-
ikuti oleh proses degenerasi serabut akson
yang berada di distal dari lesi, yang disebut
sebagai degenerasi Wallerian. Degenerasi ini
terjadi karena pengaturan metabolisme sel
saraf berada di badan sel. Pengaturan me-
tabolisme terse but diteruskan ke akson yang
lebih distal melalui suatu mekanisme yang
disebut sebagai axonal transport dan terjadi
secara anterograd dan retrograd. Apabila
hubungan antara badan sel dengan akson
distal terputus akibat kerusakan akson di
antara keduanya maka axonal transporttidak
dapat terjadi, sehingga akson bagian distal
tidak dapat mempertahankan metabolisme-
nya dan mengalami degenerasi.
665
Scanned for Pablo
Neuropati
Neuropati juga dapat dibagi berdasarkan
diameter akson yang mengalami kerusakan,
yaitu:
a. Akson berdiameter besar-bermielin;
di antaranya akson untuk serabut mo-
torik (alpha motor neuron) dan sensorik
untuk menghantarkan stimulus propio-
septif, vibrasi, dan sentuhan ringan.
b. Akson berdiameter kecil-bermielin;
termasuk serabut sensorik yang meng-
hantarkan stimulus sentuhan ringan,
nyeri, suhu, dan serabut saraf otonom
preganglion.
c. Akson berdiameter kecil-tidak ber-
mielin; membawa stimulus nyeri, suhu,
dan sera but saraf otonom pascaganglion.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala neuropati cukup beragam, mulai dari
gejala motorik, sensorik, maupun otonom.
Gejala tersebut dapat sama, walaupun aki-
bat etiolologi yang berbeda. Untuk memper-
mudah menegakkan diagnosis, gejala klinis
ini dibagi menjadi gejala positif dan negatif,
baik motorik maupun sensorik Gejala posi-
tif motorik dapat berupa aktivitas abnormal
berlebih dari neuron, di antaranya kekakuan,
twitching, dan miokimia. Gejala positif sen-
sorik diantaranya rasa terbakar, tersayat,
alodinia atau hiperalgesia, dan parastesia.
Adapun gejala negatif motorik mencermin-
kan berkurangnya aktivitas neuron, misalnya
berkurangnya kekuatan motorik, kelelahan,
atrofi otot. Gejala negatif sensorik biasanya
hipestesia serta gangguan input informasi
dari luar tubuh lainnya, seperti gangguan
input posisi tubuh, sehingga terjadi ataksia
dan gangguan keseimbangan.
Buku Ajar Neurologi
Gejala otonom dapat berupa konstipasi, di-
are, impotensi, inkontinesia uri, gangguan
berkeringat karena gangguan vasomotor,
dan pusing yang berkaitan dengan perubah-
an posisi (ortostasis). Pasien yang mengalami
gangguan vasomotor biasanya mengeluhkan
telapak tangan atau kaki dingin disertai pe-
rubahan warna kulit. Gangguan vasomotor ini
disebabkan karena pembuluh darah di kulit
mengalami gangguan refleks untuk vasokon-
striksi dan vasodilatasi yang diatur oleh saraf
otonom dalam menghadapi perubahan suhu
tubuh.
Anamnesis aktivitas sehari-hari seperti pe-
rubahan tulisan tangan, kesulitan mengan-
cingkan baju, kesulitan memakai sendal
jepit karena sering terlepas sangat berguna
dalam menegakkan diagnosis. Pertanyaan
terperinci tentang onset, durasi, dan pro-
gresifitas defisit neurologis yang ada juga
sangat penting untuk membedakan jenis
neuropati. Perlu ditanyakan juga kepada
pasien tentang keasimetrisan dan distribusi
gejala klinis saat onset, keterlibatan batang
tubuh atau nervus kranial, dan laju progresi-
fitasnya secara spesifik (monofasik, berfluk-
tuasi, atau berjenjang). Selanjutnya anamnesis
tersebut dikonfirmasi dengan pemeriksaan
fisik untuk mencari distribusi defisit neuro-
logis, yang dibagi menjadi defisit fokal, mul-
tifokal, ataupun distal simetrik.
Pemeriksaan fisik sensorik dapat dibagi dua
berdasarkan jenis serabut saraf sensorik
yang dinilai. Pemeriksaan untuk serabut
saraf besar adalah tes vibrasi, posisi sendi
(propioseptif), dan raba hal us, termasuk tes
Romberg, sedangkan untuk serabut saraf
kecil dilakukan pemeriksaan tes cukit kulit
dan suhu. Sesungguhnya pemeriksaan raba
666
Scanned for Pablo
hal us adalah memeriksa batas bawah resep-
tor mekanik (mechanoreceptor low thres-
hold) yang dihantarkan oleh kedua serabut
saraf baik besar dan kecil. Pemeriksaan
fungsi serabut saraf kecil yang menghantar-
kan rasa nyeri dapat dilakukan dengan me-
nyentuhkan benda berujung tajam seperti
tusuk gigi tanpa tekanan yang signifikan.
Saat melakukan pemeriksaan fungsi saraf
sensorik, harus sudah dipikirkan pola
parastesifanestesi berdasarkan sebaran
anatominya, lebih sesuai untuk mononeu-
ropati, polineuropati distal simetrik, length-
dependent polineuropathy, polineuropati
mutifokal, radikulopati, pleksopati, atau
kemungkinan adanya keterlibatan sistem
saraf pusat (SSP).
Pemeriksaan motorik dimulai dari inspeksi
ada tidaknya atrofi maupun fasikulasi. Pal-
pasi dilakukan untuk menilai tonus dan
rigiditas otot untuk menyingkirkan diag-
nosis banding gangguan SSP. Pemeriksaan
kekuatan motorik pada neuropati perlu
dilakukan secara spesifik, terperinci sesuai
dengan otot dan saraf perifer yang terganggu.
Misalkan pada neuropati nervus medianus
di pergelangan tangan, otot-otot intrinsik
tangan yang dipersarafi oleh N. Medianus
(M. Aduktor Polis is Brevis) harus diperiksa
kekuatannya. Namun otot-otot intrinsik
tangan lain yang tidak dipersarafi oleh N.
Medianus, seperti M. Interosesus Digiti I dan
M. Abduktor Digiti Minimi oleh N. Ulnaris
perlu juga diperiksa untuk menyingkirkan
diagnosis banding neuropati pada N. Ulna-
ris. Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada
seluruh ekstremitas, khususnya bila neuro-
pati yang dicurigai adalah polineuropati.
Pemeriksaan saraf otonom harus dilaku-

kan, karena akan memberi informasi lebih
banyak mengenai diagnosis banding, etiologi,
maupun sindrom pada pasien. Gangguan or-
tostatik dapat memberi petunjuk bahwa
sudah terjadi gangguan otonom karena
gangguan saraf otonom dapat menyebab-
kan gangguan vasokonstriksi dan vasodi-
latasi pada pembuluh darah. Pemeriksaan
saraf otonom juga dapat dilakukan dengan
memeriksa kulit dan membran mukosa
karena gangguan saraf otonom dapat me-
nyebabkan gangguan vasomotor pada kulit.
Di sisi lain, pemeriksaan kulit yang terkait
mapupun yang tidak terkait otonom dapat
membantu menyingkirkan diagnosis banding.
Gambaran ruam vaskulitis (purpura, livedo
retikularis ), hiperpigmentasi bila disertai
dengan polineuropati, organomegali, en-
dokrinopati dapat membantu menegakan
diagnosis sindrom (POEM) polineuropati,
pulmonary disease, organomegali, edema,
endokrinopati, monoklonal paraprotein. Jika
terdapat ulkus pada rongga mulut maka dapat
dipikirkan adanya neuropati pada penyakit
Behcet atau HIV. Mata dan mulut kering, pem-
bengkakan kelenjar saliva dapat ditemui pada
sarkoidosis atau sindrom Sjogren.
DIAGNOSIS KLINIS DAN DIAGNOSIS
BANDING
Neuropati secara klinis dapat dibagi men-
jadi polineuropati, neuropati fokal, dan mul-
tifokal. Polineuropati disebabkan oleh agen-
agen yang bekerja secara difus terhadap
sistem saraf perifer seperti bahan beracun
(toksik), defisiensi zat-zat yang diperlukan
dalam metabolisme saraf perifer, gangguan
metabolik, dan beberapa reaksi imun. Ada-
pun lesi fokal (mononeuropati) dan lesi
multifokal yang terisolasi (multipel mono-
667
Scanned for Pablo
Neuropati
neuropati atau mononeuropati multipleks)
disebabkan oleh kerusakan lokal di antara-
nya penjepitan saraf seperti carpal tunnel
syndrome (CTS), cedera mekanik (karena
tekanan, traksi, ledakan, dan penetrasi),
suhu ekstrim (panas maupun dingin), elek-
trik, radiasi, lesi vaskuler, granulomatosa, ke-
ganasan atau proses infiltratif lainnya, dan
tumor primer saraf perifer.
Di Indonesia, salah satu penyebab tersering
mononeuropati multipleks adalah kusta.
Gejala yang sering muncul pada neuropati
kusta adalah gangguan sensorik berupa
anestesi atau gangguan peraba terutama di
distal jari-jari termasuk ibu jari dan gang-
guan vibrasi yang paling banyak terjadi di
telapak kaki. Selain itu secara elektroneu-
rofisiologis ternyata neuropati kusta dapat
terjadi di ekstremitas maupun di wajah.
Di ektremitas saraf yang sering mengalami
gangguan adalah N. Peroneus Superfisialis,
dan N. Suralis, sedangkan pada wajah adalah
N. Trigeminal dan N. Fasialis.
Beberapa polineuropati dapat menjadi tidak
jelas polanya karena superimposed dengan
mononeuropati atau mononeuropati mul-
tipleks, contoh yang paling sering adalah
sindrom terowongan karpal pada polineuro-
pati diabetes. Neuropati dapat juga dibagi
berdasarkan distribusinya, yaitu: polineuro-
pati simetrik distal, polineuropati simetrik
proksimal, polineuropati dengan predominasi ·
ekstremitas atas, distribusi kompleks, keter-
libatan saraf kranial, serta neuropati fokal
dan multifokal.
Polineuropati dengan distribusi gangguan
motor dan sensorik distal simetrik merupa-
kan pola paling umum dan banyak ditemui.
Gejala motor ditandai dengan kelemahan
 Buku Ajar Neurologi
dan atrofi yang dimulai dari ekstremitas
bagian distal kemudian menyebar ke proksi-
mal. Gejala sensorik ditandai dengan adanya
pola distribusi "stocking-and-glove': yaitu se-
olah-olah membentuk sarungtangan dan kaos
kaki, sehingga pasien merasa perabaannya
berkurang di daerah yang tertutupi "sarung
tangan" dan "kaoskaki"yangtaknampakmata
tersebut Pola distribusi ini disebabkan karena
saraf yang paling panjang akan mengalami
gangguan terlebih dahulu (length-dependent
polyneuropathy). Pada ekstremitas bawah N.
Tibialis Anterior dan M. Peroneus biasanya
akan terganggu terlebih dahulu dibanding-
kan bagian posterior betis karena panjang
saraf yang mensarafi bagian anterior betis
lebih panjang dibandingkan bagian poste-
rim: Pola distribusi seperti ini dapat ditemu-
kan pada Charcot-Marie-toothfhereditary
motor and sensory neuropathy (HMSN) tipe
I. Polineuropati simetrik distal yang hanya
mempengaruhi komponen sensorik juga
sering ditemukan pada polineuropati dia-
. betik tahap awal.
Contoh polineuropati simetrik proksimal
yang paling umum adalah sindrom Guil-
lain-Barre (SGB) dan chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy (CIDP) yang
dibahas dalam bab tersendiri. Diagnosis
lain yang perlu dipikirkan dengan distribusi
seperti ini adalah porfiria, spina muskular
atrofi, dan penyakit Tangier.
Polineuropati dengan predominasi ektremi-
tas atas dengan gejala sensorik banyak ter-
jadi pada tahap awal kekurangan vitamin
812. Distribusi ini dengan gejala motorik
kadang juga terjadi pada beberapa SGB,
porfiria, dan HMSN. Neuropati dengan ke-
terlibatan saraf kranial dapat disebabkan
668
Scanned for Pablo
oleh sarkoidosis, diabetes melitus, dan yang
paling sering adalah neuropati pada saraf
fasialis yang dikenal dengan Bell's palsy.
Bell's palsy dapat disebabkan berbagai fak-
tor seperti imunologi, infeksi, vaskuler, dan
paling banyak adalah idiopatik.
TATA LAKSANA
Tata laksana neuropati sesuai dengan eti-
ologinya. Pemeriksaan penunjang dibutuh-
kan sebelum memulai terapi definitif.
1. Pemeriksaan Elektrodiagnostik
Pemeriksaan elektrodiagnostik terdiri
dari KHS dan elektromiografi (EMG),
yang standar untuk pemeriksaan neuro-
pati akibat kerusakan serabut sarafbesar.
EMG dapat membedakan antara poli-
neuropati dengan miopati, neuronopati,
pleksopati, ataupun poliradikulopati.
Sebagai kepanjangan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan elektrodiagnostik mening-
katkan ketajaman distribusi disfungsi saraf,
membedakan keterlibatan motor dan sen-
sorik, tingkat keparahan. Lebih dalam lagi,
elektrodiagnostik dapat menilai gang-
guan sarafberdasarkan aksonopati mau-
pun mielinopati. Elektrodiagnostik juga
dapat dilakukan berulang untuk tujuan
evaluasi atau menilai progresifitas pe-
nyakit.
2. Biopsi Saraf dan Biopsi Kulit
Biopsi saraf dilakukan untuk mencari
etiologi, lokasi patologi, dan tingkat ke-
rusakan saraf. Dalam beberapa dekade
belakang, biopsi saraf sudah jarang di-
lakukan karena perkembangan elektrodi-
agnostik, laboratorium, dan tes genetik.
Saat ini pemeriksaan biopsi saraf dilaku-
kan hila etiologi tidak dapat ditemukan

setelah berbagai pemeriksaan tambahan
dilakukan.
Lain halnya dengan biopsi saraf, biopsi
kulit meningkat secara dramatis dalam
dua dekade belakangan. Biopsi ini menjadi
pemeriksaan baku emas untuk menilai
inervasi serabut saraf kecil intraepider-
mal tidak bermielin yang menghantarkan
sensasi nyeri dan suhu dari kulit serta ber-
peran dalam regulasi fungsi otonom. Neu-
ropati serabut saraf kecil ini dapat hanya
mempunyai gejala klinis minimal dan
mungkin saja terlewatkan pada pemerik-
saan klinis, oleh karena pemeriksaan elek-
trodiagnostik konvensional hanya dapat
menilai serabut sarafbesar.
3. Pemeriksaan Laboratorium dan Genetik
Pemilihan pemeriksaan laboratorium dan
genetik memberi tantangan tersendiri.
Banyak sekali pemeriksaan yang dapat
dilakukan, namun karena mahal, perlu
analisis mendalam berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik sebelum menentu-
kan pilihan yang tepat. Pemeriksaan stan-
dar yang disarankan American Academy of
Neurology (AAN) di antaranya gula darah
puasa, elektrolit, pemeriksaan fungsi ginjal,
fungsi hepar, darah lengkap, hitung jenis,
kadarvitamin B12, laju endap darah, fungsi
tiroid, dan jika memungkinkan immuno-
fixation electrophoresis (IFE).
Pemeriksaan . toleransi gula 2 jam
pascapuasa lebih sensitif dibandingkan
dengan pemeriksaan hemoglobin Ale
(HbAlc) dan gula darah puasa Oleh karena
itu pemeriksaan ini perlu dipikirkan jika
pemeriksaan awal normal. Defisiensi vita-
min B12 merupakan penyebab neuropati
yang mudah diterapi. Di Indonesia karena
669
Scanned for Pablo
Neuropati
pemeriksaan ini lebih mahal dibandingkan
obatnya, maka pemeriksaan ini jarang di-
lakukan.
Jika dicurigai suatu neuropati demielin-
isasi, pertimbangkan untuk memeriksa
anti-myelin-associated glycoprotein (anti-
MAG). Jika dicurigai suatu multifocal mo-
tor neuropathy (MMN) pertimbangkan
pemeriksaan anti-GM1. Pada varian SGB
diperiksakan antiGQlb, antiGM1, dan
antiGD-la. Untuk kecurigaan etiologi in-
feksi sistemikjgangguan imunitas, perlu
dilakukan pemeriksaan cairan serebro-
spinal. Pasien perokok rentan terhadap
keganasan. Jika didapatkan neuropati
sensorik pada perokok, pertimbangkan
pemeriksaan antibodi antiHu, yang ber-
hubungan dengan neuropati paraneo-
plastik.
Pemeriksaan genetik merupakan peme-
riksaan lanjutan jika dicurigai neuropati
herediter secara klinis ditunjang dengan
klasifikasi menurut elektrodiagnostik.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
lebih efisien secara bertahap dimulai
dari kecurigaan klinis paling besar dan
paling sering terjadi.
CONTOH-CONTOH NEUROPATI
1. Inherited Peripheral NeuropathyI
Charcot-Marie-Tooth
Salah satu etiologi neuropati perifer
adalah mutasi genetik yang diturunkan
dari orang tua ke anaknya. Neuropati
herediter (inherited neuropathy) sering
disebut dengan penyakit Charcot-Marie-
Tooth (CMT). Nama ini diberikan sebagai
penghormatan tiga orang yang pertama
kali mendeskripsikan penyakit ini pada
tahun 1886. Sebagian besar CMT meru-
Buku Ajar Neurologi
pakan neuropati motorik dan sensorik,
oleh karena itu sering juga disebut
dengan hereditary motor and sensory
neuropathy (HMSN).
CMT dibagi menjadi dua: CMT 1 yang me-
miliki patologi hypertrophic demyelinat-
ing neuropathy dan terdapat perlambatan
KHS (<38m/s pada ekstremitas atas); dan
CMT 2 yang memiliki patologi degenerasi
aksonal dengan KHS yang relatif normal.
Untuk mendiagnosis pasien neuropati
herediter kadang cukup mudah. Jika pasien
memiliki kelemahan ektremitas bagian
distal disertai hilangnya fungsi sensorik,
pes cavus, pemeriksaan KHS dengan
hasil melambat, dan riwayat keluarga
yang cukup kuat, maka pasien tersebut
kemungkinan dapat menderita CMT. Di
sisi lain, mungkin saja neuropati herediter
mwicul sebagai de novo atau baru muncul
ketika dewasa
Pada CMT terdapat 44 lokus di 50 gen
yang dapat bermutasi yang menyebab-
kan kelainan ini, sehingga gejala klinis-
nya cukup kompleks dengan pola yang
bervariasi membuat tes genetik men-
jadi mahal. Pemeriksaan genetik yang
efisien dapat dilakukan dengan memilah
kemungkinan jenis CMT berdasarkan
pemeriksaan elektrodiagnostik.
2. Neuropati Diabetes
Diabetes melitus (DM) merupakan salah
satu penyebab terbanyak neuropati peri-
fer di dunia. Lebih dari setengah pasien
diabetes mengalami neuropati, dan
setengah orang yang memiliki neuropati
adalah pasien diabetes.
Perubahan patologi sarafyang paling be-
670
Scanned for Pablo
sar pada neuropati diabetes terjadi pada
serabut saraf perifer di distal, namun
kerusakan tersebut dapat juga terjadi
pada proksimal, baik di ganglion radiks
dorsalis ataupun di kornu anterior. Ter-
dapat beberapa teori mekanisme pe-
nyebab neuropati diabetes, antara lain
gangguan vaskular, hipotesis metabolik,
perubahan sintesis protein dan transpor
aksonal, serta mekanisme imunologi.
Berbagai mekanisme ini menyebabkan
bentuk-bentuk neuropati yang beragam
pula, baik neuropati sensorik, otonom,
fokal, multifokal, simetrik, maupun poli-
neuropati.
Gangguan vaskular diprediksi dapat me-
nyebabkan penebalan dinding pembuluh
darah mikro dan menyebabkan iskemia
pada vasa neuron urn. Berbagai penelitian
telah mendukung teori ini, mulai dari studi
in vitro, in vivo pada tikus, serta otopsi
dan biopsi pada N. Suralis. Studi pada
tikus STZ-diabetes menunjukkan penu-
runan oksigenasi jaringan dan peningkatan
resistensi vaskular. Lesi multifokal pada
jaringan biopsi dan otopsi manusia juga
konsisten dengan teori bahwa diabetes
menyebabkan iskemik pada jaringan
saraf perifer.
Hipotesis metabolik tentang hiperglike-
mia berdasarkan studi retrospektif yang
menyatakan bahwa komplikasi neuro-
pati pada diabetes yang lebih dini dan
lebih berat berhubungan dengan kon-
trol glikemik yang buruk. Di sisi lain,
acute painful diabetic neuropathy juga
membaik dengan penurunan berat badan
dan kontrol glikemik yang baik. Hal terse-
but sangat mungkin terjadi karena pada

kondisi hiperglikemia, perubahan sintesis
protein dan transpor aksonal akan meng-
ganggu transpor makromolekul dari akson
di distal kembali ke zona perinuklear
untuk didaur ulang. Gangguan ini me-
nyebabkan degenerasi aksonal di distal.
Tata laksana neuropati diabetik sangat
beragam. Oleh karena sifatnya yang
sistemik, maka tata laksana yang dilaku-
kan harus menyeluruh tidak berhenti
sampai pengobatan saja, namun juga
evaluasi sepanjang perjalanan penya-
kit. Pasien diabetes perlu dinilai sensi-
bilitas daerah distal. Pasien yang tidak
dapat merasakan tes monofilamen lOg
kemungkinan memiliki diagnosis poli-
neuropati distal simetrik dan cenderung
akan mengalami ulserasi pada telapak
kakinya. Oleh karena itu pasien perlu di-
lakukan tindakan pencegahan dengan edu-
kasi serta penggunaan alas kaki yang sesuai,
atau dirujuk ke ahli kaki (podiatrist).
Pasien diabetes juga rentan terhadap
gangguan saraf otonom. Jika terdapat
riwayat hipotensi ortostatik, presinkop,
dan basil pemeriksaan EKG-treadmill
menunjukkan gambaran intoleran, ke-
mungkinan pasien mengalami cardiac
dysautonomia. Keadaan ini dapat me-
ningkatkan risiko kematian menjadi
2 sampai 5 kali lipat, antara lain akibat
painless myocardial infarct jika pasien
mengalami kelelahan yang hebat dan
tiba-tiba disertai kulit yang pucat, mual,
kebingungan, sesak napas, atau batuk.
Disfungsi ereksi sebagai salah satu
gangguan otonom dapat terjadi pada
pasien DM. Jika didapatkan disfungsi
671
Scanned for Pablo
Neuropati
ereksi maka tidakmenutup kemungkinan
terdapat penyakit kardiovaskular lainnya
yang terkait dengan gangguan otonom.
Oleh karena itu perlu dilakukan evaluasi
jantung menyeluruh pada pasien DM
dengan gangguan disfungsi ereksi.
Diabetes juga meningkatkan risiko ber-
bagai jenis neuropati lainnya. Diabetes
meningkatkan risiko reaktivasi herpes
zoster dan painful thoracic radiculopathy.
Baal kedua tangan pada pasien diabetes
juga masih sangat mungkin karena CTS
atau carpal tunnel syndrome bilateral.
Tata laksana neuropati diabetes adalah
dengan kontrol gula darah yang baik
mendekati normoglikemia atau kadar
HbAlc dipertahankan di bawah 7%. Bila
terdapat nyeri, maka obat simptomatik
pilihan diantaranya adalah gabapentin,
pregabalin, karbamazepin, maupun oks-
karbazepin. Obat-obat antinyeri neuropa-
tik tersebut dapat dikombinasikan dengan
obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS),
analgesik lainnya, ataupun antidepresan.
Namun perlu diingat karena OM adalah
penyakit sistemik, interaksi obat dan
fungsi ginjal perlu diperhatikan sebelum
terapi diberikan.
3. Bell's Palsy
Merupakan kelainan saraf fasialis tipe
perifer idiopatik dan penyebab terbanyak
lesi nervus fasial unilateral yang dapat
mengenai semua jenis kelamin dan usia.
Prevalensinya sekitar 23 per 100.000
penduduk dan diperkirakan meningkat
pada pasien DM, hipertensi, serta ibu
hamil masa perinatal.
Buku Ajar Neuro /ogi
Walaupun Bell's palsy diperkirakan
idio-atik, namun sebenarnya kurang
tepat karena studi mengaitkannya dengan
infeksi herpes simplex virus (HSV)-1. Pacta
autopsi kasus ini, HSV-1 dapat diisolasi
dari ganglion genikulatum serta terdeteksi
pacta cairan endoneurium sebagian be-
sar pasien dibandingkan dengan kontrol
sehat. Pacta sindrom Ramsay-Hunt dapat
diisolasi virus varicella zoster.
Pacta Bell's palsy terjadi inflamasi yang me-
nyebabkan demielinisasi segmental, bah-
kan dapat terjadi kerusakan aksonal, se-
hingga terjadi kelainan nervus fasialis tipe
perifer yang mencapai maksimal dalam
48-72 jam pascaonset. Abnormalitas dapat
terjadi pacta lokasi sepanjang perjalanan
nervus fasialis sejak keluar dari inti nervus
fasialis di pons hingga serabut terminalnya
yang menginervasi efektor. Lokasi lesi ter-
banyak di bagian proksimal kanalis fasialis
Gambar 2. Jaras Nervus Fasialis
End-organ
672
Scanned for Pablo
yang merupa-kan tempat tersempit.
Nyeri pacta area belakang aur ikular
dapat muncul 1-2 hari sebelum onset.
Level kerusakan nervus fasialis menentu-
kan manifestasi klinis yang muncul. Ner-
vus fasialis memiliki bagian motorik dan
sensorik (Gambar 2), maka gangguannya
dapat berupa kelumpuhan otot fasialis
ipsilateral (muskulus frontalis, orbiku-
laris okuli, bucinator; orbikularis oris, dan
platisma), penurunan lakrimasi ipsila-
teral, hiperakusis (muskulus stapedius)
ipsilateral, penurunan sali-vasi ipsilateral,
dan penurunan indera pengecap ipsila-
teral pacta duapertiga anterior lidah (rasa
manis, asam, dan asin). Pacta beberapa
kasus juga dapat disertai hipestesi pacta
satu atau lebih cabang nervus trigeminal.
Derajat kelumpuhan nervus fasialis dini-
lai menggunakan sistem grading House-
Brackmann yang membagi manifestasi
klinis menjadi 6 derajat (Tabel 2)
 Neuropati

Tabel2. Derajat Kelumpuhan N. Fasialis Berdasarkan Grading House-Brackmann

Derajat Karakteristik
I (Normal) Tidak ada kelainan
II (Disfungsi ringan) lnspeksi
• Tampak kelemahan otot wajah ringan dengan inspeksi seksama
• Dapat ditemukan sinkinesia
• Tampak simetris dan tonus tampak normal saat istirahat
Gerakan otot wajah
• M. Frontalis: fungsi moderat -baik
• M. Orbikularis okuli: kelopak mata menutup baik dengan usaha minimal
• M. Orbikularis oris: asimetri ringan
III (Disfungsi sedang) lnspeksi
• Tampak asimetri namun tidak memberi kesan jelek pada penampilan
• Tampak sinkinesis, kontraktur, atau hemifacial spasm yang jelas namun ti-
dakberat
• Tampak tonus normal saat istirahat
Gerakan otot wajah
• M. Frontalis: gerakan berkurang
• M. Orbikularis okuli: kelopak mata dapat menutup dengan baik dengan
usaha yang kuat
• M. Orbikularis oris: asimetri ringan dengan usaha maksimal
IV (Disfungsi sedang-be- lnspeksi
rat) • Tampak asimetri yang jelas dan memberi kesan buruk pada penampilan
• Tampak tonus normal saat istirahat
Gerakan otot wajah
• M. Frontalis: tidak ada gerakan
• M. Orbikularis okuli: kelopak mata menutup tidak sempurna
• M. Orbikularis oris: asimetri dengan usaha maksimal
V (Disfungsi berat) lnspeksi
• Saat istirahat tampak asimetri
Gerakan otot wajah
• M. Frontalis: tidak ada gerakan
• M. Orbikularis okuli: kelopak mata menutup tidak sempurna
YI (Paralisis total) Tidak ada geral<an sama sekali
Sumber: House JW. dkk. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985. h. 14-7.

Diagnosis Bell's palsy ditegakkan secara
klinis. Pada pemeriksaan MRI dengan kon-
tras, didapatkan penyangatan nervus fasialis
yang merepresentasikan inflamasi. Cairan
serebrospinal menunjukkan peningkatan
ringan limfosit dan monosit. Pemeriksaan
elektrofisiologi, yaitu refleks kedip (blink
reflex) dapat menentukan topis kerusakan
nervus fasialis. Pemeriksaan ini dilakukan
setelah onset 14 hari, karena pada <14 hari
pascaonset masih terjadi kerusakan nervus
fasialis, sehingga belum dapat diperkira-
kan derajat kerusakan akhirnya. Diagnosis
banding kasus ini adalah penyakit Lyme,
otitis media, sindrom Ramsay-Hunt, sarkoi-
dosis, SGB, tumor kelenjar parotis, multipel
sklerosis, stroke, dan tumor.
lnflamasi pada nervus fasialis dapat diatasi
dengan pemberian glukokortikoid oral,
yaitu prednison 40-60mg perhari selama 10
hari dengan penurunan dosis bertahap. Jika
diduga infeksi virus sebagai etiologinya, dapat

673

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
ditambahkan antiviral, yaitu asiklovir 400mg 5
kali sehari selama 7 hari atau valasiklovir 1g 3
kali sehari selama 7 hari dalam waktu 72 jam
sejak onset Untuk mencegah keratitis paparan
akibat lagoftalmus dapat diberikan air mata
buatan, pelindung mata, dan penutupan mata
secara mekanik saat tidur.
Pada kasus degenerasi aksonal berat, dapat
terjadi inervasi aberan sehingga menimbul-
kan komplikasi sinkinesis. Sinkinesis adalah
reinervasi serabut saraf pada organ efek-
tor yang bukan organ efektor sebenarnya.
Terdapat fenomena air mata buaya, yaitu
terjadinya lakrimasi ipsilateral pada saat
mengunyah. Sindrom Marin-Amat, yaitu pe-
nutupan kelopak mata ipsilateral saat mem-
buka rahang. Sekitar 70% pasien mengalami
perbaikan dalam 1-2 bulan dan 85% di an-
taranya mengalami perbaikan penuh. Mun-
culnya perbaikan motorik pada hari ke-5 atau
7 menunjukkan prognosis baik, sementara
adanya tanda denervasi pada pemeriksaan
elektrofisiologi setelah hari ke-10 menun-
jukkan prognosis buruk
CONTOH KASUS
1. Wanita 49 tahun datang dengan keluhan
baal pada tangan dan kaki. Pemeriksaan
klinis menunjukkan hipestesi dengan
distribusi stocking and gloves. Diagnosis
diferensial yang paling mungkin pada
pasien ini adalah
A. Neuropati diabetes, SGB, defisiensi
vitamin 812
B. Charcot-Marie Tooth, Bell's palsy, SGB.
C. Defisiensi Vitamin 812, Bell's palsy,
cubital tunnel syndrome
D. Defisiensi Vitamin 812, neuropati dia-
betes, cubital tunnel syndrome
674
Scanned for Pablo
E. Bell's palsy, neuropati diabetes, Char-
cat-Marie-Tooth
Jawaban:A.
Neuropati diabetes dan defisiensi vi-
tamin 812 merupakan neuropati yang
disebabkan oleh kondisi metabolik, se-
hingga kerusakan saraf akan memiliki
distribusi bergantung pada jarak (length
dependent). Demikian pula pada SGB pola
ini disebabkan karena kegagalan kon-
duksi pada saraf bagian perifer ke distal
Charco-Marie-Tooth juga memiliki dis-
tribusi pada saraf-saraf di distal, namun
sangat jarang disertai gangguan sensorik
2. Dari soal no. 1 diketahui keadaan ini
dikeluhkan perlahan namun bertambah
baal sejak 3 tahun sebelumnya. Tidak
ada riwayat demam, diare atau flu-like
syndrome 5 hari sampai 2 minggu sebe-
lumnya, sehingga SGB dapat disingkirkan.
Pemeriksaan laboratorium tambahan yang
dapat dilakukan pada pasien ini adalah
A. Kadar gula darah HbA1c
B. Kadar vitamin 812
C. Serologi HSV-1
D. A dan B benar
E. Semua benar
Jawaban paling tepat adalah D (A dan B
benar).
Pemeriksaan kadar gula darah HbA1c dan
kadar vitamin 812 untuk menyingkirkan
diagnosis diferensial neuropati diabetes
dan defisiensi vitamin 812. Walaupun
defisiensi tersebut dapat mudah diatasi
dengan suplemen vitamin 812, namun
pemberian terapi tanpa alasan yang kuat
tidaklah tepat. Pemeriksaan serologi

HSV-1 dapat dilakukan bila dicurigai
Bell's palsy.
3. Laki-laki usia 39 tahun datang dengan
keluhan bicara pelo, wajah tertarik ke
sisi kanan jika senyum atau tertawa,
kelopak mata kiri tidak dapat menutup,
dan sering keluar air dari sudut mulut
saat miuum. Tidak ada kelemahan
ektremitas. Kemungkinan besar pasien
ini mengalami gangguan pada:
A. Ganglia basal kanan
B. Korteks motorik wajah kanan
C. N. V perifer kiri
D. N. VII perifer kiri
E. N. XI sentral kanan
Jawaban: D.
Keluhan bicara pelo dapat disebabkan oleh
paresis N. VII akibat gangguan transmisi di
sentral maupun perifer. Wajah tertarik ke
kanan dan keluar air dari sudut mulut di
sebelah kiri menunjukkan adanya paresis
di sisi kiri. Kelopak mata sebelah kiri yang
tidak dapat menutup menunjukkan bahwa
terdapat lesi di N. VII di perifer; bukan
sentral.
4. Dari soal no. 3 diketahui keluhan ini
dimulai sejak 3 hari yang lalu, dengan
sedikit demam disertai nyeri di belakang
telinga kiri. Terdapat juga rasa baal di
wajah sisi kiri dan kering pada mata kiri.
Diagnosis banding yang paling mungkin
untuk kasus ini adalah:
A. Bell's palsy
B. Sindrom Guillain Barre
C. Multipel sklerosis (MS)
D. Stroke
675
Scanned for Pablo
Neuropati
E. Semua benar
Jawaban: A. Bell's palsy
Paresis N. VII perifer masih dapat disebab-
kan oleh semua pilihan tersebut, namun
pada kasus ini yang paling tepat adalah
Bell's palsy, yaitu didahului oleh gejala in-
flamasi dan bersifat akut SGB dapat dida-
hului oleh gejala inflamasi, namun jika ter-
kena saraf kranial sering kali bilateral. MS
biasanya terjadi berulang dan gangguan
di sentral. Adapun stroke terjadi hiper-
akut dan tidak berkaitan dengan inflamasi,
serta proses yang terjadi berupa gangguan
sentral, sehingga bukan menyebabkan
paresis N. VII perifer, melainkan sentral.
5. Dari soal nomor 3 dan 4, pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan sehingga
dapat menunjukkan prognosis pasien ini
adalah
A. Serologi darah
B. Serologi cairan serebrospinal
C. Elektroneurofisiologi
D. MRI
E. House-Brackmann
Jawaban: C.
Pemeriksaan elektroneurofisiologi (blink
reflex) dapat dilakukan mulai hari 10-14
pascaonset untuk menentukan lokasi
dan prognosis pasien Bell's palsy.
DAFTAR PUSTAKA
1. Gradner E, Bunge RP. Gross anatomy ofthe peripheral
nervous system. Dalam: Dyck PJ, Thomas PK. Griffin
JQ, Low PA, Poduslo JF, editor. Peripheral neuropathy.
Edisi ke-3. Philadelphia: W. B Saunders; 1993. h. 8-27.
2. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Carter GT,
Kinsella LJ, Cohen JA, dkk. Practice parameter:
evaluation of distal symetric polyneuropathy:
role of laboratory and genetic teesting (an
Buku Ajar Neurologi
evidence-based review). Report of the American
Academy of Neurology, American Association of
Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine,
and American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation. Neurology. 2009;72(2):185-92.
3. Wiratman W. Hakim M, Aninditha T, Sudoyo
AW. Prihartono J. Neuropati perifer pada pasien
karsinoma nasofaring yang mendapat kemotera-
pi cisplatin. Neurona. 2013;30(4):258-63.
4. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tun-
nel syndrome incidence in a general popula-
tion. Neurology. 2002;58(2):289-94.
5. Atroshii,Gummesson C,Johnsson R, Ornstein E. Rans-
tam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome
in a general population. JAMA 1999;282(2):153-8.
6. Simpson DM, editor. Peripheral neuropathy. Min-
676
Scanned for Pablo
nesota: Continuum- American Academy of Neu-
rology; 2012;18(1).
7. Thomas PK, Ochoa J. Clinical features and differential
diagnosis. Dalam: Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JQ Low
PA. Poduslo JF, editor. Peripheral neuropathy. Edisi ke-
3. Philadelphia: W. B Saunders; 1993. h. 749-74.
8. Suryamihardja A. Purwata TE, Suharjanti I, Yudi-
yanta, penyunting. Diagnostik dan penatalaksanaan
nyeri neuropatik Surabaya: Kelompok Studi Nyeri
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI); 2011.
9. House }W; Brackmann DE. Facial nerve grading sys-
tem. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(2):14-7.
10. Tiemstra JD, Khatkhate N. Bell's palsy: diag-
nosis and management. Am Fam Physician.
2007;76(7):997-1002.
11. Sonoo M. Peripheral neuropathy. Medical disease: an il-
lustrated reference guide: neurology and neurosurgery.
Edisi ke-1. Tokyo: Medic Media; 2011. h. 324-5. Jepang.
 SINDROM GUILLAIN-BARRE
40 Ahmad Yanuar Safri
PENDAHULUAN
Sindrom Guillain-Barre (SGB) merupakan
polineuropati akut yang disebabkan oleh
reaksi autoimun terhadap saraf perifer. SGB
ditandai dengan gejala dan tanda paralisis
lower motor neuron (LMN) akut disertai
disosiasi sitoalbumin pada cairan serebro-
spinal (CSS). Kecuali pada varian tertentu,
perjalanan penyakit SGB bersifat monofasik.
Pada perjalanan penyakit SGB, perburukan
klinis hingga mencapai titik nadir biasanya
tidak lebih dari 28 hari. SGB merupakan
penyebab kelumpuhan LMN akut utama di
dunia setelah era eradikasi polio.
EPIDEMIOLOGI
Insidens SGB berkisar antara 0,81-1,89 kasus
per 100.000 penduduk per tahun. SGB lebih
jarang ditemukan pada anak dibandingkan
dewasa dan insidens SGB meningkat seiring
bertambahnya usia, proporsi laki-laki lebih
besar dibandingkan perempuan. Karakter-
istik serta variasi klinis SGB beragam di ber-
bagai tempat. Acute inflammatory demyelinat-
ing polyneuropathy (AIDP) lebih sering terjadi
di Amerika Utara, Arab, dan Eropa. Sementara
acute motor axonal neuropathy (AMAN) lebih
sering terjadi di wilayah Amerika Tengah,
Amerika Selatan, Banglades, Jepang, dan
Meksiko. Di Indonesia, penelitian di RSUPN
Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta menun-
jukkan jumlah kasus baru SGB yang dirawat di
677
Scanned for Pablo
RSCM sekitar 7,6 kasusftahun. Penderita SGB
di RSCM terutama dewasa muda dengan rerata
usia 40 tahun dan rasio laki-laki : perempuan
adalah 1,2:1.
PATOFISIOLOGI
Pada SGB, dua pertiga kasus didahului in-
feksi (antecendent infection) pada saluran
pernapasan atas atau gastrointestinal dengan
keluhan umum berupa demam (52%), batuk
(48%), nyeri tenggorokan (39%), pilek
(30%), dan diare (27%). Pada 31% kasus
SGB dapat ditemukan Campylobacter jejuni
(C. jejuni ) pada analisis fesesnya. Adanya
infeksi anteseden ini menjadi dasar patofi-
siologi SGB berupa proses antibodi mimikri.
Pada proses antibodi mimikri terjadi kemirip-
an struktur antigen patogen dengan struktur
yang terdapat pada dinding sel tubuh, sehing-
ga antibodi yang dibentuk tubuh untuk me-
lemahkan patogen terse but dapat berikatan
dengan jaringan tubuh itu sendiri.
Teori ini didukung oleh beberapa penelitian,
yaitu:
• Ditemukannya struktur lipooligosakarida
(LOS) pada dinding sel C. jejuni yang me-
miliki kemiripan dengan struktur karbo-
hidrat penyusun membran sel sarafyang
disebut gangliosida.
• Pada serum pasien SGB ditemukan anti-
bodi terhadap gangliosida.
Buku Ajar Neuro/ogi
• Penyuntikan antibodi gangliosida pada
hewan percobaan mengakibatkan gejala
yang mirip dengan SGB.
Paparan terhadap C. jejuni dapat membuat
sel-sel imunitas tubuh menghasilkan antibodi
yang juga dapat berikatan dengan struktur
gangliosida pada membran sel saraf. Anti-
bodi yang berikatan dengan gangliosida ini
akan memicu proses autoimun melalui me-
kanisme pengaktifan komplemen dan mem-
bentuk membrane attack complex (MAC)
pada membran sel Schwann pada AIDP atau
pada akson pada AMAN, sehingga menim-
bulkan efek neurotoksik (Gambar 1). Hal
ini dibuktikan dengan ditemukannya sel-sel
makrofag pada jaringan saraf pasien SGB
pada pemeriksaan histopatologi. Makrofag
berperan dalam reabsorbsi debris pada kedua
tipe SGB (demielinisasi dan degenerasi ak-
sonal), namun serbukan sel limfosit hanya
ditemukan pada SGB tipe demielinisasi.
Gam bar 1. Patogenesis Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
678
Scanned for Pablo
Patofisiologi sindrom Miller Fischer (SMF)
yang merupakan varian SGB sampai saat ini
masih belum jelas. Pasien SMF pada perjala-
nan klinisnya mengalami pemulihan sem-
purna dan jarang ditemukan kasus yang fatal.
Hal ini menunjukkan proses yang terjadi pada
SMF adalah suatu proses demielinisasi dan
bukan merupakan proses degenerasi aksonal.
Patogen-patogen lain yang mampu me-
nimbulkan reaksi-silang antibodi terhadap
gangliosida adalah Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumonia, Cytomegalovirus
(CMV), Epstein- Barr virus (EBV), dan Vari-
cella Zoster Virus (VZV). Selain dari antece-
dent infection, risiko kejadian SGB juga me-
ningkat pacta adanya transfe r gangliosida
parenteral, pascavaksinasi influenza HlNl,
adanya kelainan autoimun lain yang diderita
sebelumnya, penggunaan obat-obatan imu-
nosupresan, dan pascapembedahan.
Potong
'----.---"c-'lintang

Sampai saat ini sudah ditemukan beberapa
antibodi gangliosida dalam serum pasien SGB,
yaitu antibodi LMl, GMl, GMlb, GM2, GDla,
GalNAc-GDla, GDlb, GD2, GD3, GTla, dan
GQlb (Tabell).
Adanya perbedaan jenis antibodi pada ber-
bagai tipe SGB menunjukan distribusi ganglio-
sida berbeda· beda pada jaringan saraf perifer.
Jenis antibodi yang terbentuk dan distribusi
gangliosida menentukan tanda dan gejala
klinis yang terjadi pada SGB. Sebagai contoh,
pada GBS tipe AMAN, ditemukan antibodi ter-
hadap GMl, GMlb, GDla, dan GalNAc-GDla
pada serum pasien. Gangliosida-gangliosida
ini terdistribusi lebih banyak ditemukan pada
aksolema nodus Ranvier serabut saraf moto-
rik dibandingkan sensorik Proses autoimun
lebih banyak terjadi pada serabut saraf mo-
Tabell. Variasi Klinis Sindrom Guillain-Barre dan Antibodi Terkait
Subtipe dan Varian
Sindrom Guillain- Barre
Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP)
Varian: Facial diplegia and paresthesia, bifacial weakness with paresthesia
Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)
1. Acute motor-sensory axonal neuropathy (AMSAN)
2. Acute motor-conduction block neuropathy
3. Pharyngeal-cervical-brachial weakness
4. Varian lain: SGB hiper-refleks, SGB paraparesis
Sindrom Miller Fisher
1. Acute ophthalmoparesis/ ptosis/ mydriasis (without ataxia)'
2. Acute ataxic neuropathy (without ophthalmoplegia)'
3. Bickerstaff's brain-stem encephalitisl
4. Acute ataxic hypersomnolencea2
1Manifestasi inkomplet; 2keterlibatan sistem sarafpusat (SSP)
Sumber: Yuki N, dkk. N Engl J Med. 2012. h. 2294-304.
679
Scanned for Pablo
Sindrom Guillain Barre
torik dan menimbulkan gejala motorik yang
lebih dominan dibandingkan sensorik
Pada serum pasien SMF ditemukan antibodi
terhadap gangliosida GD3, GTla, dan GQlb.
Gangliosida GQlb banyak terdistribusi pada
aksolema neiVUs okulomotor, troklearis, abdu-
sens, serta muscle spindle, sehingga jika terjadi
reaksi autoimun terhadap gangliosida GQlb
muncul gejala klinis SMF berupa oftalmople-
gia, ataksia, dan aretleksia Gangliosida GTla
dan GQlb diekspresikan pada aksolema neiVUS
glosofaringeus dan vagus, sehingga dihubung-
kan dengan gejala disfagia ditemukan pada se-
bagian kasus SMR Pada SGB tipe demielinisasi,
antibodi spesifikyang menyebabkan kerusakan
membran sel Schwann pada selubung mie-
lin masih belum diketahui hingga saat ini dan
membutuhkan penelitian lebih lanjut
Antibodi lgG
Belum ditemukan
GMl,GDla
GMl,GDla
GMl,GDla
GTla >GQlb»GDla
GMl,GDla
GQlb,GTla
GQlb,GTla
GQlb,GTla
Buku Ajar Neurologi
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pola perjalanan penyakit SGB bersifat
monofasik (Gambar 2). Pada sebagian besar
SGB terdapat infeksi anteseden sebelum
munculnya defisit neurologis. Waktu antara
infeksi anteseden dan munculnya defisit
neurologis bervariasi antara 4 minggu
sampai 6 bulan. Defisit neurologis ini akan
mengalami perburukan hingga mencapai titik
nadir dalam waktu tidak lebih dari 28 hari
(4 minggu). Antibodi antigangliosida dapat
dideteksi dalam serum pasien selama pro-
ses ini dan kadarnya akan menurun seiring
dengan berjalannya waktu.
Pada SGB dapat terjadi fluktuasi defisit
neurologis dalam waktu 8 minggu sejak di-
berikannya imunoterapi. Hal ini masih di-
anggap sebagai suatu pola monofasik SGB.
Fluktuasi ini disebut sebagai fluktuasi ter-
kait pengobatan (Guillain-Barre syndrome
with treatment-relatedjluctuationjGBS-TRF).
Perjalanan GBS-TRF mirip dengan chronic
injlamatory demyielinating polineuropathy
(CIDP) onset akut. hanya saja progresifitas
defisit neurologis CIDP berlangsung hingga
lebih dari 8 minggu atau fluktuasi defisit
neurologis terjadi tiga kali atau lebih se-
dangkan fluktuasi GBS-TRF terjadi tidak
lebih dari 8 minggu sejak onset dan jarang
terjadi fluktuasi lebih dari 2 kali. Dalam
perjalanannya, fluktuasi defisit neurolo-
gis pada CIDP lebih ringan dibandingkan
GBS-TRF. Defisit neurologis pada CIDP tidak
sampai membutuhkan ventilasi mekanik,
jarang melibatkan gangguan saraf kranial,
dan gambaran pemeriksaan elektrofisiologi
proses demielinisasi, sedangkan pada GBS-
680
Scanned for Pablo
TRF defisit neurologis yang terjadi lebih
berat hingga sampai memerlukan ventilasi
mekanik
Defisit neurologis SGB pada ekstremitas
dapat berupa kelemahan motorik tipe LMN,
gangguan sensorik berupa parastesia, hipes-
tesia atau gangguan propioseptif, serta hipore-
fleksia maupun arefleksia Defisit neurologis
ini dapat melibatkan nervus kranialis, ter-
utama nervus Fasialis pada AlDP. Varian
klinis SGB lain yang melibatkan nervus kra-
nialis adalah SMF dengan trias gejala berupa
arefleksia, ataksia, dan oftalmoplegia.
Fase pemulihan dapat berlangsung bebe-
rapa minggu, bulan, bahkan tahun tergantung
proses patologi yang terjadi. Lesi demielinisasi
(AlDP) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan degenerasi aksonal (AMAN).
Pemulihan pada SGB tipe demieliniasasi dan
degenerasi aksonal akan terjadi secara ber-
angsur-angsur sesuai dengan perawatan dan
terapi yang adekuat
Terdapat beberapa variasi gambaran klinis
SGB berdasarkan penelitian dan laporan ka-
sus yang ada, yaitu:
1. SGB hiperrefleks
SGB umumnya menunjukkan tanda hi-
porefleksia atau arefleksia, namun pada
10% kasus dapat ditemukan refleks ten-
don dalam yang normal atau bahkan me-
ningkat dengan tonus otot yang normal.
Pemeriksaan imunohistokimia pada se-
rum pasien SGB hiperrefleks menunjukkan
adanya antibodi antiGM1 dan antiGDla,
dengan gambaran neurofisiologi sesuai
dengan SGB tipe aksonal.
 Sindrom Guillain Barre

Motorikbaik

~---- ODPilbt

~~~--~~~-------r--------~---=~:,~
-4 "*WW Ominggu 12mfllggll
walclu seiEtah tirnW1 gejala kdeneloan
Gam bar 2. Perjalanan Penyakit Sindrom Guillain-Barre dengan Keterkaitan
Riwayat Infeksi dan Pembentukan Antibodi Gangliosida
SGB: sindrom Cu i/lain-Barre; SGB-FTP: fluktuasi terkait pengobatan; acute CIDP:acute onset chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy

2. Pharyngeal-cervical-brachial weakness pungsi lumbal serta pemeriksaan MRI

Penegakan diagnosis SGB tipe ini didapat
dengan ditemukannya kelemahan pada
otot orofaring, leher, dan ekstremitas atas
akut yang disertai arefleksia. Kelemahan
4. Kelemahan bifasial dengan parestesia
motorik pada ekstemitas bawah dapat
juga ditemukan namun lebih ringan.
3. SGB paraparesis
Pada SGB paraparesis kelemahan motorik
dengan hiporefleksia atau arefleksia akut
hanya terjadi pada ekstremitas bawah
saja, sementara ekstremitas atas normal.
Berbeda dengan lesi medula spinalis,
pada SGB paraparesis level gangguan sen-
5. Oftalmoplegiajptosisjmidriasis akut
sorik memiliki batas yang tidak tegas dan
fungsi berkemih masih normal. Analisis
menunjukkan kesesuaian dengan SGB, se-
dangkan gambaran neurofisiologi sesuai
dengan SGB tipe degenerasi aksonal.
Gejala dan tanda ldinis SGB tipe ini berupa
kelemahan nervus fasialis bilateral akut
tanpa disertai oftalmoplegia dan kelema-
han ekstremitas. Pada tipe ini dapat juga
ditemukan parestesia dari ujung-ujung
jari. Pemeriksaan neurofisiologi lebih ian-
jut dapat sesuai dengan gambaran lesi
demielinisasi.
Variasi klinis sindrom SGB ini merupa-

681

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
kan bentuk manifestasi SMF inkomplet
berupa oftalmoplegia, ptosis, atau mi-
driasis akut tanpa adanya ataksia. Peme-
riksaan imunohistokimia pada serum
pasien ini menunjukkan adanya antibodi
terhadap gangliosida GQ1b.
6. Neuropati ataksia akut
Bentuk SMF inkomplet lainnya adalah
ataksia akut tanpa oftalmoplegia. Ter-
dapat dua bentuk manifestasi klinis tipe
ini, yaitu ataksia dengan atau tanpa tanda
Rombergpositif. Pada ataksia tanpa tanda
Romberg ditemukan antibodi anti-GQ1b
serum, sedangkan pada ataksia dengan
tanda Romberg ditemukan antibodi an-
tiGD1b serum. Manifestasi klinis ataksia
ini diduga akibat antibodi yang terbentuk
menyerang struktur muscle spindle.
7. Bickerstaff's brainstem encephalitis (BBE)
Diagnosis BBE ditemukan bila ditemu-
kan trias gejala SMF disertai gangguan
kesadaran atau hipersomnolen. BBE
merupakan variasi SMF dengan keterli-
batan sistem saraf pusat (SSP), terutama
pada struktur formasio retikularis. Hal
ini didasarkan pemeriksaan MRI kepala
yaitu ditemukannya penyangatan pada
11% kasus BBE dan gambaran abnor-
malitas perekaman EEG pada 57% kasus.
Varian lain dari BBE dengan manifestasi
inkomplet dapat berupa acute ataxic hy-
persomnolence.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis
Diagnosis SGB ditegakkan berdasarkan gejala
dan tanda kelemahan akut progresif pada
ekstremitas bawah dan atas disertai are-
fleksia atau hiporefleksia. Belum ada uji
diagnostik yang spesifik untuk SGB, namun
682
Scanned for Pablo
dapat menggunakan kriteria diagnostik
menurut National Institute of Neurological
and Communicative Disorders and Stroke
(NINCDS) sebagai berikut:
Tanda minimum untuk penegakan diagnosis
1. Kelemahan progresif pada kedua lengan
dan tungkai (dapat dimulai dari eks-
tremitas bawah)
2. Hiporefleksia atau arefleksia
Tanda yang memperkuat diagnosis
1. Perburukan gejala yang mencapai titik
nadir kurang atau sama dengan 28 hari
(4 minggu)
2. Pola distribusi defisit neurologis yang
simetris
3. Gangguan sensorik minimal
4. Gangguan nervus kranial, terutama
kelemahan otot fasialis bilateral
5. Disfungsi saraf autonom
6. Nyeri
7. Peningkatan protein pada CSS
8. Gambaran elektrodiagnostik khas yang
sesuai dengan kriteria SGB
Tanda yang meragukan diagnosis
1. Disfungsi pernapasan berat lebih domi-
nan daripada kelemahan ekstremitas
pada awal onset
2. Gangguan sensorik lebih dominan dari-
pada kelemahan ekstremitas pada awal
onset
3. Gangguan BAK atau BAB pada awal onset
4. Demam pada awal onset
5. Defisit sensorik berbatas tegas
6. Progresivitas lambat dengan gangguan
motorik minimal tanpa keterlibatan
 Sindrom Guillain Barre

sistem pernapasan (lebih sesuai dengan 1. Kecepatan hantar saraf (KHS)

subacute atau chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy)
7. Kelemahan asimetris persisten
8. Gangguan BAK atau BAB persisten
9. Peningkatan jumlah sel mononuklear pada
cairanserebrospinal (CSS) (>50x106/L)
10. Peningkatan sel polimorfonuklear pada CSS
Disfungsi saraf otonom sering ditemukan
hingga dua pertiga kasus SGB dengan mani-
festasi berupa aritmia, fluktuasi tekanan
darah, respons hemodinamik yang abnor-
mal terhadap pengobatan, serta gangguan
miksi, defekasi dan berkeringat
Berikut pemeriksaan penunjang untuk
membantu menegakkan diagnosis SGB:
Kriteria elektrodiagnosis yang diguna-
kan secara luas ialah kriteria dari Ho
dkk dari Hadden dkk (Tabel2). Gambaran
dispersi temporal lebih ditekankan oleh
Ho dkk, sedangkan konsep blok konduksi
dikenalkan kembali oleh Hadden dkk
sebagai kriteria diagnostik SGB tipe
demielinisasi. Yang dimaksud dispersi
temporal di sini adalah terdapatnya pe-
manjangan durasi compund muscle action
potential (CMAP) proksimal lebih dari
30% dibandingkan CMAP distal. Batasan
ini dinilai cukup sensitif dan spesifik
dalam membedakan antara dispersi tem-
poral akibat demielinisasi dan dispersi
temporal yang terjadi secara fisiologis
pada stimulasi proksimal.

Tabel2. Kriteria Elektrodiagnostik Sindrom Guillain-Barre

Ho, dkk2 Hadden, dkk2
Acute Inflammatory Demyelinat- Ditemukan minimal salah satu tanda di bawah pada dua atau lebih saraf
ing Polyneuropathy perifer:
1. KHS KHS menurun <90% BBN; atau <85% jika amplituda CMAP distal
<50%BBN
2. Latensi distal Latensi memanjang >110% BAN; atau >120% jika amplituda CMAP
distal <50% BBN
3. Dispersi temporal Nyata (unequivocal) Tidak ada kriteria
4. Blok konduksi Tidak ada kriteria Amplituda proksimal : amplitu-
da distal <0,5 dengan amplituda
CMAP distal >20% BBN
Latensi F-wave Memanjang >120% BAN
Acute Motor Axonal Neuropathy Tidak ada tanda demielinisasi Tidak ada tanda demielinisasi
(atau hanya ditemukan pada
satu saraf perifer jika CMAP
distal <10% BBN)
Penurunan amplituda CMAP distal <80% pada dua saraf perifer
KHS: kecepatan hantar saraf; BAN: batas atas nilai normal; BBN: batas bawah nilai normal; CMAP: compound muscle action
potential
Sumber:
1 Ho TW dkk. Brain.1995. h. 597-605.
2Hadden RD dkk. Annals of neurology. 1998. h. 780-8.

683

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Pemeriksaan KHS yang dilakukan pada
minggu p_ertama onset sering menunjukan
hasil yang normal atau tidak memenuhi kri-
teria SGB menurut Ho dkk maupun Hadden
dkk. Oleh karena itu, temuan KHS minggu
pertama ini tidak dapat dijadikan landasan
untuk menunda pemberian imunoterapi
jika sudah terdapat gambaran klinis yang khas
SGB. Pemeriksaan KHS pada minggu pertama
ini lebih berguna untuk menyingkirkan diag-
nosis banding neuropati perifer lainnya.
Pada sebagian awal perjalanan penyakit SGB
tipe AMAN dapat ditemukan gambaran blok
konduksi pada pemeri.l:{saan KHS. Gambaran
blok ini akan mengalami perbaikan atau meng-
hilang dalam hitungan hari disertai peningka-
tan amplituda CMAP distal dan pemendekan
latensi motor distal kembali ke nilai normal.
Pada kasus ini tidak lazim ditemukan dis-
persi temporal dan gelombang CMAP polifa-
sik. Fenomena ini dikenal sebagai AMAN with
3. Radiologi
reversible conduction failure (AMAN RCF)
dan sering didiagnosis secara keliru sebagai
AIDP atau AMAN. Untuk mengurangi kesala-
han interpretasi dan klasifikasi tipe SGB, maka
pemeriksaan KHS harus dilakukan secara se-
rial minimal dua kali pada 3 saraf motorik d~
3 saraf sensorik dalam 4-6 minggu pertama.
2. Pungsi lumbal
Tindakan pungsi lumbal rutin dilakukan
pada pasien yang diduga menderita SGB
untuk menyingkirkan diagnosis banding,
dan bukan merupaka.n kriteria utama
penegakan diagnosis SGB. Pada analisis
4. Antibodi antigangliosida
CSS dapat ditemukan disosiasi sitoal-
bumin, yaitu terdapatnya peningkatan
kadar protein CSS tanpa disertai pe-
ningkatan jumlah sel. Disosiasi sitoalbu-
min adalah temuan khas untuk SGB dan
dapat ditemukan pada 50% kasus pada
684
Scanned for Pablo
minggu pertama dan meningkat menjadi
75% kasus pada minggil ketiga. Apabila
analisa CSS normal pada SGB dengan on-
set kurang dari 2 minggu, maka hal ini
tidak mempengaruhi penegakan diag-
nosis SGB selama ditemukan tanda dan
gejala klinis yang sesuai dan tidak perlu
dilakukan pungsi lumbal ulangan.
Peningkatan jumlah sel dan protein CSS
dapat ditemukan pascaterapi imuno-
globulin intravena dosis tinggi (intra-
venous immunoglobulinfiVIG) yang di-
duga akibat mekanisme transudasi atau
meningitis aseptik. Apabila ditemukan
peningkatan jumlah sel CSS pada minggu
pertama onset gejala, maka kemungkinan
diagnosis banding lain harus lebih diper-
timbangkan, seperti infeksi, neuropati
akibat human immunodeficiency virus
(HIV), limfoma, dan keganasan.
Pemeriksaan radiologi dilakukan jika
ditemukan tanda dan gejala klinis SGB
yang meragukan. Hal ini untuk menying-
kirkan lesi struktural sebagai penyebab
defisit neurologis yang ada. Hasil peme-
riksaan MRI pada kasus SGB adalah murni
normal baik pada otak dan medula spi-
nalis, walau dapat dijumpai penyangatan
pada radiks proksimal. Pada 11% kasus
BBE, dapat ditemukan adanya lesi fokal
pada T2W MRI di mesensefalon, thalamus,
serebelum, dan batang otak.
Walaupun berbagai studi mengaitkan ke-
jadian SGB dengan antibodi seperti yang
tercantum pada Tabel 1, nilai diagnos-
tiknya belum dapat dipastikan. Pemerik-
saan ini bermanfaat, tetapi hasil negatif
 Sindrom Cui/lain Barre

tidak menggugurkan diagnosis SGB dan TATA LAKSANA

pemeriksaan ini belum tersedia di sarana
pemeriksaan laboratorium sehari-hari.
Diagnosis Banding
Telah disebutkan bahwa pada 10% kasus
SGB dapat ditemukan refleks tendon dalam
yang normal bahkan meningkat, oleh karena
itu pada keadaan tersebut adanya lesi SSP
harus disingkirkan. Gejala klinis SGB dapat
menyerupai gejala lesi medula spinalis akut
seperti mielitis tranversa, namun pada lesi me-
dula spinalis gangguan berkemih muncullebih
awal dan defisit sensorik yang ada mempu-
nyai batas yang tegas.
Jika pada pasien tidak ditemukan adanya de-
fisit sensorik, maka pertimbangkan diagnosis
banding yang mungkin ialah miastenia gravis,
periodik palalisis hipokalemia, botulisme,
poliomielitis, dan mielopati akut. Diagnosis
banding untuk SMF dan kelemahan faring-
servikal-brakialis adalah stroke batang otak,
miastenia gravis, dan botulisme.
Prinsip tata laksana SGB adalah diagnosis
dini dan tata laksana multidisiplin yang tepat.
Risiko kematian SGB mencapai 5% sebagian
besar disebabkan komplikasi SGB berupa
sepsis, emboli paru, dan disautonomia.
Cui/lain-Barre Syndrome Disability Score
(GBS Disability Score) atau Hughes score
adalah sistem penilaian status fungsional un-
tuk evaluasi dan pemantauan derajat kepara-
han penyakit dapat dilihat pada Boks 1.
lmunoterapi dapat diberikan sejak onset
gejala neuropati pertama kali muncul. Man-
faat terbaik muncul pada pemberian imu-
noterapi dalam 2 minggu pertama onset
pada pasien dengan GBS Disability Score ~3.
Baik plasmafaresis dan imunoglobulin in-
travena (IV) memiliki efektifitas yang sama
dalam perbaikan kekuatan motorik pasien,
peningkatan GBS disability score, dan penu-
runan kebutuhan penggunaan ventilator pad a
pasien dengan gaga! napas.

Boks 1. Guillain-Barre Syndrome Disability Score (GBS Disability Score) a tau Hughes Score
Guillain-Barre Syndrome Disability Score (GBS Disability Score)
0= sehat
1= tanda dan gejala minimal serta mampu berlari
2= mampu berjalan 10 meter a tau lebih tanpa bantuan namun tidak mampu berlari
3= mampu berjalan 10 meter dengan bantuan tongkat lari
4= aktivitas terbatas pada tempat tidur atau kursi roda
5= membutuhkan ventilator mekanik untuk bernafas
6= kematian
Sumber: Hughes RAC, dkk. Brain. 2007. h. 2245-57.
Boks 2. Indikasi Pemasangan Alat Bantu Napas pada Sind rom Guillain-Barre (SGB)
Indikasi pemasangan alat bantu napas pada SGB jika ditemukan satu kriteria mayor:
• Hiperkarbia/ PaCOz>48mmHg
• Hipoksemia /PaOz <56mmHgpada udara ruangan
• Kapasitas vital paru-paru <lSmL/kgBB)
atau dua kerja minor:
• Refleks batuk yang tidak efektif
• Gangguan menelan
• Atelektasis paru
Sumber: Yuki N, dkk. Guillain-Barre syndrome. N Eng! j Med . 2012. h. 2294-304.

685

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Plasmaferesis dilakukan lima kali dalam dapat dilihat pada Boks 2.

waktu 2 minggu dengan jumlah maksimum
Pemasangan monitor kardiovaskular diper-
pertukaran plasma sebanyak lima kali dari
lukan dalam identifikasi dan antisipasi dis-
volume plasma (200-250mL/ kgBB) . Dosis
fungsi autonom. Disfungsi autonom dapat
total imunoglobulin IV adalah 2g/kg 88 di-
berupa bradiaritmia berat atau terdapat
berikan dalam 5 hari. Pemberian imunote-
variasi tekanan sistolik lebih dari 85mmHg.
rapi pada pasien dengan gejala ringan (GBS
Pada pasien tersebut dapat dipasang alat
disability score <3) tetap dapat memberikan
pacu jantung sementara atau diberikan at-
manfaat namun perlu memperhitungkan
ropin. Gangguan miksi dapat ditatalaksana
efisiensi pengobatan. Penelitian menunjukan
dengan pemasangan kateter, sementara
pemberian plasmaferesis diikuti pemberian
gangguan defekasi dapat diatasi dengan
imunoglobulin IV memberikan hasil yang
pemberian laksatif.
sama dengan pemberian terapi plasmafere-
sis saja atau imunoglobulin saja oleh karena Nyeri merupakan manifestasi klinis yang
itu tidak dianjurkan untuk melakukan kedua banyak ditemukan pada pasien sejak awal
terapi namun dipilih satu modalitas saja onset sampai dengan masa pemulihan. Lo-
plasmaferesis atau IVIG. Pemberian kor- kasi nyeri yaitu punggung dan ekstremitas
tikosteroid oral maupun IV tidak memberi- sesuai dengan distribusi kelemahan otot
kan manfaat pada kasus SGB. motoriknya. Nyeri menunjukan adanya ke-
terlibatan serabut saraf berdiameter kecil
Pemantauan fungsi paru dapat dilakukan
dan saraf otonom sedangkan disestesia meli-
setiap 1-4 jam untuk meminimalkan risiko
batkan sera but saraf berdiameter Iebar. Tata
gaga! napas berupa evaluasi frekuensi serta
laksana nyeri yang dapat diberikan berupa
kedalaman napas, kapasitas vital paru-paru,
penggunaan obat anti nyeri neuropatik berupa
dan kemampuan refleks batuk. Indikasi
gabapentin atau karbamazepin.
pemasangan alat bantu napas pada SGB

Boks 3. Erasmus GBS Outcome Score (EGOS)

Erasmus GBS Outcome Score (EGOS)
• Adanya riwayat diare sebelumnya
• Usia >60 tahun
• Nilai GBS disability score pada minggu kedua sejak onset

Sumber: Van Koningsve ld R, dkk. La ncet Neurol. 2007. h. 589-94.

PROGNOSIS mandiri enam bulan setelah onset. Semakin

Prognosis SGB dapat ditentukan berdasar-
kan Erasmus CBS Outcome Score (EGOS),
dapat dilihat pada Boks 3.
EGOS ini dapat digunakan untuk menentu-
kan probabilitas pasien SGB dapat berjalan
besar nilai EGOS yang didapat, maka semakin
kecil kemungkinan pasien SGB dapat ber-
jalan setelah 6 bulan dari onset. Penelitian
di RSCM Jakarta pada 24 subjek pasien SGB
yang dirawat periode Januari 2012-Desember

686
Scanned for Pablo
 Sindrom Guillain Barre

2014 menunjukan sebagian besar pasien CONTOH KASUS

mengalami perbaikan klinis pada akhir
perawatan. Kekuatan motorik (MRC sum
score) saat masuk berada pada skor s30
(50%) dan meningkat menjadi 50-41 pada
akhir perawatan (29,2%). GBS disability
score saat masuk 4 (aktivitas terbatas pada
ternpat tidur atau kursi) 54,2% dan menjadi
skor 3 (jalan dengan bantuan) pada akhir
perawatan (37,5%).
Seorang anak laki-laki 11 tahun mengalami
kelemahan pada kedua tungkai disertai rasa
baal dan sulit berjalan sejak 3 minggu yang
lalu. Dua minggu sebelum mengalami kelema-
han tersebut pasien menderita demam dan
mual selama dua hari yang membaik dengan
pemberian obat-obatan simptomatik Pasien
tidak mengalami gangguan dalam berkemih.
Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital
dalam batas normal, pemeriksaan neurologis
nervus kranialis dalam batas normal.

llotDrCV
left. .Abductor . cs n.
. digiti. minirni,. Ulnaris,
l
toms 1mV

• • • • • •
1 n raA, o.~o ~as. 1 Ha
• • wtitt • • • •

• • • • • • .. •

2· 5 mA, O.lO m1, I H~ •

l!lllow
• • • • • • • • •
KHS Motorlk N. Ulnarls Kirl dengan Perekaman pada M. Abduktor Digiti Minimi
Sisl Stimulasl Dist, Lat, AmpI, AmpL AmpI Dur., KHS KHS KHS
mm ms mV Norm, dev., ms mjs normal, dev.,
mV % mLs ~
Pergelangan tangan 80 10,1 0,948 9,0 -89,5 16,6
Siku 240 19,3 0,29 9,0 -96,8 23,5 25,9 60,0 -56,8

Gambar 3. Pemerlksaan KHS Motorlk pada N. Ulnaris

KHS menunjukan pemanjangan distallatensi >120% batas atas normal, penurunan KHS <70% batas bawah
normal, dispersi temporal dan blok konduksi dengan gelombang Cl\llAP yang polifasik
Dist: jarak; Lat: latensi; Ampl: amplituda; Ampl Norm: amplituda normal; Ampl dev: deviasi amplituda; Dur: durasi,
KHS: kecepatan hantar saraf; KHS dev: deviasi kecepatan hantar saraf; CMAP: compund muscle action potential
(Dok: Pribadi)

687

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Pada pemeriksaan motorik ditemukan ada- Gambaran klinis pasien diatas dikaitkan den-
nya paraparesis dengan kelemahan otot- gan ditemukannya gambaran dispersi tem-
otot distallebib berat dari proksimal dengan poral, blok konduksi, pemanjangan latensi,
pola distribusi yang bampir simetris disertai dan penurunan KHS pada 2 saraf memenuhi
arefleksia pada ekstremitas atas dan bawab kriteria AIDP. Pasien mendapat terapi MG de-
bilateral. Pada pemeriksaan sensorik dite- ngan dosis total2gjkgBB dalam 5 bari. Pasien
mukan tanda gangguan propioseptif pada mengalami perbaikan klinis kekuatan motorik
kedua kaki pasien, sedangkan pemeriksaan terutama pada kedua tungkai. Pasien dapat
sensorik lainnya dalam batas normal. Pada berjalan tanpa bantuan satu minggu setelah
pemeriksaan KHS ditemukan gambaran pe- pemberian MG, namun basil pemeriksaan
manjangan latensi, penurunan KHS motorik, KHS ulang belum menunjukan perubahan
blok konduksi, dispersi temporal pada N. yang berarti. Hal ini dapat dijumpai sebari-bari
Ulnaris kiri (Gambar 3), dan pemanjangan di mana perbaikan klinis mendahului per-
latensi serta penurunan KHS motorik pada baikan basil pemeriksaan kecepatan bantar
N. Tibialis (Gambar 4). saraf.
..........
. ~
• + • .. • • •
•
• • • • • • .. • •
1
•
49 mA, 0.20 ms, l Hz
•edJaiiiNtlleolus
..
I
• • • • . • .. ..
2 • • • •
71 II A. 0.50 MS. 1 Hz •
popliltal fossa
. + + ... ... • . . .. .
KHS Motorik N.Tibialis Kanan Perekaman pada M. Abduktor Halusis Brevis
Sisi Simulasi Dist, Lat, AmpI, Ampl. AmpI Dur., Area, KHS KHS KHS
mm IDS mV norm. dev.,% ms mVxms mfs norm, dev.,
mV mLs %
Maleolus 70 9,15 1,97 3,5 -43,8 11,2 11,7
medial
Fosa ~o~litea 420 20,6 1,51 3,5 -56,9 11,6 9,0 36,7 50,0 -26,6

Gambar 4. KHS Motorik N. Tibialis

KHS menunjukan pemanjangan distallatensi distal CMAP >120% batas atas normal, penurunan amplituda CMAP
._ dan penurunan KHS motorik
Dist: jarak; Lat: latensi; Ampl: amplituda; Ampl Norm: amplituda normal; Ampl dev: deviasi amplituda; Dur: durasi,
KHS: kecepatan hantar saraf; KHS dev: deviasi kecepatan hantar saraf; CMAP: compund muscle action potential
(Dok: Pribadi)

688

Scanned for Pablo

 Sindrom Guillain Barre

DAFTAR PUSTAKA 15. WHO. Indonesia launches country's largest-ever

1. Yuki N, Hartung H-P. Guillain-Barre syndrome. N immunization campaign to tackle expanding po-
lio epidemic. WHO [serial online]. 2005 [diunduh
Engl J Med. 2012;366(24):2294-304.
29 Desember 2014]; Tersedia dari: WHO.
2. Chitnis T, Khoury SJ. Neuroimmunology. Dalam:
16. Ho Tw, Mishu B, Li CY, Gao CY, Cornblath DR, Grif-
Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta
fin JW, dkk. Guillain-Barre syndrome in north-
JC, editor. Bradley's neurology in clinical prac-
ern China. Relationship to campylobacter jejuni
tice. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Saunders;
infection and anti-glycolipid antibodies. Brain.
2012. h. 750.
1995;118(Pt 3):597-605.
3. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW.
17. Uncini A, Kuwahara S. Electrodiagnostic criteria
Population incidence of Guillain-Barre Syn-
for Guillain-Barre syndrome: a critical revision
drome: a systematic review and meta-analysis.
and the need for an update. Clin Neurophysiol-
Neuroepidemiology. 2011;36(2):123-33.
ogy. 2012;123(8):1487-95.
4. Bae JS, Yuki N, Kuwahara S, Kim JK, Vucic S, Lin
18. Nishimoto Y, Odaka M, Hirata K, Yuki N. Useful-
CS, et al. Guillain-Barre syndrome in Asia. J Neu-
ness of anti-GQ1b IgG antibody testing in Fisher
ral Neurosurg Psychiatry. 2014;85(8):907-13.
syndrome compared with cerebrospinal fluid ex-
5. van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke
amination. J. Neuroimmun. 2004;148(1-2):200-5.
C, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barre syn-
19. Khan F, Ng L, Amatya B, Brand C, Turner-Stokes
drome: pathogenesis, diagnosis, treatment and
L. Multidisciplinary care for Guillain-Barre syn-
prognosis. Nat Rev Neurol. 2014;10(8):469-82.
drome. Cochrane Database of Systematic Re-
6. Benamer HTS, Bredan A. Guillain-Barre syn-
views. 2010(10):CD008505.
drome in Arab countries: a systematic review. J
20. Hughes RAC, Swan AV, Raphae JC, Annane D, Kon-
Neurol Sci. 2014;343(1-2):221-3.
ingsveld Rv, van Doorn PA. Immunotherapy for
7. Kuwahara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barre syn-
Guillain-Barre syndrome: a systematic review.
drome: concepts and controversies. Lancet Neu-
Brain. 2007;130(Pt9):2245-57.
ral. 2013;12(2):1180-8.
21. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce
8. Koga M, Yuki N, Hirata K. Antecedent symptoms
JM. Controlled trial prednisolone in acute poly-
in Guillain-Barre syndrome: an important indica-
neuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-3.
tor for clinical and serological subgroups. Acta
22. Hughes RAC, Swan AV. van Doorn PA. Intravenous
Neurologica Scandinavica. 2001;103(5):278-87.
immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome.
9. Poropatich KO, Walker CLF, Black RE. Quantifying
Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD002063.
the association between Campylobacter infec-
23. Raphael JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D.
tion and Guillain-Barre Syndrome: a systematic
Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome.
review. J Health Popul Nutr. 2010;28(6):545-52.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD001798.
10. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features
pathogenesis, and treatment of Guillain-Barr~
24. Hughes RAC, van Doorn PA. Corticosteroids for
Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database
syndrome. Lancet Neurol. 2008;7(10):939-50.
Syst Rev. 2012;(8):CD001446.
11. Wakerley BR, Uncini A, Yuki N. Guillain-Barre and
25. Ruts L, Drenthen J, Jongen JL, Hop WC, Visser
Miller Fisher syndromes--new diagnostic classi-
GH, Jacobs BC, dkk. Pain in Guillain-Barre syn-
fication. Nat Rev Neurol. 2014;10(9):537-44.
drome: a long-term follow-up study. Neurology.
12. Wakerley BR, Yuki N. Mimics and chameleons in
2010;75(16):1439-47.
guillain-barre and miller fisher syndromes. Prac-
26. Umapathi T, Yuki N. Pain in Guillain-Barre syn-
tical neurology. 2014;15(2):90-9.
drome. Expert Review of Neurotherapeutics.
13. Ito M, Kuwahara S, Odaka M, Misawa S, Koga M,
2011;11(3):335-9.
Hirata K, dkk. Bickerstaff's brainstem encephali-
27. Liu J, Wang LN, McNicol ED. Pharmacological
tis and Fisher syndrome form a continuous spec-
treatment for pain in Guillain-Barre syndrome. Co-
trum. J Neurol. 2008 ;255(5):674-82.
chrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD009950.
14. Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, ZielasekJ,
28. Van Koningsveld R, Steyerberg EW. Hughes RA,
Hartung HP, Toyka KV; dkk. Electrophysiological
Swan AV. van Doorn PA, Jacobs BC. A clinical
classification of Guillain-Barre syndrome: clini-
prognostic scoring system for Guillain-Barre syn-
cal associations and outcome. Plasma exchange/
drome. Lancet Neurol. 2007;6(7):589-94.
sandoglobulin Guillain-Barre syndrome trial
group. Annals of neurology. 1998;44(5):780-8.

689

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

29. Zairinal RA, Safri AY, Hakim M. Gambaran sindrom
Guillain Barre di RS Cipto Mangunkusumo. Scien-
tific Full Paper Jaknews; 2016 Maret 17-20; Jakar-
ta, Indonesia: Departemen Neurologi FKUI; 2016.
30. Chahyani WI, Ambarningrum M, Safri AY. Gambaran
klinis sindrom Guillain-Barre di RSUPN Ciptoman-
gunkusumo Jakarta Januari 2012-Desember 2014.
[Presentasi Oral]. 5-9 Agustus 2015; Makassar: Kong-
res Nasional PERDOSSI VIII; 2015.

~ k : ~o~,,.olcoletU• ·
(J-Qa\-11'111'\ lclfDrtCII'ICe

690
Scanned for Pablo
 RADIKUL~PATI

41 Luh Ari lndrawati, Winnugroho Wiratman, Ahmad Yanuar Safrt

Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN karena letak anatomisnya yang dikelilingi

Radikulopati atau gangguan pada radiks
merupakan salah satu penyebab nyeri Ieber
dan punggung bawah dan merupakan ruju-
kan terbanyak ke laboratorium elektrodiag-
nosis. Nyeri leher dan punggung bawah send-
iri merupakan salah satu keluhan yang sering
ditemui dalam praktek klinik sehari-hari.
ANATOMI
Radiks merupakan salah satu bagian dari
saraf tepi yang sering mengalami gangguan
struktur yang kompleks. Radiks merupakan
bagian dari sistem saraf tepi yang keluar dari
kornu anterior dan posterior medula spinalis ..
Radil<S yang keluar dari kornu anterior disebut
radiks anterior/ventral yang terdiri dari sera-
but motorik sedangkan radiks yang keluar dari
kornu posterior disebut radiks posterior/dor-
sal yang terdiri dari serabut sensorik. Radiks
dorsal memiliki badan sel yaitu ganglion radiks
dorsalis yang terletak di luar medula spinalis.
Badan sel radiks anterior terdapat di kornu an-
terior medula spinalis.

Ligamentum flavum

Ganglion radiks dorsalis

dorsalis

Nukleus pulposus

Ligamentum longitudinal anterior Anulus fibrosus

Gam bar 1. Penampang Melintang Vertebra

Ganglion radiks dorsalis (mistype)

691

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neuro/ogi
Radiks yang keluar dari medula spinalis per-
tama kali masih berada di dalam kanalis spi-
nalis lalu setelahnya akan melalui foramen
neural yang terbentuk di an tara dua vertebra
yang berdekatan. Kanalis spinalis merupa-
kan kana! yang terbentuk di antara vertebra
yang berdekatan. Kanalis spinalis dibatasi
oleh ligamentum flavum dan lamina pada sisi
posterior; diskus intervertebralis, dan korpus
vertebra pada sisi anterior, dan pedikel pada
sisi anterolateral (Gambar 1).
Foramen neural dibatasi oleh pedikel pada sisi
anterior; diskus intervertebral dan korpus ver-
tebra pada sisi anterior dan sendi faset pada
sisi posterior. Di dalam foramen neural melin-
tas radiks, nervus meningeal rekuren, dan
pembuluh darah radikular.
Gambar 2. Medula Spinalis, Radiks, dan Vertebra
692
Scanned for Pablo
Radiks berjumlah 31 pasang yang terdiri
dari 8 radiks servikal, 12 radiks torakal, 5
radiks lumbal, 5 radiks sakral, dan 1 radiks
koksigis. Radiks servikal 1 hingga 7 keluar
di atas vertebra servikal yang bersesuaian
sedangkan radiks servikal 8 keluar di an tara
vertebra servikal 7 dan vertebra torakal 1.
Hal tersebut disebabkan jumlah vertebra
servikal adalah 7 sedangkan jumlah radiks
servikal adalah 8. Selanjutnya radiks keluar
di bawah vertebra yang bersesuaian. Pada
manusia dewasa, medula spinalis berakhir
pada batas bawah vertebra L1 dan memben-
tuk konus medularis. Kauda ekuina keluar
dari bagian konus medularis. Kauda ekuina
kemudian secara gradual terpisah menjadi
radiks lumbosakral (Gambar 2).
 Radikulopati

Ramus dorsalis
cabang medial

Saraf lnterkostalls

Gambar 3. Radiks Torakal dan Percabangannya

Radiks bercabang menjadi ramus dorsalis dan
ventralis. Ramus dorsalis menginervasi otot
paraspinal dan kulit di area paraspinal. Ramus
ventralis radiks CS-C8 membentuk pleksus
brakialis yang menginervasi ekstremitas atas.
Ramus ventral radiks Thl sebagian memben-
tuk pleksus brakialis bersama-sama dengan
ramus ventralis radiks CS-C8 dan sebagian
membentuk nervus interkostalis 1. Ramus
ventralis radiks Th2-Th6 membentuk nervus
interkostalis dan ramus ventralis radiks Th7-
12 membentuk nervus torakoabdominal. Ner-
vus interkostalis berjalan mengitari lengkung
dada di antara otot interkosta dan bercabang
menjadi cabang kutaneus lateral dan medial.
Nervus torakoabdominal bercabang menjadi
cabang kutaneus lateral dan medial serta me-
nginervasi otot dinding abdominal (Gambar 3).
Radiks lumbosakral membentuk kauda ekuina
Kauda ekuina berjalan di dalam kanal spinal
dalam ruang subaraknoid sebelum akhimya
keluar dari foramen neural di bawah vertebra
yang bersesuaian. Kanal spinal lebih panjang
dari medula spinalis sehingga terdapat per-
bedaan level medula spinalis dan vertebra
sekitar 2 segmen pada level torakal dan 3
segmen pada levellumbosakral.
Secara mikroskopik, radiks memiliki perbeda-
an dengan saraf perifer lainnya. Radiks tidak
memiliki epineurium, perineurium, dan lebih
sedikit kolagen pada endoneuriumnya. Hal
tersebut menyebabkan kekuatan tensil radiks
jauh lebih rendah dibandingkan bagian saraf
tepi lainnya dan mudah mengalami avulsi.
Tidak adanya perineurium yang berfungsi
sebagai sawar menyebabkan radiks rentan
mengalami serangan infeksi dan inflamasi.
Dalam pembahasan mengenai radikulopati

693

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neuro logi

Gam bar 4. Dermatom Segmen Servikal, Torakal, dan Lumbosakral

perlu dipahami istilah miotom dan derma-
tom. Miotom adalah otot-otot yang diiner-
vasi oleh satu segmen spinal. Dermatom
adalah area kulit yang diinervasi oleh satu
segmen spinal (Gambar 4) . Setiap otot di-
inervasi oleh beberapa segmen spinal yang
berdekatan dan setiap dermatom mengala-
mi tumpang tindih dengan dermatom yang
berdekatan (Tabell) .

694

Scanned for Pablo

 Radikulopati

Tabell. lnervasi Radiks pada Otot Mayor Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Radiks
Otot Nervus Radiks Otot Nervus
C4,5 Rombdoid Skapular dorsalis L2,3,4 Iliakus Femoralis
C5,6 Supraspinatus Supraskapular L2,3,4 Rektus femoris Femoralis
C5,6 Infraspinatus Supraskapular L2,3,4 Vastus lateral dan medial Femoralis
C5,6 Deltoid Aksilaris L2,3,4 Aduktor Obturator
C5,6 Biseps brakii Muskulokutaneus L4,5 Tibialis anterior Peroneus pro-
fundus
C5,6 Brakioradialis Radialis L4,5 Ekstensor digitorum Peroneus pro-
longus fundus
C56,7 Seratus anterior Long thoracic L4,5,Sl Ekstensor halusis longus Peroneus pro-
fundus
C56,7 Pektoralis mayor: Pektoralis lateral L4,5,Sl Ekstensor digitorum Peroneus pro-
klavikular brevis fundus
C6,7,8, Pektoralis mayor: Pektoralis medial L4,5,Sl Hamstring medial Skiatikus
T1 sternal
C6,7 Fleksor karpi Median us L4,5,Sl Gluteus medius Gluteus supe-
radialis rior
C6,7 Pronator teres Medianus L4,5,Sl Tensor fasia lata Gluteus supe-
rior
C6,7 Ekstensor karpi Radialis LS,Sl Tibialis posterior Tibialis
radialis longus
C6,7,8 Latisimus dorsi Torakodorsal LS,Sl Fleksor digitorum longus Tibialis
C6,7,8 Triseps brakii Radialis LS,Sl Peroneus longus Peroneus
superfisial
C6,7,8 Ankoneus Radialis LS,Sl Hamstring lateral (bi- Skiatikus
seps femoris)
C7,8 Ekstensor digitorum Radialis LS,S1,2 Gastroknemius lateral Tibialis
komunis
C7,8 Fleksor digitorum Medianus LS,S1,2 Gluteus maksimus Gluteus inferior
sublimis
C7,8 Ekstensor indisis Radialis LS,S1,2 Abduktor halusis brevis Tibialis plantar
proprius medial
C7,8 Ekstensor karpi Radialis S1,2 Abduktor digiti quinti Tibialis plantar
ulnaris pedis lateral
C7,8,Tl Fleksor polisis Medianus S1,2 Gastroknemius medial Tibialis
longus
C7,8,Tl Fleksor digitorium Medianus/ ulnaris S1,2 Soleus Tibialis
profundus
C8,Tl Fleksor karpi ulnaris Ulnaris
C8,T1 lnteroseus dorsalis I Ulnaris
C8,T1 Abduktor digiti Ulnaris
minimi
C8,T1 Abduktor polisis Medianus
brevis
Cetak tebal menunjukkan inervasi predominan
Sumber: Misulis KE, dkk. Bradley's neurology in clinical practice. 2016. h. 332-41.

695

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

EPIDEMIOLOGI 100.000 penduduk. Studi klinis dan radiologi

Radikulopati servikal lebih banyak terjadi
pada perempuan dengan rasio perempuan
dan lald-lald adalah 7:1. Rochester menyebut-
kan angka kejadian tahunan berkisar 83,2 per
100,000 penduduk dan puncaknya pada usia
50-54 tahun dengan angka kejadian 202,9 per
menunjukkan keterlibatan mayoritas pada
radiks C7 (70%), diikuti C6 (19-25%), C8 (4-
10%), dan C5 (2%) kasus. Radikulopati lum-
bosakral aldbat hemiasi diskus melibatkan
terutama radiks L4-5 (55%), L5-S1 (43%),
dan L3-4 pada 2% kasus.

Tabel2. Berbagai Etiologi Radikulopati

Radikulopati Servikal Radikulopati Torakal Radikulopati Lumbosakral
- Herniasi diskus - Herpes zoster - Monoradikulopati - Poliradikulopati atau
- Spondilosis - Penyakit Lyme - Penyakit tulang belakang sindrom kauda ekuina
-Trauma Radikulopati degeneratif - Penyakit tulang be-
torakoabdominal - Herniasi diskus lakang degeneratif
. - Neoplasma
diabetik Spondilosis atau stenosis - Herniasi diskus
- Kista sinovial ser-
- Tumor spinal kanal spinallumbal (biasanya besar dan
vikal sentral)
(primer dan metas- _ Penyakit neoplastik
- Kondromatosis sino-
tasis) - Spondilosis atau steno-
vial pada sendi faset - Tumor spinal primer
- Herniasi diskus sis kanal spinallumbal
- Arteritis giant cell - Metastasis epidural dan
Spondilosis - Penyakit neoplastik
pada pembuluh da- vertebra
rah radikular servikal Trauma - Metastasis lepto-
Infeksi
meningeal
- lnfeksi - Abses epidural Abses epidural spinal
spinal - Meningitis karsinoma-
- Herpes zoster tosa
- Hematoma epidural
- Radikuloneuropati Iyme lnfeksi
spinal
- Radikulopati diabetik Poliradikulopati pada
- Komplikasi anestesi HIV AIDS
spinal atau epidural - CMV, HSV, sifilis
- Hematoma epidural Herpes zoster
spinal
- Radikuloneuropati
- Kistal spinal Lyme
- Trauma Poliradikulopati diabe-•
tik (amiotrofi)
- Komplikasi anestesi
spinal atau epidural
- Araknoiditis spinal
- Sindrom tethered cord
- Hipertrofi radiks pada
CIDP,HMSN I
HIV AIDS: human immunodeficiency virus acquired immune deficiency syndrome; CMV: cytomegalovirus; HSV: herpes sim-
plex virus; CIDP: chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; HMSN 1: hereditary motor and sensory neuropathies I
Sumber:
1 Levin KH. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 981-1000.
2 Raynor EM, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h.1001-28.

696

Scanned for Pablo


Etiologi
Radikulopati dapat disebabkan oleb lesi
traumatik dan nontraumatik (Tabel 2). Lesi
traumatik dapat bersifat langsung pada
radiks (direct) maupun tidak langsung (in-
direct) akibat trauma pada struktur di seki-
tarnya, sebingga ·terjadi disrupsi mekanik
baik berupa regangan atau kompresi radiks.
Lesi nontraumatik dapat berupa lesi struk-
tural yang menyebabkan kompresi dan lesi
inflamasi atau infiltratif, sebingga terjadi
kerusakan radiks melalui mekanisme iske-
mik, perubaban metabolik, dan sebagainya.
Contobnya adalab lesi degeneratif, infeksi,
neoplasma, metabolik, dan vaskular.
Etiologi radikulopati servikal terutama me-
liputi protrusi diskus (22%) dan 68% akibat
spondilosis, abnormalitas diskus, atau ke-
duanya. Berbagai etiologi radikulopati tersebut
pada akhirnya akan menyebabkan demielinasi
dan atau degenerasi aksonal yang gambaran-
nya akan tampak pada pemeriksaan elektro-
diagnosis.
PATOFISIOLOGI
Radikulopati dapat disebabkan oleb proses
penjepitan (entrapment), kompresi, tran-
seksi, infiltrasi, dan iskemia. Kompresi
merupakan mekanisme radikulopati yang
paling sering. Secara struktural, radiks me-
miliki lebib sedikit kolagen endoneurium,
tidak memiliki epineurium, dan aksonnya
dilindungi lebib sedikit jaringan lemak serta
jaringan penyambung, sebingga kemam-
puan tensilnya menurun dan rentan terba-
dap kompresi serta regangan. Tidak adanya
perineurium pada radiks sebagai sawar
darab-saraf menyebabkan radiks rentan ter-
badap invasi mediator inflamasi dan agen
infeksi.
697
Scanned for Pablo
Radikulopati
Kerusakan saraf yang terjadi dapat berupa
demielinasi atau degenerasi aksonal (pada
derajat kerusakan yang lebib berat). Klasifi-
kasi derajat kerusakan saraf berdasarkan
klasifikasi Sbeddon .dan Sunderland serta
kemungkinan pemulibannya dibabas lebib
Ianjut pada bab pleksopati.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis radikulopati ditegakkan ber-
dasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang (pencitraan dan elek-
trodiagnosis). Penilaian gejala klinis berupa
adanya nyeri, distribusi gangguan sensorik,
kelemab-an otot, serta penurunan refleks fi-
siologis (Tabel 3).
Radikulopati ditandai dengan nyeri radikular
atau parestesi yang menjalar sesuai dengan
distribusi dermatomalnya. Nyeri daerab ser-
vikal terasa dari Ieber atau punggung atas
ke babu atau lengan bingga tangan. Pada
level torakal nyeri radikular menjalar dari
dinding posterior dada dan punggung ke
arab anterior, terasa seperti terikat. Nyeri
radikulopati lumbosakral biasanya men-
jalar bingga area di bawab lutut.
Distribusi area yang mengalami abnormali-
tas sensorik sesuai dengan dermatom radiks
yang terlibat, tetapi batasnya tidak jelas dan
biasanya tidak berat karena area sensorik
antar radiks yang berdekatan saling tumpang
tindib. Hal tersebut berbeda dengan lesi
saraf terminal yang abnormalitas sensoriknya
berat dan dapat dilokalisasi dengan tepat.
Demikian pula keterlibatan motorik ter-
batas pada otot-otot yang diinervasi. oleb
radiks yang terlibat (miotom yang sama).
Radikulopati torakal dapat diidentifikasi
dengan menginstruksikan pasien untuk
Buku Ajar Neurologi

melakukan gerakan sit-up sehingga otot lopati C7, karena masih mendapat inervasi
abdomen atau interkostal yang lemah akan dari radiks C6 dan CB. Refleks tendon dalam
tampak menonjol. Kelemahan pada radiku- akan menurun pada radikulopati sesuai
lopati biasanya juga tidak berat, karena satu dengan inervasi radiks pada tendon yang
otot diinervasi oleh 2-3 radiks. Otot triseps diperiksa. Tabel 3 membantu untuk meng-
tidak mengalami paralisis akibat radiku- identifikasi radiks yang terlibat.
Tabel3. Manlfestasi Klinis Radikulopati
Abnormalitas Sen- Penurunan
Radiks Nyeri Kelemaban
sorik Refleks
C3-4 Paraspinal dan bahu bagian Leher Diafragma, otot leher dan Tidakada
atas strap muscle
cs Leher dan bahu Distribusi nervus Abduksi bahu, rotasi Biseps, brakio-
aksilaris eksternal, fleksi siku, radialis
supinasi lengan bawah
C6 Leber, bahu, lengan atas sisi Sisi laterallengan Abduksi bahu, rotasi Biseps, brakio-
lateral, Iengan bawah sisi bawah, ibu jari, dan eksternal, fleksi siku, radialis
lateral, ibu jari, dan tangan telunjuk supinasi, dan pronasi
sisi lateral lengan bawah
C7 Leher, bahu, jari tengah dan Jari telunjuk, jari Ekstensi siku dan pergela- Triseps
tangan tengah dan telapak ngan tangan (aspek radial),
tangan pronasi lengan bawah,
fleksi pergelangan tangan
C8 Bahu, lengan bawah sisi Sisi mediallengan Ekstensi jari, ekstensi pergela- Triseps
medial, jari manis, jari bawah, jari manis, ngan Iangan (aspek ulnar),
kelingking, dan tangan sisi jari kelingking dan fleksi jari bagian distal, fleksiibu
medial tangan sisi medial jari bagian distal, abduksi, d van
aduksijari
T1 Lengan atas dan bawah sisi Sisi medial Iengan Abduksi ibu jari, fleksi ibu Triseps
medial, dinding dada (axilla- bawah, jari manis, jari distal, abduksi, dan
1JI chest wall) dan jari kelingking aduksijari
L1 Area inguinal Area inguinal Tidakada Tidakada
L2 Kemaluan dan tungkai atas Tungkai atas sisi Iliopsoas Tidakada
sisi anterior anterolateral
L3 Tungkai atas sisi anterior Tungkai atas sisi Kuadriseps, iliopsoas dan Patela
hingga lutut medial dan lutut aduktor panggul
L4 Tungkai atas sisi anterior Tungkai bawah sisi Tibialis anterior, Patela
hingga tungkai atas medial kuadriseps, aduktor
panggul
LS Tungkai atas sisi lateral, Tungkai bawah sisi Ekstensor jari, dorsofleksor Tidak ada
tungkai bawah hingga dor- lateral, dorsum pedis, pergelangan kaki, eversi,
sum pedis ibu jari kaki inversi, abduktor panggul
Sl Tungkai bawah sisi poste- Telapak kaki, kaki, Fleksor jari, gastroknemius, Achilles
rior, betis, dan tumit pergelangan kaki sisi hamstring, gluteus
lateral, dan dua jari maksimus
kaki sisi lateral
S2-4 Bokong sisi medial Bokong sisi me- Tidak ada, kecuali hila Refleks bulbo-
dial, perineum, dan radiks Sl-2 terlibat kavernosus &
perianal anal wink

698

Scanned for Pablo

 Radikulopati

Sumber: Misulis KE, dkk. Bradl ey's neurology in clini-
cal practice. 201 6. h. 332-41.
Berikut beberapa manuver pemeriksaan
fisik dapat membantu mendiagnosis radi-
3. Tes Spurling (Manuver Kompresi
kulopati:
1. Manuver Valsava
Manuver valsava dapat mengeksaserbasi
nyeri radikular dan parestesia yang men-
jalar. Manuver valsava menyebabkan
peregangan pada duramater pada titik
kompresi intraspinal.
2. Tes Lhermitte
Dilakukan dengan cara melakukan fleksi
pada leher (Gambar 5). Respons positif
berupa parestesia yang menjalar sepan-
jang vertebra servikal atau menjalar ke
ekstremitas atas yang simtomatik. Hal
ini mengindikasikan disfungsi kolumna
posterior medula spinalis yang dapat
disebabkan oleh kompresi karena spon-
dilosis, massa dalam kana! spinal, atau
proses intramedular.
Leber atau tes Kompresi Foramen)
Dilakukan dengan cara mengeskstensi
leher, merotasi leher ke arah yang sim-
tomatik, dan melakukan penekanan ke
bawah pada kepala. Gerakan ekstensi
akan menyebabkan penonjolan (bulging)
diskus ke arah posterior, sedangkan ge-
rakan fleksi lateral dan rotasi menyebab-
kan penyempitan foramen neural (Gam-
bar 6). Respons positifberupa nyeri atau
parestesi yang menjalar ke ekstremitas
atas, namun jika muncul responsnya,
segera hentikan manuver tersebut. Tes
ini bersifat spesifik tetapi tidak sensitif.

(a) (b)
Gambar 5. Tes Lhermitte (a) Tampak Samping, (b) Tampak Depan

699
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
Gam bar 6. Tes Spurling
4. Upper Limb Tension Test
Tes ini didesain untuk meregangkan
radiks yang terlibat sehingga meng-
eksaserbasi gejala radikular.
5. Shoulder Abduction Relief Sign (Tes
Abduksi Bahu)
Dilakukan dengan cara mengangkat
lengan yang simtomatik ke atas lalu me-
letakkannya di atas kepala. Manuver ini
bersifat terapeutik dan diagnostik untuk
radikulopati servikal segmen bawah,
oleh karena menyebabkan pembukaan
foramen yang terlibat dan mendekom-
presi radiks sehingga meredakan gejala
radikular pasien.
700
Scanned for Pablo
A J
6. Tes Distraksi Leber
Tes ini dilakukan dengan cara memosisi-
kan pasien dalam posisi supinasi, lalu
melakukan traksi perlahan pacta vertebra
servikal (dengan kekuatan hingga 30pon).
7. Tes Laseque (Straight Leg Raising
TestjSLR)
Dilakukan ekstensi pacta sendi panggul
dalam keadaan ekstensi lutut, sehingga
terjadi regangan radiks (Gambar 7a).
Hasil tes dikatakan positif jika terdapat
nyeri pacta ekstremitas bawah saat eks-
tensi <70° menunjukkan etiologi non-
organik. Terdapat beberapa derajat hasil
positifpada tes ini, yaitu s€nsasi kencang

pada otot ekstremitas bawah ipsilateral
(signifikansi terendah), nyeri di punggung
bawah (signifikansi moderate), nyeri ra-
dikular (signifikansi tinggi), dan bahkan
gangguan sensorik pada distribusi radiks
yang terlibat.
Terdapat beberapa modifikasi tes SLR,
yaitu:
• Fenomena Bonnet; dilakukan dengan
tambahan gerakan aduksi dan rotasi
internal tungkai atas dan bawah.
• Bragard's sign; modifikasi dengan
menambahkan gerakan dorsofleksi
kaki (Gambar 7b).
• Sicard's sign dengan menambahkan
gerakan dorsofleksi ibu jari kaki.
• Hyndman's sign, yaitu timbul nyeri
saat manuver SLR kemudian dilaku-
kan fleksi panggul dan fleksi Ieber.
Gambar 7. (a) Tes Laseque; (b) Tes Laseque dengan Modifikasi Dorsofleksi Kaki (Bragard)
701
Scanned for Pablo
Radikulopati
8. Reversed SLR Test atau Ely's Test atau
Tes Tegangan Femoral
Dilakukan dengan acara memosisikan
pasien dalam posisi pronasi, lalu pemeriksa
mengangkat ekstremitas bawah dalam ke-
adaan lutut ekstensi, untuk meregangkan
radiks lumbal atas. Hasil dikatakan positif
jika timbul nyeri pada punggung bawah
atau nyeri radikular.
9. Crossed Straight Leg Raising Test
(Tanda Fajersztajn)
Tes ini dikatakan positifjika saat melaku-
kan manuver Laseque timbul nyeri pada
ekstremitas kontralateral.
lO.Tanda Kernig
Tes ini dilakukan dengan cara mem-
fleksikan sendi panggul pada posisi
90° lalu mengekstensikan sendi lutut
hingga 135°.
Buku Ajar Neu rologi

Gam bar 8. Tes Kernig

Pemeriksaan fisik lainnya yang diperlukan
adalah observasi posisi tubuh pasien, defor-
mitas pacta vertebra, spasme otot paraspi-
nal, dan nyeri tekan area vertebra-paraver-
tebra.
Radikulopati memerlukan evaluasi lebih
lanjut segera jika ditemukan tanda bahaya,
yaitu terdapat riwayat keganasan, terdapat
penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, keadaan imunosupresi kronik,
infeksi saluran kemih, atau lainnya, riwayat
penyalahgunaan obat-obat intravena, usia
di atas SO tahun, demam, nyeri yang tidak
membaik dengan istirahat, riwayat trauma
yang signifikan, penggunaan steroid jangka
panjang, retensi urin akut atau inkontinen-
sia urin overflow akut, inkontinensia fekal,
penurunan tonus sfingter anal, saddle anes-
thesia, dan kelemahan pacta ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukim me-
liputi Rontgen, CT scan, atau MRI vertebra,
dan kecepatan hantar saraf-elektromiografi
(Tabel4). Rontgen vertebra dilakukan antero-
posterior dan lateral untuk mengevaluasi
keseluruhan alignment vertebra dan adanya
perubahan (spondilosis). Rontgen vertebra
pada posisi fleksi lateral dan ekstensi dapat
mengevaluasi instabilitas vertebra.

702

Scanned for Pablo

 Radikulopati

Tabel4. Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

Pemeriksaan Keuntungan
MRI Sensitif untuk identifikasi herniasi diskus,
stenosis kanal spinal, massa paravertebral,
tumor perineural, dan diskitis
CT scan Dapat menunjukkan osteofit, struktur
atau ekstensi fragmen tulang ke area yang
mengandung elemen neural dengan baik
CT mielografi Dapat mengidentifikasi herniasi diskus,
osteofit, dan stenosis foramen intervertebral
Kecepatan hantar Sensitif untuk identifikasi radiks yang terli-
saraf-elektromio- bat dan dapat membedakan top is kelainan
grafi saraftepi
Diskogram Dapat mengevaluasi anatomi diskus dan
dapat mengkonfirmasi level diskus yang
terlibat
Sumber: Knuttson B. Acta Orthop Scand. 1961. h. 1-135.
Kerugian
Tidak dapat dilakukan pada pasien dengan
implan metal atau implan alat elektrik
Tidak dapat mengidentifikasi elemen neu-
ral tanpa pemberian kontras intratekal.
Herniasi diskus tanpa keterlibatan tulang
dapat tidak terdeteksi
Invasif dan dapat tidak mendeteksi her-
niasi diskus ke arah lateral
Radikulopati dengan patologi demielinasi
atau yang murni melibatkan radiks dorsa-
lis tidak terdeteksi
Invasif

Diagnosis Banding dan manipulasi spinal tidak direkomen-

Diagnosis banding radikulopati meliputi
lesi pleksus, saraf terminal (misalnya en-
trapment neuropathy), dan medula spi-
nalis. Pada entrapment neuropathy pada
bagian distal saraf terminal, kadang dapat
memberikan gejala yang menjalar hingga ke
bagian proksimal menyerupai radikulopati,
namun tanpa nyeri di bahu atau punggung.
Pada carpal tunnel syndrome, nyeri bermula
dari pergelangan tangan hingga ke lengan
bawah, lengan, dan bahu (jarang).
TATA LAKSANA
Tata laksana radikulopati meliputi tata laksana
simtomatik berupa penggunaan analgetik non-
narkotik, hindari aktivitas provokatif, dan atasi
kausatif sesuai sesuai etiologinya, antara lain:
2. Radikulopati Servikal Kronik dan
1. Radikulopati Servikal Akut
Tata laksana meliputi menghindari ak-
tivitas proaktif, penggunaan · analgesik
nonnarkotik lnaktivitas berkepanjangan
dasikan apabila terdapat tanda kompresi
medula spinalis atau herniasi diskus
yang berat. Traksi servikal dapat di-
lakukan pada radikulopati akibat stenosis
foramen neuronal oleh patologi faset atau
osteofit uncovertebral. Pada radikulopati
akut akibat protrusi diskus atau spon-
dilosis dapat diberikan kortikosteroid
dosis tinggi dengan penurunan cepat,
misalnya prednison 60-80mg per hari
selama 5-7 hari. Radikulopati akut dengan
defisit neurologis selain gangguan sen-
sorik berpotensi menyebabkan disabili-
tas yang berat, sehingga perlu dilakukan
eksplorasi etiologi segera pada fase awal
dengan MRI.
Nyeri Leber Kronik
Jika gejala radikulopati >4 minggu di-
sertai dengan defisit neurologis yang
me-netap atau progresif maka perlu di-
lakukan evaluasi ulang dan tata laksana.

703
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
Modalitas tata laksana yang dapat di-
lakukan meliputi:
- Terapi fisik untuk memperbaiki pos-
turtubuh
- Transcutaneus electrical nerve stimu-
lation (TENS)
- Traksi servikal
- Injeksi kortikosteroid atau kombinasi
kortikosteroid dan agen anestesi epi-
dural
- Blok radiks selektif untuk diagnostik
dan terapeutik pada level servikal
dan lumbosakral
- Injeksi kortikosteroid intraartikular
pada sendi faset
- Neurotomi radiofrekuensi perkuta-
neus cabang ·medial ramus dorsalis
servikal yang menginervasi sendi faset
3. Manajemen Bedah pada Gangguan
Spinal Servikal
Intervensi bedah kemungkinan besar
dilakukan pada kasus-kasus dengan de-
fisit neurologis yang jelas atau progresif,
nyeri refrakter, adanya lesi struktural
sesuai dengan gejala klinis, dan tanda
mielopati. Manajemen bedah yang dilaku-
kan tergantung pada patologi penyebab,
antara lain disektomi, laminektomi, dan
foraminotomi.
4. Hemiasi Diskus Lumbosakral
Secara umum pada 4-6 minggu awal di-
lakukan tata laksana konservatif kemu-
dian dipertimbangkan tata laksana bedah
jika tetap simtomatik setelah 6 minggu.
Tata laksana konservatif meliputi medika-
mentosa, terapi fisik, biofeedback, pema-
sangan korsetlumbal, TENS dan akupuntur.
Pilihan medikamentosa dapat berupa obat
704
Scanned for Pablo
anti inflamasi nonsteroid (OAINS), pelemas
otot, atau analgetik opioid. Obat-obatan
untuk nyeri neuropatik meliputi golongan
antikonvulsan (gabapentin, pregabalin), se-
rotonin-specific reuptake inhibitors (SSRI),
atau antidepresan tris~ik Qebih lengkap
di bab Nyeri Neuropatik).
Injeksi steroid dan obat anestesi epidural
dapat diberikan jika medikamentosa oral
tidak efektif. Kortikosteroid sistemik
secara umum tidak direkomendasi-
kan untuk meredakan nyeri. Tata lak-
sana bedah perlu dilakukan segera jika
terdapat defisit motorik progresif dan
sindrom kauda ekuina akut Demikian
juga indikasi relatif pada nyeri yang tidak
terkontrol dengan medikamentosa Inter-
vensi bedah dapat berupa laminektomi,
disektomi, eksisi diskus artroskopik, dan
fusi spinal.
5. Stenosis Lumbalis
Manajemen konservatif stenosis lum-
bal secara umum sama dengan herniasi
diskus. Intervensi bedah yang dapat di-
lakukan meliputi laminektomi, fasetek-
tomi, foraminotomi, dan laminotomi. Pada
dekompresi yang luas, adanya skoliosis
degeneratif, kifosis, atau spondilolistesis
memerlukan tambahan stabilisasi spinal.
6. Hemiasi Diskus Torakal
Tata laksana konservatif secara umum
sama dengan herniasi diskus. Dekom-
presi bedah diperlukan jika terdapat tan-
da kompresi medula spinalis atau terapi
konservatif tidak efektif.
7. Spondilosis Torakal
Tata laksana bedah diindikasikan apabi-
la terdapat stenosis kanalis yang menye-

babkan mielopati, keterlibatan radiks Tl
yang menyebabkan kelemahan motorik
tangan atau tidak efektifnya tata laksana
konservatif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Levin KH. Cervical radiculopathy. Dalam: Katirji
B, Kaminsky HJ, Ruff RL, editor. Neuromuscular
disorders in clinical practice. Edisi ke-2 vol 2.
New York: Springer; 2014. h. 981-1000.
2. Raynor EM, Boruchow SA, Nardin R, Kleiner-
Fisman G. Lumbosacral and thoracic radiculopa-
thy. Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neu-
romuscular disorders in clinical practice. Edisi
ke-2 vol2. New York: Springer, 2014; h.1001-28.
3. Levin KH, Maggiano HJ, Wilbourn AJ. Cervical ra-
diculopathies: comparison of surgical and EMG
locaE:ation of single-root lesions. Neurology.
1996;46(4):1022-5.
4. Knuttson B. Comparative value of electromyo-
graphic, myelographic, and clinical neurologi-
705
Scanned for Pablo
Radikulopati
cal examination in the diagnosis of lumbar root
compression syndrome. Acta Orthop Scand.
1961;32(Suppl49):1-135.
5. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical ra-
diculopathy: a review. HSSJ. 2011;7(3):265-72.
6. Misulis KE, Murray EL. Lower back and lower limb
pain. Dalam: DaroffRB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pome-
roy SL, editor. Bradley's neurology in clinical practice.
Edisi ke-7. London: Elsevier; 2016. h. 332-41.
7. Finneruo NB, Attal N, Haroutounian S, Mc-
Nicol E, Baron R, Dworkin RH, dkk. Pharmaco-
therapy for neuropathic pain in adults: a syste-
matic review and meta-analysis. Lancet Neurol.
2015;14(2):162-75.
8. Preston DC, Shapiro BE. Radiculopathy. Dalam:
Preston DC, Shapiro BE, editor. Electromyogra-
phy and neuromuscular disorders clinical-elec-
trophysiologic correlations. Edisi ke-3. London:
Elsevier; 2013. h. 448-67.
 PLEKSOPATI
42 Manfaluthy Hakim, Luh Ari lndrawati, Winnugroho Wiratman
PENDAHULUAN
Pleksopati adalah suatu kelainan akibat
gangguan pacta jaringan saraf secara lang-
sung mulai dari ra iks saraf hingga saraf
terminal, atau secara tidak langsung akibat
kelainan pacta jaringan sekitarnya, seperti
pembuluh darah, pembuluh limfe, otot,
dan tulang. Kelainan ini dapat terjadi pacta
pleksus brakialis dan pleksus lumbosakral,
sehingga disebut sebagai pleksopati braki-
alis dan pleksopati lumbosakral. Gejala kli-
nis utama yang muncul adalah rasa nyeri,
kelemahan motorik, serta gangguan sensorik
dan autonom.
Otot yang mengalami kelemahan dan dis-
tribusi daerah kesemutan tergantung bagian
pleksus yang terlibat. Pemulihan pacta lesi
ini bervariasi, lesi ringan dapat terjadi pemu-
lihan spontan atau menyebabkan gangguan
fungsional yang ringan, namun pacta lesi berat
dapat menyebabkan kecacatan.
EPIDEMIOLOGI
Lesi pleksus brakialis meliputi 10% dari lesi
saraf perifer dan kira-kira 14% lesi neuro-
logis di anggota gerak atas adalah akibat lesi
pleksus brakialis. Penyebabnya beragam
dan trauma merupakan penyebab tersering
karena letaknya di daerah leher dan bahu
yang sering bergerak.
706
Scanned for Pablo
ANATOMI
Anatomi Pleksus Brakialis
Pleksus saraf tepi berawal dari radiks ventra-
lis dan dorsalis yang berasal dari medula spi-
nalis. Radiks dorsalis memiliki ganglion yang
terdapat neuron sensorik di dalamnya. Ke
arah perifer kedua radiks ini menyatu menjadi
N. Spinalis yang akan menjadi cabang ramus
dorsalis dan ramus ventralis yang kemudian
beranyam membentuk pleksus (Gam bar 1).
Pleksus brakialis merupakan serabut saraf
yang berasal dari ramus radiks ventralis
saraf CS-T1. Radiks CS dan C6 bergabung
membentuk trunkus superior; C7 mejadi
trunkus medial, serta C8 dan T1 bergabung
membentuk trunkus inferior. Trunkus berja-
lan melewati klavikula dan membentuk di-
visi anterior dan posterior.
Divisi posterior dari masing-masing trunkus
tadi akan membentuk fasikulus posterior. Di-
visi anterior dari trunkus superior dan media
membentuk fasikulus lateral. Divisi anterior
dari trunkus inferior membentuk fasikulus
medial. Kemudian fasikulus posterior mem-
bentuk N. Radialis dan N. Aksilaris. Fasikulus
lateral terbagi dua yaitu cabang yang satu
membentuk N. Muskulokutaneus dan cabang
lainnya bergabung dengan fasikulus media
untuk membentuk N. Medianus. Fasikulus
media terbagi dua yaitu cabang pertama
yang membentuk N. Medianus dan cabang
lainnya menjadi N. Ulnaris. (Gambar 2).
 Pleksopati

Medula spinalis

Ganglion radiks dorsalis

Ramus dorsalis
\
Ramus
komunlkans abu
Ramus
komunikans putih

Ramus ventralis Ganglion simpatik

Gambar 1. Komponen Proksimal Pleksus

Pleksus brakialis terdiri dari: posterior terhadap klavikula. Divisi anterior

1. Lima radiks memberi inervasi pacta otot fleksor; dan di-
2. Tiga trunkus: superior; medial, dan inferior visi posterior memberikan inervasi pacta
otot ekstensor. Korda dan cabangnya terletak
3. Enam divisi: yang terbagi berdasarkan
infraklavikular. Penamaan pacta korda ber-
posisi dari klavikula menjadi anterior
dasarkan letaknya terhadap arteri aksilaris.
dan posterior, masing-masing 3 divisi
4. Tiga fasikulusfkorda: lateral, posterior, Menurut letaknya terhadap klavikula, per-
dan medial cabangan pleksus brakialis dibagi menjadi
pars supraklavikularis dan pars infraklavi-
5. Lima cabang terminal sebagai saraf: N.
kularis. Yang termasuk percabangan pars
Muskulokutaneus, N. Radialis, N. Media-
supraklavikularis adalah N. Torakalis poste-
nus, N. Aksilaris, dan N. Ulnaris
rior, N. Subklavius, dan N. Supraklavikularis.
Pars infraklavikularis mempercabangkan:
Ramus dan trunkus terletak di supraklavi-
Nn. Torakalis anterior, Nn. Subskapularis, N.
kular; terdapat 2 saraf berasal dari ramus
Torakodorsalis, N. Aksilaris (disebut N. Sir-
(N. Frenikus dan N. Dorsoskapularis) dan
kumpleksus), N. Kutaneus brakii medialis
2 saraf dari trunkus superior (N. Supraska-
dan N. Kutaneus antebrakii medialis. '
pularis dan N. Subklavius). Divisi terletak

707

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Fasikulus lateralis mempercabangkan: N.
Muskulokutaneus dan radiks superior N.
Medianus. Fasikulus medialis memperca-
bangkan: N. Ulnaris, N. Kutaneus brakii me-
dialis, N. Kutaneus antebrakii medialis, dan
3. N. Obturator
radiks inferior N. Medianus. Fasikulus pos-
terior mempercabangkan: N. Aksilaris dan
N. Radialis (Gambar 2).
Anatomi Pleksus Lumbosakral
Pleksus lumbal terbentuk dari radiks Ll-L4
dan terletak di retroperitoneum di posterior
M. Psoas (Gambar 3). Pleksus lumbal mem-
bentuk beberapa nervus terminal, yaitu:
4. N. Genitofemoralis
1. N. Iliohipogastrik dan N. Ilioinguinal
Kedua nervus terse but terbentuk dari ra-
diks Ll dan berjalan melalui celah pelvis
untuk menginervasi M. Oblikus internal
dan M. Transversal. Nervus Iliohipogas-
trik menginervasi sensorik di abdomen
anterior bawah, sedangkan N. Ilioingui-
nal menginervasi sensorik area kulit di
atas ligamentum inguinal, tungkai atas
5. N. Kutaneus Femoralis Lateral
medial rostral, dan bagian atas skro-
tum (pada laki-laki) atau labia (pada
perempuan).
2. N. Femoralis
Nervus ini berasal dari ramus radiks
dorsalis L2-L4, berjalan melalui pelvis
dan keluar di bawah ligamentum inguinal.
Nervus Femoralis menginervasi M. Ilio-
psoas, M. Pektineus, M. Sartorius, dan M.
Kuadriseps femoris. Cabang sensoriknya
708
Scanned for Pablo
menginervasi tungkai bawah sisi medial
(N. Safena) dan tungkai atas sisi antero-
medial (N. Kutaneus medial dan interme-
diate).
Nervus ini terbentuk dari rami radiks
ventralis L2-L4. Nervus tersebut turun
melalui pelvis dan keluar melalui fora-
men obturator untuk menginervasi M.
Aduktor longus, M. Aduktor brevis, M.
Aduktor magnus, dan grasilis serta sen-
sorik area tungkai atas medial.
Nervus ini berasal dari radiks Ll-L2, tu-
run melalui pelvis kemudian pada liga-
mentum inguinal medial bercabang men-
jadi cabang genital dan femoral. Cabang
genital menginervasi M. Kremaster dan
sensorik di skrotum bagian bawah atau
labia. Cabang femoral menyuplai sen-
sorik di trigonum femoral.
Nervus yang murni hanya serabut sen-
sorik ini berasal dari radiks L2-L3 yang
keluar di lateral M. Psoas kemudian me-
nyilang secara oblik melalui ligamentum
inguinal menuju spina iliaka superior
anterior. Nervus tersebut kemudian ber-
cabang menjadi cabang anterior dan pos-
terior untuk menyuplai sensorik pada
tungkai atas bagian anterior dan medial.
 Pleksopati

:SARAF l!ERMJNAL lftA91~11Jllll&tNIDRilYA DIMISI lFRIJNKI'fS fR'I(DJKS

4N.fP..t!okrorJfls!toO!r.il

rt~ . llltuskuiO­
Ikl.lmncus NJFft!niiros

fN. fltkslla rls

!ll . ~l adltJnus

ltl . !Rndllills

Medialis
M~--'------- ~
rN .ltl lnD"rls ~
'N .~ ~ktoraiiSrnel:ilabs
llll
-N. Kar.anetJSkbrakn me:batis
't Klltaneus..omtebr.W1l'ftl!dMiis

ljgall
/ A:ks!l;,ris

B.

Gambar 2.Skema (A) dan Struktur (B) Pleksus Brakialis

709
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurolo9i
l'll.lllidti!JnmmltliMw!; ------~~
l'll.lllil:itruJtilm.llbi ---------~
I'll. ~ltdieiimallbi
l'll.l!immJa:.llbi
I'll . ~ W:tat.si$.ijJIBriiDr
I'll . ~ W:tat.s; ilrlfmi iDr
Gambar 3. Pleksus Lumbosakral
Pleksus lumbosakral bagian bawah mayori-
tas terbentuk dari radiks LS-S3 dan tambahan
komponen dari L4. Komponen L4 bergabung
dengan radiks LS untukmembentuktrunkus
lumbosakral yang kemudian berjalan turun
di bawah pelvic outlet untuk bergabung den-
gan pleksus sakral.
Pleksus lumbosakral bagian bawah akan
membentuk saraf-saraf terminal, yaitu
(Gambar 5):
1. N. Skiatik
Nervus ini berasal dari radiks L4-S3 dan
keluar dari pelvis melaluigreater sciatic
foramen. Nervus ini menginervasi otot
hamstring, semimembranosus, semi-
710
Scanned for Pablo
S1
S2
S3
S4
tendinosus, biseps femoris, aduktor
magnus divisi lateral, dan seluruh otot
yang diinervasi oleh nervus peroneus
dan tibialis. Area sensorik yang diiner-
vasi adalah seluruh area tungkai bawah,
kecuali bagian medial yang sensoriknya
diperantarai oleh N. Safena.
2. N. Gluteus Superior
Nervus ini berasal dari radiks L4-S1
dan menginervasi M. Tensor fas ia latae,
M. Gluteus medius, dan M. Gluteus mini-
mus.
3. N. Gluteus Inferior
Nervus ini berasal dari radiks LS-S2 dan
menginervasi M. Gluteus maksimus.
 Pleksopati

4. N. Kutaneus Posterior Tungkai Atas dapat berupa cedera tertutup, cedera ter-
Nervus ini berasal dari radiks S1 -S3 buka, ataupun cedera iatrogenik.
(terutama S2) dan memperantarai
2. Tumor
sensorik area bokong bagian bawah
Dapat berupa tumor neural sheath (neu -
dan tungkai atas sisi posterior. Trauma
roblastoma, schwannoma, malignant
pada N. Skiatika biasanya juga men-
peripheral nerve sheath tumor, dan me-
cederai nervus ini.
ningioma) atau tumor nonneural yang
jii1ak (desmoid, lipoma) maupun maligna
ETIOLOGI
(kan-ker payudara dan kanker paru).
Lesi pada pleksus brakialis dapat disebab -
kan antara lain: 3. Cedera radiasi
Frekuensi cedera pleksus brakialis yang
1. Trauma
dipicu oleh radiasi diperkirakan sebanyak
Merupakan penyebab terbanyak lesi
1,8- 4,9% dari lesi dan paling sering dite-
pleksus brakialis, dapat terjadi pada se-
mukan pada pasien kanker payudara dan
gala usia baik dewasa maupun neonatus,
paru yang mendapatkan terapai radiasi.

N. Gluteus superior

N. Kutaneus posterior
tungka1 atas

Di stribu si
kutaneus

Gambar 4. Nervus Terminal Mayor yang Merupakan Cabang Pleksus Lumbosakral

711

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
4. Penjepitan (Entrapment)
Cedera pleksus brakialis karena pen-
jepitan dapat terjadi karena adanya ab-
normalitas pada struktur pleksus dan
jaringan sekitarnya, seperti pada thoracic
outlet syndrome. Postur tubuh dengan
bahu yang lunglai dan dada yang kolaps
menyebabkan thoracic outlet menyempit
sehingga menekan struktur neurovasku-
lar. Adanya iga aksesori atau jaringan fi-
brosa juga berperan menyempitkan tho-
racic outlet Faktor lain yaitu payudara
berukuran besar yang dapat menarik
din ding dada ke depan (anterior dan infe-
rior). Teori ini didukung dengan hilangnya
gejala setelah operasi mamoplasti reduk-
si. Implantasi payudara juga dikatakan
dapat menyebabkan cedera pleksus bra-
kialis karena dapat meningkatkan tegan-
gan di bawah otot dinding dada dan men-
giritasi jaringan neurovaskular.
5. ldiopatik
Pada parsonage turner syndrome terjadi
pleksitis tanpa d.iketahui penyebab yang
jelas namun diduga terdapat infeksi virus
yang mendahului Manifestasi klasik adalah
nyeri dengan onset akut yang berlangsung
selama 1-2 minggu dan diikuti dengan
kelemahan oto.t Nyeri biasanya hilang se-
cara spontan dan pemulihan komplit ter-
jadi sekitar 2 tahun. Jarang terjadi kelum-
puhan yang menetap.
Lesi pleksus lumbosakral dapat disebabkan
oleh lesi kompresif dan nonkompresif. Lesi
kompresif meliputi perdarahan, neoplas-
ma, endometriosis, kehamilan, traumatik,
pascaoperasi, aneurisma, dan sindrom kom-
partemen gluteal. Adapun lesi nonkompresif
meliputi amiotrofi diabetik (neuropati diabetik
712
Scanned for Pablo
proksimal), pleksopati radiasi, pleksitis lumbo-
sakral idiopatik, vaskulitis, infeksi atau parain-
feksi, dan terkait heroin.
1. Perdarahan
Perdarahan akibat penggunaan anti-
koagulan, ruptur aneurisma, maupun
hemofilia, yang terjadi diM. Psoas dapat
mengkompresi pleksus lumbal. Manifestasi
klinis terutama meliputi N. Femoralis dan
dapat juga meluas hingga N. Obturator dan
N. Kutaneus femoralis lateral.
2. Neoplasma
Pleksopati lumbosakral dapat disebab-
kan oleh invasi tumor dari vesika uri-
naria, serviks, uterus, ovarium, prostat,
kolon, dan rektum. Implantasi jaringan
abnormal endometriosis pada pleksus
menimbulkan pleksopati dengan gejala
intermiten dan mengenai pleksus lum-
bosakral bagian bawah. Limfoma dan
leukimia dapat secara langsung mengin-
filtrasi serabut saraf tanpa adanya massa
di sekitarnya.
3. Kehamilan dan Persalinan
Pleksopati lumbosakral pascapartus
disebut juga maternal peroneal palsy,
maternal birth palsy, neuritis puerpe-
ralis, atau maternal obstetric paralysis.
Pleksopati ini terjadi akibat penekanan
kepala bayi pada tulang pelvis dan plek-
sus lumbosakral, serta biasanya menge-
nai trunkus lumbosakral yang terbentuk
dari radiks L4-LS (Gambar 5). Trunkus
lumbosakral tidak terproteksi lagi oleh
M. Psoas saat melintasi pelvic outlet dan
terletak di sakrum dekat sendi sakroiliaka,
sehingga rentan terkompresi pada titik
tersebut.

Pleksus yang akan bercabang menjadi N.
Gluteus superior juga dapat terkompresi.
Nervus Skiatik pars peroneal terletak di
posterior dan berdekatan dengan tulang,
sehingga juga rentan mengalami kom-
presi. Manifestasi klinis biasanya terjadi
dalam beberapa hari pascapartus. Fak-
tor risiko meliputi kehamilan pertama,
disproporsi sepalopelvik, ukuran fisik
ibu kecil (tinggi badan kurang dari 5
kaki atau sekitar kurang dari 150cm),
dan proses persalinan yang lama. Prog-
nosis pada sebagian besar kasus baik.
Mekanisme yang mendasari kerusakan
saraf adalah iskemia akibat kompresi
dan deformitas mekanik saraf yang me-
nyebabkan demielinasi dan degenerasi
aksonal.
Gambar 5. Trauma Pleksus Lumbosakral pada Kehamilan dan Persalinan
713
Scanned for Pablo
Pleksopati
4. Trauma dan Pascaoperasi
Trauma pleksus lumbosakral umumnya
terjadi pada kasus kecelakaan yang meli-
batkan fraktur pelvis a tau sakrum. Selain
itu, perdarahan dan avulsi radiks dapat
pula terjadi. Mayoritas kasus mengenai
pleksus bagian lumbal dan sakral wa-
laupun dapat terjadi keterlibatan bagian
sakral saja. Distribusi kelemahan biasanya
lebih berat pada otot yang di-inervasi N.
Peroneus komunis dan N. Gluteus diban-
dingkan distribusi tibial dan N. Femoralis.
Pleksopati lumbosakral dapat pula terjadi
pascaoperasi, seperti operasi penggantian
panggul, koreksi fraktur femur atau ase-
tabulum, operasi pelvis radikal, operasi
vaskular aorta, dan pemasangan alat pacu
jantung melalui vena femoralis.
Buku Ajar Neurologi
5. Aneurisma dan Penyakit Pembuluh
DarahBesar
Ekspansi aneurisma arteri iliaka komunis,
iliaka internal, atau hipogastrik dapat secara
langsung mengkompresi pleksus lumbo-
sakral. Hematom retroperitoneal dari kebo-
coran aneurisma juga dapat menyebabkan
pleksopati. Etiologi ini dicurigai apabila ter-
dapat nyeri punggung atau tungkai disertai
massa pulsatil pada pemeriksaan fisik.
6. Abses
Abses psoas atau paraspinal umumnya
disebabkan oleh infeksi tuberkulosis, jarang
disebabkan oleh bakteri nonspesifik Abses
perirektalyangterjadi pascaoperasi rektum
atau pada individu imunokompromi, dapat
menyebabkan pleksopati sakral bilateral.
7. Sindrom Kompartemen Gluteal
Sindrom ini disebabkan oleh trauma,
misalnya jatuh atau komplikasi pasca-
operasi.
8. Amiotrofi Diabetik
Amiotrofi diabetik dikenal juga dengan
nama neuropati diabetik proksimal,
sindrom Bruns-Garland, mononeuri-
tis multipleks diabetik, poliradikulopati
diabetik, atau neuropati radikuloplek-
sus lumbosakral diabetik Kelainan ini
biasanya mengenai pleksus dan radiks
lumbal. Patofisiologinya berupa vaskuli-
tis yang akhirnya menyebabkan iskemia,
dapat terjadi pada penyandang diabetes
(umumnya tipe II) lama. Manifestasinya
berupa nyeri dalam yang berat di pelvis
atau proksimal tungkai atas yang berlang-
sung selama beberapa minggu (sekitar 6
minggu). Saat nyeri mereda perlahan tam-
pak kelemahan yang signifikan.
714
Scanned for Pablo
Amiotrofi diabetik biasanya melibatkan N.
Femoralis dan N. Obturator, serta N. Pero-
neal. Pada banyak kasus amiotrofi ini terjadi
unilateral bersamaan dengan penurunan
berat badan. Sisi kontralateral dapat terkena
setelah beberapa minggu atau bulan sejak
gejala awal. Pemulihan seringkali baik,
tetapi berjalan lama dalam hitungan be-
berapa bulan hingga 1-2 tahun.
9. Pleksopati Radiasi
Terjadi akibat paparan radiasi yang di-
dapat bertahun-tahun sebelumnya. Ke-
lainan ini bersifat progresiflambat, disertai
nyeri minimal. Temuan karakteristik pada
pemeriksaan elektromiografi (EMG) adalah
fasikulasi dan miokimia. Miokimia tidak
didapatkan pada pleksopati akibat invasi
langsung.
10.Pleksitis Lumbosakral Idiopatik
Patologi yang mendasari belum sepenuh-
nya diketahui, diperkirakan berupa in-
flamasi yang terjadi beberapa minggu
setelah kejadian imunologis yang me-
micu, misalnya infeksi saluran nafas atas
atau- imunisasi. Manifestasi klinisnya
berupa nyeri dalam yang berat di pelvis
atau tungkai atas selama 1-2 minggu
hingga berbulan-bulan, lalu defisit neu-
rologis timbul setelah nyeri mereda.
Perjalanan penyakit ini monofasik tetapi
dapat juga menjadi progresif. Tata lak-
sananya berupa pemberian steroid atau
agen imunosupresan.
11.Vaskulitis
Manifestasi klinisnya berupa nyeri hebat,
kelemahan, dan defisit sensorik yang
melibatkan satu atau lebih regia eks-
tremitas bawah. Pemeriksaan penunjang
yang mendukung berupa laju endap
 Pleksopati

darah, antibodi antinuklear, faktor reu- PATOFISIOLOGI

matoid, kadar komplemen, antibodi si-
toplasmik antineutrofil, hitung eosinofil,
dan biopsi saraf. Biopsi saraf menunjuk-
kan inflamasi transmural, nekrosis dinding
vaskular, dan degenerasi akson.
12.Infeksi atau Parainfeksi
Infeksi langsung atau secara tidak lang-
sung melalui mekanisme autoimun
dapat menyebabkan pleksopati lumbo-
sakral. Terdapat kasus pleksopati lum-
bosakral setelah infeksi Epstein-Barr
virus (EBV) klinis disertai bukti serologis
dengan peningkatan limfosit dan protein
pada cairan serebrospinal. Infeksi lain-
nya adalah infeksi Lyme, Borellia burg-
dorferi, West Nile, dan herpes zoster.
13. Terkait Heroin
Patofisiologi yang mendasarinya ke-
mungkinan adalah efek toksik langsung
heroin yang menyebabkan pleksopati
lumbosakral dan brakialis. Onset gejala
terjadi sekitar 36 jam setelah injeksi
heroin dengan gejala nyeri hebat disertai
kelemahan atau defisit sensorik ringan.
Nyeri mereda dalam beberapa minggu
dengan onset pemulihan defisit motorik
yang lebih lama.
Mekanisme yang menyebabkan pleksopati
cukup beragam, terdiri dari: 1) proses re-
gangan (stretch), 2) laserasi, dan 3) kom-
presi. Setiap trauma yang meningkatkan
jarak antara titik yang relatif terfiksasi pada
fasia prevertebral dengan pertengahan
lengan atas atau ekstremitas bawah akan
menyebabkan traksi. Traksi yang melebihi
kapasitas regangan saraf yang dikontribusi
oleh jaringan kolagen pada selubung saraf
menyebabkan cedera regangan dan bah-
kan menyebabkan hilangnya kontinuitas
total pada saraf (avulsi). Traksi juga dapat
menyebabkan iskemia pada jaringan saraf.
Laserasi atau robekan saraf ini dapat ter-
jadi misalnya pada kasus trauma benda
tajam. Pada kompresi terjadi gangguan
fungsional akibat kompresi mekanik pada
saraf dan iskemia. Kompresi yang berat
dapat menyebabkan hematom intraneu-
ral, dan kemudian akan menjepit jaringan
saraf sekitarnya.
Derajat Kerusakan
Derajat kerusakan pada lesi saraf perifer
dapat dibagi berdasarkan klasifikasi Shed-
don (1943) dan Sunderland (1951).

Tabell. Derajat Kerusakan Lesi SarafPerifer Berdasarkan Klasifikasi Sunderland

Tipe Keterangan
Tipe I Hambatan dalam konduksi (neuropraksia)
Tipe II Cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis)
Tipe III Aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan epineural masih intak
TipeiV Aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural masih baik
TipeV Aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, dan epineural (neurotmesis)
Sumber: Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. 1978. h. 133-8.

715

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Normal II Ill IV v

!
::
i
! 1
>i
"-;,:
Alcson
,l ~i
Miello :~~ ... ·~J
" ::1 ,. m
.. i:/
Endoneurium: ! •. 1
i
)
Eplnewtum :;

- Perineurium
:

Gambar 6. Klasifikasi Derajat Trauma Saraf Perifer Berdasarkan Sunderland

Klasifikasi Sheddon adalah sebagai berikut: 3. Neurotmesis

1. Neuropraksia
Pada tipe ini terjadi kerusakan mielin,
namun akson tetap intak. Dengan adanya
kerusakan mielin dapat menyebabkan
hambatan konduksi saraf. Pada tipe
cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan
struktur terminal, sehingga proses pe-
nyembuhan lebih cepat dan merupakan
derajat kerusakan paling ringan.
2. Aksonotmesis
Terjadi kerusakan akson namun semua
struktur selubung saraf termasuk endo-
neural masih tetap intak Terjadi dege-
nerasi aksonal segmen saraf distal dari
lesi (degenerasi Wallerian). Regenerasi
saraf tergantung dari jarak lesi menca-
pai serabut otot yang denervasi tersebut.
Pemulihan sensorik cukup baik bila
dibandingkan motorik
Merupakan derajat kerusakan paling
berat, berupa ruptur saraf yang menye-
babkan proses pemulihan sangat sulit
terjadi meskipun dengan penanganan
bedah. Dibutuhkan waktu yang lama dan
biasanya pemulihan yang terjadi tidak
sempurna.
Klasifikasi Sunderland lebih merinci keru-
sakan saraf yang terjadi dan membaginya
dalam 5 tingkat (Tabell dan Gambar 7).
Pleksopati diabetik diperkirakan akibat
mikrovaskulitis inflamasi yang menyebab-
kan cedera saraf iskemik Pada biopsi saraf
tampak tanda vaskulitis, inflamasi, nek-
rosis vaskular, serta infiltrasi limfosit B dan
T, makrofag, sel polimorfonuklear, dan depo-
sisi komplemen, hilangnya serabut saraf fokal
dan multifikal, serta penebalan perineural

716

Scanned for Pablo


dan neovaskularisasi perineural. Diabetes
menyebabkan abnormalitas sawar darah-
saraf, sehingga rentan terjadi vaskulitis. De-
posisi kompleks imun akan semakin merusak
sawar darah saraf tersebut dan meningkat-
kan vaskulitis, sehingga terjadi oklusi pem-
buluh darah epineural dan perineural dengan
hasil akhir iskemia dan infark
Terjadinya pleksopati radiasi tergantung
pada dosis total, dosis fraksi, teknik radiasi,
kemoterapi yang menyertai radiasi, dan
penggunaan brakiterapi intrakavitas. Radiasi
dapat menyebabkan defisiensi mikrosirku-
lasi yang menyebabkan iskemia lokal dan fi-
brosis jaringan lunak, serta perubahan pada
sel Schwann, fibroblas endoneural, sel din-
ding pembuluh darah, dan sel perineural.
GEJALA DAN TAN,DA KLINIS
Gejala yang timbul umumnya unilateral
berupa kelainan motorik, sensorik dan au-
tonom pada ekstremitas. Gambaran klinis
yang ditemukan dapat menunjukkan letak
dan keparahan lesi.
Pleksopati Brakialis
Lesi pleksus brakialis dapat mengenai mulai
dari otot bahu sampai tangan, atau hanya se-
bagian, yang dibagi atas pleksopati supraklavi-
kular dan pleksopati infraklavikular.
1. Pleksopati Supraklavikular
Pada pleksopati supraklavikular lesi ter-
jadi di tingkat radiks atau trunkus saraf,
atau kombinasinya. Lesi ditingkat ini
dua hingga tujuh kali lebih sering terjadi
dibanding lesi infraklavikular. Pleksopati
supraklavikular sering disebabkan oleh
karena trauma, yaitu terjadi fleksi dari
leher terhadap bahu, sehingga radiks
mengalami tarikan antara leher dan
717
Scanned for Pablo
Pleksopati
Erb's point. Jenis lesi ini memberikan
gambaran yang khas disebut deformitas
waiters yang ditandai dengan kelemahan
pada otot-otot rotatoar bahu, otot-otot
fleksor lengan, dan otot-otot ekstensor
tangan.
a. Lesi tingkat radiks
Pada lesi pleksus brakialis ini berkait-
an dengan avulsi radiks. Gambaran
klinis sesuai dengan dermatom dan
miotomnya. Lesi di tingkat ini dapat
terjadi paralisis parsial dan hilangnya
sensorik inkomplit, karena otot-otot
tangan dan lengan biasanya diper-
sarafi oleh beberapa radiks.
b. Sindroni Erb-Duchenne
Lesi di radiks servikal atas (CS dan C6)
atau trunkus superior dan biasanya
terjadi akibat trauma. Pada bayi terjadi
karena penarikan kepala saat proses
kelahiran dengan penyulit distonia
bahu, sedangkan pada orang dewasa
terjadi karena jatuh pada bahu dengan
kepala terlampau menekuk ke samping.
Presentasi klinis pasien berupa waiter's
tip position, yaitu lengan berada dalam
posisi aduksi (kelemahan otot deltoid
dan supraspinatus), rotasi internal pada
bahu (kelemahan otot teres minor dan
infraspinatus), pronasi (kelemahan
otot supinator dan brakioradialis), dan
pergelangan tangan fleksi (kelemahan
otot ekstensor karpi radialis longus
dan brevis). Selain itu terdapat pula
kelemahan pada otot biseps brakialis,
brakialis, pektoralis mayor; subskapu-
laris, romboid, levator skapula, dan
teres mayor. Refleks biseps biasanya
menghilang, sedangkan hipestesi ter-
Buku Ajar Neuroloni

jadi pada bagian luar Oateral) dari le- inferior). Gejala klinis berupa kelema-
ngan atas dan tangan. han otot triseps dan otot-otot yang di-
persarafi N. Radialis (ekstensor tan-
c. Sindrom paralisis Klumpke
gao), serta kelainan sensorik biasanya
Lesi di radiks servikal bawah (C8, Tl)
terjadi pada dorsallengan dan tangan.
atau trunkus inferior akibat penarikan
bahu, sehingga terjadi tarikan pada f. Lesi di trunkus inferior
bahu. Keadaan ini sering terjadi pada Gejala klinisnya yang hampir sama
bayi saat dalam proses kelahiran atau dengan sindrom Klumpke di tingkat
pada orang dewasa yang akan terjatuh radiks. Terdapat kelemahan pada otot-
dan berpegangan pada pada llengan. otot tangan dan jari-jari terutama untuk
Presentasi klinis berupa kelemahan gerakan fleksi, serta kelemahan otot-
pada otot-otot di lengan bawah, otot- otot spinal intrinsik tangan. Gangguan
otot tangan yang khas disebut dengan sensorik terjadi pada aspek medial
deformitas clawhand, sedangkan fungsi dari lengan dan tangan.
otot gelang bahu baik Selain itu juga
2. Lesi Pan-supraklavikular (radiks CS-
terdapat kelumpuhan pada otot flek-
T1 atau semua trunkus)
sor karpi ulnaris, fleksor digitorum,
Pada lesi ini terjadi kelemahan seluruh
interosei, tenar, dan hipotenar sehingga
otot ekstremitas atas, defisit sensorik
tangan terlihat atrofi. Disabilitas mo-
yang jelas pada seluruh ekstremitas atas,
torik sama dengan kombinasi lesi N.
dan mungkin terdapat nyeri. Otot rom-
Medianus dan N. Ulnaris. Kelainan
boid, seratus anterior, dan otot-otot spi-
sensorik berupa hipestesi pada bagian
nal mungkin tidak lemah tergantung dari
dalam atau sisi ulnar dari lengan dan
letak lesi proksimal (radiks) atau lebih
tangan.
ke distal (trunkus).
d. Lesi di trunkus superior
3. Pleksopati Infraklavikular
Gejala klinisnya sama dengan sindrom
Terjadi lesi di tingkat fasikulus dan/
Erb di tingkat radiks dan sulit dibeda-
atau saraf terminal. Lesi ini jarang ter-
kan. Namun pada lesi di trunkus su-
jadi dibanding supraklavikular, namun
perior tidak didapatkan kelumpuhan
umumnya mempunyai prognosis lebih
otot romboid, seratus anterior, leva-
baik Penyebab utama pleksopati infra-
tor skapula, dan saraf supraspinatus
klavikular biasanya adalah trauma tertu-
serta infraspinatus. Terdapat gang-
tup (kecelakaan lalu lintasjsepeda motor)
guan sensorik di lateral deltoid, aspek
maupun terbuka Ouka tembak). Ma-
laterallengan atas, dan lengan bawah,
yoritas disertai oleh kerusakan struktur
hingga ibu jari tangan.
didekatnya (dislokasi kaput humerus,
e. Lesi di trunkus media fraktur klavikula, skapula, atau humerus).
Sangat jarang terjadi dan biasanya Gambaran klinis sesuai denganletaklesi,
melibatkan daerah pleksus lainnya yaitu:
(trunkus superior danjo.tau trunkus

718
Scanned for Pablo

a. Lesi di fasikulus lateral
Dapat terjadi akibat dislokasi tulang
humerus. Lesi disini akan menge-
nai daerah yang dipersarafi oleh N.
Muskulokutaneus dan sebagian dari
N. Medianus. Gejala klinisnya yaitu
kelemahan otot fleksor lengan bawah
dan pronator lengan bawah, sedang-
kan otot-otot intrinsik tangan tidak
terkena. Kelainan sensorik terjadi di la-
terallengan bawah dan jari tangan 1-111.
b. Lesi di fasikulus medial
Disebabkan oleh dislokasi bursa sub-
korakoid dari humerus. Kelemahan
c; · gejala sensorik terjadi di daerah
motorik dan sensorik N. Ulnaris. Lesi
disini akan mengenai seluruh fungsi
otot intrinsik tangan, seperti fleksor,
ekstensor, abduktor jari-jari tangan,
dan fleksor ulnar pergelangan tangan.
Secara keseluruhan kelainannya
hampir menyerupai lesi di trunkus
inferior. Kelainan sensorikterasa pada
lengan atas dan bawah medial, tangan,
dan 2 jari tangan bagian medial.
c. Lesi di fasikulus posterior
Lesi ini jarang terjadi, gejala klinis
berupa kelemahan dan defisit sen-
sorik di area inervasi N. Radialis. Otot
deltoid (abduksi dan fleksi bahu),
otot-otot ekstensor lengan, tangan, dan
jari-jari tangan mengalami kelemahan.
Defisit sensorik terjadi pada daerah
posterior dan lateral deltoid, aspek
dorsal lengan, tangan, dan jari-jari
tangan.
Pleksopati Lumbosakral
Nyeri merupakan manifestasi yang paling
719
Scanned for Pablo
Pleksopati
umum ditemukan pada pleksopati lumbo-
sakral dan merupakan keluhan yang paling
sering mengganggu. Nyeri dapat terlokalisir
di daerah panggul, bokong, dan paha proksi-
mal dengan penjalaran ke daerah tungkai.
Pada pemeriksaan fisik beberapa gerakan
dapat menimbulkan nyeri. Straight leg test
atau tes Laseque dapat menimbulkan nyeri
pada pleksopati sakral, sementara reversed
straight leg test dapat menimbulkan nyeri
pada pleksopati lumbal. Berbeda dengan
lesi radiks, nyeri pada pleksopati tidak ber-
tambah dengan batuk atau mengedan. Nyeri
pinggang dapat muncul namun minimal.
Manifestasi klinis pleksopati lumbosakral
tergantung dari struktur yang terkena dan
secara umum dibagi menjadi:
1. Pleksopati Lumbal
Pleksopati lumbal menyebabkan defisit
neurologis pada teritori N. Iliohipogas-
trik, N. Genitofemoral, N. Ilionguinal, N.
Femoral, dan N. Obturator. Gambaran
klinis berupa kelemahan pada fleksi pang-
gul, ekstensi lutut, dan aduksi tungkai atas.
Gangguan sensorik dapat terjadi di abdo-
men bagian bawah, inguinal, tungkai atas
sisi medial, lateral, dan anterior serta
tungkai bawah sisi medial. Refleks patela
menurun atau menghilang.
2. Pleksopati Sakral
Pada pleksopati sakral tampak defisit
neurologis pada teritori N. Gluteus, N.
Skiatik, N. Tibial, dan N. Peroneus sehing-
ga terdapat defisit motorik pada eksten-
sor panggul, abduktor panggul, fleksor
lutut, fleksor plantar kaki, dan dorsoflek-
sor kaki. Defisit sensorik meliputi tung-
kai atas sisi posterior, tungkai bawah sisi
anterolateral dan posterior, serta hampir
Buku Ajar Neurologi

seluruh kaki. Refleks patela normal, se- 1. Laboratorium

dangkan refleks Achilles menurun atau Pemeriksaan laboratorium perlu disesuai-
menghilang. kan dengan etiologi yang diperkirakan, an-
tara lain laju endap darah, glukosa, HbAlc,
DIAGNOSIS dan penanda infeksi.
Diagnosis pleksopati ditegakkan berdasarkan
2. Radiologi
anamnesis yang mencak:up waktu onset, waktu
a. Rontgen sendi bahu, servikal, pelvis,
timbulnya gejala. Pemeriksaan fisik umum
untuk melihat struktur tulang dan
seperti posisi leher, bahu lengan, panggul,
sendi.
tungkai, tanda-tanda fraktur, serta pemerik-
saan neurologi yang teliti meliputi penilaian b. MRI bahu, leher, pelvis, dan pleksus.
kekuatan motorik pada tiap segmen miotom 3. Elektrodiagnosis
dan sensorik pada setiap segmen dermatom. Pemeriksaan elektrodiagnosis merupakan
Pemilihan jenis pemeriksaan penunjang di- pemeriksaan yang sangat berperan dalam
lakukan berdasarkan klinis yang di dapat- menentukan letak lesi, derajat keparahan,
kan, seperti: dan prognostik. Pemeriksaan berupa: ke-
cepatan hantar saraf motorik dan senso-
rik, gelombang F, serta EMG jarum.
Tabel2. Domain Otot Pleksus Brakialis
Trunkus Superior Trunkus Medial Trunkus Inferior
Supraspinatus Pronator teres Abduktor polisis brevis
Infraspinatus Fleksor karpi radialis Fleksor polisis longus
Biseps Triseps Pronator kuadratus
Deltoid Ankoneus Ekstensor indisis propius
Teres minor Ekstensor karpi radialis Ekstensor polisis brevis
Triseps Ekstensor digitorum komunis Ekstensor karpi ulnaris
Pronator teres Seratus anterior First dorsal interosseous
Fleksor karpi radialis Abduktor digiti minimi
Brakioradialis Aduktor polisis
Ekstensor karpi radialis Fleksor digitorum profundus 4,5
Brakialis Fleksor karpi ulnaris
Levator skapula
Romboid
Seratus anterior
Korda lateral Korda Posterior Korda Medial
Biseps Latisimus dorsi Abduktor polisis brevis
Brakialis Deltoid Oponen polisis
Pronator teres Teres minor Fleksor polisis longus
Fleksor karpi radialis Triseps First dorsal interosseous
Ankoneus Aduktor polisis
Brakioradialis Abduktor digiti minimi
Ekstensor karpi radialis Fleksor karpi ulnaris
Ekstensor digitorum komunis Fleksor digitorum profundus 3,4
Ekstensor polisis brevis
Ekstensor karpi ulnaris
Ekstensor indisis propius
Sumber: Ferrante MA. dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1029-62.

720
Scanned for Pablo
 Pleksopati

Tabel 3. Domain CMAP Pleksus Brakialis

Domain CMAP Pleksus Brakialis
Trunkus Superior Korda Lateral
N. Muskulokutaneus, perekaman di M. Biseps N. Muskulokutaneus, perekaman di M. Biseps
N. Aksilaris, perekaman di M. Deltoid
Trunkus Medial Korda Posterior
N. Radialis, perekaman diM. Ankoneus N. Aksilaris, perekaman di M. Deltoid
N. Radialis, perekaman diM. Ekstensor digitorum
komunis
N. Radialis, perekaman di M. Ekstensor indisis proprius
N. Radialis, perekaman di M. Ankoneus
Trunkus Inferior Korda Medial
N. Ulnaris, perekaman di M. Abduktor digiti minimi N. Ulnaris, perekaman diM. Abduktor digiti minimi
N. Ulnaris, perekaman di M. Dorsal interosseous N. Ulnaris, perekaman di M. Dorsal interosseous
pertama pertamas
N. Medianus, perekaman di M. Abduktor polisis brevis N. Median us, perekaman di M. Abduktor polisis
N. Radialis, perekaman di M. Ekstensor indisis proprius brevis
CMAP: compound muscle action potentials.
Sumber: Ferrante MA, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1029-62.

Tabel4. Domain SNAP Pleksus Brakialis

Domain SNAP Pleksus Brakialis
Trunkus Superior Korda Lateral
LABC (100%) LABC (100%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 1 (100%) SNAP medianus, perekaman di digiti 1 (100%)
SNAP radialis superfisialis (60%) SNAP medianus, perekaman di digiti 2 (100%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 2 (20%) SNAP medianus, perekaman di digiti 3 (80%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 (10%)
Trunkus Medial Korda Posterior
SNAP medianus, perekaman di digiti 2 (80%) SNAP radialis superfisialis (100%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 (70%)
SNAP radialis superfisialis (40%)
Trunkus Inferior Korda Medial
SNAP ulnaris, perekaman di digiti 5 (100%) SNAP ulnaris, perekaman di digiti 5 (100%)
MABC (100%) MABC (100%)
SNAP medianus, perekaman di digiti 3 (20%) SNAP medianus, perekaman di digiti 3 (20%)
SNAP: sensory nerve action potential; LABC: lateral antebrachii cutaneous; MABC: medial antebrachii cutaneous.
sumber: Ferrante MA, dkk. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1029-62.

721
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
TATA LAKSANA
Tata laksana lesi pleksus sangat bervariasi,
beberapa faktor yang mempengaruhi keber-
hasilan terapi adalah onset, derajat keru-
sakan, jenis lesi, dan penyebabnya.
1. FaseAkut
a. lstirahat, pada cedera pleksus brakialis
yang berat dapat dilakukann fiksasi
lengan yang mengalami kelumpuhan.
b. Kompres dingin, untuk mengurani
rasa nyeri dan edema yang mungkin
dapat terjadi.
c. Penekanan atau kompresi bila ada
edema.
d Elevasi ekstremitas yang terkena Oengan
3. Pembedahan
atau kaki), akan mengurangi edema yang
terjadi pada ekstremitas yang terkena
e. Medikamentosa, berupa steroid, obat
anti inflamasi non steroid, dan anal-
getik. Obat-obatan untuk nyeri neu-
ropatik, misalnya antidepresan trisik-
lik, gabapentin, atau pregabalin dapat
membantu.
2. Fase Subakut atau Kronik
a. Mengatasi rasa nyeri
b. Fisioterapi:
• Latihan memelihara lingkup gerak
sendi untuk mencegah kekakuan
pada sendi dan atrofi otot.
• Ultrasound atau diatermi untuk
me-ngurangi rasa nyeri dengan
menimbulkan vasodilatasi pem-
buluh darah dan menurunkan
spasme otot.
• Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS), memberikan
stimulasi listrik pada saraf, se-
hingga akan meng-aktivasi serabut
722
Scanned for Pablo
A-beta yang akan menginhibisi in-
terneuron di medula spinalis. Selain
itu juga akan menginhibisi serabut
A-delta dan serabut C-delta.
• Neuromuscular electrical stimulation
(NMES), dengan cara memberikan
stimulasi listrik pada otot, sehingga
menambah kekuatan dan memeli-
hara massa ototyang lumpuh.
• Penggunaan ortosis pada lengan
yang lumpuh total bertujuan
untuk mempertahankan posisi,
mencegah subluksasi bahu, me-
ngurangi kekakuan sendi, dan
sebagai kosmetik.
Operasi dilakukan dengan tujuan untuk
mengembalikan anatomi dan fungsi dari
pleksus, pada beberapa kasus yang berat,
operasi dilakukan dengan tujuan utama
untuk mengembalikan fungsi fleksi atau
ekstensi sendi. Operasi biasanya dilaku-
kan pada cedera pleksus yang berat dan
dilakukan 3-4 bulan setelah trauma.
Operasi tidak di anjurkan jika dilakukan
setelah 6 bulan karena umumnya tidak
memberikan hasil yang optimal. Jenis-
jenis operasi yang dilakukan:
a. Pembedahan primer
Bertujuan untuk memperbaiki saraf
yang cedera pada pleksus dan mem-
percepat proses reinervasi. Teknik
yang digunakan tergantung dari de-
rajat keparahan lesi, ada beberapa
teknik yang biasa dilakukan, yaitu:
• Neurolisis, membebaskan jari-
ngan parut yang terjadi di sekitar
saraf.

• Neuroma eksisi, dilakukan eksisi
pada saraf, kemudian saraf dile-
katkan kembali atau dengan nerve
graft.
• Nerve grafting
• Neurotization, biasanya dilakukan
pada avulsi radiks, dilakukan peng-
gantian saicU yang rusak dengan
menggunakan saicU lain. Saraf do-
nor yang dapat digunakan adalah
N. hiogosal, N. asesori spinalis, dan
saraf interkostal. Dapat juga dilaku-
kan intraplexual neuro~ation, yaitu
donor diambil dari radiks yang rna-
sib melekat pada medula spinalis
sebagai penggati saraf yang rusak
b. Pembedahan sekunder
Bertujuan untuk memperbaiki fungsi
agar optimal. Teknik yang digunakan,
yaitu: tendon transfer; free muscle
transfers, serta joint fusions and rota-
tional. · muscular disorders in clinical practice. Edisi ke-
4. Tata Laksana Lainnya Sesuai dengan
Etiologi Pleksopati
a. Pleksopati akibat perdarahan: koreksi
abnormalitas hemostasis dan drainase
hematom perkutan.
b. Pleksopati neoplastik: radioterapi,
kemoterapi, dan pembedahan.
c. Pleksopati akibat abses: drainase ab-
ses dan antibiotik.
d. Pleksopati diabetik: perbaikan kontrol
glikemik, intravenous immunoglobulin
(lVI G).
723
Scanned for Pablo
Pleksopati
e. Pleksopati radiasi: antikoagulan untuk
memperbaiki aliran darah akibat keru-
sakan endotel yang diinduksi radiasi
namun terapi tersebut belum memiliki
bukti ilmiah yang kuat
f. Pleksitis idiopatik: steroid, IVIG.
g. Pleksopati vaskulitis: obat imunosu-
presan.
PROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung dari letak dan
jenis lesi. Pemulihan pada avulsi dan ruptur
radiks yang dioperasi, kadang tidak dapat
sempurna dan membutuhkan waktu yang
lama. Pada cedera ringan yang menimbulkan
jaringan sikatrik dan terjadi neuropraksia,
dapat terjadi pemulihan spontan, sekitar
90-100% akan kembali normal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ferrante MA, Tsao BE. Brachial plexopathies.
Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neuro-
2. New York: Springer; 2014. vol2. h.1029-62.
2. Rutkove SB, Sax Tw. Lumbosacral plexopathies.
Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neuro-
muscular disorders in clinical practice. Edisi ke-
2. New York: Springer; 2014;2:1063-71.
3. Preston DC, Shapiro BE. Lumbosacral plexopathy.
Dalam: Preston DC, Shapiro. Electromyography.
Edisi ke-3. London: Elsevier; 2013. h. 501-17.
4. Campbell WW. Evaluation and management of
peripheral nerve injury. 2008. Clin Neurophysiol..
2008;119:1951-65.
5. Gutierrez A, England JD. Peripheral nerve injury.
Dalam: Katirji B, Kaminsky HJ, Ruff RL. Neuro-
muscular disorders in clinical practice. Edisi ke-
2. New York: Springer; 2014. vol2. h. 863-869.
 PENDEKATAN DIAGNOSIS MIOPATI

43 Luh Ari Indrawati, Winnugroho Wiratman, Ahmad Yanuar Safri,

Fitri Octaviana, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN sis periodik 1,72/100.000 penduduk; mio-

Penyebab miopati sangat bervariasi mulai
dari kelainan kongenital dalam aspek kanal,
struktur, ataupun metabolisme otot, mau-
pun akibat kelainan yang didapat (inflamasi,
autoimun, dan toksik). Setiap miopati me-
merlukan manajemen dan prognosis yang
berbeda, sehingga sangat penting ditegak-
kan diagnosis yang spesifik Sebagian kasus
miopati yang memiliki pengobatan kausa-
tif memiiki prognosis baik jika dikenali,
sebaliknya pada kasus lainnya yang tidak
berespons terhadap pengobatan, maka tata
laksana lebih ditekankan secara simtomatik
untuk meningkatkan kualitas hidup (paliatif).
EPIDEMIOLOGI
Angka pasti prevalensi miopati sulit diper-
kirakan, oleh karena masih jarangnya studi
epidemiologi berskala besar terhadap ke-
lompok penyakit ini. Di Jepang terdapat
11,521 kasus dari 127 juta penduduk
sepanjang 2008-2013 yang mengalami
immune mediated myopathy.
Berdasarkan laporan oleh Lefter (2016),
di Irlandia terdapat distrofi miotonik tipe I
sebanyak 6,75/100.000 penduduk; distrofi
muskular Duchenne (DMD) 3,0/100.000 pen-
duduk; distrofi muskular Becker 2,2/100.000
penduduk; distrofi fasioskapulohumeral
2,59/100.000 penduduk; distrofi muskular
limb-girdle 2,88/100.000 penduduk; parali-
tonia kongenital 0,32/100.000 penduduk;
paramiotonia kongenital 0,15/100.000
penduduk; dan sporadic inclusion body myo-
sitis sebanyak 11,7/100.000 penduduk Di
Indonesia kasusnya juga tidak sedikit, namun
minimnya ketertarikan para klinisi maupun
akademisi untuk memperdalam ilmu ini, me-
nyebabkan laporan kasusnya sulit didapatkan.
PATOFISIOLOGI
Untuk menegakkan diagnosis dan menentu-
kan tata laksana yang tepat dibutuhkan pe-
ngetahuan patofisiologi kerusakan otot yang
terjadi. Dalam bab ini akan dibahas dua pato-
fisiologi tersering, yaitu inflamasi dan distrofi.
Miopati yang disebabkan oleh inflamasi sering
dikelompokkan ke dalam miositis, seperti po-
limiositis (PM), dermatomiositis (DM), dan
inclusion body myositis (IBM). Miopati yang
disebabkan oleh distrofi biasanya disebabkan
oleh kelainan genetik yang diturunkan.
1. lnflamasi
Penyebab inflamasi pada PM dan DM
adalah autoimun (Gambar 1). Pada DM
target utama antigen adalah endotel
pembuluh darah pada kapiler-kapiler
endomisial. Rantai imunopatologi ini di-
awali saat komplemen antibodi bekerja
terhadap sel endotel. Antibodi tersebut
akan mengaktivasi komplemen C3 yang
membentuk C3b dan C4b, kemudian ter-

724

Scanned for Pablo

 Pendekato.n Diagnosis Miopati

bentuklah CSb-9 membrane attack com-
plex (MAC), suatu komponen litik dari jalur
komplemen. Kemudian secara berurutan
terjadilah pembengkakan sel endotel di-
ikuti vakuolisasi, nekrosis pembuluh darah
kapiler, inflamasi perivaskular, iskemia,
dan kerusakan serabut otot. Pada akhir-
nya terdapat penurunan jumlah kapiler
perserabut otot diikuti kompensasi di-
latasi kapiler-kapiler yang tersisa.
Selain itu, sel B, sel T (CD4+ ), dan ma-
krofag juga berperan dalam patofisiologi
ini. Mereka masuk ke dalam otot. Migrasi
sel-sel tersebut difasilitasi oleh vascular
cell adhesion molecule (VCAM) dan intercel-
lular adhesion molecule (ICAM). Ekspresi
Molecular
mimicry
(tumor, virus ?)
VCAM dan ICAM ini diregulasi oleh sitokin
yang dilepaskan oleh rantai komplemen.
Sel T dan makrofag diperantarai oleh in-
tegrin very late activation antigen (VLA)-4
dan leucocyte function-associated antigen
(LFA)-1 yang kemudian berikatan dengan
VCAM dan ICAM, lalu masuk ke dalam otot
melalui dinding sel endotel.
2. Distrofi
Distrofi atau distrofinopati diawali oleh
mutasi gen distrofin Xp21.2 yang meng-
kode protein distrofin. Contoh klasik
kelainan ini adalah penyakit distrofi
muskular Duchene (DMD) dan distrofi
muskular Becker (Becker muscular dys-
trophyfBMD).
Endotel
pembuluh
darah

Makrofag

Gambar 1. Imunopatologi pada Dermatomiositis

8: sel 8; T: sel T; LFA: leucocyte function-a ssociated antigen; VLA: very late activation antigen; !CAM: intercellular
adhesion molecule; MAC: membrane attack complex; VCAM : vascular cell adhesion molecule; C3: komplemen C3

725

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Inti sel

Sel otot normal Sel otot tanpa distropin

Gambar 2. Patofisiologi Distrofinopati Otot

Protein distrofin memiliki em pat ranah (do-
main) dan merupakan protein kompleks. Mu-
tasi pada protein ini menyebabkan kerusakan
(breakdown) pada keseluruhan struktur yang
kompleks dan penting. Kerusakan ini menye-
babkan sarkolema, yang berfungsi sebagai
sawar antara sel otot dengan dunia luar la-
yaknya membran sel, menjadi rapuh. Kontraksi
otot yang intensif atau bahkan yang biasa saja
untuk ukuran orang normal dapat menyebab-
kan kerapuhan sarkolema bertambah parah.
Kerapuhan ini menyebabkan influks kalsium
yang berlebihan dan mempercepat kerusakan
sera but otot (Gam bar 2).
Otot yang rusak memiliki kapasitas rege-
nerasi yang terbatas. Sel-sel otot yang rusak
ini digantikan oleh sel-sel satelit yang terle-
tak di antara lamina basal dan membran se-
rabut otot. Sel-sel satelit ini berperan seperti
"stem-cell" yang dapat menumbuhkan sel-sel
otot dan meregenerasi serabut otot yang ru-
sak. Seiring berjalannya waktu sel satelit ini
tidak dapat mengejar kerusakan yang terjadi
sehingga serabut-serabut otot yang rusak di-
gantikan oleh jaringan ikat dan lemak.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Langkah penegakan diagnosis miopati me-
liputi evaluasi klinis, pemeriksaan labora-
torium dan elektrofisiologi, histopatologi,
dan pemeriksaan yang spesifik pada entitas
miopati tertentu. Untuk penentuan peme-

726

Scanned for Pablo

 Pendekatan Diagnosis Miopati

riksaan spesifik yang bersifat konfirmasi 1. Keluhan

diperlukan penetapan diagnosis kerja da~ Keluhan miopati dapat berupa gejala negatif
diagnosis banding melalui evaluasi klinis. dan positif, yaitu kelemahan, mudah Ielah
'
intoleransi terhadap aktivitas, atrofi otot,
Pada prinsipnya miopati dibagi menjadi
miopati herediter dan miopati yang didapat. kram, kontraktur, hipertrofi otot, mialgia,
Miopati yang herediter meliputi channelopa- atau kekakuan (Tabell). Miopati yang ber-
thy, miopati kongenital, miopati metabolik, hubungan dengan metabolisme dan mito-
miopati mitokondrial, distrofi muskular kondria abnormal dapat menimbulkan
dan miotonia. Miopati yang didapat berup~ keluhan kelelahanjfatig setelah aktivitas.
miopati yang diinduksi obat, miopati en- Mialgia dapat muncul episodik pada
dokrin, miopati inflamasi, miopati terkait miopati metabolik atau muncul kon-
stan misalnya pada miopati inflamasi.
penyakit sistemik, dan miopati toksik.
Kelemahan atau mialgia episodik setelah
Secara umum miopati memberikan keluhan aktivitas dapat berkaitan dengan kejadian
berupa kelemahan otot, atrofi atau hipotrofi mioglobinuria, sehingga perlu ditanyakan
otot, refleks regang otot menurun sedikit tentang warna urin pada anamnesis.
atau menghilang pada derajat miopati yang
Kram otot dapat diprovokasi oleh aktivitas
berat dengan pemeriksaan sensorik nor-
pada miopati akibat defek enzim glikolitik
mal, ke-cuali terdapat komorbiditas neu-
Miotonia biasanya diprovokasi oleh akti-
ropati. Untuk menegakkan diagnosis spesi-
vitas atau paparan dingin misalnya pada
fik miopati ada beberapa aspek yang perlu
paramiotonia kongenital. Peningkatan kon-
diketahui, yaitu gejala negatif atau positif,
sistensi massa otot dapat disebabkan oleh
evolusi temporal penyakit, riwayat keluarga,
fibrosis pada miopati kronik atau deposit
kondisi pencetus, gejala dan tanda lain yang
amiloid. Abnormalitas lainnya yang dapat
menyertai, serta distribusi otot yang ter-
ditemui adalah mioedema setelah perkusi
libat. Sintesis semua aspek tersebut akan
otot, yaitu berupa pembengkakan ototyang
membantu mempersempit kemungkinan en-
berlangsung selama beberapa detik Mio-
titas miopati, sehingga dapat dipilih peme-
edema ini dapat di-temukan pada miopati
riksaan penunjang yang tepat.
akibat hipotiroid.
Tabell. Miopati dan Gejala Penyerta
Mialgia Kontraktur Otot Kekakuan Otot
• Miopati yang diinduksi obat • Brody disease • Miopati hipotiroid
(misalnya statin) atau toksin • Defek enzim glikogenolitik a tau glikolitik • Miotonia dan paramiotonia
• Sindrom mialgia-eosinofilia • Defisiensi myophosphorylase (McArdle disease) kongenital
• Miopati hipotiroid • Defisiensi fosfofruktokinase, fosfogliserat • Distrofi miotoni tipe 1
• Miopati inflamasi kinase, fosfogliserat mutase, laktat • Miopati miotonik
• Kelainan miotonik dehidrogenase, enzim pemotong cabang proksimal (distrofi
• Miopati mitokondria • Miopati hipotiroid miotonik tipe 2)
• Miopati agregat tubular • Rippling muscle disease • Paralisis periodik
• Distrofi muskular hiperkalemia
• Miositis infeksi
• Defisiensi deaminase mvoadenvlat:e
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

727
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
Gambar 3. Tanda Gowers
Hipertrofi otot dapat terjadi pada miotonia
kongenital, miopati akibat amiloidosis, sar-
koidosis, dan hipotiroid. Pseudohipertrofi
otot (akibat penggantian massa otot dengan
jaringan ikat dan lemak) terlihat pada
distrofi muskular Duchenne dan Becker,
distrofi. muskular limb-gridle (LGMD 2C-Ff
sarkoglikanopati), miopati Miyoshi, anocta-
min-5 defect, LGMD 21 (fit.kutin-related pro-
tein), dan LGMD 2G (teletoninopati).
2. Disbibusi Otot yang Terlibat
Distribusi keterlibatan otot dapat dinilai
dengan pemeriksaan kekuatan otot per-
segmen, identifi.kasi aktivitas fungsional
yang terganggu yang terutama penting
pada anak, dan atrofi otot. Penilaian
kekuatan otot harus meliputi otot yang
berfungsi pada gerakan ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, rotasi internal, dan rotasi
eksternal. Otot fleksor leher dinilai pada
keadaan supinasi, sedangkan ekstensor
leher dinilai pada posisi pronasi. Otot
yang diinervasi oleh nervus kranial juga
728
Scanned for Pablo
penting diperiksa. Kelemahan otot pada
miop~ti umumnya lebih terlihat pada
otot-otot proksimal, namun ada juga
yang melibatkan kelumpuhan otot-otot
distal dan wajah, yang dapat memberi pe-
tunjuk entitas miopati tertentu (Tabel 2).
Kelemahan pada otot pelvis menyebabkan
kesulitan dalam menaiki tangga, bangkit
dari lantai, atau bangkit dari posisi duduk.
Kesulitan bangkit dari posisi duduk atau
berbaring tanpa bantuan eksremitas atas
menunjukkan kelemahan otot ekstensor
panggul. Tanda Gowers merupakan karak-
teristik yang terlihat pada kelemahan otot
proksimal, yaitu saatpasien berusaha bang-
kitdari posisi berbaring, awalnya bertumpu
pada tangan dan lutut, kemudian melurus-
kan ekstremitas bawah, melengkungkan
badan ke belakang, diikuti dengan menum-
pukan tangan pada lutut lalu paha se-
hingga dapat mengekstensikan trunkus
(Gambar 3). Kelemahan otot kuadriseps
menyebabkan kesulitan saat menurun
tangga dibandingkan menaiki tangga.
 Pendekatan Diagnosis Miopati

Tabel 2. Miopati dan Distribusi Keterlibatan Otot

Distribusi
Otot ekstraokular

Ototwajah

Otot periskapular

Ototleher

Otot pernafasan pada awal

penyakit
Keterlibatan otot jantung

Ototdistal

Keterlibatan otot asimetris

Miosjtis fokal
LGMD: limb-gridle muscular dystrophy
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

Pasien dengan kelemahan ekstremitas atas ba-
gian proksimal mengalami kesulitan melaku-
kan aktivitas yang memerlukan elevasi lengan
di atas level mata.
3. Onset dan Evolusi Gejala
Onset penyakit penting untuk memper-
sempitdiagnosis bandingmiopati (Tabel3).
Dermatomiositis dapat terjadi pada anak-
anak dan dewasa, sedangkan polimiositis
dan IBM banyak pada usia tua. DMD biasa-
nya terdeteksi pada usia 3 tahun, sedangkan
FSH dan LGMD mulai terjadi gejala klinis
pada usia remaja atau lebih tua
Kelemahan pada miopati dapat bersifat
konstan (misalnya pada miopati inflamasi
dan distrofi muskular) atau episodik yang
biasanya disebabkan oleh miopati metabolik,
misalnya akibat gangguan jalur metabolisme
glikolisis. Kelemahan otot yang bersifat
konstan dapat terjadi pada onset .akut atau
subakut (misalnya pada miopati inflamasi),
kronik progresifyang berlangsung bertahun-
tahun (distrofi muskular), atau nonprogresif
dengan sedikit perubahan selama dekade
(misalnya miopati kongenital). ·
Selain itu, perjalanan penyakit dapat mono-
fasik atau relaps-remisi. Miopati dengan
perjalanan monofasik, misalnya pada rabdo-
miolisis akibatintoksikasi kokain. Perjalanan
penyakit paralisis periodik dan miopati me-
tabolik biasanya bersifat relaps-remisi.

729

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabel3. Miopati pada Berbagai Onset

Onset Miopati
Saatlahir Central core disease
Miopati sentronuklear (miotubular)
Congenital fiber-type disproportion
Distrofi muskular distrofi
Distrofi miotonik kongenital
Penyakit yang berkaitan dengan penyimpanan glikogen (acid maltase and phospho-
rilase deficiencies)
Penyakit yang berkaitan dengan penyimpanan Iemak (defisiensi karnitin)
Masa kanak-kanak Miopati kongenital: miopati nemalin, miopati sentronuklear, central core
Endocrine-metabolic disorders: hipokalemia, hipokalsemia, hiperkalsemia
Glycogen storage disease (acid maltase deficiency)
Inflamasi miopati: dermatomiositis, polimiositis Oarang)
Penyakityang berkaitan dengan penyimpanan lemak (defisiensi karnitin)
Miopati mitokondria
Distrofi muskular: kongenital, Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, FSH, LGMD
Masadewasa Miopati sentronuklear
Miopati distal
Miopati endokrin: kelainan tiroid, paratiroid, adrenal, hipofisis
Miopati inflamasi: polimiositis, dermatomiositis, IBM, virus (human immunodeficien-
cy virus)
Miopati metabolik: acid maltase deficiency, penyakit yang berkaitan dengan
penyimpanan lemak. defisiensi debrancher, defisiensi fosforilase b kinase
Miopati mitokondria
Distrofi muskular: LGMD, FSH, Becker, Emery-Dreifuss
Distrofi miotonik
Miopati nemalin
Miopati toksik: alkohol, kortikosteroid, injeksi lokal narkotik, kolkisin, klorokuin
FSH: facioscapulohumeral dystrophy; LGMD: limb-gridle muscular dystrophy; IBM: inclusion body myositis
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

Tabel4. Miopati dan Faktor Pencetus

Miopati Faktor Pencetus
Miotonia kongenital tipe Thompsen Tidak ada pencetus atau dapat dicetuskan oleh stres dan
suhudingin
Miotonia kongenital tipe Becker Pada saat awallatihan fisik
Distrofi miotonik tipe I Suhudingin
Distrofi miotonik tipe II Suhupanas
Paramiotonia Latihan fisik yang berkepanjangan, suhu dingin
Periodik paralisis Latihan fisik dan konsumsi karbohidrat yang banyak
yang diikuti dengan istirahat
Miopati akibat defisiensi karnitin palmitil transferase Demam
Miopati akibat defek jalur metabolisme glikolisis Latihan fisik
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.

..
730

Scanned for Pablo


Tabel S. Miopati dan Tanda Penyerta
Gejala dan Tanda Penyerta
Frontal balding Distrofi miotonik
Kemerahan kulit
Aritmia
Gagal jantung kongestif
lnsufisiensi pemafasan
Penyakit 1--·ru interstisial
Katarak
"Mechanic hands"
Keganasan
Diabetes
Gangguan kognitif
Osteomalasia
Penyakit Paget
Gambaran fisik dismorfik
Abnormalitas retina seperti
cherry red spot
Coats' disease
Kalsifikasi kulit dan fasia
Gottron's papules
Keloid
Striae dan stretch mark
Kontraktur pada awal onset
miopati
Penyakit sistemik difus
LGMD: limb-gridle muscular dystrophy; FSH: facioscapulohumeral dystrophy; IBM: inclusion body myositis
Sumber: Oskarsson B. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1159-68.
Pendekatan Diagnosis Miopati
Kemungkinan Miopati
Dermatomiositis
Andersen-Tawil syndrome
Kearns-Sayre syndrome
Polimiositis
Distrofi muskular: miotonik, LGMD 1B, 2C-F, 2G, Emery-Dreifuss
Acid maltase deficiency
Defisiensi kamitin
Distrofi muskular: Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, miotonik, LGMD 1B, 2C-F, 2G
Miopati nemalin
Polimiositis
Distrofi muskular: Becker, Duchenne, kongenital Emery-Dreifuss, LGMD 2A, 21,
miotonik, FSH
Miopati metabolik: acid maltase deficiency, debrancher deficiency
Miopati mitokondrial
Miopati kongenital: sentronuklear, nemalin
Miopati inflamasi: polimiositis
Antisynthetase syndrome
Miopati inflamasi lainnya
Distrofi miotonik
Antisynthetase syndrome
Miopati inflamasi lainnya
Miopati inflamasi paraneoplastik
Miopati mitokondrial
Miopati kongenital
Distrofi muskular (Duchenne, miotonik)
Kelainan mitokondrial
Distrofi miotonik (tipe I > tipe II)
FSH pada tipe yang berat
IBM-demensia frontotemporal
Defisiensi vitamin D
IBM familial
Miopati kongenital
Miopati mitokondrial
FSH
Dermatomiositis
Dermatomiositis
Miopati dengan abnormalitas kolagen tipe VI
Miopati kortikosteroid
Emery- Dreifuss dystrophy
Abnormalitas kolagen VI
Miopati Beth/em
LGMD 1B (laminopati)
Miopati akibat amiloidosis, sarkoidosis, gangguan endokrin, penyakit kolagen-
vaskular, penyakit infeksi dan kelainan mitokondria
731
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

4. Faktor Pencetus Keluhan gali, misalnya riwayat penyakit autoimun

Hanya sebagian miopati yang memilild fak- dan reumatologis.
tor pencetus yang dapat mengeksaserbasi
Tabel6. Obat Penyebab Miopati Toksik
keluhan, sehingga faktor pencetus perlu
diidentifikasi (Tabel4). Miotonia dapat di- Patofisiologi Kerusakan Obat Penyebab
Otot
cetuskan dengan menginstruksikan pasien Inflamasi Simetidin
untuk menggenggam jari secara maksimal D-penisilamin
selama 15 detik kemudian melepaskannya Prokainamid
L-triptofan
dengan segera. Pada miotonia, relaksasi ter- L-dopa
jadi lambat dan tampak gerakan otot yang Noninflamasi dengan proses Alkohol
tidak lancar saat melepas genggaman. nekrosis dan vakuolisasi Obat penurun
kolesterol
5. Gejala atau Tanda Sistemik Lainnya Klorokuin
Diagnosis miopati dapat berdiri sendiri atau Kolkisin
Siklosporin dan
disertai komorbiditas lainnya yang dapat takrolimus
memberikan petunjuk mengenai penyebab Emetin
miopati tersebut, sehingga sangat penting As am
E-aminokaproat
untuk mengeksplorasi keterlibatan sistem
Asam isoretinoat
organ lainnya (TabelS). (analog vitamin A)
Labetalol
6. Penggunaan Obat Vinkristin
Obat-obatyangdapatmenyebabkanmiopati Rabdomiolisis dan mioglo- Alkohol
toksik cukup banyak dan penggunaannya binuria Amfetamin
Obat penurun
cukup luas pada berbagai penyakit yang kolesterol
prevalensinya tinggi. Oleh karena itu perlu Kokain
diidentifikasi riwayat konsumsi obat untuk Heroin
Toluen
mencegah kerusakan otot lebih lanjut dapat Asam
dicegah (Tabel6). E-aminokaproat
Hilangnya miosin Obat blokade
7. Riwayat Penyakit Keluarga neuromuskular
Sebagian miopati disebabkan kelainan ge- nondepolarisasi
netik yang dapat diwariskan dengan pola Steroid
Sumber: Barohn RJ, dkk Neurol Clin. 2014. h. 569-93.
pewarisan autosomal maupun terkait
kromosom X (Tabel 7). Untuk mendapat-
Berdasarkan tujuh hal di atas maka dapat
kan pola pewarisan, perlu dibuat pedigree
dikenali 10 pola miopati yang dapat mem-
minimal 3 level. Riwayat keluarga yang
bantu menentukan kemungkinan diagnosis
berkaitan dengan kelainan yang mungkin
miopati (Tabel8).
berkaitan dengan miopati juga perlu di-

732

Scanned for Pablo

 Pendekatan Diagnosis Miopati

Tabel 7. Sifat Pewarisan Miopati

Pola Pewarisan Miopati
Autosom dominan LGMDtipe I
Distropi miotonik tipe I dan II
OPMD
FSH
Miopati mitokondria
Autosom resesif LGMD tipe II
Miopati metabolik
Miopati mitokondria
Terkait kromosom X Distrofi muskular Duchenne dan Becker
Distrofi muskular Emery-Dreifuss
Transmisi maternal Miopati mitokondria
Etnik OPMD pada etnik Kanada-Perancis dan Hispanik dari Amerika Barat Daya
LGMD: limb-gridle muscular dYstrophy; OPMD: oculopharyngeal muscular dystrophy; FSH: facioscapulohumeral dystrophy
Sumber: Oskarsson B. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1159-68.

DIAGNOSIS BANDING b. Miastenia gravis dengan hanya keter-

Diagnosis banding miopati adalah penya- libatan limb-girdle
kit motor neuron, gangguan taut saraf otot, 3. Neuropati Motorik
neuropati motorik, dan lesi sistem saraf a. Neuropati perifer demielinasi (varian
pusat. motorik dari chronic inflammatory
Kelainan yang menyerupai miopati: demyelinating polyneuropathy), mul-
tifocal motor neuropathy dengan blok
1. Penyakit Motor Neuron (Motor Neu- konduksi
ron Disease)
b. Neuropati porfiria yang melibatkan
a. Atrofi spinal muskular onset lambat
sera but motorik proksimal
b. Atrofi muskular bulbospinal terkait
c. Amiotrofi diabetik
kromosom X (Penyakit Kennedy)
c. Atrofi muskular progresif (varian 4. Lesi sistem saraf pusat
sclerosis lateral amiotropik) Stroke pada area watershed arteri sere-
bri media-anterior bilateral.
2. Gangguan Taut Saraf Otot
a. Sindrom miastenik Lambert-Eaton

733

Scanned for Pablo

 tx:l
1:
S"
Tabel 8. Pola Miopati dan Diagnosis Banding ~
Distribusi Kelemahan otot ..,~:~'
Pola Proksi- Distal Simetris Asimetris Episodik
Pence-
Diagnosis ~
tus 1:
mal a
Limb-girdle + - - + - - Sebagian besar miopati c[
baik herediter dan
didapat
Distal - + - + - - Miopati distal
Lengan proksimal, tung- +lengan +tungkai + (FSH) + lainnya - - FSH, Emery-Dreifuss,
kai distal, skapulopero- acid maltase deficiency,
neal congenital scapulope-
roneal
Lengan distal, tungkai +tungkai +lengan + - - - IBM, distropi miotonik
proksimal
Prosis dengan atau tanpa + - + + - - OPMD, miotonik distrofi,
oftalmoparesis mitokondria
'-1
w Otot leher dan ekstensor + - - + - - INEM
""" Bulbar (lidah, faring) + - - + - - OPMD
Kelemahan, nyeri atau + - - + + + McArdle, CPT, obat, dan
rabdomiolisis episodik toksin

Kelemahan episodik, + - - + + +I- Paralisis periodik primer

tidak berhubungan dan sekunder
dengan latihan fisik atau Channelopathies (Na
berhubungan secara dan Ca)
lambat
Kekakuan - - - - + +/- distrofi miotonik, chan-
nelopathies, PROMM,
rippling (stiff-person,
neuromiotonia)
FSH:facioscapulohumeral dystrophy; IBM: inclusion body myositis; OPMD: oculopharyngeal muscular dystrophy,INEM: isolated neck extensor myopathy;
CPT: carnitine palmitoyltransferase; PROMM: proximal myotonic myopathy
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neural Clin. 2014. h. 569-93.

Scanned for Pablo


Pemeriksaan Laboratorium
Konsentrasi kreatinin kinase (creatinine
kinasefCKJ terbesar terdapat di otot ske-
letal dan otot jantung (berada dalam jum-
lah kecil di otak, usus dan paru-paru), serta
merupa-kan tes laboratorium rutin yang
bermanfaat untuk evaluasi kelemahan
pada penyakit neuromuskular. CK meru-
pakan enzim sarkolema, sehingga keru-
sakan sarkomer akan meningkatkan per-
meabilitas membran dan terjadi kebocoran
enzim. Kadar CK biasanya meningkat ke-
tika terjadi nekrosis serabut otot aktif, mi-
salnya pada miopati inflamasi dan distrofi.
Peningkatan kadar CK pada penyakit
neuromuskular berkorelasi dengan mas-
sa otot yang mengalami kerusakan dan
mengeluarkan enzim tersebut (Tabel 9).
Namun kadarnya perlu diinterpretasi se-
cara hati-hati dan mempertimbangkan
beberapa aspek, yaitu jenis kelamin, ras,
massa otot, status fisiologis, dan abnor-
malitas metabolik lainnya. Secara fisiolo-
gis kadar CK lebih tinggi pada laki-laki,
ras Afrika, neonatus, anak, peningkatan
massa otot, dan latihan fisik yang teratur
berkepanjangan.
Derajat peningkatan CK dipengaruhi oleh
Tabel 9. Miopati dan Kadar Creatinine Kinase
Miopati dengan Peningkatan CK yang Tinggi*
Distrofinopati (Duchene and Becker muscular
dystrophies)
Rabdomiolisis dan mioglobinuria
Hipertermia maligna
Sindrom neuroleptik maligna
Polimiositis
Miopati distal Miyoshi
*Hingga 50-100 kali nilai normal; CK: creatinine kinase
Sumber: Barohn RJ, dkk. Neurol Clin. 2014. h. 569-93.
Scanned for Pablo
Pendekatan Diagnosis Miopati
beberapa faktor, yaitu:
1. Tingkat Keparahan Penyakit
Penyakit dengan destruksi otot menye-
bakan peningkatan kadar CK yang besar,
misalnya pada DMD dan rabdomiolisis
terjadi peningkatan CK hingga >100 kali
nilai normal.
2. Perjalanan Penyakit
Miopati progresif lebih cepat meningkat-
kan kadar CK, misalnya kadar CK jauh le-
bih tinggi pada polimiositis dibandingkan
FSHD atau IBM yang progresiflambat.
3. Massa Otot Absolut
Kadar CK pada miopati tahap lanjut akan
menurun, misalnya kadar CK pada awal
onset DMD akan tinggi dan kemudian
menurun hingga ke kadar normal pada
tahap lanjut saat jaringan otot diganti
oleh jaringan fibrosis.
4. Nekrosis Serabut Otot
Miopati dengan sarkolema yang intak atau
tidak berkaitan dengan destruksi serabut
otot tidak menyebabkan peningkatan CK
Pemeriksaan enzim CK sebaiknya tidak di-
lakukan segera setelah pemeriksaan EMG,
karena pemeriksaan EMG dapat menyebab-
kan peningkatan ringan kadar CK (biasanya
1,5 kali nilai normal).
Miopati dengan Kadar CK Normal
Miopati steroid
Necrotizing autoimmune myopathy (NAM)
Miopati hipertiroid
Miopati mitokondria
Channelopathies
735
Buku Ajar Neuroloyi

Pemeriksaan Elektrodiagnosis recruitment, yaitu untuk menghasilkan

Walaupun diagnosis spesifik miopati memer- kontraksi otot yang minimal diperlukan ba-
lukan pemeriksaan histopatologi dan genetik, nyak MUAP. Pada miopati tahap lanjut dapat
pemeriksaan studi konduksi saraf, dan elektro- terjadi penurunan rekrutmen MUAP. Pada
miografi masih berperan penting. Pemeriksaan miopati tertentu, misalnya miopati akibat
studi konduksi saraf dan elektromiografi ber- steroid, perubahan miogenik pada MUAP
peran dalam mengeksklusi kelainan lain yang dapat sangat minimal atau bahkan normal.
klinisnya menyerupai miopati, misalnya pe-
Pemeriksaan EMG juga bermanfaat untuk
nyakit motor neuron, gangguan taut saraf otot,
membantu pemilihan otot untuk sampel
dan neuropati yang mumi melibatkan serabut
histopatologi. Otot yang baik untuk peme-
motorik Gambaran elektromiografi (distribusi
riksaan histopatologi adalah otot yang ter-
keterlibatan otot, aktivitas spontan) juga dapat
libat dan tidak dalam keadaan kerusakan
mempersempit diagnosis banding miopati.
tahap akhir.
1. Pemeriksaan Kecepatan Hantar Saraf
Pemeriksaan Histopatologi
(KHS)
Pada sebagian besar miopati, pemeriksaan his-
Pada miopati pemeriksaan KHS sensorik
topatologi memberikan informasi diagnostik
normal, kecuali bila terjadi koeksistensi
yang penting. Jika hasil EMG tidak dapat lang-
neuropati. Pemeriksaan KHS motorik bi-
sung memberikan diagnosis akhir miopati spe-
asanya normal karena KHS motorik um-
sifik, maka pemeriksaan histopatologi dapat
umnya dilakukan pada otot distal, sedang-
memberikan araban pemeriksaan lanjutan
kan sebagian besar miopati mengenai otot
yang spesifik Analisis histopatologi dapat
proksimal pada tahap awal. Pada keadaan
mengelompokkan miopati menjadi miopati in-
miopati tahap lanjut saat telah terjadi hi-
flamasi, miopati nekrosis, dan miopati distrofi.
potrofi atau atrofi otot, amplituda CMAP
Apabila gambaran histopatologi menunjukkan
dapat menurun. Latensi distal dan KHS mo-
miopati inflamasi, maka dapat dipertimbang- ·
torik dalam batas normal.
kan diagnosis dermatomiositis, polimiositis,
2. Elektromiografi (EMG) atau inclusion body myositiS. Ketiganya dapat
Pemeriksaan EMG akan menhasilkan anali- dibedakan dengan teknik pewarnaan histo-
sis motor unit action potential (MUAP) yang kimia dan imunologi tertentu (Gambar 5).
dapat membedakan lesi neurogenik dan
Beberapa miopati distrofi dapat menunjuk-
miogenik (Gambar 4). Gambaran MUAP
kan gambaran inflamasi pada histopatologi.
pada lesi miogenik adalah MUAP berdurasi
Miopati dengan gambaran nekrosis biasanya
pendek, amplituda rendah, dan polifasik
didapatkan pada miopati toksik walaupun
Pada miopati kronik dapat diperoleh gam-
dapat juga ditemukan pada miopati akibat
baran MUAP berdurasi panjang dan memiliki
autoimun. Sampel histopatologi sebaiknya
potensial satelit yang biasanya didapatkan
diambil dari otot kontralateral yang dilaku-
pada lesi neurogenik Pada keadaan miopati
kan pemeriksaan EMG dan skor kekuatan
tahap lanjut gambaran MUAP neurogenik
otot 4. Pemeriksaan EMG dapat menyebab-
dan miogenik mungkin sulit dibedakan. Pola
kan inflamasi transien yang dapat menga-
rekruitmen MUAP pada miopati adalah early
caukan hasil pemeriksaan histopatologi.

736
Scanned for Pablo
 Pendekatan Diagnosis Miopati

Proksimal
I
Distal

Lokalisasi '-I Generalisata

I
Simetrik

Asimetrik
I
Miotonia

Gambaran - Distropi miotonik

MUAP - Miotonia kongenital
sesuai - Paramiotonia kongenital
denga
miopati - Periodik paralisis hiperkalemia
- Defisiensi asam maltase
- Miopati sentrotubularjmiotubular

r Denervasi
Adanya - Polimiositis
aktivitas
- Dermatomiositiis
~=sp=onta~n_,\ - Inclusion body miositis
Respon - Miopatijpolimiositis pada HIV
Peran EMG terhadap - Miopati Sarkoidosis
dalam . k / terapi
diagnosis I' Tmg at - Defisensi distropin (Duchene dan
Becker)
Miopati keparah
an \ Menentu -
kan - Miopati nemalin
lokasi - Miopati alkohol
biopsi
-Miopati akibat penggunaan obat
penurun kolesterol
Motor - DLL
neuron \.. ..)
disease
Gamba ran
MUAPtidak
sesuai ~ Motor
dengan neuropati
miopati

Kelainan
pautsaraf
otot

Gambar 4. Peran Pemeriksaan Elektromiografi

Dimodifikasi dari: Preston DC, dkk. Electromyography and neuromuscular disorders clinical-electrophysiologic
correlations. 2013. h. 549-62.

737
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Miopati inflamasi: pemeriksaan marker serologi untuk

inflamasi spesifik, antibodi spesifik miositis, dan penapisan
keganasan

Miopati nekrotik: penapisan keganasan, antibodi SRP,

antibodi HMGCoA

Rekomendasi
pemeriksaan
berdasarkan basil Distropi muskular: pemeriksaan imunohistokimia dan tes
pemeriksaan genetik
histopatologi otot

Miopati mitokondria: tes genetik spesifik, tes enzim rantai

respirasi mitokondria

Storage disease: forearm exercise test. tes mikroskop elektron

untuk enzim genetik khusus

Gambar 5. Pemeriksaan Lanjutan Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Histopatologi

SRP: signal recognition particle
Dimodifikasi dari: Oskarsson B. Neuromuscular disorders in clinical practice. 2014. h. 1159-68.

Pemeriksaan Spesifik Lainnya Adanya panel antibodi atau inflamasi terkait

Apabila pemeriksaan histopatologi menunjuk- yang positif dapat menunjang diagnosis (spe-
kan inflamasi maka dapat diperiksa panel-pa- sifisitas cukup tinggi).
nel antibodi atau penanda inflamasi (TabellO).

Tabel10. Penanda Inflamasi Miopati

Penanda inflamasi Kondisi Terkait
Antibodi antinuclear SLE dan kondisi lainnya (nilai patologi tidak jelas bila titer <1:340)
Anti-PM-Scl Skleroderma
Anti-RNP Mixed connective tissue disease
HIV Miopati inflamasi
Angiotensin-converting enzyme Sarkoidosis
LED Penanda inflamasi nonspesifik
CRP Protein fase akut, penanda inflamasi nonspesifik
SLE: systemic lupus erythematosus; anti-PM-Scl: anti-polymyositis scleroderma; anti-RNP: anti-ribonucleoprotein;
HIV: human immunodeficiency virus; LED: laju endap darah; CRP: c-reactive protein
Sumber: Preston DC, dkk. Electromyography and neuromuscular disorders clinical-electrophysiologic correla-
tions. 2013. h. 549-62.

738
Scanned for Pablo

Pemeriksaan Genetik
Jika pada pemeriksaan histopatologi di-
dapatkan gambaran miopati distrofi, maka
pemeriksaan genetik spesifik dapat ditentu-
kan berdasarkan korelasi klinis atau fenotip.
Pada miopati distrofi dengan tampilan klinis
yang khas (misalnya OPMD, DM1, atau FSH),
pemeriksaan genetik dapat ditentukan bah-
kan sebelum dilakukan pemeriksaan EMG
atau biopsi. Miopati limb-girdle sangat hera-
gam dan sulit untuk menentukan diagnosis
yang spesifik hanya berdasarkan fenotip.
CONTOH KASUS
1. Seorang wanita usia 39 tahun datang
dengan keluhan kelemahan pada otot-
2. Seorang laki-laki usia 26 tahun datang
otot paha. Kelemahan ini mulai dira-
sakan saat naik tangga sekitar 3 minggu
yang lalu. Kelemahan tidak dicetuskan
oleh sesuatu namun bersifat konstan
yang disertai nyeri pada otot, terutama di
lengan dan paha. Tidak terdapat riwayat
penggunaan obat atau penyakit keluarga
yang signifikan. Pasien memiliki riwayat
atopi dan alergi terhadap penisilin dan
udang. Pada pemeriksaan fisik kekuatan
motorik keempat ekstremitas menurun
walaupun asimetris, kekuatan otot lain-
nya baik. Terdapat warna kemerahan
pada kulit di sekitar otot yang nyeri. Dite-
mukan Gottron's papules. Diagnosis yang
paling mungkin pada kasus ini adalah:
a. Facioscapulohumeral dystrophy (FSH)
b. Periodik paralisis hiperkalemia (PPH)
c. Myotonic dystrophy
d. Immune mediated myopathy (IMM)
e. Duchene atau Becker muscular dystrophy
Jawaban yang paling tepat adalah D (Im-
mune mediated myopathy).
739
Scanned for Pablo
Pendekatan Diagnosis Miopati
IMM termasuk dermatomiositis (DM)
memiliki keterlibatan sistemik yaitu pada
kulit. FSH memiliki distribusi pada otot-
otot wajah, skapula, dan lengan atas. PPH
dan myotonic dystrophy dicetuskan oleh
aktivitas. PPH biasanya aktivitas yang
belebihan, sedangkan myotonic dystro-
phy pada awal aktivitas dan dapat di-
sertai pseudohipertrofi. DMD dan BMD
merupakan penyakit kongenital dan
biasanya pada laki-laki disertai keter-
lambatan fungsi motorik sejak usia dini.
Pada keduanya ditemukan tanda Gowers
yaitu membutuhkan bantuan tangan
saat akan berdiri dari jongkok.
dengan kaku otot-otot tangan. Kekakuan
dirasakan terutama pada pagi hari. Kadang
siang hari juga muncul namun lama kela-
maan menghilang. Tidak ada penggu-
naan obat-obat yang signifikan ataupun
penyakit lainnya. Terdapat keluarga yang
memiliki keluhan yang serupa. Dari peme-
riksaan fisik tidak ditemukan kelemahan,
hipertrofi, maupun atrofi, namun terdapat
relaksasi tangan yang melambat saat di-
minta melepas genggaman tangan. Dari
ilustrasi tersebut, diagnosis banding yang
paling mungkin adalah;
a. LGMD tipe I
b. Miotonia
c. OPMD
d. Polimiositis
e. DMD
Jawaban yang paling tepat adalah 8
(miotonia).
Miotonia adalah penyakit yang berkaitan
dengan genetik, dapat berupa autosomal
Buku Ajar Neurologi
dominan maupun resesif. Ditandai den-
gan kram atau kaku yang dicetuskan den-
gan aktivitas. Distribusinya tidak spesifik.
LGMD memiliki distribusi yang khas di
otot-otot antara tubuh dan ekstremitas
(skapula, pelvis). OPMD memiliki dis-
tribusi pada otot-otot okular dan farin-
geal. Polimiositis merupakan penyakit
otot inflamasi, dapat disertai inflamasi
sistemik. DMD merupakan penyakit kon-
genital dengan gejala klinis dapat diketahui
sejak masa pertumbuhan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Barohn RJ, Dimachkue MM, jackson CE. A pattern
recognition approach to patients with a suspect-
ed myopathy. Neurol Clin. 2014;32(3):569-93.
2. Oskarsson B. Approach to myopathies. Dalam:
Katirji B, Kaminski HJ, RuffRL, editor. Neuromus-
cular disorders in clinical practice. Edisi ke-2.
New York: Springer; 2014. h. 1159-68.
3. Preston DC, Shapiro BE. Myopathy. Dalam: Pres-
ton DC, Shapiro BE, editor. Electromyography
and neuromuscular disorders clinical-electro-
physiologic correlations. Edisi ke-3. London: El-
740
Scanned for Pablo
sevier; 2013 . h. 549-62.
4. Ohta A, Nagai M, Nishina M, Tomimitsu H, Koh-
saka H. Prevalence and incidence of polymyositis
and dermatomyositis in japan. Mod Rheumatol.
2014;24(3):4 77-80.
5. Lefter S, Hardiman 0, Ryan AM. A population-
based epidemiologic study of adult neuromus-
cular disease in the Republic of Ireland. Neurol-
ogy. 2016;10:1212.
6. Dalakas MC. Autoimmune inflammatory myopa-
thies. Dalam: Mastaglia FL, Hilton-jones D, editor.
Handbook of clinical neurology. Edisi ke-3. Am-
sterdam: Elsevier; 2007;86:273-301.
7. Morrison LA. Dystophinopathies. Dalam: Am-
ato AA, Griggs RC, editor. Handbook of llinical
neurology. Edisi ke-3. Amsterdam: Elsevier;
2011;101:11-39.
8. Trisnawati SY, Nuartha AABN, Putra !GNP. Miosi-
tis badan inklusi. Neurona. 2013; 30(3):185-90.
9. Ansari R, Katirji B. Serum muscle enzyme in neu-
romuscular disease. Dalam : Katirji B, Kaminski
Hj, Ruff RL, editor. Neuromuscular disorders in
clinical practice. Edisi ke-2. New York: Springer;
2014. h. 39-50.
10. Katirji B. Clinical assessment in neuromuscu-
lar disease. Dalam: Katirji B, Kaminski HJ, Ruff
RL, editor. Neuromuscular disorders in clinical
practice. Edisi ke-2 . New York: Springer; 2014.
h. 3-20.
 MIASTENIA GRAVIS
44 Manfaluthy Hakim, Ahmad Yanuar Safri, Winnugroho Wiratman

PENDAHULUAN jenis kelamin dan usia. Pada usia di bawah

Miastenia gravis (MG) adalah penyakit
autoimun yang ditandai dengan kelemahan
fluktuatif pada otot-otot ekstra okular; bulbar,
dan otot-otot proksimal. Kelemahan otot yang
terjadi akan memburuk saat beraktivitas
dan membaik setelah beristirahat. MG
disebabkan oleh adanya autoantibodi pada
membran pascasinaps pada taut saraf otot
(neuromuscular-junction). Autoantibodi yang
banyak ditemukan pada serum pasien MG
adalah antibodi terhadap reseptor asetilkolin.
Saat ini diketahui antibodi lain yang terdapat
pada pasien MG, yakni muscle-specific kinase
(MuSK) dan low-density lipoprotein receptor-
related protein (LRP4). Walaupun mekanisme
timbulnya autoimun pada MG masih belum
diketahui secara pasti, diduga beberapa faktor
berperan dalam terjadinya reaksi autoimun
tersebut, yaitu jenis kelamin, hormon, dan
kelenjar timus yang abnormal pada hampir
80% penderita MG.
EPIDEMIOLOGI
MG termasuk penyakit yang jarang.
Insidensnya hanya sekitar 1, 7-21,3 per
1.000.000, dapat terjadi di semua usia dan
jenis kelamin. Dari beberapa penelitian
diketahui gambaran bimodal berdasarkan
b·cloi,(. t1!~ c:fuljcNl ~wi~.lotjtl~ m1(1, Yllaluh memptltburuk
atau sampai usia 50 tahun, lebih banyak
perempuan dengan rasio 7:3, sedangkan
pada usia di atas 50 tahun ditemukan laki-
laki dengan rasio 3:2. revalensi paling
tinggi pada -perempuan usia 20-30 tahun,
sedangkan laki-laki pada usia 60 tahun.
Dengan semakin meningkatnya kemampuan
diagnosis, terapi, dan umur harapan hidup,
prevalensi MG semakin meningkat, yaitu
15-179:1.000.000 dengan sekitar 10%-nya
adalah usia anak-anak dan remaja. Risiko
ini akan meningkat sekitar 4,5% hila dalam
keluarga, saudara kandung, atau orang tua
memiliki riwayat menderita MG a tau penya-
kit autoimun lainnya.
ANATOMI DAN FISIOLOGI TAUT SARAF
OTOT
Akson sel neuron akan berakhir sebagai
akson terminal pada otot dan membentuk
motor end plate yang terdiri dari terminal
saraf atau membran presinaps, celah sinaps,
dan membran pascasinaps. Pada membran
pascasinaps terdapat beberapa macam pro-
tein, yaitu: reseptor asetilkolin, RATL, MusK,
Agrin, MA3C, dan Rapsyn yang bekerja satu
sama lain melancarkaiLtransmisi sinyal ke
reseptor asetilkolin (Gambar 1) .

741

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Motor neuron kolinergik

yang terletak pada kornu
ventralis medula spinalis
dan batang otak

Neuromuscular
junction

Akson

Gam bar 1. Anatomi Taut Saraf Otot

Saat potensial aksi yang dihantar oleh saraf
motorik mencapai terminal saraf akan timbul
depolarisasi yang membuka kana! kalsium di
membran presinaps. Terbukanya kana! kalsi-
um akan mencetuskan pelepasan asetilkolin
(acetylcholinj ACh) ke celah sinaps dan selan-
jutnya berikatan dengan reseptor asetilkolin
(acetylcholin receptor j AChR). di membran
pascasinaps. lkatan antara ACh dan AChR
akan mengakibatkan terbukanya gerbang
natrium pada sel otot, terjadi influks Na+. In-
fluks Na• ini akan menyebabkan terjadinya
depolarisasi pada membran pascasinaps.
Jika depolarisasi ini mencapai nilai ambang
tertentu (firing level), maka akan terjadi po-
tensial aksi pada sel otot tersebut. Potensial
aksi ini akan dipropagasikan (dirambatkan)
ke segala arah sesuai dengan karakteristik
sel eksitabel dan akhirnya akan mengakibat-
kan kontraksi.

742

Scanned for Pablo


ACh yang masih tertempel pada AChR ke-
mudian dihidrolisis oleh enzim asetilko-
linesterase (AChE) yang terdapat dalam
jumlah yang cukup banyak pada membran
pascasinaps. ACh akan dipecah menjadi ko-
lin dan_asam laktat. Kolin kemudian masuk
ke dalam membran presinaps untuk mem-
bentuk A.Ch kembali. Proses hidrolisis ini
dilakukan untuk dapat mencegah terjadi-
nya potensiaJ aksi tents menerus yang akan
mengakibatkan kontraksi terusmenems.
Keberhasilan transmisi impuls pada taut
saraf otot tergantung dari:
• Kepadatan reseptor asetilkolin pada
permukaan membran pascasinaps
• Aktivitas asetilkolinesterase
• Struktur dan jumlah lekukan pada
membran pascasinaps
Kelemahan otot yang terjadi pada MG dise-
babkan oleh proses autoimun pada taut
saraf otot. Faktor utama dan paling penting
dalam patofisiologi MG adalah terbentuknya
autoantibodi terhadap reseptor asetilkolin
(AChR) pada membran pascasinaps. Tedapat
tiga proses yang menyebabkan gagalnya kon-
traksi otot akibat proses autoantibodi ini
(Gambar 2).
AntibodLyang melekat pada AChR akan meng-
aktifkan kaskade ompJemen yang memben-
tuk membrane attack compleks (MAC) yang ke-
mudian menghancurkan AChR serta merusak
struktur.lipatan-lipatan membran pascasinaps,
sehingga mengurangi luas permukaannya.
Akibatnya asetilkolin yang dapat berikatan de-
ngan AChR pada membran pascasinaps men-
jadi jauh lebih sedikit (Gam bar 2).
Antibodi yang berikatan pada dua AChR
akan mengaktifkan proses endositosis AChR,
743
Scanned for Pablo
Miastenia Gravis
sehingga terjadi degradasi AChR pada mem-
bran pascasinaps. Degradasi ini lebih cepat
daripada pembentukan AChR baru, sehingga
semakin menurunkan jumlah ACh yang beri-
katan dengan AChR.
Antibodi yang melekat pacta AChR akan
memblok ACh, sehingga tidak dapat berikat-
an dengan AChR. Kompetisi antara autoanti-
bodi dan ACh untuk dapat berikatan dengan
AChR akan semakin menurunkan jumlah
ACh yang berikatan dengan AChR.
Pada 85% pasien MG dapat ditemukao anti-
bodi terhadap resepto- asetilkolin (antiAChRJ
dalam darah. Namun ternyata tidak hanya
reseptor asetilkolin yang dapat menjadi an-
tigen target proses autoantibodi pada MG.
Terdapat struktur protein lain pada per-
mukaan membran pascasinaps yang dapat
menjadi target antigen, seperti pada Gam-
bar 1. Perkembangan terbaru menunjuk-
kan sebagian pasien MG yang tidak mempu-
nyai antibodi terhadap reseptor asetilkolin
ternyata memiliki antibodi terhadap MuSK
atau antibodi LRP4 yang merupakan bagian
dari struktur protein agrin.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Pada MG, kelemahan dan kelelahan ter-
jadi berfluktuasi, tergantung pada aktivitas
pasien, sehingga dapat berbeda-beda setiap
waktu. Kelemahan memberat setelah akti-
vitas fisik yang berat, kenaikan suhu tubuh,
dan lingkungan sekitar, serta akan berkurang
bahkan menghilang setelah istirahat. Pada
sekitar 70% penderita MG, gejala awal yang
dialami adalah keluhan pada mata yangasime-
tris, yang mengenai otot-otot ekstraokular,
berupa turunnya kelopak atas (ptosis) dan
penglihatan ganda (diplopia). Dari seluruh
tipe okular, sekitar 50% berkembang menjadi
Buku Ajar Neurologi

tipe generalisata, yaitu kelemahan terjadi pada
otot-otot bulbar dan otot-otot proksimal, se-
dangkan sekitar 15% tetap sebagai tipe okula1~
Gejala klinis yang be rat sering ditemukan pada
tahun pertama sampai tahun ketiga, jarang
sekali ditemui perbaikan klinis yang sempurna
dan permanen.
Gejala klinis MG dapat berupa:
1. Gejala Okular
Ptosis dan diplopia yang asimetris meru-
pakan gejala okular yang paling sering
ditemukan. Gejala okular akan menetap
pada 10-16% pasien MG dalam masa
3 tahun pertama dan menjadi sekitar
3-10% setelah 3 tahun. Bila gejala okular
menetap sampai lebih dari 3 tahun, maka
sekitar 84% tidak mengalami perubahan
menjadi tipe general ataupun bulbar.
2. Gejala Bulbar
a. Disfoni dan disartria yang muncul
setelah berbicara beberapa lama,
sering terjadi pad a onset pertama kali.
b. Disfagia (gangguan menelan) muncul
setelah penderita memakan mal<anan
padat. Penderita dapat mengalami ke-
sulitan menggerakan rahang bawah saat
mengunyah makanan, sehingga harus
dibantu oleh tangan (tripod position).
c. Kelumpuhan otot-otot wajah sering ti-
dak disadari oleh penderita, baru diketa-
hui setelah orang lain melihat menurun-
nya ekspresi wajah atau senyumannya
tampak datar (myasthenic snarl).
3. Leber dan Ekstremitas
a. Leher terasa kaku, nyeri, dan sulit
untuk menegakkan kepala (dropped
head) akibat kelemahan pada otot-
otot ekstensor leher.
b. Pada ekstremitas, kelemahan lebih
sering terjadi pada ektremitas atas
dan mengenai otot-otot proksimal
(deltoid dan triseps ). Pad a keadaan
yang berat, kelemahan dapat terjadi
juga pada otot-otot distal.

MAC

Aktlvasi sistem kaskade ~

komplemen mengakibatkan
terbentuknya MAC

Kerusa kan morfologi

memb<an sel otot
Jaringan otot

Gam bar 2. Patofisiologi Miastenia Gravis

ACh: acety/cholin, MAC: membrane attack compleks

744

Scanned for Pablo

 Miastenia Gravis

4. Gangguan Pernapasan, sering terjadi nakan, pada umumnya dibagi berdasarkan

pada MG tipe general. Penderita mera-
sakan kesulitan menarik napas akibat
kelemahan otot-otot bulbar an per-
napasan.
Klasifikasi MG sangat penting untuk keber-
hasilan tata laksana dan terapi. Terdapat
beberapa klasifikasi MG yang banyak digu-
gejala klinis, otot yang terkena, usia saat on-
set, abnormalitas dari timus, dawjenis anti-
bodi yang ditemukan (Tabell).
Pembagian subtipe lain yang lebih lengkap
berdasarkan epidemiologi, imunologi, gene-
tik, kelainan pada timus, serta respons ter-
hadap imunoterapi telah banyak di gunakan
untuk penelitian dan praktik klinis (Tabel 2).

Tabel 1. Klasifikasi Miastenia Gravis Berdasarkan Jenis Autoantibodi yang Ditemukan

Target Autoantibodi
Clustered
Solubilized AChR MuSK LRP4
AChR
Persentase pasien (%) 85% -5% -4% -2%
Populasi target Early onset: P>L Perempuan Perempuan
Late onset: P=L usia muda usia muda
Tingkat keparahan MG tipe okuiar dan generaiisata Be rat Ringan
penyakit
Patogenisitas In vitro In vitro In vitro In vitro
In vivo In vivo
lsotypes IgGl, IgG3 IgGl IgG4 IgGl
Peran kompiemen Ada Kemungkinan Tidak ada Kemungkinan
ada ada
Abnormalitas dari timus EOMG:Hiperplas ia Folikular Hiperplasia Fo- Tidak ada ?
LOMG: timoma likular ringan
Hubungan titer antibodi Tidak ada ? Ada ?
dengan derajat penyakit
P: pere mpuan, L: laki-laki, EOMG: early onset myasthenia gravis (onset pada usia ~40 tahun), LOMG : late onset myasthenia
gravis (onset pada usia >40 tahun), AChR: acety/cholin receptor (rese ptor asetilkolin), MuSK: muscle-specific kinase, LRP4:
/ow-density lipoprotein receptor-related protein 4.
Sumber: Berrih-Aknin S, dkk. j Autoimmun. 2014. h. 90-100.

745
Scanned for Pablo
 l:l:l
s:::
~
Tabel 2. Gambaran Klinis Berbagai Subtipe Miastenia Gravis ~
EOMG LOMG TAMG MAMG OMG SNMG ..,
~::~'

Frekuensi (%) 20 45 10-15 6 15 4 ~

s:::
Perjalanan dan mani- Umum, manifestasi Umum, manifestasi Umum, more Umum,Jascio- Okular Umum
festasi penyakit maksimal dalam 3 maksimal dalam 3 scarcely, masih phary- d
tahun pertama tahun pertama mungkin remisi ngealfocus ~
komplit
Usia saat onset s45 (50, 60) tahun• >45 (50, 60) tahun• Usia berapapun Usia berapapun Usia berapapun Usia berapapun
penyakit (teutama 40-60 (teutama usia
tahun) Iebihmuda)
Rasia laki-laki dan 1:3 5:1 1:1 1:3 1:2 Tidak ada data
perempuan
HLA-association 88 A1 DR3 (strong) 87DR2 DR7 DR14 (strong) Tidak ada data Tidak ada data
[caucasians) DR16 DR9 (less (less strong) (less strong)
strong) Anti-titin-ab· with A25
DR7 (less strong)
Anti-titin-ab• with
DR3
-...:J Autoantibodi Anti-AChR-ab Anti-AChR-ab Anti-AChR-ab Anti-MuSK-ab Anti-AChR-ab Anti-LRP4-ab
*'"
0\ Anti-Titin-ab Anti-Titin-ab (50-70 %) Anti-Argin-ab
Anti-RyR-ab Anti-RyR-ab
Anti-IL12-ab Anti-IL12-ab
Anti-IFNa-ab Anti-IFNa-ab
Anti-IFNx-ab
Abnormalitas tim us 'Hiperplasia limfo- Atrophy, involution Thymoma 8iasanya normal Tidak ada data Tidak ada data
folikular TypeA5 o/o
Type A8, 81-3
92 o/o
Respons terhadap 8aik jika dilakukan Tidak ada data 8iasanya kurang Kurangbaik Tidak ada data Tidak ada data
timektomi dalam 1-2 tahun baik
setelah diagnosis
Respon terhadap +++ +++ +(+) +(+) +++ +(+)
imunotera i
•saat ini pembagian EOMG dan LOMG masih dalam perdebatan. EOMG: early onset myastenia gravis (onset pada usia s40 tahun); LOMG: late onset myas-
thenia gravis (onset pada usia >40 tahun); TAMG: thymoma-associated myastenia gravis; MAMG: anti-MuSK-Ab-associated myastenia gravis; OMG: ocular
myastenia gravis; SNMG: seronegative myastenia gravis
Sumber: Melzer N, dkk. J NeuroL 2016. h. 1473-94.

Scanned for Pablo

 Miastenia Gravis

Terdapat juga klasifikasi oleh Task Force of the berdasarkan manifestasi klinis dan derajat
Medical Scientific Advisory Board of the Myas- kelemahan motorik yang sering digunakan un-
thenia Gravis Foundation of America (Tabel 3) tuk evaluasi pasien dalam praktik sehari hari.

Tabel 3. Klasifikasi Klinis Miastenia Gravis

Kelas Deskripsi
Kelemahan motorik terbatas pada okular
Memiliki kesulitan dalam menutup mata
Kekuatan motorik lain normal
li Kelemahan motorik derajat ringan melibatkan otot lain selain okular
Dapat ditemukan kelemahan motorik terbatas pada okular dengan berbagai derajat
!Ia Kelemahan motorik lebih be rat pada otot ekstremitas, batang tubuh, a tau keduanya
lib Kelemahan motorik lebih be rat pada otot orofaring, respi ratorik, a tau keduanya
III Kelemahan motorik derajat sedang melibatkan otot la in selain okular
Dapat ditemukan kelemahan motorik terbatas pada okular dengan berbagai derajat
lila Kelemahan motorik lebih be rat pada otot ekstremitas, batang tubuh, a tau keduanya
. b Kelemahan motorik lebih berat pada otot orofaring, respiratorik, atau keduanya
IV Kelemahan motorik derajat berat melibatkan otot lain selain okular
Dapat ditemukan kelemahan motorik terbatas pada okular dengan berbagai deraj at
IVa Kelemahan motorik lebih be rat pada otot ekstremitas, batang tubuh, a tau keduanya
!Vb Kelemahan motorik Iebih berat pada otot orofaring, respiratorik, atau keduanya
V Membutuhkan intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik, terkecuali dilakukan
pascaoperasi
Pemberian nutrisi enteral tanpa intubas i termasuk ke kelompok !Vb
Sumber: Howard )F. Myasthenia gravis: a manual for the health care provider. 2008. h. 13

747

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Tabel4. Myasthenia Gravis Composite Scale

Derajat
Kriteria Skor
Normal(O) Ringan(l) Sedang(2) Berat(3)
Diplopia pada lirikan ke 61 11-60 1-10 Spontan
kanan (detik)
Ptosis pada lirikan ke 61 11-60 1-10 Spontan
atas (detik)
Otot fasialis Tahanan kelopak Menutup sempurna, Menutup sem- Tidak dapat me-
matanormal Iemah, tahanan puma, tanpa nutup sempurna
ringan tahanan
Menelan 120cc air Normal Batuk atau mende- Batuk hebat, Tidakdapat
(1/2 gelas) hamsedikit tersedak, atau menelan (pemer-
regurgitasi nasal iksaan tidak
dapatdilakukan)
Menghitung hingga 50 Tidak ada gang- Disartria pada angka Disartria pada Disartria pada
dengan suara Iantang guan 30-49 angka 10-29 angka9
(onset disartria)
Merentangkan tangan 240 90-239 10-89 0-9
kanan pada posisi
duduktegak90• (detik)•
Merentangkan tangan 240 90-239 10-89 0-9
kiri pada posisi duduk
tegak 90• (detik)•
Kapasitas vital (% 80 65-79 50-64 <50
prediksi)
Kekuatan genggaman
tangan kanan (kgW)b
• Laki-Iaki 45 15-44 5-14 0-4
• Perempuan 30 10-29 5-9 0-4
Kekuatan genggaman
tangan kiri (kgW)b
• Laki-laki 35 15-34 5-14 0-4
• Perempuan 25 10-24 5-9 0-4
Menegakkan kepala 120 30-119 1-29 0
(45' supinasi) (detik)<
Fleksi panggul kanan 100 31-99 1-30 0
45-50" (detik)d
Fleksi panggul kiri 100 31-99 1-30 0
45-50' (detik)d
"pasien diposisikan duduk dengan kedua kaki menapak ke tanah dan punggung tidak bersandar, lengan kiri dan
kanan direntangkan dan diperiksa bersamaan dengan posisi palmar pro nasi; bpasien dalam kondisi duduk dengan
sendi siku ditekuk 90• dan tangan memegang dinamometer; <pasien berada dalam posisi berbaring dengan kepala
tanpa disangga banta!, pemeriksa menilai kemampuan pasien untuk mengangkat kepala dari kasur; dpasien diper-
siapkan dengan posisi berbaring, kedua ekstremitas saraflurus dan sepatu dilepas.
Sumber: Burns TM. Ann N YAcad ScL 2012. h. 99-106.

748

Scanned for Pablo

 Miastenia Gravis

Penilaian derajat gejala klinis sangat pent-
ing dilakukan saat melakukan pemeriksaan
fisik pasien MG dan memberikan skala yang
terukur (Tabel 4).
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis MG ditegakkan berdasarkan anam-
nesis, pemeriksaan neurologis, elektrodiagnos-
tik, serologi unh1k antibodi AChR dan MuSK,
serta CT scan torak untuk melihat adanya
timoma.
1. Anamnesis
Adanya kelemahanjkelumpuhan otot
yang berulang setelah aktivitas dan
membaik setelah istirahat. Tersering me-
nyerang otot-otot mata (dengan mani-
festasi diplopia tau ptosis), dapat disertai
kelumpuhan anggota badan Cterutama
otot deltoid, triseps, dan ekstensor jari-
jari), kelemahanjkelumpuhan otot-otot
yang dipersarafi oleh nervus kranialis.
2. Pemeriksaan Fisik; dilakukan peme-
riksaan fisik umum dan neurologis se-
cara menyeluruh untuk menilai kekuatan
motorik dan derajat kelemahan otot-otot
yang terkena (Tabel4 dan Tabel 5).
3. Tes Klinis Sederhana
a. Tes Wartenberg: penderita diminta
untuk melihat ke atas bidang datar de-
ngan sudut kurang lebih 30 derajat se-
lama 60 detik, positifbilaterjadi ptosis.
b. Tes hitung, penderita diminta untuk
menghitung 1-100, positif bila suara
menjadi sengau (suara nasal) atau su-
ara menghilang.

Tabel 5. Penilaian Kekuatan Motorik, Fatik dan Fungsi Respirasi

Otot Anamnesis/ Observasi Pemeriksaan
Okular Diplopia, posisi mata • Pergerakan otot ekstraokular
Ptosis • Lid lag, ptosis fatik (dengan pupil
sebagaiacuan)
Bulbar Konsumsi makanan berkonsistensi lunak, • Menghitung hingga 50, menilai
• Mengunyah kesulitan mengunyah makanan berkonsis- pada angka berapa timbul peruba-
• Menelan tensi padat han bicara
• Berbicara Liur menetes, tidak mampu menelan seka- • Deskripsi bicara (sengau, suara
li dalam satu sua pan, regurgitasi nasal nasal, halus)
Fasialis Hilangnya sulkus nasolabialis Tahanan pada kelopak mata dan mulut,
menggembungkan pi pi, senyuman
Leher Head drop Kekuatan fleksi dan ekstensi leher
Ekstremitas
• Atas Bahu, triseps, ekstensi pergelangan
tangan
• Bawah Fleksi panggul, dorsifleksi pergelangan
kaki
Pernapasan Sensasi sesak a tau sulit be rna pas saat ber- • Frekuensi, pola, dan kedalaman
baring atau membungkuk, peningkatan pernapasan
usaha bernapas, ansietas • Oji fungsi paru
Sumber: Meriggioli MN, dkk. Semin Neural. 2004. h. 31-9.

749

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
c. Ice pack eye test; celah antara kedua
kelopak mata yang mengalami ptosis
akan diukur terlebih dahulu kemudian
dengan es yang terbalut kain akan di-
tempelkan ke kelopak mata penderita.
Celah antara keduakelopak mata yang
bertambah Iebar setelah penempelan
es selama 2 menit dianggap positif.
4. Uji Tensilon, bermanfaat untuk konfir-
masi diagnosis dan respons terhadap
pengobatan. Hasil positif bila ditemukan
perbaikan gejala kelemahan motorik se-
cara cepat, tetapi dalam waktu singkat.
Apabila pemeriksaan ini tidak tersedia,
pemberian obat penghambat AChE oral
seperti piridostigmin dapat diberikan,
namun perbaikan gejala lebfh lambat,
baru terlihat setelah 1-2 jam.
5. Uji rostigmin (Neostigmin), pada tes
ini disuntikkan 1,5mg atau 3cc prostig-
min metilsulfat secara intramuskular
(diberikan pula atropin O,Bmg bila per-
llb) . Jika kelemahan itu benar disebab-
kan oleh MG, maka gejala-gejala seperti
ptosis, strabismus, atau kelemahan lain
tidak lama kemudian akan lenyap.
6. Serologi
a. Antibodi reseptor anti-asetilkolin,
postitif pada 70-95% penderita MG
generalisata dan 50-75% penderita
miastenia okular murni. Pada pasien
timoma tanpa MG sering kali terjadi
false positive antibodi antiAChR.
b. Anti-Muscle-specific Kinase (MuSK)
antibodies, hampir 50% penderita
MG yang menunjukkan hasil antiAChR
Ab egatif (MG seronegatif), menun -
jukkan basil yang positif untuk anti-
MuSKAb.
750
Scanned for Pablo
7. Elektrodiagnostik
a. Repetitive nerve stimulation (RNS),
untuk mendeplesi vesikel ACh se-
hingga terjadi penurunan com-
pound motor action potential
(CMAP) progresif dan menilai ad-
anya blok Hasil yang diharapkan
pada penderita MG adalah penu-
runan minimal lebih dari 10%.
Nilai sensitivitas dan spesifisitas
bervariasi bergantung dari teknik
peme-riksaan.
b. Single fiber electromyography
(SFEMG); mencatat instabilitas
sebelum adanya blok
neuromuskular. SFEMG memiliki
nilai spesifisitas yang sangat
tinggi, tetapi sensitivitasnya tidak
mencapai 100%.
8. Radiologi, pemeriksaan CT scan,
atau MRI torak dilakukan untuk meli-
hat ada atau tidaknyatimoma.
Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding untuk me-
negakkan diagnosis MG antara lain:
1. Adanya ptosis atau strabismus dapat
juga disebabkan oleh lesi nervus III pada
beberapa penyakit selain MG, an tara lain:
a. Meningitis basalis (tuberkulosis atau
luetika)
b. Infiltrasi karsinoma anaplastik dari
nasofaring
c. Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisi
d. Paralisis pascadifteri
e. Pseudoptosis pada trakoma
2. Apabila terdapat suatu diplopia yang

transient maka kemungkinan adanya
suatu sklerosis multipleks.
3. Sindrom Lambert-Eaton (Lambert-Eaton
Mya·s thenic Syndrome)
Penyakit ini dikarakteristikkan dengan
adanya kelemahan dan kelelahan pada
otot anggota tubuh bagian proksimal
dan disertai dengan kelemahan relatif
pada otot-otot ekstraokular dan bulbar.
Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga
pada detik-detik awal suatu kontraksi
volunter, terjadi hiporefleksia, mulut
kering, dan sering kali dihubungkan de -
ngan suatu karsinoma terutama oat cell
carcinoma pada paru.
TATA LAKSANA
Tujuan tata laksana adalah untuk mengen-
dalikan gejala (simtomatik), me_ncegah pro-
gresifisitas, dan mencegah komplikasi. Tera-
pi farmakologi mencakup (Tabel6):
1. Acethylcholinesterase Inhibitor (Peng-
hambat AChE)
Penghambat AChE memperlambat de-
gradasi asetilkolin yang memungkinkan
berada pada taut saraf otot lebih lama.
Dapat diberikan pirjdostigmin bromida
(Mestinon®) 30-120mg/ 3-4 jamjoral.
Umumnya regimen ini diberikan pada
awal penyakit dan penatalaksanaan MG
ringan (MG klas IIA dan liB).
Efek samping pemberian antikolinester-
ase disebabkanoleh stimulasi parasimpa-
tis, termasuk konstriksi pupil, kolik, diare,
salivasi berlebihan, berkeringat, lakrima-
si, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek
751
Scanned for Pablo
Miastenia Gravis
sam ping gastrointestinal (efek sam ping
muskarinik) berupa kram atau diare.
2. Kortikosteroid
Prednison dimulai dengan dosis awal
10-20mg, dinaikkan bertahap (5 -lOmg/
minggu) lx sehari selang sehari, maksi-
mal 120mg/6 jamjoral, kemudian ditu-
runkan sampai dosis minimal efektif.
3. Azatioprin
Merupakan suatu obat imunosupresif,
dosis 2-3mgj kg88 j harijoral selama 8
minggu pertama. Setiap minggu harus
dilakukan pemeriksaan darah lengkap
dan fungsi hati. Sesudah itu pemerik-
saan laboratorium dikerjakan setiap bu-
lan sekali. Direkomendasikan pemberian
prednisolon bersama-sama dengan aza-
tioprin.
4. Plasma Exchange
Bertujuan untuk menghilangkan anti-
bodi reseptor dari sirkulasi, sering digu-
nakan pada krisis miastenia dan sebe-
lum dilakukan operasi timektomi
5. Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
Oasis 400mg/ KgBB / hari selama 5 hari
berturut-turut.
6. Timektomi
Pengangkatan kelenjar timus dapat
mengurangi gejala pada 70% penderita
dengan timoma atau displasia kelenjar
tim us. Manfaat pembedahan pad a MG se-
ronegatif, MG nontimoma yang terbatas
okular, MG seronegatif dengan antiboai
MuSK positif sangat. minimal sehingga
tidak direkmnendas ikan.
 !KmdrRUoiHimriidlan!limrilaan~
!Bfdk.'liangiiqg JMmnmthflmniRe•llmfiianiBhuBus
lbftiibitorlko- IIDoais~..Bfifinm 3itimtllalih1f!Bf!Ptnr,A.G!iR,mwlkmiiiilk !Knmmintllkmii dibsiilut: JHllllB lbtrorllfuil,
llines.tems.e 1p.er!halii L(otot !PO~, lkllleqjar -sflkreli~): lkram lhip.emofi ·IPI!'nstat, iimn.tfuiielllii tfuqgSi
ll3Jnliihisfiyrriin JllkaliJp.BIIibe- annritt, ttnwU, ttnuntlih, Jllllm!kliia, ijatttuqg ttelrtblkonwensmii, iiiffinlk miio-
lbmmitk Il!ianmuikliimlil gmJiiqg~lhjpmslilivalii,ihjpm!hiklii- lkmcti:akut,ttitrotdkSilmSis.
ll:mliqg lllUilij, lbmlkeJiiimat, lbradikaitli lPhtPat iKontniintllkaai rnHa11if: Jkehamllan, 'me-
'meqjadi /'N/!Hldk mamun :eqgat jja- 1nyu&1i
rraqg), ~an;tlkomodl!lij,rminsis,
~rrellf!PtllriA.GltRlmwlkaliinlk:
!falilktllalii tlltntjjpilSme' otot, :klllema-
ihan,otot(pjlokttltjplilallisas~)
!lmunosqpite-
<San
<DWkdkor- 1l'fmDihontHil,'5- IRenanibahanlberattbadan,:Bintbrom ,lnffikBi 1bemt, fpenJ!ilkit lkf!ganasan, timu-
ttiikoid rt,;limg~J.mBB Cushil!IJ, Jierawat, cdilibetel!, lkei!'Bn- :nodefisielllii, lkllhaniilan, llilkus llambmm
lfli1Bihiison IBdlusiiit1n;awna ttanan ~p iittfEikBi Jlan cmom- t.dan tduodanum, i.OSteqpotrOSis 1pm;Bh,
IHI!flfuiiaJilnn 'lio.D-II!Dllilrum/ lbOSis,iJiWetttonia,!hipdklileniia,,e.tle- ;gaqgguan ~lajjiwaan, !hjp.etttonia 'J!RQg tti-
.Mati\Pmdiiim>- !~JBB:BEilama iDliJ, (pSiko!iil!, t08teQpDI!'OBis cfu!Jlgall cfuik tlllllkenfujJi, tfiilfuates WBQg ttiilak Iter-
lion 11.:£ lhalii, [PBI!lu nii.Slko !Pattlhttulang, melmOSistnilaqg !kontruil
lkeaH!gaammoni- <IIHflptik. lkatantk, !~ilaukomi!, !WliY:-
ttolliqg!IDDJ ~BW~n !PBikdJ.tmis ,~ufmiiaifflJwreSID,
iinsomnia,:Btemid:miqpatl,Jlanihuqg
!dandluodenum tlilsera
.Azatiopliin 'lnd.Uleii:1!..,1irqgif lRentan ttell~ linfeksi, lliflpJreBi lKehaniilan: .azatiqpliin .diglat tdir-
~,Abalii ~umsum rttllaqg l@eJ.tkqpenia, ltlrom- esflpkan .tleqgan :intllklllii •yaqg tte-
iRumatan: 11.$- lbOSitqpenia, ;anemia jjamr®), rmwil, lPat. iJikB !Jlllliien \waliita ~I dlen-
:2in}g'~~halii 1muntah, ,tliaue, <tlemam, :l.!fltlkSiatler- !IJBn ttflnQii :Bmlliiqpliin llWika ttiiliBk
!ii, lhtjpiltlltllkSiBitas, ;anttbnllgiij, rmi- lhanw; .dibell1llkan (PRiia :saat lkflhanillan
aiklhl,atlvmilitis,lpanlmeatifu,,!lksan- :Men}WSlii: ttenqiiJIZR1iitlpliin ttillliktllihen-
ltemalkillit rtikan~ltiHlJWUBlii
\Vlilminasi: ltidak lhlih!h •dllalnikan Milmi-
inalii .tteljgBII 1Wk!iin Ililll\g). lK!lliemasi-
llan '~i :patla :umumnya tWhlk ;pasti
!pmribeliian !hemamaan dlm!gan cdlliJpwiincJI
almllilihibiiDr.WDntin ,oxidJJse illiim)ara cfuJpat
IDll!eyJiblltik imiellltlikliisitas ttien J!IIDUlll-
lloSitmiisJI!mill1(llf!llgtliBitilmii&azatiqpllin
'S81Jlllai .25% JltaU .meqgganti JillqpullinciJ
:tleqgan IJllllhenll'Aidatau!henZbromamnltiila
ti:Brijadi ~ !BliiiiBlllll ttlilaJJgwaqg lJIBlllh
cdanllmlWSllkanibati~jBl
'Mqfi!tiillMycro- rll$-:~,Aharii <G:fljala fl!llBlntliintes.tlimtl l(lllllllil, tiDfBksilbm:at, IPB~ikfmanascm, auw-
;plremilate tdibJmitdalam rmUD.bih, dliam:, tillkul!, (p.erilanihan !nollfffisiemii,llnlhamilan,lmen}WSiii
,tJ.uatdosis Jgaatmliintea1iimi)J), tilflpl!elii 'IIUDliiUJll
t1n1laqg (Qle.ukqpeliia, ,anBIIliiJ, ttmmn-
1\JOSltqp.etfuij), iiDfBklii, tliiliiko tmun-
~ llimfuma tpiltla ~pi ijaqgka
IJlarjjaqg,IP11QD11eS3ive •mulEifuu.di/IBu-
lkOBnCII!plrdlqpathyf(!RMIJ)
.AOliR:<Tl!I8f!J/IrihiilmtNflllqp:tor:;iAVIbl:dk:;atntioventnilklilarloldk;IBm<::llnuuypiirllmliil
·Suntber: IMfllaer r~t~, tilltk. JJ fi»EI.UildL JW11i6.th. Ihlfili-'.94.

Scanned for Pablo

 Miastenia Gravis

CONTOH KASUS disfonia, dan jaw dFop. Pemeriksaan tes

Seorang laki-laki berusia 43 tahun datang repetitive nerve stimulation menunjukan
dengan keluhan kesulitan menelan dan penurunan amplituda CMAP >10% pada
mengunyah yang hilang timbul sejak 3 bu- stimulasi di otot orbikularis okuli dengan
lan yang lalu. Pasien merasa bila pagi hari frekuensi stimulasi 3Hz (Gambar 3).
sehabis bangun tidur gejala-gejala tersebut
Pasien didiagnosis sebagai miastenia gravis
berkurang, namun bila siang dan sore pasien
late onsetdengan kategori MGFA derajat II!b,
harus hati-hati menelan makanan atau
karena kelemahan yang timbullebih banyak
minuman karena sering tersedak. Pasien
melibatkan otot-otot bulbar dibandingkan
juga merasa Ielah bila mengunyah makanan
ekstremitas. Pasien menjalani pemeriksaan
yang konsistensinya padat, bahkan hingga
CT toraks untuk menyingkirkan kemung-
sulit menutup rahang bawah akibat kelema-
kinan timoma. Hasil CT scan tidak menun-
han. Dalam 1 bulan ini kelemahan ber-
jukkan adanya timoma, hiperplasia timus,
tambah menjadi kesulitan untuk membuka
maupun masa mediastinum lainnya. Pasien
kelopak mata dan pandangan ganda bila ke-
diberikan pengobatan simptomatik beru-
capaian atau saat siang hingga malam hari
pa piridostigmin dengan dosis 2x60mg.
yang membaik dengan beristirahat. Pasien
Imunosupresan steroid dimulai pada awal
tidak merasakan kelemahan pada otot-otot
terapi disertai steroid sparring effect immu-
ekstremitasnya dan tidak merasakan sesak
nosuppressant (SSE!) lainnya, karena efek
napas. Tidak dirasa juga adanya penurunan
terapi go Iongan SSE! ini memerlukan jangka
berat badan dan tidak terdapat riwayat ke-
waktu lama hingga diharapkan efek terapi-
ganasan. Pada pemeriksaan fisik didapat-
nya sudah muncul pada saat dosis steroid
kan oftalmoplegia, ptosis bilateral, disfagia,
diturunkan.

: ' I
··r·········-··············t·-··················---~
! l.OmV/IS.Oms I
i ! I
Gam bar 3. Repetitive Nerve Stimulation Test pada M. Orbi~laris Okuli de~gan Frekuensi Stimulasi 3Hz
Menunjukan Penurunan Amphtudo CMAP >10 Vo

753

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi
Respons terapi piridostigmin pada pasien
cukup adekuat, namun ketika dosis obat
dinaikkan menjadi lebih dari zx 6 0mg mun-
cui efek sam ping muskarinik yang meng-
ganggu berupa.hipersalivasi dan ctiare yang
tidak dapat ditoleransi pasien. Pasien usia
>40 tahun dengan gejala otot-otot bulbar
yang dominan disertai intoleransi terhadap
piridostigmin pada dosis yang tidak terlalu
tinggi dapat sesuai dengan gambaran MG
dengan antiMuSK positif. Pemeriksaan se-
rologi antiAChR, anti MuSK harus dilakukan
untuk mengkonfirmasi diagnosis ini. Pada
MG dengan antiMuSK positif timektomi ti-
dak memberikan hasil yang baik, namun
respons terhadap imunosupresan sama
baiknya dengan MG dengan antireseptor
asetilkolin positif. , k'tlc.t<. ~YtJ 1 lel'lia ; \(eac.IOOVI tlomt~M
Ao'ouh.h\<"r. tlV11.11tcl.i~~t~ terolll- leboh 12. )ayam TA, Dabi A, Solieman N, Kurukumbi M,
h~YI'(~~ ·
DAFTAR PUSTAKA • kn...;l iwl"v.vf"t< ~ " "~VIe.~,ef~"' mun e Dis. 2012;2012 :874680.
1. Melzer N, Ruck T, Fuhr P, Gold R, Hohlfeld R, Marx
A, dkk. Clinical features, pathogenesis, and treat-
ment of myasthenia gravis: a supplement to the
guidelines of the German Neurological Society. j
Neural. 2016;263(8):1473-94.
2. Howard )F. Physician issues. Dalam: Howard )F,
editor. Myasthenia gravis: a manual for the health
care provider. St. Paul: Myasthenia Gravis Foun-
dation of America; 2008. h. 13.
3. Gold R, Schneider-Gold C. Current and future
standards in treatment of myasthenia gravis.
Neurotherapeutics. 2008;5(4):535-41.
4. Meriggioli MN, Sanders DB. Myasthenia gravis:
diagnosis. Semin Neural. 2004;24(1):31-39.
5. Young WL, Matteo RS, Ornstein E. Duration of
action of neostigmine and pyridostigmine in the
elderly. Anesth analg. 1988;67(8):775-8.
6. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Ilia I,
Harms L, dkk. Guidelines for treatment of auto -
Scanned for Pablo
immune neuromuscular transmission disorders.
Eur J Neural. 2010;17(7) :89 3-902 .
7. Rozmilowska I, Adamczyk-Sowa M, Rutkowska K,
Pierzchala K, Misiolek H. Improvement of quality
of life after therapeutic plasma exchange in pa-
tients with myasthenic crisis. Neural Neurochir.
2016;50(6):418-24.
8. Maniaol AH, Elsais A, Lorentzen AR, Owe )F,
Viken MK, S<ether H, dkk. Late onset myasthe-
nia grav is is associated with HLA DRB1 *15:01
in the Norwegian population. PloS One.
2012;7(5):e36603.
9. Gilhus NE, Verschuuren )). Myasthenia gravis:
subgroup classification and therapeutic strate-
gies. Lancet Neural. 2015;14(10):1023-36.
10. Berrih-Aknin S, Le Panse R. Myasthenia gravis:
a comprehensive review of immune dysregula-
tion and etiological mechanisms. ) Autoimmun.
2014;52:90-100.
11. Sieb )P. Myasthenia gravis: an update for the cli-
nician. Clin Exp lmmunol. 2014;175(3):408-18.
\<el~hi\-o~r> 0~~~.J Kalyanam ). Myasthenia gravis: a review. Autoim-
13. Burns TM. The MG composite: an outcome mea-
sure for myasthenia gravis for use in clinical
trials and everyday practice. Ann N Y Acad Sci.
2012;1274:99-106.
14. Godoy DA, Mello LJ, Masotti L, Di Napoli M. The
myasthenic patient in crisis: an update of the
management in Neurointensive Care Unit. Arq
Neuropsiquiatr. 2013;71(9a):627-39.
15. Nishikawa N, Nagai M, Tsujii T, Kyaw WT, Tanabe
N, Iwaki H, dkk. Treatment of myasthenia gravis
in patients with elderly onset at advanced age.
japan Clin Med. 2015;6:9-13.
16. AANN. Care of the patients with myasthenia Gra-
vis. AANN clinical practice guideline series [seri-
al online] 2013 [diunduh 26 Desember 2016];1-
32. Tersedia dari: AANN.
17. Sakai W, Matsui N, Ishida M, Furukawa T, Miyaza-
ki Y, Fujita K, dkk. Late-onset myasthenia gravis
is predisposed to become generalized in the el-
derly. eNeurologicalSci. 2016;2:17-20.
754
 MOTOR NEURON DISEASE

45 Fitri Octaviana, Ahmad Yanuar Safri, Luh Art Indrawati,

Winnugroho Wiratman, Manfaluthy Hakim

PENDAHULUAN insidens MND di Inggris semakin meningkat

Motor neuron diseases (MND) adalah penya-
kit yang disebabkan oleh degenerasi badan
sel neuron motorik. Salah satu tipe MND yang
paling sering terjadi adalah amyotrophic
lateral sclerosis (ALS), sehingga istilah MND
dan ALS sering kali digunakan jika mem-
bicarakan penyakit ini. Sampai saat ini MND
termasuk dalam penyakit yang bel urn dapat
disembuhkan dan mempunyai prognosis
buruk. Belum ditemukan suatu pengobatan
yang bersifat kuratif hingga saat ini.
EPIDEMIOLOGI
MND relatif sangat jarang terjadi namun
sejak tahun 1998 hingga 2011 yaitu sekitar
1,76-4,3 per 100.000 penduduk. Mortalitas
akibat MND di Inggris sekitar 1 tiap 350-450
penduduk. Demikian juga halnya di Australia,
insidens dan mortalitas akibat MND semakin
meningkat. Pada tahun 2001 didapatkan 592
pasien meninggal dan 787 pasien meninggal
pada tahun 2013 akibat MND. Angka di
Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada.
Di antara negara-negara Asia, insidens MND
di Jepang tercatat sangat tinggi yaitu sekitar
11,3 per 100.000 penduduk, sedangkan di
negara Asia lainnya seperti Cina dan Iran
sekitar 1-3 per 100.000 penduduk.

Korteks motorik Upper motor neuron

Lower motor neuro n

Batangotak (nervus kranialis)
~--~------------~~~

Tral..-tus ko rtikospina! - - - - -

Low er motor new·on

Me dula s pinalis (nervus spinalis)

Gambar 1. Gambaran Skematik Lesi Upper Motor Neuron dan Lower Motor Neuron
Lesi UMN(biru), lesi LMN (merah}

755
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
PATOFISIOLOGI
Berdasarkan anatomi dan fisiologi, terdapat
dua motor neuron yaitu lower motor neuron
(LMN) dan upper motor neuron (UMN). LMN
terletak di kornu anterior medula spinalis
dan di batang otak (nukleus motorik saraf
kranialis) serta menginervasi otot-otot se-
cara langsung. UMN terletak di korteks mo-
torik dan memberikan jaras ke kortikospinal
dan kortikobulbar (Gambar 1).
MND dapat bersifat didapat (acquired) atau
diturunkan (herediter). Neuron motorik
mengalami apoptosis sehingga terjadi de-
generasi akson nervus motorik dan pada
akhirnya taut saraf-otot juga ikut mengalami
kerusakan (lihat bab Neuropati, Gambar 1
mengenai Neuronopati). Serabut-serabut
otot yang dipersarafi oleh akson yang ber-
degenerasi akan mengalami atrofi.
Apoptosis di atas terjadi diperkirakan paling
mungkin karena faktor genetik. Hal ini diper-
kuat dengan laporan-laporan ilmiah tentang
riwayat keluarga pada penderita yang bersifat
autosomal dominan. Faktor lain yang mungkin
menyebabkan adanya apoptosis adalah defisit
primer transpor akson. Lambatnya transpor
akson menyebabkan pembengkakan akson
kemudian berujung pada atrofi akson. Selain
dua teori di atas, banyak teori yang diper-
kirakan berkaitan dengan apoptosis neuron
motorik, yaitu metabolisme karbohidrat
yang abnormal, neoplasma, deposisi kom-
pleks imun, defek DNA repair enzyme, dan
lain-lain.
Secara elektrofisiologi, masing-masing se-
rabut otot akan menunjukkan fibrilasi dan
gelombang positif (positive waves) akibat
tidak stabilnya membran otot. Jika serabut-
756
Scanned for Pablo
serabut otot tersebut berkontraksi secara
bersamaan, maka motor unit yang terkait
akan mengalami fasikulasi. Pada MND yang
didapat (acquired), akson saraf motorik
terkait akan memeberikan reinervasi ter-
hadap serabut otot sehingga pada gambaran
pemeriksaan elektromiografi (EMG) akan
terlihat gambaran reinervasi.
Pada ALS yang bersifat familial, beberapa gen
ternyata berhubungan denganALS, khususnya
gen superoxide dismutase 1 (SOD1), TAR DNA-
binding protein 43 (TARDBP), dan fused in
sarcoma (FUS).
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala klinis ALS meliputi gejala UMN dan
LMN, namun pada sebagian besar kasus
dapat menunjukkan hanya gejala LMN. Tidak
ada gejala atau gangguan sensorik pada ALS,
karena murni hanya mengenai nukleus mo-
torik.
Gejala klinis LMN pada ALS:
• Kelemahan dan atrofi otot-otot eks-
tremitas bagian distal yang asimetri
• Fasikulasi
• Flaksid atau tonus otot dapat normal
• Penurunan refleks fisiologis
Gejala klinis UMN pada ALS:
• Atrofi tidak terlalu jelas terlihat
• Spastis
• Peningkatan refleks fisiologis pada otot
yang mengalami atrofi
• Terdapat refleks patologis (refleks
Babinski, refleks Hoffmann Tromner)
Sindrom klinis MND beserta gejala klinisnya
dapat dilihat pada Tabel1.
 Motor Neuron Disease

Tabell. Sindrom Klinis Motor Neuron Diseases

Sindrom Gejala klinis
ALS klasik Kelemahan mulai dari ekstremitas (spinal); kelemahan bulbar sering
terjadi; tanda UMN dan LMN
Progressive bulbar palsy (PBP) Mulai dari disartria diikuti ga ngguan bicara dan menelan
Progressive muscular atrophy (PMA) Selalu dimulai dari kelemahan ekstremitas; >50% menunjukkan tanda
UMN; 85% menunjukkan tanda bulbar
Flail arm syndrome; progressive Sindrom dengan gejala predominan kelemahan LMN pada kedua
amyotrophic diplegia; Sind rom lengan; tanda UMN terjadi pada 50-70%; progresif lamb at
Bernhard-Vulpian
Flail leg syndrome Sind rom kelemahan tungkai yang progresif, predominan LMN
Bentuk Monomelik MND Varian MND yang jarang terjadi, fokal progresif lam bat. Harus dibeda-
kan dari multifoca/ motor neuropathy
Primary lateral sclerosis (PLS) Sindrom UMN murni yang progresif
Sindrom MND-Demensia Demensia tipe fronto-temporal, terjadi pada 5% pasien MND
ALS: amyotrophic lateral sclerosis; UMN : upper motor neuron; LMN: lower motor neuron.
Sumber: Leigh PM, dkk J Neural Neurosurg Psychiatry;2003. h. iv32-47.

Pacta saat awitan, biasanya kelemahan dan
atrofi otot hanya mengenai sekelompok otot
tertentu. Dapat dimulai dari otot ekstremitas,
bulbar, dan otot pernapasan. Kelemahan otot
ekstremitas bagian distal adalah bentukyang
paling sering dijumpai. Kelemahan bersifat
asimetris, pasien dapat menunjukkan gejala
seperti drop foot, atrofi otot instrinsik tangan,
gangguan menulis, atau gerakan membuka
botol. Pacta pemeriksaan fisik, sering sekali
dijumpai atrofi yang jelas pacta otot tibialis
anterior.

Gambar 2. Lidah Mengalami Atrofi dan Fasikulasi pada Pasien ALS

(Dok: Pribadi)

757
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Pada bentuk bulbar, gejala yang paling
sering dialami saat awitan adalah gangguan
berbicara (pelo, slurred). Pada pemeriksaan
fisik tampak jelas lidah mengalami fasi-
kulasi dan atrofi (Gambar 2). Disfagia dan
kelemahan otot pernapasan biasanya mun-
cul belakangan.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis
ALS ditegakkan murni secara klinis ber-
dasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit lainnya yang dapat
disebabkan kelainan struktural.
Tanda klinis yang khas adalah pasien dengan
tanda klinis atrofi beberapa kelompok otot di
beberapa bagian tubuh, fasikulasi di otot-otot
rangka dan lidah, peningkatan refleks fisio-
logis, dan perjalanan penyakit berjalan secara
progresif. Pemeriksaan pencitraan dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan struk-
tural lain yang dapat menerangkan mani-
festasi klinis pasien. Pada pasien yang dicuri-
gaiALS, sangatpenting dilakukan pemeriksaan
elektrofisiologi [kecepatan hantar saraf (KHS)
dan elektromiografi (EMG)] untuk membantu
menegakkan diagnosis. Pemeriksaan EMG
dapat mengkonfirmasi adanya kelainan LMN
pada pasien dengan klinis UMN.
Pasien yang memenuhi kriteria revised
El Escorial sebaiknya segera dilakukan
pemeriksaan KHS dan EMG. Kriteria re-
vised El Escorial adalah sebuah panduan
untuk membantu menegakkan diagnosis
ALS (Tabel 2).

Tabel2. Kriteria Revised El Escorial untuk Membantu Menegakkan ALS

Diagnosis ALS membutuhkan:
1. Terdapatnyafthe presence of
• Bukti degenerasi LMN secara pemeriksaan fisik, elektrofisiologi atau neuropatologis
• Bukti degenerasi UMN secara pemeriksaan fisik
• Gejala dan tanda klinis yang menyebar secara progresif dari regio satu ke regio lainnya, yang ditentukan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan elektrofisiologi.
2. Tidak terdapatnyafthe absence of
• Bukti secara elektrofisiologi dan patologi adanya proses penyakit lainnya yang dapat menerangkan ter-
jadinya tanda degenerasi LMN danfatau UMN, dan
• Bukti neuroimaging adanya proses penyakit lain yang dapat menerangkan tanda klinis dan tanda elek-
trofisiologi yang ditemukan
Kriteria Diagnosis
• Clinically definite ALS: ada bukti secara klinis dan elektrofisiologi tanda LMN dan UMN bersamaan pada regio
bulbar dan paling sedikit 2 regio spinal ATAU tanda LMN dan UMN pada 3 regio spinal
• Clinically probable ALS: ada bukti secara klinis dan elektrofisiologi tanda LMN dan UMN paling sedikit pada
2 regio dengan gejala UMN pada regio rostral (di atas) gejala LMN
• Clinically possible ALS: ada bukti secara klinis dan elektrofisiologi tanda UMN dan LMN di satu regio; ATAU
tanda UMN saja pada satu atau lebih regio; ATAU tanda LMN pada bagian rostral terhadap tanda UMN.
Pemeriksaan pencitaan dan laboratorium lainnya telah dilakukan dan kemungkinan diagnosis lainnya ha-
rus dieksklusi.
ALS: amyotrophic lateral sclerosis; LMN: lower motor neuron; UMN: upper motor neuron
Sumber: de Carvalho M, dkk. Clinical Neurophysiology; 2008. h. 497-503.

758
Scanned for Pablo

Diagnosis Banding
Penyakit gangguan motor neuron (motor
neuron disorder) yang sering terjadi dan
mirip dengan MND antara lain:
• Multifocal motor neuropathy
• Spinal muscular atrophy
• Spinal bulbar muscular atrophyjpenyakit
Kennedy
• Poliomielitis
• Wes Nile virus
• Paraneoplastic motor neuron disease
TATA LAKSANA
Tata laksana hanya bersifat simtomatik dan
bukan bersifat kuratif. Riluzole adalah suatu
agen penghambat glutamat yang terbukti
dapat memperpanjang angka harapan hidup
pasien ALS. Penggunaan Riluzole telah di-
setujui di Amerika Serikat, Eropa dan Aus-
tralia. Penggunaan Riluzole 100mgjhari dapat
memperpanjang survival sekitar 15 bulan.
Namun sayangnya Riluzole sampai saat ini
belum tersedia di Indonesia.
Penggunaan antioksidan seperti vitamin
C dan vitamin E banyak digunakan pada
pasien ALS. Namun efektivitas penggunaan
antioksidan ini pada ALS belum terbukti.
Terapi exercisejlatihan direkomendasikan
agar dapat mempertahankan tonus otot.
Pasien ALS dapat mengalami nyeri dan
spastis. Obat antiinflamasi nonsteroid dan
golongan opioid dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri. Sedangkan spastisitas
759
Scanned for Pablo
Motor Neuron Disease
dapat dikurangi dengan pemberian baklofen,
fisioterapi, atau terapi neurolisis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mitchell JD, Gatrell AC, AI-Hamad A, Davies RB, Bat-
terby G. Geographical epidemiology of residence of
patient with motor neuron disease in Lancashire
and south Cumbria. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1998;65(6):842-7.
2. Alonso A, Logroscino G, Jick SS, Hernan MA.
Incidence and lifetime risk of motor neuron
disease in the United Kingdom: a population-
based study. Eur J Neurol. 2009;16(6):745-51.
3. MND Australia. MND in Australia. MND Austra-
lia [serial online]. 2013 [diunduh 12 November
2016]. Tersedia dari: MND Australia
4. Chiao A, Logroscino G, Traynor BJ, Collins J, Simeone
JC, Goldstein LA, White LA Global epidemiology of
amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review
of the published literature. Neuroepidemiology.
2013;41(12):118-30.
5. Tiryaki E, Horak H. ALS and other motor neuron
diseases. Continuum. 2014;20(5):1185-207.
6. Leigh PM, Abrahams S, Al-Chalabi A, Ampong
MA, Goldstein LH, Johnson J, dkk. The manage-
ment of motor neuron disease. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry. 2003;74(Suppl4):iv32-47.
7. McDermott CJ, Shaw PJ. Diagnosis and management of
motor neurone disease. BMJ. 2008;336(7645):658-62.
8. Orrell RW. Motor neuron disease: systematic
reviews of treatment for ALS and SMA. British
Medical Bulletin. 2010;93:145-59.
9. Williams DB, Windebank AJ. Motor neuron disease.
Di Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Podulso
JF, editor. Peripheral Neuropathy edisi 3. WB Saun-
ders, Philadelphia, Pennsylvania, 1993; h. 1028-50.
10. de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, England JD,
Kaji R, Kimura J, dkk. Electrodiagnostic criteria
for diagnosis of ALS. Clinical Neurophysiology.
2008;119(3):497-503.
 ....
Scanned for Pablo
 INDEKS

3,4-diaminopiridin 270 Agregasi trombosit 454 adjuvan 567, 655

4-aminopiridin 270,279 AIDS (Acquired immunodeficiency non-opioid 646, 649, 653
a-synucleinopathies 109 syndrome) 239 Analgetik 575,638, 703
a-amino-3-hydroxy-5-methylisoxa- Airway 398,411 Analisis
zole-4-propionic acid (AMPA) 100 Akalkulia 175 isi lambung 30
~ Amiloid 197, 211, 488 Akinesia 117 kromatografi 30
Aksonopati 663 Anamnesis 5
A Aksonotmesis 716 Aneurisma
Abai, lihat neglect Akuaduktus Sylvii 45 Charcot-Bouchard 453, 515
ABCD, lihat skor Alat penilaian nyeri 559 familial 529
Abnormal spontaneous eye movement Alberta stroke programme early CT intrakranial 529
308 score (ASPECTS) 465 anatomi 529
Ablasi telinga dalam 280 Albumin 51 mikotik 533, 537
Abses otak 227, 228 Aleksia 172 Angiogenesis 324
Abstraksi 177 murni 172 Angiopati
Abulia 212 tanpa agrafia 172 amiloid 211,213,478
ACDU [alert,confused,drowsy.unresp Alertness 16 pasca radiasi 480, 481
onsive) 23 Algoritma stroke Gajah Mada, lihat Angioplasti halon transluminal 543
Acetyh/coline, lihat asetilkolin skor Angiotensin·ll receptor blocker (ARB)
Acetl!}'lcho/inesterase inhibitor 751 Alodinia 548 449,578
Activated charcoal 33 A/pha-amino-3-hydrozy-5-methy/- Angiotensin-converting enzyme inhibi-
Activity of daily living (ADL) 123, 4-isoxazo/epropionic Acid (AMPA), tor (ACE-I) 449, 578
208 lihat a-amino-3-hydroxy-5-methyl- Anosmia 396, 425
Acute confusional state, lihat delirium isoxazole-4-propionic acid (AMPA) Anosognosia 165
Acute disseminated encephalomyelitis Alteplase 463 Antagonis
254 Alzheimer, lihat demensia reseptor NMDA 208,214
Acute inflammatory demyelinating Amantadin 128, 129, 424 vitamin K (VKA) 524
polyneuropathy (AIDP) 679 Ambang batas nyeri 548, 549 Antecendent infection 677
Acute motor axonal neuropathy Ambulasi 371 Antiansietas 585
(AMAN) 679 American Heart Association (AHA) Antibodi
Afasia 181 452,541 gangliosida 678
amnestik 186, 189 American Spinal Injury Association mimikri 677
anomik 187 (ASIA) 403 Antidepresan trisiklik 577, 584
Broca 185 American Stroke Association (ASA) Antiedema 333
dinamik 186, 189 452,541 Antigen kriptokokus 241,242
global 186 Amfoterisin B 242 Antigen presenting cells (APC) 230,
konduksi 187, 188 efek sam ping 243 250
nonfluen, lihat afasia Broca Amigdala 113, 114, 552 Antihistamin 279
progresifprimer 216 Amiotrofi diabetik 714 Antikoagulan 467,511
semantik 187, 189 Amitriptilin 566, 577, 584, 607 Antikoagulan lupus 506
supplementary motor area Amnesia 153, 422 Antikolinergik 124, 128
(SMA) 186 pascatrauma 393, 395 Antikolinesterase 58, 751
transkortikal campuran 188, Amonia 19,31 Antikonvulsan 102, 566, 655
190 AMPLE (alergy, medication, past ill- Anti-myelin-associated glycoprotein
transkortikal motorik 188, 189 ness, last meal, exposure) 405,412 (anti-MAG) 669
transkortikal sensorik 188, 189 Amy/oidfibri/s 482 Antiplatelet 497
Wernicke 185 Amyloid precursor protein (APP) Antipsikosis atipikal 56, 133
After f!Yperpo/aritation (AHP) 77 206,485 Antiretroviral (ARV) 239
Agen osmotik 439, 540 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) Antisakadik 292, 308
Agitasi psikomotor 510 755 Antitrombotik 449
Agnosia 163 ANA 594 Anton, sindrom, lihat sindrom
Agonis dopamin 123 Analgesik Apatis 218

763

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Apeks orbita 287,314 atensi terbagi 422 gejala dan tanda klinis 84
Apneu 21 distraktibilitas 422 patofisiologi 75
Apneusis 21 konsentrasi 419 tata laksana 86
Apneustik, pola nafas 39 set shifting 422 Bangkitan pascacedera kepala 435
ApoE4196 sustained attention 422 diagnosis 436
Apolipoprotein alel-E2 211 Aterosklerosis 446, 455 diagnosis banding 436
Apolipoprotein E (APO-E) 486 Aterotrombotik 448, 449 gejala dan tanda klinis 436
Apomorfin 129, 132 Atonia gaster 33 patofisiologi 436
Apopleksi hipofisis 533, 534 Atrial fibrilasi 449, 455 tata laksana 437
Apoptosis 123,324 Atrofi Basil tahan asam (BTA) 228
Apraksia otak 387,479, 494 Battle sign, lihat timda
berpakaian 161 otot 665, 727, 756 Bedah dekompresif 462bedah
bukofasial 184, 191 Audiometri 278, 433 Bedah mikro 140
ideomotor 184 Augmentative alternative communi- Beginning of dose worsening 130
konstruksional 212 cation (AAC) 375 Behavioral and psychological symp-
verbal 186 Aura 85,573 toms of dementia 208
Aquaporin-4 (AQP4) 258 Aura persisten tanpa infark 571 Behavioral pain scale (BPS) 563
Aquaporumab 264 Autoimun 199,249,678,743 Behavioral pain scale-nonintubated
Araknoiditis 227 Autoregulasi 453,491, 515, 541 (BPS-NI) 563
Area homolog 367 AVPU (alert, response to voice, re- Behavioral therapy. lihat terapi
Argyrophilic grain disease (AGO) 216 sponse to pain, unresponsive) 23 perilaku
Arteri Awareness 16 Bell's palsy 611
basilaris 446, 466, 536 Axonal transport 665 Benign focal epilepsy with centrotem-
komunikans anterior 534, 535 Azatioprin 256, 264, 751, 752 poral spikes (BECTS) 88
perforator 4 78, 489 Benign paroxysmal positional vertigo
serebellaris inferior anterior 8 (BPPV) 273
136 Bacillus Calmette-Guerin (BCG) 230 Benzodiazepin 56,103,141,279,
serebellaris inferior posterior Back exercise 584 425, 263, 523, 585
136,536 Badan keton 19 Bernhard-Vulpian, lihat sindrom
serebellaris superior 136 Badan Lewy 110, 118 Beta amiloid, lihat ~ Amiloid
Arteriosklerosis 481 Bahasa 167 Beta blocker, lihat penghambat beta
Arteriovenous malformation (AVM), Baklofen 270, 592 Beta-endorfin 552
lihat malformasi arteriovena Balint, sindrom, lihat sindrom Betahistin 270, 279
spinal Balismus 4, 130 Bevacizumab 335
Arteritis temporal 588, 594 Balloon microcompression 592 Bevel, needle bevel 47,48
Asam mefenamat 584, 651 Bamboo spine 629 Bickerstaff's brainstem encephalitis
Asam piruvat 580 Bangkitan (BBE) 682
Asam traneksamat 441 absans 84 Bidai servikal 405, 408, 618
Asam valproat 90 tipikal 84 Bilasan lambung 33
Ascending reticular activating system atipikal 85 Binswanger, lihat penyakit
(ARAS) 16 akibat gegar 436 Biopsi
Asetazolamid 42, 236, 511 astatik, lihat bangkitan atonik kulit 668
Asetilkolin (ACh) 198,741 atonik 84 saraf 668
Asetilkolinesterase (AChE) 743 fokal, lihat bangkitan parsial stereotaktik 334
Asidosis klonik 84 Bleeding risk analysis in stroke imag-
laktat 19,65 mioklonik 84 ing before thrombolysis (BRASIL) 496
Aspirin 449, 468, 497, 575, 584 parsial 85 Blefarospasme 140
Astrosit 249, 324 kompleks 85 Blink reflex 673
reaktif 206 sederhana 85 Blok konduksi 683
Astrositoma 329, 342 parsial sederhana berkem- Blok saraf 608, 638, 645, 649
Asymmetric target sign, lihat tanda bang menjadi umum sekunder 85 Blood brain barrier (BBB), lihat
Ataksia 534, 592, 662, 680 tonik 84 sawar darah otak
Ataksik, pola nafas 39 tonik-klonik 84 Bobath 371
Atenolol 578 umum 84 Bone scan 350
Atensi 158 Bangkitan epileptik 75 Bone window, lihat CT scan dengan
alternating attention 422 diagnosis 85 bone window
atensi fokus 422 diagnosis banding 85 Boston, lihat kriteria
atensi selektif 422 epidemiologi 75 Boston naming test 171

764

Scanned for Pablo

 lndeks

Braak, staging 114 kepala 383 definisi 4 77

Bradikinin 642 berat 393 diagnosis 494
Brandt-Daroff, lihat manuver minimal 392 diagnosis banding 494
Brain death 32 ringan 392 epidemiologi 4 79
Brain graft 131 sedang 393 gejala dan tanda klinis 493
Brain resident cells 458 medula spinalis 401 klasifikasi 4 79
Brainstem auditory evoked potentials diagnosis 405 patogenesis 491
(BAEP) 278 diagnosis banding 405 tata laksana 496
Bragard's sign, lihat tanda epidemiologi 401 Cervical
Breaking the bad news 332 gejala dan tanda klinis 402 sprain 610-12
Breakthrough pain, lihat nyeri sontak komplikasi 419 strain 610-12
Breathing 398, 411 tata laksana 408 Channelopathy 727
Broadmann, area patofisiologi 401 Charcot-Bouchard, lihat aneurisma
37 186 kerusakan primer 401 Charcot-Marie-Tooth disease, lihat
45 186 kerusakan sekunder 402 hereditary motor and sensory neu-
Brown-Sequard, lihat sindrom otak ropathy
Bridging therapy, lihat terapi primer 384 Cheyne-Stokes 21, 25, 39
BriefPain Inventory (BPI) 562 sekunder 384 Childhood absence epilepsy (CAE) 91
Brief Peripheral Neuropathy Screen tembus 384 Chronic inf/amatory demyielinating
(BPNS) 602 tumpul 384 polineuropathy (CIDP) 680
Broca, lihat afasia Broca whiplash 613 Chronic progressive external ophthal-
Bromokriptin 129,191 Cedera kepala 383 moplegia (CPEO) 315
Brunnstrom 371 diagnosis 395 Cilostazol 497
Bruns-Garland, lihat sindrom diagnosis banding 397 Circulation 398
Burst neuron, lihat neuron epidemiologi 383 Classic migraine, lihat migren dengan
Buta kortikal 184 gejala dan tanda klinis 392 aura
Butorfanol spray 576 patofisiologi 383 Clinically isolated syndrome (CIS)
c tata laksana 397 253
Cairan serebrospinal 45 farmakologis 398 Code stroke 464, 4 71
absorpsi 45 operatif 398 Cognitive-behavioral therapy, lihat
analisis rutin 50 Celah intervertebralis 48 terapi perilaku kognitif
glukosa 50 Central pontine myelinolysis (CPM) Cogwheel, rigidity, lihat rigiditas roda
hitung jenis sel 50 439 gigi
protein 50 Cerebral arterial small vessels 4 78 Cogan's lid twitch 302
rasio glukosa CSS : serum cabang superfisial 4 78 Coiling 539
50 cabangprofunda 478 Cold-water caloric 28
laju produksi 45 Cerebral amyloid angiopathy (CAA) Common migraine, lihat migren tanpa
obstruksi aliran 51 482 aura
tekanan 45 herediter 484 Complement-dependent cytotoxicity
volume 45 sporadik 484 (CDC) 259
Calcitonin gene-related peptide Cerebral autosomal dominant arteri- Complex regional pain syndrome
(CGRP) 572, 287, 626 opathy with subcortical Infarcts and (CRPS) 556, 598
Calcium channel blocker, lihat peng- leukoencephalopathy (CADASIL) 211, Conccusion 426
hambat kana! kalsium 213,289 Confusion 63,447
Camptocormia 117 Cerebral blood flow (CBF) 456 Confusion assestment method (CAM)
Campy/obacter jejuni (C. jejum) 6 77 Cerebral blood volume (CBV) 42 54
Candesartan 578 Cerebral demyelinisation 482 Congo red 487
Cardiac dysautonomia 6 71 Cerebral microbleeds 479,493 Constraint -therapy, lihat terapi
Cardiac monitoring 461 Cerebral perfusion pressure (CPP) Contraversive 304
Carotid artery stenting (CAS) 468 369,524 Convulsive conccusion 436
Carotid endarterectomy (CEA) 468 Cerebral salt wasting syndrome Cord sign, lihat tanda
Carpal tunnel syndrome 703 (CSWS) 438 Cornea/light reflex, lihat refleks
Cascading degeneration 362 diagnosis 438 cahaya
Cawthorne cooksey exercises 270 diagnosis banding 438 Corrugator 139
CD4 241-50 gejala dan tanda klinis 438 Cortical branch artery 4 77
COP-choline, lihat sitikolin patofisiologi 438 Cortical spreading depression (CSD)
Cedera tata laksana 439 572
aksonal difus 390 Cerebral small vessel disease 476 Corticobasal degeneration (CBD) 216

765

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Corticobasal syndrome (CBS) 217 Delay cerebral ischemia 532 Deviasi tonik 28
Countercoup 387 Delayed on 130 Diabetes mellitus 446
Counting test, lihat tes hitung Delirium 54 Diagnosis 9
Coup 387 Demensia 205 etiologis 11
Coupling 599 Alzheimer (DA) 206 kerja 12
Cover test [single cover), lihat tes- diagnosis 207 klinis 10
Cover uncover; lihat tes diagnosis banding 207 patologis 10
Craniocervical junction 433 ear(y onset AD tipe familial topis 10
Critical care pain observational tools 206 Diaskisis 367
(CPOT) 563 gejala dan tanda klinis Diatermi 566, 722
Cross cover; lihat tes 206 Diazepam 103
Crossed straight leg raising test, lihat patofisiologi 206 Diet ketogenik 87
tes · tata laksana 207 Diffuse leucoencephalopathy 381
Cryptococcal antigen 242 badan Lewy 200 Diffuse skeletal hyperostosis (DISH)
Cryptococcus neoformans 239 campuran 205 613
var. grubii 239 dengan badan inklusi basofilik216 Digit span, lihat tes
gatii 239 frontotemporal (OFT) 215 Digital subtraction angiography
neoformans 239 diagnosis 219 {DSA) 506, 538
Cryptodex 239 diagnosis banding 219 Dihidroergotamin 575, 588
CSVD non-amyloid 481 gejala dan tanda klinis Dilatasi pupil 39, 308
CT angiografi 537 216 Diltiazem 578
CT angiogram 140 patofisiologi 215 Dinorfin 552
CTscan8 varian perilaku 216 Diphasic dyskinesia, lihat diskinesia
CT scan dengan bone window 399, possible 220 Diplopia
425 probable 220 binokular 295
CTvenografi 506 definite 220 monokular 295
Cyclic vomiting 571 varian behavioral (DFTvb) Direct sign, lihat tanda
Cytidine 5-diphosphocho/ine, lihat , lihat OFT varian perilaku Direct swallowing therapy, lihat
sitikolin lacking distinctive histopa- terapi
thology (DLDH) 216 Disabilitas 367
D pascastroke 210 Disartria 5, 744
Dawson's finger 253 single-infarct dementia 210 Disautonomia 119
D-dimer 440, 506 multi-infarct dementia 211 Disease modifYing drug (DMD) 256
Decoding 167 penyakit parkinson 205 Discharge planning 463, 523
Deep brain stimulation (DBS) '130 semantik 217 Diseksi arteri intrakranial531
Defisiensi terkait amyloid angiopathy 211 Disekuilibrium 267, 271
antitrombin 501 terkait mekanisme hemodin- Disestesia 403, 549, 598
protein C 506 amik 211 Disfagia 5, 744
proteinS 506 terkait small vessel disease 211 Disfoni 5, 744
Defisit neurologis fokal 3 subcortical ischaemic Disfungsi eksekutif 207
Deformabilitas eritrosit 482 vascular disease, lihat penyakit Disgrafia 173
Deformitas Binswanger disfraksis 173
c/awhand 718 vaskular (OVa) 209 spasial 173
Waiters 717 gejala dan tanda klinis sentral 173
Degenerasi 212 Disinhibisi 218
aksonal 670, 679, 697 patofisiologi 209 Diskinesia
berantai 362 tata laksana 214 difasik 130
kortiko-basal, lihat corticobasal Demielinisasi 249, 362, 678 Diskonjugat 290
degeneration Dense triangle sign, lihat tanda Diskus intervertebralis 625
lobus frontotemporal-tau Depolarisasi 78 Disleksia 171,172
(DLFT-tau) 216 Deposisi amiloid 199, 485 Dislipidemia 454,496
retrograd 362 Depresi, okular 308 Dismetria 286
superfisial spongiform 215 Derivat ergot 576 Disosiasi sitoalbumin 52, 684
transneuronal 362 Dermatom 405, 694 Dispersi temporal 683
Wallerian 361 Dermatomiositis (DM) 725 Dissemination in space (DIS) 252
Dekompresi mikrovaskular 141 Descending formation retikularis 32 Dissemination in time (D!T) 253
Deksametason 43, 235, 333 Deselerasi 384, 419 Distonia 130
Dekubitus lateral 49 Deserebrasi 29 Distonia wearing off 130

766

Scanned for Pablo

 Indeks

Distorsi ARAS 17 Ectopic discharges 599 Erasmus GBS Outcome Score (EGOS)
Distrofi fasioskapulohumeral 724 Eculizumab 264 686
Distrofi muskular Becker (Becker Edema Erb's point 717
muscular dystrophy/BMD) 724 interstisial 43 Erb-Duchenne, lihat sindrom
Distrofi muskular Duchenne (DMD) intrasel 458 Ergotamin 576
724 otak 392 Esotropia 297, 314
Distrofi muskular Limb Girdle palpebra 587 Estrogen 198, 455
(LGMD) 728 periorbita 303 Etambutol 234
Distrofi neuritik 206 peritumoral 324 European Stroke Organisation (ESO)
Distrofin serebri 43 460
gen 725 sitotoksik 43 Evaluasi neurologis perioperatif 53
protein 725 vasogenik 43 Eye tracking device 300
Diuretik 280, 439, 540 Efek desak ruang 18, 325, 514
Diuretik osmotik 511 Ehlers-Dalos tipe IV. Iihat penyakit F
Dix-Hallpike, Iihat manuver Eksekutif, fungsi, Iihat fungsi ekse- F-wave, lihat gelombang F
Divisi, pleksus brakialis kutif Fabry's disease, lihat penyakit Fabry
anterior 706 Eksiklorotasi 308 Faces pain scale (FPS) 560
posterior 706 Eksitasi ektopik 136 Facet arthrosis 637
Dizziness 267, 271 Eksitatorik 550, 566 Facial amimia 117
DLFT-ubiquitin (DLFT-U) 216 Eksoftalmometri 302 Factor eight inhibitor bypass activity
DLFT-ubiquitin proteasome system Eksotropia 297 (FEIBA) 524
(DLFT-UPS) 216 Ekstraaksial 334 Fajersztajn, tanda, lihat Crossed
DNA repair enzyme 756 Ekstranigral 119 straight leg raising test
Doksepin 577 Ekstrasylvian 186 Faktor reumatoid 558, 715
Doktrin Monro-Kellie 36 Ekuivalensi dosis 652, 654 Family meeting 332
Doll's-head maneuver 28 El escorial, revised, kriteria 758 Fasikulasi 714,756
Domain 149 Elektrokokleografi 278 Fasikulus
Donepezil 208 Elektromiografi (EMG) 12 arkuata 168, 183, 187
Dopamin Elevasi, okular 308 lateral, Iihat korda lateral
nigrostriatal 112 Ely's test, Iihat tes medial, Iihat korda medial
Dopaminergik 112 Emboli 446, 455 posterior, lihat korda posterior
Doppler Embolus 455 FAST, gejala stroke 459
karotis 448, 459 Empty delta sign, Iihat tanda Fazekas, scale 495
transkranial 448, 459 Empty triangle sign, Iihat tanda Fenitoin 103
vertebralis 459 Encoding 167 Fenobarbital 103
Dorsolateral prefrontal cortex (DLPC) End arteries 478 Fenomena
292 Endoneural 715 Bonnet 701
Dose failure, parkinson 130 Endotelin 63, 642 on-off 130
Double Barrel 487 Endovaskular 464 sudden off 130
Douleur Neuropathique en 4 Ques- Enhanced ptosis 302 unpredictable off 130
tions (DN4) 602 Ensefalitis 227 wearing off 130
Drainase Ensefalitis Toksoplasma 243 Fenoprofen 584
css 542,544 diagnosis 244 Fentanil (transdermal) 651,652
ventrikel eksternal 543 diagnosis banding 244 Festination 118
Dressing apraxia, Iihat apraksia epidemiologi 243 Fibrilasi atrial, lihat atrial fibrilasi
berpakaian gejala dan tanda klinis 244 Fiksasi 290
Drifting 298 patofisiologi 244 Fingolimod 255,256
Drop attacks 448 tata laksana 246 Fisioterapi 370,417,722
Dropfoot 757 Entrapment neuropathy 703 Fistula dural arteriovena 533
Drowsiness 19 Ependimoma 324, 338 Fisura
Duksi 287 Ephaptic, transmisi 136 orbitalis superior 314
Duloksetin 566, 604 Ephaptic condition 599 Sylvii 169
Duramater 36 Epidermal growth factor receptor FLACC iface, legs activity, cry, conso-
335 lability) Scale 648
E Epilepsi 75 Flail arm syndrome, lihat sindrom
Early fatiguing 117 pascacedera kepala 435 Flail leg syndrome, lihat sindrom
Early recruitment 736 Epineural 715 Fluensi 168
Early seizure 58 Epley, lihat manuver Flukonazol 242

767
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Fluoksetin 566, 577 gerakan bola mata 285 Guillain-Barre syndrome disabilit;y
Flusitosin (5TC) 242 anatomi 287 score (GBS disabilit;y score)
Fokalitas deneiVasi 366 diagnosis 304 Guilla in-Bam! syndrome with treat-
Fonofobia 574, 582 diagnosis banding 304 ment-related fluctuation (GBS-TRF),
Foramen epidemiologi 285 lihat sindrom Guillain-Barre (SGB)
Luschka 45 gejala dan tanda klinis
Magendie 45 295 H
neuralis 343 patofisiologi 287 Hachinski, lihat skor
obturator 708 tata laksana 315 Halo sign 396
stilomastoid 138, kognitif 195 Head-impulse test, lihat tes
Forced duction 303 menelan 367 Head-roll test, lihat tes
Forced generation 303 metabolik 6, 18, 21,31 Headache diary 586
Formasio retikularis 16, 550 pemusatan perhatian 153 Hemangioblastoma 343
Fosa posterior 28 pendengaran 274,27~279 Hematogen 228, 344
Fosfenitoin 103 pengosongan kandung kemih Hematom 393
Fotofobia 574, 582 370 serebelar 525
FOUR (full outline of unresponsive) perfusi 447,456 Hemianopia 4, 164, 172
score 23 sensorik proprioseptif 4 Hemifasial spasme 136
Fraktur Ganglia basal110 diagnosis 139
basis kranii 387, 396 Ganglion radiks dorsalis 550, 663, diagnosis banding 140
anterior 396 691 epidemiologi 136
posterior 396 Gaze holding 287 gejala dan tanda klinis 139
kompresi 350, 644 Gaze shifting 287 patofisiologi 136
Free muscle transfer 723 Gelombang F 720 primer 136
Freezing 117 GeneXpertfll MTB/Rif 52 sekunder 138
Fresh frozen plasma (FFP) 441, 524 Genu kapsula interna 211, 212 tata laksana 141
Froment, lihat manuver Gerakan bola mata Hemikrania kontinua 586
Frontal battery assessment (FBA) binokular 287 Hemineglect, lihat hemineglek spasial
423 horizontal 291 Hemineglek spasial 212
Frontal eye field (FEF) 291 monokular 287 Hemisfer
Frontalis 139 vertikal 294 dominan 173, 186
Frontotemporal disorder with parkin- Gertsmann, sindrom, lihat sindrom kiri 183, 191
sonism 217 Giant cell arteritis 313 serebri 16, 183
Frontotemporal disorder with amyo- Girus angularis 168, 186, 212 Hemodilusi 541,542
trophic lateral sclerosis (FTD-ALS) Glikolisis 51,642,729 Hemoreologik 468
217 Glioblastoma 323, 329, 331 Hemosiderin 493, 537
Functional training 370 Glioma 324 Heparin 463, 511
Fungal burden 241 Gliosis 215, 490 low-molecular weight heparin
Fungsi Transkortikal215 (LMWH) 511
bahasa 167 Globulin 51 unfractioned heparin 511
eksekutif 174 Globus palidus 111 Hepatitis 233, 237
konstruksi 212 segmen interna 111 Hepatotoksisitas imbas obat 236
luhur 190 segmen ekstema 111 Heredodegeneratif 109
Furosemid 280, 439, 540 Glutamat 457, 550 Hernias!
Fused in sarcoma (FUS), protein 756 Gower, lihat tanda cingulata 38
Fusion magnetic resonance 140 Graded naming test, libat tes nukleus pulposus 631
Faset, lihat sendi Granular osmiophillic material (GOM) otak 38
489 sentral 38
G Granulasio araknoid, Pacchioni 501 serebral 38
Gabapentin 566,579,605,655 Granulocyte-macrophage colony- tentorial 38
Galantamin 208,214 stimulating factor (GM-CSF) 642 tonsilar 39
Gamma knife radiosurgery 592 Granulomatosa nekrotik, peradangan transtentorium 38
Gamma-aminobut;yric acid (GABA) 228 unkal 38
76,100 Greater sciatic foramen 710 Herring law 287
Gangguan Green birefringent 487 Hialinisasi 490,515
autoregulasi 453,541 Growthfactor 529 Hidromorfon 651-3
fungsional 327, 367, 586, 706, 715 Guilla in- Barre syndrome, lihat sin- Hidrops
gait202 dram Guillain-Barre (SGB) endolimfatik 274

768
Scanned for Pablo
 lndeks

koklea 277 I anterior 215

vestibuler 277
Hidrosefalus 42, 231,543
High density lipoprotein (HDL) 454
HINTS 270
Hiperakusis 431, 672
Hiperalgesia 5, 548, 549
Hiperdensitas 519
Hiperestesia 549
Hiperglikemia 670
Hiperkapnia 19
Hiperkoagulasi 440
Hiperlipidemia 449, 455
Hiperosmolar 31.43
Hipertensi 453. 515
Hipertensi intrakranial 503, 505.
510
Hipertermia 21, 31, 33,400
Hipertrigliserida 454
Hipertropia 297, 300, 301
Hiperurisemia 454
Hiperventilasi 91,92
neurogenik sentral 21
Hipervolemia 542
Hipestesi 4,9
Hipoalgesia 549
Hipoestesia 549
Hipoglikemia 6, 18, 22, 31
Hipokampus 152
Hipoksia 33, 58
Hiponatremia 19, 235,438
Hipoperfusi 447,491
Hiposmia 118, 425
Hipotalamus 17, 113
Hipotensi 4
ortostatik 8, 121
Hirschberg, lihat tes
Honeymoon period 129
Horner, lihat sindrom
House-Brackmann, grading
Hughes score, lihat Guillain-Barre
Syndrome Disability Score (GBS Dis-
ability Score)
Human brain microvascular endothe-
lial cells (HBMECs) 240
Human immunodeficiency virus (HIV)
227,239
Hunt and Hess, lihat skor
Hyndman's sign, lihat tanda
Hypermetric contraversive saccade
307
Hypermetric ipsiversive saccade 308
Hypometric contraversive saccade
308
Hypometric ipsiversive saccade 307
Hypoxic ischemic injury
latrogenik 414,434, 531. 542 posterior 551
Ibuprofen 575, 584,617,651 Integrin very late activation antigen
lee pack eye test, lihat tes (VLA)-4 725
lD-migraineTM 574 Intercellular adhesion molecule
lgG-AQP4 258, 261 (!CAM) 725
lgG-MOG 261 Interferon-f51a 256
Immediate memory 219 Interferon-B1b 256
Immediate postoperative seizure 58 Interleukin-6 (IL-6) 642
Immune reconstitutional inflamma- Intermediate host 244
tory syndrome (IRIS) 242, 24 7 lntermitten catheterization (IMC)
lmmunofixation electrophoresis (!FE) 370
669 International Association for the
Imunoglobulin intravena (IVIG) 686, Study ofPain (!ASP) 547,648
723, 751 International Medical Society of
lmunokompromais 239,241 Paraplegia (IMSOP) 403, 414
lmunomodulator 263 International Panel for NMO Diagno-
lmunosupresan 263, 752 sis (IPND), kriteria 260
Inclusion body myositis 724 International Study on Cerebral Vein
Indirect sign, lihat tanda and Dural Sinus Trombosis 501
Indonesia Stroke Registry 452 International Study on Cerebral
lnersia 212, 220 Venous Trombosis 500
Infark 456 International Subarachnoid Aneurysm
batangotak 21, 31,269 Trial (!SAT) 540
hemoragik 499, 507 Internuclear ophtalmoplegia (!NO),
inkomplet 493 lihat oftamoplegia internuklear
komplet 493 Interval lusid 393
lakunar 477,494 Intoksikasi 20, 31, 33, 87
miokard 456 Intraaksial 308
subkortikal 479,493 Intracranial pressure, lihat tekanan
lnfeksi intrakranial
oportunistik 239 Intradural ekstramedula 338
saluran napas 274 Intramedula 338
sistemik 31, 244, 328,501, 569 lntraorbita 287, 303
lnfratentorial 252, 253 Intratekal 46
Inhibitor antibiotik 46
asetilkolinesterase 207, 214, kemoterapi 46
221 obatbius 46
MAO-B 123, 128 Intravenous immunoglobulin (lvlg),
Inhibitorik 566, 600 lihat imunoglobulin intravena
Initial Pain Assessment Inventory Intubasi 411,460,521,540
(!PAl) 562 iPad-based speech therapy,lihat
lnjeksi konjungtiva 303,574,588 terapi
lnjeksi lpsiversive 304
gliserol 592 Irigasi 28, 542
toksin botulinum 133, 143 Iskemia 456
Inklusi neuron 216 Isoniazid 234
Inkontinensia Isotonik 398,521
alvi 4, 9, 349 Isotonis 462
uri 4, 9, 349
Inouye's Risk Classification 56
Instabilitas
postural 118 Jalan napas 21, 33, 398
spinal 352 japan alteplase clinical trial 464
Instrumental activity of daily living Jaras
(IADL) 196 asendens 268
Insufficient reserve 359 desendens 268
Insula Iangsung (direct) 112

769

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

mamilotalamik 212 kualitas kesadaran 16 Kontusio 387

tidak langsung (indirect) 112 patofisiologi 16 Konus dystrophic growth 365
jaw thrust 409, 411 Keseimbangan 267 Konvergensi 285, 290, 304
joint fusions and rotational 723 Keterjagaan 16 Korda
)ukstakortikal 252, 253 Ketorolak 575,651 lateral 707
jump sign, lihat tanda Kewaspadaan, lihat alertness medial 707
juvenile absence epilepsy OAE) 92 Klaster, nyeri kepala,lihat nyeri posterior 707
juvenile myoclonic epilepsy OME) 93 kepala tipe klaster Korioretinitis toksoplasma 244
Klaster, pola nafas 39, 518 Korpus kalosum 183, 253
K Klonazepam 92,141 Korpus vertebra 343, 624
Kafein 113, 584, 653 Klopidogrel 449, 497 Korteks
Kakosmia 4 Klumpke, lihat sindrom frontal 215, 291
Kaku kuduk 26,517, 533 Koagulopati 523 serebri 16, 160
Kalium diklofenak 575 Koagulopati pascacedera kepala 440 cingulata anterior 551
Kalsium intraselular 457 diagnosis 440 temporoparietal 185, 267
Kanabinoid 606, 642 diagnosis banding 440 Kortikosteroid,lihat steroid
Kanalis gejala dan tanda klinis 440 Kraniektomi dekompresi 469
auditorik interna 138, 278,431 patofisiologi 440 Kreatinin kinase 735
Dorello 314 tata laksana 441 Krikotiroidektomi 410
semisirkular anterior 272 Kodein 650-9 Kriopresipitat 441
semisirkular horizontal 272 Koklea 274, 277 Kriptokokoma 242
semisirkular posterior 272 Kolikulus superior 112, 158, 292 Krisis miastenia 68, 751
spinalis 338, 624 Kolinergik 17,424 Kriteria Boston 488
Kanalolitiasis 2 76 Koma 24 Kuadranopia 4
Kanker 324,641 Komisura posterior 295 Kultur
Kantus lateral 143 Komosio 393 jamur 242
Kapasitas fungsional 359 Kompensasi sentral 278, 279 tuberkulosis (TB) 52
Karbamazepin 58, 87, 606 Komplikasi neurologis Kupulolitiasis 276
Karbonik anhidrase 42, 579 pascacedera kepala 419
Kardioemboli 446-8 perioperatif 54 L
Kamofsky performance score 332 kognitif 419 Labirin 268,431
Kaskade koagulasi 440, 455 diagnosis 423 Labirintitis 276
Katekolamin 420, 424 diagnosis banding Labyrinthine concussion 432
Kateterurin 417,540 423 Laccase, enzim 240
Kauda ekuina 338, 349, 635, 692 gejala dan tanda lacunar syndrome 493
Kaudo-rostral asending 119 klinis 422 Lagoftalmus 303, 674
Kearn Sayre, lihat sindrom patofisiologi 419 Laju endap darah 448, 594, 637,
Kecepatan hantar saraf (KHS) 602, tata laksana 423 669, 720
665,683,736 nonkognitif 425 Lakrimasi 431, 588, 672
Kecepatan proses pikir 422 metabolik 438 Laktat 580, 642
Kejang Kompos mentis 23 Lambert-Eaton myasthenic syndrome,
fokal, Iihat kejang parsial Komprehensi 170 lihat sindrom
parsial 141,448 Kompresi Lamina
pascaoperatif 59 neurovaskular 137 terminalis 535
perioperatif 57 arachnoid type 137 Laminar cortical neuronal apoptosis
umum 4, 6, 93, 505 branch type 137 489
Kelancaran bicara,lihat fluensi loop type 137 Lamotrigin 87, 592, 604
Kelumpuhan Jirik perforatortype 137 LANSS, lihat Leeds assessment of
horizontal 304 sandwich type 137 neuropathic symptoms and signs
vertikal 304 tandem type 137 Language impairment-based treat-
Kemosis 303 Kondisi stres oksidatif 458 ment 373
Kemoterapi 334, 353 Konduksi lompatan 665 Large subcortical hemorrhages 494
Keracunan alkohol 22 Kongesti nasal 587, 588 Laserasi 387
Kernig. Iihat tanda Konjugat 287, 290 Laseque, lihat tes
Kerusakan sekunder 402 Konkusio, Iihat concussion Late seizure 58
Kesadaran Konsultasi 53 Latensi distal 683, 736
berkabut 23, 159 Kontraktur 368, 372 Lateral flow immunochromatographic
derajat kesadaran 22, 23 Kontrol trunkal 368 assay (LFA) 242

770

Scanned for Pablo

 lndeks

Leeds assessment of neuropathic trophic lateral sclerosis (ALS) Epley 280-281

symptoms and signs (LANSS) 602 Low-density lipoprotein (LDL) 496 Froment 117
Lemniskus Low-molecular weight heparin Lempert 283
lateralis 16, 776 (LMWH), lihat heparin Semont 280, 282
medialis 16 Lupus eritematosus sistemik 254, Valsava 531,699
Lempert, manuver; lihat manuver 261,558 Maskedface 117
Lentikulostriatum 212 Masseter 143
Leptomeningeal 594,647 M
Lesi M. Platysma 136 Maternal birth palsy 712
desak ruang 243, 323, 326 M. tuberculosis 245, 247, 249 Maternal obstetric paralysis 712
destruksi 17 Maddox rod, lihat tes Maternal peroneal palsy 712
fokal multipel 243, 245 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Matriks ekstraseluler 529
kompresi 17 pada afasia 191 Matrix metalloprotease (MMP) 229,
miogenik 736 pada cedera kepala 393-394, 397,437 255,497
neurogenik 736 pada cedera medula spinalis 407-408 Me Gill Pain Questionnaire 561-562,
ovoid 253 pada cerebral small vessel disease 602,
pan-supraklavikular 718 488,490,493-495,497 McDonald, kriteria 252, 257
Lesioning 130, 131 pada childhood absance epilepsy 91 Mean arterial pressure (MAP), lihat
Letargi 24 pada demensia 214,220 rerata tekanan darah arteri
Leucocyte function-associated antigen pada gangguan gerak bola mata Medial vestibular nucleus (MVN) 292
(LFA)-1 725 311,315 Medical Research Council (MRC) 231
Leukoaraiosis 490 pada hemifasial spasme 140 MELAS (mitochondrial encephalomy-
Leukovorin 246 pada infeksi oportunistik 245 opathy, lactic acidosis, and stroke/ike
Leusin-enkefalin 552 pada juvenile absance epilepsy 94 episodes) 315, 480
Levetirasetam 87, 95, 334 pada meningitis tuberlrulosis 231, 236 Melodic intonation therapy (MIT),
Levodopa 65,124,127-131 pada miasll!nia gravis (MRI tnraks) 750 lihat terapi
Levofloksasin 237 pada multipel sklerosis 252-254 Memantin 192,203,208,214,424,
Lewy neurites 114 pada neuromielitis optik 260-263 605
Lhermittes, lihat tes pada nyeri kepala 594 Membrane attack complex (MAC)
Lid lag 303, 749, pada nyeri Ieber 616 259,678,725,743-744,777
Lidokain 48-49, 588, 620, 656, pada nyeri punggung bawah 629- Memori
Lifelong reinforcement 359 630, 636-637 anterograd 150,153,179,219
Ligamentum pada penyakit Parkinson 121-122 deklaratif 151
flavum 48, 624-625, 692 pada perdarahan subaraknoid 537 eksplisit 151
inguinal 708 pada radikulopati 702-703 episodik 151
interspinosus 624-625 pada sindrom Guillain-Barre 682, 684 gangguan 153,422
intertransversal 625 pada status epileptikus 105 implisit 151
longitudinal pada stroke iskemik 459 jangka panjang 150-151
anterior 624 pada trombosis vena serebral 506, jangkapendek 219
posterior 624 508,510,519 long-term 150
supraspinosus pada tumor otak 327,331 nondeklaratif 151
LimfositT 240,249-251,264 pada tumor spinal 350, 352, 354 nonverbal 153, 162
Limited regeneration 359 sebelum pungsi lumbal 47 prosedural 151, 153,
Lintasan sensorik Magnetic resonance spectroscopy 94, remote 154-155
nonspesifik 16 328 retrograd 150,153,219
spesifik 16 Major histocompatibility complex semantik 151
Lipohialinosis 447,480,498,508, (MHC) 230, 251 short term 150
Low-density lipoprotein receptor- Malformasi arteriovena 534, 594, working 94, 150, 213, 424,
related protein 4 (LRP4) 741,745 764, Memorial Pain Assessment Card 562
Lisinopril 578 Malformasi Chiari tipe I 138 Menh~re, lihat penyakit
Litium 67,589 Malingering 6, 32, 423 Meningen
Locked-in syndrome 32 Froment, lihat manuver medula spinalis 338-339
Log roll 405,412 Manito) 33, 43, 333-334, 398, 439, Meningioma 323-325, 328, 330-331,
Long extended transverse myelitis 461, 521, 540 337-338, 342, 589
(LETM) 260 Manometer 48-49, 243 Meningitis
Long segment myelopathy 261-262 Manual agility test 117 kriptokokus 239
Lorazepam 103, 605 Manuver diagnosis 45,
Lou Gehrig's disease, lihat amyo- Brandt-Daroff 281-283 diagnosis banding 241

771

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

epidemiologi 239 Q), lihat questionnaire miopati toksik 727

gejala dan tanda klinis
241
komplikasi 243
patofisiologi 239
tata laksana 242
tuberkulosis (TB) 11, 227-236
Meperidin 651, 654
Merokok 66, 113, 446, 454, 482,
531,
Mesensefalon 17, 39, 268, 289, 304,
531,684,
Metabolisme anaerob 386, 458
Metadon 651-653
Metastasis 328, 338, 341, 627, 643-
647,656,696
Metilfenidat 424, 653,
Metilprednisolon 256, 263-264,
412-413,434
Metisergid 589
MetodeABC 519-520
Metoklopramid 575, 653
Metoprolol 578
Miastenia gravis (MG)
anatomi 741-742
diagnosis 740
diagnosis banding 740
epidemiologi 741
fisiologi 741
gejala dan tanda klinis 743, 746
klasifikasi 745,747
subtipe
EOMG: early onset myas-
tenia gravis 746
LOMG: late onset myasthe-
nia gravis 746
MAMG: anti-MuSK-Ab-
associated myastenia
gravis 746
OMG: ocular myastenia
gravis 746
SNMG: seronegative myas-
teniagravis 746
TAMG: thymoma-associat-
ed myastenia gravis 746
tata laksana 751
Microbleeding 482, 494
Microhemorrhages 489
Microvascular decompression 592
Midazolam 48, 103-106, 511, 659
Midline shift 47, 339, 391,
Mielin 249, 259, 491, 549, 590, 663,
716
Mielinopati 663-664, 668
Mielitis 227, 258-263, 349, 685
Mielopati 349,614-618,685,704-
705
Migraine screen questionnaire (MS-
Migrainous infarct 571
Migrain-triggered seizure 571
Migren
diagnosis 574
diagnosis banding 575
gejala dan tanda klinis 573
klasifikasi
abdominal 571
basiler 278
dengan aura 213, 448,
571,574
kronis 571
retinal 571
tanpa aura 571,574
vestibular 267, 269, 279,
komplikasi 571
patofisiologi 571
profilaksis 576
indikasi 576
tujuan 577
stadium 573
tata laksana 575
Mikroaneurisma 453, 480-482, 515
Mikroglia 230, 250, 362, 458, 485,
600
Mikrografia 117
Mikrovakuolisasi 215
Mikrovaskular 63,141,287,311,
317,426
Mikrovaskulitis inflamasi 716
Mild cognitive impairment
amnestik ranah jamak 200
amnestik ranah tunggal 200
nonamnestik ranah jamak 200
nonamnestik ranah tunggal 200
Mild hypothermia 469
Miller-Fischer, lihat sindrom
Mini-mental status examination
(MMSE) 9, 55-56, 155-156,423
Miokimia 140,665,714
Miopati
Diagnosis 726
diagnosis banding 733
epidemiologi 724
jenis
distrofi muskular 724
miopati didapat 727
miopati diinduksi obat 727
miopati endokrin 727, 730
miopati herediter 727
miopati inflamasi 727,
729-731,735-738
miopati metabolik 727,
729-733
miopati mitokondrial 727
miopati terkait penyakit
sistemik 727
patofisiologi 724
Miosis 587-588, 752
Miositis 724, 727, 738
Miotom 3, 405, 694, 697, 720
Miotonia 66,727,728,730,732,737
Misdirection sprouting 366
Mm.
Orbicularis okuli 139-142,
Orbikularis oris 139
Periokular 139
Zigomatikus 139
Mobilisasi 34, 57, 354, 368,
Modified Hoehn and Yahr 121, 122
Modified rankin scale (mRS) 465, 496
Mofetil Mycophenolate 63, 264, 752
Moksifloksasin 234
Momen inersia 419
Mononeuritis multipleks diabetik
714
Mononeuropati multipleks 667
Monroe-Kellie, lihat doktrin Monroe-
Kellie
Montreal cognitive assessment
(MoCA) 9, 155, 157, 327
Morfin sulfat 651t
Momingjerks 93
Moth-eaten appearance 350
Motor neuron disease (MND) 663,
737t
acquired 756
bentukmonomelik 757t
diagnosis 758
diagnosis banding 759
epidemiologi 755
gejala dan tanda klinis 756
herediter 756
paraneoplastik 759
patofisiologi 756
tata laksana 759
Motor unit 756
Motor unit action potential (MUAP)
736
Motorik 3, 4, 9, 30, 31
Movement Disorder Society (MDS)
128, 129, 132
MR venografi 506,508,510,594,
Multifocal motor neuropathy (MMN)
669,733,757,759
Multipel mononeuropati, lihat mono-
neuropati multipleks
Multipel siderosis
diagnosis 252
diagnosis banding 252,253,
254
epidemiologi 249
gejala dan tanda klinis 250
patofisiologi 249,

772

Scanned for Pablo

 Indeks

primary progressive multiple Prefrontal215 Neuromyelitis optica spectrum disor-

sclerosis (PPMS) 250 Neologisme 185 ders (NMOSD) 260, 262
prevalensi 249 Neostriatum 111 Neuron
progresivitas 250,253,256 Nerve grafting 723 burst neuron 291, 294, 307
relapsing remitting multiple Nerve growth factor (NGF) 641, 642 pascasinaps 361, 362, 366
sclerosis (RRMS) 250 Nerve root entry zone 136, presinaps 78, 361
secondary progressive multiple Nerve sprouting 641, 642 von Economo 215
sclerosis (SPMS) 250 Nervus nosiseptif 549, 572, 623
tata laksana 256 abdusens 39, 287, 292, 326
Muscle relaxant, lihat pelemas otot fasialis 12, 136, 137, 138, 672, ordo satu 548, 550
461 673,680,681 ordo kedua 550, 551, 552
Muscle-specific kinase (MuSK) 741 meningeal rekuren 692 ordo ketiga 551
Musical speech stimulation (MUSTIM) okulomotor 26, 27, 28, 287, wide dynamic range neurons
375 291, 292, 294 550
Mutisme 32, 184, 188, 191 optikus162,258,260 Neuronal intermediate filament inclu-
Myasthenia Gravis Composite Scale trigeminus 587, sion disease 216
748 troklear 287 Neuronopati 663
Myasthenic snarl 744 vestibularis 268,271,274 Neuropathic pain questionnaire
Myelin pallor 490 vestibulokoklearis 139, (NPQ),lihat questionnaire 602
431,433, 435 Neuropati
N Neural integrator 292, 294 diabetik 598, 607
Nadolol578 Neural structural repairofreplace- diabetik proksimal 714
Nalokson 412, 653 ment359, diagnosis banding 66 7
Naming, lihat penamaan 171, 187, Neuralgia trigeminal diagnosis klinis 667
188,374 diagnosis 591 epidemiologi 663
Narkolepsi 260 gejala klinis 590 gejala dan tanda klinis 665
NASCIS (National Acute Spi- klasifikasi jenis
nal Cord Injury Study) II 412 klasik 589 polineuropati 666,667,
Nasopharyngeal airway 409, simtomatik 589 668
Natalizumab 255 patofisiologi 590 multifokal 667, 670
National Comprehensive Cancer Net- pemeriksaan penunjang 592 multipel mononeu-
work (NCCN) 641,651,655 tata laksana 592 ropati atau mononeuropa-
National Institute of Neurological Neuritis ti multipleks 667
Disorders and Stroke (NINDS) puerperalis 712 neuropati fokal 667
National institutes of health stroke vestibular 267, 274, 276, 277 mononeuropati 667
scale (NIHSS) 465, 468,471, 472 Neurodegenerasi112,197,206 kranial multipel314
Natrium naproksen 575 Neurofibrillary tangles 206, 207 optik 303, 426
Neck stretch 618, 619 Neurofibroma 330,341, 342 patofisiologi 663
Neck tilting 618, 619 Neurokinin A 572 radikulopleksus lumbosakral
Neck tum 618, 619 Neuroleptic malignant syndrome 57, diabetik 714
Neglect 68 tata laksana 668
agraphia 173 Neurolisis 722, 759, Neuropatologis 120, 548, 758
auditory 167 Neurology music therapy (NMT),lihat Neuropeptida y 100
body-160 terapi Neuroplastisitas 359, 360, 425
dysgraphia-161, 173 Neurological reserve 54, Neuropraksia 716, 723
dyslexia-161, 172 Neuroma 599, 641, 645, 723, Neuroprotektor 123, 193, 468
environment-centered- 160 Neuromielitis optik (NMO) Neurorecovery 468
hemi-, lihat hemineglek spasial diagnosis 261 Neuroregenerasi 359,
hemispatial neglect 164 diagnosis banding 262 Neurorehabilitasi 359, 469
object-centered 163 epidemiologi 258 Neurorepair 359
sensory-164, 166 gejala dan tanda klinis 259 Neurorestorasi 359, 368, 469
spatial-160 patofisiologi 258 Neurorestorasi
tactile 167 Neuromodulasi 359, 371, 469, fungsional366, 371
visual-165, 166 Neuromuscular blocking agent 6 7, pada afasia 373
Nekrosis fibrinoid 453, 480, 481, Neuromuscular electrical stimulation pascastroke 367, 469
482, 486, 515 (NMES) 722, rehabilitatif 368, 371, 372, 469
Neokorteks Neuromuscular-junction, lihat taut Neurorestoratologi 192, 359
Anterior 215 saraf-otot

773

Scanned for Pablo

-
Buku Ajar Neurologi

Neurotization, intraplexual723 alih 614, 622, 628, 632, 633, gejala dan tanda klinis
Neurobnesis 716 cam pur (mixed pain) 646, 648, 601
Neurotoksisitas 63, 486 649 patofisiologi 598-600
Neurotransmiter 76, 119, 142, 198, dasar 646 mekanisme perifer 599
419,550,566,606 definisi 547 mekanisme sentral 599
Neurovascular coupling 491 diskogenik 613, 620 tata laksana 604-608
New oral anticoagulant (NOAC) 62, evaluasi 552, 559, 594, 615, nosiseptif 548, 623
468 648 okular 260
Nifedipin 578, 589 anamnesis 552 patofisiologi 548
Nikardipin 524, 578 pemeriksaan fisik 557, prinsip manajemen 564-567
Nikotin 113, 454 pemeriksaan penunjang 594 punggung bawah
Nimodipin 541,578,589 fantom 598 anatomi 624-626
Nimotuzumab 335 inflamasi 600,617 diagnosis 634-637
Nistagmoid 306 intervensi 567,617,619,620 epidemiologi 622
Nistagmus 28, 87, 269, 276, 304 kanker etiologi 626-634
ageotropik 276 akut641 spesifik 626
dissociated nystagmus 306 diagnosis 647,648 nonspesifik/idiopatik
geotropik 276, 281 epidemiologi 641 626
torsional276 gejala klinis 645, 646 gejala dan tanda klinis
sentral 269, 270 kronik 641, 648 632-637
upbeat269,270 patofisiologi 641-645 patofisiologi 623
downbeat 269, 270 tata laksana 648-656 red flags 635
N-methyl-D-aspartate (NMDA) 76,77, kepala tata laksana 637-639
386,440,600,604,645 pascapungsi 46 radikular 349, 633, 646,
Nonconvulsive status epilepticus definisi 569 697,699
(NCSE), lihat status epileptikus non- primer569 sentralfpusat 606
konvulsivus sekunder 570 somatik 395, 554, 645, 646
Nonmotor symptom questionnaire, tipe klaster sontak 641, 645, 646, 655, 656
lihat questionnaire diagnosis 588 tajam 428, 633
Non-motorik 109, 118, 119, 133 klasifikasi 587 tumpul 554
Nonperisylvian 184 episodik 587 viseral 646
Norepinefrin 133, 158, 525, 565, kronik 587 0
572,577 patofisiologi 587 Obat
Nortriptilin 133, 655 tata laksana 588 antiepilepsi (OAE) 58, 87, 92,
Nosiseptif 353, 548-550, 552, 623, tipe tegang 525
634,645,650,656 diagnosis 582 antiinflamasi non steroid
Nosiseptor 548, 626, 641, 642 gejala klinis 582 (DAINS) 564, 638, 650,
NOTCH3 211, 489 klasifikasi 579 antituberkulosis (OAT) 230,
Noxious stimulus 549, 552, 556 patofisiologi 580 234, 236, 237
Nucleus prepositus hypoglossi (NPH) tata laksana 584 daya tembus 234, 235
292 kronik 564, 604, 606, 637, 648 lini satu 234
Nukleus leher Obtundation 24
fastigial 292, 307, 308 diagnosis banding 615- Occipito-temporo-parietal junction
interstitial Cajal 268 616 308
kaudatus 111, 184, 211, 212, epidemiologi 609 Ocular flutter 308
292 gejala dan tanda klinis Ocular misalignment 285, 295
pulposus 403, 626, 631 614-616 horizontal 316
salivatorius superior 5 72 klasifikasi 611-614 vertical 316
subtalamikus 111, 131 patofisiologi 609-614 Oftalmoparesis 285, 315, 734
vestibularfvestibularis 268, redflags 616 Oftalmoplegia 285, 286 679-82,
273 tata laksana 616-620 eksternal 311
Numeric rating scale (NRS) 8, lokal 548, 628, 634 internal 311
560,561, 602, 648, maladaptif 548 internuklear 306
Nutrisi enteral462, 522 miofasial 614, 628, 629, painful 296
Nyeri neuroanatomi 548 Okludin 240, 324
adaptif 548 neuropatik 549 Oklusi parsial 446
aksial 347,611 diagnosis 602 Oksigen 33,411,416,460,476,580
akut 632, 647 epidemiologi 598 100% 588

774

Scanned for Pablo


Oksikodon 605, 651, 652, 654
Oksimorfon 651, 652
Okskarbazepin 87,606
Oligodendroglioma 324, 327-9, 331,
342
Oligodendrosit 136, 249, 259, 261,
324,491
Oligoklonal, pita, lihat pita oligok-
lonal
Omnipause neuron 292, 294
One and a half, lihat sindrom
Onkogenesis 324
On-off, fenomena, lihat fenomena
Ookista 244
Open-mouth odontoid 407
Operkulum parietal 551
Opioid 552,564,604-7,650-6
lepas cepat (immediate release)
654
switching, lihat penggantian
opioid
Opioid-naive, lihat pengguna opioid
baru
Opioid-tolerant, lihat pengguna
opioid rutin
Optokinetic nystagmus (OKN) 300
Optokinetik 290, 300
Oral Reading for Language in Aphasia
(ORLA) 376
Organized stroke care 368
Oropharyngeal airway 398, 407
Ortosis 371, 722
Os petrosum 274
Osilasi okular 304
Osilopsia 276
Osmoterapi 400, 461, 521
Osteoklas 344, 643, 644, 656
Osteoporosis 631
Otokonia 273, 276, 280 281
Otorea 22, 395, 396, 433,
Otorrhea, lihat otorea
Otot
ekstraokular 287, 295, 315
hamstring 710
p Pelemas otot, lihat obat pelemas otot
PainDetect 602, 603
Painful face scale 602
Paliatif 332, 335, 355
Palidotomi 131, 132
Palidum 112
Pannecrosis 491
Papiledema 29, 39, 505, 511
Parafasia 169,179, 185, 188
Parafrase 187
Paralisis
agitans 109
Klumpke, lihat sindrom
Indeks
lower motor neuron (LMN) 677 pupil 9, 26
neuromuskular 461 sensorik 9, 402, 518, 688
Paramedian pontine reticular forma- Pemulihan fungsional 192,359,368,
tion (PPRF) 291, 294, 306, 307 514
Paramiotonia 724, 727, 730, 737 Penamaan 171
Paraneoplastic motor neuron disease, Penapisan delirium 54
lihat motor neuron disease Pendekatan klinis 3, 312, 337
Paraneoplastik, lihat sindrom Penetrating artery 477,516,
Parasetamol 521, 575, 584, 650, 656 Penetrating vessels 477
Parentartery 477 Penggantian opioid 652, 654
Paresis Pengguna opioid baru 651
nervus III 308,311,313 Pengguna opioid rutin 651, 652,
komplet 313, 317 Penghambat 68, 578
terisolir 311,312,317 Beta 578
nervus!V 297,313,316 kana! kalsium 578
nervus VI 286, 297, 314, 318 monoamin oksidase (MAO) 68
Parietal eye field (PEF) 292 Pengkodean 152,183
Parkinson 109 Pengulangan 159, 168, 185, 220
anatomi 110 Peningkatan
diagnosis 121 enzim transaminase 236
diagnosis banding 121 tekanan intrakranial 36
epidemiologi 110 epidemiologi 36
gejala dan tanda klinis 115 gejala dan tanda klinis 39
Idiopatik 109 patofisiologi 36
patofisiologi 112 tata laksana 42
plus, lihat sindrom Pentobarbital 104
primer 109 Penumbra 366, 456, 457, 458, 512
tata laksana 121 Penumbra system 512
Parkinsonisme 68,109, 121,122, Penurunan kesadaran 16-34
216 diagnosis 30
Parkinsonism-hyperpirexia syndrome diagnosis banding 32
(PHS) 68 gejala dan tanda klinis 20
Parks-Bielschowsky three steps test, anamnesis 20
lihattes onset20
Paroksismal hemikrania 586, 588 klasifikasi 31
Parsonage turner syndrome 712 pemeriksaan penunjang 30
Partial on response 130 tata laksana 33
Partner approaches 376 Penyakit
Parvocellular reticular formation 112 Binswanger 211, 213,481, 490
Pascatransplantasi 62, 63, 64 degeneratif 31,110,195,201,
Peak dose dyskinesia 130 270
Pediatric migraine disability assest- Ehlers-Danlos tipe IV 530
ment(PedMIDAS) 574 Fabry 480, 481
Pedikel 344, 624, 644, 692 ginjal polikistik autosom domi-
Pedunculopontine nucleus (PPN) 112 nan (PGPAD) 530
Kennedy 733,759
Pelvic outlet 710, 712 Meniere 274, 276
Pembedahan 722, 723 neuromuskular 66, 735
primer, pada pleksopati 722 neuron inklusi filamen menen-
sekunder, pada pleksopati 723 gah 216
Pemeriksaan Penyangatan
cover uncover 297, 429 meningen 242
fungsi luhur 9, 90, 94 pada daerah basal 232
keseimbangan dan koordinasi 9 Penyekat kana! kalsium, lihat peng-
motorik 9, 405, 666 hambat kana! kalsium
nervus kranialis 9 Peptida 485, 572
neuropsikologi 219 AP 485
otonom 9, 518 intestinal vasoaktif 572
775
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi

Percutaneus endoscopic Pleksopati Presenilln

gastrotromy(PEG) 522 anatomi 706, 708 (PS)1 206, 483, 486
Perdarahan brakialis 717,720 (PS)2 206, 483
batang otak 269 diagnosis 720 Presinkop 267, 271, 671,
epidural 389 diagnosis banding 647, 666 PRIAMO (parkinson and non motor
hemisfer 31 epidemiologi 706 symptoms) 118
intraserebral (PIS) 482,514 etiologi 711 Primary lateral sclerosis 757
intraventrikular 390, 521, 535 gejala dan tanda klinis 717 Primary progressive aphasia 202,
lobar 483, 484, 488, 510, 525 infraklavikular 215,217,221,375
mikro 209,211,477 lesi di fasikulus lateral Agramatik 220
parenkim 503, 505, 510 719 Primary progressive multiple sclerosis
perimesensefalik 536 lesi di fasikulus medial (PPMS), lihat multipel siderosis,
pontin 22, 32 719 subtipe
serebelar 32, 488 lesi di fasikulus posterior Prisma
subaraknoid 390, 527 719 Fresnel 316, 317
diagnosis 535 lumbosakral 719 Permanen 316,317
etiologi 528 patofisiologi 715 Probable migrain 571
gejala dan tanda klinis prognosis 723 Probable TAC 586
532 radiasi 714 Prodromal 113,195,274,573,574
patofisiologi 528 supraklavikular Progesteron 331
tata laksana 539 tata laksana 722 Progressive amyotrophic diplegia 757
subdural 394 Pleksus Progressive bulbar palsy (PBP) 757
subhialoid 29, 533 Batson 50, 343 Progressive multifocalleukoencepha-
Perencanaan 174,176,213, 217,423, brakialis 706, 710 lopathy 254, 255, 752
Periaqueductal gray (PAG) 550 koroid 45, 234, 240, 329, 337 Progressive muscluar atrophy (PMA) 757
Periependimal 260 lumbal 708, 712, Progressive nonfluentaphasia 217
Perihematomal 517 lumbosakral 693,706,710-714 Logopenic 217
Perindopril Protection Against Recur- sakral 710 Progressive Supranuclear Palsy (PSP)
rent Stroke Study (PROGRESS) 489 Pleositosis 232, 261, 263 68,109,202,216,217
Perineural 703,715,716,717 Polifasik 259, 687, 736 Proklorperazin 576,653
Perioral 88,139,143 Polimiositis (PM) 729-731, 737 Proksimitas 366
Perisylvian 170, 184, 188, 189 Poliomielitis 685, 759 Promoting aphasics' Communication
Periventrikuler 253 Poliradikulopati diabetik 714 Effectiveness (PACE) 376
Perseverasi 178, 218 Polisitemia sekunder 454 Propanolol 128, 578
Persistent vegetative state 32 Polymerase chain reaction (PCR) 50, Propentofilin 214
Pharyngeal-cervical-brachial weak- 52,232,246 Propofol 67, 69, 70, 104, 400, 463,
ness, lihatsindrom Guillain-Barre Post herpetic neuralgia (PHN) 598 523
Pickcells 215 Post-concussion syndrome 424 Proprioseptif 4
Pictorial scale 602 Postdromal 574 Proprioseptive neuromuscular fadli-
Pill-rolling tremor 116 Post-seizure state 31 tation (PFN) 372
Pipa nasogastrik 34,416,462, 519, Posttraumatic amnesia (PTA) 422, Proptosis 296, 302, 303, 427
522 Posttraumatic epilepsy, lihat epilepsi Propulsi 118
Pirasetam 191,192 pascatrauma Proses
Pirau ventrikuloperitoneal 236, 333, Posttraumatic positional vertigo 433 akselerasi-deselerasi 419,
390,511 Posttraumatic seizure (PTS) modulasi nyeri 551, 552
Pirazinamid 234, 235, 236, early 436-437 persepsi nyeri 552
237 immediate 436-437 pikir 213, 419, 422,424
Piridostigmin 750, 751 late 436-437 transduksi nyeri 551
Pirimetamin 246,247 Postur simian 116-117 transmisi nyeri 551
Pita oligoklonal 253, 254. 261-3 Posturing 368, 372 Prosesus
Plak Pramipeksol 123, 127, 129, 133 spinosus 345, 407, 616, 624,
Aterosklerosis 446, 455 Prednisolon 65, 264, 412, 589, 751- 625,628
Neuritik 206 752 transversus 624, 625
Senilis 197 Prednison 673, 703, 751-752 Prosopagnosia 163
Plasma exchange, lihat plasmaferesis Pregabalin 141,566,604-607,655, Protease 457,529,632,642
Plasmaferesis 263-264, 685-686, 751 671,704,722 Protein
Pleksitis lumbosakral idiopatik 712, Prekursor opioid endogen 552 amiloid tipe ~ 482, 486
714 Premotorik 114,119,367 C-reaktif 594

776

Scanned for Pablo

 Indeks

tau 198,206,216, diagnosis 697 bihemisfer 367

Prothrombin complex concentrates diagnosis banding 703 Reperfusi 447,456
(PCC) 524 epidemiologi 696 Repetisi 169, 188
Protoonkogen 324 etiologi 697 Repetitive nerve stimulation (RNS)
Protrusi diskus 614, 625, 697, 703 patofisiologi 697 750,753,
Pruning synapses 368, tata laksana 703 Repetitive tapping 117
Pruning-related sprouting 364, 365 Radiofrequency electrocoagulation 592 Repetitive trancranial magnetic
Pseudohipertrofi otot 728, 739 Radiosensitizer 335 stimulations 368, 377
Pseudotumor orbita 315, 506, 594 Radiosurgery 131, 334, 592 Rerata tekanan darah arteri 37, 518
Psikosis 63, 118, 190 Radioterapi 334, 352, 645, 656, Rescue therapy, lihat terapi
Psikotik 212 Range of motion 614, 635 Reseksi luas 334
Psychogenic unresponsiveness 32, 70 Range of movement 116,300 Reseptor
Ptosis 142, 296, 308, 311, 315, 679, Rangsang nyeri 23, 24, 29 asetilkolin 315,741-743,745
681,744 Raphe interpositus nuclei 294 nosiseptif 548,551
Pulse oximetry 21 Rafe mag nus 552 Resistensi 232, 234, 303, 372, 459,
Pungsi lumbal Rasagilin 123, 127, 129, 132, 670,
alat dan bahan 48 Rasio glukosa CSS 51, 52, 232, Respons motorik terhadap nyeri 25,
indikasi Rawat bersama 53 29,35
diagnosis 46 Reactive oxygen species (ROS) 63, Responsivitas C0 2 43
terapi 46 386,387 Resting tremor 116
kontraindikasi 46 Reaktivasi infeksi 240, 243, 244 Restriksi 303, 353, 439, 491, 544
komplikasi 46-4 7 Rebleeding 486, 536, 540 Retensi
prosedur Rebound phenomenon 333 alvi 4, 518
lokasi insersi 48 Recall 151, 155, 156, 178,423 uri 4, 128, 349, 370,415,417, 518
Pupil Recombinant tissue plasminogen Retinitis retrobulbar 235
asymmetric pupils 27 activator (rTPA) 463, 488, 542 Retraction ball 362
fixed, dilated pupils 26 Reemerges tremor 116 Retraksi kelopak mata 302, 303
fixed, midsized pupils 26 Refleks Retrieval 152, 155, 373, 374, 423
pinpoint pupils 26 cahaya 308, 426 Retropulsi 118, 122
Marcus Gunn 426 Cushing 393, 399 Reverse straight leg raise test, lihat
thalamic pupils 26 kornea 429, 518 tes
Pupil involvement 311, 313, 315 okulosefalik 27,29, 40 Reversible posterior leukoencepha-
Pupil sparing 311, 313,314,315 okulovestibular 28, 34, 40 lopathy 63
Pusing berputar 8, 275, 435 pupil 25, 40,411 Rey-Osterrieth complex figure test
Putamen 111, 113,516,517,536 spinal29, 404 154,162
vestibulookular; lihat refleks Rhinorrhea, lihat rinorea
Q okulovestibular Rifampisin 232, 234-237
Quality of life 334, 604 Regenerasi Rigiditas
Questionnaire abberant 140 roda gigi (cogwheel) 13, 116
McGill pain questionnaire 561, abortif 363, 365 Riluzole 759
562,602 bonafide 365 Rinorea 22, 395, 396, 425
Migraine screen questionnaire neuron 123, 359 Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
(MS-Q) 574 Regression of cerebral artery stenosis 149,323,383,452,514
Neuropathic pain questionnaire (ROCAS) 497 Risiko preoperatif 58
(NPQ) 602 Rehabilitasi kognitif 425 Rituksimab 264
Non motor symptom question- Reinervasi 365,366,674, 722, 756 Rivastigmin 133, 208, 214, 424
naire 118 Rekognisi 106, 203, 424 Rongga perivaskular 479,489
Rekombinan faktor VIla 441, 524 Rood 371
R Relapsing remitting multiple sclerosis Rostral interstitial medial longitudi-
Racoon eyes 22, 396, 399 (RRMS), lihat multipel siderosis nal fasciculus (riMLF) 268,294,295
Radiasio optika 16, 326 subtipe Ruang subaraknoid 37, 45, 287, 310,
Radikal bebas 199,206,386,457, Relearningl92, 359 390, 507, 527
458 Renjatan Ruptur aneurisma 528, 531, 536-
Radiks neurogenik 402, 411, 413 538,540
dorsalis 706, 708 spinal 402, 404, 405, 410
ventralis 706, 708 Reorganisasi s
Radikulopati lokal 366 Saccade palsy 286
anatomi 691 somatotropik 366 Sacral sparing 402, 403

777

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Saddle anesthesia 349, 635, 702 Serotonin norepinephrine reuptake Miller Fischer 678
Sakadik inhibitor (SNRI) 133, 564, 566, 577, MND-demensia 757
dismetria 286, 307 604 nyeri kanker 641
gangguan 286, 292, 304, 307, Serum penanda tumor 352 nyeri miofasial 628
308 Serum transaminase 237 one and a half 304-307
memory-guided 292, 308 Shifting ofidea 213 paralisis Klumpke 718
prediktif 292, 308 Short-lasting unilateral neuralgiaform paraneoplastik 45
refleks 292 headache attacks (SUNCT) 586, 588 Parkinsonism-Plus 109
volunter 292 Shoulder abduction reflief sign, lihat serotonin 68
Sakulus 272 tes abduksi bahu shoulder hand 372
Salin hipertonik 43, 400, 439 Shoulder hand syndrome, lihat spinalis anterior 403
Saltatory conduction, lihat konduksi sindrom spinalis posterior 403
lompatan Shuffling gait 118 spinalis sentral 403
Sandbag 408 Sianosis 21,556 Single fiber electromyography
Santokrom 50 Sicard's sign, lihat tanda (SFEMG) 750
Sawar darah otak (SDO) 51, 78, 234, Sign, lihat tanda Sinkinesia 139,141
324, 456, 491, Siklus bangun tidur 32 Sinkop 19,447
Schwannoma 328, 332, 341, 342, Silent infarct 61, 209 Sintaktik 169-171
711 Simpatomimetik 26, 105 Sinus
Secondary insult, lihat kerusakan Sindrom anterior inferior 501
sekunder antifosfolipid 501, 506 dura 501
Secondary Prevention ofSmall Sub- Anton 184 kavernosus 501,502
cortical Strokes (SPS3) 496, 497 area postrema 260 lateral 501, 502
Secondary progressive mulitple sclero- Balint 184 oksipital 501, 502
sis (SPMS), lihat multipel sklerosis Bernhard-Vulpian 757 petrosalis
subtipe Brown-Sequard 403 inferior 501, 502
Sel Bruns-Garland 714 superior 501, 502
punca 131 Erb-Duchenne 717 posterior superior
Schwann 136,678,679 faset servikal 613 sagitalis
stromal 641,644,645 flail arm 757 inferior 501-503
target 361, 362, 365, 366 flail leg 757 superior 501-503
Selegilin 65, 123, 127, 129 Gertsmann 212 transversus, lihat sinus lateral
Selekoksib 651 Guillain-Barre Siriraj, lihat skor
Selective serotonin reuptake inhibitors Bickerstaff's brainstem en- Sirkuit
(SSRI) 133, 214, 221, 564, 606, 704 cephalitis (BBE) 682 Frontal 420, 421
Semi-koma 23 diagnosis 682 medial frontal-subkortikal
Semiologi 85, 86, 88, 91-93 diagnosis banding 685 anterior 420, 421
Sendi epidemiologi 677 orbitofrontal-subkortikal
faset 613, 624 kelemahan bifasial dengan lateral 420, 421
sakroiliaka 627, 628, 630, 634, parestesia 681 Papez 152
712 neuropati ataksia akut prefrontal-subkortikal dorsolat-
Sensasi berputar 273 682 eral, lihat sirkuit frontal
Sensitisasi oftalmoplegiafptosis/mid- Sistem
perifer 549, 580, 599 riasis akut 681 noradrenergik 17,552
sentral 549, 573, 580, 599, 604, patofisiologi 677 opioid 552
623,642,645 pharyngeal-cervical-bra- saraf
Sensory enhancement techniques 370 chial weakness 681 perifer 7, 663, 667
Sentrifugasi 50, 232 prognosis 686 simpatis 413, 434, 438
Serabut SGB hiperrefleks 680 otonom 663,667,683
A-delta 549-551, 553, 722 SGB paraparesis 681 serotonergik 552
c 550, 559, 722 tata laksana 685 sinus serebral 45, 501, 502
sarafaferen 549,550,552,553 terkait pengobatan 680 ventrikel 42, 516, 527
Serebelum 7, 39, 267, 268, 290, 292, Horner 4, 310, 494 vestibular 272
307,469 Kearn-Sayre 315 Sistema
Seri konsep 213 kompartemen gluteal 712, 714 interpedunkulus 531
Seroprevalensi 243 Lambert-Eaton 751 kuadrigeminal 531
Serotonin 420, 564-566, 572, 577, lobus frontal14 Sitokin
656 medula spinalis 403 cedera kepala 436

778

Scanned for Pablo


demensia Alzheimer 199
edema peritumoral 324
kriptokokus 240
miopati 725
multipel siderosis 259
neuromielitis 250
nyeri kanker 643
Sitologi 50, 352
Skala
Jankovic 142
koma Glasgow (SKG) 9, 23,
24,392
Skew deviation 296, 301, 304,
Skor
ABCD448
disabilitas GBS, lihat GBS dis-
ability score
Hunt and Hess 534-535
iskemik Hachinski 213
preoperatif 56
stroke
Djunaedi 518
Gajah Mada 518
Siriraj 518-519
World Federation ofNeurologi-
cal Surgeons (WFNS) 534
Skrining aspirasi 369
sleep-wake cycle,lihat siklus tidur
bangun
Small perforating arteries 478
Small vessel disease 211, 213,448,
476,497
Smooth pursuit 286, 290
gangguan 308-309
direksional 308, 309
kraniotopik 308, 309
retinotopik 308. 309
Sodium valproat 578-579
Somatognosia 164-165
makro- 165
mikro- 165
Somnolen 9, 23,519
Sorbitol 453
Spasme 83,139,634
Spastisitas 372
Spinal bulbar muscular atrophy 759
Spinal cord injury without radiologi-
cal abnormality (SCIWORA) 408
Spinal muscular atrophy 759
Spine board 405, 408, 409, 411
Spondilitis tuberkulosis 629, 630
Spondilosis 612,620,697
Sprouting aksonal 365
Spur 613
Spurling. lihat tes
Square wave jerk 308
Stalevo Reduction in Dyskinesia
Evaluation in Parkinson Disease
Indeks
(STRIDE-PO) 128 diagnosis 459-460
Standard for reporting vascular diagnosis banding 459-460
changes on neuroimaging (STRIVE) epidemiologi 452-453
479 gejala dan tanda klinis 458-459
Status epileptikus (SE) 79, 80, 83, 98 patofisiologi 453-458
epidemiologi 99 tata laksana 460-473
etiologi 99-100 Stroke mimic 445
simtomatik 99 Stroke Prevention by AtJgressive
kriptogenik 99 Reduction in Cholesterol Levels
klasifikasi 98 (SPARCL) 496, 497
komplikasi 100-101 Stroke-like syndrome 328
konvulsif 98 Struktur peka nyeri 39, 569, 632
nonkonvulsif 98 Stupor 19, 24, 25,535
patofisiologi 100 Subakut-kronik 230, 239, 434
prognosis 105 Subcortical white matter 478, 490
tata laksana 102-104 Subcortical-cortical loops 212
Status migrenosus 571,576 Subkortikal 211-213,420-421
Stenosis Substansi P 100, 113, 550, 572, 587,
Karotis 60, 61, 468 626
spinalis lumbalis 631 Substansia
Stent retriever 465, 466, 472, 4 73, alba 17,209,21L253,260,263
512 nigra 112, 289
Stereotactic radiotherapy 334 pars kompakta (SNc) 13,
Steroid 42, 242, 247, 334, 353, 413, 109,111-14
704,722 pars retikulata 111,113,
Stimulus 292
nosiseptif 549 Substraksi 7 berantai 158
Stimulasi Sudden off, lihat fenomena
nervusvagus(SNV1 87,88 Suhu 21, 462, 521
sensoris multimodal 371 Sulfadiazin 246,247
Stocking Sumatriptan 576,588
anti trombotik 372 Superficial middle cerebral vein 501
Stocking-and-glove 668 Superior oblique myokimia 285
Storage disease 730, 738 Supernumerary collaterals 364, 365
Strabismus 286, 316 Superoxide dismutase 1 (SOD1) 756
Straight leg raising test (SLR),Iihat Supersensitifitas denervasional 362
tes Supplementary eye field (SEF) 292
Straight sinus 501, 502, 503, 505 Supplementary motor area (SMA)
Streptomisin 234, 235, 237, 280 184,186,189,367
Striatal hand 117 Supranuklear 285-92, 304
Striatal toe 117 Swimmer's position 407
Striatopalidal 112, 113 Synaptic stripping 362
Striatum ventral 111 Syndrome ofinappropriate secretion
String sign 507 of antidiuretic hormone (SIADH)
Stroke 59-62, 69,445-449,452-473, 235, 438-439, 544
514-526 diagnosis 438-439
Stroke diagnosis banding 438-439
perioperatif 59-62 gejala dan tanda klinis 438
preoperatif 69 patofisiologi 438
Stroke hemoragik tata laksana 439
diagnosis 517-519 Syok 6,31,398,408,409
diagnsosis banding 517-519
epidemiologi 514-515 T
gejala dan tanda klinis 516-517 T helper 1 (Th1) 250, 251
lobaris 516 Tahap
patofisiologi 515-516 fluktuasi, Meniere 277
tata laksana 519-526 neural, Meniere 277
Stroke iskemik
779
Scanned for Pablo
Buku Ajar Neurologi
Takizoit 244
Talamik-subtalamik paramedian 112
Talamokortikal 112-113, 131
Talamotomi 131, 132
Talamus
pedunkel anterior 212
ventral posterolateral 550
ventromedial 212
Tanda
asymmetric target 245
battle 14, 32, 386, 396
Bragard's 701
cord 507
dense triangle 507-508
direct 507-508
empty delta 507-508
empty triangle 507-508
Gowers 728
Halo 396
Hyndman's 701
Indirect 507,508
jump 629
Kemig 701
lesi intraorbita 302-303
peek 302
rangsang meningeal 26
Sicard's 701
String 507
von Graefe 303
winking owl 350
Tapering off 333
TAR DNA-binding protein 43 (TAR-
DBP) 756
Tardive dyskinesia 140
Targetavailability 366
Targeted therapy 264, 355
Tautsarafotot 733,741-743
Tuberkulosis milier 230, 232
Tekanan
darah 524,534,539
intrakranial 36-44
pembukaan, pungsi lumbal 46,
49,243
vena sentral 411, 461, 522, 543
Telangiekstasis 22
Temozolamid 334, 335
Tendon transfer 723
Tension-type headache (TTH) 579-
586
frequent
dengan nyeri tekan perikra-
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
infrequent
dengan nyeri tekan perikra-
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
kronik
dengan nyeri tekan perikra-
nial 579
tidak berhubungan dengan
nyeri tekan perikranial
579
probable 580
Teori
neurovaskular, pada migren
571
nuklearfsentral 137
perifer 137
vaskular, pada migren 571
Terapi
abortif, migren 575-576
bridging therapy 62, 65
direct swallowing therapy 370
constraint -therapy
constraint-induced aphasia
therapy (CIAT) 374
constraint-induced ian·
guage therapy (CILT) 374
constraint-induced move-
ment therapy (CIMT) 374
fisik 566,585,617,637-639
iPad-based speech therapy
376-377
melodic intonation therapy
(MIT) 374-375
modalitas bahasa 373·374
neurointervensi 464-467
neurologic music therapy (NMT)
375
nonedikamentosa, migren 576
okupasi 354,417,566
perilaku 566, 606
perilaku kognitif 566
radiasi 531,641
rescue 132
reposisi kanalit 280-283
target 264, 355
vestibular rehabilitation
therapy 270
Termometer nyeri 602
Tes
abduksi bahu 700
alternating cover test 297
cover test (single cover)
297cover uncover 297
cross cover 297, 298
distraksi leher 700
graded naming test 171
head-impulse test 276
head-roll test 276
Hirschberg 297, 298
780
Scanned for Pablo
hitung 749
ice pack 302, 750
kalori 28, 29, 32, 433
kemampuan menelan 369
Laseque 700,701,719
Lhermitte 699
maddox rod 297
orientasi dan amnesia Galvas·
ton (TOAG) 423
Parks·Bielschowsky three steps
test 296
rentang digit 159, 178
digit maju 159, 178
digit terbalik 159, 178
rest 302
reverse straight leg raise test
636
Spurling 699
straight leg raising test, lihat
Tes Laseque
test ofskew 270,301
uncover test (cover-uncover)
297
upper limb tension test 700
Wartenberg 749-750
The Global Burden of Disease Study
110
Thermal tactile oral stimulation 370
Thioflavin S 487
Thoracic outlet syndrome 712
Threshold of neuronal death 456
Thunderclap headache 532, 593
Thyroid eye disease (TED) 315
Tic douloureux 589
Tight junction 240, 324
Tiks motorik 140, 141
Timektomi 746,751
Timolol 67,578
Timoma 745,749
Tingkat toleransi nyeri 548, 549
Tinitus 276, 277, 433, 435
Tinta india 50, 52, 241
Tiopental 104
Tirah baring 368, 540
Tiroid oftalmopati 315,316
Toksin botulinum (BoNT) 133,
141-144
dosis 143
Toksoplasmosis 242, 244-246
Tonus phenomenon 139
Topiramat 89, 92, 279, 579
Towel roll 408, 409
Toxoplasma encephalitis (TE) 243-
247
Toxoplasma gondii 244
Trakeostomi 410,411,460
Traksi servikal 618, 703, 704
Traktus
 lndeks

neospinotalamikus 550 diagnosis 506-510 tensilon 750

paleospinotalamikus 550-551 diagnosis banding 506- Ulkus decubitus 34-35, 68, 372,
spinoretikular 550 510 413-414
spinotalamikus 16, 348, 550- epidemiologi 500 Ultrasonografi
553, 599-600 gejala dan tanda klinis dupleks 140,510
vestibulospinal 268 503-505 Unfractionated heparin, lihat heparin
Tramadol 511, 604-606, 652, 656 patofisiologi 501-504 United Kingdom Parkinson's Disease
Tranquilizer 463, 523 tata laksana 510-512 Society Brain Bank 109, 121-122
Transcranial doppler (TCD), lihat Trombotik 453, 454, 481 Unpredictable oft lihat fenomena
Doppler transkranial Trombus 446, 455, 507-508, 511 Upward gaze palsy 217
Transcranial magnetic stimulation Trunkus Uremia 19, 22, 31, 101
(TMS) 131,193,368,367,377, inferior 706-707,709,718-721 Utrikulus 272-274, 280-281, 433
Transcutaneus electrical nerve stimu- medial 706-707,709,720-721
lation (TENS) 704 superior 706-707,709,717- v
Transesophageal echocardiography 718, 720-721 Vascular cell adhesion molecule
69 Tuberkuloma 227-228, 230-232, (VCAM) 725
Transient global amnesia 448 246 Vascular cognitive impairment (VCI)
Transient ischemic attack (TIA) 445 Tuberkulosis, infeksi 227 214
diagnosis 447 diagnosis 232-233 Vascular endothelial growth factor
diagnosis banding 44 7 diagnosis banding 232-233 (VEGF) 324, 335, 642
epidemiologi 445 epidemiologi 227-228 Vaskulitis 227,480, 501, 714
gejala klinis 44 7 gejala dan tanda klinis 230-232 Vaskulopati 480-481, 488-489
patofisiologi 446 komplikasi 235-237 Vasodilatasi 515, 571-572, 643, 722
prognosis 449 patofisiologi 228-230 Vasodilator 42, 541,543,587
tata laksana 449 tata laksana 233-236 Vasokonstriktor 63
Transneuronal 362 Tuli perseptif 4 Vasopresin 101, 439
Transpor Tumor Vasopresor 103, 113, 414-415, 461
air 258 cerebellopontine angle 13, 138, Vasospasme 531,541
akson 670, 756 590 Vena
Traumatic perilymph fistula 433 hipofisis 328, 330, 333, 533 basal Rosenthal 501
Traumatic optic neuropathy 426 otak primer 323-335 greater anastomotic vein, lihat
Tremor diagnosis 327-329 vena Trolard
intensi 13 diagnosis banding 327- insula 501
istirahat 13, 116, 122 329 kapiler 477-478
Trias Cushing 39 epidemiologi 323 medularis 501
Trigeminal autonomic cephalalgias gejala dan tanda klinis profunda 501, 510
(TAC) 586 324-327 rolandik 501
Trigeminovaskular 572, 587 klasifikasi 329-332 serebri magna Galen 501, 503
Trigger point 576, 582, 590, 612, 620, patofisiologi 324 striata 501
629 tata laksana 332-335 subependim 501
Trigonum femoral 708 pineal 330-331, 334, 328 superfisial 500-501
Triheksifenidil 67, 124, 128 serebelum 333 Trolard 501
Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP- spinal 51, 337- Venereal disease research laboratory
SMX) 246-247 diagnosis 349-352 (VORL) SO
Triple H 539-544 diagnosis banding 349- Venlafaxin 578
Tripod position 744 352 Venous collagenosis 4 77, 480-481,
Triptans 576 epidemiologi 337-338 490-491
Trojan horse 240 gejala dan tanda klinis Ventilator-associated pneumonia
Trombektomi mekanik 464-466, 512 346-349 (VAP) 416
Tromboemboli 446, 506, 523-524 klasifikasi 338-343 Ventriculo-peritoneal shunt (VP
Trombofilia 501, 506, 512 patofisiologi 343-346 shunt), lihat pirau ventrikuloperi-
Trombolisis tata laksana 352-354 toneal
intravena 463-465, 468, 472 Tumor necrosis factor-a (TN F-a) 229, Ventrikel
intraarterial 464-466 240, 642-643 keempat 39, 45,47
Trombosis ketiga 45, 152
Septik 499, 508 u lateral 45
vena dalam 416,460,471,518 Uji Ventrolateral tier 113
vena serebral prostigmin (neostigmin) 750

781

Scanned for Pablo

Buku Ajar Neurologi

Verapamil 578, 589 Vicariation 366 Warfarin 440, 467-468,511

Verbal scale 602 Viii preoperatif 61-62,65
Vertigo araknoid 25 Warning leaks S33
non vestibular 267 subaraknoid 240 Watershed area -478
paroksismalbenignapadaanak 571 Virchow Robin space 489, 491 Wearing off, lihat fenomena
vestibular Virus Wernicke, lihat afasia
perifer 271-283 Epstein-Barr (EBV) 249, 678, 715 West Nile Virus, lihat virus
diagnosis 269-270 JC Oohn Cunningham) 254 Whiplash injury, lihat cedera
diagnosis banding 278 West Nile 715 Wide dynamic range neurons, lihat
epidemiologi 270-271 Visual action therapy (VAT) 375-376 neuron
gejala dan tarida Visual analog scale (VAS) 559-561, White matter 211, 263
klinis 275-277 602,616,648 White matter h,yperintense lesions
patofisiologi 272 Visual evoked potential (VEP) 253, 426 495
tata laksana 279-283 Visuokonstruksi 160,179,422 White matter lesion 477-479,481,
sentral 267-270 Visuospasial 161, 166 482, 489-494
diagnosis 270 Vitamin D 123, 129, 249, 731 WHO stepladder 567, 649-650
diagnosis banding 270 Vitamins to Prevent Stroke Winking owl sign, lihat tanda
epidemiologi 267 (VITATOPS)-MRI 479 Working memory, lihat memori.
gejala dan tanda Von Graefe, Iihat tanda
klinis 269-270 X
patofisiologi 268-269 w y
tata laksana 270 Waiter's tip position 717 z
Vestibular rehabilitation therapy, Wakefulness, lihat keterjagaan Ziehl-Neelsen 232
lihatterapi

782

Scanned for Pablo