Form Pengkajian Kesehatan Pekerja

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

No Rekam Medis : 04126

Data Administrasi

Tanggal: 24 mei 2019 Nama : Tn Y

Nama Ny. Ruhyati

Alamat Jl anjun kanoman RT 05 RW 03
Kel anjun Kec karawang kulon Kab/Kodya
karawang
Umur 48 Tahun Tempat/tanggal lahir : karawang, 3 oktober 1970

Kedudukan dalam 1. KK 2. Istri 3. Anak 4. Orangtua 5. Keponakan

keluarga 6. lain-lain yaitu……………………
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama islam
Pendidikan 1. Tamat SD/sederajat 2. Tamat SMP/sederajat 3. Tamat SMA/ analis
klinis 4. Akademi
Pekerjaan Nama perusahaan : cv mandiri jaya
Industri jenis : penyewaan kursi tamu dan sound sistem

Status Perkawinan 1. Menikah 2. Lajang 3. Duda/Janda 4. Bila menikah atau duda janda
berapa jumlah anak ?
Kunjungan
kerumah/industry
rumahan
Telah diobati 1. Ya 2. Tidak
sebelumnya Diagnosa terakhir : hipertensi, bronchopneumoni
Obat yang telah diminum : tidak rutin konsumsi obat
Alergi obat 1. Ya 2. Tidak Bila ya, apa Macam obatnya
Sistem 1. Bayar sendiri 2. Jamsostek 3. Jamkeskin
pembayaran 4. Asurani Kesehatan lainnya 5. Gratis
Data Pelayanan

I. ANAMNESIS ( Subyektif )
( Dilakukan secara ; Alloanamnesis / autoanamnesis dengan klien )
A. Keluhan Utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan
ulangan, harapan, kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit )
Sesak nafas, pusing, batuk sudah kurang lebih 4 bulan, setelah menderita
penyakit ini klien mengatakan sudah tidak kerja lagi, klien ingin segera
sembuh dan bekerja seperti dahulu lagi

B. Keluhan lain / tambahan

Klien mengatakan mudah capek, nafsu makan kurang

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang : harus ditulis secara kronologisnya!!!

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang
telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan, terhadap masalah yang ada)
Pasien sebelumnya bekerja pada persewaan sound sistem dan kursi tamu,
sering bekerja hingga larut malam kadang menjelang subuh. Pekerjaan klien
angkat-angkat kursi, pasang tenda, dan operator soundsistem. Klien sering
makan ditempat kondangan banyak makan daging dan teh manis. Klien 4
bulan terakhir divonis hipertensi dan bronchopneumonia. Klien
menghabiskan obat setelah berobat, jika tidak ada keluhan klien tidak
meminum obat. Bila ada keluhan lagi klien berobat lagi ke puskesmas.

D. Riwayat penyakit keluarga

( uraikan penyakit yang ada pada keluarga baikyang sama, berbeda, maupun
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut
menghadapinya )
Klien tidak tahu apakah ada keluarga yang menderita hipertensi, klien
mengatakan orang tua pernah batu-batuk lama.tetapi tidak tahu jenis
penyakitnya apa
E. Riwayat penyakit dahulu
( Baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat
pengobatan dan pelayanan, kesalahan yang pernah diperoleh termasuk
pencegahan spesifik yang pernah diterima)
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sebelumnya, bila sakit batuk pilek biasa
dan diobati dengan obat warung.

E1. Riwayat Reproduksi ( khusus untuk pasien perempuan )

F. Anamnesis Okupasi ( khusus untuk pasien yang bekerja )
1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta
lama kerja di tiap pekerjaan tersebut
Pasien sebelumnya bekerja pada persewaan sound sistem dan kursi
tamu, sering bekerja hingga larut malam kadang menjelang subuh.
Pekerjaan klien angkat-angkat kursi, pasang tenda, dan operator
soundsistem. Klien sering makan ditempat kondangan banyak makan
daging dan teh manis. Klien sudah bekerja selama 5 tahun
2. Uraian Tugas/pekerjaan (yang sekarang atau yang dianggap dapat
berhubungan dengan penyakit tersebut)
(tuliskan cara – cara melakukan pekerjaan, deskripsikan setiap
kegiatan yang dilakukan secara mendetail, sejak mulai bekerja,
misalnya pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore hari, termasuk
bahan-bahan yang digunakan. Buatlah bagan alur dari tiap kegiatan
yang dilakukan pekerja)
Dalam pekerjaannya klien sering bekerja hingga larut malam kadang
menjelang subuh. Pekerjaan klien angkat-angkat kursi, pasang tenda,
dan operator soundsistem. Klien sering makan ditempat kondangan
banyak makan daging dan teh manis. Klien sudah bekerja selama 5
tahun

3. Bahaya Potensial ( potensial hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada

pekerja serta pada lingkungan kerja
(tuliskan perkiran bahaya potensial factor yang mungkin ada/dapat
terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannya yang mungkin
ada di lingkungan pekerjaannya. Nama-nama kegiatan pada kolom
urutan kegiatan harus sama dengan pada bagan alur pada no 2)
tuliskan di halaman kosong bila table dibawah ini tidak cukup
 Urutan Bahaya Potensial Gangguan
kegiatan Risiko
Ergonomi kesehatan
(tuliskan urutan Kecelakaan
Fisik Kimia Biologi (sesuai Brief Psiko yang
sesuai bagan Kerja
alur di no.2)
Survey) mungkin
1. Angkat Terken - - Kesalahan - Nyeri Fraktur
perkakas a / posisi saat punggung
soundsist tergores mengangkat
em, kursi besi
tamu

2. Duduk Suara - - Duduk terlalu Jenuh - Ganggua - Gangguan

dekat music lama n pendengar
dengan yang pendeng an, LBP
sounsiste terlalu aran,
m keras nyeri
punggun
g/pingga
ng

3. Makan Banyak - - - - - - Resiko

hidangan makan hiperchol
dari kholest sterol
pemilik erol
pesta
4. Hobby
Hubungan Pekerjaan dengan penyakit yang dialami
(gejala/keluhan yang ada)
(Misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah
setelah bekerja beberapa saat)
Keluhan sesak meningkat saat angkat-angkat kursi atau bial kecapekan

5. Body Discomfort Map

Depan Belakang

1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja dapat mengisi sendiri

2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh pekerja dengan memberi
tanda/mengarsir bagian-bagian sesuai dengan gangguan muskulo
skeletal yang dirasakan pekerja
Tanda pada gambar area yang dirasakan :
Kesemutan = xxx Pegal-pegal = / / / / /
Baal =vvv Nyeri = ///////
 6. BRIEF TM SURVEY Berikan tanda  pada bagian kanan atau kiri sesuai dengan
hasil anamnesis / observasi

Kriteria

Lama Jepitan genggaman ≥ 10 ≥ 2 menit ≥ 10 detik ≥ 10 detik ≥ 10 detik ≥ 30% / 3

detik jam
Sikap

kekuatan Menjepit ≥1Kg Beban ≥ Beban ≥ 5Kg Dengan Menangani Pedal kaki ≥
Menggenggam ≥5 kg beban ≥ 10 10 Kg
5Kg 1 beban Kg

Frekwensi ≥ 30 kali permenit ≥ 2/menit ≥ 2/menit ≥ 2/menit ≥ 2/menit

Kiri
TOTAL Kiri Kiri Kiri Kiri Kiri Kiri Kanan
Kanan Kanan Kanan Kanan Kanan Kanan

Catatan : Hasil High Risk, masing-masing bagian tubuh skor ≥ 2

Cara memberikan penilaian Brief Survey

1. Amati gerakan atau simaklah gerakan yang berbeda pada saat postur bekerja
2. Cocokan gerakan yang disesuaikan dengan gerakan kolom bagian tubuh : lengan dari pergelangan,
siku, bahu, leher, punggung dan tungkai
3. Berikan tanda “V” pada baris disesuaikan dengan gerakan pada no 3 ( gerakan ) yang ditulis pada
sesuai pada no 2
4. Mulailah menilai lihat contoh di bawah ini
Sikap ---- berikan tanda V isi sikap yang cocok
Jangan lupa, untuk lengan kanan tanda diberikan di bagian kanan gambar
Untuk tangan kiri tanda diberikan dibagian kiri gambar
Kekuatan, beri tanda : ada tangan menjepit ≥ 1kg?, bila ada, pada tangan apa?
 Beri tanda V pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada ditangan kanan
Leher : apa jepitan ≥ 10detik ?, bila ada, pada tangan apa?
Beri tanda V pada bagian kanan kalimat, bila ada ditangan kanan
Frekuensi : apa gerakan dilakukan ≥ 30 kali permenitnya? Bila ada pada tangan apa ?
Beri tanda V pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada pada tangan kanan
5. Hitunglah : untuk tangan kanan : sikap apa ada tanda V ? bila ada, maka beri nilai 1 (tak peduli
jumlah gambar yang di tandai)
kekuatan bila ditandai, beri nilai 1
Lama bila di tandai, beri nilai 1
Frekuensi bila ditandai, beri nilai 1
6. Tulislah pada baris TOTAL dikolom tangan kanan : nilainya = sikap + kekuatan + lama + frekuensi
=1+1+1+1=4
7. Kesimpulan : Tangan kanan skornya = 4 high risk ( karena tota skor lebih dari 2)
8. Kesimpulan : pada pergelangan tangan kanan total nilai 1, pada bahu kanan total nilai 2, pada
punggung nilainya 2 sehingga mempunyai risiko rendah pada pergelangan tangan, dan risiko tinggi
pada bahu dan punggung

II. PEMERIKSAAN FISIK

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : Tn Y 5. a. Pekerjaan klien saat ini : buruh harian

2. Jenis kelamin : laki-laki b. Nama tempat kerja/ Perusahaan : cv
3. Tanggal lahir : 3 oktober 1970 mandiri jaya
4. Umur : 48

1. Tanda Vital
a. Nadi : 90 kali/menit c. Tekanan darah : 150/90 mmHg
b. Pernafasan : 25 kali/menit d. Suhu badan : 36 C
2. Status Gizi
a. Tinggi badan : 150 cm c. Berat badan : 60 Kg
b. Lingkar perut : 80 cm d. Bentuk badan : Astanius Atletikus
Piknikus
3. Tingkat kesadaran dan keadaan umum
a. Tingkat kesadaran Compos mentis Kesadaran menurun
b. Tampak kesakitan Tidak Ya
c. Gangguan saat berjalan Tidak Ya
4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan
Konsistensi
Leher Normal Tidak normal
Submandibula Normal Tidak normal
Ketiak Normal Tidak normal
 Inguinal Normal Tidak normal
5. Mata mata kanan mata kiri
a. Persepsi warna Normal Buta warna parsial l Buta warna parsial
b. Kelopak mata Normal Tidak normal Normal Tidak normal
c. Konjungtiva Normal Tidak normal Normal Tidak normal
Hiperemis
Pucat
Edeme
Pterigium
d. Kesegarisan/gerak bola mata Normal Normal
Strabismus Strabismus
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
f. Lensa mata Tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruh
g. Bulu mata Normal Tidak normal Normal Tdk normal
h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak normal Normal Tdk normal
i. Visus mata : tanpa koreksi : Ka : -
Kl : -
Dengan Koreksi : Ka : -
Kl : -
6. Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a. Daun Telinga Normal Tidak normal Normal Tidak normal
b. Liang telinga Normal Tidak normal Normal Tidak normal
Serumen Tidak ada Ada serumen Tidak ada Ada serumen
Menyumbal Menyumbal
c. Membran timpani Robek Tidak robek Robek Tdk robek
Lainnya Lainnya
d. Test berbisik Normal Tidak normal Normal Tidak normal
e. Test garputala Rinne Normal Tidak normal Normal Tidak normal
f. Weber Normal Tidak normal Normal Tidak normal
Swabach Sama Lateralisasi Ke……
g. Bing Sama Tidak sama : Sama Tidak sama:
Tutup …. Buka…… Tutup…. Buka…..
h. Lain – lain………….
7. Hidung
a. Meatus nasi Normal Tidak normal
b. Septum nasi Normal Deviasi ke….
c. Konka nasal Normal Udam lubang hidung……
d. Nyeri kelok sinus maksilar Normal Nyeri tekan positif di…......
e. Penciuman
8. Gigi dan Gusi
87654321 12345678
87654321 12345678
9. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
b. Tonsil Kanan : T0 T1 T2 T3 Kiri : T0 T1 T2 T3
Ukuran Normal Hiperemis Normal Hiperemis
Granulasi Granulasi
c. Palatum Normal Tidak normal
d. Lain-lain
10. Leher
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Otot-otot leher Normal Terbatas
c. Kelenjar Thyroid Normal Tidak normal
d. Pulsasi Carotis Normal Bruit
e. Tekanan Vena jugularis Normal Tidak normal
f. Trachea Normal Deviasi
g. Lain-lain
11. Dada
Bentuk Simetris Asimetris
Mammae Normal Tidak normal
Tumor Ukuran
Letak
Konsistensi
Lain-lain
12. Paru-paru dan Jantung
Keterangan
a. Palpasi Normal Tidak normal
Kanan / Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Sonor Redup
Hipersonor Hipersonor
Ictus cordis
Normal Tidak normal
Batas Jantung
Normal Tidak normal
c. auskultasi :
 Bunyi nafas : Vesikular BronchoVesikuler
 Bunyi nafas tambahan Tak ada Ronchi Takada Ronchi
Whezing Whezing

Jantung : Bunyi Normal Tidak normal Sebutkan……………..

13. Abdomen
 Keterangan
a. Inspeksi Normal Tidak normal

b. Perkusi Timpani Redup

c. Auskultasi Bising usus Normal Tidak normal
d. Hati Normal Teraba masa
e. Limpa Normal Teraba Anosffer
Kanan : Normal Kiri : Normal
Tidak normal Tidak normal
f. Ginjal Normal
Kanan : Normal Kiri: Normal
Tidak normal Tidak normal
g. Ballotement Normal
Kanan : Normal Normal
Tidak normal Tidak normal
h. Nyeri costo vertebrae Normal
14. Genitourinaria
a. Kandung kemih Normal Tidak normal
b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak normal
c. Genitalia Eksternal Normal Tidak normal
d. Prostat ( khusus Pria ) Normal Tidak normal
Kanan Kiri
15. Tulang/sendi ektermitas atas
 Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Sensibilitas Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Oedema Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Varises Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Kekuatan otot ….5./5…./5…./5….. 5…./5…./…5./…5.
 Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik
 Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada
Pemeriksaan Neurologi Khusus ( bila ada )
……………………….. Negatif Positif Negatif Positif
……………………….. Negatif Positif Negatif Positif

……………………….. Negatif Positif Negatif Positif

Tulang/sendi ektermitas bawah
Kanan Kiri

 Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal

 Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Sensibilitas Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Oedema Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Varises Normal Tidak normal Normal Tidak normal
 Kekuatan otot …5../5…./5…./5….. …5./5…./5…./5….
 Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik
 Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada
Pemeriksaan Khusus ………………

16. Otot Motorik

1. Trofi Normal Tidak normal Normal Tidak normal
2. Tonus Normal Tidak normal Normal Tidak normal
3. Kekuatan Gerakan motorik
Gerakan Ada
Tidak ada
Lainnya

17. Refleks Kanan Kiri

a. Reflek Fisiologis : Patella Normal Tidak normal Normal Tidak
normal
Biseps Normal Tidak normal Normal Tidak normal
Triseps Normal Tidak normal Normal Tidak
Brachioradialis Normal Tidak normal Normal Tidak normal
Achilles Normal Tidak normal Normal Tidak normal
b. Reflek patologis : Babinsky Negatif Positif Negatif Positif
Hofman Negatif Positif Negatif Positif
Tromner Negatif Positif Negatif Positif

18. Kulit : ekstermitas dan lokasinya

Kulit Normal Tidak normal
Selaput lendir Normal Tidak normal
Kuku Normal Tidak normal
Lain-lainnya……………….
III. PEMERIKSSAAN PENUNJANG
tidak ada pemeriksaan penunjang

Hasil Body Map :

Hasil Brief Survey :

IV. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

 V. DIAGNOSIS KEPERAWATAN ( dilakukan oleh Perawat Kesehatan Kerja )

VI. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Dx/Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan Evaluasi

(SOAP)