Lampiran I

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

PENERAPAN TERAPI PERILAKU KOGNITIF PADA KLIEN

DENGAN ISOLASI SOSIAL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TELAGA BIRU KABUPATEN GORONTALO

Saya, yang bernama Fitria J. Maliki/751440116092 adalah mahasiswa

DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Gorontalo. Saat ini saya

sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi

penerapan terapi perilaku kognitif pada klien dengan isolasi sosial di wilayah

kerja puskesmas telaga biru kabupaten gorontalo.

Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas

akhir di Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes

Gorontalo.

Untuk keperluan tesebut saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak/ibu dalam

penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas menerima menjadi

responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas

Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya

akan digunakan untuk keperluan penelitian.

Atas kesediaan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Tanggal:

Ttd
LAMPIRAN II

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TERAPI PERILAKU KOGNITIF

1. Tahap I (Psikoedukasi)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam. Perkenalan.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Menanyakan keluhan utama dan tanggapi secukupnya

6) Jelaskan, bagaimana kaitan antara pikiran-perasaan dengan perilaku

(perilaku yang ingin dihilangkan)

7) Mintai respon klien akan penjelasan tersebut, khususnya kaitan antara

perasaan-pikiran dengan dirinya.

8) Mintai respon klien

9) Kesimpulan dan support

10) Kontrak untuk tahap II

2. Tahap II (Mengidentifikasi Pikiran Otomatis)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.
 2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Minta respon klien tentang pikiran otomatis yang sering muncul

6) Jelaskan tentang pikiran otomatis yang sering muncul serta mengapa

pikiran tersebut sering muncul dan dampak positif serta negatif dari

pikiran otomatis.

7) Mintai respon klien akan penjelasan tersebut

8) Kesimpulan dan support

9) Kontrak untuk tahap III

3. Tahap III (Mencari kesalahan dalam berpikir)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Mengidentifikasi dan menjelaskan lebih dalam tentang kesalahan

kesalahan klien dalam berpikir

6) Mintai respon klien akan penjelasan tersebut

7) Kesimpulan dan support

8) Kontrak untuk tahap IV

4. Tahap IV (Mengidentifikasi dan memformulasikan core beliefs)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Mengenalkan konsep core beliefs dari pikiran ototmatis yang telah

didapatkan sebelumnya

6) Mengidentifikasi core beliefs yang keliru

7) Perawat memformulasikan masalah

8) Sepakati bersama klien core beliefs yang akan diintervensi.

9) Kesimpulan dan support

10) Kontrak untuk tahap V

5. Tahap V (Mengembangkan pola berpikir yang baru)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

 4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Mengkonfrontasi core beliefs dan pikiran-pikiran negatif yang selama

ini ia yakini mengenai dirinya sendiri dan lingkungannya.

6) Perawat menanggapi dengan menjelaskan tentang penjelasan tentang

thought stopping, positive self-talk, dan coping self-talk.

7) Mintai respon klien terhadap penjelasan tersebut.

8) Kesimpulan dan support

9) Kontrak untuk tahap VI

6. Tahap VI (Mengidentifikasi perasaan dan strategi mengontrol emosi)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Klien diajak mengontrol pikiran dan emosi negatifnya dengan metode

relaksasi dan mengontrol pikiran.

6) Kesimpulan dan support

7) Kontrak untuk tahap VII

7. Tahap VII (Strategi Mengubah Perilaku)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi
 b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Klien diajak mengubah perilaku negatifnya dan mengganti perilaku

tersebut dengan yang lebih postif

6) Bersama perawat, klien menata ulang aktivitas-aktivitas hariannya agar

lebih menyenangkan.

7) Kesimpulan dan support

8) Kontrak untuk tahap VIII

8. Tahap VII (Strategi Pemecahan Masalah)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Menjelaskan kepada klien tentang kesalahan-kesalahan yang biasa

dilakukan oleh orang-orang dalam mengatasi permasalahan.

6) Klien diajarkan mengembangkan teknik pemecahan masalah yang

efektif
 7) Mintai respon klien terhadap teknik yang dijelaskan

8) Kesimpulan dan support

9) Kontrak untuk tahap IX

9. Tahap IX (Mengembangkan kemampuan mengontrol pikiran, perasaan dan

perilaku).

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi.

4) Memberikan kesempatan klien untuk bertanaya/menyampaikan sesuatu.

5) Melatih penggabungan 3 sesi sebelumnya yaitu dengan review, latihan,

dan roleplay

6) Berikan pujian atas pemahaman klien

7) Kesimpulan dan Support

8) Kontrak untuk tahap XI

10. Tahap X (Evaluasi dan penutup)

a. Alat yang diperlukan :

1) Kursi

b. Prosedur Kerja :

1) Menyampaikan salam.

2) Menyampaikan maksud pertemuan dan tujuan terapi.

3) Menanyakan kesiapan klien untuk terapi penutup.

4) Memberikan penguatan dan penghargaan kepada klien karena telah

berhasil mengubah pola pikir, merasa, dan berperilaku.

5) Menekankan pentingnya hal-hal yang telah diajarkan dan dilakukan

bersama agar tidak terjadi relaps.

6) Berikan pujian atas tindakan kooperatif klien terhadap seluruh tahap

yang dilakukan.

7) Kesimpulan dan Support

8) Salam terapeutik.