LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN PERSALINAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DI RUANG BERSALIN RSUDZA BANDA ACEH

OLEH:

1712101010083 Miftahul Hasannah

1712101010069 Siti Maghfirah Rizal
1712101010097 Nailal Hidayati
1712101010009 Rizka Helsa Pratiwi
1612101010036 Mulyadi
1712101010027 Nanda Luthfia
1712101010104 Herlina Dewi
1712101010029 Ria Pertiwi
1712101010034 Tiara Awi
1712101010076 Feni Azalita
1712101010114 Aulia Nisfayanti
1712101010076 Rika Faranita
1712101010057 Amalia Ulfa
1712101010002 Suci Indriani
1712101010110 Hanif Safitri
1712101010116 Alfiatur Rahmi
1712101010014 Tessya Melzana

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
2022
 PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISI

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 - 42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin,
disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan
lahir, serta berlangsung dengan bantuan atau tanpa bantuan (Ardrian, 2017).
Persalinan adalah suatu proses dimana seorang perempuan melahirkan bayi yang
diawali dengan kontraksi uterus yang teratur dan memuncak pada saat pengeluaran
bayi sampai dengan pengeluaran plasenta dan selaputnya berlangsung selama 12-14
jam (Kurniarum, 2016). Asuhan persalinan normal adalah asuhan persalinan yang
bersih dan aman mulai dari kala 1 sampai dengan kala IV (Suparti, 2021).

B. FAKTOR ESENSIAL YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1. Passanger (penumpang)
2. Passage way (jalan lahir),
3. Power (kekuatan)
4. Posisi ibu,
5. Respon Psikologi.
(Suparti, 2021)

C. PERSALINAN BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN

Menurut Kurniarum, 2016 :
1. Abortus :Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 gr.
2. Partus immaturus : Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.
3. Partus prematurus : Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.
4.Partus maturus atau a’terme
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan
berat badan 2500 gram atau lebih.
5.Partus postmaturus atau serotinus :Pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan
42 minggu.

D. TANDA TANDA PERSALINAN

a. Timbulnya kontraksi uterus
Biasa juga disebut dengan his persalinan yaitu his pembukaan yang
mempunyai sifat sebagai berikut:
1) Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan
2) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan
3) Sifatnya teratur, inerval makin lama makin pendek dan kekuatannya makin besar
4) Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
 5) Makin beraktifitas ibu akan menambah kekuatan kontraksi.
b. Penipisan dan pembukaan serviks
Penipisan dan pembukaan servix ditandai dengan adanya pengeluaran lendir dan
darah sebagai tanda pemula.
c. Bloody Show (lendir disertai darah dari jalan lahir)
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis cervicalis keluar disertai
dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya
selaput janin pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa capillair
darah terputus (Kurniarum, 2016)

E. Tahapan Persalinan
Kala I
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan servix
hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I berlangsung 18 – 24
jam dan terbagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.
a.Fase laten persalinan
-Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
servix secara bertahap
- Pembukaan servix kurang dari 4 cm
- Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam
b. Fase aktif persalinan
Fase ini terbagi menjadi 3 fase yaitu akselerasi, dilatasi maximal, dan
deselerasi
-Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu
10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih
- Servix membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm
atau lebih perjam hingga permbukaan lengkap (10 cm)
- Terjadi penurunan bagian terendah janin
Kala II
Persalinan kala II dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Proses ini berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada
multipara.Tanda-tanda bahwa kala II persalinan sudah dekat adalah:
1.Ibu ingin meneran
2.Perineum menonjol
3.Vulva vagina dan sphincter anus membuka
4.Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
5.His lebih kuat dan lebih cepat 2-3 menit sekali.
6.Pembukaan lengkap (10 cm )
7.Pada Primigravida rata-rata 1.5 jam dan multipara rata-rata 0.5 jam
8.Pemantauan
a)Tenaga atau usaha mengedan dan kontraksi uterus
b)Janin yaitu penurunan presentasi janin dan kembali normalnya detak
jantung bayi setelah kontraksi
 Kala III

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban:
-Berlangsung tidak lebih dari 30 menit
-Disebut dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta
-Peregangan Tali pusat Terkendali (PTT) dilanjutkan pemberian oksitosin untuk
kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan

Tanda-tanda pelepasan plasenta :

-Perubahan ukuran dan bentuk uterus
- Uterus menjadi bundar dan uterus terdorong ke atas karena plasenta sudah terlepas
dari Segmen Bawah Rahim
- Tali pusat memanjang
- Semburan darah tiba tiba

Kala IV

- Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu
-Pemantauan 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, 30 menit
pada jam kedua setelah persalinan, jika kondisi ibu tidak stabil, perlu dipantau
lebih sering
- Observasi intensif karena perdarahan yang terjadi pada masa ini
Observasi yang dilakukan :
1. Tingkat kesadaran penderita.
2. Pemeriksaan tanda vital.
3. Kontraksi uterus.
4.Perdarahan, dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-
500cc. (Kurniarum, 2016)

F. Komplikasi Persalinan Normal

1. Komplikasi ketuban pecah dini (KPD)

2. Anemia
3. Komplikasi persalinan lama
4. Komplikasi cepalo pelvic disproportion (CPD)
5. Komplikasi Pre-eklamsia (Tarsikah, Diba, Didiharto, 2020)
 PERSALINAN DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

A. DEFINISI

• Bayi berat lahir rendah adalah keadaan ketika bayi dilahirkan memiliki berat badannya
kurang dari 2500 gram. Keadaan BBLR ini akan berdampak buruk untuk tumbuh
kembang bayi ke depannya (Kementerian Kesehatan RI, 2015).
• Penyebab BBLR adalah keadaan ibu hamil yang memiliki masalah dalam kehamilan.
Permasalahan dalam kehamilan inilah yang paling berbahaya karena menjadi
penyebab kematian ibu dan bayi terbesar (Barua, Hazarika & Duta, 2014).
• Di Indonesia angka kejadian persalinan kurang bulan dapat dicerminkan secara kasar
berdasarkan angka kejadian bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Angka
kejadian BBLR nasional di rumah sakit adalah 27,9% (POGI Cabang Bandung, 2011),
BBLR di Indonesia pada tahun 2013 (10,2%) (Riskesdas, 2013)

B. PENATALAKSANAAN PERSALINAN DENGAN BBLR

Persalinan preterm harus dipertimbangkan kasus perkasus. Untuk kehamilan
<32 minggu sebaiknya ibu dirujuk ke tempat yang mempunyai fasilitas neonatal
intensive care unit (NICU). Kehamilan <24 minggu dilahirkan pervaginam, diperlakukan
sesuai dengan risiko obstetrik lainnya dan disamakan dengan aturan persalinan aterm,
tidak dianjurkan forseps atau episiotomi elektif (Herman, 2020).

1. Tirah Baring
Menurut Jain dan Bennerman (2019) pentingnya bedrest sebagai langkah awal
dalam pengelolaan prematur yang berisiko, hal ini didukung oleh penelitian
observasional yang mengidentifikasi hubungan antara aktivitas fisik yang intens
dengan kelahiran prematur yaitu dari 1.266 wanita yang istirahat di tempat tidur
dibandingkan dengan plasebo tanpa intervensi, hasilnya tidak ditemukan perbedaan
yang signifikan antar kelompok persalinan prematur spontan sebelum usia kehamilan
37 minggu.

2. Hidrasi dan Sedasi

Pemberian hidrasi oral maupun intravena sering dilakukan untuk mencegah
persalinan preterm, karena sering terjadi hipovolemik pada ibu dengan kontraksi
prematur, walaupun mekanisrne biologisnya belum jelas. Pemberian preparat morfin
dapat digunakan untuk mendapatkan efek sedasi . ). Adapun hidrasi cairan intravena
sering digunakan pada pasien yang datang dengan gejala persalinan prematur dengan
tujuan bahwa cairan ekstra mungkin memiliki efek tokolitik (POGI Cabang Bandung,
2011).
 3. Terapi relaksasi
Penelitian menunjukkan bahwa terapi relaksasi berhubungan dengan
penurunan stres ibu, peningkatan berat badan lahir, dan lebih sedikit yang
melahirkan sesar dibandingkan dengan perawatan prenatal rutin pada wanita yang
tidak mengalami persalinan prematur.

4. Pemberian tokolitik
Pemberian tokolitik bermanfaat jika penundaan persalinan dalam waktu
beberapa hari akan memberikan efek menguntungkan bagi janin, seperti pemberian
kortikosteroid untuk maturasi paru atau rujukan kerumah sakit dengan fasilitas yang
lebih memadai.

5. Pemberian steroid
Rekomendasi WHO (2015) tentang kortikosteroid yaitu sebaiknya diberikan
jika persalinan preterm akan segera terjadi dalam 7 hari sejak dimulai terapi,
termasuk dalam 24 jam pertama, sebaiknya diberikan pada ibu dengan risiko
persalinan preterm pada kehamilan tunggal atau multipel, sebaiknya
direkomendasikan pada ibu dengan ketuban pecah dini preterm tanpa tanda-tanda
infeksi, direkomendasikan pada ibu dengan curiga pertumbuhan janin terhambat
(IUGR) yang berisiko mengalami persalinan preterm (Herman, 2020).

DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2021/2022

Tanggal masuk : 12 Februari 2022 Jam masuk : 09:00 WIB

Ruang/Kelas : Ruang Bersalin
Pengkajian tanggal : 12 Februari 2022

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. J Nama suami pasien : Tn. A
Umur : 48 Tahun Umur : 55 Tahun
Suku/Bangsa : Aceh Suku/Bangsa : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : petani
Alamat : Pidie Jaya Alamat : Pidie jaya
Status perkawinan: kawin Lama menikah : 21 tahun
Diagnosa medis : Persalinan
Normal

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama: ibu mengeluh sesak, nyeri dibagian vagina, lemas dan khawatir
dengan keadaan janinnya.
2. Riwayat klien masuk: Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Pidie dengan
keluhan sesak berat. Sesak dirasakan 2 hari setelah pulang dari rawat inap di RS
sebelumnya. Memberat satu hari SMRS. Pasien mengatakan hamil 8 bulan dengan
HPHT: 2 juli 2021, TTP: 8 April 2022 (32 minggu 1 hari). ANC ke SpOG setiap
bulan, ANC ke bidan sudah 2 kali. USG terakhir 5 hari yang lalu dikatakan janin
dalam keadaan baik. Pasien dengan riwayat Hipertiroid sudah lebih dari 3 tahun dan
berobat terkontrol.
3. Riwayat Obstetri
 a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 14 tahun Siklus : hari
Banyaknya : 2-3 pembalut Lamanya : 7-10 hari
HPHT : 2 juli 2021 Keluhan : Tidak ada

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Th Umur Peny Jenis Peno Peny Laserasi Infeksi Perdar Jenis BB Pj

Kehamil ulit long ulit ahan
an

1. 2000 Cukup - Perv Bida - - - - Lk 3000 48

bulan agina n gr cm
m
2. 2007 Cukup - Perv Bida - - - - Pr 3000 47
bulan agina n gr cm
m
3. 2012 Cukup - Perv Bida - - - - Pr 3000 47
bulan agina n gr cm
m
4. 2015 Cukup - Perv Bida - - - - Lk 3000 47
bulan agina n gr cm
m

c. Riwayat kehamilan sekarang

G:5, P: 4, A: 0
Umur kehamilan : Cukup bulan : Tidak
HTTP : 2 Juli 2021
Memeriksa kehamilan :
Imunisasi TT : Tidak ada
Keluhan selama hamil : Tidak ada

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 32-33 Minggu
2) Keluhan his
Mulai His : 09.00 Wib
( ) teratur (√) tidak
 Interval : 3 x /10 menit
Lama : 20 detik
Kekuatan : Sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir (√) Darah lendir
( ) Darah ( ) Air ketuban Jumlah: ....... cc
Keterangan tambahan :.........
4) Periksa dalam:
Waktu : 09.15 WIB
Petugas yang melakukan : PPDS
Hasil
Kondisi dinding vagina : Baik
Pembukaan servik : 4 cm
Selaput ketuban : (√) utuh ( ) tidak
Presentasi terbawah : kepala
Pembukaan : 4 cm
Penurunan kepala : 3/5
5) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan: Tanggal 12 Februari 2022 Jam 09.00 WIB
 Lama kala I : 6 Jam
 Pengobatan/terapi yang didapat :
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tanggal 12 Februari 2022 Jam 18.30 WIB
 Lama kala II :
 Pengobatan/terapi yang didapat :
 Penyulit :-
 Perdarahan : 250 cc
 Keadaan bayi : Bayi lahir dan tidak menangis spontan (meringis)
 Waktu lahir : 18.50
 Jenis kelamin : (√) Laki-laki ( ) Perempuan
 APGAR score : 7/9
c) Kala III
 Mulai : Tanggal 12 Februari 2022 Jam 19.10
WIB
 Kontraksi uterus : (√) baik ± ( ) jelek
 Lama kala III : 10 menit
 Cara kelahiran plasenta: (√) spontan ( ) tindakan
 Kotiledon : (√) lengkap ( ) tidak
 Selaput : (√) lengkap ( ) tidak
 Perdarahan kala III : 150 cc
 Pengobatan/terapi yang didapat: RL, Oksitoksin
 d) Kala IV
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tanda vital : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 88x/menit,
RR: 20x/menit, T : 36,7 0C
 TFU : 33 cm
 Kontraksi uterus : ( ) kuat (√) sedang ( ) lemah
 Perdarahan : (√) ya ( ) tidak.
 Jumlah perdarahan selama persalinan : 250-400 cc
 Kondisi perineum : Rupture perineum grade 1

6)Keadaan Bayi
a) BB : 2400 gram
b) PB : 44 cm
c) Umbilikus : (√) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine
(√) lainnya: tidak menggunakan apapun (ditutup saja)
e) Anus : (√) berlubang( ) tertutup
f) Suhu : 36,9 oC
g) Lingkar kepala : 32 cm
h) Kelainan kepala :
(√ ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
i) Keterangan tambahan: -
j) Pengobatan yang didapat: Suction pada saat bayi baru lahir, pemberian
oksigen dan akan di rawat di ruang NICU terlebih dahulu untuk dilakukan
observasi pada bayi
e. Rencana Perawatan bayi : (√) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : Ibu mengetahui tentang Breast Care
 Perineal care : Ibu mengetahui tentang Perineal care
 Nutrisi : Ibu mengetahui makanan yang baik pasca melahirkan
 Senam nifas : Kurang
 KB : Ibu mengetahui tentang KB
 Menyusui : Ibu mengetahui tentang IMD
 Perawatan bayi: Ibu mengatakan akan merawat bayinya sendiri

4. Riwayat Keluarga Berencana sebelumnya

 Melaksanakan KB : (√) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik 1 bulan
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
  Masalah yang terjadi : -

5. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Hipertiroid
 Pengobatan yang didapat :-
 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya:

6. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: Tidak
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin: Anak tumbuh dengan sehat dan
jadi anak Sholehah serta kondisi ibu cepat pulih
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini : Sangat baik dan selalu menemani
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini : Sikap
keluarga bahagia atas kelahiran bayi dan mendoakan agar bayi selalu sehat

7. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 2x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik ( √ ) tidak nafsu makan, alasan :
 Jenis makanan rumah : Nasi, telur, ikan, sayur
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : -
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 5-6 x/hari
 Warna : Kuning
 Keluhan saat BAK : Tidak ada
BAB
 Frekuensi : 1x/hari
 Warna : Coklat
 Bau : Normal
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan : Tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : 1x/hari
 Sabun : (√) ya( ) tidak
 Oral Higyene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : (√) Pagi (√) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 3 hari sekali
 Shampo : (√) ya( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 8 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 5 jam
 Keluhan : Susah tidur karena perut besar dan pergerakan janin
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : memasak, mencuci
 Waktu bekerja : tidak menentu
 Olah raga: ( ) ya ( √ ) tidak
Jenisnya : -
Frekuensi : -
 Kegiatan waktu luang : Menonton
 Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada
f. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok :-
 Minuman keras :-
 Ketergantungan obat : -

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 128/80 mmHg Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,6 0 C
Nyeri:
 Skala : 8 (NRS)
 Lokasi : Abdomen
 Intensitas : Sedang
 Faktor yang mempengaruhi :

Berat badan : 52 kg TB : 152 cm

a. Kepala
 Bentuk : Normal
 Rambut : Hitam
 Kulit kepala : Bersih
 Keluhan : Tidak ada
b. Mata
  Kelopak mata : Normal
 Konjunctiva : Anemis
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : Isokor
 Keluhan : Tidak ada
c. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Keluhan : Tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan
 Rongga mulut : Tidak ada sariawan, mukosa bibir pucat
 Lidah : Bersih, normal
 Tonsil : normal
 Kesulitan menelan : Ya
e. Dada dan Axilla
 Mammae : Membesar (  ) ya ( ) tidak
 Areola mammae : melebar, membesar dan terlihat lebih gelap
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum :-
f. Pernafasan
 Jalan nafas : paten/bersih/efektif
 Suara nafas : vesikuler
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas : tidak ada
g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 99 x/menit
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
h. Abdomen
 Keadaan : terdapat linea alba dan striae
 Linea & Striae : ada
 Luka bekas operasi : tidak ada
i. Genitourinary
 Vulva dan perineum : perineum menonjol, anus dan vulva membuka
 Keputihan : Ada, tapi tidak berbau dan tidak gatal
 Anus : Normal
j. Integumen
 Turgor kulit : Baik
 Warna kulit : sawo matang
 capillary refill time (CRT) : <3 dtk
k. Muskuloskeletal
 Sikap tubuh : Normal
 Kesulitan dalam pergerakan: Saat membungkuk
 Tangan kiri : Normal
  Tangan kanan : Normal
 Kaki kiri : Normal
 Kaki kanan : normal

9. Pemeriksaan Penunjang
USG
Hasil Lab sebelum persalinan
Hb : 13,6 g/dl
L : 8,8 x103/mm3
T : 289 x103/mm3
Terapi yang didapat: RL, Oksitosin
1ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS: Krisis Ansietas
“Ibu mengatakan sangat khawatir dengan situasional
keadaan janinnya”
“Ibu mengatakan bingung harus bagaimana
dengan kondisi saat ini karena tidak yang
membantu merawat selama dirumah sakit”
“Ibu mengatakan selama dirumah sakit sulit
tidur dengan tenang”
“Ibu beberapa kali menanyakan kapan
waktu persalinan dimulai”
“Ibu mengatakan baru kehilangan suami 3
minggu yang lalu”
DO:
 Keadaan umum: Lemah
 Ibu tampak gelisah
 Mata tampak menonjol keluar
 Ibu tampak berkeringat di dahi dan
ditangan
 Berorirentasi pada masa lalu
 TD : 128/90 mmHg, T : 36,6°C, RR :
20x/ menit, HR : 86x/ menit

2. Ds: Pengeluaran Nyeri Melahirkan

“Ny. J mengatakan bahwa merasakan sakit Bayi
dan nyeri dibagian perut, vagina serasa
tertekan.”
Pengkajian nyeri
P : kontraksi uterus
Q : Berdenyut denyut dan tertusuk
R : Perut bagian bawah
S : 8 (NRS)
T : >40 detik
Do:
1. Wajah tampak meringis dan
berkeringat
2. Pola nafas meningkat
3. Tanda Gejala Kala II
• Pasien tampak ingin
 mengedan
• Perineum menonjol
• Anus dan Vulva membuka
4. Pemeriksaan Dalam
• Pembukaan serviks 10 cm
• Selaput ketuban pecah
(Lendir dan darah)
• Presentasi terbawah adalah
kepala
• Penurun kepala bidang hodge
4/5
5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit
dengan durasi >40 detik

TD : 128/90 mmHg, T : 36,6°C, RR : 20x/

menit, HR : 86x/ menit
3. DS: Kondisi Keletihan
“Ny. J mengatakan sangat lelah, tidak ada fisiologis
tenaga untuk bangun dan lemas” (Proses
persalinan)
“Ny. J mengatakan saat ini kakinya sangat
gemetaran”
Do:
1. Pasien tampak lelah
2. Mukosa bibir tampak pucat
3. Akral dingin
4. Ekstremitas tampak gemetar
5. TD : 128/90 mmHg, T : 36,6°C, RR :
20x/ menit, HR : 86x/ menit

4. DS: Trauma Ketidaknyamanan

Ds: perineum pasca Pasca Partum
“Ny. J mengatakan tidak nyaman terutama persalinan atau
kelahiran
bagian vagina”
“Ny. J mengatakan tidak bisa tidur nyenyak”
“Ny. J mengatakan belum memberikan ASI
kepada bayinya”
Do:
1. Pasien tampak lelah dan wajah
meringis
2. Mukosa bibir tampak pucat
3. Kontraksi uterus baik
4. Terdapat luka episiotomy
 5. Payudara bengkak
6. TD : 144/90 mmHg, T : 36,4°C, RR :
24x/ menit, HR : 90x/ menit

5. Ds: Tidak rawat Menyusui tidak

“Ny. J menanyakan kapan bisa menjumpai gabung efektif
bayinya”
“Ny. J merasa ASI yang keluar belum
banyak”
“Ny J mengatakan nyeri pada payudara dan
tidak mengetahui tentang rolling massage”
“Ny. J mengatakan belum memberikan ASI
secara langsung karena bayinya dirawat di
NICU”
Do:
1. Pasien tampak lelah
2. Areola tampak membengkak
3. Putting menonjol
4. Saat di palpasi ASI keluar tidak
lancar
5. Bayi tidak bersama ibu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional

2. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran bayi
3. Keletihan berhubungan kondisi fisiologis (proses persalinan)
4. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan trauma perineum pasca
persalinan atau kelahiran
5. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak rawat gabung
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan

Diagnosa
Kriteria hasil Intervensi

Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas

Berhubungan asuhan keperawatan selama Observasi:
dengan Krisis 1x24 jam diharapkan  Identifikasi saat tingkat
ansietas menurun dengan
Situasional ansietas berubah
kriteria:
• Jumlah jam tidur  Identifikasi kemampuan
dalam batas normal mengambil keputusan
(6-8 jam/ hari)  Monitor tanda-tanda verbal
• Tingkat ansietas ansietas
menurun menjadi Terapeutik:
ringan  Ciptakan suasana teraupetik
• Dapat mengontrol
untuk menumbuhkan
kecemasan dan
kekhawatiran kepercayaan
• Dapat  Temani pasien untuk
mengungkapkan mengurangi kecemasan, jika
kebutuhan dan memungkinkan Pahami situasi
perasaan negative yang membuat ansietas
secara tepat  Berikan dukungan emosional
• Tanda Tanda Vital
 Dengarkan dengan penuh
dalam batas normal
perhatian
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi:
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
 Mengajarkan teknik 5 jari
untuk menurunkan tingkat
ansietas (Kamilatur Rizkiya,
 Livana Ph, Yulia Susanti,
2017)
 Latih teknik relaksasi
Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama Observasi:
pengeluaran bayi 1x24 jam diharapkan nyeri  Identifikasi lokasi,
dapat dikontrol dengan karakteristik, durasi,
kriteria: frekuensi, kualitas,
• Pasien mengatakan intensitas nyeri
nyeri dapat  Identifikasi skala nyeri dan
dikontrol/ minimal respons nyeri non verbal
• Skala nyeri  Identifikasi faktor yang
berkurang memperberat dan
• Pasien tampak lebih memperingan nyeri
tenang dan rileks  Identifikasi pengetahuan
• Pasien dapat dan keyakinan tentang
beristirahat diantara nyeri
kontraksi  Identifikasi pengaruh nyeri
• Ekspresi wajah pada kualitas hidup
tidak meringis Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri:
effleurage massage
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri:
effleurage dan counter
pressure (Puspita, 2020)
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Keletihan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Aktivitas/Istirahat

berhubungan asuhan keperawatan selama
Observasi:
kondisi fisiologis 1x24 jam diharapkan nyeri
(proses persalinan) dapat dikontrol dengan  Identifikasi gangguan fungsi
kriteria: tubuh yang mengiakibatkan
• Pasien mengatakan kelelahan
ADL secara  Monitor kelelahan fisik dan
mandiri emosional
• Lingkungan
nyaman  Monitor ketidaknyamanan
• Latihan fisik aktif selama melakukan aktivitas
dan pasif dapat Terapeutik
dilakukan
 Sediakan lingkungan yang
• Porsi makan
yaman dan rendah stimulasi
mampu dihabiskan
(vahaya, suara dan kunjungan)
• Mampu melakukan
mobilisasi secara  Berikan terapi kompres hangat
bertahap untuk mengurangi keletihan
(Hannan, 2019)
 Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur jika belum dapat
berpindah dan berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
keletihan tidak berkurang
 Ajarkan startegi koping untuk
mengurangi keletihan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk meningkatkan asupan
nutrisi yang adekuat

Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Aktivitas/Istirahat

Pasca Partum asuhan keperawatan selama Observasi:
berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan nyeri  Monitor TTV
trauma perineum
dapat dikontrol dengan  Monitor keadaan lokhea
pasca persalinan
kriteria: (warna, jumlah, bau)
atau kelahiran
• Nyeri berkurang  Periksa perenium atau
• Perenium tampak robekan (tanda-tanda
kering dan bebas REEDA)
dari infeksi  Monitor nyeri dan tidak
• Kandung kemih ketidaknyamanan dantanda
kosong homan sign
• Penurunan fundus  Identifikasi kemampuan
uteri sesuai ibu merawat bayi
• Kontraksi uterus  Identifikasi adanya
adekuat masalah adaptasi
psikologis ibu post partum
Terapeutik
 Masasse fundus
 Berikan kenyamanan pada
ibu
 Fasilitasi ibu berkemih
secara normal
 Diskusikan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
selama post partum
 Fasilitasi bonding
attachment ibu dan bayi
secara optimal (Susilawati,
2020)
Edukasi
 Jelaskan tanda dan bahaya
nifas pada ibu dan keluarga
 Ajarkan cara perawatan
perenium yang tepat
 Ajarkan cara mengatasi
nyeri secara
nonfarmakologi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesic jika perlu
Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan Edukasi Menyusui
efektif berhubungan asuhan keperawatan selama Observasi:
dengan tidak rawat 1x24 jam diharapkan nyeri  Identifikasi kondisi proses
gabung dapat dikontrol dengan persalinan
 kriteria:  Identifikasi kesiapan,
• Produksi ASI cukup kemampuan dan keinginan
• Ibu dapat memerah ibu untuk menyusui
asi secara teratur Terapeutik
• Payudara tidak  Lakukan pemantauan
bengkak kondisi fisik dan psikologis
pasien
 Dukung ibu dalam
meningkatkan kepercayaan
diri untuk menyusui
 Libatkan sistem pendukung
Edukasi
 Berikan edukasi menyusui
 Edukasi masase payudara
 Lakukan pijat oksitosin
untuk memperlancar
hormon prolaktin
(Mayangsari, 2020)
 Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
memnyusui
 Ajarkan ibu untuk
memerah ASI sedini
mungkin
 Ajarkan posisi menyusui
dan pelekatan yang benar

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
Sabtu, 12 1.  Identifikasi tingkat S:
Februari ansietas
2022  Monitor tanda-tanda “Pasien mengatakan perasaannya
verbal ansietas sudah lebih lega dan mau makan
 menciptakan suasana untuk mengisi kembali tenaganya”
teraupetik untuk O:
menumbuhkan
kepercayaan - K/U lemah
 menemani pasien untuk - Pasien tampak lebih tenang
mengurangi kecemasan, - Pasien menunjukkan postur
jika memungkinkan tubuh, ekspresi wajah dan
 memberikan dukungan tingkat kecemasan yang
emosional berkurang
 mengidentifikasi situasi TD : 128/90 mmHg
yang memicu RR : 20x/i
kecemasan HR : 86 x/menit
 menjelaskan prosedur, T : 36,6 °C
termasuk sensasi yang  
mungkin dialami A: ansietas teratasi sebagian
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien P: Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan teknik 5
jari untuk menurunkan
tingkat ansietas
 Latih teknik relaksasi

Sabtu, 12 2.  Identifikasi lokasi, S:

Februari karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas, “Pasien mengatakan nyeri masih
intensitas nyeri terasa”
 Identifikasi skala nyeri O:
dan respons nyeri non
verbal - Keadaan umum: Lemah
 Identifikasi faktor yang - Kontraksi : baik
memperberat dan - Pasien tampak lebih tenang
memperingan nyeri - Pasien mampu melakukan
 Identifikasi pengetahuan relaksasi napas dalam
dan keyakinan tentang - TFU : 2 jari dibawah pusat
nyeri TD : 128/80 mmHg
 Berikan teknik RR : 20x/i
nonfarmakologi untuk HR : 86 x/menit
mengurangi rasa nyeri: T : 36,5 °C
 effleurage massage  
 Kontrol lingkungan A: Masalah nyeri teratasi sebagian
yang memperberat rasa
nyeri P: Intervensi dilanjutkan
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Sabtu, 12 3.  Identifikasi gangguan S:

Februari fungsi tubuh yang
2022 mengakibatkan “Pasien mengatakan bahwa masih
kelelahan merasa lemas namun sudah
 Monitor kelelahan fisik berkurang”
dan emosional
 Monitor
ketidaknyamanan O:
selama melakukan
Keadaan umum: lemah
aktivitas
 Sediakan lingkungan TD : 120/70 mmHg
yang yaman dan rendah
stimulasi (vahaya, suara RR : 88x/i
dan kunjungan)
HR : 20 x/menit
 Berikan terapi kompres
hangat untuk T : 36,7 °C
mengurangi keletihan
(Hannan, 2019) Mukosa bibir tampak pucat
 Fasilitasi duduk disisi Akral dingin
tempat tidur jika belum
dapat berpindah dan Ekstremitas tampak gemetar
berjalan
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi A: masalah teratasi sebagian
perawat jika tanda dan
gejala keletihan tidak P: Intervensi dihentikan
berkurang
 Ajarkan startegi koping
 untuk mengurangi
keletihan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk meningkatkan
asupan nutrisi yang
adekuat

Sabtu, 12 4.  Monitor TTV S:

Februari  Monitor keadaan lokhea
2022 (warna, jumlah, bau) Pasien mengatakan sudah mulai bisa
 memeriksa perenium tidur nyenyak, sudah mulai terbiasa
atau robekan (tanda- dengan luka perineum
tanda REEDA) O:
 Memonitor nyeri dan
tidak ketidaknyamanan - K/U lemah
dan tanda homan sign - Mukosa bibir tampak pucat
 mengidentifikasi - Kontraksi uterus baik
kemampuan ibu - Payudara masih bengkak
merawat bayi - TD : 144/90 mmHg
 mengidentifikasi adanya RR : 24x/i
masalah adaptasi HR : 90 x/menit
psikologis ibu post T : 36,5 °C
partum  
 memfasilitasi ibu A : ketidaknyamanan pasca partum
berkemih secara normal teratasi sebagian
 memfasilitasi bonding
P: Intervensi dilanjutkan
attachment ibu dan bayi
secara optimal
(Susilawati, 2020)
 menjelaskan tanda dan
bahaya nifas pada ibu
dan keluarga
 mengajarkan cara
perawatan perenium
yang tepat
 mengajarkan cara
mengatasi nyeri secara
nonfarmakologi
Sabtu, 12 5.  mengidentifikasi kondisi S:
Februari proses persalinan
2022  mengidentifikasi “Ny. J merasa ASI yang keluar
kesiapan, kemampuan belum banyak, mengatakan nyeri
 dan keinginan ibu untuk pada payudara sudah sedikit
menyusui berkurang dan mengatakan belum
 melakukan pemantauan memberikan ASI secara langsung
kondisi fisik dan karena bayinya dirawat di NICU”
psikologis pasien
 mendukung ibu dalam o:
meningkatkan 1.
Pasien tampak lelah
kepercayaan diri untuk 2.
Areola tampak membengkak
menyusui 3.
Putting menonjol
 melibatkan sistem 4.
Saat di palpasi ASI keluar
pendukung sedikit
 memberikan edukasi 5. Bayi tidak bersama ibu
menyusui A: Menyusui tidak efektif
 mengedukasi masase
payudara
 melakukan pijat P: intervensi dilanjutkan
oksitosin untuk
memperlancar hormon
prolaktin (Mayangsari,
2020)
 mendukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri dalam
memnyusui
 mengajarkan ibu untuk
memerah ASI sedini
mungkin
 mengajarkan posisi
menyusui dan pelekatan
yang benar