LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

DISUSUN OLEH:
FARAH FERENNISA
(P032014401052)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES RIAU
PEKANBARU
TA. 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan INC.
Saya sangat berharap Laporan Pendahuluan ini dapat berguna dalam
menambah wawasan serta pengetahuan pembaca serta penulis mengenai INC.
Saya juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam laporan pendahuluan ini
terdapat banyak kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, saya
berharap adanya kritik, saran, dan usulan demi perbaikan makalah ini.
Semoga laporan pendahuluan sederhana ini dapat dipahami bagi yang
membacanya. Sekiranya laporan pendahuluan yang telah disusun ini dapat
berguna bagi saya sendiri maupun orang lain. Kesalahan kata-kata yang kurang
berkenan dan saya memohon dengan kritik dan saran yang membangun demi
perbaikan dimasa depan.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................3

A. Pendahuluan..................................................................................................4

B. Konsep Medik...............................................................................................5

C. Konsep Asuhan Keperawatan.....................................................................12

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................26

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
 Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997,
Angka Kematian Ibu di Indonesia masih tinggi yaitu 334 per 100.000
kelahiran hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi baru lahir sebesar 25 per
1000 kelahiran hidup. Sebagian besar penyebab kematian dapat dicegah
dengan penanganan yang adekuat. Salah satu faktor penting dalam upaya
penurunan angka kematian tersebut adalah pelayanan maternal dan neonatal
yang berkualitas dekat dengan masyarakat difokuskan pada tiga pesan kunci
Making Pregnancy Safer, yaitu setiap persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat
pelayanan yang adekuat dan setiap wanita usia subur mempunyai akses
terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan
komplikasi keguguran.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan petugas kesehatan dalam menolong persalinan.
Adanya perubahan paradigma menunggu terjadinya dan menangani
komplikasi menjadi pencegahan terjadinya komplikasi diharapkan dapat
memberikan konstribusi dalam penuruna angka kematian ibu dan bayi baru
lahir.

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu
bersalin dan pendokumentasian menggunakan SOAP.
b. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian data subjektif dan
data obyektif pada persalinan fisiologis
2. Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa aktual dan masalah
pada persalinan fisiologis
3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa potensial dan
masalah potensial
4. Mahasiswa mampu mengembangkan rencana tindakan asuhan
kebidanan secara menyeluruh pada persalinan fisiologis.
 5. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana tindakan asuhan
kebidanan yang menyeluruh sesuai kebutuhan ibu bersalin.
6. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi terhadap asuhan yang
diberikan pada persalinan fisiologis.
7. Mahasiswa dapat mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan
menggunakan dokumentasi SOAP.

B. Konsep Medik
1. Definisi
Menurut Mitayani (2013) Intranatal merupakan suatu proses terjadinya
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Menurut WHO (2015)
persalinan atau kelahiran dapat dikatakan normal apabila usia kehamilan
cukup bulan (37 - 40 minggu), persalinan terjadi secara spontan, presentasi
belakang kepala, berlangsung tidak lebih dari 18 jam, tidak ada komplikasi
pada ibu maupun janin.
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan di anggap normal apabila prosesnya
tejadi pada usia kehamilan cukup bulan tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus
tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Berdasarkan definisi menurut para ahli tersebut dapat disimpulkan bahwa
persalinan normal merupakan suatu proses pengeluaran bayi, plasenta dan
selaput ketuban dari uterus ibu tanpa adanya komplikasi atau penyulit bagi
ibu dan bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 40 minggu).

2. Etiologi
Menurut Manuaba (2009) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara
lain:
1. Teori penurunan hormon
 Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira–
kira 1–2 minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai
penenang bagi otot–otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan–perubahan, sehingga kadar
estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan
pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori berkurangnya nutrisi pada janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di
keluarkan.
4. Teori distensi rahim
Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan
faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta
menjadi degenerasi.
5. Teori iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang
terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus
akan timbul.
6. Induksi partus (induction of labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan:
a. Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
b. Amniotomi: pemecahan ketuban.
c. Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infus.

3. Fase Persalinan (Patofisiologi)

Menurut Bandiyah (2009) proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
1. Kala I
 Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks
hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi
menjadi 2 fase yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.
Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm
atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat
dibedakan menjadi tiga fase :
1) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
2) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
3) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase–fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan
terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum
uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum
serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai
kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
 a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan
atau vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina\
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga
uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran
rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin
kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
a. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
1) Schultze: lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini
paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian
 tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak
uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya.
Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum
uri lahir.
2) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri
lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput
ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
b. Fase pengeluaran uri
1) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di
atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali
pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju
artinya sudah lepas.
2) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat
kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
3) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila
tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya
sudah lepas.
c. Jika plasenta tidak keluar selama 30 menit setelah kelahiran bayi
maka dilakukan eksplorasi.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir
selama  2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi
yang dilakukan, antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan : Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc

4. Patoflowdiagram
5. Manifestasi Klinis
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut dan ketegangan ligamentum
rotandum
3) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (sering BAK)
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu 
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua
hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering
sebagai his palsu.
d. Sifat his permulaan (palsu)
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur, interval makin  pendek, dan kekuatannya makin
besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah 
b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.

6. Komplikasi
1. Distorsia (Persalinan macet)
2. Chepalopelvic Disproportion (CPD)
3. Prolaps Tali Pusat
4. Emboli Air Ketuban
5. Asfiksia Perinatal
6. Fetal Distress (Gawat janin)
7. Ruptur Uteri
8. Sindrom Aspirasi Mekonium
9. Perdarahan Post Partum
10. Retensio Plasenta
11. Atonia Uteri
12. Infeksi Post Partum

7. Mekanisme Pelahiran
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar
yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan
tersebut, sebagai berikut:
1. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
2. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
3. Fleksi Rotasi Internal
 Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi
sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan
beberapa derajat ekstensi.
4. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar
dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
5. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan
ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit,
hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
6. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah
dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
7. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini
menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi
LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
8. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu
Arcus. Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis.
Bahu anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang
menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian
menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu
lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera
lahir.
C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian Kala I
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Tunjukkan sikap ramah
2) Minta mengosongkan kandung kemih
3) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
4) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
5) Pemeriksaan abdomen
a) Menentukan tinggi fundus
b) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
c) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
d) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
f) Pemeriksaan dalam
(1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
(2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
(3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

Pengkajian Kala 2
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon  emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir  60-90 dtk.
 f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis  sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi  vertex

Pengkajian Kala 3
1) Aktivitas/istirahat
a. Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.

Pengkajian Kala 4
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
a. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4) Eleminasi
 a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis, kateter
mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan / Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan
“menggigil”
8) Keamanan
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
2) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
1) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
5) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran : Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah

2. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa Kala 1
 a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Diagnosa Kala 2
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/ peregangan  jaringan, kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense.
b. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan
suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Diagnosa Kala 3
a. Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral,
muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta.
Diagnosa Kala 4
a. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan,
efek – efek hipertensi saat kehamilan)

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Intervensi Kala 1
Diagnosis Tujuan &
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
01 Nyeri b.d kontraksi Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
uterus selama tindakan a. Kaji kontraksi uterus
persalinan keperawatan dan ketidaknyamanan
diharapkan tingkat (awitan, frekuensi,
nyeri menurun durasi, intensitas, dan
dengan kriteria gambaran
hasil : ketidaknyamanan)
a. Meringis b. Kaji tentang metode
menurun pereda nyeri yang
b. Pola napas diketahui  dan dialami
 membaik (20- c. Kaji faktor yang dapat
22x/menit) menurunkan toleransi
c. Frekuensi nadi terhadap nyeri
membaik (80- d. Jelaskan metode pereda
100x/menit) nyeri yang ada seperti
relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan
e. Lakukan perubahan
posisi sesuai dengan
keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur
anjurkan untuk miring
ke kiri
f. Ajarkan teknik
pengendalian nyeri
seperti teknik relaksasi
dan distraksi

Intervensi Kala 2
Diagnosis Tujuan &
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
01 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan b. Identifikasi derajat
dengan tekanan keperawatan ketidak nyamanan dan
mekanik pada diharapkan tingkat sumbernya.
bagian presentasi, nyeri menurun c. Beri tindakan
dilatasi/ dengan kriteria kenyamanan seperti :
peregangan  hasil : perawatan mulut,
jaringan, kompresi 1. Meringis perawatan / masase
saraf, pola menurun perineal, linen yang
 kontraksi semakin 2. Pola napas bersih dan kering,
intense. membaik (20- lingkungan yang sejuk,
22x/menit) kain yang sejuk dan
3. Frekuensi nadi lembab pada wajah dan
membaik (80- leher, kompres hangat
100x/menit) pada perineum,
abdomen atau
punggung.
d. Pantau dan catat
aktivitas uterus pada
setiap kontraksi.
e. Berikan dukungan dan
informasi yang
berhubungan dengan
persalinan.
f. Anjurkan klien untuk
mengatur upaya untuk
mengejan.
g. Bantu ibu untuk
memilih posisi optimal
untuk mengejan
h. Kaji pemenuhan
kandung kemih,
kateterisasi bila terlihat
distensi.
i. Dukung dan posisikan
blok sadel / anastesi
spinal, local sesuai
indikasi.

02 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

pertukaran gas tindakan a. Kaji DJJ tiap 30 menit
 pada janin b.d keperawatan b. Sarankan ibu untuk
penurunan suplai diharapkan tidak berbaring
O2 plasenta pertukaran gas telentang lebih dari 10
sekunder akibat pada janin menit
kontraksi uterus meningkat dengan c. Catat kemajuan
kriteria hasil : persalinan
a. DJJ janin d. Catat DJJ bila ketuban
membaik pecah,  periksa lagi 5
menit kemudian dan
observasi perineum
terhadap prolaps tali
pusat
e. Kolaborasi pemberian
oksigen

Intervensi Kala 3
Diagnosis Tujuan & Kriteria
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
01 Risiko kekurangan Setelah dilakukan Pemantauan Cairan
volume cairan b/d tindakan a. Instruksikan klien
kurangnya keperawatan untuk mendorong
masukan oral, diharapkan status pada kontraksi. Bantu
muntah, diaforesis, cairan membaik mengarahkan
peningkatan dengan kriteria hasil: perhatiannya untuk
kehilangan cairan a. Tanda-tanda mengejan.
secara tidak vital dalam b. Kaji tanda vital
disadari, atonia batas normal. sebelum dan setelah
uterus, laserasi b. Haluaran urine pemberian oksitosin.
jalan lahir, adekuat c. Palpasi uterus.
tertahannya c. Membrane Perhatikan ballooning.
fragmen plasenta. mukosa lembab d. Pantau tanda dan
 gejala kehilangan
cairan berlebihan atau
syok. Misal perhatikan
tanda vital, perabaan
kulit.
e. Tempatkan bayi di
payudara klien bila ia
merencanakan untuk
memberi ASI.
f. Masase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta.
g. Catat waktu dan
pelepasan plasenta,
missal mekanisme
Duncan VS Schulze.
h. Inspeksi permukaan
plasenta maternal dan
janin. Perhatikan
ukuran, insersi tali
pusat, keutuhan,
perubahan vaskular
berkenaan dengan
penuaan dan
kalsifikasi (yang
mungkin
meninggalkan
abrupsi).
i. Hindari menarik tali
pusat secara
berlebihan
j. Berikan cairan melalui
 rute parenteral.
k. Berikan oksitosin
melalui IM atau drip
diencerkan dalam
larutan elektrolit.
l. Dapatkan dan catat
informasi yang
berhubungan dengan
inspeksi jalan lahir
terhadap laserasi.
Bantu dengan
perbaikan serviks,
vagina, dan luasnya
episiotomi.
m. Bantu sesuai
kebutuhan dengan
pengangkatan plasenta
secara manual di
bawah anastesi umum
dan kondisi steril.

Intervensi Kala 4
No Diagnosis Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
01 Kekurangan Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemi
volume cairan b.d tindakan a. Tempatkan pasien
kelelahan / keperawatan pada posisi rekumben
kegagalan diharapkan status b. Kaji jenis persalinan
miometri dari cairan membaik dan anastesia,
mekanisme dengan kriteria kehilangan darah pada
homeostatik hasil : persalinan dan lama
(misal : sirkulasi a. Kekuatan nadi persalinan tahap II
uteroplasental meningkat c. Catat lokasi dan
berlanjut, b. Frekuensi nadi konsistensi fundus
vasokontriksi tidak membaik (80- setiap 15 menit
komplet, 100x/menit) d. Observasi jumlah,
ketidakadekuatan c. Tekanan darah warna darah yang
perpindahan cairan, membaik keluar dari uterus
efek-efek setiap 15 menit
hipertensi saat e. Kaji penyebab
kehamilan) perdarahan
f. Kaji TTV (nadi, TD)
setiap 15 menit
g. Kaji intake dan output
cairan
h. Beri pasien cairan dan
elektrolit peroral jika
memungkinkan
i. Periksa Hb, Ht pada
pemeriksaan
laboratorium yang
harus dilakukan
segera
j. Pasang infus IVLine
larutan isotonik
k. Cek jumlah trombosit,
kadar fibrinogen, dan
produk fibrin split,
masa protrombin, dan
masa tromboplastin
 DAFTAR PUSTAKA

Bundiyah. (2009). Kehamilan Persalinan Gangguan Kehamilan. Yogyakarta:

Nuha Medika

Damayanti, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II.

Yogyakarta: Deepublish.

Mitayani. (2013). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.

WHO. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan dan Rujukan.

Jakarta : Kemenkes RI