Laporan Pendahuluan pada Tn.

B dengan Cholelithiasis
Di ruang As Safi’i Rumah Sakit Ibnu Sina
Stase Keperawan Medikal Bedah I

Disusun Oleh:

INDAH DEWI J.LUSING

144 2021 2186

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
A. Konsep Dasar Medis
1. Konsep Dasar Cholelithiasis
a. Definisi
Cholelithiasis atau dikenal sebagai penyakit batu
empedu merupakan penyakit yang didalamnya terdapat batu
empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau
di dalam saluran empedu atau pada kedua-duanya.
Cholelithiasis adalah material atau kristal yang terbentuk di
dalam kandung empedu. Fungsi dari empedu sendiri sebagai
ekskretorik seperti ekskresi bilirubin dan sebagai pembantu
proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam-
garam empedu. Selain membantu proses pencernaan dan
penyerapan lemak, empedu juga berperan dalam membantu
metabolisme dan pembuangan limbah dari tubuh, seperti
pembuangan hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel
darah merah dan kelebihan kolesterol. (Musbahi etal., 2019)

b. Etiologi
Cholelithiasis dapat terjadi dengan atau tanpa fackor
resiko di bawah ini. Namun, semakin banyak factor resiko yang
dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk
terjadinya cholelithiasis. Faktor resiko tersebut antara lain:
1) Jenis kelamin
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena
cholelithiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan
oleh hormon estrogen berpengaruh terhadap peningkatan
eksresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang
mengingkatkan kadar estrogen juga meningkatkan resiko
terkena cholelithiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan
terapi hormone (estrogen) dapat meningkatkan kolesterol
 dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas
pengosongan kandungempedu.
2) Usia
Resiko untuk terkena cholelithiasis meningkat
sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60
tahun lebih cenderung untuk terkena cholelithiasis
dibandingkan dengan orang dengan usia yang lebih muda.
3) Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang
cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari
empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi
kandung empedu.
4) Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan
peningkatan resiko terjadinya cholelithiasis. Ini mungkin
disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit
berkontraksi.
5) Nutrisi intravena jangka lama
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan
kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi,
karena tidak ada makanan / nutrisi yang melewati intestinal.
Sehingga resiko untuk terbentunya batu menjadi meningkat
(Nuari, 2017).

c. Patofisiologi
Berdasarkan berbagai teori, ada empat penjelasan yang
mungkin untuk pembentukan batu empedu, yaitu:
1) Perubahan komposisi empedu. Perubahan komposisi
empedu ini membentuk inti, lalu lambat laun menebal dan
mengkristal. Proses pengkristalan dapat berlangsung lama,
bisa sampai bertahun-tahun dan akhirnya akan
 menghasilkan batu empedu.

2) Adanya peradangan pada empedu. Peradangan empedu

dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi
progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan
beberapa unsur konstituen empedu seperti kolesterol,
kalsium dan bilirubin.Adanya proses infeksi. Infeksi
bakteri dalam saluran dalam saluran empedu dapat
berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui
peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.
Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler atau
bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi.
3) Genetik. Salah satu factor yang menyebabkan terjadinya
batu empedu adalah obesitas karena orang dengan obesitas
cenderung mempunyai kadar kolesterol yang tinggi.
Kolesterol tersebut dapat mengendap di saluran pencernaan
juga di daluran kandung empedu, yang lama kelamaan
akan berubah menjadi batu empedu (Ferreira Junior et al.,
2019).
d. Phatway
e. Manifestasi klinik
1) Rasa nyeri dan kolik bilier
kandung empedu akan mengalami distensi dan
akhirnya infeksi. Nyeri yang khas timbul pada perut kanan
atas. Nyeri yang timbul dapat disertai mual muntah.
2) Ikterus
Ikterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus
koleduktus. Akibat obstruksi pengaliran getah empedu ke
dalam duodenum makan akan terjadi peningkatan kadar
empedu dalam darah.
3) Perubahan warna urin dan feses
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat
urin berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai
oleh pigmen empedu aka tampak kelabu danbisanya pekat.
4) Defisiensi vitamin
Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorpsi
vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E dan K).
karena itu, pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi
vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama
(Nanda, 2020)
Sedangkan menurut (Nuari, 2017: 204). selain
manifestasi diatas adabeberapa tambahan menafestasi
klinik lainnya, yaitu:
1) Metabolisme lemak meningkat.
2) Kolesterol meningkat.
3) Bila ada gangguan fungsi hepar SGOT dan SGPT meningkat.

f. Komplikasi
1. Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu yang terjadi
kerena adanya infeksi yang menyebar akibat obstruksi pada
saluran empedu.
 2. Hidrops merupakan obstruksi kronik dari kandung empedu
sehingga kandung empedu tidak dapat di isi lagi oleh empedu.

3. Emfiema adalah kandung empedu yang berisi nanah.

4. Kolesistisis merupakan peradangan pada kandung empedu,

dimana terdapat obstruksi atau sumbatan pada saluran kandung
empedu, yang menyebabkan infeksi dan peradangan pada
kandung empedu. ( Baloyi, Rose, & Morare,2020).

g. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan sinar X pada abdomen
2) Ultrasonografi
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral
sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini
dapat dilakukan dengan cepat serta akurat dan dapat
digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus.
3) Pemeriksaan pncitraan radionuklida atau koleskintografi
Dalam prosedur ini preparat radioaktif disuntikan secara
intravena. Preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan
dengan cepat disekresikan ke dalam sistem bilier.
Selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu dan
percabangan bilier.

4) Kolesistografi
Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu
empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk
melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi
serta mengosongkan isinya.
5) Pemeriksaan laboratorium
a) Darah lengkap : leukositosis sedang (akut).
b) Bilirubin dan amilase serum meningkat.
 c) Enzim hati serum: AST (SGOT); ALT (SGPT); LDH
agak meningkat; alkali fosfat dan 5-nukleotidase:
ditandai peningkatan onstruksi bilier.
d) Kadar protombin menurun bila obstruksi aliran
empedu dalam usus menurun absorpsi vitamin K (Bini
et al., 2020)

h. Penatalaksanaan

1) Penatalaksanaan non bedahFarmakologis

a) Untuk menghancurkan batu : ursodiol/actigal
b) Efek samping diare
c) Mengurangi konten kolesterol dalam batu empedu:
chenidiol/chenix
d) Untuk mengurangi rasa gatal-gatal: cholestyramine
(Questran).
e) Menurunkan rasa nyeri: analgesik.
f) Mengobati infeksi: antibiotik.

2) Penatalaksanaan bedah
a) Cholecystectomy
Dalam prosedur ini, kandung empedu diangkat setelah
arteri dan duktus sistikus diligasi. Sebuah drain
ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan
menjulur ke luar lewat luka operasi untuk mengalirkan
darah dan cairan getah empedu ke dalam kasa absorben.
b) Cholecystectomy laparaskopik
Dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan
melalui dinding abdomen pada umbilikus. Rongga
abdomen ditiup dengan gas karbon monoksida untuk
membantu pemasangan endoskop.

c) Koledokostomi
Insisi dilakukan pada duktus koleduktus untuk
 mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan biasanya
dipasang sebuah kateter ke dalam duktus tersebut untuk
drainase getah empedu sampai edema mereda, kateter
ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas.
3) Manajemen diet
a) Mengurangi pemasukan makanan selama fase akut.
b) Pemasangan NGT untuk mengurangi rasa mual dan muntah.
c) Pembatasan diet lemak terutama pada pasein dengan
obesitas (Suratun, 2017).

i. Pragnosis
Prognosis pada kolelitiasis sendiri tidak dihubungkan dengan
Meningkatnya kematian atau ditandai dengan
kecacatan.Bagaimanapun, Bisa disebabkan karena adanya
komplikasi. Jadi prognosis cholelithiasis Tergantung dari ada/tidak
dan berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya Infeksi dan
halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran Biliaris
sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan
Diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang
didapatkan Biasanya sangat baik.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Pengumpulan data dapat dilakukan dengan
menggunakan tiga metode, yaitu wawancara, observasi, dan
pemeriksaan fisik (Bolat & Teke, 2020). Pengkajian adalah fase
pertama proses keperawatan, Data yang dikumpulkan meliputi (Lestari
et al., 2019) :
a. Identitas
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas
klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2) Identitas penanggung jawab

Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan
jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang
terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh
klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien
rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui
metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama
keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana
nyeri atau gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu
 nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang
bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien
merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien
merasakan nyeri/gatal tersebut.
4) Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau
pernah di riwayat sebelumnya.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita
penyakit kolelitiasis
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum :
a) Penampilan Umum

Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien

b) Kesadaran
Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas
keadaanklien.
c) Tanda-tanda Vital
Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan
respirasi(TPRS)
2) Sistem endokrin
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu.
Biasanya pada penyakit ini kantung empedu dapat terlihat
dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada
kandung empedu
d. Pola aktivitas
1) Nutrisi
Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
2) Aktivitas
Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan
aktivitasdan anjuran bedrest
 3) Aspek Psikologis
Kaji tentang emosi, Pengetahuan terhadap penyakit, dan
suasanahati.

4) Aspek penunjang
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin, amylase
serummeningkat)
b. Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(Inflamasi)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan
d. Resiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan
obstruksi intestinal
e. Resiko syok (Hipovolemik) dibuktikan dengan kekurangan volume
cairan
 3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi Keperawatan
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x24 Observasi:

dengan jam diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi skala

nyeri
inflamasi menurun dengan kriteria 2. Identifikasi respon nyeri
hasil: nonverbal
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
2. Meringis menurun 3. Berikan tehnik
3. Gelisah menurun Nonfarmakologis :
4. Kesulitan tidur menurun relaksasi (Genggam jari
dan tarik napas dalam)
4. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Implementasi keperawatan
Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana
tindakanuntuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi di
mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan pada rencana
strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh sebab
itu, rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan. Tujuan dari
implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah di
tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Harahap, 2019)
4. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah
untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan
dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Harahap, 2019)
 DAFTAR PUSTAKA

Baloyi, E. R. J., Rose, D. M., & Morare, N. M. T. (2020). Incidental gastric

diverticulum in a young female with chronic gastritis: A case report.
International Journal of Surgery Case Reports, 66, 63–67.
http://doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.11.030
Bini, J., Chan, J. C., Rivera, C., & Tuda, C. (2020). IDCases Sporadic
leptospirosis case inFlorida presenting as Weil ` s disease. IDCases,
19, e00686. http://doi.org/10.1016/j.idcr.2019.e00686
Bolat, H., & Teke, Z. (2020). Spilled gallstones found incidentally in a direct
inguinal hernia sac: Report of a case. International Journal of Surgery
Case Reports, 66, 218–220. http://doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.12.018
Harahap, E. E. (2019). Melaksanakan Evaluasi Asuhan Keperawatan Untuk
Melengkapi Proses Keperawatan.
Musbahi, A., Abdulhannan, P., Bhatti, J., Dhar, R., Rao, M., & Gopinath, B.
(2019). Outcomes and risk factors of cholecystectomy in high risk
patients: A CASE SERIES. Annals of Medicine and Surgery.
http://doi.org/10.1016/j.amsu.2019.12.003
Nuari Afrian Nian. 2017. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Gangguan
Sistem Gastrointestinal. Jakarta: TIM
Jitowiyono, dan Kristiyanasari. 2017. Asuhan Keperawatan Post Operasi
Pendekatan NANDA, NIC, NOC. Yogyakarta: Nuha Medika
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisidan
Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI
Ratmiani. 2019. ASuhan Keperawatan Pada Ny.J Yang Mengalami Pot Op
Colelhitiasis Dengan Masalah Keperawatan Nyeri Diruang Perawatan
Garuda Rumah Sakit Bhayangkara Makassar