RAKOR PMKP

ANALISA RESIKO DENGAN METODE FMEA

 MANAJEMEN RESIKO
 Penentuan area prioritas √
 Pelaksanaan FMEA
 Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) √

 Penentuan area prioritas 2020 : LOKET

Diambil SOP IDENTIFIKASI PASIEN LOKET
 PELAKSANAAN FMEA
SOP yang akan dilakukan analisa resiko adalah SOP IDENTIFIKASI PASIEN LOKET

1. Petugas loket pendaftaran menyapa pasien.

2. Untuk pasien baru :
1. Petugas loket pendaftaran mewawancarai pasien mengenai identitas dirinya mencakup
nama pasien, tempat dan tanggal lahir, nama kepala keluarga, alamat lengkap, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan terakhir dan jaminan yang digunakan
2. Petugas loket pendaftaran meminta pasien menyerahkan identitas diri seperti
KTP/SIM/Kartu keluarga/Akte lahir untuk mengkonfirmasi data identitas diri pasien.
3. Untuk pasien lama :
1. Petugas loket pendaftaran meminta kartu indeks pasien dan menginput identitas
pasien dalam SIK puskesmas.
2. Petugas loket pendaftaran mengkonfirmasi identitas pasien yaitu nama pasien, usia
(tanggal lahir) maupun alamat sesuai data yang tertera di SIK.
No Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure

Pada pasien baru, petugas loket Salah data identitas pasien pada
Petugas kurang pengisian rekam medik
pendaftaran mewawancarai pasien Petugas salah mencatat mendengar penjelasan
mengenai identitas dirinya identitas pasien Terjadi kesalahan identifikasi
pasien
mencakup nama pasien, tempat pasien di poli layanan
1 dan tanggal lahir, nama kepala
keluarga, alamat lengkap, status Data rekam medik kurang lengkap
Petugas kurang lengkap Petugas tidak
perkawinan, pekerjaan, pendidikan dalam mengisi identitas melaksanakan SOP Terjadi kemungkinan kesalahan
terakhir dan jaminan yang pasien identifikasi pasien identifikasi dengan pasien lain
digunakan
yang memiliki nama sama
Pada pasien lama, petugas loket Pasien lupa tidak
pendaftaran meminta kartu indeks Pasien tidak membawa membawa atau Petugas kesulitan menemukan
2
pasien dan menginput identitas kartu indeks pasien kehilangan kartu indeks data rekam medika pasien
pasien dalam SIK puskesmas pasien

Terjadi kesalahan data identitas

Petugas loket pendaftaran meminta Petugas tidak meminta pasien di rekam medik yang akan
pasien menyerahkan identitas diri kartu identitas diri untuk Petugas tidak melakukan berlanjut kesalahan di poli
seperti KTP/SIM/Kartu SOP identifikasi pasien
3 konfirmasi Terjadi kesalahan identifikasi
keluarga/Akte lahir untuk pasien dengan pasien lain yang
mengkonfirmasi data identitas diri memiliki identitas hampir mirip
pasien.
Pasien tidak membawa Pasien lupa membawa
Data pasien di rekam medik salah
kartu identitas diri kartu identitas pasien
 Severity/ Probability/ Detectability/
Failure Mode Cause Failure Effect Failure RPN
KEPARAHAN KESERINGAN DETEKSI

Salah data identitas pasien

Petugas salah Petugas kurang pada pengisian rekam medik 4 7 7 196
mencatat identitas mendengar penjelasan
pasien pasien Terjadi kesalahan identifikasi
pasien di poli layanan 7 7 2 98
Data rekam medik kurang
Petugas kurang lengkap 2 1 1 2
Petugas tidak
lengkap dalam
melaksanakan SOP
mengisi identitas Terjadi kemungkinan kesalahan
identifikasi pasien
pasien identifikasi dengan pasien lain 2 3 2 12
yang memiliki nama sama
Pasien lupa tidak
Pasien tidak
membawa atau Petugas kesulitan menemukan
membawa kartu 3 7 7 147
kehilangan kartu indeks data rekam medika pasien
indeks pasien
pasien
Terjadi kesalahan data
identitas pasien di rekam
Petugas tidak medik yang akan berlanjut 7 7 2 98
meminta kartu Petugas tidak melakukan kesalahan di poli
identitas diri untuk SOP identifikasi pasien
Terjadi kesalahan identifikasi
konfirmasi
pasien dengan pasien lain yang 2 3 2 12
memiliki identitas hampir mirip

Pasien tidak
Pasien lupa membawa Data pasien di rekam medik
membawa kartu 4 4 3 48
kartu identitas pasien salah
identitas diri
SEVERITY RATING SCALE (KEMUNGKINAN TINGKAT KEPARAHAN DARI FAILURE)
Nilai Penjelasan Pengertian
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan
10 Amat sangat berbahaya
kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada

Sangat berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
8 menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang

dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
7 Berbahaya
dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak

Berbahaya sedang puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada
5 sistem

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera

4
tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
Berbahaya ringan sampai sedang
menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
3 dengan modifikasi ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

2 Berbahaya ringan
1 Tidak berbahaya
menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera
ringan atau tidak berakibat pada sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada
sistem
OCCURRENCE RATING SCALE (KEMUNGKINAN TERJADI FAILURE)

Nilai Penjelasan Pengertian

Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari

10
dipastikan atau hampir setiap saat

Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau

9 Hampir tidak dapat dihindarkan
terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8 Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling
Kemungkinan terjadai sangat tingggi
tidak seminggu sekali
7

6
Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan
5

4
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap
Kemungkinan terjadi sedang
tiga bulan
3

Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar

2 Kemungkinan terjadi rendah
sekali setahun

Kemungkinan terjadi amat sangat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
1
rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi
 DETECTION RATING SCALE (KEMUNGKINAN TERDETEKSI)

Nilai Penjelasan Pengertian

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya

10 Tidak ada peluang untuk diketahui
kesalahan

9 Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

Sangat sulit diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
8 dilakukan

7 Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual

Sulit diketahui atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui,
sehingga ketahuan karena kebetulan
6

Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi

5 Berpeluang sedang untuk diketahui
tidak otomatis atau dilakukan secara sampling

4 Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak

Berpeluang tinggi untuk diketahui
3 otomatis

2 Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses

1 Hampir dipastikan untuk diketahui
untuk mencegah kesalahan
THANK YOU