Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Adv There (2020) 37:41–60 https://doi.org/

10.1007/s12325-019-01128-9

TINJAUAN

Dispnea pada PPOK: Wawasan Mekanistik Baru

dan Implikasi Manajemen
Denis E. O'Donnell. Kathryn M.Milne. Matthew D.James.
Juan Pablo de Torres. J. Alberto Neder

Diterima: 10 September 2019 / Diterbitkan online: 30 Oktober 2019

- Penulis 2019

ABSTRAK pemahaman yang lebih jelas tentang mekanisme

yang mendasari dispnea dan bagaimana ini dapat
Dispnea merupakan gejala yang paling sering dialami
dimanipulasi secara terapeutik untuk keuntungan
oleh pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
pasien. Konstruksi teoretis saat ini tentang asal-
Untuk menghindari dispnea saat beraktivitas, banyak
usul dispnea terkait aktivitas umumnya
pasien mengadopsi gaya hidup yang tidak banyak
mendukung teori ketidakseimbangan
bergerak yang diduga mengarah pada penurunan
permintaan-kapasitas klasik. Dengan demikian,
kondisi otot rangka yang ekstensif, isolasi sosial, dan
diyakini bahwa gangguan hubungan yang
keseimbangan psikologis negatifnya. ''Spiral dyspnea''
biasanya harmonis antara penggerak saraf
ini didokumentasikan dengan baik dan tidak
inspirasi (IND) untuk bernapas dan respons
mengherankan bahwa pengurangan gejala yang
dinamis simultan dari sistem pernapasan secara
menyedihkan ini telah menjadi tujuan utama yang
mendasar membentuk ekspresi ketidaknyamanan
disoroti di seluruh pedoman PPOK. Pada kenyataannya,
pernapasan pada PPOK. Sayangnya, gejala
tujuan penting ini seringkali sulit untuk dicapai, dan
dispnea tidak dapat dihilangkan pada pasien
manajemen gejala yang berhasil menunggu
dengan PPOK lanjut dengan gangguan
patofisiologis yang relatif tetap. Namun, ada bukti
bahwa paliatif gejala yang efektif adalah mungkin
Fitur Digital yang DitingkatkanUntuk melihat fitur digital yang bagi banyak orang. Intervensi yang mengurangi
disempurnakan untuk artikel ini, bukahttps://doi.org/10.6084/
IND, tanpa mengorbankan ventilasi alveolar (VA),
m9.figshare.9970322.
atau yang meningkatkan mekanika pernapasan
dan fungsi otot, atau yang membahas dimensi
DE O'Donnell (&) - KM Milne - Unit Investigasi
Pernapasan MD James, Divisi Respirologi, afektif, mencapai manfaat yang terukur. Jalur
Departemen Kedokteran, Pusat Ilmu Kesehatan akhir umum dari bantuan dispnea dan
Kingston dan Universitas Queen, Kingston, ON, peningkatan toleransi latihan di berbagai
Kanada
intervensi terapeutik (bronkodilator, pelatihan
email: odonnell@queensu.ca
olahraga, oksigen rawat jalan, pelatihan otot
KM Milne inspirasi, dan obat opiat) mengurangi disosiasi
Program Investigator Dokter, Departemen neuromekanis dari sistem pernapasan. Intervensi
Kedokteran, Universitas British Columbia,
Vancouver, BC, Kanada
ini, secara tunggal dan dalam kombinasi,
sebagian mengembalikan kecocokan yang lebih
JP de Torres - JA Neder harmonis dari IND berlebihan dengan keluaran
Divisi Respirologi, Departemen Kedokteran, Pusat
ventilasi yang dicapai. Dalam ulasan ini kami
Ilmu Kesehatan Kingston dan Universitas Queen,
Kingston, ON, Kanada mengusulkan, atas dasar a
42
tinjauan menyeluruh dari literatur terbaru, bahwa
perbaikan dispnea yang efektif memerlukan
intervensi gabungan dan pendekatan multidisiplin
terstruktur, yang disesuaikan dengan hati-hati untuk
memenuhi kebutuhan spesifik individu.
Kata kunci:PPOK; Dispnea; pernapasan
fisiologi
Poin Ringkasan Utama
Dispnea adalah gejala yang paling umum pada
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
mengakibatkan morbiditas yang signifikan
dan mengurangi dispnea adalah tujuan utama
dari manajemen PPOK.
Dispnea diyakini hasil dari gangguan
hubungan normal antara inspirasi saraf
drive (IND) untuk bernapas dan respon
dinamis dari sistem pernapasan.
Intervensi terapeutik termasuk
bronkodilator, latihan olahraga, oksigen
rawat jalan, pelatihan otot inspirasi, dan
opiat dapat mengurangi dispnea dengan
mengurangi disosiasi neuromekanis sistem
pernapasan.
Manajemen dyspnea menantang, dan
manajemen yang efektif memerlukan
intervensi gabungan dan pendekatan
multidisiplin yang disesuaikan dengan
masing-masing pasien
PENGANTAR
Dispnea didefinisikan sebagai '' pengalaman
subjektif ketidaknyamanan bernapas yang terdiri
dari sensasi kualitatif berbeda yang bervariasi dalam
intensitas '' dan merupakan gejala yang paling
umum pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) [
1]. Dispnea kronis menurunkan keterlibatan dalam
aktivitas fisik dan dikaitkan dengan penurunan
kualitas hidup terkait kesehatan dan peningkatan
Adv There (2020) 37:41–60
kematian [2,3]. Mekanisme dispnea rumit dan tidak
sepenuhnya dipahami, dan manajemen yang efektif
dari gejala yang menyusahkan ini sulit dilakukan.
Namun, pendekatan yang dipersonalisasi dan berfokus
pada pasien berdasarkan pemahaman tentang
mekanisme yang mendasarinya dapat menghasilkan
manfaat yang berarti bagi banyak orang.
Tujuan menyeluruh dari tinjauan ini adalah
(1) untuk mempertimbangkan konstruksi terkini
dari mekanisme neurofisiologis dari sesak napas
terkait aktivitas pada pasien PPOK, (2) untuk
memeriksa mekanisme manfaat dari berbagai
intervensi terapeutik yang saat ini kami miliki, dan
(3) untuk meninjau bukti dari kemanjuran klinis
dari perawatan ini.
Untuk tujuan tinjauan ini, istilah dispnea,
ketidaknyamanan bernapas, dan sesak napas
digunakan secara bergantian. Sebagai akibat dari
keterbatasan ruang, efek dari pengurangan volume
paru-paru endoskopi atau bedah dan ventilasi
mekanis non-invasif tidak dibahas. Artikel ini
didasarkan pada penelitian yang dilakukan
sebelumnya dan tidak mengandung penelitian apa
pun dengan peserta manusia atau hewan yang
dilakukan oleh penulis mana pun.
KONSTRUKSI SAAT INI
PENYEBAB DISPNEA
Mengutip ahli fisiologi Kanada terkenal Norman
Jones [4]: ''sesak napas dapat dilihat sebagai
akibat dari ketidakseimbangan antara kebutuhan
untuk bernapas dan kemampuan untuk mencapai
permintaan.'' Oleh karena itu, sesak napas tidak
berubah-ubah bila ada ketidaksesuaian antara
peningkatan inspiratory neural drive (IND) dan
mekanisme yang tidak memadai. respon sistem
pernapasan. Konsep umum "ketidakseimbangan"
ini secara intuitif menarik dan didukung secara
luas. Fenomena ini secara beragam telah disebut
ketidakseimbangan permintaan-kapasitas,
disosiasi eferen-aferen, disosiasi neuromuskular
atau neuromekanis.
Biasanya dalam keadaan sehat, sensasi pernapasan
yang tidak menyenangkan dihindari karena pernapasan
spontan tidak terganggu dan harmoni neuromekanis
sistem pernapasan tetap utuh.5]. Namun, sensasi
pernapasan yang tidak menyenangkan dapat
diprovokasi pada sukarelawan sehat selama:
Adv There (2020) 37:41–60
eksperimental bahan kimia dan pernafasan
pemuatan mekanis [6–10]. Misalnya, ketika volume tidal
spontan (VT) ekspansi dibatasi dalam menghadapi
kemostimulasi yang meningkat atau persisten, sensasi
pernapasan yang tidak menyenangkan (misalnya, "rasa
lapar udara") secara konsisten dirasakan [11]. Hal yang
sama berlaku untuk subjek muda yang sehat selama
latihan: bahan kimia gabungan (menambahkan ruang
mati 0,6 L, setara dengan CO2rebreathing) dan
pemuatan mekanis eksternal (penekanan dinding dada
untuk membatasiVT
ekspansi) intensitas ketidaknyamanan pernapasan
yang diperkuat dan intoleransi latihan ke tingkat
yang jauh lebih besar daripada intervensi dalam
isolasi [12].
Gambar 1 aHarmoni neuromekanik danbdisosiasi pada pasien
dengan PPOK selama aktivitas.sebuahAktivasi sinkron otot
pernapasan dan lokomotor dengan output perintah motorik
progresif meningkat untuk mempertahankan ventilasi dengan
inisiasi aktivitas.bDesaturasi oksigen arteri, peningkatan [H?],
dan meningkatkan VCO2dengan kemostimulasi pusat meduler
yang sesuai dan peningkatan IND saat latihan berlanjut.
Istirahat dan hiperinflasi dinamis dan kendala mekanis yang
dihasilkan menyebabkan disosiasi neuromekanis dan
ketidakpuasaan yang menyusahkan.
43
NEUROPHYSIOLOGI DYSPNEA
Secara singkat, informasi tentang amplitudo
keluaran perintah motorik dari pusat kendali
pernapasan di medula dan korteks serebral
diteruskan ke korteks somatosensori melalui
pelepasan akibat wajar sentral atau salinan eferen
(Gbr. 1).1) [13–15]. Kemostimulasi langsung pusat
meduler-pontin segera dikaitkan dengan kesulitan
bernapas yang dirasakan parah pada sukarelawan
sehat, bahkan tanpa adanya aktivitas otot
pernapasan.16]. Dipercaya bahwa peningkatan
output perintah motorik dari pusat motorik kortikal,
sebagai respons terhadap peningkatan impedansi
atau kelemahan otot inspirasi secara eksperimental,
secara sadar dianggap sebagai peningkatan upaya
pernapasan yang dirasakan [6,16]. Selama
inspirasi saat beraktivitas.PPOKpenyakit paru
obstruktif kronis, [H?]konsentrasi ion hidrogen,IND
penggerak saraf inspirasi,PaCO2tekanan parsial
karbon dioksida arteri,PaO2tekanan parsial oksigen
arteri, VCO2produksi karbon dioksida. Dicetak ulang
dari Clin Chest Med, 40 (2): Denis E. O'Donnell,
Matthew D. James, Kathryn M. Milne, J. Alberto
Neder, Patofisiologi dispnea dan intoleransi olahraga
pada penyakit paru obstruktif kronik, 343–366, Hak
Cipta (2019), dengan izin dari Elsevier
44
beban mekanis eksternal, masukan aferen
beragam dari reseptor sensorik di seluruh sistem
pernapasan diubah atau terganggu dan informasi
ini disampaikan ke pusat kontrol pernapasan dan
korteks somatosensori. Informasi sensorik
kolektif dari sumber pusat (otak) dan perifer
(sistem pernapasan) terintegrasi secara terpusat
dan efek bersih dari disosiasi eferen-aferen
menghasilkan persepsi sadar sensasi pernapasan
yang tidak menyenangkan, misalnya, inspirasi
yang tidak memuaskan.13–15].
Di luar ambang batas tertentu, peningkatan
kesulitan bernapas dialami sebagai ancaman
langsung terhadap kehidupan atau kesejahteraan,
menuntut tindakan perilaku segera [17]. Studi
terbaru menggunakan pencitraan resonansi
magnetik fungsional (fMRI) otak telah menunjukkan
bahwa ketika disosiasi neuromekanis secara
eksperimental diinduksi oleh pelepasan stimulus
kimia dan respons mekanis, ada peningkatan
aktivasi pusat limbik dan paralimbik yang,
dikombinasikan dengan aktivasi sistem saraf
simpatis yang berlebihan, menghasilkan dalam
kecemasan, panik, dan tekanan afektif [18].
DISPNEA KERJA PADA COPD
Teori ketidakseimbangan permintaan-kapasitas
didukung oleh sejumlah penelitian yang
menunjukkan korelasi statistik yang kuat antara
peningkatan intensitas dispnea selama latihan dan
peningkatan simultan dalam sejumlah rasio
fisiologis yang pada akhirnya mencerminkan
peningkatan gangguan neuromekanik (Tabel1).
Secara kolektif, data ini mendukung gagasan bahwa
dispnea meningkat sebagai fungsi dari peningkatan
IND (dari bulbo-pontine dan pusat kontrol
pernapasan kortikal) dalam menghadapi penurunan
kapasitas sistem pernapasan untuk merespons.
Peningkatan Penggerak Neural Inspirasi
Elektromiografi diafragma (EMGdi), diukur
menggunakan kateter esofagus dengan beberapa
elektroda berpasangan, umumnya memberikan
penilaian IND (EMGdi/EMGdi,- max) yang lebih
akurat daripada ventilasi menit (VE) atau tekanan
esofagus yang sangat dipengaruhi oleh
Adv There (2020) 37:41–60
Tabel 1Rasio fisiologis sangat berkorelasi dengan
peningkatan dispnea selama latihan
Rasio fisiologis Respon selama latihan dan
signifikansi
VE/MVC Ventilasi meningkat hingga maksimum
[103,104] kapasitas
Pes/Pes, maks Pendekatan upaya pernapasan
[6,105] nilai kehendak maksimum
VT/IC Kendala mekanis pada pasang surut
[88,89,106] volume menjadi kritis
EMGdi/ Pasang IND ke diafragma
EMGdi, maks mendekati nilai kehendak
[19,20] maksimum
EMGdidiafragma elektromiografi, EMGdi/
EMGdi, makspenggerak saraf inspirasi,ICkapasitas
inspirasi,INDpenggerak saraf inspirasi,MVCkapasitas
ventilasi maksimum,pestekanan esofagus,pes, maks
tekanan esofagus maksimum,VTvolume pasang surut,VE
ventilasi menit
kendala mekanis dinamis yang berlaku di COPD [
19–23]. Selama siklus ergometri pada pasien
dengan PPOK (dibandingkan dengan kontrol
sehat sesuai usia dan jenis kelamin), EMGdi/
EMGdi,max meningkat saat istirahat dan pada
tingkat konsumsi oksigen tertentu (VO2) danVE
[24–26]. Kemiringan aktivasi diafragma versus
tingkat kerja menjadi lebih curam karena pertukaran
gas paru dan kelainan mekanis memburuk dengan
perkembangan penyakit PPOK (Gbr. 1).2) [24–26].
Hebatnya, satu penelitian terbaru menunjukkan
bahwa kemiringan dyspnea-EMGdi/EMGdi,max
serupa pada subjek dengan PPOK dan mereka
dengan penyakit paru interstisial (ILD) yang memiliki
pengurangan kapasitas inspirasi istirahat (IC) yang
serupa. Hubungan ini tetap ada meskipun terdapat
perbedaan antarkelompok yang nyata dalam
komplians paru, pola pernapasan, volume paru
operasi, pola rekrutmen otot pernapasan, dan
kelainan pertukaran gas paru.24]. Dengan demikian,
intensitas dispnea/kemiringan IND adalah konstan
dalam dua kondisi yang berbeda ini meskipun
terdapat perbedaan besar dalam sumber dan jenis
input sensorik aferen ke otak.
Adv There (2020) 37:41–60 45

Meja 2Stimulus untuk meningkatkan dorongan saraf inspirasi

ke diafragma

Bahan kimia Mekanis Lainnya

Ditingkatkan Pernafasan meningkat diubah

VCO2: pemuatan otot/ kardiovaskular
kelemahan aktivitas aferen
Ditingkatkan

fisiologis Ditingkatkan

ruang mati simpatik

sistem
Lebih awal

pengaktifan
metabolisme

asidosis
Gambar 2.Penggerak saraf inspirasi selama latihan
diwakili oleh aktivasi diafragma sebagai persentase Ditingkatkan

aktivasi diafragma maksimal (EMGdi/EMGdi,max) di pekerjaan dari

seluruh kontrol sehat, perokok, dan spektrum PPOK. pernafasan

Nilainya berarti±SEM. *p\0,05 berbeda secara signifikan
dari kontrol yang sehat pada tingkat kerja tertentu.
PPOK penyakit paru obstruktif kronik, EMGdi/EMGdi,
indeks maks drive saraf inspirasi ke diafragma crural,
Inisiatif Global EMAS untuk Penyakit Paru Obstruktif
Kronis, kesalahan standar SEM rata-rata. Diadaptasi dari
Guenette JA, dkk. Mekanisme intoleransi olahraga di
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
grade 1 COPD. Eur Respir J. 2014;44(5):1177–1187.
Diadaptasi dari Elbehairy AF, dkk. Mekanisme dispnea
saat beraktivitas pada perokok simtomatik tanpa PPOK.
Eur Respir J. 2016;48(3):694–705. Dicetak ulang dengan
izin dari American Thoracic Society. Hak Cipta -
Masyarakat Thoracic Amerika 2019. Faisal A, Alghamdi
BJ, Ciavaglia CE, Elbehairy AF, Webb KA, Ora J, Neder JA,
O'Donnell DE. 2016. Mekanisme umum dispnea pada
gangguan paru interstisial dan obstruktif kronis. Am J
Respir Crit Care Med. 193(3):299–309. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine adalah jurnal
resmi American Thoracic Society
Mekanisme Peningkatan Inspirasi Neural
Drive pada PPOK
Abnormalitas Pertukaran Gas Paru dan
Ketidakseimbangan Asam-Basa
Penyebab peningkatan IND selama latihan pada
PPOK antara lain faktor kimia dan mekanik (Tabel
2) [19,20,24–26]. Pada kontrol sehat dan subjek
dengan PPOK, IND meningkat seiring
Hipoksemia
Ergoreseptor
pengaktifan
VCO2produksi karbon dioksida
keluaran karbon dioksida metabolik (VCO .)2) meningkat
selama latihan. Dengan demikian, hiperpnea olahraga
sangat terkait erat dengan CO2 paru2
pertukaran gas. Pada PPOK, ketidakcocokan
ventilasi-perfusi di paru-paru menyebabkan
pertukaran gas paru yang tidak efisien. Disfungsi
mikrovaskular paru terjadi pada tingkat yang
bervariasi di seluruh spektrum keparahan PPOK.
27–29]. Pada PPOK ringan selama latihan, ruang
mati fisiologis, ekuivalen ventilasi untuk CO2(VE/
VCO2)—ukuran efisiensi ventilasi—dan ventilasi
alveolus (VA) semuanya meningkat, dibandingkan
dengan kontrol yang sehat [27]. Sekarang jelas
bahwa kebutuhan ventilasi yang tinggi ini bila
dikombinasikan dengan pembatasan aliran
ekspirasi (EFL) menyebabkan mekanika dinamis
yang memburuk dan penghentian latihan lebih
awal.27,30,31]. Selain itu, takipnea terkait dan
pernapasan dangkal selama latihan semakin
meningkatkan rasio ruang mati terhadap volume
tidal.VD/VT) [28].
Hipoksemia arteri kritis (\60 mmHg) karena
adanya unit paru dengan rasio ventilasi-perfusi
yang rendah dikombinasikan dengan
46
Gambar 3Perubahan EELV, IC, dan IRV selama latihan di sebuah
paru-paru normal danbPPOK menunjukkan perubahan posisiVT
relatif terhadap TLC pada kurva tekanan-volume (c, d)dari
sistem pernapasan.PPOKpenyakit paru obstruktif kronis,ELV
volume paru akhir ekspirasi,IC kapasitas inspirasi,IRVvolume
cadangan inspirasi,RV volume sisa,TLCkapasitas paru total,VT
volume pasang surut.
O . vena campuran2akan merangsang kemoreseptor
perifer dan sentral dan selanjutnya meningkatkan IND [
32–35]. Tingkat kenaikan IND selama latihan juga
sangat dipengaruhi oleh peningkatan kemosensitivitas
seperti yang dimanifestasikan oleh tekanan parsial CO2
arteri yang lebih rendah.2(PaCO2) saat istirahat. Pusat
kendali pernapasan menyesuaikan diri untuk
mempertahankan PaCO2dalam kisaran sempit selama
istirahat dan olahraga: semakin rendah PaCO istirahat2
tingkat, semakin tinggi IND,VA, danVEselama
latihan [35,36]. Koeksistensi peningkatan
chemosensitivity dan ruang mati fisiologis yang
tinggi sangat menambah IND dan dispnea terkait.
Pada PPOK, dekondisi otot rangka (kapasitas
oksidatif berkurang) bermanifestasi sebagai
asidosis metabolik pada VO . yang relatif rendah2
(ambang anaerobik rendah)—stimulus ventilasi
kuat tambahan [37–41]. Latihan
Adv There (2020) 37:41–60
Dicetak ulang dengan izin dari American Thoracic
Society. Hak Cipta - Masyarakat Thoracic Amerika
2019. O'Donnell DE. 2006. Hiperinflasi, dispnea, dan
intoleransi olahraga pada penyakit paru obstruktif
kronik. Proc Am Thorac Soc. 3(2):180–184. The
Annals of American Thoracic Society adalah jurnal
resmi American Thoracic Society
hiperpnea juga dipicu oleh input sensorik menaik
dari aferen bermielin tipis (tipe III dan IV) di otot
lokomotor aktif.34] menanggapi distorsi mekanis
dan akumulasi metabolit selama latihan [42].
Mekanika Pernapasan Dinamis
Sementara keterbatasan aliran ekspirasi (EFL) adalah
ciri khas PPOK, hiperinflasi paru terkait memiliki
konsekuensi sensorik negatif yang penting.43].
Penghancuran emfisematous dari matriks jaringan
ikat paru-paru menyebabkan peningkatan
kepatuhan paru-paru dan ini mengatur ulang
keseimbangan kekuatan antara tekanan rekoil paru
ke dalam dan rekoil dinding dada ke luar pada akhir
ekspirasi. Akibatnya, volume relaksasi sistem
pernapasan (yaitu, volume paru ekspirasi akhir,
EELV) meningkat dibandingkan dengan kontrol yang
sehat (Gbr. 2).3). Pada pasien dengan EFL,
Adv There (2020) 37:41–60
EELV juga ditentukan secara dinamis dan merupakan
variabel kontinu yang dipengaruhi oleh pola
pernapasan yang berlaku. Jika frekuensi pernapasan
(Bf) meningkat secara tiba-tiba (dan waktu ekspirasi
menurun dan/atau)VTmeningkat) pada pasien
dengan EFL yang signifikan, jebakan udara tidak
dapat dihindari, mengingat konstanta waktu
mekanis yang lambat untuk pengosongan paru pada
PPOK. Jadi, selama latihan, EELV meningkat
sementara dan bervariasi di atas nilai istirahatnya:
ini disebut hiperinflasi paru dinamis.44–50].
IC istirahat dan volume cadangan inspirasi
(IRV) menunjukkan posisi operasiVT
relatif terhadap kapasitas paru-paru total (TLC)
dan bagian lengkung atas dari hubungan
tekanan-volume sistem pernapasan berbentuk S
yang rileks (Gbr. 1).3). Bernapas dekat dengan TLC
berarti bahwa otot-otot inspirasi diperpendek,
melemah secara fungsional, dan harus bersaing
dengan peningkatan ambang batas elastis dan
inspirasi (untuk mengatasi tekanan akhir ekspirasi
auto-positif, PEEP). Perbedaan antara volume
paru-paru inspirasi akhir (EILV) dan TLC (yaitu,
ukuran IRV) sebagian besar menentukan
hubungan antara IND dan respons mekanis/otot
dari sistem pernapasan dan karenanya tingkat
dispnea yang dialami selama latihan. Dengan kata
lain, penurunan dinamis dalam IRV memberikan
informasi penting tentang tingkat disosiasi
neuromekanis dari sistem pernapasan dan
berkorelasi kuat dengan peringkat intensitas
dispnea. Semakin kecil IC dan IRV istirahat
(semakin besar peningkatan EELV istirahat),
semakin pendek waktu selama latihan
sebelumnyaVTmencapai infleksi atau dataran
tinggi dan dispnea tiba-tiba meningkat. Dengan
demikian, ketikaVT/IC rasio mencapai sekitar 0,7
selama latihan, disparitas yang melebar terjadi
antara IND danVT
tanggapan [51]. IND terus meningkat danVT
ekspansi menjadi semakin dibatasi dan akhirnya
diperbaiki, mewakili timbulnya disosiasi
neuromekanis yang parah [43]. Pada titik ini
deskriptor kualitatif ''peningkatan usaha
pernapasan'' digantikan oleh ''inspirasi tidak
puas'' sebagai deskriptor dominan dispnea [52].
Hasil hiperinflasi dinamis dalam pola
pernapasan yang relatif cepat dan dangkal:
petugas meningkatkan kecepatan pemendekan
47
otot-otot inspirasi mengakibatkan kelemahan otot
fungsional, penurunan komplians paru dinamis,
memperburuk pertukaran gas paru (lebih tinggi).
VD/VT) dan interaksi kardiopulmoner negatif
(pengurangan aliran balik vena dan penurunan
fraksi ejeksi ventrikel kiri) [53–56]. Dengan
meningkatnya kerusakan mekanis dan hiperinflasi
paru-paru istirahat progresif seiring PPOK
berlanjut, peristiwa fisiologis abnormal ini muncul
pada intensitas latihan yang semakin rendah.
MENINGKATKAN INSPIRATORY NEURAL
DRIVE
Bisakah Kita Mengurangi Drive Neural Inspirasi?
Sayangnya, ruang mati fisiologis yang tinggi
hampir tidak dapat diubah pada PPOK terutama
bila penyebabnya adalah destruksi emfisematous
dari dasar pembuluh darah paru. Terapi
penghilang sesak napas lini pertama seperti
bronkodilator, yang mengurangi hiperinflasi paru
regional dan memperbaiki pola pernapasan,
hanya menghasilkan sedikit peningkatanVAdanVE
dengan dasarnya tidak ada perubahan dalam
ventilasi ruang mati, setidaknya pada PPOK
ringan sampai sedang [57]. Pada PPOK yang lebih
lanjut, peningkatan aliran darah paru dapat
terjadi setelah bronkodilator dan pengurangan
volume paru endoskopi.58,59]. Terapi vasodilator
inhalasi atau oral juga berpotensi meningkatkan
aliran darah paru pada pasien PPOK tertentu.60].
Namun, manfaat sensorik keseluruhan dari
peningkatan aliran darah paru regional akan
tergantung pada efek bersih pada pencocokan
ventilasi-perfusi dan khususnya tingkat atenuasi
ventilasi yang terbuang dan pengurangan IND.
Ringkasan intervensi untuk manajemen dispnea
yang ditinjau di bawah ini disajikan pada Tabel3.
Oksigen Tambahan
Hiperoksia menghambat stimulasi kemoreseptor
karotis dariVEselama latihan dengan mengurangi
Bf, menghasilkan penguranganVEsekitar 3-6 L/
menit (Gbr.4) [61]. Selain itu, peningkatan O2
pengiriman ke lokomotor aktif
48 Adv There (2020) 37:41–60

Tabel 3Ringkasan intervensi terapeutik, mekanisme masing-masing, dan contoh terapi yang dipelajari sebelumnya untuk
pengurangan dispnea pada PPOK

Sasaran Terapi Mekanisme Contoh penggunaan

Kurangi IND 2
HAIsebuah Penghambatan kemoreseptor karotis Pemilihan sistem pengiriman oksigen, perangkat,

stimulasi dan laju aliran harus disesuaikan dengan pasien

untuk mendukung mobilitas dan kualitas hidup
Penundaan akumulasi
terbaik [107]. Opsi sistem pengiriman meliputi:
laktat ;DH (dicapai oleh ;Bf)
oksigen cair
Konsentrator oksigen stasioner atau portabel

Tabung gas terkompresi

Opsi perangkat meliputi:

Kanula hidung

topeng sederhana

Kanula hidung reservoir

Opiat Perubahan pemrosesan pusat dari Dosis awal dan titrasi opioid harus
sinyal aferen yang merangsang dispnea dipersonalisasi dengan pemantauan untuk efek

samping. Opioid yang dipelajari sebelumnya pada

PPOK:

Morfin yang diberikan secara oral (keduanya

pelepasan segera dan pelepasan berkelanjutan) kisaran

dosis 5 mg hingga 40 mg [72]

Memperbaiki Bronkodilator ;DH (meningkatkan konduktansi saluran napas dan) Pernah belajar LABA/LAMA
pernafasan ;konstan waktu, :IC dan delay kombinasi [90,92]:
mekanika kritis ;IRV) Tiotropium–olodatrol 5–5akug dihirup setiap hari
;Pemuatan mekanis (;elastis dan
Umeclidinium bromide–vilanterol
beban ambang inspirasi) dan: 62,5–25akug dihirup setiap hari
kekuatan otot inspirasi fungsional

IMTb :Kekuatan otot inspirasi fungsional Sebelumnya mempelajari IMT [96]:

saat diberikanVEdan operasi volume

30 napas (4–5 menit sesi) dua kali hingga tiga
paru-paru
kali sehari menggunakan perangkat genggam

POWERbreathe KH2 selama 8 minggu

Adv There (2020) 37:41–60 49

Tabel 3lanjutan
Sasaran Terapi Mekanisme Contoh penggunaan

Gabungan Latihan ;Produksi laktat, VCO2,VEsaat diberikan Program pelatihan olahraga yang dipelajari sebelumnya:

pelatihan intensitas latihan

Intensitas tinggi (90% dari tingkat kerja AT)
;DH (dicapai oleh ;Bf) olahraga selama 5 hari/minggu selama 8 minggu [37]

Pelatihan interval (tingkat kerja puncak 100% untuk

30 detik bergantian dengan 30 detik tanpa beban

mengayuh) selama 40 menit/hari, 2 hari/minggu selama 12

minggu [108]

Program pelatihan olahraga umum termasuk

latihan siklus dan latihan ketahanan 3 hari/minggu
selama 6 minggu [109]

Rehabilitasi paru harus mencakup:

[85,110]:
Latihan latihan (daya tahan atau interval
pelatihan dan pelatihan resistensi)

Pendidikan

Dukungan psikososial

Durasi minimal 8 minggu

Dapat terjadi pada pasien rawat inap atau rawat jalan

pengaturan

PADAambang anaerobik,Bffrekuensi pernapasan,PPOKpenyakit paru obstruktif kronis,DHhiperinflasi dinamis, IC

kapasitas inspirasi,IMTpelatihan otot inspirasi,INDpenggerak saraf inspirasi,IRVvolume cadangan inspirasi, LABA
agonis beta-2 kerja lama,LAMAantagonis muskarinik kerja lama,PImaxtekanan inspirasi maksimum
sebuahManfaat kelangsungan hidup ditunjukkan pada subjek dengan PaO2 . istirahatB55 mmHg atau PaO2\60 mmHg dengan kor pulmonal,
gagal jantung kanan, atau eritrositosis [64,65]. Kualifikasi untuk oksigen domisilier jangka panjang bervariasi menurut yurisdiksi
bPada pasien dengan PPOK dan kelemahan otot inspirasi didefinisikan sebagai PImax\70 cmH2O [96]

otot menunda akumulasi laktat (stimulasi ion
hidrogen), dan kemungkinan mengubah input
aferen dari ergoreseptor otot perifer. Efek dari O2
di IND danVElebih jelas pada pasien dengan
hipoksemia arteri awal yang signifikan tetapi
beberapa individu dengan O . arteri olahraga
ringan2desaturasi juga dapat menguntungkan [33
,61–63]. Manfaat mapan lainnya dari O .
tambahan2termasuk penurunan hiperinflasi
dinamis akibat penurunan Bf, peningkatan fungsi
kardiosirkulasi (misalnya, penurunan resistensi
arteri pulmonal), dan kelelahan otot rangka yang
tertunda.34]. Kontribusi relatif dari perubahan
fisiologis ini
tanggapan terhadap bantuan dispnea selama latihan akan
bervariasi antar individu.
Uji klinis penting yang menilai penggunaan
terapi oksigen pada PPOK telah menunjukkan
manfaat kematian dari oksigen rawat jalan terus
menerus pada pasien dengan hipoksemia yang
signifikan [64,65]. Sebuah tinjauan sistematis
baru-baru ini memeriksa 44 penelitian yang
menilai dampak oksigen rawat jalan tambahan
pada gejala pada pasien dengan PPOK yang tidak
memenuhi syarat untuk oksigen tambahan
berdasarkan ambang batas dari studi terkenal
(rata-rata PaO22[55mmHg). Suplementasi oksigen
mengurangi dispnea pada pasien yang menjalani
50
Gambar 4Peningkatan dalamsebuahsesak napas,bP0.1(ukuran
pengganti dari dorongan saraf inspirasi), dancVEdengan
pemberian oksigen pada pasien dengan PPOK sedang sampai
berat dan desaturasi oksigen aktivitas ringan, tidak memenuhi
syarat untuk oksigen rumah rawat jalan.RAudara ruangan,P0.1
tekanan oklusi jalan napas,VEventilasi menit. Dicetak
ulang dengan izin dari American Thoracic Society.
pengujian latihan kardiopulmoner dibandingkan
dengan pasien yang berolahraga tanpa oksigen;
Namun, bukti efek pada aktivitas sehari-hari
terbatas [63–65].
Opiat
Depresi pernapasan adalah komplikasi yang
dikenal baik dari terapi opioid pada pasien tua
yang rentan dengan PPOK yang lebih lanjut.66–72
]. Pada pasien PPOK yang secara klinis stabil,
titrasi obat opiat secara hati-hati umumnya aman
pada pasien tertentu. Abdullah dkk. [73] baru-
baru ini menunjukkan bahwa dosis tunggal
morfin kerja cepat yang diberikan secara oral
pada pasien dengan PPOK dikaitkan dengan
peningkatan dispnea dan daya tahan latihan
tetapi dengan variasi respons yang cukup besar [
73]. Yang menarik, peningkatan subjektif ini
terjadi tanpa adanya penurunan signifikan pada
IND (EMGdi/EMGdi,max), Bf, danVE. Para penulis
berspekulasi bahwa opiat dapat mengubah
pemrosesan pusat sinyal sensorik yang terkait
dengan dispnea dan dapat mempengaruhi
dimensi afektif dengan bekerja pada reseptor
opioid yang melimpah di pusat kortiko-limbik
otak.
Meskipun opioid direkomendasikan untuk
manajemen dispnea pada pasien dengan
Adv There (2020) 37:41–60
Hak Cipta - Masyarakat Thoracic Amerika 2019. O'Donnell DE,
Bain DJ, Webb KA. 1997. Faktor-faktor yang berkontribusi untuk
menghilangkan sesak napas saat beraktivitas selama
hiperoksia pada keterbatasan aliran udara kronis. Am J Respir
Crit Care Med. 155(2):530–535. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine adalah jurnal resmi American
Thoracic Society
sakit paru paru [1], tinjauan sistematis baru-baru ini
dari 26 studi yang menyelidiki peran berbagai opiat
untuk paliatif sesak napas refrakter pada penyakit
lanjut menentukan bahwa opiat memberikan
peningkatan kecil dalam skor sesak napas
dibandingkan dengan plasebo. (-3,36 dari baseline
pada skala analog visual 100 mm [VAS]; perbedaan
penting secara klinis minimal [MCID] - 9) [74]. Studi-
studi ini, yang termasuk pasien dengan sesak napas
refrakter meskipun manajemen medis yang optimal,
memberikan bukti yang lemah untuk pemberian
opiat oral dan parenteral, dan tidak ada bukti untuk
pemberian nebulisasi [74]. Sebuah uji coba
terkontrol acak (RCT) yang baru-baru ini diterbitkan
mengevaluasi dampak dari morfin yang diberikan
secara oral pelepasan berkelanjutan secara teratur
untuk sesak napas kronis (dimodifikasi Medical
Research Council [mMRC]C2) pada pasien dengan
berbagai diagnosis, termasuk PPOK, tidak
ditemukan perbedaan dalam pengurangan
keparahan dispnea antara morfin yang diberikan
secara oral dan kelompok plasebo dari penelitian ini
[75]. Namun, subjek dalam kelompok morfin
menggunakan lebih sedikit sesuai kebutuhan untuk
menyelamatkan pelepasan segera morfin yang
diberikan secara oral [75].
Adv There (2020) 37:41–60
Latihan Latihan
Dalam satu studi penting, program latihan intensitas
tinggi (EXT) dikaitkan dengan efek pelatihan
fisiologis yang konsisten seperti pengurangan asam
laktat, VCO2, danVEpada intensitas latihan tertentu
(Gbr.5) [37]. Peningkatan status asam-basa seperti
itu kemungkinan mengurangi IND dan dispnea
dengan mengubah aktivasi kemoreseptor pusat dan
perifer, sebagian mencerminkan pola aktivasi
ergoreseptor otot lokomotor yang berubah.
Pengurangan Bf terkait telah terbukti mengurangi
hiperinflasi dinamis
Gambar 5dikurangisebuahsesak napas saat beraktivitas selama
latihan siklus beban konstan setelah latihan latihan (EXT) atau
intervensi kontrol pada pasien dengan PPOK. lereng dari b
keluaran karbon dioksida (VCO2),cventilasi (VE), dan dfrekuensi
pernapasan juga turun secara signifikan setelah EXT.
* p\0,05.PPOKpenyakit paru obstruktif kronis, EXT
latihan olahraga,Ffrekuensi pernapasan,VCO2
produksi karbon dioksida,VEventilasi menit,VT
volume pasang surut. Dicetak ulang dengan izin dari American
51
dengan penundaan akibat dispnea yang tidak dapat
ditoleransi [76–79]. Namun, sekarang jelas bahwa
perbaikan penting dalam dispnea terkait aktivitas,
kualitas hidup, dan efikasi diri yang dirasakan dapat
terjadi tanpa adanya efek pelatihan fisiologis yang
konsisten pada pasien dengan PPOK yang lebih
lanjut.80]. Dengan demikian, program rehabilitasi
paru multikomponen yang diawasi tampaknya
secara positif mengubah perilaku dan mengatasi
komponen afektif yang penting dari dispnea.81]. Hal
ini dikuatkan oleh penelitian terbaru yang
menunjukkan bahwa rehabilitasi paru pada PPOK
secara konsisten mengubah aktivitas otak di
Masyarakat Toraks. Hak Cipta - Masyarakat Thoracic
Amerika 2019. O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb
KA. 1998. Latihan olahraga umum meningkatkan
ventilasi dan kekuatan otot perifer dan daya tahan pada
keterbatasan aliran udara kronis. Am J Respir Crit Care
Med. 157(5):1489–1497. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine adalah jurnal resmi American
Thoracic Society
52
jaringan penilaian stimulus, diukur dengan fMRI
otak [82]. Sebuah tinjauan sistematis dari 65 RCT
program rehabilitasi paru menunjukkan
peningkatan yang signifikan dalam dispnea dan
rehabilitasi paru direkomendasikan dalam
pedoman internasional untuk pasien dengan
PPOK dan dispnea persisten.83–85]. Tercatat
bahwa program ini meningkatkan rasa kontrol
pasien atas kondisi mereka dan secara signifikan
meningkatkan kualitas hidup terkait kesehatan [
83].
MENINGKATKAN VENTILASI
KAPASITAS: PERNAPASAN
MEKANIK DAN OTOT
FUNGSI
Mengurangi Hiperinflasi Paru-paru
Bronkodilator meningkatkan konduktansi saluran napas dan
memperpendek konstanta waktu untuk pengosongan paru.
Dengan cara ini, mereka mengurangi hiperinflasi paru-paru [86
]. Peningkatan yang dihasilkan dalam IC dan IRV
memungkinkan lebih besarVTekspansi dan lebih tinggiVE
selama latihan dengan keterlambatan dalam mencapai
batas mekanis kritis di mana dispnea menjadi tidak dapat
ditoleransi [30]. Peningkatan IC saat istirahat dan selama
latihan berarti bahwaVTmenempati posisi yang lebih
rendah pada kurva tekanan-volume sigmoidal dari sistem
pernapasan yang rileks (Gbr.6). Dengan demikian,
Gambar 6Respon ventilasi terhadap latihan CWR antara
tiotropium dan plasebo menunjukkan penurunanbhiperinflasi
dinamis dengancpeningkatan kopling muskulo-mekanis dan
sebuahdispnea berkurang.CWRtingkat kerja konstan,IC
kapasitas inspirasi,Pes/PImaxtekanan pasang surut esofagus
Adv There (2020) 37:41–60
efek bersihnya adalah pengurangan beban mekanis
intrinsik (yaitu, beban ambang batas elastis dan
inspirasi) dan peningkatan kekuatan fungsional otot-
otot inspirasi. Pada akhirnya, deflasi paru sebagian
mengembalikan hubungan yang lebih harmonis antara
IND danVTperpindahan: sedikit usaha sekarang
diperlukan untuk diberikan atau lebih besarVT(Ara.6) [87
–89].
Keunggulan bronkodilator bronkodilator kerja
lama beta-2 agonis dan antagonis muskarinik (LABA/
LAMA) gabungan ganda dibandingkan dengan
masing-masing komponen tunggal adalah yang
terbaik [90,91]. Tinjauan sistematis 99 RCT
menunjukkan bahwa sementara bronkodilator kerja
panjang ganda sering mengurangi dispnea,
meningkatkan fungsi paru-paru (meningkatkan
volume ekspirasi paksa dalam 1 detik, FEV11), dan
meningkatkan kualitas hidup dibandingkan dengan
bronkodilator kerja panjang tunggal atau kombinasi
LABA/kortikosteroid inhalasi (ICS).92], hasil ini tidak
konsisten dan besarnya bervariasi. Pedoman saat ini
merekomendasikan terapi kombinasi LABA/LAMA
untuk pasien yang gejalanya tidak dikendalikan oleh
satu bronkodilator kerja panjang.84,93–95].
Pelatihan Otot Inspirasi (IMT)
Dalam studi terbaru Langer et al. [96] menunjukkan
bahwa IMT yang diawasi pada pasien dengan PPOK
berat dan kelemahan otot inspirasi awal dikaitkan
dengan peningkatan otot inspirasi.
relatif tekanan inspirasi esofagus maksimum,VT
volume pasang surut. Diadaptasi dari O'Donnell DE,
Hamilton AL, Webb KA. Hubungan sensorik-mekanis
selama latihan intensitas tinggi, tingkat kerja konstan pada
PPOK. J Appl Fisiol. 2006;101(4):1025–1035
Adv There (2020) 37:41–60
Gambar 7Peningkatan dalamsebuahsesak napas,b
penggerak saraf inspirasi (EMGdi/EMGdi,max), danc
ventilasi berikut IMT pada pasien dengan COPD dan
bukti kelemahan otot inspirasi.PPOKpenyakit paru
obstruktif kronis,EMGdi/EMGdi, maksindeks drive
saraf inspirasi ke diafragma crural,IMTotot inspirasi
kekuatan, mengurangi dispnea, dan meningkatkan
toleransi latihan dibandingkan dengan pelatihan
palsu (Gbr. 1).7). Pada kelompok IMT aktif, IND turun
secara signifikan selama waktu ketahanan latihan
yang meningkat ([3 menit) selama ituVE
dipertahankan pada sekitar 30 L / menit (Gbr.7).
Yang menarik, IND (EMGdi/EMGdi,max) berkurang
setelah IMT dalam pengaturan tidak ada perubahan
VE, pola pernapasan, atau volume paru-paru yang
beroperasi. Oleh karena itu, penelitian ini
mendukung gagasan bahwa ketika otot-otot
inspirasi melemah pada PPOK, peningkatan IND
selama latihan mencerminkan peningkatan output
perintah motorik dari pusat kortikal di otak untuk
mempertahankan pembangkitan tenaga yang
sepadan dengan kebutuhan ventilasi. Peningkatan
IND dalam kondisi ini berkontribusi pada dispnea
saat beraktivitas: penurunan IND dan dispnea saat
fungsi otot meningkat mendukung pendapat ini.
Sebuah meta-analisis dari 32 RCT tentang efek IMT
pada pasien dengan PPOK yang mencakup semua
tingkat keparahan penyakit menunjukkan bahwa IMT
menyebabkan penurunan yang signifikan pada dispnea
(skor Borg - 0,9 unit; TDI 2,8 unit) dibandingkan dengan
pasien tanpa IMT [97]. Tinjauan sistematis studi yang
mengevaluasi kegunaan IMT pada pasien dengan PPOK
menunjukkan bahwa IMT mengurangi gejala dispnea
(skala Borg - perbedaan 0,52 unit, IMT vs. kontrol;
dispnea awal dan transisi
53
pelatihan,VEventilasi menit. Diadaptasi dari Langer D,
Ciavaglia C, Faisal A, Webb KA, Neder JA, Gosselink R,
Dacha S, Topalovic M, Ivanova A, O'Donnell DE.
Pelatihan otot inspirasi mengurangi aktivasi diafragma
dan dispnea selama latihan pada PPOK. J Appl Fisiol.
2018;125(2):381–392
indeks [BDI-TDI]: perbedaan 2,30 unit, IMT vs.
kontrol). Perbedaan minimal yang penting secara
klinis untuk TDI adalah 1 unit [98]. Tidak ada
manfaat dari IMT tambahan pada pasien yang
menyelesaikan program rehabilitasi paru [99].
TANTANGAN DISPNEA
MANAJEMEN DI COPD
Manajemen dispnea yang efektif untuk pasien
dengan PPOK menghadirkan tantangan penting
yang membutuhkan anamnesis klinis yang
komprehensif dan pemahaman dasar tentang
mekanisme neurofisiologis dispnea seperti yang
dibahas. Beberapa faktor penyumbang sering ada
dan perlu diidentifikasi dan ditangani untuk
mengoptimalkan pengelolaan individu. Ini termasuk
efek negatif dari obesitas atau malnutrisi,
kecemasan dan depresi, dan gangguan fungsi
kardiosirkulasi dan muskuloskeletal. Gejala dispnea
adalah pengalaman pribadi yang unik dan sulit
diukur secara numerik
dengan besarnya-tugas kuesioner
(mMRC) atau bahkan kuesioner multikomponen
yang mengevaluasi intensitas, kualitas, dimensi
afektif, dan dampak terhadap kualitas hidup (BDI-
TDI) [98,100,101].
54
Gambar 8Profil intensitas dispnea individu dari pasien dengan
PPOK dan intervensi manajemen yang disorot yang menargetkan
pemicu dispnea dan fisiologis yang mendasarinya
Pasien dengan PPOK dapat hadir dengan profil
dispnea individu yang sangat berbeda (Gbr.8).
Beberapa pasien mengalami peningkatan dispnea
malam hari dan pagi hari. Dispnea yang
mengganggu sering dipicu oleh serangan batuk dan
pengeluaran dahak yang sulit. Dispnea mungkin
sebagian besar terkait dengan aktivitas fisik atau
ditandai dengan peningkatan bertahap dalam
intensitas dan kelelahan sepanjang hari, diselingi
oleh episode dispnea atau krisis "terobosan". Setiap
skenario memerlukan pendekatan manajemen yang
dipersonalisasi yang idealnya disesuaikan dengan
profil dispnea individu.
Menurut rekomendasi terbaru [1], langkah pertama
dalam mengurangi dispnea pada PPOK adalah
mengoptimalkan terapi bronkodilator untuk
meningkatkan mekanika pernapasan dan fungsi otot,
sehingga meningkatkan kapasitas latihan. Langkah
kedua adalah untuk mempromosikan aktivitas fisik
secara teratur atau, jika memungkinkan, mendaftarkan
pasien dalam pengawasan paru multidisipliner.
Adv There (2020) 37:41–60
mekanisme.PENAWARANdua kali sehari,PPOKpenyakit paru
obstruktif kronis,SDBgangguan pernapasan saat tidur. Ikon
yang disajikan dalam gambar dari Proyek Kata Benda
program rehabilitasi. Sebuah studi baru-baru ini
telah menunjukkan bahwa pasien dengan sesak
napas terkait aktivitas kronis sedang hingga berat
tidak dirujuk ke program rehabilitasi paru meskipun
ada bukti bahwa pasien ini memperoleh manfaat [
102]. Manfaat tambahan potensial dari rehabilitasi
paru termasuk peningkatan fungsi otot perifer dan
keseimbangan asam-basa dengan penurunan IND
dan perbaikan sekunder dalam mekanika
pernapasan dinamis dan fungsi otot. Pelatihan otot
inspirasi individual dapat bermanfaat bagi beberapa
pasien dengan PPOK lanjut yang memiliki
kelemahan otot inspirasi objektif. Untuk individu
tertentu dengan dispnea berat dan O . arteri yang
signifikan2desaturasi selama (SpO2\88% O2
selama lebih dari dua menit berturut-turut) tes
ketahanan menahan beban, uji coba rawat jalan O
2pengobatan harus dipertimbangkan untuk
memfasilitasi peningkatan aktivitas fisik. Opiat
umumnya dicadangkan untuk pasien dengan
Adv There (2020) 37:41–60
melumpuhkan dispnea dan perlu diawasi dengan
hati-hati.
Secara keseluruhan, sebagian besar uji klinis
tentang kemanjuran intervensi pengobatan
umum melaporkan hanya sedikit keuntungan
dalam pengurangan dispnea dibandingkan
dengan plasebo. Ini mencerminkan heterogenitas
patofisiologi PPOK yang luas dengan variabilitas
akibat pola respons terhadap intervensi tunggal
apa pun. Banyak instrumen penilaian dispnea,
yang saat ini kami miliki, tidak memiliki
sensitivitas untuk mengukur dampak longitudinal
dari intervensi tunggal atau gabungan pada
beban dispnea harian. Harus ditekankan bahwa
manajemen multidisiplin umumnya diperlukan
untuk dispnea refrakter dan ini harus disesuaikan
dengan kebutuhan spesifik individu, ditentukan
oleh evaluasi yang cermat. Dengan demikian,
UCAPAN TERIMA KASIH
Pendanaan.Tidak ada dana atau sponsor yang
diterima untuk penelitian ini atau publikasi artikel
ini.
Kepengarangan.Semua penulis yang disebutkan
memenuhi kriteria Komite Internasional Editor Jurnal
Medis (ICMJE) untuk kepengarangan artikel ini,
bertanggung jawab atas integritas pekerjaan secara
keseluruhan, dan telah memberikan persetujuan
mereka untuk versi ini untuk diterbitkan.
Pengungkapan.Dr. DE O'Donnell telah menerima
dana penelitian melalui Queen's University dari
Canadian Institutes of Health Research, Canadian
Respiratory Research Network, AstraZeneca, dan
Boehringer Ingelheim dan telah bertugas di biro
pembicara, panel konsultasi, dan dewan penasihat
untuk AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, dan
Novartis . Dr. JA Neder telah menerima dana
penelitian melalui Queen's University dari
Boehringer Ingelheim dan telah bertugas di biro
pembicara, panel konsultasi, dan dewan penasihat
untuk AstraZeneca, Chiesi
55
pertanian, Boehringer Ingelheim, dan
Novartis. Tn. Matthew D. James, Dr. Kathryn M. Milne,
dan Dr. Juan Pablo de Torres tidak memiliki apa pun
untuk diungkapkan.
Kepatuhan terhadap Pedoman Etika.Artikel ini
didasarkan pada penelitian yang dilakukan sebelumnya
dan tidak mengandung penelitian apa pun dengan
peserta manusia atau hewan yang dilakukan oleh
penulis mana pun.
Ketersediaan Data.Berbagi data tidak berlaku
untuk artikel ini karena tidak ada kumpulan data
yang dihasilkan atau dianalisis selama penelitian ini.
Akses terbuka.Artikel ini didistribusikan di
bawah ketentuan Creative Commons Attribution-
NonCommercial 4.0 International License (http://
creativecommons.org/licenses/ oleh-nc/4.0/),
yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan
reproduksi nonkomersial dalam media apa pun,
asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai
kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan
tautan ke lisensi Creative Commons, dan
menunjukkan jika ada perubahan.
REFERENSI
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, dkk.
Pernyataan resmi American Thoracic Society:
pembaruan mekanisme, penilaian, dan manajemen
dispnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435–
52.
2. Pumar MI, Grey CR, Walsh JR, Yang IA, Rolls TA, Ward
DL. Kecemasan dan komorbiditas psikologis penting
dari PPOK. J Thorac Dis. 2014;6(11):1615–31.
3. Maltais F, Decramer M, Casaburi R, dkk. Pernyataan
resmi American Thoracic Society/European
Respiratory Society: pembaruan disfungsi otot tungkai
pada penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir Crit
Care Med. 2014;189(9):e15–62.
4. Jones NL. Seluk-beluk pernapasan: bagaimana kita
belajar tentang fungsi tubuh yang paling vital.
Bloomington: iUniverse; 2011.
5. Jensen D, Ofir D, O'Donnell DE. Pengaruh kehamilan,
obesitas dan penuaan pada intensitas sesak napas yang
dirasakan selama berolahraga pada manusia sehat.
Respir Physiol Neurobiol. 2009;167:87–100.
56
6. Killian KJ, Gandevia SC, Summers E, Campbell EJ.
Pengaruh peningkatan volume paru-paru pada
persepsi sesak napas, usaha, dan ketegangan. J Appl
Fisiol. 1984;57(3):686–91.
7. El-Manshawi A, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Sesak
napas selama latihan dengan dan tanpa beban resistif.
J Appl Fisiol. 1986;61(3):896–905.
8. Lane R, Adams L, Guz A. Apakah beban resistif
pernapasan tingkat rendah selama latihan dianggap
sebagai sesak napas? Klin Sci. 1987;73:627–34.
9. Campbell EJ, Gandevia SC, Killian KJ, Mahutte CK, Rigg
JR. Perubahan persepsi beban resistif inspirasi selama
kurarisasi parsial. J Fisiol. 1980;309:93–100.
10. Moosavi SH, Topulos GP, Hafter A, dkk. Kelumpuhan
parsial akut mengubah persepsi kelaparan udara,
kerja dan usaha pada P(CO(2)) dan V(E) konstan. Fisiol
Pernafasan. 2000;122:45–60.
11. Banzett RB, Lansing RW, Brown R, dkk. 'Kelaparan
udara' dari peningkatan PCO2 berlanjut setelah blok
neuromuskular lengkap pada manusia. Fisiol
Pernafasan. 1990;81(1):1–17.
12. O'Donnell DE, Hong HH, Webb KA. Sensasi pernafasan
selama restriksi dinding dada dan dead space loading
pada pria yang berolahraga. J Appl Fisiol.
2000;88(5):1859–69.
13. Chen Z, Eldridge FL, Wagner PG. Aktivitas talamus
terkait pernapasan terkait dengan tingkat dorongan
pernapasan. Fisiol Pernafasan. 1992;90(1):99-113.
14. Chen Z, Eldridge FL, Wagner PG. Penembakan berirama
terkait pernapasan neuron otak tengah pada kucing:
kaitannya dengan tingkat dorongan pernapasan. J Fisiol.
1991;437:305–25.
15. Eldridge FL, Millhorn DE, Waldrop TG. Latihan
hiperpnea dan penggerak: aktivasi paralel dari
hipotalamus. Sains. 1981;211(4484):844–6.
16. Gandevia SC, Killian K, McKenzie DK, dkk. Sensasi
pernapasan, kontrol kardiovaskular, kinestesi dan
stimulasi transkranial selama kelumpuhan pada
manusia. J Fisiol. 1993;470:85–107.
17. von Leupoldt A, Sommer T, Kegat S, dkk.
Ketidaknyamanan dispnea yang dirasakan diproses di
insula anterior dan amigdala. Am J Respir Crit Care
Med. 2008;177(9):1026–32.
18. Stoeckel MC, Esser RW, Gamer M, Buchel C, von
Leupoldt A. Respons otak selama antisipasi dispnea.
Plast Saraf. 2016;2016:6434987.
Adv There (2020) 37:41–60
19. Jolley CJ, Luo YM, Steier J, Rafferty GF, Polkey MI,
Moxham J. Neural pernapasan drive dan sesak napas
di COPD. Eur Respir J. 2015;45(2):355–64.
20. Jolley CJ, Luo YM, Steier J, dkk. Dorongan pernapasan
saraf pada subyek sehat dan pada PPOK. Eur Respir J.
2009;33(2):289–97.
21. Lou YM, Hart N, Mustfa N, Lyall RA, Polkey MI, Moxham
J. Pengaruh kelelahan diafragma pada saraf
pernapasan drive. J Appl Fisiol. 2001;90(5):1691–9.
22. Lou YM, Lyall RA, Harris ML, dkk. Pengaruh volume
paru-paru pada diafragma esofagus EMG dinilai
dengan stimulasi saraf frenikus magnetik. Eur Respir J.
2000;15(6)::1033–8.
23. Lou YM, Moxham J. Pengukuran drive pernapasan
saraf pada pasien dengan COPD. Respir Physiol
Neurobiol. 2005;146(2–3):165–74.
24. Faisal A, Alghamdi BJ, Ciavaglia CE, dkk. Mekanisme
umum dispnea pada gangguan paru interstisial dan
obstruktif kronis. Am J Respir Crit Care Med.
2016;193(3):299–309.
25. Guenette JA, Chin RC, Cheng S, dkk. Mekanisme
intoleransi olahraga di Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease grade 1 COPD.
Eur Respir J. 2014;44(5):1177–87.
26. Elbehairy AF, Guenette JA, Faisal A, dkk. Mekanisme
dispnea saat beraktivitas pada perokok simtomatik
tanpa PPOK. Eur Respir J. 2016;48(3):694–705.
27. Elbehairy AF, Ciavaglia CE, Webb KA, dkk. Kelainan
pertukaran gas paru pada penyakit paru obstruktif
kronik ringan: implikasi untuk dispnea dan intoleransi
olahraga. Am J Respir Crit Care Med.
2015;191(12):1384–94.
28. Neder JA, Berton DC, Muller PT, dkk. Inefisiensi
ventilasi dan dispnea saat beraktivitas pada penyakit
paru obstruktif kronik awal. Ann Am Thorac Soc.
2017;14(Tambahan_1):S22–9.
29. Hueper K, Vogel-Claussen J, Parikh MA, dkk. Aliran
darah mikrovaskular paru pada penyakit paru
obstruktif kronik ringan dan emfisema: studi MESA
COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(5):570–80.
30. Chin RC, Guenette JA, Cheng S, dkk. Apakah sistem
pernapasan membatasi olahraga pada penyakit paru
obstruktif kronik ringan? Am J Respir Crit Care Med.
2013;187(12):1315–23.
31. Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam YM, O'Donnell
DE. Mekanisme dispnea selama latihan siklus pada
pasien simtomatik dengan GOLD stadium I
Adv There (2020) 37:41–60
penyakit paru obstruktif kronis. Am J Respir Crit Care
Med. 2008;177(6):622–9.
32. Amann M, Regan MS, Kobitary M, dkk. Dampak
keterbatasan sistem paru pada kelelahan otot
lokomotor pada pasien PPOK. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol. 2010;299(1):314–24.
33. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Webb KA. Efek hiperoksia
pada pembatasan ventilasi selama latihan pada
penyakit paru obstruktif kronik lanjut.
Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(4):892–8.
34. Ponikowski PP, Chua TP, Francis DP, Capucci A, Coats
AJ, Piepoli MF. Overaktivitas ergoreseptor otot
mencerminkan penurunan status klinis dan kontrol
refleks kardiorespirasi pada gagal jantung kronis.
Sirkulasi. 2001;104(19):2324–30.
35. Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ,
Casaburi R. Latihan latihan menurunkan kebutuhan
ventilasi dan hiperinflasi akibat latihan pada intensitas
submaksimal pada pasien dengan PPOK. Dada.
2005;128(4):2025–34.
36. Ward SA, Whipp BJ. Kinetika respons ventilasi dan
metabolik terhadap latihan intensitas sedang pada
manusia setelah acidemia metabolik yang diinduksi
oleh latihan sebelumnya. Kontrol Pernafasan Depan
Baru. 2009;669:323–6.
37. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF,
Wasserman K. Pengurangan latihan asidosis laktat
dan ventilasi sebagai hasil latihan latihan pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif.
Apakah Rev Respir Dis. 1991;143(1):9–18.
38. Patessio A, Casaburi R, Carone M, Appendini L, Donner
CF, Wasserman K. Perbandingan ambang pertukaran
gas, laktat, dan asidosis laktat pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik. Apakah RevRespir Dis.
1993;148(3):622–6.
39. Maltais F, Leblanc P, Simard C, dkk. Adaptasi otot
rangka untuk pelatihan daya tahan pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir
Crit Care Med. 1996;154(2):442–7.
40. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnés
P, Leblanc P. Kapasitas oksidatif otot rangka dan
kinetika asam laktat selama latihan pada subjek
normal dan pada pasien dengan PPOK. Am J Respir
Crit Care Med. 1996;153(1):288–93.
41. Sue DY, Chung MM, Grosvenor M, Wasserman K.
Pengaruh mengubah proporsi diet lemak dan
karbohidrat pada pertukaran gas latihan pada subyek
normal. Apakah Rev Respir Dis. 1989;139(6):1430–4.
42. Gagnon P, Bussieres JS, Ribeiro F, dkk. Pengaruh
anestesi spinal pada toleransi latihan pada pasien
57
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Am J Respir
Crit Care Med. 2012;186(7):606–15.
43. O'Donnell DE. Hiperinflasi, dispnea, dan intoleransi
olahraga pada penyakit paru obstruktif kronik. Proc
Am Thorac Soc. 2006;3(2):180–4.
44. Olafsson S, Hyatt RE. Mekanika ventilasi dan
pembatasan aliran ekspirasi selama latihan pada
subjek normal. J Clin Invest. 1969;48(3):564–73.
45. Dodd DS, Brancatisano T, Engel LA. Mekanika dinding
dada selama latihan pada pasien dengan obstruksi
aliran udara kronis yang parah. Apakah Rev Respir Dis.
1984;129(1):33–8.
46. Stubbing DG, Pengelly LD, Morse JLC, Jones NL.
Mekanika paru selama latihan pada subjek dengan
obstruksi aliran udara kronis. J Appl Fisiol.
1980;49:511–5.
47. Similowski T, Yan S, Gauthier AP, Macklem PT,
Bellemare F. Sifat kontraktil diafragma manusia
selama hiperinflasi kronis. N Engl J Med.
1991;325(13):917–23.
48. O'Donnell DE, Travers J, Webb KA, dkk. Keandalan
parameter ventilasi selama ergometri siklus dalam uji
coba multisenter di PPOK. Eur Respir J. 2009;34(4):866–
74.
49. Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, dkk.
Penggunaan pengujian latihan dalam evaluasi
kemanjuran intervensi: pernyataan resmi ERS. Eur
Respir J. 2016;47(2):429–60.
50. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, dkk. Rekomendasi
penggunaan uji latihan dalam praktik klinis. Eur Respir
J. 2007;29(1):185–209.
51. O'Donnell DE, Guenette JA, Maltais F, Webb KA.
Penurunan kapasitas inspirasi istirahat pada PPOK:
dampak pada pola pernapasan, dispnea, dan
kapasitas ventilasi selama latihan. Dada.
2012;141(3):753–62.
52. Laveneziana P, Webb KA, Ora J, Wadell K, O'Donnell DE.
Evolusi dispnea selama latihan pada penyakit paru
obstruktif kronik: dampak kendala volume kritis. Am J
Respir Crit Care Med. 2011;184(12):1367–73.
53. Laveneziana P, Palange P, Ora J, Martolini D, O'Donnell
DE. Efek bronkodilator pada ventilasi, pertukaran gas
paru, dan kinetika denyut jantung selama latihan
intensitas tinggi pada PPOK. Eur J Appl Physiol.
2009;107(6):633–43.
54. Laveneziana P, Valli G, Onorati P, Paoletti P, Ferrazza
AM, Palange P. Pengaruh heliox pada kinetika detak
jantung dan hiperinflasi dinamis selama high-
58
latihan intensitas pada PPOK. Eur J Appl Physiol.
2011;111(2):225–34.
55. Chiappa GR, Borghi-Silva A, Ferreira LF, dkk. Kinetika
deoksigenasi otot dipercepat pada permulaan latihan
intensitas berat pada pasien dengan PPOK: hubungan
dengan dinamika kardiovaskular pusat. J Appl Fisiol.
2008;104(5):1341–50.
56. Berton DC, Barbosa PB, Takara LS, dkk. Bronkodilator
mempercepat dinamika pengiriman dan penggunaan
O2 otot selama latihan pada PPOK. dada.
2010;65(7):588–93.
57. Elbehairy AF, Webb KA, Laveneziana P, Domnik NJ,
Neder JA, O'Donnell DE. Terapi bronkodilator akut
tidak mengurangi ventilasi yang terbuang selama
latihan pada PPOK. Respir Physiol Neurobiol.
2018;252–253:64–71.
58. Vogel-Claussen J, Schönfeld CO, Kaireit TF, dkk.
Pengaruh indacaterol / glikopirronium pada perfusi
paru dan ventilasi pada pasien PPOK hiperinflasi
(CLAIM): percobaan double-blind, acak, crossover. Am
J Respir Crit Care Med. 2019;199:1086–96.
59. Estepar RS, Kinney GL, Black-Shinn JL, dkk. Pengukuran
tomografi terkomputasi dari morfologi vaskular paru
pada perokok dan implikasi klinisnya. Am J Respir Crit
Care Med. 2013;188(2):231–9.
60. Iyer KS, Newell J, Jin D, dkk. Computed tomography
dualenergy kuantitatif mendukung etiologi vaskular
penyakit paru inflamasi yang diinduksi merokok. Am J
Respir Crit Care Med. 2016;193(6):652–61.
61. Peters MM, Webb KA, O'Donnell DE. Gabungan efek
fisiologis bronkodilator dan hiperoksia pada dispnea
saat beraktivitas pada PPOK normoksia. dada.
2006;61(7):559–67.
62. O'Donnell DE, Bain DJ, Webb KA. Faktor-faktor yang
berkontribusi untuk menghilangkan sesak napas saat
beraktivitas selama hiperoksia pada keterbatasan aliran udara
kronis. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):530–5.
63. Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A,
Abernethy A, Currow D. Oksigen untuk sesak napas
pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik
yang tidak memenuhi syarat untuk terapi oksigen di
rumah. Cochrane Database Syst Rev 2016; (11):
CD006429.
64. Kelompok Percobaan Terapi Oksigen Nokturnal. Terapi
oksigen terus menerus atau nokturnal pada penyakit
paru obstruktif kronik hipoksemia: uji klinis. Ann
Intern Med. 1980;93(3):391–8.
Adv There (2020) 37:41–60
65. Stuart-Harris C, Uskup JM, Clark TJH, dkk. Terapi
oksigen rumah tangga jangka panjang pada kor
pulmonal hipoksia kronis yang memperumit bronkitis
kronis dan emfisema: laporan pihak kerja Dewan Riset
Medis. Lanset. 1981;317(8222):681–6.
66. Vozoris NT, Wang X, Austin PC, dkk. Kejadian jantung yang
merugikan terkait dengan insiden penggunaan obat opioid di
antara orang dewasa yang lebih tua dengan PPOK. Eur J Clin
Pharmacol. 2017;73(10):1287–95.
67. Vozoris NT, Wang X, Fischer HD, dkk. Insiden penggunaan obat
opioid dan hasil pernapasan yang merugikan di antara orang
dewasa yang lebih tua dengan COPD. Eur Respir J.
2016;48(3):683–93.
68. Vozoris NT, Wang X, Fischer HD, dkk. Insiden
penggunaan obat opioid di antara orang dewasa yang
lebih tua dengan penyakit paru obstruktif kronik: studi
kohort berbasis populasi. Br J Clin Pharmacol.
2016;81(1):161–70.
69. Jensen D, Alsuhail A, Viola R, Dudgeon DJ, Webb KA,
O'Donnell DE. Fentanil sitrat yang dihirup
meningkatkan daya tahan latihan selama latihan siklus
laju kerja konstan intensitas tinggi pada penyakit paru
obstruktif kronik. J Manajemen Gejala Nyeri.
2012;43(4):706–19.
70. Johnson MJ, JM Bland, Oxberry SG, Abernethy AP,
Currow DC. Opioid untuk sesak napas refrakter kronis:
prediktor pasien dari respon yang menguntungkan.
Eur Respir J. 2013;42(3):758–66.
71. Rocker GM, Simpson AC, Horton R, dkk. Terapi opioid
untuk dispnea refrakter pada pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronik lanjut: pengalaman dan hasil
pasien. CMAJ Terbuka. 2013;1(1):E27–36.
72. Ekstrom M, Nilsson F, Abernethy AA, Currow DC. Efek
opioid pada sesak napas dan kapasitas latihan pada
penyakit paru obstruktif kronik: tinjauan sistematis.
Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):1079–92.
73. Abdallah SJ, Wilkinson-Maitland C, Saad N, dkk.
Pengaruh morfin pada sesak napas dan daya tahan
olahraga pada PPOK lanjut: studi crossover acak. Eur
Respir J. 2017;50(4):1701235.
74. Barnes H, McDonald J, Smallwood N, Manser R. Opioid
untuk paliatif sesak napas refrakter pada orang
dewasa dengan penyakit lanjut dan penyakit terminal.
Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2016;3(3):CD011008.
75. Currow D, Louw S, McCloud P, dkk. Morfin pelepasan
berkelanjutan reguler untuk sesak napas kronis:
multisenter, double-blind, acak, plasebo
Adv There (2020) 37:41–60
percobaan terkontrol. dada. 2019.https://doi.org/10.
1136/thoraxjnl-2019-213681.
76. O'Donnell DE, Webb KA. Sesak napas saat beraktivitas
pada pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis:
peran hiperinflasi paru. Apakah Rev Respir Dis.
1993;148(5):1351–7.
77. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Efek dosis-
respon oksigen pada hiperinflasi dan ketahanan
latihan pada pasien PPOK nonhipoksemia. Eur Respir J.
2001;18(1):77–84.
78. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Fitzpatrick M, Webb KA.
Latihan hiperkapnia pada penyakit paru obstruktif
kronik lanjut: peran hiperinflasi paru. Am J Respir Crit
Care Med. 2002;166(5):663–8.
79. Laveneziana P, Webb KA, Wadell K, Neder JA, O'Donnell
DE. Apakah aktivitas otot ekspirasi mempengaruhi
hiperinflasi dinamis dan dispnea saat aktivitas pada
PPOK? Respir Physiol Neurobiol. 2014;199:24–33.
80. Wadell K, Webb KA, Preston ME, dkk. Dampak
rehabilitasi paru pada dimensi utama dispnea pada
PPOK. PPOK. 2013;10(4):425–35.
81. Gordon CS, Waller JW, Cook RM, Cavalera SL, Lim WT,
Osadnik CR. Pengaruh rehabilitasi paru pada gejala
kecemasan dan depresi pada PPOK: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Dada. 2019;156(1):80–91.
82. Herigstad M, Faull OK, Hayen A, dkk. Mengobati sesak
napas melalui otak: perubahan aktivitas otak selama
rehabilitasi paru.
Eur Respir J. 2017;50(3):1701029.
83. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E,
Lacasse Y. Rehabilitasi paru untuk penyakit paru
obstruktif kronik. Sistem Basis Data Cochrane Rev.
2015;2:CD003793.
84. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
Strategi global untuk diagnosis, manajemen, dan
pencegahan penyakit paru obstruktif kronik (laporan
2019). 2019.https://goldcopd.org/. Diakses 5
September 2019.
85. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, dkk. Pernyataan resmi
American Thoracic Society/European Respiratory
Society: konsep kunci dan kemajuan dalam rehabilitasi
paru. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13–64.
86. O'Donnell DE, Laveneziana P. Pentingnya klinis
hiperinflasi paru dinamis pada PPOK. PPOK. 2006;
3:219–32.
59
87. O'Donnell DE, Hamilton AL, Webb KA. Hubungan
sensorimekanis selama latihan intensitas tinggi,
tingkat kerja konstan pada PPOK. J Appl Fisiol.
2006;101(4):1025–35.
88. O'Donnell DE, Sciurba F, Celli B, dkk. Pengaruh
flutikason propionat/salmeterol pada hiperinflasi paru
dan daya tahan latihan pada PPOK. Dada.
2006;130(3):647–56.
89. O'Donnell DE, Voduc N, Fitzpatrick M, Webb KA.
Pengaruh salmeterol pada respon ventilasi untuk
latihan pada penyakit paru obstruktif kronik.
Eur Respir J. 2004;24(1):86–94.
90. Calzetta L, Ora J, Cavalli F, Rogliani P, O'Donnell DE,
Cazzola M. Dampak kombinasi LABA/LAMA pada
ketahanan latihan dan hiperinflasi paru pada PPOK:
meta-analisis berpasangan dan jaringan. Respir Med.
2017;129:189–98.
91. Calzetta L, Rogliani P, Matera MG, Cazzola M. Tinjauan
sistematis dengan meta-analisis bronkodilatasi ganda
dengan LAMA/LABA untuk pengobatan PPOK stabil.
Dada. 2016;149(5):1181–96.
92. Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N, Dias S. Terapi
kombinasi ganda versus bronkodilator kerja lama saja
untuk penyakit paru obstruktif kronik (PPOK): tinjauan
sistematis dan meta-analisis jaringan. Cochrane
Database Syst Rev 2018; (12): CD012620.
93. O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, dkk. Rekomendasi
Canadian Thoracic Society untuk pengelolaan penyakit
paru obstruktif kronik—pembaruan 2007. Can Respir J.
2007;14:5B–32B.
94. Wedzicha JA, Calverley PMA, Albert RK, dkk.
Pencegahan eksaserbasi PPOK: pedoman European
Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur
Respir J. 2017;50(3):1602265.
95. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, dkk. Diagnosis dan
manajemen penyakit paru obstruktif kronik yang
stabil: pembaruan pedoman praktik klinis dari
American College of Physicians, American College of
Chest Physicians, American Thoracic Society, dan
European Respiratory Society. Ann Intern Med.
2011;155(3):179–91.
96. Langer D, Ciavaglia CE, Faisal A, dkk. Pelatihan otot
inspirasi mengurangi aktivasi diafragma dan dispnea
selama latihan pada PPOK. J Appl Fisiol. 2018;125:381–
92.
97. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J,
Decramer M, Kwakkel G. Dampak pelatihan otot
inspirasi pada pasien PPOK: apa buktinya? Eur Respir J.
2011;37(2):416–25.
60
98. Mahler DA, Waterman LA, Ward J, McCusker C,
ZuWallack R, Baird JC. Validitas dan responsivitas versi
komputerisasi yang dikelola sendiri dari indeks
dispnea dasar dan transisi. Dada. 2007;132(4):1283–
90.
99. Beaumont M, Lupakan P, Couturaud F, Reychler G.
Pengaruh pelatihan otot inspirasi pada pasien PPOK:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Clin Respir J.
2018;12(7):2178–88.
100. Banzett RB, O'Donnell CR, Guilfoyle TE, dkk. Profil
dispnea multidimensi: instrumen untuk penelitian
klinis dan laboratorium. Eur Respir J. 2015;45(6)::1681–
91.
101. Banzett RB, Moosavi SH. Mengukur sesak napas:
instrumen multidimensi baru yang sesuai dengan
pemahaman abad ke-21 kita. Eur Respir J.
2017;49(3):1602473.
102. Kochovska S, Fazekas B, Hensley M, Wheatley J, Allcroft
P, Currow DC. Sebuah acak, double-blind, multisite,
pilot, uji coba terkontrol plasebo reguler, morfin dosis
rendah pada hasil rehabilitasi paru pada PPOK. J
Manajemen Gejala Nyeri. 2019.https://doi.org/
10.1016/j.jpainsymman.2019. 07.026.
103. Berarti JH. Dispnea: monografi medis, vol. 5. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1924.
104. Cournand A, Richards DW. Insufisiensi paru, Bagian IL
diskusi tentang fisiologis
Adv There (2020) 37:41–60
klasifikasi dan presentasi uji klinis. Am Rev Tuberc.
1941;44:26–41.
105. Bradley TD, Chartrand DA, Fitting JW, Killian KJ,
Grassino A. Hubungan sensasi upaya inspirasi dengan
pola diafragma yang melelahkan. Apakah Rev Respir
Dis. 1986;134(6):1119–24.
106. O'Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Hiperinflasi dinamis
dan intoleransi olahraga pada penyakit paru obstruktif
kronik. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(5):770–7.
107. Jacobs SS, Pemimpin DJ, Garvey CM, dkk.
Mengoptimalkan terapi oksigen di rumah: laporan
lokakarya resmi American Thoracic Society. Ann Am
Thorac Soc. 2018;15(12):1369–81.
108. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Latihan interval sebagai
modalitas alternatif untuk latihan terus menerus pada
pasien dengan PPOK. Eur Respir J. 2002;20(1):12–9.
109. O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. Latihan
latihan umum meningkatkan ventilasi dan kekuatan
otot perifer dan daya tahan dalam keterbatasan aliran
udara kronis. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5 Pt
1):1489–97.
110. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, dkk. Pernyataan
kebijakan resmi American Thoracic Society/European
Respiratory Society: meningkatkan implementasi,
penggunaan, dan penyampaian rehabilitasi paru. Am J
Respir Crit Care Med. 2015;192(11):1373–86.