Gambaran Radiografis Ewing'S Sarcoma: Skripsi

GAMBARAN RADIOGRAFIS EWING’S SARCOMA
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi
syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh:
INGRID NEORMANSYAH
NIM : 060600081
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2009
Universitas Sumatera Utara

Fakultas Kedokteran Gigi
Bagian Radiologi Dental
Tahun 2009
Ingrid Neormansyah
Gambaran radiografis Ewing’s Sarcoma.
vi + 29 halaman
Ewing’s sarcoma adalah suatu tumor ganas yang jarang terjadi dimana sel
kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. Ewing’s sarcoma dapat
menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan insiden tertinggi pada usia sekitar
10 sampai 20 tahun, dengan ratio 4,6 kasus per satu juta anak remaja dengan usia
sekitar 15 – 19 tahun.
Tanda dan gejala dari Ewing’s sarcoma yang sering terjadi adalah sakit dan
pembengkakan atau penegangan di lokasi kanker. Gambaran radiografisnya yang
khas adalah “moth eaten” dan ” onion skin”. Gambaran histopatologisnya adalah
ditemukan gambaran sel yang kecil dan sejenis, batas sel tidak jelas pada sel kanker
dan menghasilkan gambaran nukleus syncyticial.
Dengan ditemukannya gambaran diatas, maka kita sebagai dokter gigi dapat
mendeteksi secara dini atau minimal kita dapat mencurigai adanya kanker sehingga
dapat dilakukan pemeriksaan sebelum sel kanker tersebut menyebar ke tempat lain.
Dokter gigi mungkin menjadi orang yang menemukan seorang pasien terkena
penyakit Ewing’s sarcoma bila dilakukan pemeriksaan lebih mendalam.
Daftar Rujukan : 25 (2002 – 2009)

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa skripsi ini telah selesai
disusun dalam rangka memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan skripsi ini penulis ingin mengucapkan rasa hormat dan
terima kasih yang tak terhingga kepada orangtua tercinta, Ayahanda Johan
Neormansyah dan Ibunda Ritasary Halimah yang telah mendoakan penulis sehingga
mampu menyelesaikan pendidikan ini.
Selain itu penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada :
1. Prof. Ismet Danial Nasution, drg., Sp.Pros. (K), Ph.D selaku dekan FKG
USU.
2. Trelia Boel, drg., M Kes., Sp. RKG, selaku Ketua Unit Radiologi Dental
dan dosen pembimbing skripsi yang telah banyak meluangkan waktu dalam
memberikan masukan, bimbingan, motivasi dan perhatian kepada penulis dalam
penyelesaian skripsi ini
3. Seluruh staf pengajar serta karyawan Unit Radiologi Dental.
4. Dosen penguji skripsi Trelia Boel, drg., M. Kes., Sp. RKG, H. Asfan
Bahri, drg., Sp. RKG, H. Amrin Thahir, drg., dan Lidya Irani N., drg. atas saran dan
masukan sehingga skripsi ini dapat menjadi lebih baik lagi.

5. Essie Octiara,drg. selaku dosen pembimbing akademik yang telah
memberikan perhatian dan motivasi kepada penulis selama menjalani pendidikan di
FKG USU.
6. Saudara saya, Sharlyn, Winnie, dan Rudy serta nenek saya Halimah atas
dorongan dan semangat yang diberikan hingga skripsi ini dapat diselesaikan.
7. Sahabat-sahabat terbaikku Eltica, Sufeni, Dewi, Ellissa, Josevina, Fani,
Indah, Vivi dan seluruh teman-teman angkatan 2006 atas kebersamaan, dukungan dan
semua hal yang telah diberikan kepada penulis selama menjalani perkuliahan.
8. Teman-teman seperjuangan skripsi di Unit Radiologi Dental serta pihak
lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu atas bantuan yang diberikan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas semua kebaikan dan memberikan
kemudahan kepada kita.
Dengan kerendahan hati penulis berharap semoga skripsi ini dapat
memberikan sumbangsih dalam pengembangan ilmu pengetahuan.
Medan, 11 November 2009
Penulis,
(Ingrid Neormansyah)
NIM : 060600081

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ....................................................................................................
HALAMAN PERSETUJUAN ......................................................................................
HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ..........................................................................
KATA PENGANTAR .................................................................................................. iv
DAFTAR ISI ................................................................................................................ v
DAFTAR GAMBAR .................................................................................................... vi
BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................... 1
BAB 2 DEFINISI, ETIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN STADIUM

EWING’S
SARCOMA .............................................................................................. 3
2.1 Definisi dan Etiologi ....................................................................... 3
2.2 Klasifikasi dan Stadium Ewing’s Sarcoma....................................... 5
BAB 3 EWING’S SARCOMA............................................................................. 8

3.1 Gambaran Klinis Ewing’s Sarcoma ................................................. 9
3.2 Gambaran Histopatologis Ewing’s Sarcoma .................................... 12
3.3 Gambaran Radiografis ..................................................................... 13
BAB 4 PROGNOSA DAN PERAWATAN .......................................................... 19

4.1 Prognosa ......................................................................................... 19
4.2 Perawatan........................................................................................ 20
4.2.1 Pembedahan ......................................................................... 21
4.2.2 Kemoterapi .......................................................................... 22
4.2.3 Terapi Radiasi ...................................................................... 23
4.2.4 Transplantasi Sel Stem ......................................................... 24
4.2.5 Rehabilitasi .......................................................................... 24
BAB 5 KESIMPULAN ........................................................................................ 26
DAFTAR RUJUKAN ................................................................................................... 27

DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1 Foto menunjukkan pembengkakan submandibular pada sisi wajah ................ 9
2 Pembengkakan intra oral pada mandibula sebelah kanan dimulai dari regio
kaninus sampai molar 2 ................................................................................. 10
3 Pembengkakan disertai gambaran memerah di ujung jari kelingking ............. 11
4 Lembaran sel kecil yang sejenis dan padat dengan inti bulat serta
menunjukkan butiran halus dari kromatin nuklear.......................................... 12
5 Gambaran floating tooth arrangement pada oklusal radiografis ..................... 15
6 Gambaran panoramik pada seorang wanita berusia 24 tahun.......................... 15
7 Gambar axial CT pada pasien pria berusia 10 tahun ....................................... 16
8 Gambar axial CT menunjukkan pembentukan tulang pada bagian bukal dan

lingual (panah putih) ..................................................................................... 16
9 Ewing’s sarcoma pada femur ......................................................................... 17
10 Radiografis menunjukkan permeatif jaringan lunak, sklerosis, dan litik pada

distal phalanx dan ujung dari middle phalanx ................................................ 18

Fakultas Kedokteran Gigi
Bagian Radiologi Dental
Tahun 2009
Ingrid Neormansyah
Gambaran radiografis Ewing’s Sarcoma.
vi + 29 halaman
kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. Ewing’s sarcoma dapat
menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan insiden tertinggi pada usia sekitar
10 sampai 20 tahun, dengan ratio 4,6 kasus per satu juta anak remaja dengan usia
sekitar 15 – 19 tahun.
Tanda dan gejala dari Ewing’s sarcoma yang sering terjadi adalah sakit dan
pembengkakan atau penegangan di lokasi kanker. Gambaran radiografisnya yang
khas adalah “moth eaten” dan ” onion skin”. Gambaran histopatologisnya adalah
ditemukan gambaran sel yang kecil dan sejenis, batas sel tidak jelas pada sel kanker
dan menghasilkan gambaran nukleus syncyticial.
Dengan ditemukannya gambaran diatas, maka kita sebagai dokter gigi dapat
mendeteksi secara dini atau minimal kita dapat mencurigai adanya kanker sehingga
dapat dilakukan pemeriksaan sebelum sel kanker tersebut menyebar ke tempat lain.
Dokter gigi mungkin menjadi orang yang menemukan seorang pasien terkena
penyakit Ewing’s sarcoma bila dilakukan pemeriksaan lebih mendalam.
Daftar Rujukan : 25 (2002 – 2009)

BAB 1
PENDAHULUAN
Banyak penyakit yang mempunyai manifestasi dan gejala yang hampir sama,
sehingga peningkatan cara mendiagnosa penting dalam membantu diagnosa penyakit
dengan lebih baik. Tidak semua penyakit gambarannya hanya sebatas daerah yang
mengalami kelainan, tetapi dapat juga di tempat lain. Walaupun dokter gigi hanya
bekerja sebatas kepala dan leher, namun bukannya tidak mungkin dokter gigi juga
dapat mengetahui dan mendiagnosa seseorang terkena penyakit.
Sarcoma adalah suatu tipe kanker yang jarang terjadi dimana penyakit ini
berkembang pada struktur pendukung tubuh.1 Ada beberapa jenis sarcoma yang kita
kenal. Salah satunya adalah Ewing’s sarcoma. Penyakit dapat menyerang anak-anak
dan dewasa muda, dengan insiden tertinggi pada usia sekitar 10 sampai 20 tahun.2,3,4
Penyakit ini disebabkan karena perubahan sel kromosom pada DNA yaitu terjadinya
translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen EWS pada kromosom 22 berpindah ke
gen FLI1 pada kromosom 11 menyatu yang dinamakan translokasi 11; 22 atau dapat
disingkat t(11; 22).2,3
Dengan ditemukannya gambaran klinis membengkak, sakit atau tulang yang
fraktur tanpa sebab, serta gambaran radiografis moth eaten, onion skin, atau floating
tooth arrangement dapat kita pertimbangkan bahwa seseorang menderita Ewing’s
sarcoma. Oleh sebab itu, hal ini dapat digunakan untuk diagnosa dini dari penyakit
Ewing’s sarcoma sehingga penanganan lebih lanjut terhadap pasien dapat segera
dilaksanakan.

Penyakit ini jarang terjadi, namun kita sebagai tenaga medis justru harus
mengetahui ciri dan gejala penyakit ini agar dapat dideteksi secara dini. Para dokter
maupun dokter gigi tidak memperhatikan penyakit yang jarang terjadi sehingga
penyakit yang sebenarnya dapat dirawat, menjadi terlambat untuk diobati. Dengan
demikian, tulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan lebih lanjut kepada
dokter gigi untuk dapat mengenali gambaran Ewing’s sarcoma secara radiografis
dibantu dengan pemeriksaan lainnya.

BAB 2
DEFINISI, ETIOLOGI, KLASIFIKASI, DAN STADIUM EWING’S SARCOMA
Sarcoma adalah suatu tipe kanker yang jarang terjadi dimana penyakit ini
berkembang pada struktur pendukung tubuh. Ada 2 jenis dari sarcoma, yaitu sarcoma
pada tulang dan jaringan lunak. Sarcoma dapat berkembang pada dimanapun tulang,
namun dapat juga berkembang pada jaringan lunak disekitar tulang. Sarcoma pada
jaringan lunak dapat berkembang pada otot, lemak, pembuluh darah atau dimanapun
pada jaringan lunak yang mendukung, mengelilingi, dan melindungi organ tubuh.1
2.1 Definisi dan Etiologi
kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak. Ewing’s sarcoma
dijelaskan pertama kali pada tahun 1921 oleh Dr. James Ewing (1866 – 1943),
dimana penyakit ini berbeda dengan limfoma dan jenis penyakit kanker lainnya pada
masa itu. 1,3,4 Biasanya penyakit ini menyerang tulang panjang seperti pelvis, femur,
humerus dan tulang rusuk.2,6 Ewing’s sarcoma juga dapat bermetastasis ke tempat
lain seperti sumsum tulang, paru-paru, ginjal, hati, kelenjar adrenal, dan jaringan
lunak lainnya.6 Walaupun Ewing’s sarcoma termasuk salah satu kanker tulang, namun
dapat juga terjadi pada jaringan lunak yang lebih dikenal dengan nama ekstraosseus
Ewing’s sarcoma.1
Walaupun Ewing’s sarcoma jarang terjadi, namun penyakit ini dapat
menimbulkan keganasan sekunder (kambuh), terutama pada pasien yang menjalani

radioterapi.7 Ewing’s sarcoma dapat menyebar ketika sel tumor memasuki darah dan
mengikuti sirkulasi darah menuju ke bagian tubuh lain sehingga sel tumor akan
membentuk tumor sekunder (metastasis) di tempat lain. Sel tumor juga dapat
menyebar melalui sistem limfatik (dalam hal ini termasuk kelenjar limfa di seluruh
tubuh). Tumor juga dapat menyebar dengan cara pertumbuhan langsung dari tumor
primer membentuk “skip metastases” (metastasis di sekitar kanker terhenti
sementara, jauh dari lokasi kanker, telah ditemukan sel kanker dengan progosis yang
buruk) walaupun hal ini jarang terjadi.3
Sebenarnya, penyebab Ewing’s sarcoma masih belum dapat dipastikan.
Namun, beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit ini disebabkan karena
perubahan sel kromoson pada DNA yang akhirnya menyebabkan timbulnya penyakit
ini.6 Ewing’s sarcoma termasuk penyakit dengan kelainan genetik akibat kesalahan
rekombinasi kromosom yang dapat menyebabkan sel normal berubah menjadi sel
ganas. Ewing’s sarcoma terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen
EWS pada kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11 dan menyatu.1,3
Perpindahan ini dinamakan translokasi 11; 22 [t(11; 22)]. Translokasi ini
menghasilkan potongan baru pada DNA.3
Walaupun terjadi translokasi kromosom, penyakit ini tidak diturunkan dari
orang tua kepada anaknya. Pasien yang menderita Ewing’s sarcoma tidak
mendapatkan penyakit tersebut dari orang tuanya dan tidak akan menurunkan resiko
menderita kanker ini kepada anaknya. Demikian pula dengan saudara sedarah dari
pasien yang menderita Ewing’s sarcoma tidak memiliki resiko menderita Ewing’s

sarcoma.3 EWS/FLI berfungsi sebagai master regulator. Seperti kanker lain, Ewing’s
sarcoma tidak menular dan tidak dapat berpindah ke tubuh orang lain.2
Ewing’s sarcoma dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan
insiden tertinggi pada usia sekitar 10 sampai 20 tahun.2,3,4 Penyakit ini merupakan
penyakit kedua paling sering dari kelompok kanker tulang pada anak-anak dan
remaja.7 Sekitar 90% anak-anak yang menderita Ewing's sarcoma akan menunjukkan
kelainan pada gen 11 dan 22, yang biasanya membantu dalam mendiagnosa penyakit
ini.4 Penyakit ini jarang terjadi pada anak dibawah umur 5 tahun dan dewasa diatas
umur 30 tahun, namun lebih jarang lagi pada dewasa diatas 40 tahun.3,4
Penyakit ini lebih banyak menyerang pria daripada wanita dengan
perbandingan 3:2.6,8,9 Sekitar 250 anak-anak dan remaja di US menderita penyakit
Ewing’s sarcoma setiap tahunnya.6 Frekuensi Ewing’s sarcoma di Amerika Serikat
tergantung juga pada usia pasien, dengan rasio 0,3 kasus per satu juta anak untuk usia
lebih muda dari 3 tahun dan 4,6 kasus per satu juta anak untuk remaja usia sekitar 15
– 19 tahun.2 Penyakit ini juga lebih banyak menyerang orang Kaukasoid daripada
orang Asia dan orang Amerika berkulit hitam.3,9
2.2 Klasifikasi dan Stadium Ewing’s Sarcoma
Ewing’s tumor terbagi atas 2 kelompok yaitu Ewing’s tumor pada tulang dan
ekstraosseus Ewing’s sarcoma. Ewing’s tumor pada tulang biasanya ditemukan pada
tulang lengan, kaki, dada, tubuh, punggung atau kepala. Tumor ini pada tulang ini
terbagi lagi menjadi 3 jenis, yaitu klasik Ewing’s sarcoma (Ewing’s sarcoma) yang
sedang di bahas pada skripsi ini, primitif neuroektodermal tumor (PNET) dan Askin

tumor (PNET pada dinding dada). Ekstraosseus Ewing’s sarcoma adalah tumor yang
tumbuh pada jaringan lunak. Tumor jenis ini ditemukan pada tubuh, lengan, kaki,
kepala dan leher.10,11
Sel kanker menyebar ke bagian tubuh lain melalui 3 cara, yaitu melalui
jaringan (sel kanker menginvasi ke jaringan normal sekitar), melalui sistem kelenjar
limfa (sel kanker menginvasi ke kelenjar limfa dan menyebar melalui kelenjar limfa
ke bagian tubuh lain) dan melalui darah (sel kanker menginvasi ke vena dan kapiler
dan menyebar melalui pembuluh darah ke bagian tubuh lain).10
Ketika sel kanker berpisah dari tumor primer dan menyebar melalui kelenjar
limfa atau pembuluh darah ke bagian tubuh lain, tumor sekunder dapat timbul. Tumor
sekunder (metastase) ini merupakan tumor yang sama dengan tumor primer.
Contohnya, jika sel kanker payudara menyebar ke tulang, maka sel kanker pada
tulang sebenarnya adalah sel kanker payudara. Tumor pada tulang itu adalah
metastasis dari kanker payudara, bukan kanker tulang.10
Menurut lokalisasi, Ewing’s sarcoma dibagi atas 4 stadium, yaitu :15
1. Stadium 1 : sel kanker ditemukan di mata, kepala dan/atau leher, atau
dekat organ seks (kelamin) dan kandung kemih.
2. Stadium 2 : sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih
kecil dari 2 inchi, dan belum menyebar ke kelenjar limfa.
3. Stadium 3 : sel kanker terletak di satu tempat (selain stadium 1), lebih
besar dari 2 inchi, dan telah menyebar ke kelenjar limfa di dekat sel kanker.
4. Stadium 4 : sel kanker telah menyebar dan ditemukan di lebih dari satu
tempat ketika pertama sekali penyakit ini didiagnosa.

5. Recurrent : sel kanker timbul kembali (rekuren) setelah penyakit
disembuhkan. Penyakit ini dapat timbul di tempat dimana ia pertama sekali timbul
maupun di tempat lain.
Stadium Ewing’s sarcoma yang digunakan untuk menentukan perawatan dan
memberikan indikasi mengenai kemungkinan prognosa baik atau buruk dibagi atas 5
tahap, yaitu :4
1. Stadium 1A – tumor tingkat rendah (ringan) ditemukan hanya pada
lapisan keras tulang.
2. Stadium 1B – tumor tingkat rendah (ringan) ditemukan memperluas diri
di sekitar jaringan lunak.
3. Stadium 2A – tumor tingkat tinggi (berat) ditemukan hanya pada lapisan
keras tulang.
4. Stadium 2B – tumor tingkat tinggi (berat) ditemukan memperluas diri di
sekitar jaringan lunak.
5. Stadium 3 – tumor tingkat rendah (ringan) atau tinggi (berat) yang telah
bermetastasis.
Beberapa diagnosa banding dari Ewing’s sarcoma adalah chondrosarcoma,
osteosarcoma, osteomyelitis, lymphoma, dan eosinophilic granuloma.9

BAB 3
EWING’S SARCOMA
Pada masa ini, belum ada tes khusus untuk mendeteksi Ewing’s sarcoma
secara dini. Kelompok Ewing’s sarcoma lebih sering timbul benjolan pada tubuh
dengan atau tanpa disertai rasa sakit. Kadang-kadang daerah yang membengkak akan
terasa hangat atau panas, dan pada beberapa anak akan timbul gejala umum seperti
lelah atau sakit perut, dan perasaan tidak enak. Parahnya, banyak anak yang memiliki
banyak benjolan yang sakit disebabkan karena aktivitas sehari-hari, kecuali bila
benjolan yang dimaksud bertahan lama. Bila ada benjolan yang disertai dengan rasa
hangat atau panas ketika disentuh, dan/atau disertai demam pada anak, maka anak
tersebut sebaiknya dibawa ke dokter.16
Diagnosa dari kelompok Ewing’s sarcoma dimulai dengan timbulnya tanda-
tanda dan simptom yang menunjukkan penyakit mungkin timbul. Simptom dari
kelompok ini yang biasa terjadi adalah rasa sakit. Sekitar 85% pasien dengan
penyakit ini mengalami rasa sakit. Rasa sakit dapat disebabkan karena tumor telah
menyebar di bawah jaringan periosteum (jaringan yang mengelilingi tulang) atau
mungkin juga disebabkan karena frakturnya tulang yang telah dilemahkan oleh
tumor. Tanda-tanda dan simptom ini hampir mirip dengan infeksi tulang sehingga
pada beberapa kasus tidak mudah didiagnosa dengan tepat. Hanya setelah kondisi
dari pasien tidak sembuh dalam waktu singkat atau bila pemberian antibiotik tidak
memberikan hasil yang diinginkan, maka diagnosis menjadi meragukan.16

Untuk melengkapi riwayat medis dan pemeriksaan fisik pada pasien, prosedur
diagnostik untuk Ewing’s sarcoma dapat meliputi pemeriksaan radiografis,
pemeriksaan darah rutin, dan biopsi.6,12,17 Pemeriksaan darah lengkap (complete
blood count/CBC) akan menunjukkan kelainan dalam darah. Hasil CBC yang
abnormal mungkin menunjukkan penyebaran kanker telah sampai ke sumsum tulang.
Tes darah untuk enzim yang disebut laktat dehidrogenase (LDH) harus dilakukan.
Peningkatan LDH didiagnosa berhubungan dengan Ewing’s sarcoma dan kanker
lainnya. Peningkatan laju sedimentasi sel darah merah juga terjadi pada Ewing’s
sarcoma.12
3.1 Gambaran Klinis Ewing’s Sarcoma
Gambaran klinis dari Ewing’s sarcoma tampak seperti osteomielitis akut atau
kronis termasuk demam, anemia berat, leukositosis, dan peningkatan erythrocyte
sedimentation rate (ESR/kecepatan sedimentasi eritrosit). Peningkatan nilai serum
laktik dehidrogenase (LDH) dan kehilangan berat badan juga harus diperhatikan.
Simptom biasanya hilang setelah beberapa minggu atau bulan.9
Gambar 1. Foto menunjukkan pembengkakan submandibular pada sisi kanan wajah.8

Kebanyakan pasien memiliki massa besar yang teraba, yang bertumbuh
dengan cepat, dengan pembengkakan lokal yang tegang dan lembek ketika diraba.1,9
Sakit adalah gejala umum dari kanker tulang. Namun, gejala yang timbul bisa
berbeda, tergantung pada lokasi dan ukuran kanker pada tubuh. Kanker tulang
kadang-kadang ditemukan ketika tulang sudah dilemahkan dan fraktur akibat kanker,
setelah anak mengalami jatuh ringan atau kecelakaan ringan.1
Gambar 2. Pembengkakan intra oral pada mandibula sebelah kanan dimulai dari regio kaninus sampai
molar 2.18
Beberapa tanda dan gejala yang timbul bila seseorang menderita Ewing’s
sarcoma adalah rasa sakit di sekitar tumor, bengkak dan memerah di sekitar tumor,
demam, kehilangan berat badan dan menurunnya nafsu makan, lelah, paralisis dan
semakin parah bila tumor berada pada tulang belakang, malaise, anorexia, dan tanda-
tanda lain yang berhubungan dengan penekanan tumor pada saraf seperti mati rasa,
perih, dan paralisis.4,5,6,10 Tanda dan gejala dari Ewing’s sarcoma bervariasi
tergantung dari tingkat keparahannya. Pembengkakan, rasa sakit dan memerah

disekitar tumor yang disertai dengan demam menandakan tingkat keparahan yang
ringan.19
Gambar 3. Pembengkakan disertai gambaran memerah di ujung jari kelingking disebabkan oleh
Ewing’s sarcoma.20
Tanda dan gejala yang sering terjadi adalah sakit dan pembengkakan atau
penegangan di lokasi kanker. Rasa sakit dapat bertambah parah ketika lokasi tumor
berada di dekat nervus/saraf, seperti di sakrum, pelvis, atau tulang belakang.
Pembengkakan sering terlihat, terutama tulang panjang pada tangan atau kaki
terinfeksi. Kadang tumor bisa mengganggu pergerakan dan melemahkan tulang,
bahkan sampai fraktut tulang. Tanda lain dari kanker adalah lelah dan kehilangan
berat badan. Tidak ada gejala khusus yang dapat menyatakan bahwa seseorang
terkena kanker. Hal terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan memeriksakan sedini
mungkin jika ada perasaan tidak sehat.3
Pemeriksaan ke dokter sebaiknya dilakukan bila timbul tanda-tanda seperti
rasa sakit dan atau pembengkakan, biasanya pada daerah lengan, dada, punggung atau
pelvis (daerah sekitar pinggul), benjolan (yang hangat jika diraba) pada lengan, kaki,

dada atau pelvis, demam tanpa penyebab yang jelas, tulang yang fraktur tanpa
penyebab yang jelas.10,11
3.2 Gambaran Histopatologis Ewing’s Sarcoma
Walaupun Ewing’s sarcoma berawal dari tulang sumsum, namun secara
histologis penyakit ini berhubungan dengan sel kanker retikulum.9 Pada sel kanker,
ditemukan gambaran sel yang kecil dan sejenis, batas sel tidak jelas dan
menghasilkan gambaran nukleus syncytial (suatu massa multinukleus yang terbentuk
dari penyatuan beberapa sitoplasma sel).21
Gambar 4. Lembaran sel kecil yang sejenis dan padat dengan inti bulat serta menunjukkan butiran
halus dari kromatin nuklear (pewarnaan Hematoxyclin dan Eosin, pembesaran (a) 200 x,
(b) 400 x) dan kurangnya serat retikulin (rantai retikulin Novotny, (c) 400 x). Indeks
proliferasi tinggi (sekitar 80% dari sel-sel menunjukkan immunoreactivity terhadap MIB1,
(d) 400 x) dan sel-sel tumor menunjukkan CD99 positif (e) 630x . Analisis FISH
menggunakan EWSR1 (22q12) dual warna yang memisah, menyebabkan penataan ulang
dimana sel-sel tumor terpisah dengan sinyal oranye dan hijau menunjukkan t(11;12)
(Q24;Q12) (f) 630 x.8

Nukleus syncytial ini kecil, bentuknya bulat, berlekuk, dan biasanya aktivitas
mitosisnya cepat. Beberapa sel bergabung di sekitar pembuluh darah membentuk
pseudorosette (seperti mawar) tanpa lumen sentral. Sel-sel kanker tersebut dapat
berkembang dengan baik pada jaringan vaskular. Gambaran nekrosis sering terjadi
dan mungkin mendominasi jika dilihat secara mikroskopis.21
3.3 Gambaran Radiologis Ewing’s Sarcoma
Pemeriksaan radiogradis dibagi atas beberapa cara, yaitu :
1. X-rays : tes diagnostik yang menggunakan gelombang elektromagnetik
untuk menghasilkan gambaran dari jaringan internal, tulang, dan organ-organ pada
film.6,17
2. Bone Scan : metode pencitraan nuklir untuk mengevaluasi setiap
degeneratif dan/atau perubahan arthritis pada sendi; untuk mendeteksi penyakit tulang
dan tumor; untuk menentukan penyebab nyeri tulang atau peradangan. Tes ini biasa
dilakukan untuk mendeteksi setiap infeksi atau fraktur tulang.6,12,17
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : prosedur diagnostik yang
menggunakan kombinasi dari magnet besar, radiofrekuensi, dan komputer untuk
menghasilkan gambaran yang lebih detail dari organ dan struktur anatomi dalam
tubuh. Tes ini dilakukan untuk mendiagnosa pada kelainan yang berkaitan dengan
tulang belakang dan saraf.6,12,17
4. Computed Tomography scan (dikenal dengan CT atau CAT scan) :
prosedur pencitraan diagnostik yang menggunakan kombinasi dari X-rays (sinar X)
dan teknologi komputer untuk menghasilkan gambaran cross-sectional (penampang

atau lebih sering disebut slices), secara horizontal dan vertikal dari tubuh.6,17 CT scan
dada sangat penting utnuk melihat penyebaran kanker apapun yang mungkin telah
sampai ke paru-paru.12 CT scan lebih detail daripada rontgen umum.6,17
5. Positron Emission Tomography (PET) : glukosa (gula) yang mengandung
radioaktif disuntikkan ke dalam aliran darah. Jaringan yang menggunakan glukosa
lebih banyak dari jaringan normal (seperti tumor) dapat dideteksi oleh PET scanner,
yang dapat digunakan untuk menemukan tumor kecil atau untuk memeriksa apakah
pengobatan untuk tumor yang diketahui bekerja atau tidak.6,17
Pada pengambilan gambaran radiografis konvensional, yang paling umum
dari gambaran osseus adalah lesi permeatif litik dengan reaksi periosteal. Deskripsi
klasik dari lamella atau reaksi periosteal tipe “onion skin” sering dikaitkan dengan
lesi ini, juga ditemukan gambaran dekstruksi tulang “moth eaten”.22 Plain film
memberi informasi penting dalam evaluasi awal atau pemeriksaan. Lebar zona
transisi (misalnya permeatif) termasuk karakteristik plain film yang paling berguna
dalam menentukan diferensiasi lesi jenis jinak maupun agresif atau ganas.2 Pada
beberapa kasus, pada pemeriksaan radiografis dengan oklusal film ditemukan
gambaran floating tooth arrangement (gigi melayang).23

Gambar 5. Gambaran floating tooth arrangement pada oklusal radiografis.23
Gambar 6. Gambaran panoramik pada seorang wanita berusia 24 tahun yang telah menderita Ewing’s
sarcoma selama 10 tahun dan diobati dengan radioterapi dan kemoterapi menunjukkan
produksi tulang pada setengah mandibula (panah putih).22

Gambar 7. Gambar axial CT pada pasien pria berusia 10 tahun menunjukkan pembengkakan jaringan
lunak dan gambaran radiasi pembentukan tulang pada bagian bukal (panah putih).22
Gambar 8. Gambar axial CT menunjukkan pembentukan tulang pada bagian bukal dan lingual (panah
putih).22

Gambar 9. Ewing’s sarcoma pada femur. Frontal radiografis dan lateral radiografis dari femur
menunjukkan mottled appearance (moth eaten appearance), lesi osteolitik (lingkaran biru)
dengan tepi yang tidak jelas dari diafisis tulang. Pada lingkaran merah menunjukkan
gambaran reaksi periosteal sunburst dan reaksi lamella periosteal/onion skin (panah
putih).24
MRI harus dilakukan secara rutin dalam pemantauan tumor ganas. MRI akan
menunjukkan tulang lengkap dan jaringan lunak dan menghubungkan tumor ke
struktur anatomis sekitar (misalnya pembuluh darah). Kontras gadolinium tidak
diperlukan karena tidak memberikan informasi tambahan pada penelitian nonkontras,
walaupun beberapa peneliti saat ini berpendapat bahwa dinamis, kontras yang
ditingkatkan pada MRI dapat membantu menentukan besarnya nekrosis pada tumor,
sehingga membantu dalam menentukan respon terhadap pengobatan sebelum
dilakukannya pembedahan.2

CT juga dapat digunakan untuk menentukan sejauh mana tumor ekstraosseus
berkembang, terutama pada tengkorak, tulang belakang, tulang rusuk, dan pelvis.
Baik CT maupun MRI dapat digunakan untuk memantau respon terhadap radiasi
dan/atau kemoterapi. Scintigrafi tulang juga dapat digunakan untuk mengikuti respon
terhadap terapi tumor.2
Gambar 10. Radiografis menunjukkan permeatif jaringan lunak, sklerosis, dan litik pada distal
phalanx dan ujung dari middle phalanx.20

BAB 4
PROGNOSA, DAN PERAWATAN
4.1 Prognosa
Pembagian stadium digunakan untuk membedakan pasien Ewing’s sarcoma
yang lokal dan yang telah bermetastasis. Biasanya, penyebaran terjadi sampai ke
dada, tulang, dan/atau tulang sumsum. Daerah yang jarang terkena, termasuk sistem
saraf pusat dan kelenjar limfa. Pasien yang terkena Ewing’s sarcoma lokal (belum
bermetastasis) yang hidup selama 5 tahun adalah sekitar 70 – 80% bila diobati dengan
kemoterapi. Persentase hidup jangka panjang untuk penyakit yang telah bermetastasis
bisa kurang dari 10% namun bisa juga sampai 25 - 30%.2
Sebuah penelitian (yang dilakukan oleh Bacci G, Longhi A, Ferrari S, dkk
pada Desember tahun 2008) menemukan bahwa kekambuhan tidak selalu
menunjukkan bahwa prognosanya buruk. Pasien yang telah mengalami kekambuhan
2 sampai 3 kali masih dapat diobati. Dalam hal ini termasuk :4
• Pasien yang mengalami kekambuhan pada tahun kedua atau tahun-tahun
berikutnya setelah diobati.
• Pasien yang mengalami kekambuhan hanya dengan metastasis pada paru-
paru.
• Pasien yang mengalami kekambuhan dan diobati dengan pembedahan.
Prognosa penyakit ini secara umum adalah sejauh mana perkembangan
penyakit, ukuran dan lokasi tumor, ada tidaknya penyebaran (metastasis), respon

tumor terhadap terapi yang dilakukan, usia dan kesehatan umum pasien, toleransi
pasien terhadap obat-obatan tertentu, prosedur, atau terapi yang dilakukan, dan
perkembangan terbaru dari pengobatan.6 Prognosa (kemungkinan untuk sembuh)
tergantung faktor tertentu sebelum dan sesudah perawatan. Sebelum perawatan,
prognosa tergantung pada dimana tumor berasal, seberapa besar tumor tersebut ketika
didiagnosa, apakah tumor telah menyebar ke bagian tubuh lain, apakah tumor
mengalami perubahan genetik, usia pasien, jenis kelamin, dan kesehatan umum
pasien, serta apakah tumor baru didiagnosa (muncul pertama sekali) atau tumor yang
kambuh kembali (recurrent). Setelah pengobatan, prognosa dipengaruhi oleh apakah
tumor telah dibedah sampai tuntas, dan apakah kanker kembali lebih dari 2 tahun
setelah perawatan awal.10,11
4.2 Perawatan
Perawatan tergantung dari hal-hal seperti dimanakah tumor ditemukan dan
berapa besar tumor tersebut, umur dan kesehatan umum pasien, efek dari pengobatan
terhadap diri pasien dan organ penting dalam tubuh pasien, serta apakah kanker baru
saja didiagnosa (muncul pertama sekali) atau tumor yang kambuh kembali
(recurrent).10,11
Perawatan dapat berupa salah satu atau kombinasi dari :
1. pembedahan,1,3,6,7,14
2. kemoterapi, 1,3,6,7,14
3. terapi radiasi, 1,3,7,14
4. transplantasi sel stem,7
5. rehabilitasi.7

4.2.1 Pembedahan
Pembedahan untuk Ewing’s sarcoma melibatkan biopsi, pengangkatan tumor,
pencangkokan tulang/kulit, prosedur penyelamatan anggota badan (limb-
salvage/limb-sparing), amputasi, dan/atau rekonstruksi, semua hal tersebut dilakukan
dengan pembedahan. Jenis-jenis pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi
tumor, serta apakah kanker telah menyebar. Jenis-jenis pembedahan yang dimaksud
adalah :1,6
a. Operasi penyelamatan anggota badan (limb-salvage) : hal ini kadang
diperlukan untuk mengangkat semua atau sebagian anggota badan. Pada sebagian
besar kasus, pembedahan sebagian pada anggota badan perlu dilakukan untuk
menghindari amputasi. Namun, hal ini hanya dapat dilakukan bila dokter bedah
ortopedi menentukan bahwa tumor dan jaringan sehat disekitar tumor dapat diangkat.
Melalui operasi limb-sparing, semua tulang dan tulang rawan yang terlibat dengan
tumor, termasuk beberapa otot disekitarnya, diangkat, sementara bila di dekat tendon,
saraf, dan pembuluh darah akan terselamatkan. Tulang yang hilang akan diganti
dengan pencangkokan tulang atau dengan protesa logam. Operasi berikutnya
mungkin diperlukan untuk memperbaiki atau mengganti rekonstruksi, karena tulang
yang dicangkok menjadi longgar atau patah. Pasien yang telah menjalani pembedahan
limb-sparing memerlukan rehabilitasi intensif. Mungkin memakan waktu setahun
penuh bagi pasien untuk mendapatkan kembali fungsi anggota badannya. Pasien yang
menjalani operasi limb-sparing mungkin pada akhirnya harus menjalani amputasi
karena komplikasi yang parah atau tumor muncul kembali. Terapi radiasi kadang-

kadang diberikan baik sebelum pembedahan untuk mengecilkan tumor atau setelah
operasi untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa.
b. Amputasi : Dalam banyak kasus, jika ahli bedah ortopedi pasien
menentukan bahwa tumor tidak dapat diangkat, misalnya karena melibatkan saraf dan
pembuluh darah, amputasi adalah satu-satunya pilihan (Hal ini jarang dilakukan pada
Ewings’s Kaposi, karena radiasi yang dapat dilakukan adalah untuk mengobati tumor
lokal). Selama operasi, dokter memastikan bahwa otot dan kulit dibentuk seperti
manset di sekitar tulang yang diamputasi. Pasien dapat dipasang kaki palsu (protesis)
sementara yang akan diterapkan selama beberapa hari pasca operasi untuk berjalan.
Kruk (crutches) digunakan selama beberapa minggu. Setelah pembengkakan
berkurang (10 sampai 14 hari) pasien dapat melakukan operasi plastik, dan soket
prostesis sementara, yang digunakan selama 2 sampai 4 bulan sampai pangkal daerah
yang diamputasi sembuh sempuran dan dapat menerima pemasangan kaki palsu
permanen. Keuntungan dari amputasi adalah bahwa amputasi adalah operasi
sederhana dengan sedikit kemungkinan komplikasi dan bedah defenitif untuk
menghilangkan tumor lokal.
4.2.2 Kemoterapi
Obat kemoterapi adalah pengobatan yang mengganggu kemampuan sel kanker
untuk tumbuh atau berkembang. Berbagai kelompok obat bekerja dengan berbagai
cara untuk melawan sel kanker dan mengecilkan tumor. Kemoterapi dapat digunakan
untuk beberapa jenis kanker atau dikombinasikan dengan terapi lain seperti radiasi
atau operasi. Seringkali, kombinasi obat kemoterapi digunakan untuk melawan
kanker tertentu. Obat kemoterapi tertentu dapat diberikan dalam urutan tertentu

tergantung pada jenis kanker yang akan diobati. Meskipun kemoterapi cukup efektif
dalam mengobati kanker tertentu, tetapi ia tidak dapat membedakan sel normal
dengan sel kanker. Karena itu, banyak efek samping yang akan timbul selama
perawatan. Untuk mengantisipasi efek samping ini, tim perawatan, orang tua, maupun
kesiapan pasien, dalam beberapa kasus, jika memungkinkan dapat mencegah gejala-
gejala yang terjadi.6
Kemoterapi adalah pengobatan sistemik, yang artinya kemoterapi akan masuk
ke dalam darah dan seluruh tubuh untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi dapat
diberikan dengan cara:6
• menelan (dalam bentuk pil),
• suntikan ke dalam otot atau jaringan lemak,
• intravena (langsung ke darah, yang disebut juga IV),
• intratrakeal (kemoterapi yang diberikan langsung ke dalam tulang belakang
dengan jarum).
4.2.3 Terapi radiasi
Terapi radiasi menggunakan sinar berenergi tinggi dari mesin khusus untuk
merusak atau membunuh sel kanker dan mengecilkan tumor. Radioterapi merupakan
metode pengobatan standar untuk pengawasan utama tumor dan kadang digunakan
sebagai pengganti atau tambahan untuk operasi.Metode spesifik dalam mengobati
tumor primer ditentukan oleh tim perawatan. Radiasi mungkin memiliki efek
samping, terutama pada anak-anak yang sedang tumbuh, dan pasien yang sembuh
dari Ewing’s sarcoma memiliki resiko yang kecil untuk timbulnya kembali tumor

ganas beberapa tahun kemudian. Oleh karena itu, melakukan operasi tanpa terapi
radiasi adalah yang diutamakan bila memungkinkan.6
4.2.4 Transplantasi Sel Stem
Transplantasi sel stem adalah perawatan yang melibatkan sel stem (sel induk),
jenis tertentu dari semua sel darah yang berkembang. Sel stem berkembang menjadi
sel-sel darah merah untuk membawa oksigen, sel-sel darah putih untuk melawan
penyakit dan infeksi, dan platelet untuk membantu pembekuan darah. Transplantasi
sel stem normal dari orang lain (allogenic transplantation) yang digunakan untuk
membantu memulihkan produksi darah normal pasien yang mana kemampuan sel
darahnya sendiri telah diganggu oleh sel kanker, perawatan intensif kanker, atau
segala jenis kerusakan atau kelainan. Sel stem diambil dari pasien itu sendiri sebelum
perawatan intensif dapat juga digunakan sebagai tambahan untuk memulihkan sel
pasien itu sendiri setelah perawatan kemoterapi atau radioterapi (autologous
transplantation).6
4.2.5 Rehabilitasi
Rehabilitasi meliputi hal-hal berikut :6
• terapi fisik/pekerjaan dan adaptasi psikososial,
• pengepasan prostesis dan pelatihan
• perawatan dukungan, semua jenis perawatan untuk mencegah infeksi, efek
samping obat, dan komplikasi, serta menjaga pasien tetap nyaman selama perawatan,

• tindakan lanjut perawatan, jadwal tindak lanjut perawatan ditentukan oleh
dokter yang bersangkutan dan anggota lain dari tim perawatan untuk memantau
respon terhadap pengobatan dan kemungkinan efek akhir perawatan.

BAB 5
KESIMPULAN
kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak.1,3,5 Ewing’s sarcoma
terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen EWS pada kromoson 22
berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11 dan menyatu.1,3 Perpindahan ini dinamakan
translokasi 11; 22 [t(11; 22)]. 3
Ewing’s sarcoma dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda, dengan
insiden tertinggi pada usia sekitar 10 sampai 20 tahun.2,3,4 Penyakit ini jarang terjadi
pada anak dibawah umur 5 tahun dan dewasa diatas umur 30 tahun, namun lebih
jarang lagi pada dewasa diatas 40 tahun.3,4 Beberapa tanda dan gejala yang timbul bila
seseorang menderita Ewing’s sarcoma adalah rasa sakit di sekitar tumor, bengkak dan
memerah di sekitar tumor, demam, kehilangan berat badan dan menurunnya nafsu
makan, lelah, dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan penekanan tumor pada
saraf seperti mati rasa, perih, dan paralisis.4,5,6,10
Setelah ditemukannya tanda-tanda diatas, diperlukan pemeriksaan tambahan
seperti pemeriksaan histopatologis, MRI, dan pemeriksaan lain untuk membantu
menegakkan diagnosa. Gambaran radiografis konvensional, terlihat adanya lesi
permeatif litik dengan reaksi periosteal berupa gambaran “onion skin” sering
dikaitkan dengan lesi ini. Selain itu terdapat gambaran destruksi tulang berupa “moth
eaten”.22 Untuk menegakkan diagnosa yang telah diambil, dibutuhkan lagi
pemeriksaan MRI.

DAFTAR RUJUKAN
1. Macmilan Cancer Support. Cancerbackup : Ewings’s sarcoma. 2009.
2. Anonymous. Ewing’s sarcoma. 2009. <
http://en.wikipedia.org/wiki/Ewing%27s_sarcoma> (12 Agustus 2009).
3. Cotteril S. Ewings sarcoma FAQ. 2003.
<http://www.cancerindex.org/ccw/faq/ewings.htm#q27> (12 Agustus 2009).
4. Jackson C, Knott L. Ewing’s sarcoma. 2009.
<http://www.patient.co.uk/showdoc/40024922/> (12 Agustus 2009).
5. USCF Children’s Hospital. Sarcomas : Ewing’s sarcoma sign and symptoms.
2009.
6. Children Hospital Boston. Ewing’s sarcoma. 2009.
7. Anonymous. Ewing’s sarcoma. 2009.
<http://www.danisfoundation.org/?page=WhatisEwingsSarcoma> (12 Agustus
2009).
8. Gosau M, Baumhoer D, Ihrler S, dkk. Ewing sarcoma of the mandible mimicking
an odontogenic abscess – a case report. Head & Face Med. 2008;4 (24).
9. Strauss LG. Ewing sarcoma. Medscape 2009.
10. Quade G. Ewing family of tumors treatment (PDQ®) : Treatment statement for
patients. 2007. <http://imsdd.meb.uni-
bonn.de/cancer.gov/CDR0000403689.html> (12 Agustus 2009).
11. Anonymous. Ewing family of tumors treatment (PDQ®) : General information
about ewing family of tumors. 2009.

<http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/ewings/Patient> (12 Agustus
2009).
12. USCF Children’s Hospital. Sarcomas : Ewing’s sarcoma diagnosis. 2009.
13. Schoenstadt A. Ewings’s sarcoma treatment by stage. 2006. <http://bone-
cancer.emedtv.com/ewing's-sarcoma/ewing's-sarcoma-treatment-by-stage.html>
(12 agustus 2009).
14. National Cancer Institute. Ewing’s family of tumors : Treatment information for
patients. 2002.
15. The Children’s Hospital of Philadelphia. Ewing sarcoma. 2009.
16. Anonymous. What is ewing’s sarcoma?. 2009.
<http://www.cancer.org/docroot/NWS/content/NWS_1_1x_What_is_Ewing_s_S
arcoma_.asp> (1 September 2009).
17. Morgan Stanley Children’s Hospital. Ewing sarcoma. 2008.
18. Vidya M, Shetty N, Karkera BV, dkk. Ewing’s sarcoma of the mandible in 11
year old female. The Internet Journal of Pathology 2009; 8 (1).
19. Anonymous. What is ewing’s sarcoma?. 2009. <http://www.wisegeek.com/what-
is-ewings-sarcoma.htm> (12 Agustus 2009).
20. Jerome JTJ, Varghese M, Sankaran B, dkk. Ewing’s sarcoma of the distal
phalanx of little finger. The Internet Journal of Oncology 2007; 4 (1).
21. Anonymous. Ewing’s sarcoma. 2006.
<http://www.pathconsultddx.com/pathCon/diagnosis?pii=S1559-8675(06)70213-
3> (1 September 2009).

22. Larheim TA, Westesson PL. Maxillofacial Imaging. Germany : Springer –
Verlag Berlin Heidelberg, 2005; 116-7.
23. Sharada P, Girish HC, Umadevi HS, dkk. Ewing’s sarcoma of the mandible.
2006; 10 (1): 31-5.
24. Kang C. Ewing sarcoma. 2009.
<http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20279-
Ewing%20Sarcoma/ewingscorrect.html> (4 September 2009).
25. USCF Children’s Hospital. Sarcomas : Ewing’s sarcoma treatment. 2009.

Gambaran Radiografis Ewing'S Sarcoma: Skripsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gambaran Radiografis Ewing'S Sarcoma: Skripsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GAMBARAN RADIOGRAFIS EWING’S SARCOMA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi

syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

Universitas Sumatera Utara

Bagian Radiologi Dental